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Érico de Mello Ribeiro
M.V. – Doutorando em Medicina Veterinária
Junho de 2019
Manejo Nutricional do Paciente Renal
Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho”
Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias
Campus de Jaboticabal
Importância da Nutrição
NUTRIENTES X PROGRESSÃO DA DOENÇA
CONTROLE DOS SINAIS DE UREMIA
QUALIDADE DE VIDA
Classificação da Doença Renal Crônica
EstágioCreatinina
(cão)
Creatinina
(gato)Comentários
1 <1,4 mg/dL <1,6 mg/dL Não azotêmico; PU/PD
2 1,4 – 2,0 mg/dL 1,6 – 2,8 mg/dL Azotemia leve
3 2,1 – 5,0 mg/dL 2,9 – 5,0 mg/dL Azotemia moderada
4 >5,0 mg/dL >5,0 mg/dL Azotemia severa
Adaptado de IRIS
Classificação da DRC x SDMA
Estágio SDMA (dimetil arginina simétrica) Comentários
- >14 ug/dL Considerar estágio 1
2 > 25 ug/dL Considerar estágio 3
3 > 45 ug/dL Considerar estágio 4
Adaptado de IRIS
PROTEINÚRIA
Não proteinúrico UP/C: < 0,2
Limítrofe UP/C: 0,2 - 0,5
Proteinúrico UP/C: > 0,5
Proteinúria
Confirmar se é de origem renal
Repetir o exame em 3 amostras em um período
mínimo de 2 semanas
Subestadiamento DRC (IRIS)
PRESSÃO ARTERIAL
PAS: <150 0 – Risco mínimo
PAS: 150 – 159 1 – baixo risco
PAS: 160 – 179 2 – risco moderado
PAS > 180 3 – alto risco
Subestadiamento DRC (IRIS)
Poliúria → polidipsia compensatória
Manejo
• Alimentos úmidos
• Aumentar o número de refeições
• Adicionar água ao alimento
• Disponibilidade
• Recipiente
- cheio
- limpo
- tamanho
• Fontes
Água
Redução da filtração glomerular
Ca x P > 60mg/dL
Fósforo
Mineral Valor
(mg/dL)
Cálcio 9,0 - 11,3
Fósforo 2,6 – 6,2
• Hiperfosfatemia
• Hiperparatireoidismo renal secundário
• Hipocalcemia
• Osteodistrofia renal
• Deficiência de vitamina D3
• Mineralização de tecidos moles
• Mineralização renal → inflamação intersticial
e fibrose
Fósforo
Síntese e secreção
de PTH
Liberação P do
tecido ósseo
[calcitriol]
[K]
Absorção Ca
Liberação de Ca e P ósseos
Reabsorção renal de Ca e P
Síntese e secreção de
PTH
[P]
[P]
[PTH]
reabsorção de
P pelo túbulo
proximal
Fósforo Restrição
Mecanismo
• retenção de sódio
• mineralização de tecidos moles
• prevenção de HPT
• Sobrevivência de cães em 24 meses (Finco et al.,
2002)
0,44% P → 75%
1,44% P → 33%
• Gatos: +1mg/dL→ +11,8% risco de morte (Boyd
et al., 2008)
Combinação???
Dieta restrita
Níveis
Quelante
Fósforo
•Avaliar em duas semanas
• Monitorar a cada 2-4 semanas
• Estágio 2: 2,7 – 4,5mg/dL
• Estágio 3: <5mg/dL
• Estágio 4: <6mg/dL
• Hidróxido de alumínio (45-90 mg/kg)
*dose diária
Estudo em cães
Brown et al, 1991
Restrição de fósforo
Recomendação mínima do NRC (2006)
Cães – 0,3% da matéria seca
Gatos – 0,26% da matéria seca
Teores recomendáveis na dieta
Cães com DRC variam de 0,2 a 0,5% na MS
Gatos com DRC e 0,3 a 0,6% na MS
Dieta renal comercial (baixo fósforo)
Recomendações de fósforo
Proteína – Estágios I e II
Ratos e humanos X cães e gatos
Rim remanescente X doença de ocorrência
natural
Manejo
• Restrição proteica: não altera hipertensão
glomerular, hipertrofia, hiperfiltração e
progressão da doença (Brown et al., 1990; 1991)
Proteína – Estágios I e II UPC
Restrição proteica X proteinúria???
• Gatos: benefícios para lesões renais (Adams
et. Al, 1993;1994) X ausência de benefícios
(Finco et.Al, 1998)
• Cães ???
• Gatos: fator de risco independente
• Cães: se UPC >1, alto risco de morbidade e
mortalidade urêmica e de efeitos adversos
relacionados ao aumento da proteinúria
Proteína – Estágios III e IV Redução controlada de aminoácidos não
essenciais → NRC 2006:
Evitar azotemia
Evitar desnutrição proteica
• Cães: 2,62g/kg0,75
• Gatos: 3,97g/kg0,75
• Ureia→ 80mg/dL
• Hipoalbuminemia
• Anemia
• Perda de peso ou massa muscular
Recomendações de proteína
• Azotemia leve (creatinina entre 1,4 e 2,0 mg/dL)
2,5 – 4,0 g por Kg PC (15 a 25% PB ) ao dia
• Azotemia moderada (creatinina entre 2,1 e 5,0 mg/dL)
2,0 – 3,0 g por Kg PC (10 a 15% PB ) ao dia
• Azotemia severa (creatinina > 5,0 mg/dL) ➔
1,25 – 1,75 g por Kg PC (8 a 10% PB ) ao dia
Os teores ideais de proteína não estão bem estabelecidos em estudos clínicos
GATOS - AZOTEMIA
3,8-4,4g por Kg de PC ao dia – 24-32%
Deve ser instituída no início da DRC
potencial efeito na limitação da progressão da lesão
sinais clínicos da uremia nos gatos são menos
pronunciados
maior resistência do gato em mudar a alimentação
Recomendações de proteína
Energia Evitar catabolismo proteico → azotemia
Manejo
• Gordura
• Refeições menores
distensão gástrica
náusea e vômito
Restrição → sem efeito sobre PAS (Hansen et al.,
1992; Greco et al., 1994; Syme, 2003; Buranakarl et al., 2004)
Intervalo tolerado
de ingestão Na sem
DRC
Estreitamento
dos limites
Retenção de líquido,
edema e hipertensão
Desidratação, retração
fluido extracelular,
hipoperfusão
Na
Sódio
Potássio - Hipocalemia 20% dos gatos e 14% dos cães
Causas
Efeitos
• Ingestão reduzida
• Dietas acidificantes
• Aumento da perda urinária
• Prejudica a síntese proteica
• Perda de peso
• Diminui responsividade ADH (poliúria)
DRC Hipocalemia
Potássio - Hipocalemia Sinais
• Fraqueza
• Dor: ventroflexão cervical, andar rígido
Potássio - Hipocalemia Suplementação
Os teores dietéticos de K recomendados
para DRC variam de 0,4 a 0,8% (MS) para
cães e de 0,7 a 1,2% (MS) para gatos
• <4mEq/L
• Gluconato de potássio (0,5 mEq/kgVO, SID/BID)
• Citrato de potássio (40-60 mg/kgVO, BID/TID)
Potássio - Hipercalemia 13% gatos e 41% cães apresentaram pelo
menos um episódio
Causas
Histórico alimentar
• Dieta
• Doença renal avançada
• Inibidores da ECA
•Ajustes
• Dieta caseira
EPA, DHA x AA
EPA e DHA → renoprotetores
Ácidos Graxos Ômega 3
• Alteração na produção de PG, LT eTXA
• Menor pressão capilares glomerulares
• Redução da proteinúria
• Diminuiu a queda progressiva daTFG
• 140 mg/Kg0,75
DRC → estresse oxidativo
Vitamina E
Beta-caroteno Redução marcadores dano DNA
Vitamina C
Vitamina E
Carotenoides Ameniza a ↓ progressiva da TFG
Luteína
Dose???
Combinações???
Antioxidantes
Cães com dieta “renal” (Estágio 3)
Gatos com dieta renal (Estágios 2 e 3)
633d x 264d
Evidências Clínicas
• Risco de crise urêmica: redução de 70%
• Livres de sinais urêmicos: 2x mais tempo
•Tempo de sobrevivência: 3x maior
Manejo Alimentar Introdução da dieta
Hospitalização
Gatos...
Aversão
Principais fatores nutricionais
Principais fatores nutricionais
Alimentos comerciais - cães
Ração P (%) PB (%) K (%) EPA+DHA (%)
Royal Canin Renal 0,16 12 0,48 0,47
Hill’s k/d* 0,33 15,5 0,84 0,95
Premier Renal 0,3 14,5 0,6 0,35
Farmina Renal 0,16 13,3 0,5 0,45
Equilíbrio Renal 0,17 15 0,55
Recomendado 0,2-0,5 14-20 0,4-0,8 0,4 a 2,5
* Valores na MS
Alimentos comerciais - gatos
Ração P (%) PB (%) K (%) EPA+DHA (%)
Royal Canin Renal 0,24 21 0,72 0,42
Hill’s k/d* 0,33 30,1 0,75 0,85
Premier Renal 0,3 24 0,9 0,8
Farmina Renal 0,3 24,5 0,7 0,31
Equilíbrio Renal 0,22 26 0,6
Recomendado 0,3-0,6 26-34 0,7-1,2 0,4 a 2,5
* Valores na MS
Obrigado!