O Transplantado de Medula Óssea:

Abordagem Nutricional

Nutricionista: Viviane Dias Rodrigues

Mestre em Ciências pelo PGCM/ UERJ

Especialista em Nutrição Oncológica/ INCA

Chefe do Serviço de Nutrição e Dietética- HCI/ INCA

Vice- presidente da SBNO

TCTH x TMO

HLA: Antígeno de histocompatibilidade

VOD: Veno-occlusive disease ou

DVOH: Doença veno-oclusiva hepática

GVHD: Graft versus host disease ou

DECH: Doença do enxerto contra o hospedeiro

SCUP: Sangue de cordão umbilical e placentário

CMV: Citomegalovírus

Siglas

Hematopoiese

Definição TCTH

Procedimento terapêutico onde o paciente recebe a

infusão de células-mãe do tecido hematopoético,

com a finalidade de restabelecimento da hematopoese

após aplasia medular.

James Fleck, 1992

Aplicação de TCTH

Neoplasias hematológicas

Leucemia Mielóide Aguda

Leucemia Mielóide Crônica

Leucemia Linfocítica Aguda

Leucemia Linfocítica Crônica

Distúrbios mieloproliferativos

Mieloma múltiplo

Linfoma não-Hodgkin

Linfoma de Hodgkin

(Castro,M. 2000)

Aplicação de TCTH

Tumores sólidos

Câncer de mama

Câncer de testículo

Câncer de ovário

Glioma

Neuroblastoma

Sarcoma de Ewing

Rabdomiossarcoma

Câncer de pulmão de pequenas células

Câncer de pulmão de não pequenas células

(Castro,M. 2000)

Aplicação de TCTH

Outras condições patológicas

Anemia aplásica severa

Síndrome Mielodisplásica

β-Talassemia

Imunodeficiência combinada severa

Distúrbios autoimunes

Amilodoise

Distúrbios metabólicos hereditários

(Castro,M. 2000)

TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOÉTICAS

T.C.T.H É uma das terapias mais agressivas usadas em oncologia.

(lessen, 2001)

autogênico

Tipo de Transplante singênico relacionado

alogênico

não relacionado

Grau de Histocompatibilidade

mieloablativo

Regime Preparatório

não mieloablativo

Contagem de Tempo

Hiper-hidratação (profilaxia SLT/Cistite hemorrágica): 3l/m2/dia;

D - ... Antes da infusão: (A duração do regime de condicionamento pode variar entre 2 a 7 dias, ou seja, pode começar no D-2 ou no D-7;

D 0 Dia da infusão das CTH;

D +... Após a infusão;

TCTH – Fonte de Células

Medula Óssea

Sangue Periférico

Sangue de Cordão

Umbilical e Placentário

Fatores que influenciam os resultados a curto e longo prazo no TCTH

Diagnóstico

Estádio da doença

Tipo de transplante

Grau de histocompatibilidade do doador

Regime de condicionamento

Fonte das CTH

Idade

Tratamento prévio

Estado nutricional

Transplante alogênico

Vantagens

Ausência de células malignas

Potencial efeito imunológico anti-cancer (Efeito enxerto contra tumor)

Tratamento de doenças neoplásicas e não neoplásicas

Desvantagens

Compatibilidade HLA

DECH

< 60 anos

Transplante autólogo

Vantagens

Pronta disponibilidade de células-tronco

Ausência de DECH

Menor morbi-mortalidade e menor custo

Desvantagens

Ausência de efeito imunológico anti-cancer (Efeito enxerto contra tumor)

Possível contaminação do enxerto por células malignas (principal preocupação)

Maior risco de recaída

CTH – Sangue periférico

Vantagens

Não requer anestesia geral

Não requer punções aspirativas dolorosas e repetidas

“Pega” mais rápida

Menor duração da neutropenia grave com redução da antibioticoterapia

Menor contaminação por células malignas

Maior segurança para pacientes mais velhos

Autólogo: menor morbi-mortalidade

Regime de condicionamento

Objetivos básicos:

1) Imunossupressão para evitar a destruição do enxerto por células residuais ativas imunologicamente

2) Destruir células tumorais residuais

3) Prover “espaço” para a nova medula

QT em altas doses combinada ou não com RTx

Regime de condicionamento

QT

RXT/ CT Antibioticoterapia Antifúngicos

Adverso sobre o Estado Nutricional

Independentemente do tipo de TCTH

as consequências do regime de condicionamento são extremamente deletérias

à integridade funcional e anatômica do TGI

Regime de condicionamento

Intercorrências Clínicas Associadas aos Regimes de Condicionamento

Vômitos Incoercíveis Náuseas Odinofagia Anorexia Mucosite Diarréia

Distúrbios TGI

Baixa Ingestão Oral

Desnutrição Secundária

Complicações Pós-TCTH X Estado Nutricional

Clínicas:

• Distúrbios do TGI

• Doença Veno-Oclusiva

•Ins. Renal drogas nefrotóxicas

• Ins. Cardíaca drogas cardiotóxicas

• Inf. oportunistas imunossupressão

• DECH Pele, TGI, Fígado

Metabólicas:

• Proteínas cat. protéico

• Carboidratos Intolerância à GLI

• Lipídeos Dislipidemias

• Deficiências de Vitaminas e Minerais

TCTH não relacionado – 80%

TCTH relacionado – 20%

Síndrome

Carencial

DECH aguda

Evento positivo: Efeito enxerto contra tumor

Período: D7/10 até 3 meses

30 a 60% dos pacientes

Pele, fígado e TGI

Complicações do TCTH

DECH aguda hepática

• Colestase grave (destruição dos ductos biliares)

• Elevação da bilirrubina sérica e prejuízo da função hepática

Complicações do TCTH

DECH aguda intestinal

• Diarréia

• Náuseas e vômitos

• Dor abdominal

• Destruição das criptas intestinais (toxicidade GI moderada a grave): aumento da permeabilidade intestinal c/diminuição da absorção e perda de nutrientes; diarréia secretória profusa: mucosa ulcerada: perfuração

Complicações do TCTH

DECH aguda intestinal

Complicações do TCTH

Esquerda: Histologia da mucosa normal do cólon. Aparência normal das criptas e lâmina própria com áreas focais de celularidade aumentada. Direita: Histologia de GVHD gastrointestinal grave, com quase completa destruição das criptas e exposição da mucosa do cólon.

Foto: Dr. Joel Greenson, University of Michigan.

DECH aguda intestinal

Complicações do TCTH

NPT: diarréia > 500ml (Rzpecki et al, 2010; Martin-Salces et al, 2008)

Evolução de dieta via oral (Seattle): segura (Imataki et al, 2006; Flowers et al; 2008)

Requerimento protéico:

1,8 a 2,5g/Kg/dia (Muscaritoli et al, 2002; Martin-Salces et al, 2008)

Requerimento energético:

GEB levemente aumentado (Zauner et al, 2001)

Complicações do TCTH

-Cólica intestinal mínima

-Diarréia< 500 ml/dia -Pouca frequência de Náusea e Vômito -Diminuição do trânsito intestinal -mínimo de 1,5 horas

Introdução de dieta oral

Triagem de líquidos

-Isosmótica -Baixo resíduo -Bebidas deslactosadas -Iniciar com 60 ml a cada 2-3 horas por vários dias

DECH aguda intestinal (realimentação)

Doença veno-oclusiva hepática (VOD)

• Evento grave e frequentemente fatal:Alo e Auto

• Incidência: 20%

• Estreitamento e oclusão das vênulas hepáticas; injúria dos hepatócitos – Toxicidade QT

Complicações do TCTH

Doença veno-oclusiva hepática (VOD)

• Manifestações clínicas: 2 a 4 semanas após condicionamentos de altas doses, na fase de pancitopenia antes da recuperação medular

• Aumento de Bb e transaminases, oligúria, retenção H2O/Na, ascite, encefalopatia hepática e falência hepática

Complicações do TCTH

Complicações do TCTH

1 • Balanço Nitrogenado Negativo

2 • Hipertrigliceridemia/ Hipercolesterolemia Ciclosporina/ NPT

3 • Hipomagnesemia ingestão, da absorção, medicamentos

4 • Zinco e Cobre ingestão , da absorção, perda intestinal

5 • Vitaminas antioxidantes Vitamina E, Betacaroteno

Objetivos da Assistência Nutricional

Pré-TCTH

Prevenir ou corrigir deficiências nutricionais

Minimizar a perda de peso / manter E.N.

Orientações gerais do tratamento

Per TCTH

Terapia nutricional imunossupressora

Adaptação da dieta de acordo c/ intercorrências

Indicação de vias alimentares

Pós-TCTH

Reabilitação do TGI

Terapia nutricional imunossupressora

Recuperação do estado nutricional

Estado nutricional

Em pacientes com câncer a perda ponderal antes do tratamento tem significância prognóstica (menor sobrevida) Bosaeus et al, (2001; 2002)

Maior mortalidade em pacientes com baixo peso (Alo e Auto)

LeBlanc et al (2003); White et al (2005)

Estado nutricional

Baixo IMC associado com piores resultados e maior tempo de hospitalização;

Tempo de enxertia dos pacientes com IMC<18,5kg/m2 é maior que nos pacientes eutróficos;

Perda de peso grave nos 3 meses subsequentes ao TCTH foi associada com aumento da mortalidade exceto por recaída;

Estado nutricional

The vast majority of patients ready to undergo HSCT is well nourished, with a median BMI of 25 kg/m2 despite prior induction chemotherapy. During further treatment, weight loss reaches 5–10% of initial body weight or initial BMI;

Malnutrition itself has been demonstrated to be an independent risk factor for poor outcome in HSCT before and is supported by our findings;

Estado nutricional

EN was associated with better survival, less acute GVHD

and faster neutrophil recovery; Malnutrition is associated with adverse clinical outcome; EN was associated with a lower median duration of

fever, a reduced need for empirical antifungal therapy, a lower rate of central venous catheter replacement and a lower rate of transfer to an intensive care units;

ASPEN Clinical Guidelines

Nutrition Support Therapy During Adult Anticancer Treatment and in Hematopoietic Cell Transplantation.

J Parenter Enteral Nutr. 2009

Níveis de evidência

1) Todos os pacientes submetidos a TCTH com condicionamento mieloablativo são considerados como risco nutricional e devem ser submetidos a triagem nutricional/avaliação nutricional/plano de cuidados nutricionais (D)

Avaliação Nutricional

(Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2015)

Necessidades Nutricionais

(Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2015)

TNE segura no peri-transplante em caso de:

Recuperação de plaquetas e neutrófilos

Recuperação do TGI

Transição da NPT para a VO

TNE indicada como suporte nutricional em casos de complicações tardias como DECH crônica

Terapia Nutricional

Relacionados ao estabelecimento do acesso e intercorrências:

• Distúrbios de coagulação

• Pneumonia de aspiração

• Sinusite

• Diarréia

• Dor abdominal

• Retardo do esvazimento gástrico

• Vômitos Lessen et al (2001)

Riscos da TNE

Nutrição Enteral deverá ser usada em pacientes submetidos a TCTH com TGI funcionante e naqueles com ingestão via oral insuficiente para atingir as necessidades (C)

Terapia Nutricional

Terapia Nutricional

Glutamina e TCTH

Combustível 1º dos enterócitos e tecido linfóide associado

Administração enteral/parenteral: prevenir/amenizar toxicidade GI

Falha dos estudos em comprovar estes efeitos

Dificuldade de interpretação: estudos não homogêneos: Tu sólidos + hematológicos; Alo + Auto;

Glutamina

Efeitos positivos:

Balanço nitrogenado, incidência de complicações infecciosas, sobrevivência, tempo de internação hospitalar

Potencial uso em VOD: tratamento e prevenção (manutenção das concentrações de glutationa hepática – proteção antioxidante sobre os hepatócitos durante os regimes de condicionamento)

Mais estudos são necessários

Glutamina

Doses farmacológicas de glutamina parenteral podem

beneficiar pacientes submetidos a TCTH (C)

Apesar dos benefícios apontados para a suplementação de glutamina ainda existem controvérsias sobre sua aplicação no TCTH e as principais críticas dizem respeito às metodologias utilizadas

Glutamina e TCTH

Glutamina e TCTH

EPA e TCTH

Base de dados: Pubmed nos últimos 15 anos

Os descritores empregados na busca das publicações: bone marrow transplantation, EPA,

nutrition therapy

1 estudo encontrado

ESPEN – 2006 não recomenda a administração enteral de

EPA em pacientes submetidos a T.C.T.H (C)

Seguimento Ambulatorial

Seguimento Ambulatorial

Pacientes submetidos a TCTH devem receber aconselhamento nutricional com orientações relativas aos alimentos com potencial risco de contaminação e infecção bem como recomendações para uma alimentação segura durante o período de neutropenia. (C)

Considerações:

Efeito desconhecido das chamadas dietas estéreis e “low microbial” no risco de infecções

A maioria dos estudos não descreve adequadamente as restrições dietéticas realizadas

Smith et al (2000): 78% das instituições da Association of Community Cancer Centers (ACCC)

utilizavam dietas “low microbial”

Adequada higienização/sanitização dos alimentos (Orientação CEMO)

Dieta “baixa bactéria”

Dieta “baixa bactéria”

Cuidados com alimentação oral no per e pós- TCTH

The United States Department of Agriculture (USDA) que a dieta

para pacientes com câncer deve ser baseada alimentação segura:

Gêneros Alimentícios

Integridade das

embalagens

Data de

validade

Estocagem Pré-preparo

Preparo

Higienização

Mãos

Utensílios e

equipamentos

Local de preparo

Alimentos

Arfons LM, Lazarus HM. Total parenteral nutrition and hematopoietic stem cell transplantation: an expensive placebo? Bone Marrow Transplantation (2005) 36, 281–288.

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