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Manejo dos pacientes em uso de Biológicos
Ana Paula Galli SanchezDermatologista e Mestre pela FMUSP
Médica colaboradora do Ambulatório de Psoríase Grave do Hospital Ipiranga – SP
Cedeaps (Cursos Online de Dermatologia)
DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE
Palestrante Elaboração de material
técnico-científico
Apoio científico para participar
em eventos
Pesquisa Clínica
Financiada
Advisory Board
JANSSEN X X X
ABBVIE X X X X
NOVARTIS X X X
PFIZER X X X
LILLY X
Norma 1595/ 2000 – CFM
Resolução RDC 102/ 2000 - ANVISA
Declaro que realizei as atividades mencionadas abaixo:
Situação 1: Biológicos e Vacinação
Paciente masculino, 58 anos, em uso regular de biológico para tratamento de psoríase em placashá um ano. Está sem lesões e resolveu fazer uma viagem para a Amazônia. Entra em contatopara saber se pode tomar a vacina da febre amarela.
➢ O paciente precisa interromper o Biológico para tomar tomar a vacina da febre amarela?Se sim, por quanto tempo?
➢ Qual é a conduta ideal sobre a atualização da carteira de vacinação em pacientes que vãoiniciar tratamento com Biológico?
Vacinação e Biológicos
➢ As infecções mais frequentemente responsáveis pela hospitalização e/ou mortalidade dospacientes com doenças inflamatórias imunomediadas são causadas por patógenosimunopreveníveis (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Varicella zoster)
➢ Atualizar carteira de vacinação 2 a 4 semanas antes do início do Biológico
➢ Vacinas com componentes vivos atenuados não podem ser realizadas junto com o PPD →Ideal é fazer o PPD e depois atualizar a carteira de vacinação
❖ Vacinas de componentes vivos atenuados não podem ser realizadas na vigência do uso deBiológico. Se esse tipo de vacinação for necessária, suspender o biológico por cinco meia-vidas,vacinar e aguardar pelo menos um mês para reintroduzir a medicação
JAAD 2013;69:1003-13JAAD 2014;71:11.e1-7
Rev Bras Reumatol 2013;53(1):4–23Pileggi GS. Vacinação: como proceder nos pacientes em uso de biológicos. Elsevier 2013
Pileggi GS. Vacinação em pacientes utilizando biológicos: revisão e recomendações específicas. Elsevier 2017https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-pacientes-especiais-sbim-170215.pdf
doi: 10.1111/bjd.15665
Pacientes em uso de BiológicosNÃO devem receber vacinas com agentes vivos/atenuados
Vacinas com agentes vivos/atenuados:
➢ Tríplice viral e Tetraviral
➢ Febre amarela
➢ Pólio oral
➢ Varicela
➢ Herpes-zóster
➢ BCG
➢ Rotavírus
➢ Febre tifóide
➢ Influenza intranasal
➢ Dengue
JAAD 2013;69:1003-13Pileggi GS. Vacinação: como proceder nos pacientes em uso de biológicos. Elsevier 2013
Pileggi GS. Vacinação em pacientes utilizando biológicos: revisão e recomendações específicas. Elsevier 2017http://sbim.org.br/images/files/guia-sbim-asbai-151110-bx.pdf
Estão disponíveis no Brasil: tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola); tetraviral (sarampo, caxumba,rubéola e varicela); febre amarela; varicela; herpes zóster; poliomielite oral; rotavírus; BCG; dengue
Vacinação e Biológicos
➢ Vacinação contra gripe deve ser feita anualmente e o paciente pode receber outras vacinasinativadas durante o tratamento, mas deve-se ficar atento, pois a proteção almejada podenão ser alcançada
➢ Todas as doses de vacinas recebidas enquanto o paciente estiver sob terapiaimunossupressora não são consideradas válidas, devendo ser revacinado após adescontinuação da terapia
❖ Algumas vacinas não contempladas no calendário nacional estão indicadas para ospacientes em tratamento com Biológicos. O ideal é encaminhar o paciente para atualizar acarteira de vacinação em um CRIE (Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais)(http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/dezembro/09/manual-cries-9dez14-web.pdf)
(http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2015/agosto/14/folder-CRIE-2011.pdf)
JAAD 2014;71:11.e1-7Rev Bras Reumatol 2013;53(1):4–23
Pileggi GS. Vacinação: como proceder nos pacientes em uso de biológicos. Elsevier 2013Pileggi GS. Vacinação em pacientes utilizando biológicos: revisão e recomendações específicas. Elsevier 2017
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-pacientes-especiais.pdf
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-pacientes-especiais.pdf
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-pacientes-especiais.pdf
Secuquinumabe anti-IL17-A Psoríase, AP, SPA 27 dias
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-pacientes-especiais.pdf
Situação 2: Biológicos e Cirurgias
Paciente masculino, 65 anos, em uso de Biológico para tratamento de psoríase em placas, precisaser submetido a cirurgia de catarata. O oftalmologista disse ao paciente que não tem experiênciacom esse tipo de medicamento e envia carta, solicitando orientação quanto a necessidade deinterrupção do tratamento para realizar a cirurgia.
➢ O paciente precisa interromper o Biológico para fazer essa cirurgia?
➢ Como calcular o tempo de interrupção do tratamento antes de procedimento cirúrgicoeletivo?
Biológicos e Cirurgias:o que dizem os consensos?
➢ Existem várias diretrizes publicadas que propõem recomendações para a descontinuação doBiológico em decorrência de cirurgia:
❖ Meia-vida: tempo necessário para que a concentração do medicamento no sangue reduza em 50%
❖ São necessárias 4 a 5 meias-vidas para que um medicamento seja eliminado do organismo
❖ As diferenças na meia-vida entre os agentes são relevantes em termos de tempo necessário para o clearance depois da descontinuação do medicamento
➢ Os dados quanto à existência de um aumento nas infecções no sítio cirúrgico com o uso peri-operatório de produtos biológicos são muito limitados e inconsistentes → reiniciar se cicatrizaçãook e não houver sinal de infecção (1 a 2 semanas após procedimento cirúrgico)
JEADV 2009;3 (Suppl. 2): 5–70Br J Dermatol 2009; 161:987–1019
Actas Dermosifiliogr 2012; 103(Supl 2):45-51Consenso Brasileiro de Psoríase (SBD-2012)
J Am Acad Dermatol 2016;75:798-805
J Am Acad Dermatol 2016;75:798-805
Withholding these treatments at 4 half-lives beforesurgery would require prolonged discontinuation times
Biológicos e Cirurgias:o que dizem os consensos?
J Am Acad Dermatol 2016;75:798-805
“Based on the evidence, we believethat IFX, adalimumab, etanercept,MTX, and cyclosporine should besafely continued through low-risksurgery”
“For intermediate- and high-riskoperations, a more conservative case-by-case approach should be takenbased on the patient’s individual riskfactors and comorbidities”
“There are insufficient data regardingthe perioperative use of golimumab,certolizumab pegol, ustekinumab,apremilast, secukinumab, andixekizumab to make firmrecommendations about these agents”
J Am Acad Dermatol 2016;75:798-805
JEADV. 2016; 30: 86-91
Biológicos e Cirurgias:
Situação 3: Troca de Biológico e necessidade de wash out
Paciente feminina, 75 anos, com psoríase em placas, em uso de Biológico em monoterapia há trêsanos, evoluindo com perda de resposta. Tentativas de otimização do tratamento com fototerapia(UVB-NB) e acitretina sem sucesso. Programada a troca do Biológico por perda de resposta.
➢ A paciente precisa ficar um tempo sem medicação antes de iniciar o próximo Biológico?
➢ Se sim, como calcular esse tempo?
JEADV. 2014; 28: 438–453
Situação 5: Biológico, TB latente e Hepatite B
Paciente masculino, 55 anos, obeso, hipertenso, com psoríase em placas grave (PASI=20,2; DLQI=21)e artrite psoriásica (acometimento de articulações periféricas e esqueleto axial). Solicitados examespara início de tratamento com Biológico: PPD=10mm (refere trabalho voluntário com moradores derua e é auxiliar de enfermagem num pronto socorro, mas está afastado do trabalho por causa dadoença psoriásica) e RX de tórax normal. Sorologias para hepatite C e HIV negativas. Sorologia paraHepatite B: anti-Hbc positivo, Ag Hbs negativo e Anti-Hbs positivo.
➢ O paciente pode realizar tratamento com Biológico?
➢ O risco de reativação de TB latente é elevado com todos os Biológicos empregados notratamento da psoríase?
➢ Neste paciente, há risco de reativação de Hepatite B?
Rev Bras Reumatol 2003;43:11-15Consenso Brasileiro de Psoríase (SBD) 2012
Screening para TB - Brasil
TB latente
❖ No Brasil, indivíduos com TB latente são detectados por meio da presença de um testetuberculínico (PPD) positivo associada à exclusão de TB doença
❖ Screening para TB obrigatório → Anamnese, RX de tórax e PPD → antes de iniciar qualquerbiológico (s/n quimioprofilaxia para TB com isoniazida)
❖ No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda administração de isoniazida, na dose de 5 a 10mg/kg de peso (até 300 mg/dia) por 6 meses
❖ Após 1 a 2 meses de quimioprofilaxia, pode-se iniciar o Biológico
➢ OBS: Nos pacientes com PPD negativo, o exame deve ser repetido periodicamente navigência de medicação imunossupressora*
Rev Bras Reumatol 2003;43:11-15
Consenso Brasileiro de Psoríase (SBD, 2012)
http://diretrizes.amb.org.br/ans/tuberculose_infeccao_latente-diagnostico.pdf*
doi: 10.1111/bjd.15665
Since the introduction of biologics for the treatment of rheumatoid arthritis (RA), psoriatic arthritis (PsA), ankylosingspondylitis (AS), and psoriasis (Pso) an increased risk of tuberculosis (TB) reactivation in patients with latenttuberculosis infection (LTBI) has been recorded for anti-TNF agents.
The literature review confirmed a higher TB risk associated with monoclonal anti-TNF agents, a lowrisk for soluble receptor etanercept, and a low or absent risk for non-anti-TNF targeted biologics.
Biológico e reativação de TB latente
Etanercepte
Entendendo a inibição do TNF-α pelos anti-TNF
Figura modificada de Rheumatology 2010; 49:1215–1228
Figura retirada de Rheumatology 2010; 49:1215–1228
Infliximabe e Adalimumabe (IgG) ligam-se com alta afinidade ao TNF-α solúvel e transmembrânico (expresso na
membrana das células produtoras da citocina) → citólise e apoptose das células produtoras de TNF-α (via ativação do sistemacomplemento e citotoxicidade celular mediada por anticorpos - ADCC)
Etanercepte liga-se com menor avidez ao TNF-α (ADCC ocorre em intensidade muito menor do que com os Ac monoclonais; nãoativa o sistema complemento ↔ menor capacidade de desorganizar granulomas, não sendo indicado no tratamento de doençasgranulomatosas)
❖ Macrófagos e linfócitos são produtores de TNF-α e compõem os granulomas❖ TNF-α solúvel é essencial para manutenção da arquitetura dos granulomas!
Rheumatology 2010; 49:1215–1228Clin Res Dermatol Open Access. 2017;4(6):1-3
In particular, for HBV and HCV infection, screening for the following serologic markers should beevaluated: antibody to hepatitis B core (anti-HBc), antibody to hepatitis B surface antigen (anti-HBsAg),hepatitis B surface antigen (HBsAg) and antibody to HCV (anti- HCV)In case of detection of one or more markers of HBV infection the patients must be evaluated for thepresence of HBV DNA in the seraIf anti- HCV serum is detected, HCV RNA should be searched for by a sensitive method
World J Gastroenterol. 2016; 22(28): 6444-6455
Biológico e infecções crônicas – Hepatite B e C
J Am Acad Dermatol. 2014;70:178-86
➢ Hepatite B: Nos portadores do vírus da hepatite B (AgHbs+) o uso de Biológicos deve serfeito com extrema cautela, em seguimento conjunto com gastro/infecto e comquimioprofilaxia concomitante. Em infecção ativa não usar biológico. Na literatura osmelhores dados para tratamento (quando a infecção é latente/controlada) são relatados comETN. Atentar para seguimento de paciente com anti-HBc positivo (reativação pode raramenteocorrer mesmo se AgHbs negativo: nestes pacientes repetir AgHbs a cada 3 meses*)
➢ Hepatite C: solicitar avaliação do gastro. Uso dos biológicos é considerado seguro, mas cargaviral dos pacientes deve ser monotorizada
❖ OBS: não houve reativação de hepatites nos estudos de fase II e III com secuquinumbe até apresente data. Não há recomendação especial em bula
*Expert Opin. Biol. Ther. 2012; 12(2):193-207Br J Dermatol 168:679-80; 2013
J Am Acad Dermatol 70:178-86, 2014World J Gastroenterol 22(28): 6444-6455, 2016
J Am Acad Dermatol 2017; 77:88-97
Biológico e infecções crônicas – Hepatite B e C
Dica de leitura: sorologia na Hepatite BJAAD 2014; 70:178-86
Dica de leitura: sorologia na Hepatite BJAAD 2014; 70:178-86
British Association of Dermatologists Guidelines for Biologic Therapy for Psoriasis 2017
doi: 10.1111/bjd.15665
Psoríase e Biológicos: avaliação do paciente
➢ Anamnese completa:
➢ Verificar comorbidades, queixas articulares, hábitos (etilismo, tabagismo, sedentarismo, uso dedrogas ilícitas); AP: neoplasias e cirurgias prévias, doenças infecciosas (TB, hepatites, infecçõescrônicas). AP e AF de doença desmielinizante e doença inflamatória intestinal. Mulheres: checardesejo de engravidar e avaliação ginecológica anual
➢ Exame físico completo (PA, peso e altura), calcular PASI, BSA e aplicar DLQI
➢ Verificar vacinação: atualizar carteira antes do início do tratamento. Orientar vacinas contraindicadasdurante o tratamento. Orientar vacinação de gripe anual
➢ Sorologias: hepatite B e C, HIV
➢ RX de tórax e PPD: avaliação de infecto ou pneumo s/n. Repetir PPD anualmente (se negativo)
➢ βHCG
➢ Hemograma completo
➢ Função hepática
➢ Função renal
➢ Perfil lipídico
➢ Glicemia de jejum e Hb glicada.
➢ Pacientes hipertensos: eletrocardiograma e ecocardiograma
➢ Amilase, PCR, VHS, FR, FAN, ácido úrico
J Cutan Med Surg 2009;13(S2):93-101Br J Dermatol 2009;161:987-101
JEADV 2013;27(11):1387-404Actas Dermosifiliogr 2013;104:694-709
doi: 10.1111/bjd.15665
Situação 6: Biológicos e Gestação
Paciente feminina, 37 anos, com psoríase em placas grave e artrite psoriásica, iniciou há seismeses tratamento com Biológico. Está contente com o resultado, porém ainda com algumasplacas nos membros inferiores, abdome e couro cabeludo. Relata que descobriu ontem que estágrávida...
➢ O que dizem as bulas do Biológicos sobre gestação na vigência do tratamento?
➢ A paciente pode continuar o Biológico? Se sim, até quando?
Situação 6 : Biológicos e GestaçãoO que dizem as bulas?
➢ Todos são categoria B (não há estudos adequados em mulheres. Em experiência emanimais não foram encontrados riscos)
➢ As categorias de risco dos medicamentos foram criadas pela pela FDA - Federal Drugs and FoodsAdministration, órgão americano que regulamenta os medicamentos nos Estados Unidos, sendobaseada em estudos científicos. Segundo esta classificação, qualquer medicamento com risco A, B ouC só deve ser utilizado durante a gravidez sob prescrição médica, se estritamente necessário
➢ Não se recomenda o uso de biológicos durante a gestação e amamentação
❖ Aproximadamente, 55% das pacientes melhoram na gestação, 21% mantêm seu quadro inalterado e 23%apresentam piora das manifestações. Além disso, é observada uma piora dos sintomas no período pós-parto em cerca de 40-90% das pacientes (An Bras Dermatol. 2015;90(3):365-74)
• In women with reproductive potential or pregnant women with severe recalcitrant psoriasis,anti-TNF therapies should be considered as a fourth-line treatment after topical therapies,UVB phototherapy and ciclosporin. Anti-TNFs should also be suspended before gestationalweek 23 to avoid transplacental transfer of the drug (Br J Dermatol. 2014; 171:485–491)
Obrigada!www.cedeaps.com.br
British Association of Dermatologists Guidelines for Biologic Therapy for Psoriasis 2017
doi: 10.1111/bjd.15665
