Índice Apresentação Agradecimentos

I. Introdução.

Corpo Clínico

Procedimentos Transfusões Procedimentos de hemoterapia Exames imuno-hematológicos Procedimentos especiais para hemocomponentes

Doação de Sangue

Considerações Gerais Requisição de transfusão Caráter da transfusão Transfusão de extrema urgência Testes pré-transfusionais Identificação do receptor antes da transfusão Uso de filtros nas transfusões Duração da transfusão Adição de substâncias na unidade hemoterápica Aquecimento da unidade hemoterápica Reações transfusionais adversas Preparo prévio de sangue para cirurgias eletivas

II. Indicações do Uso de Hemocomponentes Concentrado de hemácias Concentrado de hemácias lavadas Concentrado de hemácias aquecidas Concentrado de plaquetas Granulócitos Hemocomponentes celulares deleucocitados Plasma fresco congelado Crioprecipitado

III. Aféreses Terapêuticas

IV. Reações Adversas à Transfusão Reações transfusionais agudas Reações transfusionais tardias Outras complicações V. Referências

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O Serviço de Hemoterapia 9 de Julho é uma entidade privada que atende exclusivamente os pacientes inter-nados no Hospital 9 de Julho. Começou suas atividadesem julho de 1974, com o desafio de crescer junto com ohospital e se qualificar entre os melhores da cidade de

São Paulo.

Firmamos assim, um profundo compromisso com a qualidadee a ética.

Atualmente novos desafios se apresentam, pois a hemo-terapia é uma especialidade médica altamente dinâmica,em que os avanços tecnológicos de ponta devem serprontamente aplicados na prática diária, garantindo asegurança e a capacidade para realização de transplanted e m e d u l a ó s s e a , r e c u p e r a ç ã o d e s a n g u eautólogo intra-operatório, além de um correto forneci-mento de suporte hemoterápico para transplante cardíaco,renal e hepático.

Apresentação:

Agradecimentos:

À Diretoria do Hospital Nove de Julho, pelo apoio econfiança em mim depositados.

Às colegas médicas Dra. Nívea Maria Foschi e Dra.Cláudia Magioni, que atuaram ao meu lado, contribu-indo muito para o progresso técnico-científico do Serviço de Hemoterapia Nove de Julho.

Ao Prof. Dr. José Orlando Bordin, entusiasta na formaçãode novos hemoterapeutas, futuro e continuidade de nossaprofissão.

Aos doutores Prof. Oswaldo Mellone (in memorian),Jacob Rosenblit, Prof. Thulcydides Rosales, Geraldo SouzaPatto e Silvano Wendel Neto, os maiores responsáveis pelaminha formação profissional.

A todos os demais colegas e funcionários que sempre luta-ram comigo para aprimorar a Hemoterapia, o meu muitoobrigado.

Dr. Jorge Nadra Ghaname

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Ao Dr. Anis Ganme, que mostrou-me o caminho dahemoterapia, acolheu-me em seu serviço e durantetodos estes anos foi o alicerce para nosso crescimento.

Hemoterapia 9 de Julho - Memorial

I. Introdução

Corpo ClínicoDiretoria técnico-administrativa : Dr. Jorge Nadra Ghaname - CRM 17.214 Dr. Anis Ganme - CRM 1.630Médicos Assistentes : Dr. Cesar de Almeida Neto- CRM 55.997 Dr. Marcelo de Carvalho Braga - CRM 29.040 Drª. Mirianceli Coelho de Mendonça - CRM 55.924

Os médicos do Serviço de Hemoterapia estão à disposição do Corpo Clínico do Hospital para a discussão dos casos que necessitem de transfusão e/ou para avaliação

ProcedimentosO Serviço de Hemoterapia realiza os seguintes procedimentos:

Transfusões de: - Concentrado de hemácias - Plasma rico em fatores da coagulação (plasma fresco) - Concentrado de plaquetas - Crioprecipitado - Concentrado de leucócitos

Procedimentos de hemoterapia: - Plasmaférese terapêutica - Sangria terapêutica - Citaférese terapêutica de glóbulos vermelhos, plaquetas, leucócitos - Transfusão de sangue autólogo (doação autóloga pré-operatória) - Recuperação de sangue intra-operatório “Cell-Saver” - Coleta de múltiplos componentes por aférese - Coleta, processamento e congelamento de células tronco-periféricas para transplante de medula óssea

Exames imuno-hematológicos:Utilizando vários métodos de pesquisa, inclusive gel/centrifugação. - Classificação do grupo sangüíneo ABO/Rh - Classificação dos demais sistemas de grupos sangüíneos - Pesquisa e identificação de anticorpos irregulares - Teste direto de Coombs - Pesquisa de anticorpos pelo método da eluição

Procedimentos especiais para hemocomponentes: Deleucocitação: realizada com a utilização de filtros especiais que possibili-tam a remoção de leucócitos das unidades de concentrados de hemácias e plaquetas.

hemoterápica para os pacientes.

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Irradiação de componentes sangüíneos: o hemocomponente recebe dose deirradiação gama de 2500 rads (25 Gy) em sua porção central, com o objetivo de seevitar a reação enxerto-versus-hospedeiro (GVHD). Lavagem de hemocomponentes: utilizada para remoção da maior quantida-de possível de plasma. Aliquotagem de hemocomponentes: fracionamento da unidade hemoterápi-ca para atendimento de pacientes especiais.

Doação de sangue

Todos os candidatos serão submetidos a avaliação por um profissional médico ou deenfermagem, de forma que a doação não resulte em prejuízo para a saúde do doadore também assegure ao receptor o menor risco possível de contaminação com doençastransmissíveis por transfusão.

- Ter idade entre 18 e 65 anos - Trazer documento oficial com foto - Estar em boas condições de saúde - Não doar em jejum, comparecer 1 hora após o café da manhã, ou 3 horas após o almoço - Não ser portador de doenças infecto-contagiosas transmissíveis por sangue, como hepatites B ou C, Doença de Chagas, HIV, HTLV I/II, malária ou sífilis - Não apresentar doenças onco-hematológicas malignas ou coagulopatias - Não ter feito tatuagem nos últimos 12 meses - Aguardar 3 dias se foi tratado com acupuntura por médicos, e 1 ano se o tratamento foi feito sem supervisão médica - Não ter se exposto a situações de risco para adquirir o HIV

Sempre contamos com o empenho da equipe médica e de enfermagem para incentivar potenciais candidatos a tornarem-se doadores e, na esperança de manter esta colaboração, informamos os principais requisitos para doação de sangue:

Os hemocomponentes fornecidos aos nossos pacientes provêmbasicamente de doações voluntárias de parentes e amigos destes.Procuramos, através de um atendimento diferenciado, profissional e individualizado,amenizar a ansiedade dos candidatos à doação e cativá-los a retornar ao nosso Serviço para realizar doações de sangue ou plaquetas por aférese regularmente.Baseado nesta simples idéia de fidelização dos doadores, há cinco anos criamos oClube dos Doadores, que nada mais é do que um grupo de pessoas que realizam suas doações de sangue, preferencialmente em nosso Serviço, tornando o ato de doar uma rotina saudável para a comunidade. Atualmente um em cada três doadores faz parte do Clube de Doadores.

Nos casos de doação autóloga pré-operatória o paciente/doador deve ser enca-minhado para o Serviço de Hemoterapia com solicitação médica, contendo asseguintes informações:

- Data provável da cirurgia- Tipo de cirurgia a ser realizada- Número de unidades de sangue autólogo desejado

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- Alterações clínicas importantes constatadas no paciente - Exames laboratoriais, inclusive coagulograma completo, realizados na avaliação pré-operatóriaConforme o número de unidades autólogas solicitadas, o prazo de encaminhamentopara o Serviço de Hemoterapia é de:

Todo sangue coletado para transfusão, inclusive o de doação autóloga, é submeti-do a triagem sorológica para a detecção de Doença de Chagas, Sífilis, Hepatite dos tipos B e C, HIV, HTLV I/II e hemoglobinopatias. Esta triagem sorológica utiliza reagentes de primeira qualidade, abrangendo testes de ponta tais como técnica de amplificação de ácidos nucleicos (“NAT”) para HIV e HCV, garantindo a maior segurança transfusional possível. Considerações gerais

- 01 unidade ................. 07 dias - 02 unidades ................ 15 dias

Serviço de Hemoterapia.

Requisição de transfusão: deverá ser feita em formulário específico que con-tenha informações suficientes para uma correta identificação do receptor.Uma requisição incompleta, inadequada ou ilegível não deverá ser aceita pelo

Caráter da transfusão: quanto ao tipo, a transfusão pode ser classificada em: - Programada: para determinado dia e hora - Não urgente: a ser realizada dentro de 24 horas - Urgente: a ser realizada dentro de 3 horas - De extrema urgência: nos casos em que o atraso na administração da trans- fusão pode acarretar risco de morte para o paciente

Transfusão de extrema urgência: a liberação da transfusão sem provas de compa-tibilidade poderá ser feita desde que obedecidas as seguintes condições : - Quadro clínico do paciente que justifique a urgência extrema, isto é, um atraso de 15 minutos no início da transfusão poderá levar o paciente ao óbito. - Termo de responsabilidade assinado pelo médico assistente do paciente onde afirme expressamente concordar com o procedimento.

Testes pré-transfusionais - a legislação vigente obriga: - A classificação do grupo sangüíneo ABO/Rh - A pesquisa de anticorpos irregulares - A prova de compatibilidade doador/receptor, em cada unidade solicitada

A atividade dos Serviços de Hemoterapia é regulamentada porlegislação federal pelo Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária(ANVISA) e estadual pela Secretaria de Estado da Saúde, Centro de Vigilância Sani-tária que abrange todos os processos a serem executados, desde a doação desangue até a transfusão. Com base no disposto na legislação vigente deve-se então observar o que se segue:

os esclarecimentos necessários.

Identificação do receptor antes da transfusão: antes do início da infusão, o respon-sável pela transfusão deverá realizar uma última conferência dos registros do hemocomponente e da identificação do receptor, estando atento a quaisquer discrepâncias que possam vir ser detectadas. Em caso de dúvidas, a trans-fusão não deve ser iniciada, devendo o Serviço de Hemoterapia ser contactado para

Uso de filtros nas transfusões: todos os componentes sangüíneos podem apresentaragregados celulares, restos ou coágulos. Desta forma, é obrigatório o uso de equiposcom filtro (equipo de transfusão) em transfusões.

4 horas de infusão.

Duração da tranfusão: não se deve guardar hemocomponentes fora das especifi-cações técnicas para cada componente ou em geladeiras sem o controle adequado.Caso a transfusão não possa ser realizada prontamente, a unidade hemoterápica deveráretornar ao Serviço de Hemoterapia até o momento da infusão. Pois a manipulaçãode hemocomponentes no ato da infusão (abertura do sistema para introdução do equipode transfusão) e a manutenção do mesmo à temperatura ambiente, aumentam orisco de crescimento bacteriano. Desta forma, nenhuma transfusão deverá ultrapassar

anticorpos.

As provas de compatibilidade completas demoram 60 minutos para serem concluídas.Em casos de pacientes com anticorpos irregulares, este tempo pode se prolongar,havendo casos em que unidades compatíveis são obtidas após várias horas ou mesmodias, dependendo da especificidade e freqüência populacional dos

Aquecimento da unidade hemoterápica: as unidades de concentrado de hemáciassão armazenadas refrigeradas a 4°C. Sua infusão nesta temperatura nãoacarretará prejuízos ao paciente se o volume infundido for inferior a 100 ml/minutopor pelo menos 30 minutos. O aquecimento em recipientes contendo água quente ouembaixo de torneiras de água aquecida é totalmente contra-indicado, pelo risco

Adição de substâncias na unidade hemoterápica: a adição de fluídos (colóides,cristalóides ou macromoléculas) nas bolsas que contêm as unidades hemoterápicasestá contra-indicada pois pode ocasionar sérios efeitos colaterais e é legalmenteproibida - RDC nº 343 de 13/12/2002 - do Ministério da Saúde.Soluções de glicose a 5% ocasionam aumento do volume eritrocitário e posteriorhemólise quando as hemácias entram na circulação do receptor. Soluções eletro-líticas que contenham cálcio podem bloquear a ação anticoagulante do citrato desódio provocando o aparecimento de coágulos. Outras drogas podem provocardanos celulares. Desta forma, nenhum medicamento pode ser adicionado à bolsa dohemocomponente e nem ser infundido em paralelo na mesma linha venosa, exceto asolução de cloreto de sódio a 0,9%.

O aquecimento deverá ser realizado pelo Serviço de Hemoterapia ou através de equipamentos apropriados e específicos com temperatura controlada.

de hemólise.

Reações transfusionais adversas: frente a qualquer suspeita de reação tranfusional,

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Preparo prévio de sangue para cirurgias eletivas: o preparo das transfusões neces-sárias para os pacientes que serão submetidos a cirurgias eletivas será realizadocom antecedência, quando da internação do mesmo na vigência do pedido específico.Tendo em vista a possibilidade de problemas imuno-hematológicos que dificultam aseleção de unidades hemoterápicas compatíveis para transfusão, sugerimos queseja solicitado preparo prévio de sangue para cirurgias de médio e grande porte,evitando-se situações que possam levar a complicações no quadro clínico dospacientes frente à emergência transfusional.

imediata ou tardia, o Serviço de Hemoterapia deverá ser comunicado para pro-ceder ao esclarecimento do caso.

II. Indicações do uso de hemocomponentes

1.) Concentrado de hemácias

3.) Concentrado de hemácias aquecidas

Indicações: - adultos recebendo múltiplas transfusões com volume de infusão > 50 ml/kg/h - crianças recebendo transfusões com volume de infusão > 15ml/kg/h - exsangüíneo transfusões em recém-nascidos - pacientes com altos títulos de aglutininas frias reagentes a 37º C

2.) Concentrado de hemácias lavadas

Indicações: Pacientes que apresentem as indicações de transfusão de concentrado dehemácias e: - apresentem reações urticariformes à transfusão de plasma ou CH - apresentem deficiência de IgA

Dose administrada: uma unidade eleva, num adulto, o hematócrito em 3% a 4% eo nível de hemoglobina em 1,0 a 1,2 g/dL.

- Anemia sintomática em paciente normovolêmico, independente do nível de hemoglobina- Anemia em pacientes com: angina ou dor torácica nas 24 horas que antecedem o ato transfusional, infarto do miocárdio até 6 semanas antes da transfusão, história prévia de coronariopatia, perda de sangue superior a 1000 ml antes da transfusão, eletrocardiograma indicando a isquemia coronariana ou infarto agudo do miocárdio- Perda aguda maior ou igual a 15% do volume sangüíneo estimado ou evidências de oxigenação inadequada- Hemoglobina pré-operatória menor ou igual a 9g/dl em pacientes que serão subme- tidos a um procedimento cirúrgico no qual há estimativa de perda sangüínea- Hemoglobina menor ou igual a 9g/dl em pacientes submetidos a regime de transfusões crônicas

Contra-indicações:- Hematócrito superior a 30%, exceto nos casos com queda superior a 6% em 24 horas ou superior a 12% em 48 horas

Indicações:

- Hematócrito entre 24% e 30%, nos casos em que não haja a documentação de queda do hematócrito nas últimas 24 horas, angina e dor torácica nas 24 horas que antecedem o ato transfusional, infarto do miocárdio até 6 semanas antes da transfusão, perda de sangue superior a 1000 ml antes da transfusão, eletrocardiograma indicando

isquemia coronariana ou infarto agudo do miocárdio.

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- Contagem de plaquetas < 50 000/µL ou disfunção plaquetária em pacientes que serão submetidos a cirurgia ou procedimentos invasivos - Pós-operatório de pacientes com contagem de plaquetas < 50 000/µL - Neurocirurgia ou cirurgias oftalmológicas em pacientes com contagem plaquetária < 100 000/µL - Sangramento ativo em pacientes com plaquetopenia ou disfunção plaquetária - Contagem de plaquetas < 50 000/µL em pacientes submetidos a transfusões maciças, ou em CIVD - Contagem de plaquetas < 100 000/µL em pacientes com sangramento excessivo até 48h após cirurgia cardiovascular - Contagem de plaquetas < 30 000/µL em recém-nascidos com púrpura neonatal aloimune e sangramento ativo

Dose administrada: de maneira simplificada, transfunde-se uma unidade paracada 10kg de peso.

3Cada unidade eleva a contagem de plaquetas em 4.000/mm em pacientes estáveis.

Contra indicações: - Púrpura trombocitopênica trombótica - Púrpura trombocitopênica imune sem risco de morte ou lesão de sistema nervoso central - Púrpura pós-transfusional

5.) Concentrado de granulócitos

Indicações:- Infecção bacteriana não-responsiva a 48 h de antibioticoterapia específica em pacientes com hipoplasia de medula e contagem de neutrófilos < 500/µL- Infecção bacteriana ou fúngica progressiva em pacientes com disfunção severa dos neutrófilos

6.) Hemocomponentes celulares irradiados

Indicações:- Receptores de transplantes de órgãos sólidos ou de medula óssea alogênico ou autólogo- Pacientes onco-hematológicos- Transfusões intra-uterinas

Dose administrada: Os concentrados de granulócitos devem conter pelo menos10 101 x10 granulócitos; quando obtidos através de aféreses apresentam 6-8 x 10

granulócitos. Devem ser transfundidos diariamente ou em dias alternados até haverrecuperação da função endógena da medula, resolução da infecção ou toxicidadeinaceitável às transfusões

4.) Concentrado de plaquetas

Indicações: - Contagem de plaquetas < 20 000/µL em pacientes com plaquetopenia hipoproliferativas

7.) Hemocomponentes celulares deleucocitados

Indicações:- Paciente que apresentou duas ou mais reações febris não hemolíticas- Pacientes que serão politransfundidos- Prevenção de aloimunização e de refratariedade plaquetária - Prevenção da transmissão do CMV

8.) Plasma fresco congelado

Indicações:- TP e TTPA > 1,5 vezes o valor normal em paciente com sangramento ativo ou que será submetido a cirurgia ou algum processo invasivo- Reposição da deficiência de algum fator isolado da coagulação- Reversão do efeito de anticoagulantes orais- Deficiência de vitamina K associada a sangramento ativo- Púrpura Trombocitopênica Trombótica- Coagulação Intravascular Disseminada aguda- Deficiência do inibidor da CL esterase- Pacientes com sangramento ou evidência de distúrbio da coagulação em doença hepática, transfusão maciça ou cirurgia de “bypass” cardio-pulmonar

Dose administrada: varia conforme a doença de base e as alterações de coagulação que o paciente apresenta.

Contra indicações: - Suporte nutricional - Tratamento de imunodeficiências - Expansor de volume em pacientes com hipovolemia - Reposição de perda protéica - Reconstituição do sangue total

9.) Crioprecipitado

Indicações:- Fibrinogênio < 100 mg/dl em pacientes com sangramento ativo ou que serãosubmetidos a cirurgia ou processo invasivo, com doença de von Willebrand, ou emhemofílicos não-responsivos a desmopressina na ausência de fator liofilizado

Dose administrada: varia conforme a doença de base e as alterações de coagulação que o paciente apresenta.

Contra indicações: Reposição de fatores de coagulação em hemofílicos responsivos aos fatores liofilizados

- Pacientes com imunodeficiências celulares congênitas - Pacientes em tratamento imunossupressor, incluindo quimioterapia e irradiação- Transfusões em neonatos de baixo peso- Transfusões entre parentes de primeiro grau

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III. Aféreses terapêuticas

As aféreses terapêuticas englobam vários procedimentos (plasmaféreses, citaféreses, coleta de células e imunomodulação celular) utilizados para o tratamentode diversas doenças.Segundo a ASFA (American Society for Apheresis) as indicações de aféreses tera-pêuticas podem ser divididas em quatro categorias:

Categoria I - aférese terapêutica é o tratamento padrão, sendo indicado tanto comoprimeira opção de tratamento, quanto como coadjuvante. A eficácia foi comprovadaatravés de estudos controlados e bem desenhados e através de grande númerode estudos publicados.Categoria II - aférese terapêutica geralmente aceita como um tratamento de suporte.Categoria III - aférese terapêutica não está claramente indicada devido à falta de evi-dências, de resultados conflitantes ou da incapacidade de documentar um risco-bene-fício favorável. Aplicações nesta categoria podem representar medidas heróicasou últimos esforços no tratamento de um paciente.Categoria IV - aférese terapêutica não é eficaz. A aplicação clínica somente pode ser realizada sob protocolos de pesquisa.

Categorias de Indicação para Aféreses Terapêuticas

Plasmaférese

PlasmaféresePlasmaférese

PlasmaféresePlasmaférese

PlasmaféresePlasmaféreseFotoaféresePlasmaféreseAbsorção seletivaPlasmaféresePlasmaféresePlasmaférese

PlasmaféreseImunoadsorsãoPlasmaféresePlasmaféresePlasmaféreseImunoadsorçãoLinfocitoaféresePlasmaférese

I

IIIII

IVIII

IIIIIIIIIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIIIIIIIIIV

Doença de anticorpo anti-membrana glomerular Glomerulonefrite rapidamente progressiva Síndrome hemolítico urêmica Transplante renal Rejeição Sensibilização Glomeruloesclerose focal recorrenteRejeição de transplante cardíaco

Falência hepática agudaHipercolesterolemia familiar

Envenenamento ou overdoseDoença de estoque do ácido fitânicoDoenças reumáticas e auto-imunes Crioglobulinemia Púrpura trombocitopênica imune Fenômeno de Raynaud Vasculites Anemia hemolítica auto-imune Artrite reumatóide

Doenças metabólicas e renais

Doenças Procedimento Categoria

Escleroderma ou esclerose sistêmica Progressiva Lúpus eritematoso sistêmicoDoenças hematológicas Transplante de medula óssea ABO incompatível

Eritrocitose ou policitemia vera

Leucocitose e trombocitose Púrpura trombocitopênica trombótica Púrpura pós-transfusão Doença falciforme Mieloma, paraproteinemias ou hiperviscosidade Mieloma ou insuficiência renal aguda Inibidores de fatores da coagulação Anemia aplástica ou aplasia pura da série vermelha Linfoma de células T cutâneo

Doença hemolítica do RN Aloimunização e refratariedade plaquetária

Malária ou babesioseDoenças neurológicas Polirradiculoneurite crônica e aguda Síndrome de Eaton-Lambert Esclerose múltipla Recidiva Progressiva

Miastenia Gravis Doença inflamatória desmielinizante aguda do SNC Síndromes paraneoplásicas Polineuropatia desmielinizante com IgG e IgA

Coréia de Sydenham Polineuropatia IgM (com ou sem Waldestrom)

Crioglobulinemia com polineuropatia Mieloma múltiplo com polineuropatia Síndrome POEMS* Amiloidose sistêmica Polimiosite ou dermatomiosite

Miosite do corpo incluso

Encefalite de Rasmussen Síndrome do “Stiff-man” PANDAS**

PlasmaféresePlasmaférese

Remoção Eritrócito(medula)Plasmaférese (Receptor)FlebotomiaEritrocitoaféreseCitaféresePlasmaféresePlasmaféreseHemaférese

PlasmaféresePlasmaféresePlasmaférese

PlasmaféreseFotoaféreseLeucaféresePlasmaférese

PlasmaféreseImunoadsorçãoEritrocitoaférese

PlasmaféresePlasmaférese

PlasmaféresePlasmaféreseLinfocitoaféresePlasmaféresePlasmaféresePlasmaféreseImunoadsorção

PlasmaféreseImunoadsorçãoPlasmaférese

PlasmaféreseImunoadsorçãoPlasmaféresePlasmaféresePlasmaféresePlasmaféresePlasmaféreseLeucaféresePlasmaféreseLeucaféresePlasmaféresePlasmaféresePlasmaférese

IIIIII

IIIIIIIIII

IIIIII

IIIIIIIIII

IIIIIIIII

III

IIIIIIIIIIIIIIIIII

IIIIII

IIIIIIIIIIIIIVIIIIVIIIIVIIIIIIII

Doenças Procedimento Categoria

*POEMS polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gamopatia monoclonal e lesões cutâneas**PANDAS desordens pediátricas e neuropsiquiátricas auto-imunes

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IV. Reações adversas à transfusão

1.) Reações transfusionais agudas

É importante o reconhecimento dos sinais e sintomas das diferentes reações, paraque a terapêutica adequada seja instituída o mais precocemente possível.

A administração de sangue e hemocomponentes é uma forma de terapia eficaz e segura,porém expõe o paciente ao risco de múltiplos efeitos adversos, alguns dos quaismuito graves. Alguns destes efeitos podem ser prevenidos, mas nem todospodem ser evitados. Logo, o médico, ao prescrever uma transfusão, deve ter emmente tanto seus benefícios quanto o risco potencial de efeitos colaterais.

Este manual abordará as complicações clínicas da transfusão, classificadas de acordocom o momento da ocorrência, agudas ou tardias, e se são decorrentes de umaresposta imunológica.

Ocorrem durante ou em até 24 horas após a transfusão.Nas tabelas I e II apresentamos as complicações agudas.

Tabela I - Reações agudas imunológicas

Reação Causa Quadro Clínico TratamentoPrevenção/

Conduta hemoterápica

Hemolítica aguda

Alérgica

Incompatibilidadesanguínea, principalmenteincompatibilidade ABO

Anticorpos contra proteínasplasmáticas do doador

Febre, tremores, dor nolocal de infusão, dor lombarou abdominal, hemoglobi-núria, hipotensão, oligúria,CIVD

Prurido, eritema cutâneogeneralizado, urticária

Interromper transfusão, manterdébito urinário de 100ml/hr (hidratação e diurético), tratarchoque, CIVD e insuficiênciarenal aguda

Anti-histamínico

Identificação correta daamostra e do receptor

Considerar antipiréticose leucodepleção nas trans-fusões subseqüentes

Componentes deficientesem IgA se receptor temanti-IgA ou componentes lavados.

Febril não hemolítica

Anafilática

Anticorpos contra leucócitosdo doador; acúmulo de cito-quinas na estocagem dos hemocomponentes

Anticorpos contra proteínasdo plasma do doador, prin-cipalmente anti-IgA

Antipiréticos, suspenderinfusão

Febre (aumento igual ousuperior a 1ºC), tremores,calafrios, cefaléia, vômitos

Urticária, eritema gene-ralizado, hipotensão, edemade glote, broncoespasmo, insuficiência respiratória.

Lesão pulmonar agudarelacionada à transfusãoTRALI

Anticorpos do doadorcontra antígenos HLAdo receptor; lipídeos bio-logicamente ativos acumulados durante estocagem do hemo-componente

Dispnéia, cianose, febre,taquicardia, hipotensãoarterial, tosse não produtiva,infiltrado pulmonar no Rx.

Adrenalina,anti-histamínico,corticóides, suporte ventilatório.

Suporte respiratório,corticóides

Consideraranti-histamínicosprévios nas próximastransfusões

Identificar doadoresimplicados nestasdoações

2.) Reações transfusionais tardias

Ocorrem mais de 24 horas após a transfusão.Nas tabelas III e IV apresentamos as reações tardias.

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Tabela III - Reações tardias imunológicas

Reação Causa Quadro clínico TratamentoPrevenção/

Conduta hemoterápica

Aloimunização a antígenoseritrocitários

Reação hemolítica

Resposta imunológica a antígenos eritrocitários presentes nas hemácias

Resposta imune anamnésticaaos antígenos eritrocitários,com formação de aloanti-corpos

Geralmente nenhum sintoma;mas pode resultar em dificul-dade de selecionar sanguecompatível posteriormente;reação hemolítica tardia

Geralmente sem sintomas,queda inexplicada da hemo-globina pós-transfusão,aumento de bilirrubinas

Hemocomponentesleucodepletados

Hemocomponentesirradiados para pacientes de risco

Aloimunização a antígenosHLA

Reação enxerto-versus-hospedeiro

Resposta imune a antígenosHLA presentes em leucó-citos e plaquetas

Linfócitos funcionantes trans-fundidos em pacientes imuno-deprimidos ou imunocompe-tentes recebendo linfócitos HLA compatíveis

Usualmente nenhum, maspode resultar em refratari-edade às plaquetas

Eritrodermia, eritema cutâneomáculo-papular, anorexia,náuseas, vômitos, diarréia,hepatite, pancitopenia, febre.

Púrpura pós-transfusional Anticorposanti-plaquetários

Plaquetopenia e sangra-mento 8-10 dias após atransfusão

Corticóide,imunossupressor

Imunoglobulina, plasma-férese, transfusão deplaquetas negativas para

A1antígeno Pl

Transfusões subseqüentescom sangue negativo parao antígeno correspondente

Hemácias fenotipadaspara pacientes comanemia crônica

Transfusão de plaquetasnegativa para antígeno

A1PL nas transfusõessubsequentes

Tabela IV - Reações tardias de causas não imunológicas

Reação Causa Quadro clínico TratamentoPrevenção/

Conduta hemoterápica

Sobrecarga de Ferro Pacientes dependentesde múltiplas transfusões(anemias congênitas,aplasia de medula,etc)

Arritmia cardíaca, miocar-diopatia, insuficiência he-pática e pancreática

Quelantes de ferro Quelantes de ferro

Tabela II - Reações transfusionais agudas não imunológicas

Reação Causa Quadro clínico TratamentoPrevenção/

Conduta hemoterápica

Sobrecarga circulatória

Hipocalcemia

Sobrecarga de volume

Transfusão maciça

Dispnéia, ortopnéia, tosseprodutiva, taquicardia,hipertensão, cianose

Parestesias, tetanias,arritmia, prolongamentodo intervalo QT no ECG

Oxigênio, diuréticos,aplicações de torniquetes,flebotomia, suporte ventilatório.

Infusão lenta de cálcio EV,somente nos casos severos

Administração lenta ou fracionada doshemocomponentes

Utitilização de aquecedoresde sangue nas transfusões maciças

Hemólise não imune

Hipotermia

Hemólise de causa física ou química => congelamento, aquecimento excessivo, adição de drogas ou soluções hemolíticas ao sangue

Infusão rápida de sangue gelado e soluções nãoaquecidas nas transfusões maciças

Identificar e eliminara causa

Hemoglobinúria. Em casos de infusão de grande volumehemolisado, pode haver comprometimento renal

Arritmia cardíaca noscasos graves (T<32ºC)

Seguir as rotinas adequadas para armazenamento e transfusão do sangue

Tratar hipotermia, tratarhipocalcemia severa,infusão de soluçõesaquecidas

Controle dos níveisséricos de cálcio

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3.) Outras ComplicaçõesO sangue é um material biológico obtido de doadores que, apesar de aparentementesaudáveis, podem ser portadores assintomáticos de uma grande variedade de patóge-nos, e estar no período de janela imunológica no momento da doação.

A hemoterapia moderna demanda agilidade na inclusão de novos testes de seleçãoe triagem, de forma a proteger os receptores de novos agentes retrovirais, príons ououtros patógenos

A transmissão dos vírus das Hepatites B e C é o maior risco atual. A transmissão de HIV é menor que das hepatites, porém ainda é possível, devido àalta prevalência de infecção pelo HIV na população brasileira. Em nosso país destaca-se ainda o risco de transmissão de doença de Chagas emalária.

Portanto, apesar da utilização de exames sorológicos altamente sensíveis, inclusive com o emprego de testes de biologia molecular para detecção do HIV e do HCV, o risco de transmissão de agentes infecciosos ainda persiste e é improvável que algumdia se alcance o risco zero.

É importante lembrar que os especialistas em hemoterapia também estão atentos àpossibilidade de que microorganismos previamente desconhecidos e/ou menospre-zados possam vir a ser transmitidos por transfusões.

Clinical practice of transfusion medicine/ edited by Lawrence D. Petz et al.rd3 . Edition. Churchill Linvgstone, 1996.

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Current Issues in Platelet Transfusion Therapy and Platelet Alloimunity - Kickler, TS and Herman, JH. AABB Press, Bethesda, Maryland, 1999.

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O uso racional de sangue e componentes hemoterápicos: manual prático de utilizaçãono final deste século - Wendel, S. Acta Oncol Bras, v. 15, p. 211-19, 1995.

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ndTransfusion Reaction, Popovski, AM, Mark - AABB Press, 2 ed., 2001.

V. Referências

19

Quadro de funcionários - Fevereiro/2004

20

Diretoria técnico-administrativa: Jorge Nadra Ghaname Anis Ganme

Médicos assistentes: César de Almeida Neto Marcelo de Carvalho Braga Mirianceli Coelho de Mendonça

Gerente administrativo Cláudio T. Pirutti

Assessora de diretoria: Maria Luiza Di Sarno

Enfermagem: Andréa Delling Michelle Felizardo Rita de Cássia Quina Pires Sara Cristina de Melo Cristioglu Veronica Silva Polvora Pires

Laboratório: Alexandra Sequeira Tabuquini - Bióloga Alexandre Branco Chevtchuk - Farmacêutico Cleusa Lopes Dotti - Técnico em hemoterapia Cristiane Abras Mastelini - Técnico em hemoterapia Damião de Lira - Analista Técnico em hemoterapia Danúbia Tereza L.C.Leite - Técnico em hemoterapia Dinamar Ferreira de Oliveira - Analista técnico em hemoterapia Juliano Prudêncio Chinoca - Biólogo Ligia Natalina da Rocha - Analista técnico em hemoterapia Márcia Aparecida de Albuquerque - Bióloga - Analista de controle de qualidade Maria Izabel L.Caballero Makiyama - Bióloga - Supervisora Maria da Luz de Góes Honorato - Analista técnico em hemoterapia Mario Martins Santana - Técnico em hemoterapia II Margarete Teixeira S.Caetano - Técnico em hemoterapia Ricardo Aurélio Baptista - Farmacêutico Roseane Maria Fernandes Lourenção - Biomédica - Coord. de imuno-hematologia Ruy Carlos Oliveira dos Santos - Técnico em hemoterapia Simone Capettini - Bióloga Sueli de Fátima Bueno - Analista técnico em hemoterapia Tânia Matiko Hosoda - Biomédica Thiago Pagliarini - Farmacêutico II Vilma Shimizu - Bióloga

Assistente social: Erli Regina Ramos Barreto

Administrativo: Ana Paula da Silva Gracia Dio - Auxiliar administrativo Andréa De Leles Martins - Auxiliar administrativo II Clebson Santos de Lima - Auxiliar de faturamento Delson Fonseca Gonçalves - Auxiliar de depto. pessoal Edna Cristofolette - Ajudante de serviços gerais Elizar Gomes de Oliveira - Supervisor de almoxarifado Jaime Fagundes de Andrade - Auxiliar de Estoque Luciano Taveira dos Santos - Auxiliar de Almoxarifado Nailde Pereira da Silva Magalhães - Ajudante de serviços gerais Sabrina Viana da Silva - Auxiliar de Informática Tereza Cristina Caetano Costa - Assistente de faturamento Terezinha de Jesus Ramos - Assistente de faturamento Rosemeire Braga da Silva - Copeira

Consultoria de marketing: Carlos Hernán Acosta Alvarez

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Design / Na com. Integrada - (11) 5042-2384 / (11) 9192-1753

Coordenação de Redação: Equipe Médica - Dr. Cesar Almeida Neto / Dr. Marcelo de Carvalho Braga /

Dra. Mirianceli Coelho Mendonça e Depto. Marketing - Carlos Hernan Acosta Alvarez

Direção Geral: Dr. Jorge Nadra Ghaname. Tiragem 4000 exemplares.

Comentários e sugestões: hemoterapia9dejulho.com.br - Hemoterapia (11) 3285-2922 ou (11) 3147-9797