Manejo da anticoagulação na trombose portal · Distúrbios mieloproliferativos 30-40% 40-50% Hiperhomocisteinemia 11-50% 37% Mutação gene protrombina 14-40% 5-7% Gestação recente

Manejo da anticoagulação na trombose portal

Alberto Queiroz Farias Professor-Associado e Livre-Docente

Departamento de Gastroenterologia da USP

Nada a declarar

Anvisa RDC 96

Declaração de potencial conflito de interesse

Aguda x crônica

Cirrótica x não cirrótica

Tumoral x não tumoral

O tipo de TVP influencia a escolha do tratamento e o prognóstico

Classificação da trombose da veia porta

Processos inflamatórios: Diverticulite, apendicite,

Pancreatite

Úlcera duodenal

Colecistite

Doença inflamatória intestinal

Cirurgias abdominais:

Esplenectomia

Colecistectomia

Gastrectomia

Colectomia

Transplantes

Fatores locais associados à TVP

Zocco. J Hepatol 2009

Trombose da veia porta

Obesity and risk of abdominal venous thrombosis

Obesity: association with overproduction of procoagulant microparticles and increased thrombin generation

Campello E. Thromb Haemost 2015;113:85-96

Obesity and risk of abdominal venous thrombosis

•Obesity: association with PVT and one of the main risk factors for digestive thromboses •Increased in waist circumference - strongest parameter associated with idiopathic PVT Bureau C. J Hepatol 2016; 64: 427–432

Obesity: independent risk factor for pre-transplant portal vein thrombosis in liver recipients, with a hazard ratio=13 Ayala R. BMC Gastroenterology2012; 12:114

Efeito protrombótico da inflamação

Aumento de fibrinogênio

Aumento do fator tecidual

Aumento da reatividade plaquetária

Diminuição da meia-vida da proteína C



Cirrose

Meld>15

Velocidade de fluxo portal<15 cm/s

Geração de trombina aumentada apesar do INR alargado


Trombose da veia porta na cirrose

Evidência de geração normal de trombina apesar da doença hepática avançada

Potencial de geração de trombina

controles

controles

cirrose

cirrose

Valor crítico de plaquetas > 56.000 pra gerar trombina adequadamente

66±29 62±25

45±17

A A B B C C0

25

50

75

100

125

150

Child

%

Fator V

Proteína C

Re-equilíbrio da coagulação na cirrose

Procoagulantes x anticoagulantes naturais

Rocha E, Amico EA, Farias A. Clin Gastroenterol Hepatol 2009

Ferreira C& Farias AQ. 2018

Relação entre INR e potencial de geração de trombina

sem e com trombomodulina

Ann Hepatol 2017; 16:12-15

Locais Sistêmicos

Hepato-biliares

hereditários

protrombóticos

adquiridos

Mais de um fator comumente presente

30- 40% casos 60- 70% casos


Fatores protrombóticos associados à TVP e SBC

DeLeve LD. Hepatology 2009

Trombofilia Trombose portal S. Budd-Chiari

Distúrbios mieloproliferativos 30-40% 40-50%

Hiperhomocisteinemia 11-50% 37%

Mutação gene protrombina 14-40% 5-7%

Gestação recente 6-40% 6-12%

Mutação fator V Leiden 6-32% 6-32%

Deficiência proteína S 2-30% 7-20%

Deficiência de antitrombina III 0-26% 0-23%

Deficiência proteína C 0-26% 10-30%

Doença de Behçet 0-31% 3-33%

Síndrome antifosfolípide 6-19% 4-25%

Uso de contraceptivos orais 12% 6-60%

Hemoglobinúria paroxística <2% 0-4%

Anticoagulação na TVP aguda

AASLD Practice Guideline 2009

Iniciar o mais rápido possível e manter por 6 meses.

Alguns casos requerem anticoagulação permanente

Heparinização (heparina de baixo peso preferível)

seguido por anticoagulante oral após estabilização clínica e

se nenhum procedimento invasivo programado (classe I,

nível B)

DeLeve L. Hepatology 2009; 49: 1729-64

Anticoagulação permanente

AASLD Practice Guideline 2009

Distúrbio protrombótico OU

Envolvimento atual ou prévio da veia

mesentérica superior

Após instituir profilaxia da hemorragia varicosa

(classe IIA, nível C)

DeLeve L. Hepatology 2009; 49: 1729-64

Anticoagulação na TVP (sem cirrose)

Recanalização de acordo com início da anticoagulação

69% se iniciada na primeira semana

25% se iniciada na segunda semana

Recanalização em 4 a 6 meses

Conclusões:

Iniciar o mais rapidamente possível

Ideal até 4 semanas após início dos sintomas

Turnes J. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 1412-7

Trombose portal na cirrose

Ocorre em 20-50% dos pacientes

Anticoagulação subótima e não apoiada por

guidelines

Preocupação com sangramento pela

coagulopatia

Loffredo L. Gastroenterology 2017

Trombose portal na cirrose

Meta-análise de 8 estudos (n=353 pacientes)

Loffredo L. Gastroenterology 2017

evolução tratamento

anticoagulação não tratar

Recanalização 71% 42% Recanalização completa 53% 3%

Progressão 9% 33% Sangramento (varicoso ou não) 11% 11%

Enoxaparina para prevenir trombose portal e descompensação na cirrose avançada

N= 70 pacientes com cirrose

Child B7 a C10

Estudo randomizado de 48 semanas:

enoxaparina 4000UI/dia x controle

Villa E. Gastroenterology 2012;143:1253-1260

Evolução Tratamento

anticoagulação controle

TVP em 48 sem 0% 16,6%

TVP em 96 sem 0% 27,7%

Descompensação

da cirrose 38,2% 83%

Óbitos N=8 N=13 Complicações da anticoagulação - -

Enoxaparina para prevenir trombose portal e descompensação na cirrose

Villa E. Gastroenterology 2012;143:1253-1260

- Não existe no momento consenso sobre necessidade de

anticoagulação terapêutica em pacientes cirróticos com diagnóstico de

trombose de veia porta (TVP)

- Não existe evidência evidência suficiente para indicação de prevenção

de TVP em cirróticos

- Anticoagulação profilática é capaz de prevenir TVP, descompensação

da doença e mortalidade [PAPEL PROMISSOR]

DEVE-SE FAZER ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA PARA PREVENÇÃO DE TROMBOSE DE VEIA PORTA?

- Rastreamento para TVP é indicado para pacientes em lista para transplante (5;D)

- Anticoagulação deve ser considerada em pacientes com trombose do tronco da

veia porta ou TVP progressiva (3a; B) visando facilitar o transplante hepático

diminuindo sua morbimortalidade

- Anticoagulação deve ser mantida até o transplante para prevenir retrombose (4;C)

- Em pacientes não candidatos a transplante, anticoagulação não pode ser

recomendada, com exceção dos casos de trombofilia hereditária ou adquirida ou

envolvimento da veia mesentérica superior (anticoagulação permanente)

- Deve-se iniciar anticoagulação após instituição de profilaxia de

sangramento associado a hipertensão portal

- Uso de LMWP/VKA é efetivo (5; D)

- Dados sobre DOACs é escasso (5; D)

ANTICOAGULANTES DE AÇÃO DIRETA (DOACS)

Intagliata 2016

Trombólise (casos agudos)

TIPS

Outros procedimentos de radiologia intervencionista

Cirurgia de derivação portal

Transplante hepático

Trombose da veia porta Alternativas à anticoagulação

Recanalização por radiologia intervencionista

Consenso Ásia-Pacífico

TVP aguda e progressiva

Envolvimento da veia mesentérica superior

Piora apesar da anticoagulação

Procedimento de resgate, de exceção

Sarin SK. Liver Int 2006; 26: 512-9

37 anos, masculino

Hipertensão portal não cirrótica

Trombose de veia porta, esplênica e mesentérica há 5 anos

Investigação ampla. Trombofilia não demonstrável

12 sessões de ligadura elástica de varizes, sem conseguir

erradicação

HDA grave, com choque, balão e 1 mês de UTI após queda

de escara na última endoscopia

Caso clínico

Dr. Alberto Farias; 2017







Habib A. J Vasc Interv Radiol 2015;26:499-506

Recanalização portal + TIPS

por acesso transesplênico

N= 61 casos

Taxa de sucesso n=60 (98%)

Estratégia antes do transplante hepático

Reabilitação intestinal para evitar transplante

multivisceral

Thornburg B. Tech Vasc Interv Radiol 2016;19:52-60

• A trombose da veia porta em pacientes sem cirrose está

associada a condições inflamatórias ou trombofilias, as quais

devem ser investigadas sistematicamente

• O paciente cirrótico não é naturalmente anticoagulado. Há

evidências de hipercoagulabilidade e risco de desenvolver

TEV/TEP e trombose portal

• Recomendações internacionais sugerem que a abordagem

referente à anticoagulação na cirrose seja individualizada a

depender da presença de sintomas, envolvimento da veia

mesentérica superior ou presença de trombofilia associada

ou candidatos a transplante hepático

Conclusões

• Caso seja indicado tratamento, devem-se adotar medidas

profiláticas para prevenção primária ou secundária do

sangramento varicoso antes de iniciar a anticoagulação

• Uso de LMWH / VKA é seguro e eficaz. O emprego de

DOACs é promissor

Conclusões

Documents

Manejo da anticoagulação na trombose portal · Distúrbios mieloproliferativos 30-40% 40-50% Hiperhomocisteinemia 11-50% 37% Mutação gene protrombina 14-40% 5-7% Gestação recente