MANIPULAO E CLCULO DE NUTRIO PARENTERALDirce Akamine Curso de
Especializao de Nutrio em Pediatria.ICR, 05.07.2010 OBJETIVOS
Definies Manipulao de NP Processo assptico Clculos NUTRIO
PARENTERAL Soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos,
aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril e apirognica,
acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada
administrao intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou
manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas.Portaria n 272/MS/SNVS, de 8
de abril de 1998Estril = sem microrganismos Apirognica = sem
pirognios (endotoxinas: substncias produzidas pelosmicroganismos
que provocam febre)
Soluo=semlipdioEmulso=comlipdio(formaodemicelas)PRODUTOS ESTREIS
Produto estril: aquele utilizado para aplicao parenteral ou ocular,
contido em recipiente apropriado. Injetvel: preparao para uso
parenteral, estril e apirognica, destinada a ser injetada no corpo
humano.RDC n.214, de 12 de dezembro de 2006 ESTERILIZAO TERMINAL
MatriaprimaMatriaprimaEmbalagensEmbalagensExcipientesExcipientesProcessodeesterilizaoProcessodeesterilizaoPRODUTOFINALESTRIL++ProcessodeEsterilizaodevesercompatvelcomtodososcomponentesTomBurkett,[email protected]
ASSPTICO
MATRIAPRIMAProcessodeEsterilizaoEMBALAGENSCARPULEEXCIPIENTESProcessodeEsterilizaoProcessodeEsterilizaoProcessodeEsterilizaoProcessoAsspticoEmbalagensestreisCarpulesestreisExcipientesestreisPRODUTOFINALESTRILPRODUTOFINALESTRILTomBurkett,[email protected]
PARENTERAL Aminocidos Glicose Emulsolipdica Eletrlitos
Oligoelementos VitaminasNUTRIOPARENTERALProcesso Assptico QUATRO
PILARES DE PROCESSO ASSPTICO ROBUSTO Treinamento de pessoas e
monitoramento Monitoramento ambiental Projeto adequado e HVAC
(Heating, Ventilating and Air Conditioning)validado Simulao do
processo TREINAMENTO DE PESSOAS E MONITORAMENTO
Conhecerasfontespotenciaiasdecontaminao Pessoas Instalaes
Equipamentos Fluidos ProdutosPESSOASHIGIENEPESSOALELIMINAR AS
FONTES DE CONTAMINAO SALA LIMPA Sala na qual a concentrao de
partculas emsuspensonoar,controlada; construdaeutilizadademaneiraa
minimizaraintroduo,geraoe reteno de partculas dentro da sala, na
qualoutrosparmetrosrelevantes, como,porexemplo,temperatura,
umidadeepresso,socontrolados conforme necessrio ABNT NBR ISO
14644-1:2005 Filtro primrio - G Filtro secundrio - F Filtro HEPA -
A REDUZIR O RISCO DE CONTAMINAO Barreira Tcnica assptica
Monitoramento ambiental CONTROLEDAREALIMPA ENSAIOSREALIZADOS:
Velocidadeeuniformidadedofluxodear Integridadedosfiltrosabsolutos
Estanqueidadedosfiltrosabsolutos Contagemeletrnicadepartculas
ContagemdemicrorganismosviveisCONFORMIDADEDOARSBCCRN005/97NBRISO146441ENSAIODEVELOCIDADEDOARENSAIODEVAZOInstrumentoquemedeamediavolumtricadevazo.UNIFORMIDADEESTANQUEIDADEEINTEGRIDADEDOSFILTROSHEPACONTAGEMELETRNICADEPARTCULASCONFORMIDADEDOARSBCCRN005/97NBRISO146441Monitoramentoeletrnicodepartculasdearde0,5e5mMonitoramentocontnuodediferencialdepressoentresalas,detemperaturaeumidaderelativaVisualecomalarmeCONFORMIDADEDOARCONTAGEMDEMICRORGANISMOSVIVEISDetecodacontaminao:difcilbaixasensibilidadedosmtodosdisponveisANLISEMICROBIOLGICAEsterilidade
das solues comprovada por testes laboratoriais que garantem
avalidadedoprocessoassptico.Realizadaemisolador.SafePracticeforParenteralNutrition,ASPENBoardodDirectors,2004.JPEN,2004,v.28(6).U.S.PharmacopeiaNationalFormulary(USP30NF25),TheOfficialCompendiaofStandards;(volume1),2007;ChaptersPharmaceuticalCompounding.PORQUE
CONTROLAR A CONTAMINAO DURANTE A PREPARAO? O produto pode se
contaminar por: Procedimento ineficaz de limpeza Conduta pessoal
Minimizar o risco: Definir a zona do produto Limitar interferncia
pessoal Controle do parmetro ambiental (presso diferencial da sala,
alteraes do ar)ABNT NBR ISO 14644-4; Moia, E. Revista da SBCC, 2001
CONTROLE MICROBIOLGICO Controle de reas limpas Controle na preparao
Controle do produto acabado Controle durante a administraoNUTRIO
PARENTERAL
PADRONIZAODOPROCESSODENUTRIOPARENTERALReduodeRiscosPadronizaodoProcessodeManipulaodeNutrioParenteralDECLARAODAASPENNUTRIOPARENTERAL2007PADRONIZAODANUTRIOPARENTERALTermomalinterpretado...PADRONIZAODANUTRIOPARENTERALTermomalinterpretado...PadronizaodoProcesso
NPPadronizadaEtapasdefinidasGerenciamentoderiscosControleMonitoraoPACIENTESNOSQUAISANPPADRONIZADADEDIFCILUSOPacientescomcomprometimentorenal,hepticooudeoutrosrgos,Indivduoscomriscodesndromederealimentao,Pacientescomintolernciaglicose,Pacientespeditricosedeneonatologia,Adultoscomcomposiocorpreaanormal,Pacientescomgrandesperdasdefluidogastrointestinal,PacienteCrtico,PacientesemNPdomiciliarcomperdasdefluidoeeletrlitos.PersonalizaodaTerapiaNutricionalFARMACOGENTICATESTESGNICOS+MEDICAMENTOSNUTRIGENMICAPADRONIZAODOPROCESSODENUTRIOPARENTERALFarmaconutrio
ImunonutrioFARMACONUTRIO:OPARADIGMAEMERGENTEHeyland&Dhaliwal,IntensiveCareMed(2005)31:501503;ESPEN2006.(Canad);NaomiJones&DarenHeyland,2008AG3GlutaminaArgininaAntioxidantesJuntosSemefeitoNovasabordagens(Dosetima)GlutaminaArginina
AntioxidanteAG3PADRONIZAODOPROCESSODENUTRIOPARENTERALPRESCRICAO
MANIPULACAO AVALIACAOROTULAGEM
ADMINISTRACAODeclaraodaASPENNutrioParenteral2007Segundo a Joint
Commission, devese limitar o nmero e asconcentraes de frmacos
utilizados por uma instituio. Essarecomendao pode ser aplicada para
a NP, mas a necessidade
dousodevrioscomponentestornaestacondutamaiscomplicadanocontextodaNPcomparadaasoluescontendoumnicofrmaco.NPJOINTCOMMISSIONFRMACOS(A.S.P.E.N.)PoucosFrmacosnicoFrmaconicaConcentraoProntoparausoMulticomponentesComplexaAvaliaodeusoparacadatratamentoPADRONIZAODOPROCESSODENUTRIOPARENTERAL
Unidadesdemedidas: g,mg,mcg,mmol,mEq,UIetc.
Formulriosespecficosdeprescrio Prescrioporsistemaeletrnico
ControlesemcadaetapadoprocessoSISTEMAS DA NUTRIO PARENTERAL
Sistemas 2-em-1:compostos por aminocidos, glicose e micronutrientes
Sistemas 3-em-1:compostos por aminocidos, glicose, lipdios e
micronutrientes Sistemas com vitaminas:a NP pode ter aparncia
amarelada VIAS DE ACESSODeterminante da escolha: Osmolaridade
Tolerncia das veias perifricas a infuso Se osmolaridade excessiva:
flebite ou ressecamentoda veia Via Central 900mOsm/L < 900mOsm/L
A escolha da via de acesso depende, principalmente:
OsmolaridadedaNP-nmerodepartculas
osmoticamenteativasdesolutocontidasem1,0Lde soluo (mOsm/L).
ConcentraodenutrientesNPcomonicafontede nutrio. Tempo de uso de NP
Curta ou longa durao Solues hiper-osmolares (mais de 900 mOsm/L)
devem ser infundidas via de acesso central Safe Practices for
Parenteral Nutrition. J PEN 28(6) Suppl. Nov-Dec, S39-S70, 2004
CLCULO DA OSMOLARIDADE
Qualaosmolaridadedeumasoluodeglicosea5%?Pesomoleculardaglicose=180C6H12O6CLCULO
Glicose5%5g/100mL Em1L=50g 50g=50000mg 50.000/180=278
Resposta278mOsm1g=glicose+guaGl i c ose Monoi dr at a e Ani dr a
198 180PesoMolecularGlicose monoidratada Glicose anidra
Densidadecalrica3,4kcal/g 3,85kcal/g1molcula1gdeGlicoseH2OGlicose
Glicose+1gsdeGlicoseConc.a50%100mL=45,5gdeglicose100mL=50gdeglicose50gdeglicose=109,89mLLIPDEOS
Fase Aquosa Fase Oleosa
RepresentaoesquemticaCabeapolarCadeiacarbnicaapolarFormaodepartculasComposiodaELcidosgraxoslivresFosfolipdiosTriacilgliceriseGlicerolguaLIPDEOS
CCHH1DuplaligaoSusceptvelaataqueeletroflicoQuebradalinearidadedamolculacidoOlicocis18:19Primeiraduplaapartirdametilaterminal()9carbonos=9Carboxila(Polar)ESTRUTURADECIDOSGRAXOSINSATURADOSCreaming
Disperso Coalescncia Floculao Neutralizao de cargas Irreversvel
ESTABILIDADE FSICO-QUMICA DA NPTFASES DE SEPARAO DAS EMULSES
LIPDICAS EMULSO LIPDICA INSTVEL Diluio do agente emulsificante
H+H+H+H+H+H+H+H+Neutralizao de cargaspor diminuio do pH
EMULSOLIPDICAHEPARINA Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+EL x Ca2+ x Heparina
ESTABILIDADE FSICO-QUMICA DA NPT CAUSAS DA SEPARAO DE FASES DAS
EMULSES LIPDICAS
Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Neutralizaodecargasporctionsdivalentes(Ca2+eMg2+)USODEHEPARINAHeparinanomelhoraautilizaointravenosadelipdiosenodeveseradministradacomaemulsolipdicadeformarotineira,amenosquehajaoutraindicao.GuidelinesonPaediatricParenteralNutritionoftheEuropeanSocietyofPaediatricGastroenterology,HepatologyandNutrition(ESPGHAN)andtheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism(ESPEN),SupportedbytheEuropeanSocietyofPaediatricResearch(ESPR)JournalofPediatricGastroenterologyandNutrition41:S1S4_November2005ESPGHAN..HcontrovrsiasnaseguranadesuaadioNPT,mesmoembaixasconcentraes,como0,2UI/mLPereiradaSilvaLetal.Compatibilityofcalciumandphosphateinfourparenteralnutritionsolutionsforpretermneonates.AmJHealthSystPharm.2003;60:10414.Ca3(PO4)2
e CaHPO4 Interao entre o clcio e fosfato da soluo formao de
fosfatos de clcio (insolvel) embolia pulmonar em RN Precipitao
ImediatoMediado pelo tempo ESTABILIDADE FSICO-QUMICA DA NPTCLCIO E
FOSFATO -INSTABILIDADE fosfato clcico fosfato clcico dibsico
Fosfatos de Potssio Fsforo Orgnico Glicerofosfato de sdio Fontes de
fsforo x Compatibilidade com Ca +2 Oferta adequada de Ca+2 e PO4-3
(RN) Diminui risco de embolia pulmonar Alto risco de formao de
precipitados
Instabilidade:Asomadaconcentraodeclcio(mEq/L)emagnsio(mEq/L)maiorqueousual(16mEq/L).
Concentraofinaldaemulsolipdicamenordoque2%podedesestabilizaraemulsolipdicapeladiluiodofosfolipdioemulsificante.
pH concentrao luz material da embalagem tempo de armazenamento
LIPOPEROXIDAOOscidosgraxosessenciaispolinsaturadosnapresenadeO2podemserperoxidadosedegradadosformandoradicaislivres,quepoderesultaremestresseoxidativoetoxicidade.Osoligoelementos,aexposioluzeasaltastemperaturas,aumentamsignificativamenteoprocessodelipoperoxidaoCOMOEVITAR?UtilizarprotetoresdebolsaUtilizarequipofotoresistentesUtilizarbolsasimpermeveisaO2Adicionandoantioxidantesabolsacomo:
tocoferol cidoascrbico caroteno
acetilcistenaAdministraodesequestradoresdeO2(alopurinol)Armazenamentodabolsaprotegidaesobrefrigerao.CLCULOS
CalculeaconcentraoemmEq/mLdeumasoluodeNaCla20%. PMsal=58,4
Cloretodesdioa20% 20%=20gem100mL=200gem1000mL
mEq=(g/L)xvalnciax1000/PM mEq=200x1x1000/58,4 mEq=3424,66(em1L)
1Eq=1000mEqPMsal=58,4 Acetatodesdio2mEq/mLcorrespondemaquantasg?
PMsal=82,03. mEq/L=(g/L)xvalnciax1000/PM 2000=(g/L)x1x1000/82,03
g/L=164,06 PMemgramas(82,03g)1mol 164,06gX=2mol(em1L)=2mmol/mL OU:
mEq=mmolxvalncia(mmol=2(mEq/mL)/1=2mmol/mL)CH3COONa
FosfatosdePotssio2mEq/LOinsumodeorigemcompostopordoissaisdefosfato:
GluconatodeClcio0,5mEq/mL(raciocnio:conversodemEqparagedepois,paramoloudireto)
=500mEq/L PMsal=430,38 mEq/L=(g/L)xvalnciax1000/PM
500=(g/L)x2x1000/430,38 g/L=107,595 PMemgramas(430,38g)1mol
107,595gX=0,25mol(em1L)=0,25mmol/mL OU:
mEq=mmolxvalncia(mmol=0,5(mEq/mL)/2=0,25mmol/mL)C12H22CaO14(CH2OH(CHOH)4COO)2CaINCOMPATIBILIDADE
RelaoClcio+Fsforo
ValordoClcioemmMol/L+FsforoFonte:FosfatosdePotssioemmMol/L=Soma(Ca+P)
CasooSoma(Ca+P)for>que50,
AsomadasconcentraesmolaresdeCaePemResultadodasoma(Ca+P)(maiorque50)podeprovocarprecipitaodefosfatosdeclcio.Calcularaconcentraodeglicoseaminocidos6,5gglicose20glipdios5gclcio4mEqsdio5mEqpotssio3mEqfsforo3mEqmagnsio1,25mEqacetato5mEqTrezevitA+B=10mLvolumefinal=250mL20g250mLX100mLX=8%CONCLUSOEQUIPEMULTIDISCIPLINARMdico
FarmacuticoEnfermeiroNutricionistaPacienteAJUSTARANPTAOPACIENTEENOOPACIENTEANPT.Dirce.akamine@farmoterapica.com.br
