Manual Oncologia 17 Edicao

MINISTRIO DA SADESECRETARIA DE ATENO SADE

DEPARTAMENTO DE REGULAO, AVALIAO E CONTROLECOORDENAO-GERAL DE SISTEMAS DE INFORMAO

SIA/SUSSISTEMA DE INFORMAES AMBULATORIAIS

ONCOLOGIA

MANUAL DE BASES TCNICAS

Fevereiro/2014

BRASILIA-DF BRASIL

17 Edio

MINISTRIO DA SADESECRETARIA DE ATENO SADE SAS/MS Instituto Nacional de Cncer - INCA Departamento de Ateno Especializada e Temtica DAETCoordenao-Geral de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas - CGAPDCDepartamento de Regulao, Avaliao e Controle - DRACCoordenao-Geral de Sistemas de Informao - CGSI

Edio, Distribuio e Informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno SadeDepartamento de Regulao, Avaliao e Controle de SistemasCoordenao Geral de Sistemas de Informao CGSI/DRACSAF Sul Quadra 2 - Ed. Premium - Torre II - 3 Andar - Sala 303.CEP: 70070.600, Braslia - DFTelefone: (61) 3315-5873 / 3315-5870 Home Page: ftp://arpoador.datasus.gov.br/siasus/Documentos/APAC/Manual_Oncologia_17_edicaoE-mail: [email protected]

Diretor do DRAC:Fausto Pereira dos Santos

Coordenador-Geral da CGSI:Fbio Campelo Santos da Fonseca

Elaborao e Atualizao:Maria Inez Pordeus Gadelha SAS/MS Maria Adelaide de Sousa Werneck INCA/SAS/MSCarla Toledo Reis CGAPDC/DAET/SAS/MSAlexandre Ribas de Carvalho CGAPDC/DAET/SAS/MS Emlia Tomasssini CGSI/DRAC/SAS/MS Leandro Manassi Panitz CGSI/DRAC/SAS/MS Tereza Filomena Lourenzo Faillace CGSI/DRAC/SAS/MS

Ficha CatalogrficaBrasil. Ministrio da Sade/ Secretaria de Ateno Sade/ Departamento deRegulao, Avaliao e Controle/Coordenao Geral de Sistemas de Informao 17 Edio. Fevereiro de 2014.

MANUAL DE BASES TCNICAS DA ONCOLOGIA SIA/SUS - SISTEMA DEINFORMAES AMBULATORIAIS 120 pginas

1.Sistema de Informao Ambulatorial SIA/SUS, 2.Oncologia e Cncer, 3. BasesTcnicas. 4. Ministrio da Sade, 5. Ateno Especializada do SUS.

MANUAL DE BASES TCNICAS DA ONCOLOGIA - SISTEMA DE INFORMAES AMBULATORIAISPgina 2

SUMRIO 1. INTRODUO.......................................................................................................................32. NEOPLASIA........................................................................................................................ 102.1. Conceito............................................................................................................................ 102.2. Classificao..................................................................................................................... 102.2.1. Comportamento biolgico..............................................................................................102.2.2. Histognese................................................................................................................... 122.3. Nomenclatura.................................................................................................................... 122.4. Graduao Histopatolgica...............................................................................................152.5. Estadiamento.................................................................................................................... 163. TRATAMENTO DO CNCER..............................................................................................194. QUIMIOTERAPIA (QT)........................................................................................................324.1. Definies e Orientaes Gerais......................................................................................324.2. Autorizao e Ressarcimento pelo SUS...........................................................................354.3. Finalidades da Quimioterapia...........................................................................................434.3.1. Quimioterapia Paliativa..................................................................................................434.3.2. Quimioterapia para Controle Temporrio de Doena.....................................................474.3.3. Quimioterapia Prvia, Neoadjuvante ou Citorredutora...................................................564.3.4. Quimioterapia Adjuvante ou Profiltica..........................................................................584.3.5. Quimioterapia Curativa..................................................................................................614.3.6. Quimioterapia de Tumores de Crianas e Adolescentes - at 18 anos..........................644.3.7. Quimioterapia Experimental...........................................................................................684.3.8. Procedimentos Especiais...............................................................................................685. RADIOTERAPIA (RT)..........................................................................................................705.1. Definies e Orientaes Gerais......................................................................................705.2. Finalidades da Radioterapia.............................................................................................725.2.1. Radioterapia Paliativa....................................................................................................725.2.2. Radioterapia Pr-Operatria (RT Prvia, Neoadjuvante ou Citorredutora.)...................725.2.3. Radioterapia Ps-Operatria ou Ps-QT (RT Profiltica ou Adjuvante.)........................735.2.4. Radioterapia Curativa....................................................................................................735.2.5. Radioterapia Anti-lgica.................................................................................................735.2.6. Radioterapia Anti-Hemorrgica......................................................................................735.3. Autorizao e Ressarcimento pelo SUS...........................................................................735.4. Tempo de Tratamento.......................................................................................................745.5. Autorizao....................................................................................................................... 755.6. Procedimentos Radioterpicos Principais.........................................................................765.7. Procedimentos Radioterpicos Secundrios....................................................................805.8. Autorizao dos Procedimentos Radioterpicos Principais..............................................856. TRATAMENTO DE SUPORTE.............................................................................................907. NORMAS GERAIS DE AUTORIZAO..............................................................................928. ANEXO I.............................................................................................................................. 949. ANEXO II............................................................................................................................. 9710. ANEXO III.......................................................................................................................... 9911. ANEXO IV........................................................................................................................ 10112. ANEXO V......................................................................................................................... 10313. ANEXO VI........................................................................................................................ 11014. ANEXO VII....................................................................................................................... 11114.1 Portarias e Resolues Vigentes...................................................................................111

1. INTRODUO


A autorizao, o controle e a avaliao de qualquer processo pressupem quehaja normas claras e recursos humanos devidamente treinados para exercerem assuas atividades especficas. Isto se torna ainda mais fundamental quando se estdiante de um novo modelo, no caso a Autorizao para Procedimentos de AltaComplexidade APAC, inaugurada no SUS com a autorizao para procedimentosdialticos (APAC-TRS), em 1998.

Com este modelo, completaram-se os dados do Sistema de InformaesHospitalares - SIH, que j permitia a identificao dos procedimentos por indivduo epor doenas. Relembra-se que no Sistema de Informaes Ambulatoriais - SIA seprocessam cerca de 80% de todos os registros de atendimentos e deressarcimentos que ocorrem no SUS, cujos arquivos eram, at o advento daAPAC-TRS, inteiramente numricos.

O Ministrio da Sade vem trabalhando no sentido de suprir o SUS deinformaes qualificadas, que, alm de base para as atividades gerenciais dosistema, permitam a notificao real dos dados. Estes, por sua vez, servem deesteio para a organizao e replanejamento do prprio sistema, para a avaliao deprocedimentos e processos e para anlise qualitativa de dados atuais.

No caso da Oncologia, em meados da dcada de 1990, o Ministrio da Sadereuniu as suas instncias tcnicas internas, inclusive o Instituto Nacional de Cncer -INCA, para, sob a coordenao da Secretaria de Assistncia Sade SAS/MS,procederem a uma reviso completa de todas as normas e tabelas deprocedimentos oncolgicos. Tambm participaram desse trabalho intensivo osmembros do Conselho Consultivo do INCA: (a) Sociedade Brasileira deCancerologia SBC, (b) Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncolgica SBCO, (c)Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica - SBOC, (d) Sociedade Brasileira deOncologia Peditrica SOBOPE, (e) Setor de Radioterapia do Colgio Brasileiro deRadiologia CBR/RT, (f) Fundao Oncocentro de So Paulo FOSP, (g)Associao Brasileira de Instituies Filantrpicas de Combate ao Cncer ABIFICC, (h) Hospital AC Camargo, da Fundao Antonio Prudente, de So Paulo, e(i) Hospital Erastro Gaertner, da Liga Paranaense de Combate ao Cncer.

A partir deste esforo, e sob os princpios bsicos da assistncia integral eintegrada populao brasileira, da atualizao de procedimentos e da gerao dedados para a avaliao dos resultados, o Ministrio da Sade publicou trs portarias,respectivamente: (a) Portaria GM/MS 3.535, de 02/09/1998 (substituda pelasportarias GM/MS 2.439, de 08/12/2005 esta, revogada pela Portaria GM/MS 874,de 16/05/2013, que institui a Poltica Nacional para a Preveno e Controle doCncer na Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas nombito do SUS -, e SAS/MS 741, de 19/12/2005 esta atualmente sob atualizao),referente estruturao da rede de ateno e ao credenciamento e habilitao emOncologia; (b) Portaria GM/MS 3.536, de 02/09/1998 [substituda pela PortariaSAS/MS 296, de 15/07/1999, por sua vez substituda pela Portaria SAS/MS 346, de23/06/2008, alterada pela SAS/MS 649/2008 e SAS/MS 467, de 20/08/2007,revogada pela GM/MS n 1.945, de 27/08/2009(*), por sua vez revogada pelaPortaria GM/MS n 2.415, de 25/08/2010, e substituda pela Portaria SAS/MS 421,de 25/08/2010], referente autorizao por APAC de procedimentos radioterpicos equimioterpicos; e (c) Portaria SAS/MS 145, de 02/09/1998, relacionada inclusode procedimentos de quimioterapia e de radioterapia e seus respectivos valores naTabela do SIA/SUS [substituda pelas portarias GM/MS n 2.848, de 06/11/2007,SAS/MS 346 de 23/06/2008 (que revoga a SAS/MS 145) e SAS/MS 282/2010)].


Uma quarta portaria, a SAS/MS 034/99, republicada em 31/03/1999,substituiu a SAS/MS 146/1998, e regulamenta os procedimentos quimioterpicos eradioterpicos que exigem internao e a internao especfica para quimioterapia eradioterapia de procedimentos cobrados por APAC (alterados pela Portaria GM/MS2.848, de 06/11/2007).

Ento, as portarias SAS/MS 296, de 15/07/1999 (revogada pela SAS/MS 346,de 23/06/2008, por sua vez retificada pela SAS/MS 461, de 22/08/2008 e alteradapela SAS/MS 649, de 11/11/2008, a SAS/MS 431, de 03/10/2001 (alterada pelaSAS/MS 347, de 23/06/2008, ambas revogadas pela SAS/MS 649, a SAS/MS 432,tambm de 03/10/2001 (revogada pela SAS/MS 346, de 23/06/2008), a GM/MS n1.655, de 17/09/2002, e a SAS/MS 467, de 20/08/2007 (revogada pela GM/MS n1.945/2009(*), por sua vez revogada pela Portaria GM/MS n 2.415, de 25/08/2010,e substituda pela Portaria SAS/MS 421, de 25/08/2010), passaram a estabelecer osprocedimentos e normas da APAC/Oncologia, para a quimioterapia e a radioterapia.A Portaria SAS/MS 649/208 versa sobre a quimioterapia da leucemia mieloidecrnica (LMC), cujos procedimentos, antigos e novos, desde a Portaria SAS/MS 346,passaram a concentrar-se inteiramente no subgrupo da Quimioterapia de ControleTemporrio de Doena Adulto, tendo-se excludos aqueles que compunham osubgrupo da Quimioterapia Paliativa Adulto; a Portaria GM/MS n 1.655 versasobre a quimioterapia paliativa do Tumor do Estroma Gastrointestinal (GIST, siglaem Ingls); e a Portaria GM/MS n 1.945/2009(*), revogada pela Portaria GM/MS n2.415, de 25/08/2010, e substituda pela Portaria SAS/MS 421, de 25/08/2010, versasobre a atualizao dos procedimentos e normas de autorizao para ahormonioterapia do adenocarcinoma de prstata, no SIH/SUS e no SIA/SUS.

E trs novas portarias alteraram os procedimentos radioterpicos: a GM/MSn 1.617, de 09/09/2005, que aumenta os valores dos procedimentos radioterpicos,os mesmos mantidos pela GM/MS n 2.848, de 06/11/2007; a SAS/MS 757, de27/12/2005, retificada e republicada em 15/02/2006 (e alterada pela SAS/MS 723, de28/12/2007, republicada em 18/03/2008 e revogada pela SAS/MS 09, de06/01/2014), que regulamenta a radioterapia cerebral, excluindo e incluindoprocedimentos e revogando o 2 do artigo 6 da Portaria SAS/MS 296, de15/07/1999 (revogada pela SAS/MS 346, de 23/06/2008); e a SAS/MS 322, de11/05/2006 (tambm revogada pela SAS/MS 346, de 23/06/2008), quecomplementara o Anexo VIII da PT SAS/MS 296/1999, com nmeros mximos decampos para radioterapia de metstase linftica cervical de tumor primriodesconhecido, nmeros estes revisados pela Portaria SAS/MS 346/2008.

Publicada em 26/10/2006, a Portaria SAS/MS 768 redefine os modelos deLaudos para solicitao/autorizao de procedimentos ambulatoriais e demedicamentos, inclusive procedimentos de radioterapia e de quimioterapia. OsLaudos tiveram seu lay-out atualizado pela Portaria SAS/MS 90, de 27/02/2007, coma adequao dos campos que identificam os cdigos dos procedimentos de 08 para10 dgitos, de acordo com a Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos eOPM do SUS.

Paralelamente, a Portaria SAS/MS 466, de 20/08/2007, atualiza osprocedimentos e d as diretrizes para a iodoterapia do carcinoma diferenciado datireoide, no mbito do SIH/SUS, e tambm atualiza os valores dos procedimentos deiodoterapia do hipertiroidismo pelas doenas de Graves e de Plummer, no SIA/SUS.Esta Portaria foi revogada pela Portaria SAS/MS 07, de 03/01/2014, que atualiza oProtocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas do Carcinoma Diferenciado da Tireoide


(CDT). Por sua vez, a Portaria SAS/MS 67, de 28/01/2014, mantm os quatroprocedimentos de iodoterapia do CDT no SIH/SUS e inclui no SIA/SUS doisprocedimentos de iodoterapia de baixa taxa de dose (30mCi e 50mCi), para tumoresde baixo grau ou grau intermedirio de malignidade, conforme o Protocolo.

E a Portaria SAS/MS 513, de 26/09/2007, define os estabelecimentoshabilitados na alta complexidade em Oncologia, conforme a SAS/MS 741, de19/12/2005. A Portaria SAS/MS 513 foi revogada pela SAS/MS 146, de 11/03/2008,por sua vez revogada pela SAS/MS 62, de 11/03/2009, que atualiza todas ashabilitaes na alta complexidade em Oncologia e se segue de portarias dehabilitaes subseqentes. A Portaria SAS/MS 62/2009 foi revogada pela PortariaSAS/MS 102, de 07/02/2012 (ver adiante), que tambm atualiza a relao doshospitais habilitados.

As seguintes portarias tambm incluram a Oncologia em suasdeterminaes: a GM/MS n 2.848, de 06/11/2007, que publica a Tabela deProcedimentos, Medicamentos, rteses/Prteses e Materiais Especiais do SUS,com a unificao de procedimentos antes mltiplos no SIA e SIH/SUS; a GM/MS n2.918, de 13/11/2007, e a SAS/MS 36, de 24/01/2008, que atualizam procedimentosdiagnsticos e teraputicos de mdia complexidade dos cnceres do colo uterino ede mama; a SAS/MS 723, de 28/12/2007, republicada em 18/03/2008, que amplia osprocedimentos seqenciais em neurocirurgia e ortopedia e estabelece osprocedimentos comuns a neurocirurgia, ortopedia ou oncologia, compatibilizadoscom as respectivas habilitaes; a SAS/MS 288, de 19/05/2008, que operacionalizaa Poltica Nacional de Ateno em Oftalmologia, instituda pela Portaria GM/MS n957, de 15/05/2008, inclusive no que respeita aos procedimentos oftalmolgicosaplicveis ao tratamento do cncer, e a SAS/MS 305, de 29/07/2010, querecompes valores de outros procedimentos cirrgicos tambm relacionados com otratamento do cncer. [Observar que a SAS/MS 723/2007 foi revogada pela SAS/MS09, de 06/01/2014, que cria o procedimento sequencial em Neurocirugia especfico elista separadamente os procedimentos ortopdicos comuns a Neurocirurgia eOncologia, mantendo os seus atributos, inclusive as habilitaes nessas trs reascirrgicas. Por sua vez, a Portaria SAS/MS 10, tambm de 06/01/2014, faz omesmo com os procedimentos sequenciais de Ortopedia.]

Assim, com a unificao dos procedimentos e a implantao da nova Tabelade Procedimentos, Medicamentos, rteses/Prteses e Materiais Especiais do SUS,foi revogada a Portaria SAS/MS 296, de 15/07/1999, sendo substituda pela SAS/MS346, de 23/06/2008, que altera algumas regras de autorizao e atualiza osprocedimentos radioterpicos e quimioterpicos em APAC.

Vale ressaltar que a Portaria SAS/MS 282, de 17/06/2010, reduz os valores doprocedimento de quimioterapia paliativa do GIST e de alguns procedimentos dequimioterapia de controle temporrio da LMC.

J a Portaria SAS/MS 420, de 25/08/2010, altera, recompe ou atualiza amaioria dos procedimentos de radioterapia e de quimioterapia na Tabela Unificadado SUS, mantendo e estabelecendo normas de autorizao e controle. A elaseguiu-se a Portaria SAS/MS 581, de 25/10/2010, retificada em 29/10/2010, que acomplementa no que se refere a intercorrncias e tratamento clnico de pacienteoncolgico.

A partir das negociaes entre o Ministrio da Sade e laboratriosfarmacuticos, para a reduo de preos de antineoplsicos para os hospitais


credenciados no SUS e habilitados em Oncologia, vrias portarias foram publicadas:a Portaria SAS/MS 706, de 17/12/2010, que recompe os valores de procedimentosde quimioterapia relativos ao GIST e LMC e revoga a Portaria SAS/MS 282/2010; aPortaria SAS/MS 720, de 20/12/2010, que recompe o valor do procedimento dequimioterapia relativo ao Linfoma Difuso de Grandes Clulas-B, alterando oestabelecido na Portaria SAS/MS 420/2010; e a Portaria SAS/MS 90, de 15 demaro de 2011, que, por compra centralizada no Ministrio da Sade do respectivoantineoplsico, volta a recompor o valor de procedimentos de quimioterapia relativosao GIST e LMC, orienta o fornecimento de medicamento pelas secretarias estaduaisde sade, ratifica os percentuais para as fases da LMC da Portaria SAS/MS 649,estabelece percentual para a segunda linha da quimioterapia da LMC e implanta acrtica com esses percentuais no subsistema APAC-SIA/SUS, revogando a PortariaSAS/MS 706/2010.

Assim, a Portaria SAS/MS 346/2008 foi de novo alterada pela SAS/MS 90, de15/03/2011, esta alterada pela SAS/MS 122, de 13/02/2012. Por sua vez, a PortariaSAS/MS 649 foi revogada pela SAS/MS 1.219/2013, que atualizou o ProtocoloClnico e Diretrizes Teraputicas da Leucemia Mieloide Crnica, ficando osprocedimentos e parmetros de monitoramento e avaliao mantidos pela PortariaSAS/MS 90/2011.

A RDC Anvisa 11, de 22/03/2011 dispe sobre o controle da substnciaTalidomida e o medicamento que a contenha. REVOGA as portarias SVS 631994 e3541997 e a RDC Anvisa 34, de 20/04/2000, e artigos das portarias SVS 3441998e 61999.

A Portaria SAS/MS 939, de 21/12/2011, altera o tipo de finaciamento doprocedimento de quimioembolizao do carcinoma heptico (0416040195 -Quimioembolizao de carcinoma heptico) e o compatibiliza com os respectivosprocedimentos especiais, alterando, assim, a Portaria SAS/MS 420/2010.

A Portaria SAS/MS 102, de 07/02/2012, exclui do SCNES o cdigo de ServioIsolado de Quimioterapia; reorienta sobre a formao de Complexo Hospitalar e amanuteno no SIA/SUS de Servio Isolado de Radioterapia; atualiza ashabilitaes na alta complexidade em Oncologia; e revoga inmeras portariasSAS/MS: 62/2009, 195/2009, 235/2009, 255/2009, 256/2009, 259/2009, 262/2009,302/2009, 303/2009, 341/2009, 344/2009, 394/2009, 397/2009, 425/2009, 6/2010,61/2010, 165/2010, 249/2010, 252/2010, 264/2010, 485/2010, 617/2010, 650/2010,67/2011, 175/2011, 191/2011, 237/2011, 240/2011, 364/2011, 435/2011, 504/2011,645/2011, 652/201, 985/2011, 1.000/2011 e 1.001/2011.

As portarias SAS/MS 114 e 115, de 10/02/2012, estabelece o protocolo detratamento com Mesilato de Imatinibe por crianas e adolescentes: a 114 se refere aLeucemia Mieloide Crnica e a 115, a Leucemia Linfoblastica Aguda CromossomaPhiladelphia positivo.

A Portaria SAS/MS 122, de 13/02/2012, restabelece a advertncia para ospercentuais dos procedimentos de quimioterapia da Leucemia Mieloide Crnica doadulto e orienta o encontro de contas para a excedncia do percentual deprocedimentos segunda linha da quimioterapia da LMC de APAC devidamenteauditadas pelas respectivas secretarias de sade gestoras. Assim, altera a PortariaSAS/MS 90/2011.

A Portaria SAS/MS 458, de 21/05/2012, estabelece diretrizes diagnsticas eteraputicas da neoplasia maligna epitelial de ovrio.MANUAL DE BASES TCNICAS DA ONCOLOGIA - SISTEMA DE INFORMAES AMBULATORIAIS

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A Portaria SAS/MS 599, de 26/06/2012, estabelece diretrizes diagnsticas eteraputicas do tumor cerebral no adulto.

A Portaria SAS/MS 600, de 26/06/2012, estabelece diretrizes diagnsticas eteraputicas do carcinoma de pulmo.

A Portaria SAS/MS 601, de 26/06/2012, estabelece diretrizes diagnsticas eteraputicas do carcinoma colorretal.

A Portaria SAS/MS 602, de 26/06/2012, estabelece diretrizes diagnsticas eteraputicas do carcinoma de fgado no adulto.

A Portaria SAS/MS 621, de 05/07/2012, estabelece diretrizes diagnsticas eteraputicas do linfoma difuso de grandes clulas B.

A Portaria SAS/MS 1.083, de 02/10/2012, aprova, atualizando, o ProtocoloClnico e Diretrizes Teraputicas da Dor Crnica.

A Portaria GM/MS 2.947, de 21/12/2012, atualiza, por excluso, incluso ealterao, procedimentos cirrgicos oncolgicos na Tabela de Procedimentos,Medicamentos, rteses/Prteses e Materiais Especiais do SUS. Retificada em20/02/2013 e 14/03/2013 e, incorporando as retificaes j feitas e correesapontadas posteriormente em seus anexos, foi republicada em 11/07/2013. Devido ainterpretaes diversas e a necessidade de compatibilizao com material,descries de procedimentos foram adequadas no SIGTAP [respectivamente,tiroidectomia total em oncologia e biopsias intra-abdominais em oncologia ereconstruo com retalho miocutneo (qualquer parte) em oncologia].

A Portaria GM/MS 2.948, de 21/12/2012, altera na Tabela de Procedimentos,Medicamentos, rteses/Prteses e Materiais Especiais do SUS o valor deprocedimento de Internao para quimioterapia de leucemias agudas/crnicasagudizadas.

A Portaria SAS/MS 73, de 30/01/2013 (retificada), inclui procedimentos naTabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses/Prteses e Materiais Especiais doSUS e estabelece protocolo de uso do trastuzumabe na quimioterapia do cncer demama HER-2 positivo inicial e localmente avanado. Retificada em 26/03/2013 noArt. 2 - Servio/Classificao do procedimento do exame de confirmao do HER-2.

A Portaria SAS/MS 298, de 21/03/2013 (retificada), atualiza os protocolos deuso da talidomida no tratamento da doena enxerto contra hospedeiro e do mielomamltiplo. Revoga a Portaria Conjunta SPS e SAS no 25, de 30 de janeiro de 2002.Retificada em 12/04/2013 no Anexo II Termo de Responsabilidade/Esclarecimento.

A Portaria SAS/MS 312, de 27/03/2013, aprova o protocolo de tratamento daleucemia linfoblstica aguda cromossoma Philadelphia positivo de adulto commesilato de imatinibe.

A Portaria SAS/MS 357, de 08/04/2013, estabelece diretrizes diagnsticas eteraputicas do melanoma maligno cutneo.MANUAL DE BASES TCNICAS DA ONCOLOGIA - SISTEMA DE INFORMAES AMBULATORIAIS

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A Portaria SAS/MS 453, de 23/04/2013, inclui na Tabela de Procedimentos,Medicamentos, rteses / Prteses e Materiais Especiais do SUS os procedimentosDosagem do Antgeno CA125 e Quimioterapia de Melanoma Maligno (adjuvncia noiestdio III) e altera, mantendo os demais atributos, o nome do procedimento Blocode Colimao Personalizado para Colimao Personalizada.

A Portaria SAS/MS 505, de 06/05/2013, estabelece diretrizes diagnsticas eteraputicas do adenocarcinoma de estmago.

A Portaria GM/MS 876, de 16/05/2013, dispe sobre a aplicao da Lei12.732, de 22/12/2012, que versa a respeito do primeiro tratamento do paciente comneoplasia maligna comprovada, no mbito do SUS.

Como j mencionado anteriormente, as portarias SAS/MS 1.219, de04/11/2013, SAS/MS 07, de 03/01/2014, estabeleceram os protocolos clnicos ediretrizes teraputicas da leucemia mieloide crnica do adulto e do carcinomadiferenciado da tireoide, respectivamente. E a Portaria SAS/MS 67, de 28/01/2014,incluiu na Tabela do SUS dois procedimentos ambulatoriais de iodoterapia de baixadose (30mCi e 50mCi).

Relembra-se que os procedimentos da tabela do SUS so revisadosperiodicamente (ver o Anexo VII), inclusive os radioterapia e de quimioterapia, emum processo dinmico que envolve o Ministrio da Sade em diversas instncias,hospitais especializados, sociedades de especialistas, associaes e afins, queavaliam as propostas de incluso ou excluso de alguns procedimentos, com basesde evidncias tcnico-cientficas consolidadas e de relao custo/benefcio ecusto-efetividade reconhecida. Apontam-se algumas premissas observadas nasrevises: reforo para reas estratgicas; viabilizao de esquemas quimioterpicosde resultados estabelecidos; maior valorizao de procedimentos curativos eadjuvantes; induo melhoria da informao pela equalizao de valores deprocedimentos em diferentes finalidades; induo melhoria da informao pelarecomposio de procedimentos em diferentes finalidades; equalizao de valoresde procedimentos similares; e simplificao pela unificao de procedimentos. Essaatualizao tem como focos possibilitar maior sustentabilidade dos servios,estimular a oferta de servios, aumentar o acesso assistencial, possibilitar a adoode novos terapias de comprovada efetividade, melhorar as regulao e avaliao daassistncia prestada, melhorar a qualidade da informao e prevenir distores decodificao.

Este manual de orientaes tcnicas para Autorizao de Procedimentos deAlta Complexidade APAC/Oncologia, sendo esta a sua 17a edio, desde 1999,continua a fazer parte dessas iniciativas, integra-se ao Sistema de InformaesAmbulatoriais SIA/SUS e visa ao treinamento dos autorizadores e auditores deprocedimentos quimioterpicos e radioterpicos, no mbito do SUS. Com a suaelaborao, o Ministrio da Sade busca atualizar esses servidores pblicos eoferecer-lhes maior capacitao para a atuao descentralizada.

As partes realadas em cinza referem-se s alteraes feitas nesta edio.Para facilitar o trabalho de auditoria e de avaliao de sries histricas, voltou-se aincluir os cdigos de origem dos procedimentos de radioterapia e de quimioterapia,que haviam sido excludos na 14 edio deste Manual.


2. NEOPLASIA

2.1. Conceito

No organismo, verificam-se formas de crescimento celular controlada e nocontroladas. A hiperplasia, a metaplasia e a displasia so exemplos de crescimentocontrolado, enquanto que as neoplasias correspondem s formas de crescimentono controladas e so denominadas, na prtica, de tumores.

A primeira dificuldade que se enfrenta no estudo das neoplasias a suadefinio, pois ela se baseia na morfologia e na biologia do processo tumoral. Com aevoluo do conhecimento, modifica-se a definio. A mais aceita atualmente :Neoplasia uma proliferao anormal do tecido, que foge parcial ou totalmente aocontrole do organismo e tende autonomia e perpetuao, com efeitos agressivossobre o hospedeiro (Prez-Tamayo, 1987; Robbins, 1984).

2.2. Classificao

Vrias classificaes foram propostas para as neoplasias. A mais utilizadaleva em considerao dois aspectos bsicos: o comportamento biolgico e ahistognese.

2.2.1. Comportamento biolgicoDe acordo com o comportamento biolgico os tumores podem ser agrupados

em trs tipos: benignos, limtrofes ou bordeline, e malignos. Um dos pontos maisimportantes no estudo das neoplasias estabelecer os critrios de diferenciaoentre cada uma destas leses, o que, algumas vezes, torna-se difcil. Estes critriossero discutidos a seguir e so, na grande maioria dos casos, morfolgicos:

Cpsula:

Os tumores benignos tendem a apresentar crescimento lento e expansivodeterminando a compresso dos tecidos vizinhos, o que leva a formao de umapseudocpsula fibrosa. J nos casos dos tumores malignos, o crescimento rpido,desordenado, infiltrativo e destrutivo no permite a formao desta pseudocpsula;mesmo que ela se encontre presente, no deve ser equivocadamente consideradacomo tal, e sim como tecido maligno.

Crescimento:

Todas as estruturas orgnicas apresentam um parnquima, representadopelas clulas em atividade metablica ou em duplicao, e um estroma,representado pelo tecido conjuntivo vascularizado, cujo objetivo dar sustentao enutrio ao parnquima. Os tumores tambm tm estas estruturas, sendo que osbenignos, por exibirem crescimento lento, possuem estroma e uma rede vascularadequada, por isso que raramente apresentam necrose e hemorragia. No caso dosMANUAL DE BASES TCNICAS DA ONCOLOGIA - SISTEMA DE INFORMAES AMBULATORIAIS

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tumores malignos, observa-se que, pela rapidez e desorganizao do crescimento,pela capacidade infiltrativa e pelo alto ndice de duplicao celular, eles apresentamuma desproporo entre o parnquima tumoral e o estroma vascularizado. Istoacarreta reas de necrose ou hemorragia, de grau varivel com a velocidade docrescimento e a idade tumorais.

Morfologia:

O parnquima tumoral exibe um grau variado de clulas. As dos tumoresbenignos, que so semelhantes e reproduzem o aspecto das clulas do tecido quelhes deu origem, so denominadas bem diferenciadas. As clulas dos tumoresmalignos perderam estas caractersticas, tm graus variados de diferenciao e,portanto, guardam pouca semelhana com as clulas que as originaram e sodenominadas pouco diferenciadas. Quando se estudam suas caractersticas aomicroscpio, vem-se clulas com alteraes de membrana, citoplasma irregular encleos com variaes da forma, tamanho e cromatismo.

Mitose:

O nmero de mitoses expressa a atividade da diviso celular. Isto significadizer que, quanto maior a atividade proliferativa de um tecido, maior ser o nmerode mitoses verificadas.

No caso dos tumores, o nmero de mitoses est inversamente relacionadocom o grau de diferenciao. Quanto mais diferenciado for o tumor, menor ser onmero de mitoses observada e menor a agressividade do mesmo. Nos tumoresbenignos, as mitoses so raras e tm aspecto tpico, enquanto que, nas neoplasiasmalignas, elas so em maior nmero e atpicas.

Antigenicidade

As clulas dos tumores benignos, por serem bem diferenciadas, noapresentam a capacidade de produzir antgenos. J as clulas malignas, poucodiferenciadas, tm esta propriedade, embora raramente, que pode ser utilizada nodiagnstico e no diagnstico precoce de alguns tipos de cncer.

Metstases

As duas propriedades principais das neoplasias malignas so: a capacidadeinvasivo- destrutiva local e a produo de metstases. Por definio, a metstaseconstitui o crescimento neoplsico distncia, sem continuidade e sem dependnciado foco primrio.

Caractersticas Diferenciais dos TumoresCritrio Benigno Maligno

Encapsulao Freqente Ausente

Crescimento

Lento Rpido

Expansivo Infiltrativo

Bem delimitado Pouco delimitado

Morfologia Semelhante origem Diferente

Mitose Raras e tpicas Freqentes e atpicas

Antigenicidade Ausente Presente


Metstase No ocorre Freqente

2.2.2. HistogneseO diagrama abaixo resume as etapas do desenvolvimento do ovo at a

formao do embrio tridrmico, do qual derivam todos os tecidos do corpo humano(histognese).

(1) Clulas blsticas, residuais, so daqui derivadas.(2) O ectoderma d origem ao epitlio de revestimento externo, o epitlio glandular e o tecidonervoso.(3) O mesoderma diferencia-se em diversos tecidos, entre os quais os tecidos sseo, muscular,vascular, seroso, cartilaginoso e hematopotico.(4) O endoderma d origem ao epitlio de revestimento interno e de glndulas.

2.3. Nomenclatura

Regra Geral

A designao dos tumores baseia-se na sua histognese e histopatologia.Para os tumores benignos, a regra acrescentar o sufixo oma (tumor) ao termoque designa o tecido que os originou.

Exemplos:- tumor benigno do tecido cartilaginoso condroma;


- tumor benigno do tecido gorduroso lipoma;

- tumor benigno do tecido glandular adenoma.

Quanto aos tumores malignos, necessrio considerar a origem embrionriados tecidos de que deriva o tumor. Quando sua origem for dos tecidos epiteliais derevestimento externo e interno, os tumores so denominados carcinomas. Quando oepitlio de origem for glandular, passam a ser chamados de adenocarcinomas.

Os tumores malignos originrios dos tecidos conjuntivos ou mesenquimaistero o acrscimo de sarcoma ao vocbulo que corresponde ao tecido. Por sua vez,os tumores de origem nas clulas blsticas, que ocorrem mais freqentemente nainfncia, tm o sufixo blastoma acrescentado ao vocbulo que corresponde aotecido original.

Exemplos:

- Carcinoma basocelular de face tumor maligno da pele;

- Adenocarcinoma de ovrio tumor maligno do epitlio do ovrio;

- Condrossarcoma - tumor maligno do tecido cartilaginoso;

- Lipossarcoma - tumor maligno do tecido gorduroso;

- Leiomiossarcoma - tumor maligno do tecido muscular liso;

- Hepatoblastoma - tumor maligno do tecido heptico jovem;

- Nefroblastoma - tumor maligno do tecido renal jovem.

Excees

Apesar de a maioria dos tumores inclurem-se na classificao pela regrageral, alguns constituem exceo a ela. Os casos mais comuns so:

Tumores Embrionrios

So os Teratomas (podem ser benignos ou malignos, dependendo do seugrau de diferenciao), seminomas, coriocarcinomas e carcinoma de clulasembrionrias. So tumores malignos de origem embrionria, derivados de clulasprimitivas totipotentes que antecedem o embrio tridrmico.

Epnimos

H tumores malignos que receberam os nomes daqueles que os descreverampela primeira vez: linfoma de Burkitt, Doena de Hodgkin, sarcoma de Ewing,sarcoma de Kaposi, tumor de Wilms (nefroblastoma), tumor de Krukenberg(adenocarcinoma mucinoso metasttico para ovrio).

Morfologia Tumoral

Os carcinomas e adenocarcinomas podem receber nomes complementares(epidermoide, papilfero, seroso, mucinoso, cstico, medular, lobular etc.), paramelhor descrever sua morfologia, tanto macro como microscpica:cistoadenocarcinoma papilfero, carcinoma ductal infiltrante, adenocarcinomamucinoso, carcinoma medular, etc.

Epitlios Mltiplos

Os tumores, tanto benignos como malignos, podem apresentar mais de umalinhagem celular. Quando benignos, recebem o nome dos tecidos que os compem,


mais o sufixo oma: fibroadenoma, angiomiolipoma, etc. O mesmo feito para ostumores malignos, com os nomes dos tecidos que correspondem variante maligna:carcinossarcoma, carcinoma adenoescamoso, etc. Outras vezes encontram-secomponentes benigno e maligno, e os nomes estaro relacionados com asrespectivas linhagens: adenoacantoma (linhagem glandular maligna e metaplasiaescamosa benigna).

Sufixo Indevido

Algumas neoplasias malignas ficaram denominadas como se fossembenignas (ou seja, apenas pelo sufixo oma) por no possurem a correspondentevariante benigna: melanoma, linfomas e sarcomas (estes dois ltimos nomesrepresentam classes de variados tumores malignos).

Outros

Algumas vezes, a nomenclatura de alguns tumores escapa a qualquer critriohistogentico ou morfolgico: mola hidatiforme (uma neoplasia trofoblsticagestacional, como o corioma) e micose fungoide (linfoma no Hodgkin cutneo).

Cdigo Internacional de Doenas

Tentando uniformizar a nomenclatura tumoral, a Organizao Mundial daSade (OMS) tem lanado, em vrios idiomas, edies da ClassificaoInternacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10). Por ela, possvel classificar os tumores por localizao (topografia) e nomenclatura(morfologia), dentro de cdigos de letras e nmeros, sendo usada por especialistasem todo o mundo.

Exceto pelos procedimentos de radioterapia de doena ou condio benigna(0304010014 e 0304010235), os procedimentos oncolgicos em APACcorrelacionam-se com tumores classificados pelos cdigos de C00 a C97 e D37 aD48, embora no obrigatoriamente todos os includos entre esses intervalos. Porisso, para efeito de autorizao de radioterapia, o carcinoma in situ, que o estgio0 do cncer (ver em 5- Estadiamento, adiante), deve ser codificado com cdigo docaptulo C (por exemplo, C44 pele, C50 mama e C60 - pnis), especificando-se asua localizao no rgo pelo terceiro algarismo, o quarto caracter do cdigo daCID-10.

Origem e Nomenclatura dos Tumores

Origem Benigno MalignoA) Tecido epitelialRevestimentoGlandular

PapilomaAdenoma

CarcinomaAdenocarcinoma


B) Tecido conjuntivoFibrosoMixoide Adiposo Cartilagem Vasos sangneosGlmus Pericitos Vasos linfticos Mesotlio Meninge

FibromaMixomaLipoma Condroma HemangiomaGlomangiomaHemangiopericitomaLinfangioma -Meningioma

FibrossarcomaMixossarcoma LipossarcomaCondrossarcomaHemangiossarcoma-Hemangiopericit. malignoLinfangiossarcomaMesotelioma Meningioma maligno

c) TecidoHemolinfopoticoMieloideLinfoide

Clulas de Langerhans

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-LeucemiaLeucemiaLinfomasPlasmocitomamielomaHistiocitose X

D) Tecido Muscular LisoEstriado

- LeiomiomaRabdomioma

LeiomiossarcomaRabdomiossarcoma

E) Tecido NervosoNeuroblasto ou neurnio

Clulas gliaisNervos perifricosNeuroepitlio

Ganglioneuroma

- Neurilemoma -

GlanglioneuroblastomaNeuroblastomaSimpaticogoniomaGliomasNeurilemomaependimoma

F) Melancitos - Melanoma

G) Trofoblasto Mola hidatiforme (corioma)

Coriocarcinoma

H) Clulas EmbrionriasTotipotentes

Teratoma maduro(cisto dermoide)

Teratoma imaturo(maligno)

2.4. Graduao Histopatolgica

A graduao histopatolgica dos tumores baseia-se no grau de diferenciaodas clulas tumorais e no nmero de mitoses. O primeiro refere-se a maior ou menorsemelhana das clulas tumorais com as do tecido normal que se supe ter-lhedado origem. Para tanto, h quatro graus descritivos de diferenciao: bemdiferenciado (G1), moderadamente diferenciado (G2), pouco diferenciado (G3) eanaplsico (G4).

Ao contrrio do que se supe uma neoplasia maligna no uma entidadehomognea; ela tem, numa mesma rea, clulas com graus diferentes dediferenciao. Por outro lado, alguns tumores podem modificar este grau medidaque evoluem, tornando-se pouco diferenciados, o que traduz uma maior rapidez decrescimento e maior agressividade.


Outro dado importante o nmero de mitoses, que expressa a atividadecelular. Quanto maior a proliferao de um tecido, maior ser o nmero de mitosesverificadas, conforme j assinalado anteriormente.

2.5. Estadiamento

Estadiamento Clnico

Os tumores malignos, apesar da sua grande variedade (mais de 100 tiposdiferentes), apresentam um comportamento biolgico semelhante, que consiste emcrescimento, invaso local, destruio dos rgos vizinhos, disseminao regional esistmica. O tempo gasto nestas fases depende tanto do ritmo de crescimentotumoral como de fatores constitucionais do hospedeiro.

O conhecimento da biologia dos tumores levou a Unio Internacional Contra oCncer (UICC) a desenvolver um sistema que permitisse classificar a evoluo dasneoplasias malignas, para se determinar o melhor tratamento e a sobrevida dosdoentes.

Este sistema, denominado, no Brasil, de estadiamento, tem como base aavaliao da dimenso do tumor primrio (representada pela letra T), a extenso desua disseminao para os linfonodos regionais (representada pela letra N) e apresena, ou no, de metstase distncia (representada pela letra M) e conhecido como Sistema TNM de Classificao de Tumores Malignos. Paraalgumas neoplasias malignas (de pele e de ovrio, por exemplo), o examehistopatolgico de material biopsia do, incisional ou excisionalmente, faz-senecessrio mesmo para o estadiamento dito clnico.

Cada categoria do estadiamento clnico apresenta diversas subcategorias:para o tumor primitivo, vo de T1 a T4; para o acometimento linftico, de N0 a N3; epara as metstases, de M0 a M1 sendo que alguns tumores no preenchemobrigatoriamente todas as categorias T ou N.

A combinao das diversas subcategorias do TNM (letra e nmeros)determina os estdios clnicos, que variam de I a IV, na maioria dos casos, havendocaso de tumor, como o de testculo, que tem sua classificao mxima no estdio III,ou seja, no tem o estdio IV.

O estadiamento clnico tambm representa, portanto, a linguagem de que ooncologista dispe para definir condutas e trocar conhecimentos a partir dos dadosdo exame fsico e de exames complementares pertinentes ao caso.

O sistema permanentemente atualizado pela UICC. Alm do TNM da UICC,grupos que se dedicam a estudos de tumores especficos desenvolveram sistemasprprios de estadiamento, o que no significa incompatibilidade, e simcomplementao, entre as diferentes classificaes. Uma das contribuies maisimportantes foi dada pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia(FIGO) no estadiamento dos tumores da genitlia feminina, j tendo sidocompatibilizada e incorporada a sua classificao da UICC.

Estadiamento Patolgico

O estadiamento patolgico baseia-se nos achados cirrgicos e no exameanatomopatolgicos da pea operatria. estabelecido aps o tratamento cirrgicoMANUAL DE BASES TCNICAS DA ONCOLOGIA - SISTEMA DE INFORMAES AMBULATORIAIS

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e determina a extenso da doena com maior preciso. Este estadiamento pode ouno coincidir com o estadiamento clnico e no aplicvel a todos os tumores,embora para alguns (pele e ovrio, por exemplo) seja o nico estadiamento possvel.

grafado com a letra p minscula antes das letras T, N e M: Exemplo:pT1pN1pM0.

Grau de Diferenciao

Independentemente do tipo de sistema utilizado para a classificaoanatmica do tumor, este deve ser, sempre que possvel classificado quanto ao graude diferenciao histopatolgica. Algumas vezes, a denominao patolgica dotumor j inclui a sua diferenciao:

Exemplo: adenocarcinoma gstrico difuso de Lauren, que significa poucodiferenciado, ou o do tipo intestinal de Lauren, que bem diferenciado.

Smbolos Adicionais

Foram propostos com a finalidade de permitir o estadiamento, devendo ser deuso e aceitao restritos:

- x: Para os casos em que o tumor primrio, os linfonodos regionais oumetstases no possam ser avaliados pelo exame fsico ou examescomplementares, sendo grafado em letra minscula aps o T, N ou M. Nocorresponde a desconhecimento do estadiamento quando este j foi feito ou odoente j foi anteriormente tratado.

- y: Para os casos em que o estadiamento feito durante ou aps otratamento, sendo grafado com a letra y minscula antes do TNM ou do pTNM.

- r: Para os casos de recidiva tumoral, quando o estadiamento feito aps umintervalo livre de doena, sendo grafado com a letra r minscula antes do TNM oupTNM.

- R: A ausncia, ou presena, de tumor residual ao trmino do tratamento descrita pela letra R: Rx: a presena do tumor residual no pode ser avaliada; R0:ausncia de tumor residual; R1: tumor residual microscpico; R2: tumor residualmacroscpico.

Importncia do Estadiamento

A determinao da extenso da doena e a identificao dos rgos por elaacometidos constituem um conjunto de informaes fundamentais para:

. Obteno de informaes sobre o comportamento biolgico do tumor;

. Seleo da teraputica;

. Previso das complicaes;

. Obteno de informaes para estimar o prognstico do caso;

. Avaliao dos resultados do tratamento;

. Investigao em oncologia: pesquisa bsica e clnica;

. Publicao dos resultados e troca de informaes.


Alm da avaliao da extenso do tumor (estadiamento), deve-se avaliartambm a condio funcional do doente (performance status ou capacidadefuncional). Deve-se determinar se esta, quando comprometida, devida repercusso do cncer no organismo, anterior neoplasia, derivada do tratamentoou devida a outra doena concomitante.

NOTAS:

1) A classificao TNM e o grupamento por estdios, uma vez estabelecidos,devem permanecer imutveis no pronturio mdico.

2) Os tumores malignos classificavam pelo sistema TNM so aqueles de tiposhistolgicos mais comuns nas seguintes localizaes: Lbio e Cavidade Bucal(Carcinomas); Faringe (Carcinomas); Laringe (Carcinomas); Cavidade Nasal eSeios Para-Nasais (Carcinomas); Melanoma Maligno do Trato AerodigestivoSuperior; Glndulas Salivares Maiores (Carcinomas), Glndula Tireoide(Carcinomas), Esfago (Carcinomas); Estmago (Carcinomas e tumor carcinoide);Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST); Intestino Delgado (Carcinomas e tumorcarcinoide); Clon e Reto (Carcinomas e tumor carcinoide); Canal Anal(Carcinomas); Fgado (Carcinoma Hepatocelular Primrio e ColangiocarcinomaHeptico do ducto biliar intra-heptico); Vescula Biliar (Carcinomas); DuctosBiliares Extra-Hepticos (Carcinomas); Ampola de Vater (Carcinomas); Pncreas(Carcinoma do pncreas excrino); Pulmo (Carcinomas); Mesotelioma Pleural;Osso (tumores malignos primrios do osso, exceto linfomas, mieloma mltiplo,osteossarcoma superficial/justacortical e condrossarcoma justacortical); PartesMoles (Sarcoma Alveolar de Partes Moles, Angiossarcoma, Sarcoma Epitelioide,Condrossarcoma Extra-Esqueltico, Fibrossarcoma, Leiomiossarcoma,Lipossarcoma, Fibrohistiocitoma Maligno, Hemangiopericitoma Maligno,Mesenquimoma Maligno, Schwannoma Maligno, Rabdomiossarcoma, SarcomaSinovial e Sarcoma SOE, ou seja, sem outra especificao); Pele (Carcinoma,Melanoma); Mama, Vulva, Vagina, Colo Uterino, Corpo Uterino (endomtrio esarcomas), Ovrio, Trompa de Falpio, Crion Placentrio (TumoresTrofoblsticos Gestacionais); Pnis, Prstata, Testculo, Rim, Pelve Renal eUreter, Bexiga Urinria, Uretra, Olho Plpebra (Carcinoma); Conjuntiva(Carcinoma, Melanoma); vea (Melanoma); Retina (Retinoblastoma); rbita(Sarcoma) e Glndula Lacrimal (Carcinoma); Sistema Linfopotico (Linfoma deHodgkin e Linfomas no Hodgkin).

3) S se pode exigir no subsistema APAC-Onco, o estadiamento dos tumoresacima relacionados, que so os includos em TNM - Classificao de TumoresMalignos, 2010, 7a Edio, traduzida, publicada e distribuda pelo Ministrio daSade, por meio do Instituto Nacional de Cncer e Fundao do Cncer, em 2012, edisponvel em http://www.cancer.org.br/tnm, na Internet.

Estadiamento Geral dos Tumores (Estdio Descrio):0 - carcinoma in situ (TisN0M0);I - invaso local inicial;II - tumor primrio limitado ou invaso linftica regional mnima;III - tumor local extenso ou invaso linftica regional extensa;IV - tumor localmente avanado ou presena de metstases.


Capacidade Funcional do Doente (PS):- Zubrod 0, Karnofsky 100-90: Doente assintomtico ou com sintomas mnimos.

- Zubrod 1, Karnofsky 89-70: Doente sintomtico, mas com capacidade para ocomparecimento ambulatorial.

- Zubrod 2, Karnofsky 69-50: Doente permanece no leito menos da metade do dia.

- Zubrod 3, Karnofsky 49-30: Doente permanece no leito mais da metade do dia.

- Zubrod 4, Karnofsky 29-10: Doente acamado, necessitando de cuidadosconstantes.

- Karnofsky < 9: Doente agnico.

Para a autorizao de procedimentos de radioterapia e de quimioterapia, necessria a apresentao de cpia do laudo cito ou histopatolgico, e,conforme especificado na descrio dos respectivos procedimentos, indispensvel a comprovao de receptor hormonal positivo, nos casos demulheres sob hormonioterapia do carcinoma de mama ou do adenocarcinomade endomtrio; da positividade do exame do anti-CD 117/c-Kit, nos casos detumor do estroma gastrintestinal; do cromossoma Philadelphia ou do genebcr/abl, nos casos de leucemia mielide crnica e linfoblstica aguda; doHER-2 (por exame de imunohistoqumica com exame confirmatrio por tcnicamolecular), em casos de cncer de mama; e outros que venham a seestabelecer em portarias especficas.

Ressalta-se que o exame citopatolgico do colo do tero examepreventivo, de Papanicolaou um exame de triagem e no representa ummeio diagnstico definitivo de cncer, da a necessidade de, quando sugestivode malignidade, ter sua confirmao por exame histopatolgico.

Inexiste indicao de tratamento de cncer sem a confirmao cito ouhistopatolgica de malignidade.

Em caso de tumor primrio desconhecido, a definio teraputica se dconforme o tipo e subtipo celulares do tumor metasttico, identificados porexame cito ou histopatolgico.

Em casos excepcionais (tumor primrio ou metasttico cerebral e tumormediastinal comprimindo veia cava superior) poder ser o diagnstico clnico(por exame fsico e de imagem) que justifica o incio do tratamento solicitado,inclusive o de emergncia, ainda sem confirmao de malignidade.

3. TRATAMENTO DO CNCER

Existem trs formas de tratamento do cncer: cirurgia, radioterapia equimioterapia. Elas so usadas em conjunto no tratamento das neoplasiasmalignas, variando apenas quanto importncia de cada uma e a ordem de suaindicao.


Atualmente, poucas so as neoplasias malignas tratadas com apenas umamodalidade teraputica. Da, a importncia de uma assistncia integral pelaintegrao de servios oncolgicos (de cirurgia, radioterapia e quimioterapia), entresi e com servios gerais, em estrutura hospitalar, cuja regulamentao paracredenciamento e habilitao foi atualizada pelas portarias SAS/MS 741/2005, no

361/2007 (complementada pela Portaria SAS 146/2008) e no 102/2012 e suassubseqentes.

Obviamente, a autorizao de procedimentos deve verificar a compatibilidadecom a real existncia de respectivos equipamentos e instalaes, a habilitao dosestabelecimentos e seu cadastro atualizado no Sistema Nacional deEstabelecimentos de Sade - SCNES.

Por seu lado, as portarias GM/MS no 1.655/2002 e as portarias SAS/MS757/2005 (retificada e republicada em 15/02/2006 e alterada pela SAS/MS 723, de28/12/2007, republicada em 18/03/2008 e revogada pela 9/2014), 466/2007(revogada pela 7/2014) e 467/2007 (revogada pela GM/MS 1.945/2009) e 649/2008(que revogou as 431/2001 e 347/2008 e foi revogada e atualizada pela PortariaSAS/MS 1.219/2013), estabelecem diretrizes diagnstico-teraputicas e deautorizao, seguidas de vrias outras portarias que aprovam protocolos e diretrizesem oncologia (ver o Anexo VII). Atente-se que a Portaria SAS 90, de 15 de maro de2011, que revogou a Portaria SAS/MS 706/2010 e foi alterada pela Portaria SAS122/2012, recompe o valor dos procedimentos de quimioterapia relativos ao GIST eLMC, orienta o fornecimento de medicamento pelas secretarias estaduais de sade,ratifica os percentuais para as fases da LMC estabelecidos na Portaria SAS649/2008, estabelece percentual para a segunda linha da quimioterapia da LMC eimplanta a crtica com esses percentuais no subsistema APAC-SIA/SUS.

Atentar que, com a publicao da Portaria SAS/MS 420/2010, o Ministrio daSade passou a estabelecer protocolos e diretrizes diagnsticas e teraputicas deneoplasias malignas, iniciando com a republicao das normas de autorizao dahormonioterapia do adenocarcinoma de prstata (Anexo da Portaria SAS/MS 421,de 25/08/2010, substituta da GM/MS 1.945/2009) e a publicao de diversasportarias especficas por neoplasia maligna (ver Anexo VII).

A observncia de todos os atributos dos procedimentos oncolgicos,mormente as descries dos procedimentos, orienta as decises de autorizao, etodos os procedimentos podem ser pesquisados no stio eletrnico:

http://sigtap.datasus.gov.br/

Na Tabela Unificada do SUS, os procedimentos oncolgicos (assimconsiderados os cirrgicos, radioterpicos, quimioterpicos e de iodoterapia docarcinoma diferenciado da tireoide) encontram-se em dois grupos:

a) Grupo 03Procedimentos Clnicos; Sub-Grupo 04Tratamento emOncologia, com as seguintes formas de organizao (quinto e sexto dgitos doscdigos): 01Radioterapia, 02Quimioterapia Paliativa-Adulto, 03Quimioterapiapara Controle Temporrio de DoenaAdulto, 04Quimioterapia Prvia(neoadjuvante/citorredutora)-Adulto, 05Quimioterapia AdjuvanteAdulto,06Quimioterapia CurativaAdulto, 07Quimioterapia de Tumores de Criana e


Adolescente, 08QuimioterapiaProcedimentos Especiais, 09-Medicina NuclearTeraputica Oncolgica e 10Gerais em Oncologia; e

b) Grupo 04Procedimentos Cirrgicos; Sub-Grupo 16Cirurgia Oncolgica,sendo as formas de organizao relacionadas com as diversas especialidadescirrgicas: 01-Urologia), 02Sistema Linftico, 03Cabea e Pescoo(04Esfago-Gastro-Duodenal e Vsceras Anexas e Outros rgosIntra-abdominais, 05Colo-Proctologia, 06Ginecologia, 07Oftalmologia (semprocedimentos, disponibilizados no Subgrupo 05-Cirurgia do Aparelho da Viso),08Pele e Cirurgia Plstica, 09Ossos e Partes Moles, 10Neurocirurgia (semprocedimentos, disponibilizados no Subgrupo 03), 11Cirurgia Torcica,12Mastologia.

H de se atentar para as habilitaes em Oncologia tambm compatibilizadascom procedimentos de Ortopedia (Grupo 04-Procedimentos Cirrgicos; Subgrupo08-Cirurgia do Sistema steo-muscular) e de Oftalmologia (Grupo04-Procedimentos Cirrgicos; Subgrupo 05-Cirurgia do Aparelho da Viso), de mdiae de alta complexidade, seja para o diagnstico, seja para o para tratamento docncer, lembrando-se de que a Portaria SAS/MS 288, de 19/05/2008, operacionalizaa Poltica Nacional de Ateno em Oftalmologia, instituda pela PT GM/MS 957, de15/05/2008, inclusive no que respeita aos procedimentos oftalmolgicos aplicveisao tratamento do cncer.

Quanto Neurocirurgia, recorda-se que a Portaria SAS/MS 723, de28/12/2007, republicada em 18/03/2008, estabeleceu os procedimentos de altacomplexidade comuns a Neurocirurgia e Cirurgia Oncolgica e os comuns aOrtopedia, Neurocirurgia e Cirurgia Oncolgica, definindo as habilitaescorrespondentes:

PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE COMUNS A NEUROCIRURGIA OU

ORTOPEDIA E CIRURGIA ONCOLGICA.

HABILITAES EXIGIDAS: Neurocirurgia, Ortopedia ou Oncologia.

CDIGO DESCRIO04.03.01.004-7 Craniotomia para retirada de cisto/ abscesso / granuloma enceflico

04.03.01.005-5Craniotomia para retirada decisto/ abscesso / granuloma enceflico c/ tcnicacomplementar

04.03.01.011-0 Descompresso da rbita

04.03.01.012-8 Microcirurgia cerebral endoscpica

04.03.01.014-4 Reconstruo craniana / crnio facial

04.03.01.024-1 Tratamento cirrgico da fistula liqurica craniana

04.03.01.025-0 Tratamento cirrgico da fistula liqurica raquiana

04.03.01.029-2 Tratamento cirrgico do hematoma intracerebral com tcnica complementar

04.03.01.035-7 Trepanao p/ bipsia cerebral/ drenagem de abscesso / cisto c/ tcnica complementar

04.03.02.009-3 Neurotomia seletiva do trigmeo e outros nervos cranianos

04.03.03.017-0 Tratamento conservador de tumor do sistema nervoso central

04.03.03.005-6 Craniectomia por tumor sseo

04.03.03.001-3 Craniotomia para biopsia enceflica

04.03.03.002-1 Craniotomia para biopsia enceflica com tcnica complementar


04.03.03.004-8 Craniotomia para retirada de tumor intracraniano

04.03.03.006-4 Hipofisectomia transesfenoidal com microcirurgia

04.03.03.007-2 Hipofisectomia transesfenoidal endoscpica

04.03.03.016-1 Resseco de tumor raquimedular extra-dural

04.03.03.008-0 Microcirurgia de tumor intradural e extramedular

04.03.03.010-2 Microcirurgia de tumor medular

04.03.03.009-9 Microcirurgia do tumor medular com tcnica complementar

04.03.03.011-0 Microcirurgia para bipsia de medula espinhal ou razes

04.03.03.013-7 Microcirurgia para tumor de rbita

04.03.03.014-5 Microcirurgia para tumor intracraniano

04.03.03.015-3 Microcirurgia para tumor intracraniano com tcnica complementar

04.03.03.012-9 Microcirurgia para tumore da base do crnio

04.03.03.003-0 Craniotomia para retirada de tumor cerebral inclusive da fossa posterior

04.03.04.002-7 Descompresso neurovascular de nervos cranianos

04.03.04.008-6 Tratamento cirrgico da fistula cartido cavernosa

02.01.01.053-4 Biopsia estereottica

04.03.05.016-2Tratamento de leso estereottica estrutura profunda p/ tratamento. dor ou movimentosanormais

04.03.05.003-0 Bloqueios prolongados sist nerv perifrico/ central c/ uso bomba infuso

04.03.05.006-5 Microcirurgia com cordotomia / mielotomia a cu aberto

04.03.05.004-9 Cordotomia / mielotomia por radiofreqncia

04.03.05.015-4 Tratamento de leso do sistema neurovegetativo por agentes qumicos

04.03.05.007-3 Microcirurgia com rizotomia a cu aberto

04.03.05.010-3 Rizotomia percutnea por radiofreqncia

04.03.05.009-0 Rizotomia percutnea com balo

03.03.04.006-8 Tratamento conservador da dor rebelde de origem central e neoplsica

04.03.07.013-9 Embolizao de tumor intra-craniano ou da cabea e pescoo

04.08.03.018-6 Artrodese occipto-cervical (c3) posterior





04.08.03.008-9 Artrodese cervical anterior c1-c2; via trans-oral ou extra-oral

04.08.03.007-0 Artrodese cervical anterior; at dois nveis

04.08.03.006-2 Artrodese cervical anterior; trs ou mais nveis

04.08.03.002-0 Artrodese cervical / crvico-torcico posterior (1 nvel-inclui instrumentao)

04.08.03.003-8 Artrodese cervic/cerv-torac poster; trs ou mais nveis, inclui instrumentao

04.08.03.023-2 Artrodese traco-lombo-sacra anterior (1 nvel inclui instrumentao)

04.08.03.024-0 Artrodese traco-lombo-sacra anterior (2 nveis, inclui instrumentao)

04.08.03.026-7 Artrodese traco-lombo-sacra posterior (1 nvel inclui instrumentao)

04.08.03.027-5 Artrodese traco-lombo-sacra posterior (3 nveis inclui instrumentao)

04.08.03.029-1 Artrodese traco-lombo-sacra posterior, dois nveis, inclui instrumentao


04.08.03.013-5 Artrodese intersomtica via posterior/pstero-lateral (1 nvel)

04.08.03.014-3 Artrodese intersomtica via posterior/pstero-lateral ( 2 nveis)

04.08.03.036-4 Descompresso ssea na juno crnio-cervical via posterior

04.08.03.037-2 Descompresso ssea na juno crnio-cervical via posterior c/ ampliao dural

04.08.03.035-6 Descompresso da juno crnio-cervical via transoral / retrofaringea

02.01.01.025-9 Biopsia da lmina / pedculo / processos vertebrais a cu aberto

02.01.01.012-7 Biopsia de corpo vertebral a cu aberto

02.01.01.013-5 Biopsia de corpo vertebral/lmina/pedculos vertebrais por dispositivo guiado

04.08.03.055-0 Resseco de um corpo vertebral cervical

04.08.03.050-0 Resseco de dois ou mais corpos vertebrais cervicais (inclui reconstruo)

04.08.03.051-8 Resseco de dois ou mais corpos vertebrais traco-lombo-sacrais (inclui reconstruo)

04.08.03.053-4 Resseco de elemento vertebral posterior / postero-lateral / distal a c2 (mais de 2segmentos)

04.08.03.054-2 Resseco de elemento vertebral posterior / postero-lateral distal a c2 (ate 2 segmentos)

04.08.03.055-0 Resseco de um corpo vertebral cervical

04.08.03.051-9 Resseco um corpo vertebral traco-lombo-sacro (inclui reconstruo)

04.08.03.056-9 Resseco um corpo vertebral traco-lombo-sacro (inclui reconstruo)

04.08.03.061-5 Reviso artrodese / tratamento. cirrgico de pseudartose da coluna traco-lombo-sacraanterior

04.08.03.062-3 Reviso artrodese / tratamento. cirrgico de pseudartrose da coluna cervical posterior

04.08.03.063-1 Reviso artrodese / tratamento. cirrgico de pseudartrose da coluna traco-lombo-sacraposterior

04.08.03.064-0 Reviso artrodese tratamento. cirrgico de pseudoartorse da coluna cervical anterior

04.08.04.021-1 Retirada de enxerto autgeno de ilaco

04.08.03.079-8 Vertebroplastia em um nvel por dispositivo guiado ( 3 nveis)

04.03.02.005-0 Microneurlise de nervo perifrico

04.03.02.006-9 Microneurorrafia

04.03.02.002-6 Enxerto microcirrgico de nervo perifrico (nico nervo)

04.03.02.001-8 Enxerto microcirrgico de nervo perifrico(2 ou mais nervos)

04.03.02.013-1 Tratamento microcirrgico de tumor de nervo perifrico / neuroma

Volta-se a observar que a SAS/MS 723/2007 foi revogada pela SAS/MS 09,de 06/01/2014, que cria o procedimento sequencial em Neurocirugia especfico elista separadamente os procedimentos ortopdicos comuns a Neurocirurgia eOncologia, mantendo os seus atributos, inclusive as habilitaes nessas trs reascirrgicas. Por sua vez, a Portaria SAS/MS 10, tambm de 06/01/2014, faz omesmo com os procedimentos sequenciais de Ortopedia.

Com a publicao da Portaria GM/MS 2.947, de 21/12/2012, republicada em11/07/2013, todos os procedimentos do Grupo 04-Tratamento Cirrgico Subgrupo16-Cirurgia em Oncologia foram atualizados, com a excluso, alterao e inclusode procedimentos, e a criao do 04.15.02.005-0 - Procedimentos sequenciais emoncologia.

Tambm foram compatibilizados os procedimentos com os seus respectivossequenciais e materiais.MANUAL DE BASES TCNICAS DA ONCOLOGIA - SISTEMA DE INFORMAES AMBULATORIAIS

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Alm, os hospitais credenciados no SUS e habilitados em oncologia foramclassificados em trs grupos, conforme a sua produo de procedimentos cirrgicosde cncer, nas mdia e alta complexidades, fazendo os hospitais alocados nos doisprimeiros grupos, jus a incentivo de 20% sobre faturamento total pela produocirrgica do ano anterior.

A Portaria GM/MS 2.947/2012 (republicada em 11/07/2013) prev a suaavaliao contnua, inclusive quanto classificao dos hospitais.

O acompanhamento da utilizao da Portaria GM/MS 2.947 tem demonstradoque melhorias continuam sendo necessrias, tanto para adequar compatibilidadescomo para esclarecer a codificao adequada de procedimentos.

Tem-se observado que a maior produo unitria de procedimentos cirrgicosoncolgicos principais tem sido do 04.16.09.013-3 - RESSECCAO DE TUMOR DEPARTES MOLES EM ONCOLOGIA, o que epidemiologicamente imprevisto, razopor que se recomenda que a aprovao de AIH com este procedimento sejaprecedida de verificao do pronturio do respectivo caso.

Uma interpretao equivocada que se vem dando quanto expresso apea cirrgica pode ser livre de neoplasia maligna, encontrada na descrio dealguns procedimentos cirrgicos oncolgicos, tomando-se-a como o doente notinha cncer ou o doente tinha outra doena que no neoplasia maligna, mascodificando-se e registrando-se o caso como de procedimento cirrgico oncolgico.Ressalta-se que a pea cirrgica pode ser livre de neoplasia maligna nos casos dedoentes com diagnstico de cncer previamente firmado cito- ouhistopatologicamente, cujo tumor maligno foi excludo devido a procedimentoanterior (biopsia excisional, resseco cirrgica ou radioterapia ou quimioterapiapr-operatrias que induziram resposta tumoral completa). Assim, nos casos depea cirrgica livre de neoplasia maligna, o diagnstico patolgico prvio de cncerdeve obrigatoriamente existir, ser comprovado e estar em conformidade o cdigo daCID que se encontra como atributo dos respectivos procedimentos.

Uma outra interpretao equivocada se tem feito com relao aoprocedimento 04.16.04.020-9 Biopsias intra-abdominais em oncologia, pelo qual secodificam, por exemplo, mltiplas biopsias em caso de doente com tumorirressecvel abdominal ou carcinomatose peritoneal, sem que se proceda a cirurgiapaliativa ou curativa. A finalidade deste procedimento no simplesmentediagnstica, mas teraputica de caso com diagnstico de cncer para o qual seprecisa estabelecer as extenses tumoral e da resseco cirrgica, estando neleprevista a(s) interveno(es) cirrgica(s) teraputica(s) e no admitindo, assim,procedimento sequencial.

Assim, identificada a necessidade de se compatibilizar o material07.02.08.001-2 Expansor tecidual com o procedimento 04.16.08.008-1 Reconstruocom retalho miocutneo (qualquer parte) em oncologia, quando este for utilizadopara reconstruo mamria aps mastectomia total (excludentemente com a prtesemamria de silicone) e de se ajustar as descries deste procedimento e dosprocedimentos 04.16.03.027-0 Tireoidectomia total em oncologia e 04.16.04.020-9Biopsias intra-abdominais em oncologia, foram includas as seguintes adequaesno SIGTAP:

CDIGO PROCEDIMENTO NOVA DESCRIO MATERIALCOMPATVEL A


INCLUIR0416080081 Reconstruo com

retalho miocutneo(qualquer parte) emoncologia

Reconstruo aps resseco extensaem oncologia realizada por meio deum retalho composto de tecidomuscular e pele, contendo avascularizao e inervao.Excludente com qualquer outroprocedimento de reconstruo.Quando em caso de reconstruo demama pode admitir como material,excludentemente: ou 0702080039 -Protese mamaria de silicone ou0702080012 - Expansor tecidual.

0702080012Expansortecidual

Quantidademxima = 01

0416030270 Tireoidectomia total emoncologia

Resseccao total da tireoide (lobos eistmo) por tumor maligno cito ouhistopatologicamente comprovado preou per-operatoriamente com ou semresseccao de paratireoide(s), com ousem realizao do reimplante deparatireide. Admite comoprocedimento sequencial um dos tiposde linfadenectomia cervical unilateral(os procedimentos so excludentesentre si).

0416040209 Biopsiasintra-abdominais emoncologia

Procedimento com a finalidade deestabelecer a extensao de neoplasiamaligna opervel e ressecvel, comvista ao tratamento cirrgico de lesoesintra-abdominais invasivas ou maldefinidas (lesoes contiguas queacometem um mesmo orgao ou orgaoscontiguos ou lesoes multiplas em ummesmo orgao ou em diferentesorgaos/estruturas). No se aplica abiopsia(s) de neoplasia malignainopervel ou irressecvel. Excludentecom a laparotomia para avaliao detumor de ovrio. Incluiinterveno(es) cirrgica(s)teraputica(s).

continuidade do acompanhamento da utilizao dos procedimentoscirrgicos oncolgicos, tambm verificou-se que o procedimento 04.16.12.005-9SEGMENTECTOMIA/QUADRANTECTOMIA/SETORECTOMIA DE MAMA EMONCOLOGIA estava sendo solicitado para ndulos em mamografia caracterizadacomo BIRADS 1, 2 ou 3, em casos, por exemplo de fibroadenoma. Se o autorizadorou supervisor no estivesse atento, poderia autorizar de forma equivocada, pois,quando se diz ndulo suspeito, deve-se especificar que corresponde a BIRADS 4,5 ou 6, se no estar-se- autorizando e ressarcindo por procedimento errado e osdados epidemiolgicos ficaro comprometidos. Observaram-se casos em que sesolicita o referido procedimento para mulheres jovens, com mamografia classificadacomo BIRADS 1, 2 ou 3, sob a alegao de ndulo suspeito simplesmente parapoder faturar valor mais alto que o do procedimento 02.01.01.056-9BIOPSIA/EXERESE DE NODULO DE MAMA.

Tambm, verificou-se que, dos procedimentos cirrgicos oncolgicos docncer de mama, somente o 04.16.12.005-9 SEGMENTECTOMIA /QUADRANTECTOMIA / SETORECTOMIA DE MAMA EM ONCOLOGIA estava comMANUAL DE BASES TCNICAS DA ONCOLOGIA - SISTEMA DE INFORMAES AMBULATORIAIS

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a quantidade mxima de 1, impossibilitando o seu registro e consequentefaturamento nos possveis casos de bilateralidade.

Com isto, alterou-se no SIGTAP a descrio e a quantidade mxima desseprocedimento da seguinte forma:

CDIGOPROCEDIMENTO NOVA DESCRIO QUANTIDADE

MXIMA

04.16.12.005-9 Segmentectomia/quadrantectomia/ setorectomia de mama em oncologia

Resseco teraputica desegmento/quadrante/setor da mamacom suspeita radiologica ouultrassonogrfica de neoplasia maligna(BIRADS 4, 5 ou 6), confirmada aoexame de congelao, ou comdiagnstico citolgico ou histolgico deleso maligna de qualquer tamanho; ouleso no suspeita com dimetro maiorque 3,0 centmetros, com malignidadeconfirmada ao exame de congelao. Oresultado do exame patolgico da peacirrgica pode no conter malignidade.Admite procedimento sequencial.

02

Aqui, vale ressaltar que compatibilidades existem entre as habilitaes dosestabelecimentos de sade e os procedimentos oncolgicos que podem serrespectivamente faturados:

a) Obviamente, os procedimentos de internao, autorizados e informados emAIH (encontrados entre os 03.04.01.xxx-xRadioterapia e03.04.08.xxx-xQuimioterapia-procedimentos especiais e todos os03.04.09.xxx-x-Medicina Nuclear Teraputica Oncolgica e 04.16.xx.xxx-x-CirurgiaOncolgica) so exclusivamente compatveis com habilitaes hospitalares (todasas classificaes de UNACON e CACON), sendo que alguns dos03.04.08.xxx-xQuimioterapia-procedimentos especiais e todos os03.04.09.xxx-x-Medicina Nuclear Teraputica Oncolgica e todos os04.16.xx.xxx-x-Cirurgia Oncolgica so incompatveis com a classificao UNACONexclusiva de Hematologia. O procedimento 03.04.10.001-3 Tratamento deIntercorrncias Clnicas de Paciente Oncolgico (forma de organizao 10-Geraisem Oncologia) no exige habilitao.

b) Os procedimentos de Radiocirurgia e de Radioterapia EstereotticaFracionada so compatveis com as habilitaes hospitalares de UNACON comServio de Radioterapia e as duas categorias de CACON (que, obrigatoriamente, odetm).

c) J os procedimentos informados em APAC de quimioterapia de todas asformas de organizao (ou seja, a de adultos, a de crianas e adolescentes e a deprocedimentos especiais) so inteiramente compatveis com as habilitaeshospitalares (todas as categorias de UNACON e CACON) e ambulatoriais (Serviode Oncologia Clnica de Complexo Hospitalar). Porm, quando se trate de UNACONexclusiva assim no se d, sendo a habilitao UNACON exclusiva de Hematologiacompatvel com os procedimentos das formas de organizao 03-Quimioterapia paraControle Temporrio de DoenaAdulto, 06-Quimioterapia CurativaAdulto,07-Quimioterapia de Tumores de Crianas e Adolescentes e08Quimioterapia-procedimentos especiais; e a habilitao UNACON exclusiva deMANUAL DE BASES TCNICAS DA ONCOLOGIA - SISTEMA DE INFORMAES AMBULATORIAIS

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Oncologia Peditrica com os procedimentos da formas de organizao07-Quimioterapia de Tumores de Crianas e Adolescentes e08-Quimioterapia-procedimentos especiais.

d) Quando se trata de um SERVIO DE RADIOTERAPIA DE COMPLEXOHOSPITALAR (cdigo 17.15), podero ser realizados todos os procedimentos deradioterapia, em AIH e em APAC, compatveis com a habilitao UNACON COMSERVIO DE RADIOTERAPIA (cdigo 17.07), tendo o seu CNES de informar queos leitos do hospital com que forma o Complexo lhe so terceirizados.

e) Quando se trata de um SERVIO DE ONCOLOGIA CLNICA DECOMPLEXO HOSPITALAR (cdigo 17.16), podero ser realizados todos osprocedimentos de quimioterapia e procedimentos especiais, em AIH e em APAC,compatveis com a habilitao UNACON (17.06), tendo o seu CNES de informar queos leitos do hospital com que forma o Complexo lhe so terceirizados.

A tabela a seguir resume as compatibildades das habilitaes em Oncologiacom as formas de organizao do tratamento em Oncologia, que, exceto peloprocedimento 03.04.10.001-3 - Tratamento de intercorrncias clnicas de pacienteoncolgico, da forma de organizao 10Gerais em Oncologia, consta como atributosdos procedimentos oncolgicos:

CDIGO DESCRIO CIRONCOL RT QT ESPECIAIS IODO GERAIS

17.04 SERVIO ISOLADO DE RADIOTERAPIA 1 17.06 UNACON X 2 3 4 X X17.07 UNACON COM SERVIO DE RADIOTERAPIA X X X X X X17.08 UNACON COM SERVIO DE HEMATOLOGIA X 2 X X X X

17.09 UNACON COM SERVIO DE ONCOLOGIAPEDITRICA X 2 X X X X

17.10 UNACON EXCLUSIVA DE HEMATOLOGIA 5 6 7 X

17.11 UNACON EXCLUSIVA DE ONCOLOGIAPEDITRICA X 2 8 7 X X

17.12 CACON X X X X X X

17.13 CACON COM SERVIO DE ONCOLOGIAPEDITRICA X X X X X X

17.14 HOSPITAL GERAL COM CIRURGIAONCOLGICA X X X

17.15 SERVIO DE RADIOTERAPIA DE COMPLEXOHOSPITALAR X

17.16 SERVIO DE ONCOLOGIA CLNICA DECOMPLEXO HOSPITALAR X X

1 S procedimentos radioterpicos ambulatoriais (APAC ou BPA individualizado), mas no Braquiterapia de alta taxa de dose,Radiocirurgia nem RT esterotxica.2 S os procedimentos Internao para radioterapia externa e Implantao de halo para radiocirurgia.3 Todos os procedimentos quimioterpicos ambulatoriais (APAC).4 S procedimentos especiais ambulatoriais em APAC. 5 S o procedimento Internao para radioterapia externa.6 S procedimentos de quimioterapia para controle temporrio de doena, curativa e de tumores de crianas e adolescentes.7 Procedimentos especiais que no os de quimioterapia intra-arterial ou intra-cavitria.8 S procedimentos de quimioterapia de tumores de crianas e adolescentes.AS RESPECTIVAS COMPATIBILIDADES ENCONTRAM-SE ESPECIFICADAS COMO ATRIBUTOS DOS PROCEDIMENTOS.

O procedimento 03.04.10.001-3 - Tratamento de intercorrncias clnicas de paciente oncolgico, da forma de organizao10Gerais em Oncologia, independente de habilitao na alta complexidade em Oncologia.

Por todo o exposto, o autorizador deve atentar no somente para osprocedimentos e normativos relativos ao SIA/SUS, mas, tambm, aos do SIH/SUS, ea assistncia que eles integram. So exemplos as correlaes entre a APAC dequimioterapia de leucemia (SIA/SUS) e a AIH de internao para quimioterapia deleucemias agudas (inclusive o linfoma linfoblstico e o linfoma de Burkitt, que se


tratam como leucemia linfoide aguda) ou crnicas agudizadas (SIH/SUS); entre aAPAC de radioterapia e a AIH de internao para radioterapia externa; entre a APACpara quimioterapia e a AIH de internao para quimioterapia de administraocontnua; e entre APAC de quimioterapia prvia ou adjuvante com a AIH dorespectivo ato operatrio.

Ateno deve ser dada para os procedimentos do SIH/SUS unificados e seusperodos de internao:

O perodo de administrao da chamada Quimioterapia de Infuso Contnua de 24 horas/dia, sem interrupo, com tempo mdio de permanncia de 03 dias (ouseja, de 02 a 06 dias) descrito no procedimento 03.04.08.002-0 - INTERNAO P/QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRAO CONTNUA, seja o doente criana ouadulto, conforme a prescrio mdica. Esse procedimento remunera a internao(AIH), sendo que a quimioterapia propriamente dita dever ser cobrada por APAC,concomitantemente. Vale ento afirmar que quimioterapia com infuso de longadurao no se enquadra no conceito de "contnua". [Como o seu tempo mdio depermanncia de 03 dias, significa que este varia de 02 a 06 e esse intervalo detempo suficiente para as possveis eventualidades que possam ocorrer: suspensoantecipada da administrao contnua (02 dias) ou necessidade de permanncia amaior (at 04, 05 ou 06 dias). Caso esta necessidade se faa para alm dos dias depermanncia permitidos (06 dias), no mais se trata de quimioterapia, e, sim deintercorrncia. Nessa eventualidade, a AIH para o procedimento 0304080020 -INTERNAO PARA QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRAO CONTNUA deverser encerrada e aberta uma para o procedimento 0304100013 - TRATAMENTO DEINTERCORRNCIAS CLNICAS DE PACIENTE ONCOLGICO.]

Observar que a Portaria SAS/MS 420/2010 recompe atributos doprocedimento 03.04.08.003-9 - INTERNAO P/ QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIASAGUDAS/CRNICAS AGUDIZADAS, sendo agora registrado por dia depermanncia e no mais por mdia de permanncia em dias. Pemanece aconcomitncia da cobrana de procedimento de quimioterapia em APAC. E que aPortaria GM/MS 2.498, de 21/12/2012, aumenta o valor deste procedimento.

Pela Portaria SAS/MS 420/2010, seja o doente criana ou adulto, oprocedimento 03.04.10.001-3 - TRATAMENTO DE INTERCORRNCIAS CLNICASDE PACIENTE ONCOLGICO passou a ter como atributo complementar apermanncia por dia e no mais o tempo mdio de permanncia em dias. A PortariaSAS/MS 581/2010, retificada em 29/10/2010, melhor descreve este procedimento03.04.10.001-3 e cria o procedimento 03.04.10.002-1 para o Tratamento Clnico dePaciente Oncolgico.

As recomposies trazidas pela Portaria SAS/MS 420/2010 para osprocedimentos 03.04.08.003-9 - Internao para quimioterapia de leucemiasagudas/crnicas agudizadas e 03.04.10.001-3 - Tratamento de intercorrnciasclnicas de paciente oncolgico deram-se por sugesto das sociedades deespecialistas, para a sua compatibilizao tambm com a modalidade deatendimento em Hospital-Dia. Dois foram os argumentos dessa solicitao: Primeiro,o avano observado nos esquemas teraputicos do cncer e de suas complicaes,que passou a exigir menor tempo de permanncia hospitalar e mesmo permitir oatendimento dirio, em regime externo; e, segundo, a consequente otimizao douso de leitos hospitalares. Com isto, ambos os procedimentos foram recompostosem seus atributos de forma a contemplar-se tambm a modalidade Hospital-Dia(sendo que o 03.04.08.003-9 - Internao para quimioterapia de leucemiasMANUAL DE BASES TCNICAS DA ONCOLOGIA - SISTEMA DE INFORMAES AMBULATORIAIS

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agudas/crnicas agudizadas teve, alm, uma significativa valorao) e o03.04.10.001-3 - Tratamento de intercorrncias clnicas de paciente oncolgicomanteve o valor total. E a permanncia desses procedimentos passou de mdia depermanncia (respectivamente, 8 e 4 dias) para permanncia por dia (com aquantidade mxima de dias, tambm respectivamente, de 16 e 8 dias), no sealterando os tempos mdios de permanncia originais dos procedimentos, quetambm foram os encontrados no banco de dados do Sistema de InformaesHospitalares (SIH/SUS), mas excluindo-se o atributo admite permanncia a maior.

Porm, com a vigncia da referida Portaria, surgiram demandas pela revisoda mudana no procedimento, em funo da necessidade de um maior nmero dedias de permanncia de doentes internados para o procedimento 03.04.10.001-3 -TRATAMENTO DE INTERCORRNCIAS CLNICAS DE PACIENTE ONCOLGICO.E os exemplos dados pelos demandantes demonstravam que a finalidade dasinternaes no era tratamento clnico de intercorrncias, mas, sim, internaopara cuidados prolongados ou mesmo internao de doentes em fase terminal decncer. Levantou-se, ento, que, no Brasil como um todo, cerca de 90% dasinternaes registradas como 03.04.10.001-3 - TRATAMENTO DEINTERCORRNCIAS CLNICAS DE PACIENTE ONCOLGICO eram, na verdade,para cuidados paliativos de doentes terminais. Imps-se, assim, a necessidade deuma adequao do procedimento 03.04.10.001-3 - TRATAMENTO DEINTERCORRNCIAS CLNICAS DE PACIENTE ONCOLGICO, de modo aorientar-lhe o uso para a sua real finalidade e buscar-lhe validade epidemiolgica,mas, tambm, possibilitar o atendimento de doentes de cncer avanado ou em faseterminal necessitados de internao hospitalar. Com isto, manteve-se oprocedimento 03.04.10.001-3 - TRATAMENTO DE INTERCORRNCIAS CLNICASDE PACIENTE ONCOLGICO, conforme se encontra na Portaria SAS/MS420/2010, alterando-se a sua descrio, de modo a melhor orientar o seu uso equalificar a informao epidemiolgica, de Tratamento clnico de paciente internadopor intercorrncia devida ao cncer ou ao seu tratamento para Tratamento clnicode paciente internado por intercorrncia devida ao cncer ou ao seu tratamento.Entende-se por intercorrncia clnica a complicao aguda, previsvel ou no, devida neoplasia maligna ou ao seu tratamento e que necessita de internao, namodalidade hospitalar ou em hospital-dia, para controle da complicao. E criou-seum procedimento, com o mesmo valor unitrio, para as outras utilizaesidentificadas, na modalidade exclusivamente hospitalar e com a possibilidade depermanncia a maior, assim especificado: 03.04.10.002-1 - TRATAMENTOCLNICO DE PACIENTE ONCOLGICO - Tratamento clnico de paciente internadona modalidade hospitalar por complicao aguda ou crnica devida neoplasiamaligna ou ao seu tratamento, inclusive a progresso tumoral ou complicaoprogressiva. A autorizao deste procedimento pode seguir-se do procedimento03.04.10.001-3 - TRATAMENTO DE INTERCORRNCIAS CLNICAS DE PACIENTEONCOLGICO, se o controle da complicao intercorrente exigir maiorpermanncia hospitalar.

Ainda na Portaria SAS/MS 420/2010, existe ao Artigo 6 um pargrafoespecfico quanto ao procedimento 02.01.01.027-5 BIPSIA DE MEDULA SSEA:Pargrafo nico - O procedimento 02.01.01.027-5 Bipsia de medula ssea ter oinstrumento de registro AIH- procedimento especial, quando a internao ocorrercom um procedimento principal diverso, e ter o instrumento de registro AIH-procedimento principal, quando necessitar de internao para se realizar somenteesta bipsia. Muita ateno do gestor deve ser dada ao controle e avaliao doMANUAL DE BASES TCNICAS DA ONCOLOGIA - SISTEMA DE INFORMAES AMBULATORIAIS

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registro e ressarcimento deste procedimento, dado que o seu nmero mximo so 4(quatro) biopsias em uma competncia, nmero de rara utilizao, mas pode sernecessrio em casos de Leucemia Aguda, por exemplo, nas fases iniciais dotratamento.

O procedimento 03.04.01.011-1 - INTERNAO P/ RADIOTERAPIAEXTERNA (COBALTOTERAPIA / ACELERADOR LINEAR), seja tambm o doentecriana ou adulto, tem o a quantidade mxima de 31 dias.

Os procedimentos 03.04.08.006-3 - QUIMIOTERAPIA INTRACAVITRIA(PLEURAL / PERICRDICA / PERITONEAL), e 03.04.08.004-7 - QUIMIOTERAPIAINTRA-ARTERIAL tm uma mdia de permanncia estabelecida em 04 dias (ouseja, de 02 a 08 dias).

Note-se que procedimentos diagnsticos e teraputicos (inclusive hidratao,controle de efeitos colaterais de tratamentos, administrao de medicamentos,reposio de eletrlitos, etc.) j contam com a modalidade de Hospital-Dia. J osprocedimentos de quimioterapia (de administrao curta, longa ou contnua) e deradioterapia, sejam de doente internado, sejam de doente ambulatorial, adulto oucriana, se incluem em APAC.

Procedimentos diagnsticos podem ser registrados e faturados comoDiagnstico ou primeiro atendimento em ...; e teraputicos (inclusive, hidratao,controle de efeitos colaterais de tratamentos, administrao de medicamentos,reposio de eletrlitos, etc.) como Intercorrncias clnicas de paciente oncolgico;Tratamento clnico de paciente oncolgico; ou procedimentos especficos.

Com a unificao, todos os procedimentos de radioterapia e de quimioterapiatrazem uma descrio que, muitas das vezes, explicitam alm do que o faz adenominao dos prprios procedimentos.

Como na Portaria SAS/MS 346, de 23/06/2008, houve procedimentos quedeixaram de ser unificados, alguns foram excludos por unificao de procedimentospela Portaria SAS/MS 420/2010:

PROCEDIMENTO DE ORIGEM PROCEDIMENTO(S) VIGENTE(S)03.04.01.022-7 Radiocirurgia por gama-knife hum isocentro

03.04.01.021-9 Radiocirurgia um isocentro

03.04.02.035-4 Hormonioterapia do carcinoma demama receptor positivo (doena metasttica ourecidivada) 2 linha

03.04.02.033-8 Hormonioterapia do carcinomade mama avanado - 2 linha

03.04.04.003-7 Quimioterapia do carcinoma demama em estdio III 2 linha

03.04.04.002-9 Quimioterapia do carcinoma demama (prvia)

03.04.05.014-8 Quimioterapia do carcinoma demama em estdio II clnico ou patolgico Comlinfonodos axilares acometidos

03.04.05.007-5 Quimioterapia do carcinoma demama em estdio II

03.04.06.005-4 Quimioterapia da leucemiapromieloctica aguda - 1 fase

03.04.06.007-0 Quimioterapia de LeucemiaAguda / Mielodisplasia / Linfoma Linfoblstico /Linfoma de Burkitt 1 linha

03.04.06.006-2 Quimioterapia da leucemiapromieloctica aguda - fases subseqentes

03.04.06.008-9 Quimioterapia de LeucemiaAguda / Mielodisplasia / Linfoma Linfoblstico /Linfoma de Burkitt 2 linha03.04.06.009-7 Quimioterapia de LeucemiaAguda / Mielodisplasia / Linfoma Linfoblstico /Linfoma de Burkitt 3 linha03.04.06.010-0 Quimioterapia de LeucemiaAguda / Mielodisplasia / Linfoma Linfoblstico /Linfoma de Burkitt 4 linha


03.04.06.019-4 Quimioterapia de neoplasiatrofoblstica gestacional (corioma/mola hidatiformepersistente/invasiva)

03.04.06.017-8 Quimioterapia de neoplasiatrofoblstica gestacional - baixo risco

E a mesma Portaria SAS/MS 420/2010, em seu Artigo 7, inclui dez novosprocedimentos, sendo o 03.04.01.034-0 o nico deles que um procedimentosecundrio:

Cdigo Nome Descrio Registro03.04.01.034-0 Narcose para

Braquiterapia de AltaTaxa de Dose (porprocedimento)

Sedao/anestesia para se manter anecessria imobilidade durante oprocedimento 03.04.01. 007-3 Braquiterapiade alta taxa de dose.

APAC(proced.

secundrio)

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Manual Oncologia 17 Edicao