manualdoantibiogramapdf190-110528105555-phpapp02

5/11/2018 manualdoantibiogramapdf190-110528105555-phpapp02 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/manualdoantibiogramapdf190-110528105555-phpapp02 1/29

ANTIBIOGRAMA Rev.: 0504/2011

Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda.Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – [email protected]

Página 1 de 29

Trabalho elaborado pela equipe do Setor Técnico da Laborclindestinado à orientação para execução do antibiograma

pela técnica de difusão em disco de Kirby & Bauer.





Página 2 de 29

1. DEFINIÇÃO

Técnica destinada à determinação da sensibilidadebacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos,também conhecido por Teste de Sensibilidade aAntimicrobianos (TSA).

2. INTRODUÇÃO

A realização do antibiograma e sua interpretação não éuma tarefa fácil, por suas limitações e principalmentepela crescente descoberta de novos mecanismos deresistência, o que exige cada vez mais atualização etreinamento dos profissionais.

A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma é amais difundida e utilizada até hoje na rotina de análisesclínicas, devido a sua praticidade de execução, baixocusto e confiabilidade de seus resultados. Apesar desua relativa simplicidade de execução, a técnica deKirby e Bauer exige que as instruções sejam seguidasrigorosamente de forma que os resultados obtidoscorrespondam à realidade e possam ser comparadoscom as tabelas internacionais.A Laborclin oferece os discos impregnados comantimicrobianos em duas formas, como monodiscos(avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos(embalagens contendo 25 “estrelas” com 12 discos em

cada).

2.1 Fatores determinantes para realização do TSA:- Material clínico – cuidado no isolamento de microbiotanormal de determinado sítio anatômico, pois não éindicada a realização do TSA neste tipo de amostra;- Realização da técnica – verificar se todos os passosestão sendo seguidos rigorosamente conformeprescrito;- Escolha dos antimicrobianos – a escolha dosantimicrobianos deve ser adequado a realidade dainstituição ou hospital;- Resistência intrínseca – cuidado ao reportarresultados errôneos;- Pesquisa e confirmação de mecanismos deresistência.- Atualização das recomendações dos grupos deantimicrobianos para cada grupo de micro-organismo ede seus halos de interpretação conforme indicado nasatualizações anuais das organizações internacionais(CLSI ou EUCAST). No Brasil a ANVISA padroniza autilização do CLSI para os laboratórios.

3. AMOSTRA

- Tipo de amostraColônias puras de bactérias gram-positivas ou gram-negativas. Colônias provenientes de cultivo bacterianorecente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios decultura não seletivos.

- Armazenamento e estabilidadeAs amostras mantem-se viáveis para a execução dasanálises até cerca de 24 horas de cultivo em meio nãoseletivo. Além deste prazo, deve-se fazer novo repiqueda cepa, cultivar por mais 24 horas em meio nãoseletivo para depois proceder ao exame.

- Critério para rejeiçãoAs amostras que já ultrapassaram o prazo máximo deestabilidade devem ser rejeitadas para a análise,devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadascolônias recentes. Outro cuidado importante consisteem verificar a pureza do inóculo, e na dúvida, sugere-seo repique da cepa. Em caso de contaminação, deve-sereisolar o micro-organismo a ser testado para evitarerros na medição dos halos.

4. INFORMAÇÕES SOBRE OS PRODUTOS

a- Princípio da técnicaO procedimento consiste no preparo de uma suspensãode bactérias de cultivo recente, inoculação destasuspensão na superfície de uma placa de Agar MuellerHinton, e adição dos discos de papel impregnados comantimicrobianos. Após a incubação em estufa, éanalisado o padrão de crescimento ou inibição ao redorde cada disco, sendo então medido o tamanho de cadahalo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadassegundo a espécie bacteriana em análise.

b- Reagentes

Discos de papel impregnados com antibióticos de formaa cada disco apresentar uma concentraçãopadronizada. Cada disco possui impresso em uma desuas faces seu código e o valor numérico de suaconcentração.O frasco contém um disco agente indicador deumidade, que consiste em um disco de coloração azul,que caso modifique para rósea indica impregnação porumidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados.Os multidiscos constituem uma boa alternativa paralaboratórios com pequenas rotinas de antibiograma. Ascombinações disponíveis foram estabelecidas de formaa aproximar aos critérios de escolha do CLSI, 2011.





Página 3 de 29

Na forma de multidiscos, estão disponíveis as seguintescombinações:

GRAM NEGATIVO GRAM POSITIVO URINA

Ampicilina Cefepime Ac. Nalidíxico

Amicacina Ciprofloxacin Ampicilina

Amoxicilina +

Ac. ClavulânicoCloranfenicol Cefalotina

Ceftazidima Clindamicina Cefepime

Cefalotina Eritromicina Ciprofloxacin

Cefepime Gentamicina Cloranfenicol

Cefoxitina Oxacilina Moxifloxacin

Cefuroxima Penicilina-G Gentamicina

Ciprofloxacina Rifampicina Norfloxacin

Gentamicina Sulfazotrim Nitrofurantoína

Meropenem Tetraciclina Sulfazotrim

Sulfazotrim Vancomicina Tetraciclina

c- Armazenamento e estabilidadeOs monodiscos e multidiscos podem permanecer emtemperatura ambiente por um prazo máximo de 3 diaspara fins de transporte. No laboratório ao se receber omaterial, colocar imediatamente nas condiçõesindicadas de armazenamento, em geladeira (2-8 °C) oufreezer (abaixo de -10 °C), condição em que nãoocorrendo contaminação microbiana ou umidificação, oproduto se manterá estável até a data de validadeexpressa em rótulo.

d- Precauções e cuidados especiais- Deixar que os discos atinjam a temperaturaambiente antes do uso (a abertura precoce dosmesmos causa condensação de água no interior dofrasco, aumento da umidade e conseqüente inativaçãodo antibiótico com queda em sua atividade);- Se no momento da abertura do frasco o indicadorde umidade estiver com coloração rósea, descartaro produto (presença de umidade). No caso do frascoestar lacrado, entrar em contato com o Serviço deAssessoria ao Cliente (SAC - 0800 410027);- Usar pinças estéreis para manipulação dos discos,nunca as mãos. Cuidar para não utilizar pinça quente,pois os antimicrobianos são termosensíveis;- Não deixar o frasco desnecessariamente aberto ou porlongos períodos em temperatura ambiente (pode haverinativação do produto);- A validade do produto expressa em rótulo refere-se aofrasco fechado e com o vácuo intacto. Após sua

abertura, a validade do produto fica condicionada àsboas condições de armazenamento e manipulação.

Recomenda-se a execução do controle de qualidadecom cepas padrão, e detectados desvios referentes aosdiscos, estes deverão ser descartados e substituídos(esta regra aplica-se principalmente aos discos deconservação em freezer).- O produto destina-se ao uso diagnóstico in vitro ;- O material usado deverá ser descartado após suaesterilização pelo calor úmido a 121 °C (autoclave) por20 minutos. Para acondicionamento do material usado,recomendamos o uso do Detrilab (códigos 570668 ou570670);- Não usar materiais com o prazo de validade expirado,ou que apresentem selo de qualidade rompido ouviolado no momento do recebimento.

5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS (NÃO FORNECxIDOS)

- Estufa bacteriológica (códigos 570700 ou 570701);- Alças bacteriológicas em platina ou descartáveis(códigos 570659, 570660 e 570657);- Agar Mueller Hinton em placas 90X15mm (código540145) ou 140X15mm (código 542518);- Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidímetro;- Solução salina estéril (NaCl 0,85%);- Termômetro de máxima e mínima para controle daestufa;- Swabs estéreis para espalhamento da suspensão;

- Tabelas com os valores esperados de halos inibitórios;- Bico de Bunsen.

6. PROCEDIMENTO TÉCNICO

Retirar as placas e os frascos com os discos dageladeira cerca de 20-30 minutos para que adquiram atemperatura ambiente antes da execução da prova.

a- Com uma alça bacteriológica em platina devidamenteflambada e resfriada, tocar na colônia recente (18-24h);

b- Suspender as colônias em solução salina estéril(NaCl 0,85%) até se obter uma turvação compatível

com o grau 0,5 da escala Mac Farland (1x106

UFC/mL).





Página 4 de 29

Para este passo deve ser utilizado um tubo aferido naescala 0,5 de Mac Farland como comparativo (soliciteao seu vendedor) ou um turbidímetro.

c- Embeber um swab estéril na suspensão bacteriana,

comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar oexcesso da suspensão, e semear em seguida de formasuave em todas direções na placa (cinco direções),procurando abranger toda a superfície;

d- Aguardar (não mais que 15 minutos) a superfície doagar secar;

e- Com auxílio de uma pinça flambada e resfriada,colocar os monodiscos ou multidiscos, sobre asuperfície do meio inoculado, exercendo uma levepressão com a ponta da pinça para uma boa adesãodos discos;

f- Incubar a placa com os discos em estufabacteriológica a 36

oC por 18 a 24 horas;

g- Resultados:Com o auxílio de uma régua, paquímetro ou dispositivosemelhante, medir o diâmetro dos halos inibitórios decada disco, e consultar uma tabela apropriada paradeterminar se a bactéria em análise é sensível,intermediário ou resistente ao antimicrobiano testado.

7. PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS

- Seguir padronização técnica para execução da prova(CLSI, 2011);

- O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH,composição química (íons cálcio, íons magnésio, timinae timidina) e espessura do agar adequados;

- As placas devem ter espessura média de 4 mm nãopodendo ser inferiores a 3 mm ou superiores a 5 mm(respectivamente provocam resultados falsamenteaumentados ou diminuídos);

- Inóculos mais carregados (acima do padrão 0,5 daescala Mac Farland) fornecem resultados falsamentediminuídos e inóculos mais fracos resultados

falsamente aumentados;

- A pré-incubação da placa em estufa por 5 minutosapós a inoculação com o swab é importante pararemover o excesso de umidade, que pode causar adifusão errática do antibiótico após a implantação dosdiscos;

- Observar critérios para escolha dos antibióticosapropriados para a bactéria em análise e suasresistências intrínsecas;

- Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura

ambiente no momento do uso;





Página 5 de 29

- O uso de swabs com base de algodão e haste demadeira não são recomendados. Vários trabalhosmostraram que os ácidos graxos naturais presentes nomaterial interferirem no crescimento bacteriano;

- A temperatura de incubação deve ser rigorosamentecontrolada;

- O tempo de incubação indicado não deve ser nemabreviado nem aumentado, sob risco de se obteremresultados falsamente diminuídos (pouco tempo) oufalsamente aumentados (mais tempo);

- Para as placas com tamanho 90x15 mm recomenda-se a colocação de no máximo 5 discos, já para a placa

com 140x15 mm podem ser colocados até 12 discos.Esta sugestão visa impedir que o contato entre osantimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecerdistorções ligadas a sinergismo ou outros tipos deinteração.

8. CONTROLE DE QUALIDADE

- Materiais necessáriosCepas padrão ATCC ou derivadas - utilizadas até oquinto repique.- Escherichia coli ATCC 25922;

- Staphylococcus aureus ATCC 25923;- Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

- PeriodicidadeTestar cada novo lote (dos discos e dos meios decultura) em uso com a cepa padrão e em periodicidadedefinida pelo laboratório segundo sua rotina enecessidade.

- Interpretação e avaliaçãoEspera-se que cada cepa testada produza um haloinibitório dentro dos limites estabelecidos para controle.Estes são estão definidos a seguir na Tabela 1.

Considerando que depois de aberto o frasco atendência do antibiótico é de ter sua potência diminuídacom o passar do tempo, é normal o decréscimo dosvalores dos halos de inibição. Uma vez que os valores

atinjam pontos muito próximos ou inferiores aos limitesmínimos preconizados, recomenda-se que os discossejam desprezados.

Resultados alterados no controle de qualidade implicamem revisão completa de todos os componentes dosistema analítico. Nestas circunstâncias não serecomenda a liberação dos resultados até que sejaminvestigadas as causas do desvio de controle.

Não é recomendado o uso de cepas clínicas paracontrole de qualidade, uma vez que na maior parte doscasos estas cepas já passaram por diversos estágiosde adaptação ao meio ambiente, exposição aantibióticos e outras drogas que determinam a

modificação de seu comportamento. As cepas ATCCpodem ser utilizadas apenas até o quinto repique, o quegarante sua integridade de resposta para controle dequalidade.

9. SUGESTÕES DO CLSI PARA ESCOLHA DE DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA

As sugestões referem-se a padrões adotados nosEstados Unidos, e indicados pela ANVISA. Sãoreferenciados no grupo A as drogas de primeira escolhapara o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha

e no grupo C as drogas suplementares, testadasquando o primeiro e segundo grupos não se mostraremeficazes. Para amostras de urina, recomenda-se aadição das drogas que estão descritas no grupoUrinário.

Como o próprio nome indica, sugestões para umaescolha mais racional de antibióticos. A recomendaçãooriginal é a de que se o micro-organismo testado forsensível aos antibióticos do grupo A apenas estesresultados sejam liberados, assim, as drogas do grupoB são testadas apenas quando se verificar alto índicede resistência ao grupo A, o mesmo raciocínio aplicado

ao grupo C em relação ao grupo B.





Página 6 de 29

Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos

Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Enterococcus spp.

Azitromicina(c) ouClaritromicina(c) ouEritromicina(c)

Clidamicina(c) Ampicilina (d) Ceftazidima

Oxacilina

Ampicilina

Penicilina

*CefazolinaGentamicinaTobramicina

Penicilina G R U P O

A

( e s c o l h a p r i m á r i a -

r e p o r t a r )

Gentamicina ouTobramicina

Piperacilina Sulfazotrim

Amicacina * Daptomicina * DaptomicinaAmicacina

Aztreonam Linezolida Linezolida

Telitromicina(c)

Amoxacilina-clavulanatoAmpicilina-sulbactamPiperacilina-tazobactamTicarcilina-clavulanato

CefepimeDoxacilinaMinociclinaTetraciclina (a)

Quinupristina-dalfopristina

CefuroximaCiprofloxacinaLevofloxacina

Vancomicina

CefepimeImipenemMeropenem

Rifampina

CefotetamCefoxitinaCefotaxima(d) ouCeftriaxona(d)

Ciprofloxacin(d) Levofloxacin(d)

ErtapenemImipenemMeropenemDoripenem

Piperacilina G R U P O

B ( e s c o l h a p r i m á r i a – r e p o r t a r s e l e t i v a m

e n t e )

Sulfazotrim

Piperacilina-Tazobactam

Ticarcilina

Vancomicina

AztreonamCeftazidima

Cloranfenicol(c) Gentamicina (alto grau deresistência –somentescreen)

Cloranfenicol(c,d)

Ciprofloxacina ouLevofloxacina ouOfloxacina

Moxifloxacina

Gentamicina G R U P O

C

( r e p o r t a r s e l e t i v a m e n t e )

Tetraciclina (a)

Quinupristina-dalfopristina

Estreptomicina (alto graude resistência –somentescreen)

Cefalotina(b) LomefloxacinaNofloxacin

CiprofloxacinaLevofloxacinaNorfloxacina

Lomefloxacina ouOfloxacian

Norfloxacina

Nitrofurantoína Nitrofurantoína

Nitrofurantoína SulfisoxazoleSulfisoxazole

G R U P O

U ( t e s t e

s u p l e m e n t a r p a r a

u r i n a )

Trimetropim

Lomefloxacina ouOfloxacin

Nofloxacin

TrimetropimTetraciclina (a)

* somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível





Página 7 de 29

Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuação)

Acinetobacter spp. Burkholderia

cepacia

Stenotrophomonas

maltophilia

* outras

não-enterobactérias

(e)

Ampicilina-sulbactam

Ceftazidima

CiprofloxacinLevofloxacin

Ceftazidima

ImipenemMeropenem

GentamicinaTobramicina

G R U P O

A

( e s c o l h a p r i m á r i a

- r e p o r t a r )

GentamicinaTobramicina

Sulfazotrim Sulfazotrim

Piperacilina

CeftazidimaAmicacina

* Cloranfenicol(c) * Ceftazidima Amicacina

* Cloranfenicol(c)

AztreonamPiperacilina-tazobactamTicarcilina-clavulanato

* Levofloxacin

Levofloxacin Cefepime

Cefepime Meropenem

MinociclinaMinociclina

CefotaximaCeftriaxona

CiprofloxacinLevofloxacin

DoxiciclinaMinociclinaTetraciclina (a)

ImipenemMeropenemDoripenem

PiperacilinaPiperacilina-tazobactamTicarcilina-clavulanato

G R U P O

B ( e s c o l h a p r i m á r i a – r e p

o r t a r

s e l e t i v a m e n t e )

Sufazotrim

* Ticarcilina-clavulanato

* Ticarcilina-clavulanato

Sufazotrim

CefotaximaCeftriaxona

G R U P O

C

( r e p o r t a r


Cloranfenicol(c)

Lomefloxacin ouOfloxacinNorfloxacin

Sulfosoxazol

G R U P O

U

( t e s t e

s u p l e m e n t a r

p a r a u r i n a )

Tetraciclina (a)


Comentários

a- Organismos sensíveis a tetraciclina podem ser também considerados sensíveis a doxiciclina e moniciclina, porém seforam intermediários ou resistentes a tetraciclina podem, ou não, ser sensíveis a doxiciclina e moniciclina.

b. O critério de interpretação para cefalotina pode ser usado somente para resultados preditivos em agentes orais, comocefadroxil, cefpodoxima e cefalexima.

c- Não utilizado rotineiramente para organismos isolados em infecção urinária.

d- Quando isoladas cepas de Shigella e Salmonella testar preferencialmente ampicilina, uma quinolona e sulfazotrim,adicionando cloranfenicol e cefalosporina de terceira geração para cepas isoladas de amostras não-fecais.





Página 8 de 29

e. Outras não-enterobactérias incluem Pseudomonas spp e organismos fastidiosos, não-fermentadores da glicose,bacilos gram-negativos, exceto Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter spp., Burkolderia cepacia e Stenotrophomonas maltophilia , pois para estes micro-organismos os antimicrobianos constam em listas específicas.

- A seleção mais apropriada dos agentes microbianos deve ser realizada em conjunto pelo corpo clínico, laboratório efarmácia, juntamente com a Comissão de Infecção hospitalar. As decisões devem considerar eficácia, prevalência deresistência para minimizar a emergência de resistências.

Tabela 1A: Sugestão do FDA Clinical Indications para Micro-organismos Fastidiosos.

Haemophillus spp Neisseria gonorrhoeae

Streptococcus pneumoniae

Strptococcus ß- hemolitico

Streptococcus sppGrupo Viridans

Eritromicina

Penicilina (disco deoxacilina)

Ampicilina ClindamicinaEritromicina

G R U P O

A

( e s c o l h a

p r i m á r i a -

r e p o r t a r )

Trimetropin-

sulfametoxazol

Trimetropin-sulfametoxazol Penicilina ou

Ampicilina

Penicilina *Ampicilina *

CefepimeCefotaximaCeftriaxona

Ampicilina-sulbactam

Clindamicina

Cefepime ouCefotaxima ouCeftriaxona

CefepimeCefotaximaCetriaxona

GemifloxacinLevofloxacinMoxifloxacinOfloxacin

Cefuroxima(parenteral)

Meropenem

TetraciclinaCefotaxima ouCeftazidima ouCeftriaxona

Cloranfenicol *

G R U P O

B ( e s c o l h a p r i m á r i a – r e p o r t a r


Meropenem

Vancomicina

Vancomicina Vancomicina

AzitromicinaClaritromicina

Aztreonan

Cefixime ouCefpodoxima

AmoxacilinaAmoxaclinina - ácidoclavulânico

Cloranfenicol

Amoxaclinina - ácidoclavulânico

CefaclorCefprozil

Cefotaxima ouCeftriaxona

Cefuroxima * Daptomicina

Cloranfenicol

Cefepime ou

Cefpodoxima ouCefdinir

Cefoxitina

Cefuroxima

Cloranfenicol Levofloxacina

Ofloxacina

Cefuroxima Ciprofloxacinaou Ofloxacina

Ertapenem *Imipenem *

Clindamicina

Ciprofloxacina ouLevofloxacina ouMoxifloxacina ouOfloxacina ouGemifloxacina

Penicilina Linezolida Eritromicina

Ertapenem ouImipenemRifampicina

Espectinomicina

Tetraciclina

G R U P O C

( r e p o r t a r s e l e t i v a

m e n t e )

Telitromicina

Tetraciclina

Rifampicina

Linezolida

Linezolida






Página 9 de 29

Tabela 2: Controle de Qualidade por teste de Disco Difusão.

Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (mm)

Agente C ó d i g o

C o n c e n t r a ç ã o

E . c o l i A T C C

2 5 9 2 2

S . a u r e u s

A T C C 2 5 9 2 3

P . a e r u g i n o s a

A T C C 2 7 8 5 3

E . c o l i A T C C

3 5 2 1 8

O b s e r v a ç õ e s

Amicacina AMI 30 µg 19-26 20-26 18-26 -Amoxicilina +clavulanato

AMC 20/10 µg 18-24 28-36 - 17-22

Ampicilina AMP 10 µg 16-22 27-35 - 6Ampicilina +Sulbactam

ASB 10/10 µg 19-24 29-37 - 13-19

Azitromicina AZI 15 µg - 21-26 - -Aztreonam ATM 30 µg 28-36 - 23-29 -Carbenicilina - 100 µg 23-29 - 18-24 -Cefaclor CFC 30 µg 23-27 27-31 - -Cefazolina CFZ 30 µg 21-27 29-35 - -Cefepime CPM 30 µg 31-37 23-29 24-30 -Cefixime CFM 5 µg 23-27 - - -Cefmetazole - 30 µg 26-32 25-34 - -Cefalexina CFX 30 µg 15-21 29-37 - -Cefamandole - 30 µg 26-32 26-34 - -Cefadroxil CFD 30 µg 15-21 29-37 - -Cefetamet CFT 10 µg 24-29 - - -Cefonicid - 30 µg 25-29 22-28 - -Cefoperazona - 75 µg 28-34 24-33 23-29 -Cefotaxima CTX 30 µg 29-35 25-31 18-22 -Cefotetan - 30 µg 28-34 17-23 - -

Cefoxitina CFO 30 µg 23-29 23-29 - -Cefpodoxima - 10 µg 23-28 19-25 - -Cefprozil CEZ 30 µg 21-27 27-33 - -Ceftazidima CAZ 30 µg 25-32 16-20 22-29Ceftriaxona CRO 30 µg 29-35 22-28 17-23 -Cefuroximaaxetil (oral)

CRX 30 µg 20-26 27-35 - -

Cefuroximasódica

CRX 30 µg 20-26 27-35 - -

Ciprofloxacina CIP 5 µg 30-40 22-30 25-33 -Claritromicina CLA 15 µg - 26-32 - -Clindamicina CLI 2 µg - 24-30 - -Cloranfenicol CLO 30 µg 21-27 19-26 - -Daptomicina - 30 µg - 18-23 - -Doripenem - 10 µg 27-35 33-42 28-35 -

Doxiciclina DOX 30 µg 18-24 23-29 - -Ertapenem - 10 µg 29-36 24-31 13-21 -Estreptomicina EST 300 µg - - - - E. faecalis 29212: 14-20Eritromicina ERI 15 µg - 22-30 - -





Página 10 de 29

Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (continuação)

Agente C ó d i g o

C o n c e n t r a ç ã o

E . c o l i A T C C

2 5 9 2 2

S . a u r e u s A T C C

2 5 9 2 3

P . a e r u g i n o s a

A T C C 2 7 8

5 3

E . c o l i A T C C

3 5 2 1 8

O b s e r v a ç õ

e s

Gatifloxacin GTF 5 µg 30-37 27-33 20-28Gentamicina GEN 10 µg 19-26 19-27 16-21 -Gentamicina GEN 120 µg - - - - E. faecalis 29212: 16-23

mmImipenem IPM 10 µg 26-32 - 20-28 -Levofloxacin LVX 5 µg 29-37 25-30 19-26 -Lomefloxacin LMX 10 µg 27-33 23-29 22-28 -Moxifloxacin MFX 5 µg 28 - 35 28 - 35 17 - 25Meropenem MER 10 µg 28-34 29-37 27-33 -Netilmicina - 30 µg 22-30 22-31 17-23 -

Nitrofurantoína NIT 300 µg 20-25 18-22 - -Norfloxacin NOR 10 µg 28-35 17-28 22-29 -Oxacilina OXA 1 µg - 18-24 - -Ofloxacin OFX 5 µg 29-33 24-28 17-21 -Penicilina G PEN 10 un - 26-37 - -Piperacilina - 100 µg 24 - 30 - 25 - 33 12 - 18Piperacilina +Tazobactam

PPT 100/10µg

24-30 27-36 25-33 24-30

Rifampicina RIF 5 µg - 26-34 - -Streptomicina - 10 µg 12 - 20 14 - 22 - -Sulfametoxazol+ Trimetoprim

SUT 23,75 / 1,25µg

23-29 24-32 - -

Sulfonamidas SUL 250 ou300 µg

- - - -

Ticarcilina - 75 µg 24 - 30 - 21 - 27

Ticarcilina +clavulanato TIC 75/10 µg 24-30 29-37 20-28 21-25

Tetraciclina TET 30 µg 18-25 24-30 - -Tobramicina TOB 10 µg 18-26 19-29 19-25 -Trimetoprim TRI 5 µg 21-28 19-26 - -Vancomicina VAN 30 µg - 17-21 - -





Página 11 de 29

Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados paraEnterobacteriaceae .

Halos de inibição (mm)

Agente Código Discos R I S Observação

Ácido Nalidíxico NAL 10 µg ≤13 14-18 ≥19 Uso indicado para UrinaAmicacina AMI 30 µg ≤14 15-16 ≥17 Para Salmonella e Shigella pode

ocorrer resistência in vivo .Amoxicilina +Clavulanato

AMC 20/10 µg ≤13 14-17 ≥18

Ampicilina AMP 10 µg ≤13 14-16 ≥17 Representa também amoxicilina Ampicilina + Sulbactam ASB 10/10 µg ≤11 12-14 ≥15Aztreonam ATM 30 µg ≤17 18-20 ≥21Cefaclor CFC 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Ver cefalotinaCefalotina CFL 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Pode predizer resultados para

cefapirina, cefradina, cefalexina,cefaclor e cefadroxil.

Cefamandole - 30 µg ≤14 15-17 ≥18

Cefazolina CFZ 30 µg ≤19 20-22 ≥23Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18Cefetamet CFT 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Não aplicável em Morganella spp Cefixime CFM 5 µg ≤15 16-18 ≥19 Não aplicável em Morganella spp Cefmetazole - 30 µg ≤12 13-15 ≥16Cefonicid - 30 µg ≤14 15-17 ≥18Cefoperazona - 75 µg ≤15 16-20 ≥21Cefotaxima CTX 30 µg ≤22 23-25 ≥26 Em amostras de LCR testar em lugar

da cefalotina e cefazolinaCefotetan - 30 µg ≤12 13-15 ≥16Cefoxitina CFO 30 µg ≤14 15-17 ≥18Cefpodoxima - 10 µg ≤17 18-20 ≥21 Não aplicável em Morganella spp Cefprozil - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Foram relatados casos de falsa

sensibilidade em cepas deProvidencia spp . Não usar para esta

bactéria.Ceftazidima CAZ 30 µg ≤17 18-20 ≥21Ceftriaxona CRO 30 µg ≤19 20-22 ≥23 ídem cefotaximaCefuroxima axetil (oral) CRX 30 µg ≤14 15-22 ≥18Cefuroxima sódica(parenteral)

CRX 30 µg ≤14 15-22 ≥23

Ciprofloxacina CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18 Uso não indicado na rotina de urinaDoripenem - 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9Doxiciclina DOX 30 µg ≤10 11-13 ≥14 Ver tetraciclinaErtapenem - 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9Gatifloxacin - 5 µg ≤14 15-17 ≥18Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Ver amicacinaImipenem IPM 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9Kanamicina - 30 µg ≤13 14-17 ≥18 Ver amicacinaLevofloxacin LVX 5 µg ≤13 14-16 ≥17





Página 12 de 29

Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados paraEnterobacteriaceae (continuação)


Agente Código Discos R I S Observação

Tobramicina - 10 µg ≤12 13-14 ≥15Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22Meropenem MER 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9Netilmicina NET 30 µg ≤12 13-14 ≥15 Ver amicacinaNitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17 Uso indicado para urinaNorfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17Piperacilina +Tazobactam PPT 100/10 µg ≤17 18-20 ≥21

Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16Sulfametoxazol +Trimetoprim SUT 23,75/1,25 µg ≤10 11-15 ≥16

Sulfonamidas SUL 250 ou 300 µg ≤12 13-16 ≥17O disco de sulfsoxazol poderepresentar este grupo

Ticarcilina +clavulanato TIC 75/10 µg ≤14 15-19 ≥20

Tetraciclina TET 30 µg ≤11 12-14 ≥15

Sensibilidade presumida paradoxiciclina e minociclina. Quandointermediários à tetraciclina podemser sensíveis aos demais.

Tobramicina TOB 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Ver amicacinaTrimetoprim TRI 5 µg ≤10 11-15 ≥16

Observações e comentários:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 16-18h em ar ambiente;

2. Para cepas de Salmonella sp e Shigella sp isoladas de amostras fecais, testar e relatar rotineiramente apenasquinolonas, ampicilina e sulfazotrim. Nas cepas isoladas de materiais extraintestinais, testar e relatar adicionalmentecefalosporinas de terceira geração, e cloranfenicol. As cefalosporinas de primeira e Segunda gerações são ativasapenas in vitro .

3. Enterobacter , Citrobacter e Serratia desenvolvem resistência durante tratamentos prolongados com cefalosporinas deterceira geração, apesar de resultados favoráveis de sensibilidade quando do antibiograma inicial;

4. Cefalotina pode ser usada para predizer a atividade da cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil.Cefazolina, cefuroxima, cefpodoxima, cefprozil e loracarbef, quando em espécimes urinários, devem ser testadosisoladamente pois algumas cepas podem ser susceptíveis a estes agentes mesmo resistentes à cefalotina.

5. Cepas de Klebsiella spp e E. coli quando produzem beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) podem serclinicamente resistentes à terapia com penicilinas, cefalosporinas ou aztreonam, a despeito de sensibilidade aparentenos testes in vitro . Considerar estas cepas potencialmente produtoras de ESBL.

6. Através dos estudos das propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas existem NOVOS critérios deinterpretação para as cefalosporinas e aztreonam, estabelecidos na tabela. Cefepime e Cefuroxima também foramreanalisados, porém não houveram mudanças em seus parâmetros de avaliação. Quando utilizados estes novoscritérios na interpretação dos halos não é necessário a realização dos testes confirmatórios para a detecção de ESBL.Os testes confirmatórios para ESBL podem ser utilizados para controles de infecção e epidemiologia.





Página 13 de 29

7. Screening para pesquisa de ESBL

- Para cepas de E. coli , K. pneumoniae e K. oxytoca .

- Para Proteus mirabilis

Antibiótico Halo

Cefpodoxima [[[[ 22 mm

Ceftazidima [[[[ 22 mmCefotaxima [[[[ 27 mm

8. Teste confirmatório para produção de ESBL:

- Método de duplo disco difusão: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e ooutro, disposto a 20 mm de distância, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + ácido clavilânico). Oaparecimento de uma “zona fantasma” ou o alargamento do halo de inibição da cefalosporina, confirma a produção deESBL.

- As setas mostram a formação da zona fantasma e alargamento da zona de inibição.

- Resultados: A pesquisa de ESBL é indicada para confirmação da presença das enzimas para fim de controleepidemiológico. Não é indicado que qualquer resultado das cefalosporinas sejam editados.

- Controle de Qualidade:Escherichia coli ATCC 25922: controle negativoKlebsiella pneumoniae ATCC 700603: controle positivo

Antimicrobiano Halo esperado

Cefpodoxima 9-16 mmCeftazidima 10-18 mmAztreonam 9-17 mmCefotaxima 17-25 mmCeftriaxona 16-24 mm

Antibiótico Halo

Cefpodoxima [[[[ 17 mmCeftazidima [[[[ 22 mmAztreonam [[[[ 27 mmCefotaxima [[[[ 27 mmCeftriaxona [[[[ 25 mm





Página 14 de 29

9. Teste Fenotípico Confirmatório para pesquisa de KPC

Quando utilizados estes novos critérios de interpretação, os laboratórios clínicos não necessitam realizar oTeste de Hodge Modificado, exceto em casos de controles epidemiológicos e de infecção.

- TESTE DE HODGE MODIFICADO:

Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produção de KPC, pode ser realizado o Testede Hodge Modificado como teste confirmatório fenotípico.

- Preparar uma suspensão de Escherichia coli ATCC 25922 em soro fisiológico estéril (NaCl 0,9%), a partir de colôniasisoladas em placa de ágar não seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland.- Realizar uma diluição 1:10 em soro fisiológico estéril. Em seguida com auxílio de um swab inocular esta diluição nasuperfície de uma placa de ágar Mueller Hinton.

- Colocar um disco de imipenem no centro da placa.- Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas.- Incubadas a 37°C por 18 a 24 horas.

O teste de Hodge é considerado positivo quando houver um alargamento da área de crescimento bacterianona inserção com o limite externo do halo de inibição. (Fonte: Metodologia descrita no Consenso em Detecção de Resistência Bacteriana,2008).

FONTE: CLSI, 2011.





Página 15 de 29

Tabela 4: Valores de halos inibitórios esperados paraPseudomonas aeruginosa

Halos de inibição (mm) Agente Código DiscosR I S

Observação

Ácido Nalidíxico NAL 10 µg ≤13 14-18 ≥19 Uso indicado para UrinaCeftazidima CAZ 30 µg 14 15-17 18Cefepime CPM 30 µg 14 15-17 18Cefoperazona - 75 µg 15 16-20 21Cefotaxima CTX 30 µg 14 15-22 23Ceftriaxona CRO 30 µg 13 14-20 21Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21Gentamicina GEN 10 µg 12 13-14 15Imipenem IM 10 µg 13 14-15 16Meropenem MER 10 µg 13 14-15 16Lomefloxacin LMX 10 µg 18 19-21 22Levofloxacin LVX 5 µg 13 14-16 17

Norfloxacin NOR 10 µg 12 13-16 17Ofloxacin OFX 5 µg 12 13-15 16Piperacilina +tazobactam

PPT 100/10 µg 17 - 18

Polimixina B - 300 U 11 - 12Ticarcilina +clavulanato

TIC 75/10 µg 14 - 15

Tobramicina - 10 µg 12 13-14 15

Observações:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2, por 16-18h em ar ambiente;2. Em cepas isoladas de pacientes portadores de fibrose cística recomenda-se prolongar a incubação até 24h antes dese reportar a sensibilidade;

3. A P. aeruginosa pode desenvolver resistência durante terapia prolongada com qualquer antibiótico. Pode-se reavaliarperiodicamente;





Página 16 de 29

Tabela 5: Valores de halos inibitórios esperados paraBurkholderia cepacia


Agente Código DiscosR I S

Observação

Ceftazidima CTX 30 µg 17 18-20 21

Cloranfenicol CLO - - - - Só existem valores definidos pata MICLevofloxacin LEV 5 µg - - - Só existem valores definidos pata MIC

Meropenam MER 10 µg 15 16-19 20

Minociclina - 30 µg 14 15-18 19

Sulfazotrim SUT1,25/

23,75 µg10 11-15 16

Observações:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 20-24h;2. Apesar de outros antibióticos poderem ser aprovados para terapia, não existem estudos suficientes que permitamestabelecer os pontos de corte para difusão por discos;





Página 17 de 29

Tabela 6: Valores de halos inibitórios esperados paraAcinetobacter spp

Halos de inibição (mm)Agente Código Discos

R I SObservação

Ampicilina+Sulbactam ASB 10/10 µg 11 12-14 15Amicacina AMI 30 µg 14 15-16 17

Ceftazidima CAZ 30 µg 14 15-17 18Cefepime CPM 30 µg 14 15-17 18

Cefotaxima CTX 30 µg 14 15-22 23Ceftriaxona CRO 30 µg 13 14-20 21

Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21

Doxiciclina DOX 30 µg 9 10-12 13 * Ver tetraciclinaGentamicina GEN 10 µg 12 13-147 15Imipenem IPM 10 µg 13 14-15 16

Levofloxacin LEV 5µg 13 14-16 17

Meropenem MER 10µg 13 14-15 16Piperacilina - 100µg 17 18-20 21

Piperacilina+tazobactam PPT 100/10µg 17 18-20 21Sulfazotrim SUL 1,25/

23,75µg10 11-15 16

Tetraciclina TET 30µg 11 12-24 25 A sensibilidade atetracilcina permitededuzir a sensibilidade adoxiciclina e minociclina

Ticarcilina - 75µg 14 15-19 20

Ticarcilina+clavulanato TIC 75/10µg 14 15-19 20Tobramicina TOB 10µg 12 13-14 15

Observações:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 20-24h;





Página 18 de 29

Tabela 7: Valores de halos inibitórios esperados paraStenotrophomonas maltophilia


R I SObservação

Miociclina - 30 µg 14 15-18 19Levofloxacin LEV 5 µg 13 14-16 17Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 µg 10 11-15 16

Observações:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 20-24h em ar ambiente;





Página 19 de 29

Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados paraStaphylococcus spp


R I SObservação

Ampicilina AMP 10 µg 28 - 29

Ampicilina + sulbactam ASB 10/10 µg 11 12-14 15

Amoxicilina + clavulanato AMC 20/10 µg 19 - 20Amicacina AMI 30 µg 14 15-16 17

Azitromicina AZI 15 µg 13 14-17 18 Não testado rotineiramente emurina

Cefazolina CFZ 30 µg 14 15-17 18Cefepime CPM 30 µg 14 15-17 18Cefmetazol - 30 µg 12 13-15 16

Cefonicid - 30 µg 14 15-17 18

Cefoperazona - 75 µg 15 16-20 21

Cefotaxima CTX 30 µg 14 15-22 23Cefotetan - 30 µg 12 13-15 16

Ceftazidima CAZ 30 µg 14 15-17 18Ceftriaxona CRO 30 µg 13 14-20 21

Cefuroxima (parenteral) CRX 30 µg 14 15-17 18 Oral: R 14 mm / I 15-22 mm / R23 mm

Cefalotina CFL 30 µg 14 15-17 18Cefaclor CFC 30 µg 14 15-17 18Cefpodoxima - 10 µg 17 18-20 21

Cloranfenicol CLO 30 µg 12 13-17 18

Clindamicina CLI 2 µg 14 15-20 21 1Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21

Claritromicina CLA 15 µg 13 14-17 18 Não testado rotineiramente emurina

21 - 22 S. aureus e S. lugdunensis Cefoxitina CFO 30 µg24 - 25 ENPC exceto S. lugdunensis

Doxiciclina DOX 30 µg 12 13-15 16Enrofloxacin - 10 µg 14 15-17 18 aprovado pela FDA p/ ENPC (não

para S. aureus )Ertapenem ETP 10 µg 15 16-18 19





Página 20 de 29

Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados paraStaphylococcus spp (continuação)



Observação

Gentamicina GEN 10 µg 12 13-14 15

Imipenem IPM 10 µg 13 14-15 16

Loracarbef - 30 µg 14 15-17 18Levofloxacin LEV 5 µg 15 16-18 19

Lomefloxacin LMX 10 µg 18 19-21 22

Moxifloxacin MFX 5 µg 20 21-23 24Meropenem MER 10 µg 13 14-15 16

Nitrofurantoína NIT 300 µg 14 15-16 17

Norfloxacin NOR 10 µg 12 13-16 17Ofloxacin OFX 5 µg 14 15-17 18

10 11-12 13 S. aureus e S. lugdunensis Oxacilina OXA 1 µg

17 - 18 ENPC exceto S. lugdunensis

Piperacilina + tazobactam PPT 100/10 µg 17 - 18Penicilina G PEN 10 un 28 - 29 Ver observações

Rifampicina RIF 5 µg 16 17-19 20Sulfazotrim SUT 23,75/1,25

µg10 11-15 16

Sulfonamida SUL 250/300µg

12 13-16 17 O sulfisoxazol é a drogarepresentativa deste grupo

Trimetoprim TRI 5 µg 10 11-15 16

Tetraciclina TET 30 µg 14 15-18 19

Vancomicina VAN 30 µg - - -

Este teste não é maisrecomendado pelo CLSI, paraverificação da sensibilidade doS. aureus , por não apresentarresultados confiáveis pelométodo de difusão em disco.Deve ser realizada a MIC. OsMICs esperados são:Sensível: ≤ 2 µg/mLIntermediário: 4-8 µg/mLResistente: ≥ 16 µg/mL

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 16-18h (e 24h para oxacilina,meticilina e vancomicina) em ar ambiente;

2. Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos não produtores de coagulase) resistentes a macrolídeos podemapresentar resistência constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macrolídeosdependendo do mecanismo envolvido. A resistência induzida à clindamicina pode ser detectada através do “D-teste”,em que são colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distância de 20 mm, e apósa incubação, caso não se apresente o achatamento do halo inibitório da clindamicina reporta-se a cepa como sensível aesta.





Página 21 de 29

Cli Eri

20 mm

CLINDAMICINA RESISTENTE

Cli Eri

20 mm

CLINDAMICINA SENSÍVEL

Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibição entre os discos, deve ser reportado resistência a clindamicina,mesmo que o teste in vitro tenha dado sensível.

Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitório da clindamicina é considerada resistente independentedo teste de resistência induzida.

3. Historicamente a resistência dos estafilococos às penicilinas penicilinase - estáveis é referida como resistência àmeticilina, desta forma o acrônimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilina-resistente), neste trabalho os termos são expressos como resistência a determinada droga (oxacilina resistente,meticilina-resistente etc.);

4. Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus não produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais,combinações com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, são reportados de acordo com osresultados usando-se os critérios de interpretação;

5. Para S. aureus resistentes à oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactâmicos como

penicilinas e combinações com inibidores de beta-lactamase , cefens e carbapenems , pode surgir sensibilidade a estesagentes in vitro , porém sem eficácia clínica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou nãoreportados. Isto deve-se a casos documentados de infecções por MRS com respostas fracas à terapia por beta-lactâmicos, ou ainda em base de dados clínicos de tratamento;

6. Detecção de resistência à oxacilina: testes para mec-A (determinante genético do MRSA) ou para proteína expressapor mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) são os métodos mais acurados para predizer a resistência àoxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difusão por disco para estafilococos isoladosde materiais provenientes de infecções severas. As cepas que não carregam mec-A ou não produzem PBP 2a sãoreportadas como oxacilina sensíveis. Devido à rara ocorrência de outros mecanismos de resistência, se o MIC(concentração inibitória mínima) for executado em conjunto com o teste por difusão para oxacilina m 4 µg/mL e a cepafor mec-A ou PBP 2

anegativa, reportar como oxacilina resistente;

7. Teste fenotípico primário para resistência mediada por mec-A em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30 µg) – napresença da cefoxitina o mec-A é expresso em níveis mais elevados que a oxacilina:

S. aureus / S. lugdunensis : m 22 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 21 mm (Oxacilina resistente)

ENPC: m 25 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 24 mm (Oxacilina resistente)

Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensível;- Ler a Cefoxitina com luz refletida ;





Página 22 de 29

8. Drogas de escolha nos casos de resistência ou sensibilidade à oxacilina:

Perfil daOxacilina Primeira escolha Segunda escolha

SENSÍVEL OxacilinaNafcilina

Cefalosporinas, vancomicina, combinaçõescom inibidores, carbapenems, macrolídeos,

clindamicina, fluoroquinona

RESISTENTE VancomicinaTeicoplamina

Linezolida, sulfazotrim

9. Os estafilococos sensíveis a penicilina são também sensíveis a outras penicilinas (combinações com inibidores debeta-lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensíveis são consideradas resistentesàs penicilinas lábeis porém sensíveis a outras penicilinas penicilinase estáveis, combinações com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes são resistentes todos os antibióticos beta-lactâmicos. Desta forma sensibilidade ou resistência antibióticos beta-lactâmicos de largo espectro é deduzida partindo-

se do teste com penicilina e oxacilina;

10. Desde o ano de 2009, o CLSI não recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelométodo de disco difusão, e sim pelo método de determinação da concentração inibitória mínima (CIM), pelo aumento donúmero de casos de S. aureus vancomicina intermediário (VISA) e vancomicina resistente (VRSA).

O grande problema do método de disco difusão é que este teste não detecta com eficiência os VISA, principalmente asamostras heterogenias. Os critérios de interpretação para o S. aureus é de até 2 µg/mL para as amostras sensíveis, de4 a 8 µg/mL para as intermediárias e para as resistentes acima de 16 µg/mL.

Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo2 µg/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que não crescerem podem serconsideradas sensíveis, com eficiência.

Caso haja a formação de um filme bacteriano ou de apenas uma colônia caracteriza resistência heterogenia avancomicina, sendo necessário o encaminhamento destas amostras para laboratórios de referência para a detecção dogene VanA.





Página 23 de 29

Tabela 9: Valores de halos inibitórios esperados paraEnterococcus spp


R I SObservação

Ampicilina AMP 10 µg 14 - 15

Cloranfenicol CLO 30 µg 12 13-17 18

Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21Doxiciclina DOX 30 µg 12 13-15 16

Eitromicina ERI 15 µg 13 14-22 23Levofloxacin LEV 5 µg 13 14-16 17

Linezolid LNZ 30 µg 20 21-22 23Norfloxacin NOR 10 µg 12 13-16 17

Penicilina G PEN 10 un 14 - 15

Rifampicina RIF 5 µg 16 17-19 20Tetraciclina TET 30 µg 14 15-18 19

Teicoplamina TEC 30 µg 10 11-13 14Vancomicina VAN 30 µg 14 15-16 17

Observações:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 16-18h (24h para vancomicina) em arambiente;

2. Para Enterococcus spp , cefalosporinas, aminoglicosídeos (exceto para screening de altos níveis de resistência aaminoglicosídeos), clindamicina e SX+T são ativos in vitro , mas clinicamente desenvolvem resistência;

3. Sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e os aminoglicosídeos ( gentamicina ou estreptomicina paratestes de resistências a altos níveis de aminoglicosídeos) pode ser previsto por meio dos testes de triagem (screening

para altos níveis de resistência);

4. Dadas as poucas alternativas, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas e rifampicinas podem ser usados paraenterococos vancomicina-resistentes (VRE), porém recomenda-se consulta ao médico assistente;

5. Sreening para Resistência a Altos Níveis de Aminoglicosídeos (HLAR)

Antibiótico Potência Resistente Intermediário SensívelGentamicina 120 mg 6 7-9 10Estreptomicina 300 mg 6 7-9 10

Obs. Para controle destes discos recomenda-se cepa de E. faecalis ATCC 29212

Zonas entre 7-9 mm fornecem resultados inconclusivos, indicando-se testes em diluição ou MIC;





Página 24 de 29

Cli Eri

12mm

INDUÇ O

Cli Eri

NÃO INDUÇÃO

Tabela 10: Valores de halos inibitórios esperados paraStreptococcus spp



Observação

Ampicilina AMP 10 µg - - 24

Azitromicina AZI 15 µg 13 14-17 18Cefepime CPM 30 µg - - 24Cefotaxima CTX 30 µg - - 24

Ceftriaxona CRO 30 µg - - 24

Cloranfenicol CLO 30 µg 17 18-20 21Clindamicina CLI 2 µg 15 16-18 19

Claritromicina CLA 15 µg 16 17-20 21

Eritromicina ERI 15 µg 15 16-20 21Levofloxacin LEV 5 µg 13 14-16 17

Ofloxacin OFX 5 µg 12 13-15 16

Penicilina G PEN 10 un - - 24Tetraciclina TET 30 µg 18 19-22 23

Vancomicina VAN 30 µg - - 17

Observações:

1. Testar usando Mueller Hinton Agar com 5% de sangue de carneiro, incubando por 20-24h a 33-37 °C com atmosferade 5% de CO2;

2. O grupo beta-hemolítico cujo termo é empregado na tabela, inclui os grupos formadores de colônias grandes A(S. pyogenes ), B (S. agalactiae ), C ou G. Cepas beta-hemolíticas formadoras de colônias pequenas como grupo A, C, Fou G (S. anginosus ) são consideradas pertencentes ao grupo viridans , que inclui também S. mitis , S. oralis , S.salivarius , S. bovis etc.;

3. Estreptococos do grupo viridans isolados de sítios corporais estéreis (sangue, ossos , LCR) devem ser testados emrelação à penicilina usando a técnica por MIC;

4. Quando o estreptococo isolado é sensível à penicilina, deve ser considerado igualmente sensível à ampicilina,amoxicilina, combinações de ampicilina e amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, cefaclor, cefazolina, cefotaxima,ceftriaxona, cefuroxima, cefpodoxima, cefalotina, cefapirina, imipenem, e meropenem;

5. Estreptococos beta-hemolíticos resistentes aos macrolídeos podem apresentar resistência constitutiva ou induzida àclindamicina (metilação do 23s rRNA codificado por gene erm (também referido como MLSb – macrolídeo, lincomicina eestreptogramina). Para testar, coloca-se um disco de eritromicina (15 mg) distante 12 mm de um disco de clindamicina(2 mg) e correr o antibiograma conforme determinado para o gênero. Observar que a indução caracteriza-se peladeformação de halo da clindamicina em “D”





Página 25 de 29

Tabela 11: Resistência Intrínseca para Enterobacteriaceae .

Agente

antimicrobiano

Organismo A m p i c i l i n a

A m o x a c i l i n

a -

c l a v u l o n a t

o

A m p i c i l i n a

-

s u l b a c t a m

P i p e r a c i l i n

a

T i c a r c i l i n a

C e f a l o s p o r i n

a I :

C e f a z o l i n a

,

C e f a l o t i n a

C e f a m i c i n a

s :

C e f a l o t i n a

,

C e f o t e t a n

C e f a l o s p o r i n a

s I I :

C e f u r o x i m

a

T e t r a c i c l i n

a

N i t r o f u r a n t o í n a

P o l i m i x i n a B

e

C o l i s t i n a

Citrobacter freundii R R R R R RCitrobacter koseri R R R R REnterobacter aerogenes R R R R R REnterobacter cloaceae R R R R R REscherichia coli Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo

Escherichia hermannii R RHafnia alvei R R R R R

Klebsiella pneumoniae R RMorganella morganii R R R R R R RProteus mirabilis Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo R R RProteus penneri R R R R R RProteus vulgaris R R R R R RProvidencia rettgeri R R R R R RProvidencia Stuart R R R R R RSalmonella e Shigella spp. Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo

Serratia marscens R R R R R R R RYersinia enterocolitica R R R R

Observação:

Cefalosporinas III (3º geração), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam ecarbapenêmicos não estão listados pois não apresentam resistência intrínseca em Enterobacteriaceae .





Página 26 de 29

10. QUESTÕES REFERENTES À LEITURA E INTERPRETAÇÃO DOS HALOS INIBITÓRIOS E CRESCIMENTO

1. Luz Refletida x Luz Transmitida

Na maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa é posicionada abaixo da fonte de luztendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitórios tênues, como verificados emestafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina, recomenda-se o uso de luz transmitida, ouseja, a placa deve ser posicionada contra a fonte luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar omelhor ângulo de leitura em qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminação utilizado (posiciona-se em váriosângulos).

2. Halos inibitórios anormais

Há casos em que os halos inibitórios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas colônias oumesmo crescimento irregular. Muitas situações são atribuídas a fatores característicos de certas bactérias eantibióticos, cabendo ao laboratório padronizar sua forma de tratamento.

2.1 Halo duplo

Observa-se na zona de inibição uma diferença de densidade no halo. Considera-se a leitura da zona mais clara;

2.2 Crescimento de colônias dentro da zona inibitória

Esta situação pode ser devida a sub-populações resistentes dentro da amostra, ou a algum contaminante presente.

A tomada de ação nestes casos é cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos emqualquer decisão tomada sem maiores avaliações. Inicialmente recomenda-se o reisolamento da(s) colônia(s) e sua





Página 27 de 29

identificação. Tratando-se de espécie diferente, caracteriza-se a contaminação da amostra, recomendando-sepurificar o inoculo original por repiques.Tratando-se da mesma espécie, é feito novo antibiograma, se na repetição não foi verificado o crescimento decolônias dentro da zona de inibição o resultado é validado, do contrário, considera-se como halo inibitório a zonalivre de colônias conforme na figura acima.

2.3 Bordos difusos

Neste caso há dificuldade em se estabelecer o halo em função de crescimento fraco muito próximo a zona deinibição propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitação entre a zona aonde ocrescimento está bem definido, ignorando o crescimento pobre.

2.4 Proteus

As cepas de Proteus costumam produzir o véu ou swarming em meios considerados não-pobres em eletrólitos,como o caso do Mueller Hinton. Assim, é normal que o véu possa encobrir a zona de inibição de crescimento,dificultando a sua visualização. Deve-se procurar um posicionamento mais eficaz da placa ante a fonte luminosa econsiderar a area aonde a demarcação é evidente.





Página 28 de 29

2.5 Sulfazotrim

O Sulfametoxazol + Trimetoprim apresenta particularidades no desenvolvimento de zonas de inibição em MuellerHinton Agar devido a sua interação com antagonistas presentes no meio. Com isto a zona de inibição podeapresentar uma diminuição gradual de crescimento até indicar a completa inibição. A medida do halo deve

considerar a região aonde se observou uma redução de cerca de 80% do crescimento.

2.6 Resistência homogênea e heterogênea em S. aureus

Caso num antibiograma de S. aureus verifique-se no disco de oxacilina um fenômeno semelhante ao swarming doProteus, este fato é significativo e significa resistência heterogênea. Na resistência homogênea o crescimento éconfluente até o disco.





Página 29 de 29

11. REFERÊNCIAS

CLSI publication M100-S21 Suggested Grouping of US-FDA Approved Antimicrobial Agents That Should BeConsidered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Laboratories, 2011.

OLPLUSTIL, C. P. et al . Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica. 3.ed. Sarvier: São Paulo, 2010.

Documents

manualdoantibiogramapdf190-110528105555-phpapp02