É uma das operações mais realizadas no âmbito da cirurgia plástica. É um conjunto ou combinação de manobras cirúrgicas, entre as quais

podemos citar algumas que se tornaram clássicas, como: 1. Traçado da incisão cutânea em forma de “W”, 2. A desepitelização periareolar ou manobra de Schwarzmann, 3. A excisão infra-areolar fusiforme longitudinal, oblíqua e/ou

transversal, 4. O deslocamento e excisão adiposo-glandular na base do cone

mamário, 5. O uso de vários tipos de retalhos areolados e desepitelizados com

pedículo proximal, distal, súpero-medial e súpero-lateral para transposição do complexo areolomamilar,

6. Além de vários tipos de retalhos desepitelizados e/ou adiposo-glandulares para “recheio” da mama.

Mamilo e aréola transpostos por um retalho.

Marcava a excisão cutânea traçando um “W”.

Excisão adiposo-glandular em forma de cunha na base distal, transposição de mamilo e aréola.

Suspensão e sustentação da glândula mamária por meio de uma rede de fios de náilon ancorada na clavícula.

A mamoplastia redutora deve ter os seguintes objetivos:

manter a fisiologia glandular,

garantir uma boa forma a longo prazo,

reduzir a extensão das cicatrizes e

assegurar a sensibilidade desse órgão, de tanta importância sensual.

A) aspécto pré-operatório

B) Pós operatório de 1 ano

As principais complicações das mamoplastias foram:

cicatrizes inestéticas (alargadas ou em quelóides),

volume final grande, forma insatisfatória (ptose, assimetria, mau posicionamento do CAM) e

sofrimento vascular do complexo areolomamilar.

O cirurgião deve escolher uma técnica que possa ser aplicada nos diferentes graus de hipertrofia mamária, que não tenha medidas rígidas e que possa dar resultados satisfatórios consistentes.

A redução mamária é uma operação praticada desde os

primórdios da cirurgia plástica, inicialmente por motivos

funcionais e posteriormente, com objetivos essencialmente de

ordem estética. Existem inúmeras técnicas, com resultados

extremamente variados. As técnicas com deslocamento mamário

tem amparo em diversos aspectos anatômicos, sobretudo no

que diz respeito à características das vascularizações cutânea e

glandular, que são independentes, e partem do pressuposto de

que o resultado final do procedimento deve promover redução

volumétrica da glândula, da forma ao conteúdo mamário e

adaptar o tegumento ao novo volume obtido.

A apresentação clínica das alterações mamárias que podem requerer uma

intervenção corretiva é extremamente variável no que se refere ao volume

mamário, à forma, à simetria e à posição glandular.

Do ponto de vista teórico, a indicação do procedimento será dividida em dois

grupos: um ao excessivo volume da mama e outro de ordem estética. Do

ponto de vista prático, é impossível separar o aspecto funcional do aspecto

estético. No caso de redução mamaria a indicação da cirurgia deve ser

partilhada com o ortopedista e/ou ginecologista, de modo a não deixar

dúvidas da preponderância do aspecto funcional. No que diz respeito as

indicações por estética, quer por assimetria, tamanho cabe ao cirurgia

informar sobre as cicatrizes.

A anestesia preferencial é a geral.

A cirurgia é realizada na posição semi-sentada,

com os braços abertos a 90 ou 45 graus, e as

mãos sobre a cintura. Devem ser tomados

alguns cuidados no sentido de não estender o

braço exageradamente, para evitar lesões

nervosas por estiramento.

Figuras Figura 34*-4

Ate 34-25

cada um em um slide, pra explicar as tecnicas. Na figura já tem a tecnica

Uso de antibióticos com caráter profilático no

intra e no pós-operatório precoce, analgésicos.

O curativo deve ser feito com fita microporosa,

trocado semanalmente, sutiã elástico , durante

3 semanas, este irá ajudar a reduzir o edema e a

Dor.

Uma avaliação isenta e objetiva dos resultados

de uma mamoplastia , assim como qualquer

procedimento que engloba aspectos funcionais

e estéticos, é bastante complexa, já que é difícil

e comparar os resultados.

Podem ser inespecíficas ou relacionadas

diretamente ao procedimento. As inespecíficas

podem ser: troboembolismo, intercorrências

respiratórias, parestesias nos membros

superiores. As relacionadas diretamente ao

procedimento podem ser: hematomas e

infecções, cicatrizes de má qualidade, necrose

cutânea, comprometimento da sensibilidade

papilar, mau resultado estético.

Esta técnica tem sido amplamente aceita e difundida devido sua eficácia e relativa simplicidade de execução em mãos bem treinadas.

O pedículo de base inferior foi inicialmente chamado, pelo autor, de pedículo de segurança

Inicialmente, foi – se observando que, com a aplicação dessa técnica, obtinham – se resultados mais estáveis quanto à forma da mama, com menos movimento de báscula e mantendo o pólo superior mais projetado, conferindo um aspecto estético mais gracioso. Observou – se, também, a possibilidade de lactação quando pacientes operadas com essa técnica amamentaram.

Atualmente, a técnica do pedículo é aplicada em praticamente todos os nossos casos de mamoplastias redutoras, em cirurgias reparadoras e em combinação com outras técnicas, como a de Peixoto, a técnica circunferencial, a técnica do losango e a técnica para o tratamento da mama tuberosa, estas duas últimas desenvolvidas pelo autor.

Pedículo I: pedículo de base inferior.

Pedículo II: pedículo de base superior.

Pedículo III: pedículo triangular.

Pedículo IV: pedículo alongado.

Pedículo V: pedículo areolado.

A: Paciente na posição semi – sentada e marcação da nova aureola com diâmetro de 4 cm. B e C: Marcamos o ponto A através da projeção de um ponto que parte do sulco submamário no pólo superior da mama e, através de manobra bidigital e por sensibilidade, marcamos os pontos B e C. D: Aspecto final da marcação semelhante à técnica de Pitanguy. E e F: Demarcamos o pedículo com uma largura aproximada de 4 – 5 cm com ponto médio sobre o sulco submamário, estendendo – se até 2 cm antes da aréola, e o mantemos com uma espessura de 2 a 3 cm. G a I: Realizamos a ressecção da quantidade desejada da glândula mamária e, uma vez confeccionado, o pedículo é fixado sobre a fáscia do peitoral maior. J: Iniciamos a montagem da mama pela união dos pontos B e C sobre o ponto médio do sulco submamário. L: Aspecto final da mama já saturada.

A, C e E: Caso pré – operatório de uma paciente com hipertrofia moderada e ptose com mama de base larga e pólo superior achatado. B, D e F: Resultado obtido após a indicação da técnica do pedículo I. podemos notar no pós – operatório de 1 ano a boa posição do cone mamário e o preenchimento do pólo superior da nova mama, produzindo um contorno mamário mais adequado.

A e D: após a determinação do ponto A, o ponto A é posicionado 2 cm mais alto. Os pontos B e C são determinados por sensibilidade através de uma manobra bidigital, e o ponto D é marcado 3 cm acima do ponto médio do sulco submamário. E e F: Decorticação da pele dentro dos limites demarcados. G: Através de uma incisão transversal e com sentido perpendicular à fascia do peitoral maior, dividimos a mama em dois segmentos, os pólos superior e inferior. H: O pedículo inferior é destacado de sua conexão com a pele através de um deslocamento com tesoura ou bisturi. I: Ressecamos os prolongamentos laterais e mediais do pedículo inferior, tendo o extremo cuidado de manter a integridade dos vasos perfurantes que nutrem o pedículo. J: Uma vista anterior do pedículo já confeccionado. L: Vista lateral Fo pedículo já fixado sobre a fáscia do peitoral maior após toda a glândula excedente ter sido ressecada. M: Iniciamos a montagem da mama com pontos separados a partir do ponto D, até atingirmos 4 cm de comprimento, formando o futuro ramo vertical da cicatriz. N: Suturamos a aréola através de pontos em U de Perseu para compensação e acomodação dos tecidos, e eventuais sobras de pele do ramo vertical (orelhas) devem ser corrigidas. O e P: cicatriz vertical é obtida e suturada com pontos separados e, com o uso de gancho, mantemos a mama tracionada verticalmente para permitir a sua imobilização com fitas tipo Micropore. Esta manobra é muito importante, pois a imobilização com fitas permite retração adequada da pele nos primeiros 15 dias, quando a imobilização é retirada. Q: Aspecto final da técnica.

Em A, C e E: caso pré – operatório de uma paciente portadora de hipertrofia juvenil moderada com posicionamento dos complexos areolopapilares em relação ao sulco submamário. Em B, D, F e G: o resultado obtido no pós – operatório de 1 ano de redução mamária com a indicação da técnica do losango. Esta técnica resulta em cicatriz periareolar e vertical que deve respeitar o sulco submamário, como mostra a fotografia da paciente de braços elevados, contudo na correção de pequenos excessos de pele, “orelhas”, às vezes podemos prolongar a cicatriz respeitando o sulco submamário, fazendo um pequeno L que se estende para a lateral.

A: De forma similar à técnica de marcação do losango, determinamos os pontos A, B e C; entretanto, o ponto D é marcado de 6 a 8 cm acima do sulco submamário. B e H: Realizamos a mesma sequência de manobra da técnica do losango, contudo, o pedículo é dobrado e fixado sobre ele próprio, a fim de propiciar um bom volume de preenchimento do pólo inferior, bem como sustentar o pólo superior da mama. I a J: Finalizamos a técnica periareolar com a realização de uma sutura em bolsa tipo round block, como preconizado pó Bebelli.

Em A, C, E e G: caso pré – operatório de mama tuberosa bilateral com todas as alterações características da patologia em que a paciente desejava, além de corrigir a deformidade, aumentar o volume mamário. Em B, D, F e H: resultado obtido após 1 ano através da técnica circunferencial com uso de implantes mamários de silicone.

Redução mamária com cicatrizes reduzidas (537 até 545)

Bons resultados:

tamanho e forma

harmônicos de

acordo com o biotipo da paciente.

Cicatrizes: “T” invertido,

cicatriz periareolar.

Alguns fatores podem influir positivamente na redução da extensão das cicatrizes, como as condições de elasticidade da pele, a faixa etária e as características raciais.

A abordagem periareolar é indicada em casos que a paciente tenha a pele íntegra, com boa elasticidade, sem estrias, sem infiltração de tecido adiposo e que sejam jovens. É contra-indicada quando a pele da paciente é flácida e possui estrias, em pacientes com mais de 50 anos, e que faça uso de cigarro, bebidas e drogas.

O resultado da cicatriz dependerá muito do tamanho da circunferência da pele a ser desepidermizada. Essa circunferência não deve ser muito maior do que a circunferência da aréola.

Nessa técnica cirúrgica é feita a desepidermização da pele e a redução da mama é conseguida com ressecções glandulares.

É importante alertar as pacientes de que o resultado irá se modificar com o tempo, porque ocorre a retração da pele e a acomodação dos tecidos. Poderão ocorrer algumas pregas em volta da aréola, mas podem desaparecer e ao longo de 6 meses as mamas terão um aspecto normal e agradável, e a cicatriz periareolar torna-se quase imperceptível.

A ptose mamária caracteriza-se pela flacidez das mamas, devido ao excesso de

pele, quando comparada com o volume de parênquima mamário, ou seja, uma

desproporção entre conteúdo (tecido mamário) e continente (pele).

Essa alteração indesejável ocorre com maior freqüência em mulheres após

gestações seguidas ou em obesas que tiveram uma redução acentuada do peso

corporal, e como conseqüência, uma diminuição significativa do volume do

parênquima mamário e uma sobra de pele, com flacidez das mamas.

Evidentemente, a hipertrofia mamária também pode provocar a ptose das mamas.

O planejamento cirúrgico deve ter como princípio básico, a ressecção do excesso de

pele e a preservação de todo tecido adiposo e glandular (quando não houver

hipertrofia mamária), que após ser modelado, deverá resultar em mamas com

formas e tamanhos adequados, cicatrizes inconspícuas, com a menor extensão

possível, e a manutenção mais duradoura do resultado cirúrgico, prevenindo a

ptose precoce das mamas.

Ressecção de Pele

Modelagem do Parênquima Mamário

Gigantomastia é o termo utilizado para definir as

hipertrofias mamárias gigantes, que ultrapassam os

volumes convencionais, é caracterizada por: volume

exagerado da mama, distância longa entre o terço

medial de clavícula e a borda do complexo areolar e a

desproporção da glândula e o restante do corpo,

mesmo nos casos de obesidade mórbida.

Os casos mais antigos, muitas vezes, eram tratados em dois ou mais tempos cirúrgicos, o que acarretava maior período de hospitalização, múltiplas internações e prejuízo econômico. O que nos faz indicar a técnica apresentada para a gigantomastia baseada na amputação do excesso glandular é a segurança, a facilidade de execução, o resultado imediato e a diminuição de complicações e necroses.

As causas mais comuns de gigantomastias estão relacionadas à obesidade, distúrbios glandulares menopausa precoce, hipertrofia vaginal ou puberal, hipertrofia pós-gravidez, diabetes, fatores hereditários e distúrbios emocionais.

. Para a correção das hipertrofias mamárias utilizamos os termos mastoplastia ou mamoplastia. Para as gigantomastias podemos utilizar os termos gigantoplastia mamária ou cura cirúrgica da gigantomastia.

Nos últimos 20 anos houve grande evolução de táticas e técnicas, como a cicatriz em L, a periareolar e as cicatrizes verticais e horizontais, não aplicadas ao gigantismo mamário em que as peças operatórias ultrapassam aos 4 Kg de extirpação.

Pacientes obesas, para alívio corporal.

Pacientes pós-emagrecimento com defeito postural devido ao peso das mamas.

Mamas ao nível do umbigo, joelho etc.

Pacientes com assimetrias gigantes.

Pacientes com problemas dermatológicos da região submamária.

Avaliação multidisciplinar.

Risco cirúrgico.

Avaliação completa do sangue.

Diabetes, hipertensão, distúrbio glandular.

Condições psicológicas, possíveis reitervenções.

Avaliação familiar, comportamento.

Preparar CTI, autotransfusão, tempo de internação etc.

Quando houver gigantismo de mama e abdome, preferir fazer primeiro a mama para facilitar a ventilação pulmonar.

As condutas são comuns às outras cirurgias, mas nesses casos devemos ter enfermagem treinada em lidar com pacientes obesos. A alta varia entre 48 e 72 horas, e os pontos serão retirados entre o 10o e o 21o dia. Normalmente, deixamos os drenos por 24 horas, e o curativo deverá ser trocado em dias alternados. Cuidados devem ser empregados para evitar quelóides e deve-se manter o uso de sutiãs por 2 meses.