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Rev Bras Anestesiol. 2014;xxx(xx):xxx.e1---xxx.e3

REVISTABRASILEIRA DEANESTESIOLOGIA Official Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology

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INFORMACÃO CLÍNICA

Manejo da síndrome do compartimento abdominal pós-resseccãotransuretral de próstata

Megan M. Gaut e Jaime Ortiz ∗

Departamento de Anestesiologia, Faculdade de Medicina de Baylor, Houston, Texas, EUA

Recebido em 13 de novembro de 2013; aceito em 12 de dezembro de 2013

PALAVRAS-CHAVEResseccãotransuretral depróstata;Ruptura de bexiga;Síndromecompartimentalabdominal

Resumo A síndrome compartimental abdominal aguda é mais comumente associada a traumaabdominal fechado, embora tenha sido observada após ruptura de aneurisma da aorta abdo-minal, transplante de fígado, pancreatite e reanimacão com volume macico. A síndromecompartimental abdominal aguda surge quando a pressão intra-abdominal aumenta para 20-25 mm Hg e é caracterizada pelo aumento das pressões das vias aéreas, ventilacão e oxigenacãoinadequadas, funcão renal alterada e instabilidade hemodinâmica. Este relato de caso des-creve o desenvolvimento da síndrome compartimental abdominal aguda durante a resseccãotransuretral de próstata com ruptura da bexiga extra e intraperitoneal sob anestesia geral. Osprimeiros sinais da síndrome compartimental abdominal aguda nesse paciente eram pressõesde pico elevadas das vias aéreas e dificuldade para fornecer volumes correntes. O manejo dasíndrome de compartimento inclui reintubacão, laparotomia exploratória de emergência e dre-nagem de líquidos de irrigacão. A dificuldade na ventilacão deve alertar o anestesiologista paraque considere a síndrome compartimental abdominal em primeiro lugar na lista de diagnósticos

diferenciais durante qualquer caso de endoscopia de bexiga ou intestino.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos osdireitos reservados.

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Introducão

A ruptura intraperitoneal de bexiga é uma complicacão rarada resseccão transuretral de próstata (RTUP). A perfuracão

Como citar este artigo: Gaut MM, Ortiz J. Manejo da síndromede próstata. Rev Bras Anestesiol. 2014. http://dx.doi.org/10.1

de bexiga, tanto extra quanto intraperitoneal, ocorre emapenas 1,3% de todos os pacientes submetidos a esseprocedimento. Apenas 17% de todas as perfuracões são

∗ Autor para correspondência.E-mail: jaimeo@bcm.edu, jaimeo@bcm.tmc.edu (J. Ortiz).

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0034-7094/$ – see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologhttp://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.12.001

ntraperitoneais.1 A perfuracão intraperitoneal de bexiga uma complicacão grave que requer tratamento imediatoara evitar consequências graves, como peritonite, ure-ia, acidose e síndrome do compartimento.2 A síndrome

ompartimental abdominal (SCA) se desenvolve quando aressão intra-abdominal (PIA) aumenta para 20-25 mm Hg.3,4

insulto inicial do aumento da PIA é a diminuicão do retornoenoso, que leva ao choque hipovolêmico. Um estudo com

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ães mostrou uma diminuicão do débito cardíaco e volumee ejecão de 36% após aumento da PIA para 40 mm Hg.5

urante o choque hipovolêmico, o aumento do fluxo sim-ático provoca uma diminuicão da perfusão esplâncnica. A

ia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

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ipoxia dos tecidos abdominais inicia uma liberacão de cito-inas inflamatórias que aumenta a permeabilidade capilar e

edema tecidual e aumenta ainda mais a PIA. Um estudoom ratos6 mostrou que, juntamente com a diminuicão daressão arterial média e do pH, o aumento da PIA levao aumento dos níveis de TNF-�, IL-1 e IL-6; isto é, cito-inas pró-inflamatórias que podem servir como um insultoecundário para a inducão de falência de múltiplos órgãos.uando não diagnosticados e tratados rapidamente, até 36%os casos de SCA levam à falência de múltiplos órgãos.7

aumento da pressão torácica resulta em diminuicão deodos os volumes pulmonares, exceto volume residual.5 Sem paciente estiver em ventilacão com controle de volume,m aumento precipitado do pico das pressões respirató-ias pode ser observado. Este relato de caso descreve oesenvolvimento da SCA durante RTUP com rupturas extra

intraperitoneais de bexiga sob anestesia geral.

elato de caso

aciente do sexo masculino, 79 anos, programado para RTUaliativo por causa de câncer de próstata e uropatia obs-rutiva. O paciente apresentava comorbidades que incluíamipertensão e diabetes tipo II. O exame físico foi signifi-ante para um idoso bem-disposto com cateter de Foley,requência cardíaca de 105 batimentos/min, pressão arte-ial de 168/93 mm Hg, índice de massa corporal de 26 kg/m2,allampati classe III e abertura bucal de 2-3 cm. Os tes-

es laboratoriais pertinentes incluíram hematócrito de 43,8% creatinina de 1,1 mg/dL. Um eletrocardiograma reve-ou taquicardia sinusal, com bloqueio fascicular anteriorsquerdo. O paciente foi considerado de baixo risco cardíacoara um procedimento de baixo risco.

O monitoramento intraoperatório para esse pacientencluiu monitores padrões de acordo com a Sociedade Ame-icana de Anestesiologistas (ASA). Um cateter intravenosoe calibre 18 para insercão periférica foi colocado antesa inducão. A inducão da anestesia e a intubacão traquealranscorreram sem intercorrências e a cirurgia foi inici-da. Ventilacão controlada por volume foi iniciada com oseguintes ajustes: volume corrente de 500 mL, frequênciaespiratória de 10/min, pressão positiva no fim da expiracãoe 5 cm H2O. Em duas horas de cirurgia, as pressões respira-órias de pico aumentaram de 20 para 37 cm H2O, os volumesorrentes diminuíram de 450 para 100 mL e um vazamentonspiratório audível em torno do balonete do tubo endotra-ueal foi percebido. Após verificar o balonete para pressãodequada, aspirar o tubo endotraqueal, verificar o circuito,entilar manualmente e confirmar a diminuicão de sons res-iratórios bilateralmente, albuterol e dexametasona foramdministradas com discreta melhoria na ventilacão.

Logo após esse evento, o procedimento cirúrgico foioncluído. O paciente retomou a respiracão espontânea,om uma taxa de 20 respiracões/min e volume corrente de20 mL. O bloqueio neuromuscular foi revertido e o pacienteespertou e obedeceu aos comandos. Quando manteve alevacão da cabeca por cinco segundos, o paciente foi extu-

Como citar este artigo: Gaut MM, Ortiz J. Manejo da síndromede próstata. Rev Bras Anestesiol. 2014. http://dx.doi.org/10.1

ado. Contudo, o paciente apresentou esforco respiratórioínimo logo após a extubacão e os campos cirúrgicos foram

emovidos para examinar a elevacão do tórax. Observou-seue o abdome estava seriamente distendido e timpânico à

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ercussão. Uma inducão de sequência rápida foi feita, mas insercão do tubo endotraqueal foi mais difícil por causa denchaco em torno das pregas vocais. Após a intubacão tra-ueal, o paciente tornou-se hemodinamicamente instável,om a pressão arterial diminuindo para os 70s/40s. Umainha arterial radial foi colocada e fenilefrina e efedrinaoram administradas em bolus para manter a pressão arte-ial média acima de 60 mm Hg. A irrigacão vesical contínua,abitual após procedimentos de RTUP, foi interrompida. Aonterromper a irrigacão, os volumes correntes melhoraramara 350 mL.

Por causa da falta de espaco na sala de cistoscopia, oaciente foi transferido para a sala de cirurgia do trauma,ue ficava ao lado, para laparotomia exploratória. A gaso-etria arterial naquele momento mostrou uma combinacãoe acidose respiratória e metabólica (pH, 7,08; pCO2, 66;CO3

-19; sódio, 126; excesso de base, -10). Após a incisão, L de líquido de irrigacão claro foram aspirados do peritô-io. Laparotomia revelou uma ruptura do colo da bexiga comcúmulo de líquido extraperitoneal, com uma segunda rup-ura no peritônio que levou ao acúmulo macico de líquidontraperitoneal. Logo após a remocão do líquido abdominal,s picos das pressões respiratórias retornaram aos valoresasais. No entanto, o paciente evoluiu com hipotensão e exi-iu uma infusão de noradrenalina para manter a estabilidadeemodinâmica. Após a descompressão do abdome, o pH foiormalizado dentro de 1 h. Os cirurgiões fizeram a reparacãoa ruptura da bexiga, prostatectomia suprapúbica aberta eolocacão de um cateter suprapúbico.

O paciente permaneceu intubado após o procedimento foi transferido para a unidade de terapia intensiva. Foixtubado no dia seguinte e recebeu alta hospitalar no quintoia de pós-operatório, com um cateter de Foley inserido. Emua consulta de acompanhamento um mês após a cirurgia,

cateter de Foley foi removido e o paciente continuou comma boa recuperacão.

iscussão

osso paciente desenvolveu a síndrome compartimentalbdominal (SCA), causada por ruptura extra e intraperi-oneal da bexiga durante a RTUP. SCA após RTUP é umacorrência rara descrita previamente apenas uma vez naiteratura.7

O aumento das pressões respiratórias de pico foi obser-ado 2 h após o início do procedimento e inicialmentetribuído à doenca reativa das vias aéreas. Devemos menci-nar que a próstata desse paciente era de aproximadamente20 g e nossa equipe de urologia não faz rotineiramenteTUP em próstata de tamanho superior a 80 g. No entanto, objetivo da cirurgia desse paciente foi proporcionar o alívioas uropatias e evitar a cirurgia abdominal de grande porte.or causa do tamanho anormalmente grande da próstata ea duracão prolongada da resseccão (superior a 2½ h), bemomo da irrigacão pressurizada da bexiga usada durante emediatamente após o procedimento, o paciente desenvol-eu rapidamente uma distensão abdominal, que levou à SCA

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ao distúrbio respiratório imediatamente após a extubacão. tratamento inclui a interrupcão da solucão de irrigacão

laparotomia exploratória rápida para evacuar o líquido eeparar a lesão da bexiga.

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Síndrome do compartimento abdominal pós-RTUP

Abrir o abdome é o método mais eficaz para reduzir aPIA e também o tratamento de escolha para a síndromecompartimental abdominal quando a PIA apresenta-se cons-tantemente superior a 30 mm Hg, com falência de órgão emcurso refratária à terapia.8 Por causa da instabilidade hemo-dinâmica de nosso paciente e pioria rápida do quadro clínico,a PIA não foi medida, mas o alívio após a incisão para lapa-rotomia foi instantâneo. O pH pré-incisão era de 7,08 erapidamente normalizou-se no fim da cirurgia.

Um desafio adicional enfrentado por nossa equipe foi otamanho pequeno e não adequado da sala de cistoscopiapara uma exploracão abdominal aberta de emergência. Por-tanto, o nosso paciente precisou ser transferido para a salaao lado, que era de cirurgia do trauma. Tivemos a sorte deessa complicacão ter ocorrido em um hospital de trauma,com uma sala de cirurgia imediatamente disponível e umaequipe de cirurgiões de trauma. A RTUP normalmente ocorreem centros cirúrgicos ambulatoriais, nos quais a assistên-cia de emergência pode ser limitada. Embora a ruptura debexiga seja uma complicacão rara, medidas adequadas parao tratamento devem ser consideradas.

Desde o acontecimento desse evento, a equipe cirúrgicada sala de cistoscopia certifica-se de monitorar a distensãoabdominal durante os procedimentos prolongados de cistos-copias e avaliar o abdome visualmente com as luzes da salade operacão acesas antes da extubacão. A entrada e a saídade líquidos de irrigacão também são coletadas e medidas.Outra opcão seria fazer um exame de ultrassom do abdomena sala de cistoscopia, nos casos em que sintomas suspei-tos de ruptura de bexiga estejam presentes. Isso evitariafazer uma laparotomia desnecessária em pacientes que des-pertam suspeitas, mas permanecem hemodinamicamenteestável. Esse caso nos conscientiza para ter a ruptura debexiga no topo da lista de diagnósticos diferenciais, quandoum caso de aumento inesperado das pressões respiratórias

Como citar este artigo: Gaut MM, Ortiz J. Manejo da síndromede próstata. Rev Bras Anestesiol. 2014. http://dx.doi.org/10.1

ocorre durante a cistoscopia.No caso apresentado, o paciente desenvolveu síndrome

compartimental abdominal aguda após ruptura extraperi-toneal da bexiga e vazamento intraperitoneal subsequente

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urante a RTUP. A instabilidade hemodinâmica e a difi-uldade de ventilacão do paciente levaram à decisão deazer uma laparotomia exploratória de emergência em umaala de operacão adjacente. O rápido reconhecimento e antervencão após essa complicacão preveniram a morbidadem longo prazo no caso desse paciente.

onflitos de interesse

s autores declaram não haver conflitos de interesse.

eferências

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