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MANCHAS EM DERMATOLOGIA

1. DESCREVER A EMBRIOLOGIA E HISTOLOGOA DA PELE.

2. DIFERENCIAR LESÕES ELEMENTARES, ENFATIZANDO AS MANCHAS E MÁCULAS

3. DESCREVER A SEQUÊNCIA SEMIOLÓGICA DAS LESÕES DA PELE

4. RELACIONAR OS ASPECTOS SEMIOTÉCNICOS A AVALIALIAÇÃO DAS MANCHAS,

INCLUINDO O EXAME DERMATOLÓGICO

5. DESCREVER: VITILIGO, LEUCODERMIA, PTIRÍASE VERSICOLOR, PTIRÍASE ALBA,

MELANOSE, MELASMA HIPO/HIPERCROMIA PÓS INFLAMATÓLRIA

FITOFOTOCROMATOSA E SURTO REACIONAL, HANSENÍASE

❖ EMBRIOLOGIA DA PELE

• Embriologicamente a pele deriva dos folhetos:

o Ectoderme: responsável pela origem da epiderme, do sistema nervoso central e periférico,

retina do olho, entre outras estruturas. Ela ainda é dividida em ectoderma superficial,

ectoderma neural e da crista neural (de onde deriva os melanócitos)

o Endoderme: responsável pela formação da derme, dos epitélios de revestimento interno

das vias respiratórias e do trato gastrointestinal.

o Mesoderme: origem do músculo liso, dos tecidos conjuntivos e vasos associados com

tecidos e órgãos, por parte do sistema cardiovascular, das células sanguíneas e da medula

óssea, do esqueleto, dos músculos estriados e dos órgãos reprodutores e de excreção.

o 3ª semana células indiferenciadas sofrem mitose e aumentam o número de camadas e

formação de nexos cutâneos. Nesta semana, ocorre a gastrulação a qual é o início da

morfogênese, ou seja, do desenvolvimento da forma e do corpo do embrião. É neste

período forma-se a ectoderme, a mesoderme e endoderme.

o 9ª semana: início da formação do aparelho pilocebásseo

o 10ª semana: elementos da matriz ungueal no dorso dos dedos.

o 14ª semana: início da formação das glândulas sudoríparas.

o 2º - 4º mês de vida: derme e o tecido subcutâneo iniciam-se por um material mixomatoso

desprovido de fibras, vasos sanguíneos e estruturas nervosas

❖ HISTOLOGIA DA PELE

• A pele é composta essencialmente de três grandes

camadas; Epiderme, derme e hipoderme. Se

constitui como o maior órgão do corpo,

compreendendo 16% do peso corporal

• Funções da pele

o Proteção contra desidratação e atrito (queratina);

o Recebe informações sobre o ambiente e envia

para o sistema nervoso central (terminações

nervosas sensitivas);

o Termorregulação do corpo (vasos sanguíneos,

glândulas e tecido adiposo);

o Excreção de várias substâncias (glândulas sudoríparas);

o Proteção contra raios ultravioleta (melanina);

o Defesa contra microrganismos invasores (células do sistema imunitário)

• Pele fina e pele grossa

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o Podem ser distinguidas a pele fina e a pele espessa;

o Pele espessa: palma das mãos, planta dos pés e algumas articulações;

▪ Apresenta as 5 camadas da epiderme

o Pele fina: o resto do corpo. Geralmente possui estrutura mais simples, possuindo uma

camada córnea escassa e faltando as camadas granulosa e lúcida

• Epiderme

o Epitélio estratificado pavimentoso queratinizado → é organizado em camadas. As células

mais próximas à membrana basal costumam ser cúbicas ou cilíndricas enquanto que as

células mais próximas à superfície são achatadas. Na superfície deste tipo de tecido há

uma grande taxa de descamação fazendo com que ocorra uma grande renovação celular.

Conforme as células basais vão subindo e indo em direção a superfície, perdem organelas

e seu citoplasma se enche de queratina.

o Células mais abundantes: queratinócitos;

o Outros tipos celulares: melanócitos (produzem melanina e injetam nos queratiócitos),

células de Langerhans (APC), células de Merkel (células do Tato-mrcanorreceptores);

o Camadas da epiderme

▪ Camada basal:

◊ Células prismáticas ou cubóides, basófilas,

repousando sobre a membrana basal. A camada

basal é rica em células-tronco (germinativa); Há

renovação a cada 15 a 30 dias

▪ Camada espinhosa

◊ células cubóides ou ligeiramente achatadas,

núcleo central, citoplasma com curtas expansões

(contém desmossomos para fixar uma célula na outra

os espinhos) com feixes de filamentos de queratina

(tonofilamentos). Mitoses ocorrem em menor

número.

▪ Camada granulosa

◊ 3-5 fileiras de células poligonais achatadas, núcleo central, citoplasma carregado de

grânulos basófilos (querato-hialina). Grânulos lamelares→ formam lipídeos e estes

são lançados entre as células = impermeabilização da pele.

▪ Camada lúcida

◊ Mais evidente na pele espessa. Delgada camada de células achatadas, eosinófilas,

cujos núcleos e organelas citoplasmáticas foram digeridos por enzimas lisossomais

e desapareceram. Citoplasma com

numerosos filamentos de queratina.

▪ Camada córnea

◊ Espessura muito variável; células

achatadas, mortas, sem núcleo.

Citoplasma repleto de queratina

• Derme

o Tecido conjuntivo onde se apoia a epiderme e une a pele ao tecido subcutâneo ou

hipoderme;

o Apresenta espessura variável de acordo com a região observada.

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o Abaixo da derme encontra-se a hipoderme ou tecido celular subcutâneo: não faz parte da

pele, apenas lhe serve de união com órgãos adjacentes – Pode conter muitas células

adiposas, constituindo o panículo adiposo

o Camadas da derme

▪ Camada papilar

◊ Camada delgada de Tecido conjuntivo frouxo

◊ Superfície irregular, com saliências (papilas dérmicas),

que acompanham as reentrâncias da epiderme,

aumentam a área de contato entre derme e epiderme

e são mais frequentes nas zonas sujeitas a pressões e

atritos

◊ Fibrilas especiais de colágeno: mantêm derme e

epiderme presas

◊ Pequenos vasos sanguíneos responsáveis pela

nutrição e oxigenação da epiderme

▪ Camada reticular

◊ Mais espessa

◊ Tecido conjuntivo denso (caracterizado pela abundância de

fibras colágenas, o que lhe dá grande resistência)

◊ Muitas fibras do sistema elástico, responsáveis pela

elasticidade da pele

◊ Vasos sanguíneos, linfáticos, nervos, folículos pilosos,

glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas.

◊ Fibras oxitalanicas e elauínicas

◊

• Hipoderme

o Tecido conjuntivo frouxo

o Une a derme aos órgãos subjacentes de maneira pouco firme

o Poderá ter uma camada variável de tecido adiposo (panículo

adiposo)

o O panículo modela o corpo, é uma reserva de energia e

proporciona proteção contra o frio (isolante térmico

• Vasos da pele

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o Vasos arteriais formam dois plexos: entre a

derme e a hipoderme e entre as camadas

reticular e papilar da derme;

o Cada papila tem uma alça vascular, com um

ramo arterial ascendente e um venoso

descendente;

o Três plexos venosos: dois na posição descritas

nas artérias e mais um na região média da

derme;

o O sistema de vasos linfáticos convergem para

um plexo entre as camadas papilar e reticular;

o Desse plexo, partem ramos para outro plexo entre a derme e a hipoderme

• Receptores sensoriais da pele

o Receptores encapsulados (corpúsculos de Ruffini, VaterPacini, Meissner e Krause) e não-

encapsulados na derme e na hipoderme;

o Terminações nervosas sensíveis ao toque e à pressão, variações de temperatura, dor,

coceira…

• Pelos

o Estruturas delgadas queratinizadas que se desenvolvem a partir de uma invaginação da

epiderme, crescem descontinuamente, intercalando fases de repouso com fases de

crescimento;

o As características dos pelos de certas regiões do corpo são influenciadas por hormônios,

principalmente hormônios sexuais.

o Cada pelo se origina do folículo piloso

(invaginação da epiderme);

o Bulbo piloso: presente no pelo em fase de

crescimento;

o Papila dérmica: centro do bulbo piloso;

o Células que recobrem a papila dérmica formam

a raiz do pelo, de onde emerge o eixo dele;

o Separando o folículo do Tecido Conjuntivo,

encontra-se a membrana vítrea

o Dispostos obliquamente encontram-se os músculos eretores dos pelos, cuja contração

puxa o pelo para uma posição mais vertical, tornando-o eriçado.

• Unhas

o Placas de células queratinizadas localizadas na superfície dorsal das falanges terminais dos

dedos;

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o Porção proximal: raiz da unha – onde ocorre sua formação, por

proliferação e diferenciação de células epiteliais, que

gradualmente se queratinizam, formando uma placa córnea

o Camada córnea do epitélio da dobra de pele que cobre a raiz da

unha: cutícula da unha

• Glândulas sebáceas

o Situam-se na derme; seus ductos, revestidos por epitélio estratificado, desembocam em

folículos pilosos;

o Em certas regiões (lábios, mamilos), os ductos abrem-se diretamente na superfície;

o São glândulas acinosas; vários ácinos desembocam em um ducto curto (A porção secretora

assume a forma de um cacho de uvas)

o Células acumulam no citoplasma o produto de secreção, de natureza lipídica;

o As células mais centrais dos ácinos morrem e formam a secreção (secreção holócrina);

o Distúrbios no fluxo na secreção forma a acne.

o

• Glândulas sudoríparas

o Merócrinas: tubulosas simples enoveladas, cujos ductos se abrem na superfície da pele e

não se ramificam, têm menor diâmetro do que a porção secretora;

o Células mioepiteliais ajudam a expulsar o produto da secreção;

o Dois tipos de células secretoras: escuras e claras;

o O ducto é constituído de epitélio cúbico estratificado (duas camadas de células) que

repousa sobre a membrana basal;

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o Ao atingir a superfície da pele, o suor se evapora, fazendo baixar a temperatura corporal.

Os catabólitos presentes mostram que essas glândulas participam da excreção de

substâncias inúteis ao organismo.

❖ SEMIOLOGIA DA PELE

• Diferentemente de outras áreas, na dermatologia primeiro realizamos o exame objetivo e

posteriormente a anamnese mais direcionada de acordo com os achados.

• Exame Objetivo

o Inspeção

▪ Pele, cabelos, unhas e mucosas → Nas erupções disseminadas, deve-se examinar,

inicialmente, entre 1 e 2 metros, para uma visão geral e, depois, aproximar-se entre 20

e 30 centímetros de distância.

▪ Quando necessário, utilizar lupa para observar detalhes.

o Palpação

▪ Verificar presença de lesões sólidas, localização e volume.

▪ O pinçamento digital informa espessura e consistência.

o Digitopressão e vitropressão

▪ Provoca-se isquemia no tecido pela pressão dos dedos ou lâmina de vidro → distinção

o eritema da púrpura ou outras manchas vermelhas.

▪ Nevo anêmico→ pele em torno da lesão deve ficar idêntica à área do nevo anêmico

o Compressão

▪ Reconhecer ou confirmar edema

▪ Avaliação de dermografismo

o Exame físico geral

▪ Tipos de erupção (monomórficas ou polimórficas), tempo de evolução e época do

susgimento

▪ Distribui~ção (simetrixa, assimpetrica, folicular, ageminada, reticulada)

▪ Organização (linear, zosreriforme, herpertiforme, ageminada, reticulada)

▪ Arranjo lesional (anular, circinada, numular, serpiginosa,

o Fenômeno de Koebner: reprodução de lesões tópicas de uma determinada doença no

nocal com morfologia do agente traumatixante (vitiligo)

o Fenômeno isotópico ou isotópico de Wolf: aparecimento de uma nova doença

dermatológica no local da ocorrência de doença cutânea prévia já curada, com a qual não

guarda qualquer relação

o Fenômeno de patergia: desenvolvimento de pústulas ou piora das lesões com mínimos

traumas

o Sinal de Darier: formação ponfosa (mastocitose)

o Sinal de Nikolsky: atrito da região perilesional lesão com descamação parcial ou total da

epiderme.

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• Exame subjetivo

o Prurido: presença, ausência, surtos, evolução, intensidade, período de maior

acometimento. Escabiose, líquen plano e eczema, em que o prurido é sintoma constante.

Em outras, como psoríase e pitiríase rósea, ocorre, ocasionalmente, prurido discreto

o Ardor: remete a processos inflamatórios. A dor, forte, intensa e segmentar, é característica

do herpes-zóster. Já a menos intensa, localizada e paroxística, é encontrada em tumores

como o leiomioma e o glomus. Dores musculares podem ser observadas em algumas

doenças sistêmicas, por exemplo, a dermatomiosite.

• Anamnese

o Orientada pelo exame objetivo

o Identificação: nome, sexo, idade, profissão raça, procedência, comorbidades

o Localização inicial, característica original, modo de extensão, evolução contínua, surtos,

o Tratamentos prévios (tópicos ou sistêmicos)

o Fatores desencadeantes ou agravantes

o Antecedentes: fmiliares, presença de quadro prévio similar, comorbidades, cirurgias,

reações adversas, medicamentos em uso, local do aparecimento do quadro (ambiente)

o Interrogatório geral e especial: estado geral, alterações nos diversos sistemas

• Exames complementares

o Biópsia

o Curetagem metódica de Brocq (sinal da vela/orvalho sangrante/psoríase)

o Dermatoscopia: emprega-se aparelhagem óptica com aumento variável de 6-400x. os

portáteis – 10x

o Capilaroscopia

o Diascopia

o Luz de Wood

❖ LESÕES ELEMENTARES

São classificadas em grupos bem definidos: alterações de cor, elevações edematosas, formações

sólidas, coleções líquidas, alterações de espessura, perdas e reparação tecidual

Deve ser considerado o aspecto morfológico, clínico e patológico subjacente

• Alterações de cor

o Mancha ou mácula

▪ Alteração de cor sem relevo ou depressão → vasculossanguínea (vasodilatação,

vasoconstrição, extravasamento de hemácias), pigmentares (aumento ou diminuição de

melanina, ou depósitos de outros pigmentos na derme). Quando o pigmento é

depositado sobre a pele, constitui uma mancha artificial.

▪ Vasculosanguínea:

1. Eritema: mancha vermelha por vasodilatação que desaparece à digitopressão

a. Transitórias: eritema/ enantema, cianose,

b. Permanentes: relacionadas com a proliferação vascular, telangectasias, constrição

vascular (nevo anêmico)

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Cianose Rubor Enantema Exantema Eritema figurado

eritema arroxeado, por

congestão passiva

ou venosa, com

diminuição da temperatura

eritema rubro por vasocongestão

ativa ou arterial ou

aumento da temperatura

eritema em mucosa eritema disseminado, agudo

e efêmero, que pode ser:

morbiliforme ou rubeoliforme –

quando há áreas de manchas

entremeadas com pele sã; e

escarlatiniforme – quando é difuso e

uniforme.

mancha eritematosa, de borda

bem definida, ligeiramente elevada

(eventualmente) e de forma e tamanho

variáveis.

2. Mancha lívida: cor plúmbea, do pálido ao azulado, e

temperatura fria, por isquemia. Eritema pigmentar fixa,

comum pós medicamento (AIINES)

3. Mancha angiomatosa: cor vermelha permanente, por aumento névico do

número de capilares. Esmaece por forte vitropressão.

4. Mancha anêmica: mancha branca, permanente, por agenesia vascular. A

vitropressão da mancha e de área circunjacente igual a esta mancha,

mostrando haver diminuição ou ausência de vasos sanguíneos.

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5. Púrpura: mancha vermelha, que não

desaparece pela vitropressão, por

extravasamento de hemácias na derme. Na

evolução, adquire, sucessivamente, cor

arroxeada e verde-amarelada pela

alteração da hemoglobina. Pode

denominar-se: petéquia – até um

centímetro de tamanho; equimose – maior

que 1cm ; e víbice – em forma linear (esse

termo também é empregado para lesão

atrófica linear).

▪ Manchas pigmentares ou discromias

Resultam da diminuição ou aumento da melanina ou do depósito de outros pigmentos ou

substancias na derme.

Leucodermia – sarda branca Hipercromia Pigmentação externa

Ausência de melanina. A diminuição é a hipocromia, cor branco-nácar, enquanto

a falta total é a acromia, cor branco-marfim.

cor variável por aumento de melanina ou pigmentos na

pele -melanina e hemossiderina:

castanho claro a preto. - Amarelo: pigmentos biliares

(icterícia), caroteno ou lipídeos

-drogas como ouro, praram bismuto etc podem causar

pigmentações

Drogas tópicas (alcatrão, antralina, nitrato de prata) – cinza a preto - oxidação da queratina pela di-hidroxiacetona determina escurecimento temporário da pele. - corantes de cosméticos

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• Elevações edematosas

Trata-se de elevações circunscritas causadas por edema na derme ou hipoderme.

Urtiga Edema angioneurótico

Elevação irregular na forma e na extensão, de cor variável (rosa a vermelha) e pruriginosa. A absorção do edema faz a urticária desaparecer em horas

Área de edema circunscrito que pode ocorrer no subcutâneo, causando tumefação ou saliência na superfície (edema de Quincke) → afeta preferencialmente os tecidos moles do organismo (lábios, pálpebras, genitália, língua, laringe

• Formações sólidas

Resultam de processo inflamatório ou neoplásico, atingindo, isolada ou conjuntamente, a

epiderme, a derme e a hipoderme.

Pápula Nódulo Tubérculo Nodosidade ou tumor

Goma Vegetação Verrucosidade

lesão circunscrita, elevada, menor que 1 cm, por processo patológico epidérmico, dérmico ou misto. A placa é a confluência de várias pápulas

lesão circunscrita, saliente ou não, de 1 a 3 cm. O processo patológico localiza- se na epiderme e derme e/ou hipoderme. Corresponde também a cistos e gomas.

designação em desuso. Significa pápula ou nódulo que evolui deixando cicatriz.

formação sólida, circunscrita, saliente ou não, maior que 3 cm. O termo tumor é usado, preferentemente, para neoplasia.

nódulo ou nodosidade que se liquefaz na porção central e pode ulcerar, eliminando material necrótico. Enduração → amolecimento e necrose→ esvaziamento com fistulização → reparação/ fibrose

lesão sólida, pedunculada ou com aspecto de couve-flor, branco-avermelhada, que sangra facilmente por papilomatose e acantose.

lesão sólida, elevada, de superfície dura, inelástica e amarelada, por hiperqueratose.

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• Coleções líquidas

Hematoma subungueal faz diagnóstico diferencial com melanoma.

• Alterações de espessura

Queratose Liquenificação Edema

espessamento da pele, duro, inelástico,

amarelado e de superfície eventualmente áspera,

por aumento da camada

córnea.

espessamento da pele com acentuação

dos sulcos e da cor própria, com aspecto quadriculado.

Ocorre, principalmente, em virtude do aumento da camada malpighiana.

*dermatite atópica

aumento de espessura, depressível, com a

cor própria da pele ou rósea-branca, por extravasamento

de plasma na derme e/ou hipoderme.

Vesícula Bolha ou flictenema

Pústula Abcesso Hemtoma

elevação circunscrita de

até 1 cm de tamanho, contendo

líquido claro. O conteúdo,

inicialmente claro (seroso), pode-se tornar

turvo (purulento) ou

rubro (hemorrágico)

*herpes Podem ulcerar

elevação circunscrita contendo

líquido claro, maior que 1 cm. O conteúdo,

inicialmente claro, pode-

se tornar turvo-

amarelado (bolha

purulenta) ou vermelho-escuro (bolha hemorrágica). Saliência em

aboboda

elevação circunscrita de

até 1 cm de tamanho,

contendo pus. *folicular (foliculite)

*interfoliculares (impetigo)

acne

formação circunscrita, de

tamanho variável, proeminente ou não, por líquido purulento

na pele ou nos tecidos

subjacentes. Há calor, dor e flutuação

e, eventualmente, rubor.

formação circunscrita, de tamanho variável,

proeminente ou não, por derrame de sangue

na pele ou nos tecidos subjacentes. Tem cores variáveis e pode se infectar apresentando

os sinais flogísticos

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• Ceratose actínica (prémalígna) e seratosa

infiltração Esclerose Atrofia

alteração da espessura e aumento da

consistência da pele, com menor evidência dos sulcos,

limites imprecisos. Pela vitropressão, surge fundo de cor

café com leite. Resulta da presença de

infiltrado celular na derme, às vezes, com edema e

vasodilatação *tumoral, inflamatória (leish, hans) por deposito (musina,

amiloide)

alteração da espessura com aumento da

consistência da pele, que se torna lardácea ou coriácea.

A pele pode estar espessada ou adelgaçada,

não é depressível e o pregueamento é difícil ou

impossível. Pode haver hipo ou hipercromia.

Resulta de fibrose do colágeno

*esclerodermia

diminuição da espessura da pele que se torna

adelgaçada e pregueável. Ocorre em virtude da redução

do número e do volume dos constituintes teciduais.

Víbice é uma atrofia linear da pele, mas este

nome também designa uma lesão purpúrica linear

• Perdas e reparações teciduais

Trata-se das lesões oriundas da eliminação ou destruição patológicas e de reparações de tecidos

cutâneos

Escama Erosão ou exulceração

escoriação Ulcera Fissura ou ragádia

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massa furfurácea, micácea ou foliácea,

que se desprende da

superfície cutânea, por alteração da queratinização

Perda superficial, somente da epiderme

Erosão traumática, geralmente por

coçagem.

Ulceração crônica Bem profunda atingindo

a derme, hipoderme, tecidos profundos

podendo chegar ao osso

perda linear da epiderme e derme,

no contorno de orifícios naturais ou em área de

prega ou dobras. *psoríase

*rachaduras

Crosta Escara Fístula Cicatriz

concreção de cor amarelo-clara, esverdeada ou vermelho-escura, que se forma em área de perda tecidual.

Resulta do dessecamento de serosidade,

pus ou sangue misturado com restos epiteliais.

área de cor lívida ou preta, limitada, por

necrose tecidual. O termo também

é empregado para designar a ulceração

resultante da eliminação do

esfácelo.

Solução de continuidade de

trajeto linear que geralmente se inicia de uma

estrutura profunda ou mesmo da

hipoderme, através da qual há

eliminação de material necrótico

de outros elementos

lesão de aspecto variável. Pode ser saliente

ou deprimida, móvel, retrátil ou aderente. Não tem

sulcos, poros e pelos. Resulta da reparação de processo

destrutivo da pele e associa atrofia, fibrose e

discromia. *atróficas, hipertróficas e

queloidianas

❖ DISCROMIAS

A cor da pele é dada pela melanina, pelos tecidos constitutivos da pele e subcutâneo e pele

sangue dos vasos da derme.

Funções da melanina: filtragem das radiações principalmente entre 200 e 800nm, absorve

radicais livres citoplasmáticos e é termorreguladora.

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Discromias são alterações na cor da pele, resultantes da diminuição (leucodermias) ou aumento

da melanina (melanodermias) ou da deposição, na derme, de pigmentos ou substancias de

origem endógena ou exógena (hipercromias)

• LEUCODERMIAS

o Leucodermias congênitas e hereditárias

▪ Albinismo

◊ Acromia-hipocromia hereditária autossômica recessiva causada pela ausência total ou

quase total da melanina na pele, cabelo e olhos → o número de melanócitos é normal,

defeito na síntese de melanina,

◊ O albinismo cutâneo-ocular: cor branca da pele, cabelos amarelados, íris translúcida e

rósea, nistagmo, diminuição a acuidade visual, fotofobia, e fundo de olho

hipopigmentado.

◊ Diagnóstico: aspecto histológico normal, detecção da tirosinase que pode ser negativa

na epiderme e positiva nos bulbos pilosos

◊ Evolução: a falta de melanina deixa a pele

sensível às exposições solares, provocando

queimaduras, pode provocar lesões de pele e

até tumores malignos

◊ Tratamento: uso de fotoprotetores,

criocirugia, curetagem, eletrocoagulação,

exérese precoce de queratose e tumores

malignos

▪ Nevo acrômico / hipocrômico ou

despigmentoso

◊ Área com hipocromia de tamanho e forma variada. Pode ser imperceptível ao

nascimento, manifestando-se com a exposição solar.

◊ Pode estar associado com retardo mental, convulsões e hipertrofia do membro

◊ Diagnóstico diferencial: deve ser feita com vitiligo e nevo anêmico. O exame com luz de

Wood revela uma hipocromia, sem mostrar a cor branco-nacarada do vitiligo. A

vitropressão na borda da lesão e a pele normal com a mesma coloração pela compressão

dos vasos permitem confirmar a diagnose de nevo anêmico.

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o Leucodermias Adquiridas

▪ Vitiligo

◊ Afeta em torno de 1% da população

◊ Lesões acrômicas devido à destruição dos melanócitos de causa não completamente

conhecida. Há o componente genético, pois em 30% dos casos há ocorrências na família

◊ Teorias citotóxica

◊ Teoria imunológica

◊ Teoria neural

◊ Característica da lesão: no início manchas

hipocrômica→ acrômicas → marfínicas. Possuem

limites nítidos, geralmente com bordas

hiperpigmentadas com forma e extensão variada e

não pruriginosa. Tendência à simetria, áreas

maleolares, punhos, face anterolateral das pernas,

dorso das mãos, dedos, axilas, pescoço e genitália. No

couro cabeludo há poliose

◊ Em 7% ocorre uma uveíte subclínica e lesão na

mácula.

◊ Síndrome de Vogt-Koyanagi: associação de manchas

vitiliginosas, poliose cilicar, áreas alopécicas e

alteração do sistema nervoso.

◊ Diagnóstico: exame pela luz de Wood que, tornando as lesões mais evidentes

◊ Diagnóstico diferencial: com nevo acrômico, acromias de contato por derivados de

hidroquinona, pitiríase alba, hipocromia residual na pitiríase versicolor e psoríase;

hanseníase com lesões hipocrômicas

◊ Evolução: imprevisível podendo progredir ou regredir. A repigmentação não é rara,

iniciando com ilhotas pontuadas ou gotadas nos óstios foliculares no interior da mancha,

ou de fora para dentro → reativação dos melanócitos

◊ Tratamento: uso de fotoprotetores (lesões de vitiligo queimam-se mais facilmente,

doses suberitemaosas podem estimular os melanócitos

֎ Corticoides tópicos: betametasona em soluções e cremes aplicados diariamente →

repigmentação inicia-se em 3-4 meses em 50% dos doentes.

֎ Psoralêmicos tópicos: óleo de bergamota aplicado nas manchas, com exposição ao

sol após 15 minutos, inicialmente de 2 a 3 minutos, aumentando na mesma

proporção a cada 2 ou 3 dias. Raiz mamica de cadela

֎ Imunomoduladores: pimecrolimo e tacrolimo → lesões localizadas e após uso de

corticoide

֎ Corticoides sistêmicos: primeira opção em adultos na fase inicial com lesões

disseminadas (prednisolona 1mg kg/dia ou pulsoterapia

֎ Psorasol: segunda opção em formas com lesões múltiplas ou disseminadas é a

associação entre psoralênico e luz solar → Administrar comprimidos de trioxsaleno

(0,3 a 0,6 mg/kg), 2 a 3 vezes por semana, e expor ao sol após 2 a 3 horas da

ingestão do medicamento, preferivelmente entre 10 e 14 horas, com duração

inicial de 10 minutos, aumentando progressivamente até 60 minutos. A

repigmentação só se inicia após 30 a 40 exposições

֎ PUVA (Psoralênico-UltraVioleta A) – Metoxsalen (8-MOP): terceira opção. Após a

administração do psoralênico, faz-se a exposição ao ultravioleta A. feito sob

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supervisão do dermatologista → aplicações por longos períodos podem contribuir

para o fotoenvelhecimento, quertoses actinicas, carcinomas e catarata

֎ Despigmentação: quando o vitiligo atinge área superior a 50% a possibilidade de

repigmentação é diminuta. Nessa condição, é indicada a despigmentação feita com

monobenzileter de hidroquinona a 20% em creme (Benoquin R), com 1 ou 2

aplicações diárias.

֎ Enxertos de pele autóloga normal

֎ Betacatoteno 50mg dia

֎ Camuflagem com produtos cosméticos

֎ Fator emocional: desencadeamento ou agravamento, pode promover disfunção

emocional demandando tratamento psicológico

▪ Pitiríase alba

◊ Hipocromia, principalmente em crianças e adolescentes, em particular em indivíduos de

pele morena com asteatose (Secura da pele por falta de secreção

gordurosa). Pode ser considerado um dos sintomas da dermatite

atópica.

◊ Fator desencadeante: exposição solar (verão), banhos e sabão que

agravam a asteatose.

◊ Característica clínica: mancha hipocrômica, ligeiramente

descamativa, localizadas na face, porção superior do dorso, faces

externas do braço. Possui tamanho variável, assintomáticas

◊ Diagnóstico: exame com luz de Wood ou o micológico

◊ Disgnóstico diferencial: distingue-se do vitiligo por ser mancha

hipocrômica e não acrômica e da pitiríase versicolor por não afetar o tronco.

◊ Tratamento: Creme hidratante depois do banho ou da exposição solar, para a qual um

creme fotoprotetor sempre deve ser usado. Corticoides são insicados apenas se

minimanifestações;

▪ Pitiríase versicolor (Tinea versicolor)

◊ Infecção fúngica comum do estrato córneo pela Malassezia fufor (Pytirosporum ovale –

P. orbiculare), levedura lipofílica. Tem maior prevalência em regiões de clima quente e

úmido. Compromete adultos de ambos os sexos, sendo menos prevalente em crianças

e idosos.

◊ Fatores predisponentes: má nutrição, hiperidroses e imunodepressão.

◊ Manifestações clínicas:

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֎ Evidencia-se por manchas de cores variadas. Nos

indivíduos de pele clara as máculas são acastanhadase, cor

de café com leite ou hipocrômicas. Nos de pele escura ou

negra são hipocrômicas e menos frequentemenre

hipercrômicas.

֎ Passando a unha sobre a mancha surge uma descamação

furfurácea (sinal da unha), que pode ser observado pelo

estiramento da pele (sinal de Zileri)

֎ As máculas são múltiplas, de formatos variáveis, podendo

atingir grandes áreas corporais. Geralmente se situa no

pescoço, tórax e nas porções proximais dos membros

superiores.

֎ Em alguns casos, pode-se tornar uma fungemia quando

introduzidas no organismo, por exemplo por sonda,

particularmente em neonatos prematuros ou pacientes imunodeprimidos.

◊ Diagnóstico: exame em luz de Wood que revela fluorescência róseo-dourada

característica, exame micológico de escamas de lesão

◊ Diagnóstico diferencial: A pitiríase alba localiza-se nas porções superiores do tórax e

nos braços, vitiligo é de cor branca-nacarada e atinge outras áreas.

◊ Tratamento tópico

֎ Tioconazol, isoconazol, bifonazol (solução ou loção a 1%). Aplicar diariamente, após

banho, por quatro semanas.

֎ Sulfeto de selênio (xampu a 2,5%) aplicado diariamente por duas semanas, antes

do banho. Em seguida, uma vez por semana, por quatro semanas. Melhor resultado

se esperados 15 minutos para o banho.

֎ Hipossulfito de sódio a 25% em solução aquosa, uma vez por dia, após o banho.

Acrescentar água-de-colônia, na proporção de 5 a 10%, para melhorar o odor.

֎ Pelo comprometimento do couro cabeludo, usar simultaneamente xampu de

cetoconazol ou de ciclopiroxolamina.

◊ Tratamento sistêmico

֎ Itraconazol 100 mg após o café e 100 após o jantar/ dia, por cinco dias.

֎ Fluconazol 150 mg/semana, quatro semanas, ou 450 mg, dose única, que pode ser

repetida após três semanas.

֎ Cetoconazol 200 mg/dia por dez dias.

◊ Após o tratamento, verifica-se com frequência hipopigmentação residual, que pode

persistir por meses até a recuperação dos melanócitos lesados

▪ Pitiríase versicolor recidivante

◊ Há doentes em que a infecção é recidivante na ausência de qualquer fator

predisponente. É um quadro constitucional gerado provavelmente pela seborreia ou

pela composição do sebo, que propicia o desenvolvimento da M. furfur.

◊ Prevenção com uso semanão de xampu e medicamentos tópicos ou administrar

itraconazol 200 mg/por mês ou cetoconazol 400 mg/mês, por seis meses. Em casos

resistentes, administrar isotretinoína 0,5 a 1 mg/kg por 4 a 5 meses.

o Hipocromia/acromia pós inflamatória

▪ Pode surgir como consequência de qualquer processo de inflamatório, sendo rara uma

verdadeira acromia.

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▪ Bem mais raro é uma acromia decorrente de inflamação ou trauma representar um

fenômeno de Kõebner de um vitiligo latente.

▪ É característica a acromia que pode ocorrer após crioterapia.

▪ Nos pacientes com fototipos mais elevados frequentemente há hipercromia simultânea.

o Hipercromia pós-inflamatória

▪ Pode ocorrer tanto na derme como na epiderme, independente da natureza deixa

manchas hipercrômicas que tendem a esmaecer lentamente.

▪ Se for na epiderme pode ser tratada com hidroquinona, tretinoína e corticosteroide

associado.

▪ Se o pigmento for dérmico, pode ser usado o laser.

o Fitofotodermatose

▪ Quadro de manchas acastanhadas de formas bizarras.

▪ Localização comum: mãos e colo.

▪ Causa mais comum e inicialmente observada foi com perfumes que eram produzidos

com limão taiti que possui um composto fotossensibilizante (o bergapteno do grupo

psoralênico).

▪ Após o contato com a pele + exposição solar → manchas eritematosas com disposição

irregular nas áreas de contato-exposição, pode haver bolhas eventualmente.

▪ Em seguida surge a melanodermia gradualmente esmaecerá, desaparecendo em

algumas semanas, mesmo sem tratamento.

▪ Outros vegetais que causam essa reação: frutos de limoeiros, tangerina, limeira, fruto da

figueira, aipo, alcaravia angélica, coentro, cenoura, salsa, erva-doce e pastinaca,

mostardeiro e nabo.

▪ Uso de fotoprotetor nas manchas hipercrômicas é recomendado, assim como, em uma

fase inicial, o uso de corticoide tópico.

▪ A evolução natural é com o esmaecimento gradual da hipercromia, desaparecendo por

completo em poucas semanas, mesmo sem tratamento.

• Melanodermias

o Melasmas (cloasma)

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▪ Melanodermia que ocorre na face, quase sempre em mulheres maiores de 25 anos, após

gravidez ou terapia hormonal. Pode ocorrem em mulheres jovens que nunca

engravidaram, em uso de ACO e também em homens

▪ É um quadro desfigurante que pode causar distúrbios emocionais

▪ Etiologias

◊ Predisposição constitucional: familiar ou racial (pele castanha à parda)

◊ Gravidez (50-70%): há estímulo melanogênico, com aumento da pigmentação da

aréola e linha nigra

◊ ACO, terapia de substituição hormnal: 29%

◊ Exposição solar: a radiação UV aumenta a atividade dos melanócitos. Geralmente

melhora no inverno e se agrava no verão

◊ Cosméticos: produtos com derivados do petróleo e outras drogas fotossensibilizantes

▪ Características clínicas: manchas castanho claras a escuras, nas regiões malares,

podendo atingir as regiões frontal, labial superior, nasal e mental. Possuem intensidade

variável.

▪ Diagnóstico é clínico. Diferencial com melanodermia de contato pela localização e

caráter evolutivo. A melanodermia tóxica é difusa, atingindo áreas de maior contato,

como as regiões frontal e malar, e, com frequência, a região retroauricular e o pescoço

▪ Tratamento

◊ Fotoproteção

◊ Derivados fenólicos: hidroquinona 2-4%(mais efetiva, inibe a melanogênese atuando

sobre o melanócito → é irritante → eritemna → descamação → despigmentação.

Pode ser associada com corticoide que atenua a ação irritativa, ou com a tretinoína

eu aumenta a penetração da hidroquinona; A fórmula original contém hidroquinona

5%, tretinoína 0,1% e dexametasona 0,1% em creme hidrofílico ou solução álcool-

propilenoglicol.

◊ Retinóides: Tretinoína tópica ( concentração de 0,05 a 0,1%, deve ser usada apenas

a noite pela ação fotossensibilizante. Pode ser aplicada com a hidroquinona ou áciso

azelaico) ; ácido azelaico (ácido dicarboxílico, de ocorrência natural, empregado em

concentração de 20%, interfere na síntese de melanina)

◊ Miscelânia: acido ascóbico, ácido Kojico

◊ Esfoliação e dermatoabrasão – não devem ser empregados.

◊ Lasers – os resultados com diversos tipos de laser

◊ são irregulares

▪ Melanose periocular ou periorbital: 168-169; 434; 530

◊ Hiperpigmentação periorbital, conhecida comumente como olheiras, é uma

hipercromia na região periocular, observada mais em mulheres, particularmente

morenas, devido ao aumento da melanina na epiderme das pálpebras.

◊ Fatores desencadeantes: rinite alérgica, dermatite atópica, envelhecimento cutâneo

com flacidez e excesso de pele e atrofia da pele, que torna o plexo vascular superficial.

◊ Tratamento: base corretora cosmética, fotoproteção, cremes despigmentantes com

ácido retinóico, hidroquinona

o Melanose actínica ou solar

▪ Muito frequente e origina-se pela ação cumulativa da luz solar na pele após 3° ou 4°

década de vida.

▪ É causada por um aumento do número e da atividade dos melanócitos.

▪ O quadro histológico é idêntico ao do lentigo juvenil, há hiperplasia de melanócitos, com

o acréscimo de alterações degenerativas do colágeno.

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▪ É pouco provável que possam transformar-se em melanomas, o tratamento, de

finalidade estética.

▪ O surgimento das lesões depende do tempo de exposição solar e do tipo de pele.

▪ São manchas de alguns milímetros até 1,5cm, castanho-claras ou escuras, localizadas no

dorso das mãos, punho, antebraços e face. Quando associado com queratose actínica

tem aspecto rugoso.

▪ Tratamento: uso constante de fotoprotetores. Melhor resultado com crioterapia com

neve carbônica (CO2) ou nitrogênio liquido com aplicação por 2-4s. O laser,

principalmente o rubi-laser, é usado. A tretinoína (0,05% a 0,1%), aplicada à noite e

retirada pela manhã, propicia melhora após alguns meses de uso.

❖ REFERÊNCIAS

AULA DA PROFESSORA Prof.ª Camila Amato Montalbano 04/02/2020.

Rivitti, Evandro A. Manual de dermatologia clínica de Sampaio e Rivitti [recurso eletrônico] /

Evandro A. Rivitti. – Dados eletrônicos. – São Paulo: Artes Médicas, 2014.

Azulay, Rubem David. Dermatologia I Rubem David Azulay, David Rubem Azulay, Luna Azulay-

Abulafia. - 6. ed., rev. E atual. - [Reimpr.] - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.