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Instituto Politécnico de Coimbra
Instituto Superior de Engenharia
MANUTENÇÃO PLANEADA DE
ELECTROBISTURIS COM ANÁLISE DO
EFEITO DAS CORRENTES DE FUGA SOBRE
OS UTENTES
António Manuel Melo Rosmaninho
Projecto para obtenção do Grau de Mestre em Instalações e Equipamentos em Edifícios
COIMBRA 2010
Instituto Politécnico de Coimbra
Instituto Superior de Engenharia
MANUTENÇÃO PLANEADA DE
ELECTROBISTURIS COM ANÁLISE DO
EFEITO DAS CORRENTES DE FUGA SOBRE
OS UTENTES
Orientador:
José Manuel Torres Farinha
Professor Coordenador
António Manuel Melo Rosmaninho
Projecto para obtenção do Grau de Mestre em Instalações e Equipamentos em Edifícios
COIMBRA
2010
iii
Agradecimentos
Quero agradecer a todos os que me apoiaram neste percurso, família, amigos
e outros.
Quero deixar o meu agradecimento a todos os funcionários do Centro
Hospitalar de Coimbra (CHC), Eng.º David Jorge, Profissionais de Saúde,
Técnicos, Engenheiros, não vou mencionar nomes para não correr o risco de
ser injusto ao esquecer-me de alguém.
Deixo um agradecimento especial ao coordenador deste projecto Dr. José
Farinha pelo apoio dado, pela linha que traçou para que este projecto
alcançasse a forma e qualidade que assumiu.
iv
Resumo
O presente projecto de mestrado visa analisar o funcionamento dos
electrobisturis mais habituais existentes nos hospitais, bem como definir a
política de manutenção mais adequada. Para o efeito, o trabalho foi
desenvolvido em ambiente hospitalar, concretamente no Centro Hospitalar de
Coimbra (CHC), o qual dispõe de uma grande diversidade de equipamentos
desta natureza.
No projecto faz-se uma síntese do princípio de funcionamento do
electrobisturi, bem como da sua interacção com o paciente, no qual se enfatiza
a importância dos circuitos eléctricos que se estabelecem no corpo do doente
durante uma intervenção cirúrgica.
Sendo a manutenção e segurança dos electrobisturis aspectos cruciais
para garantir o seu funcionamento adequado, quer na perspectiva dos
pacientes quer dos médicos, este projecto analisa em detalhe esta vertente,
fazendo o ponto de situação das práticas existentes, das práticas
recomendadas e do respectivo diferencial de correcção. Neste âmbito, é ainda
feita a análise detalhada do efeito das correntes de fuga sobre os pacientes
atendendo ao potencial de risco de vida sobre estes.
Para atingir os objectivos do projecto, fez-se o levantamento das Ordens de
Trabalho existentes no hospital, bem como os planos de manutenção contidos
nos manuais e ainda as recomendações internacionais das entidades
competentes. Isto permitiu elaborar e fundamentar as medidas correctivas em
relação às práticas existentes.
De forma similar, fez-se o mesmo tipo de tratamento relativamente às
práticas de aplicação do electrobisturi no paciente, tendo como objectivo definir
os percursos eléctricos óptimos e de menor risco para o paciente, tendo ainda
sido lançado um inquérito ao corpo clínico com resultados singulares. Com
estes elementos apresenta-se uma análise crítica sobre as práticas existentes
bem como uma proposta de melhoria.
Palavras-chave: Electrobisturi; correntes de fuga; manutenção planeada.
v
Abstract
This MsC project has the objective to analyze the operation of the most
common electrobisturis existing in hospitals, as well as to define the most
appropriate maintenance policies. To develop this theme, the work was done in
a hospital environment, particularly in “Centro Hospitalar de Coimbra (CHC)”,
which offers a wide variety of such equipment.
The project initiates with the summary of the operating principle of the
electrobisturis as well as their interaction with the patient, which stresses the
importance of electrical circuits that are established in the body of a patient
during a surgery.
The maintenance and security of the electrobisturis are crucial to ensure its
proper functioning, both in the perspective of patients and doctors. This project
examines in detail these aspects, making the state-of-art of existing practices,
analyzing the best practices and proposing solutions to correct this differential.
Under this context, it is made a detailed analysis of the effect of leakage
currents in the patients because their potential of risk of life on these.
To achieve the objectives of the project, they were checked the existing
Work Orders of electrobisturis, as well as the maintenance plans inserted in the
manuals of the manufacturers and even the recommendations of international
authorities. This allowed elaborating and explaining the corrective measures in
relation to existing practices.
Similarly, it was done the same kind of treatment in relation to practical
application of electrobisturi in the patient, aiming to define the optimal electrical
paths that minimize the risk to the patient. Additionally, it has been released a
survey to the Medical professionals without bond. Based on these elements it is
presented a critical analysis of existing practices and a proposal of
improvement.
KEYWORDS: Electrobisturi; Leakage current; Planned maintenance.
vi
ÍNDICE Agradecimentos ............................................................................................... iii Resumo ............................................................................................................. iv Abstract ............................................................................................................. v Letras e Símbolos .......................................................................................... xiii Definições ......................................................................................................... 1
Tetanização ........................................................................................... 1
Fibrilhação ou Fibrilação ....................................................................... 1
Hemostase ............................................................................................ 1
Coagulação ........................................................................................... 1
Necrose ................................................................................................. 2
Dessecar ............................................................................................... 2
Dissecar ................................................................................................ 2
Oximetria ............................................................................................... 2
Oxímetro de Pulso................................................................................. 2
Factor de Crista ..................................................................................... 3
Lei de Joule: .......................................................................................... 4
Corrente de Fuga .................................................................................. 4
Duty Cycle ............................................................................................. 6 Acrónimos ......................................................................................................... 7
1. Nota Introdutória ................................................................................. 8 2. Funcionamento do Electrobisturi .................................................... 10
2.1. O que é um Electrobisturi? .................................................................. 10
2.2. Condutibilidade Eléctrica do Corpo Humano ....................................... 12 2.3. Reacção do Organismo a uma Corrente Eléctrica .............................. 13
2.4. Utilização de Corrente de Alta Frequência para Electrocirurgia .......... 15 2.5. Efeitos Térmicos das Correntes de Alta Frequência / Princípio de Funcionamento ............................................................................................. 15 2.6. Reacções dos Tecidos aos Efeitos Térmicos ...................................... 16
2.7. Temperaturas de 70ºC a 100ºC .......................................................... 17 2.8. Temperaturas Ligeiramente Superiores a 100ºC ................................ 18
2.9. Temperaturas Muito Elevadas Ultrapassando Várias Centenas de Graus ............................................................................................................ 18 2.10. Obtenção das Diferentes Temperaturas Necessárias ao Corte e à Coagulação ................................................................................................... 19 2.11.Tipos de Correntes produzidas pelos Bisturis Eléctricos e seus efeitos21
2.11.1. Corrente não Modulada ............................................................ 21
2.11.2.Corrente Modulada, com intervalos nulos ................................... 22
2.11.3.Corrente de AF com Ondas Amortecidas ................................... 24 2.12. Exemplos de Electrobisturis ................................................................ 25
2.12.1Electrobisturi ERBE ICC 350 26 2.12.2.Electrobisturi Martin ME 411 27 2.12.3.Electrobisturi Statome 910 28
2.12.4.Electrobisturi Valleylab Force Fx 31 Função Bipolar ...................................................................................... 32 Função de Corte .................................................................................... 33 Função de Coagulação.......................................................................... 34 Sistema de Protecção REM ................................................................... 35
2.13. Bisturis tipo B, CF e BF ....................................................................... 36
vii
2.13.1.Aparelhos de Tipo B 36 Razões da retirada de funcionamento .. 37
2.13.2.Aparelhos de Tipo CF (Monopolares e Bipolares) ..................... 37 2.13.3.Aparelhos de Tipo BF ................................................................ 38
2.14. Requisitos complementares dos electrobisturis .................................. 38 2.14.1.Cuidados a ter com as massas flutuantes ................................. 38 2.14.2.Importância do Eléctrodo Placa ................................................. 38 2.14.3.Segurança da Placa Tipo ........................................................... 40 2.14.4.Placa de Zona Dupla ................................................................. 42
2.14.5.Eléctrodos Activos ..................................................................... 43 2.14.6.Instalação do Doente ................................................................. 46
Isolamento do Doente em Relação à Mesa ........................................ 46
Isolamento em Relação aos Acessórios da Mesa ............................... 47
Isolamento Em Relação aos Outros Equipamentos ............................ 47
Isolamento de Pele contra Pele .......................................................... 47
Colocação do eléctrodo neutro (placa) ................................................ 47
Ligação da Placa ................................................................................. 51 2.15. Electrobisturi em pacientes com Próteses e ou Pacemaker ............... 51
2.15.1.Problemas com Electrobisturis .................................................. 53
3. Transformadores de Isolamento ...................................................... 58
4. Correntes de Fuga............................................................................. 66 5. A manutenção de electrobisturis ..................................................... 71
5.1. Testes de Manutenção ........................................................................ 71 5.1.1.Auto-Teste ................................................................................... 71 5.1.2.Inspeccionar o Electrobisturi e Acessórios ................................... 73
5.1.3.Inspecção Interna dos Componentes .......................................... 73
5.1.4.Teste ao Sistema REM ................................................................ 74 5.1.5.Confirmar as Saídas .................................................................... 74 5.1.6.Verificação da saída Bipolar ........................................................ 75
5.1.7.Verificar o Modo Monopolar, Função de Corte ............................ 76 5.1.8.Verificar o Modo Monopolar e a Função de Coagulação ............. 77
5.1.9.Teste de fuga de Correntes de Baixa Frequência e Resistência de Terra .............................................................................................. 78
5.1.10.Teste de fuga ao chassis, ou fuga pelo condutor terra .............. 78 5.1.11.Teste de fuga de Correntes de Alta-frequência ......................... 79
5.1.12.Teste de correntes de fuga de Alta-Frequência no modo Monopolar ..................................................................................... 79
5.1.13. Teste de correntes de fuga de Alta-Frequência no modo Bipolar80 5.1.14.Folha de testes para manutenção .............................................. 80
6. Planeamento da manutenção de electrobisturis ............................ 84 6.1. Software de Apoio ao Planeamento de Manutenção .......................... 86
6.1.1.Características das ferramentas utilizadas .................................. 87
6.1.2.Software de apoio ao planeamento ............................................. 92 7. Gestão e controlo da manutenção de electrobisturis .................. 105
7.1. Serviços de manutenção subcontratados ......................................... 105 8. Análise de fiabilidade ...................................................................... 110
Valleylab Force E2 S.N. F9L3967B ............................................... 110
Valleylab Force E2 S.N. F9L3773B ................................................. 111 Valleylab Force E2 S.N. F9L3771B ................................................. 111 Valleylab Force E2 S.N. F9L3770B ................................................. 112
Valleylab Force E2 S.N. F9L3769B ................................................. 112
viii
Birtcher 4400 S.N. 32125008 .......................................................... 112
Birtcher 4400 S.N. 30132010 .......................................................... 113 9. O electrobisturi e o cirurgião ......................................................... 114
9.1. Experiência no Bloco Operatório ....................................................... 114 9.2. Inquérito distribuído aos Cirurgiões ................................................... 115 9.3. Análise aos resultados do Inquérito .................................................. 115
10. Conclusões ...................................................................................... 117 11. Desenvolvimentos futuros ............................................................. 118
Apêndice 1 - Inquérito Distribuído .................................................................. 120 Apêndice 2- Inquérito Preenchido .................................................................. 126 Apêndice 3 - Fluxograma de uma OT ............................................................ 132 Bibliografia Referenciada ............................................................................ 138 Bibliografia Não Referenciada .................................................................... 141
ix
Lista de Figuras
Figura 1.1- Exemplo de aplicação sensor Oxímetro 3
Figura 1.2 - Esquema de corrente de fuga 6
Figura 2.1 - Ligação Monopolar e Bipolar 11
Figura 2.2 - Influência da frequência no sistema neuro-muscular 14 Figura 2.3 - Potência de contacto (A - Eléctrodo de Contacto; B – Paciente; C - Placa termicamente neutra 30mmx30mm) 16
Figura 2.4 - Temperatura de 70ºC a 100ºC; solidificação=coagulação=hemóstase 18 Figura 2.5 - Temperatura Sup. a 100ºC, vaporização = rebentamento = Efeito de secção 18 Figura 2.6 - Temperatura muito elevada em superfície=carbonização=destruição dos tecidos 19 Figura 2.7 - Corrente AF não modulada. Com um eléctrodo fino, permite o corte puro; com uma bola ou pinça larga, provoca a coagulação branca 21 Figura 2.8 - Fonte AF para corte puro (sangrante) - Tensão de amplitude 2700V; Factor de crista 1,8 a 350Ω 21
Figura 2.9 - Logótipo de corte puro, também chamado corte sangrante 22
Figura 2.10 - Logótipo de coagulação branca, também chamada coagulação doce 22
Figura 2.11 - Corrente AF com modelação através duty cycle 23
Figura 2.12 - Corrente AF para corte com hemostase 23
Figura 2.13 - Corrente AF para coagulação de contacto 24
Figura 2.14 - Logotipo AF para corte com hemostase 24 Figura 2.15 - Ondas amortecidas - Com eléctrodos pontiagudos, permitem a coagulação por faíscas, devido à tensão elevada 25
Figura 2.16 - Logotipo Fulguração Spray 25
Figura 2.17 - ERBE ICC 350 26
Figura 2.18 - Quatro cortes com diversas potências de coagulação 27
Figura 2.19 - Electrobisturi Martin ME 411 27
Figura 2.20 - Electrobisturi Statome 910 28
Figura 2.21 - Display de monitorização, para indicação da função 29
Figura 2.22 - Dois canais independentes, Menu de testes e manutenção. 29
Figura 2.23 - Detecção da ligação da placa de massa 30
Figura 2.24 - Valleylab FORCE FX 31
Figura 2.25 - Painel Frontal em Detalhe 32
Figura 2.26 - Painel ilustrando o Funcionamento Bipolar 32
Figura 2.27 - Painel Funcionamento função Corte 33
Figura 2.28 - Painel Funcionamento função Coagulação 34
Figura 2.29 - Sistema de Protecção REM 35
Figura 2.30 - Eléctrodo de Neutro de zona única 41
Figura 2.31 - Foto de Eléctrodo Neutro de zona única 41
Figura 2.32 - Eléctrodo de Neutro de zona dupla 42
Figura 2.33 - Foto Eléctrodo de Neutro de zona dupla 43
Figura 2.34 - Manípulo sem controlo digital 43
Figura 2.35 - Manípulo com controlo digital 44
Figura 2.36 - Eléctrodo Agulha 44
Figura 2.37 - Eléctrodo Faca 44
Figura 2.38 - Eléctrodo Espátula 45
x
Figura 2.39 - Eléctrodo Bola 45
Figura 2.40 - Eléctrodo Ansa 45
Figura 2.41 - Eléctrodo Bipolar 46
Figura 2.42 - Zona de Colocação Eléctrodo Placa 49
Figura 2.42 - Zona de Colocação Eléctrodo Placa 54
Figura 2.44 – Sequelas da queimadura após tratamento da mesma 54 Figura 2.45 – Sequelas de queimadura por posicionamento incorrecto da placa de retorno 55
Figura 2.46 – Imagem explicativa da situação ocorrida 55
Figura 2.47 – Imagem explicativa do posicionamento correcto 56
Figura 2.48 – Queimadura através de corrente eléctrica 57
Figura 3.1 – O Transformador 58
Figura 3.2 – Princípio de Funcionamento do Transformador 59
Figura 3.3 – Transformador Monofásico Sistema IT 60
Figura 3.4 – Esquema de Ligação à Terra (SISTEMA IT) 61 Figura 3.5 – Transformadores de Isolamento de uma Sala do Bloco Operatório do CHC 61
Figura 3.6 – Transformadores de Isolamento do novo Bloco Operatório do CHC 62
Figura 3.7 - Consola de monitorização permanente do sistema 63
Figura 3.8 - Consola “Slave” de monitorização do sistema 64
Figura 3.9 - Quadro Eléctrico de uma das salas novas do Bloco 64
Figura 3.10 - Analisador de Rede LEGRAND 65
Figura 4.1 - Painel de Isolamento do Bloco Operatório 67
Figura 4.2 - Detalhe do painel de controlo da corrente de fuga máxima 67
Figura 4.3 - Detalhe superior do pavimento de corredor e do piso isolante 68
Figura 4.4 - Detalhe inferior do pavimento de corredor e do piso isolante 69
Figura 4.5 - Fita de Massa no chão do bloco 69
Figura 4.6 - Ligação da fita isolante à Terra do Bloco 70
Figura 4.7 – Imagem Final da ligação da fita isolante à Terra do Bloco 70
Figura 5.1 - Tabela de Diagnóstico de Erros 72
Figura 5.2 - Circuito para detecção de Correntes de Fug 75
Figura 5.3 - Folha de manutenção a aplicar nos testes dos electrobisturis 82
Figura 5.4 - Folha de Manutenção da AHA 83
Figura 6.1a - Folha de Manutenção do fabricante MARTIN 84
Figura 6.1b - Folha de Manutenção do fabricante MARTIN pag 2 85
Figura 6.3 - Acesso ao phpMyAdmin 88
Figura 6.4 - Programa Notepad++ 89
Figura 6.5a - Imagens do Ambiente de Trabalho do Ubuntu 10.10 90
Figura 6.5b - Ambiente de Trabalho do Ubuntu 10.10, com Skin MAC 90
Figura 6.6 - Programa Bluefish, editor php 91
Figura 6.7 - Programa LAMP, servidor 91
Figura 6.8 - Mozilla Firefox em Ubuntu 92
Figura 6.9 - Página de Entrada 93
Figura 6.10 - Listagem de Electrobisturis 94
Figura 6.11 – Opção Adicionar no Electrobisturi 94
Figura 6.12 - Equipamento Adicionado com sucesso 95
Figura 6.13 - Equipamento Adicionado sem sucesso 95
xi
Figura 6.14 - Consultar Valores de Referência 96
Figura 6.15 - Consultar Valores de Referência Valleylab 96
Figura 6.16 - Consulta de histórico de intervenções 97
Figura 6.17 - Insere Manutenção 98
Figura 6.18 - Manutenção Inserida Com Erros 99
Figura 6.19 - Mensagem com indicação de campo vazio 99
Figura 6.20 - Manutenção Inserida sem Erros 100
Figura 6.21 - Consulta de Erros 101
Figura 6.22 – Impressão da Folha de Manutenção 102
Figura 6.23 – Próximas intervenções de Manutenção 103
Figura 7.1a – Folha de Manutenção Empresa Externa 106
Figura 7.1b – Folha de Manutenção Empresa Externa, pág 2 107
Figura 7.2 – Aparelho teste RF 302 108
Figura 7.3 – Aparelho teste METRON QA-ST 109
Figura A3.1 – Fluxograma de controlo de uma Ordem de Trabalho 133
Figura A3.2a - Exemplo de uma nota de encomenda, página 1 134
Figura A3.2b - Exemplo de uma nota de encomenda, página 2 135
Figura A3.3a - Exemplo de um Relatório Técnico 136
Figura A3.3b - Exemplo de um Relatório Técnico 137
xii
Lista de Tabelas
Tabela 2.1- Tabela dos efeitos da corrente eléctrica no corpo humano. 13
xiii
Letras e Símbolos
Hz Frequência Eléctrica (Hz) Hertz
kHz Frequência Eléctrica (kHz) kiloHertz, 1kHz=1000Hz
V Valor de Tensão (V) Volt
A Valor de Intensidade de Corrente (A) Ampere
mA Valor de Intensidade de Intensidade de Corrente (mA)
miliAmpere, 1mA= 1*10-3A
W Potência Eléctrica (W) Watt
mm Valor de medição de uma distância (mm) milímetro
1mm=1*10-3m
mm2 Valor de uma secção, área ou diâmetro de tubo no contexto do
trabalho (mm2) milímetro quadrado.
1mm2= 1*10-4m2
Ω Valor da Resistência Eléctrica de um material (Ω) Ohm
dB Valor que mede intensidade de Som (dB) Decibel
ø Diâmetro de um objecto circular (mm2) milímetro quadrado
µ Micro, sub múltiplo de uma unidade. 10-6; p. ex. 1 µA= 1*10-6 A
1
Definições
Ao longo da monografia vão ser apresentados termos e acrónimos que são
sumariados seguidamente.
Tetanização
É a paralisia muscular provocada pela circulação de corrente através dos
nervos que controlam os músculos. A corrente supera os impulsos eléctricos
que são enviados pelo cérebro e anula-os, podendo bloquear um membro ou o
corpo inteiro, e de nada vale, nestes caso, a consciência do indivíduo e a sua
vontade em interromper o contacto [1].
Fibrilhação ou Fibrilação
A corrente quando atinge o coração poderá perturbar o seu funcionamento,
provocando “actividade contínua, não coordenada, anormal, do miocárdio”. A
fibrilhação é um fenómeno irreversível que se mantém mesmo depois de retirar
o contacto do indivíduo com a corrente eléctrica, só podendo ser anulada
mediante o emprego de um equipamento conhecido por ''desfibrilador'' [2].
Hemostase
“Conjunto dos fenómenos fisiológicos responsáveis pela paragem de uma
hemorragia, que incluem: a) vasoconstrição; b) formação do agregado
plaquetário; c) coagulação e; d) Interrupção de uma hemorragia por meios
físicos ou químicos (Hemostase provocada)” [3].
Coagulação
“Fenómeno pelo qual um líquido orgânico (sangue, leite) se transforma
numa massa sólida (coágulo) e deixa suar um líquido transparente (soro). A
coagulação do sangue, que provoca a formação de um coágulo, é um
fenómeno muito complexo que, para além das plaquetas e da fibrina, faz
intervir certos elementos minerais (cálcio) e diversas proteínas com actividade
enzimática denominadas factores de coagulação” [4].
2
Necrose
“Necrose é o estado de morte de um tecido ou parte dele num organismo
vivo. A necrose é sempre um processo patológico e desordenado de morte
celular causada por factores que levam à lesão celular irreversível e
consequente morte celular. Alguns exemplos destes factores são a hipoxia,
agentes químicos tóxicos ou agentes biológicos que causem dano directo ou
desencadeiem resposta imunológica danosa, tais como fungos, bactérias e
vírus. A necrose pode ser diferenciada em vários tipos, estando associado a
um determinado tipo de agente lesivo e a características dos tecidos após a
mesma” [5].
Dessecar
Dessecar é “tornar seco”, “enxugar “, secar completamente, emagrecer [6].
Dissecar
Significa separar metodicamente os diferentes órgãos de um animal morto,
ou as partes constituintes desses órgãos para o estudo da sua anatomia.
Através de cirurgia, separa-se ou isola-se, através de uma operação, qualquer
órgão afectado de enfermidade [7].
Oximetria
“Método rápido de medida da saturação do oxigénio no sangue, baseado
na diferença da absorção da luz vermelha entre a oxiemoglobina e a
hemoglobina reduzida, realizada por meio do Oxímetro que utiliza um sistema
fotoeléctrico. As variações da saturação em oxigénio do sangue arterial e do
sangue venoso têm grande importância no diagnóstico das cardiopatias
congénitas ou adquiridas” [8].
Oxímetro de Pulso
“Um oxímetro de pulso é um dispositivo médico que mede indirectamente a
quantidade de oxigénio no sangue de um paciente. Em geral é anexado a um
monitor, para que os médicos possam ver a oxigenação ao longo do tempo. A
maioria dos monitores também mostra a frequência cardíaca.
3
O monitor exibe a percentagem de hemoglobina arterial na configuração de
oxiemoglobina. As taxas normais são da ordem de 95 a 100%. Para um
paciente a respirar ar ambiente, a uma altitude não longe do nível do mar, pode
ser feita uma estimativa da pressão de oxigénio arterial (pO2) a partir da leitura
da saturação do oxigénio no sangue (SpO2).
O oxímetro de pulso é particularmente conveniente por ser não invasivo.
Tipicamente, ele consiste num par de pequenos díodos emissores de luz frente
a fotodíodos, através de uma parte do corpo do paciente translúcida (tal como
a ponta dos dedos ou lóbulo da orelha).” [9].
Figura 1.1- Exemplo de aplicação sensor Oxímetro
Factor de Crista
De acordo com [10], o Factor de Crista “é a relação entre o valor de crista ou valor de pico de uma corrente ou tensão (Im ou Um) e o valor eficaz.
“,
sendo,
Im- Amplitude da corrente (A)
Ief- Valor da corrente Eficaz (A)
Um- Amplitude da Tensão (V)
4
Uef- Valor da Tensão Eficaz (V)
Lei de Joule:
De acordo com [11], a Lei de Joule (também conhecida como efeito Joule)
é uma lei física que expressa a relação entre o calor gerado e a corrente
eléctrica que percorre um condutor em determinado tempo. O nome é devido a
James Prescott Joule (1818-1889) que estudou o fenómeno em 1840. Esta lei
pode ser expressa por:
onde:
P é o calor gerado por uma corrente constante percorrendo uma
determinada resistência eléctrica durante determinado intervalo de
tempo.
I é a corrente eléctrica que percorre o condutor com determinada
resistência R.
R é a resistência eléctrica do condutor.
t é a duração ou espaço de tempo em que a corrente eléctrica percorreu
o condutor.
Se a corrente não for constante em relação ao tempo, vem:
Corrente de Fuga
Quando se fala num circuito eléctrico em geral, não é necessário ser
exclusivamente nos electrobisturis; para haver circulação de corrente eléctrica
é necessário que exista um circuito fechado, isto é, um anel em que a corrente
eléctrica sai do pólo positivo, circula pelo caminho mais curto (caminho com
menor resistência à passagem da corrente) e retorna ao pólo negativo.
5
Idealmente, toda a corrente que sai pelo pólo positivo, que no caso do
electrobisturi é através do eléctrodo activo, retorna através do eléctrodo placa.
Se, eventualmente, a corrente encontrar algum “trajecto” que ofereça menos
resistência até chegar ao pólo negativo, vai fluir por esse lado, tendo-se uma
fuga de corrente. Na figura seguinte pode verificar-se que a corrente encontra
um caminho alternativo, fluindo pela terra; esta situação cria uma corrente de
fuga e pode provocar danos graves no paciente.
6
Figura 1.2 - Esquema de corrente de fuga
Duty Cycle
Este termo é normalmente associado a circuitos digitais; corresponde à
relação entre o tempo em que o sinal se encontra no nível lógico 1, e o tempo
total da onda, isto é, o período. O resultado pode ser dado em percentagem,
multiplicando o resultado por 100%.
7
Acrónimos
AF - Alta Frequência
CHC - Centro Hospitalar Coimbra
RF - Rádio Frequência
RMS (Root Mean Square) - Valor eficaz de uma grandeza alternada (para uma
carga resistiva dá o valor que produziria o mesmo efeito que uma corrente
contínua; no caso de uma grandeza sinusoidal, o valor eficaz é igual ao valor
máximo a dividir por 2).
AHA – American Hospital Association
8
1. Nota Introdutória
Para iniciar o desenvolvimento do tema proposto, é necessário enquadrá-lo
no seu contexto. O autor é aluno do Curso de Mestrado de Instalações e
Equipamentos em Edifícios do Instituto Superior de Engenharia de Coimbra,
tendo sido a área médica a que lhe despertou maior interesse, por considerar
extremamente importante a junção da medicina com a electrónica; estas duas
ciências estão mais ligadas que nunca, sendo, actualmente, impensável pensar
na medicina sem recurso aos instrumentos e a tecnologias electrónicas.
Quando questionado sobre os temas a desenvolver no trabalho final, o autor
sugeriu de imediato um tema ligado à área médica. Esta sugestão foi atendida
e, juntamente com o Centro Hospitalar de Coimbra (CHC) foram propostos
vários temas passíveis de desenvolvimento, dos quais foi escolhido o de
“Fugas de Corrente em Equipamento Médico”, particularizando este tema aos
electrobisturis. Pode questionar-se a razão desta escolha, atendendo a que
existem centenas de equipamentos que poderiam ser estudados. A razão
relaciona-se com um histórico de problemas ocorridos no bloco operatório do
CHC, que resultou em algumas queimaduras nos doentes. Como estas
situações devem ser evitadas até ao limite do conhecimento científico e dos
recursos disponíveis, importa encontrar as suas causas. O presente projecto de
mestrado tende a dar resposta às perguntas possíveis, a descobrir as possíveis
causas e, sobretudo, procurar as soluções para que aquelas não voltem a
acontecer.
Em termos globais a monografia está estruturada em dez capítulos e três
apêndices:
No capítulo 2, apresenta-se o funcionamento do electrobisturi,
designadamente na sua interacção com o paciente, princípio de
funcionamento eléctrico, funções de corte, acessórios utilizados,
cuidados a ter e situações de acidentes.
No capítulo 3, apresenta-se o funcionamento do transformador de
isolamento, a sua importância e, em particular, o transformador
instalado no novo bloco operatório do CHC.
9
No capítulo 4, analisam-se as correntes de fuga, bem como as
situações que proporcionam a sua ocorrência, e de como se podem
evitar. Analisam-se ainda os sistemas de protecção, e a instalação de
piso isolante no bloco operatório.
No capítulo 5, apresentam-se os sistemas de manutenção, os
procedimentos de manutenção, a folha de manutenção para os
electrobisturis mais usados, bem como planos de manutenção de
referência.
No capítulo 6, apresenta-se uma aplicação informática de apoio à
manutenção, o seu funcionamento e o seu potencial de
generalização a outros hospitais.
No capítulo 7, apresenta-se uma folha de manutenção de uma
entidade externa para comparação com as folhas de referência.
No capítulo 8, apresenta-se uma análise de fiabilidade de alguns
electrobisturis do CHC.
No capítulo 9, apresenta-se um trabalho de campo, a distribuição e
análise dos resultados de um inquérito distribuído aos profissionais
de saúde.
No Capítulo 10, apresentam-se as conclusões do trabalho
desenvolvido
No Capítulo 11, apresentam-se as perspectivas futuras de
desenvolvimento, designadamente as melhorias que se consideram
importantes na sequência do projecto implementado.
No apêndice 1, pode consultar-se o inquérito distribuído.
No apêndice 2, pode consultar-se o inquérito preenchido.
No apêndice 3, pode consultar-se um fluxograma de controlo de uma
ordem de trabalho, assim como os documentos intervenientes.
10
2. Funcionamento do Electrobisturi
Os bisturis eléctricos ou electrobisturis são equipamentos com uma longa
história, tendo aparecido por volta de 1925 e sofrido avanços contínuos e
novos melhoramentos, os quais dão às novas gerações de electrobisturis um
melhor desempenho e segurança. Passou-se, assim, a ter máquinas mais
potentes, mais seguras e com tamanhos menores, devendo-se este
melhoramento à inclusão das mais modernas tecnologias de semicondutores.
Além disso, o melhoramento dos materiais de isolamento fez com que se
obtivessem índices de segurança e fiabilidade muito elevados. O incremento na
qualidade dos acessórios, e a sua variedade e versatilidade, permitiram ao
electrobisturi tornar-se num dos equipamentos essenciais a uma cirurgia. No
entanto, apesar de não ser um equipamento recente, e de ser muito comum em
medicina ambulatória, e odontologia, a sua utilização é inferior ao esperado. A
causa da subutilização deste equipamento encontra-se no "respeito" que este
tipo de instrumento continua a impor a muitos especialistas. Esta prudência na
sua utilização é o resultado da insegurança causada pela falta de formação
técnica sobre o seu funcionamento, designadamente ao nível técnico do
médico, uma vez que o electrobisturi é usado nos mesmos casos que o bisturi
manual e quase da mesma forma. É um facto que o especialista que trabalhe
em electrocirurgia o faz com frequência, o que dá azo a que esta ferramenta se
torne comum e, muitas vezes, essencial nas suas operações; mas, outros
profissionais, que não o fazem com tanta frequência, mostram alguns receios
no seu manuseamento, e optam pelo uso do bisturi manual [12], [22], [23].
2.1. O que é um Electrobisturi?
Um electrobisturi, é um dispositivo electrónico que gera corrente de alta
frequência, com o qual se podem cortar ou eliminar os tecidos moles. Os
princípios físicos que sustentam a sua função estão intimamente relacionados
com as propriedades energéticas de partículas elementares, tais como as
variações na energia electrónica, sob a forma de energia electromagnética
irradiada, e vice-versa. Um fluxo de electrões tem um determinado grau de
dificuldade em se movimentar de acordo com a resistência que encontra no
11
seu caminho e, portanto, necessita de energia para o seu progresso. As
correntes de alta frequência são aplicadas no paciente através de dois
eléctrodos ligados ao bisturi eléctrico. A corrente circula entre:
Um eléctrodo com uma fraca superfície de contacto (agulha, ansa, bola,
pinça) chamado eléctrodo activo;
Um eléctrodo de grande superfície (placa) chamado, geralmente, de
eléctrodo neutro.
Este tipo de ligação é chamado monopolar.
Figura 2.1 - Ligação Monopolar e Bipolar
A utilização bipolar consiste no uso de pinças ou de outros instrumentos
específicos, em que os dois ramos formam eléctrodos que são isolados um em
relação ao outro, e ligados separadamente a um gerador de Alta Frequência
(AF) autónomo. Em ambos os casos, a corrente circula entre os dois eléctrodos
(figura 2.1 - lado direito).
O paciente constitui-se como um elemento condutor num circuito eléctrico.
Quando o cirurgião activa o bisturi, com o pedal ou com um comando digital, a
corrente produzida pelo gerador de AF atinge o doente pelo cabo, e o seu
12
manípulo, equipado com um eléctrodo metálico fino aplicado sobre os tecidos a
operar, atravessa uma parte do corpo para atingir o eléctrodo-placa aplicado
sobre a pele e volta pelo cabo da placa para o gerador AF, fechando assim o
circuito.
De salientar que, tratando-se de uma corrente de AF, não há sentido de
circulação nem de polaridade específica ao nível das ligações do manípulo e
da placa. A denominação de placa como neutro pode prestar-se a confusão:
com efeito, a placa não é electricamente neutra, mas termicamente neutra [12].
2.2. Condutibilidade Eléctrica do Corpo Humano
O corpo humano é composto por 60% de água, 39% de matérias orgânicas
(lípidos, prótidos, glúcidos) e 1% de sais minerais. O corpo humano é condutor
de electricidade devido à presença de iões de sódio e de cloro (sal) nos
líquidos celulares e intersticiais; a concentração média de cloro é de 7g por
litro.
Integrado num circuito eléctrico (entre o eléctrodo activo e a placa), o corpo
humano permite a passagem de uma corrente eléctrica; não é, no entanto, um
condutor perfeito e opõe uma certa resistência à passagem de corrente.
A resistência eléctrica dos tecidos humanos é variável em função da sua
situação e da sua constituição; depende igualmente do doente, da sua idade,
do seu estado de hidratação, da temperatura do corpo, etc.
A resistência eléctrica dos tecidos internos é da ordem de 300Ω a 500 Ω e
depende muito da sua vascularização.
A resistência eléctrica da pele é mais elevada, situando-se entre 1000Ω e
vários milhares de Ohm.
A resistência (impedância, quando se trata de correntes alternadas) é
igualmente função da natureza da tensão e das correntes eléctricas aplicadas
[12].
13
2.3. Reacção do Organismo a uma Corrente Eléctrica
A tensão fornecida pela rede eléctrica que serve para alimentar os
equipamentos domésticos, a iluminação, e restantes dispositivos é de 230V/
50Hz. Contrariamente a uma tensão contínua, por exemplo de uma bateria de
automóvel, onde a corrente se desloca num mesmo sentido entre o pólo
negativo e o positivo, a corrente alternada muda periodicamente o sentido; em
algumas situações pode-se alterar também a sua frequência, isto é, o número
de ciclos por segundo.
Quando o corpo humano, acidentalmente, sofre um choque eléctrico da
tensão de rede (230V/ 50Hz) é atravessado por uma corrente eléctrica,
correndo o risco de electrocussão. As correntes de baixa frequência, isto é, até
3000Hz têm uma acção excito-motora sobre os nervos e os músculos, podendo
provocar contracções, tetanizações e fibrilhações cardíacas.
Uma intensidade de 30 miliamperes (mA) provoca uma tetanização dos
músculos respiratórios; uma intensidade de 100mA pode provocar a morte por
paragem cardíaca (tabela 2.1) [12].
Tabela 2.1- Tabela dos efeitos da corrente eléctrica no corpo humano.
As electrocussões são, em geral, acompanhadas de queimaduras ao nível
do contacto do corpo com os condutores eléctricos. Com efeito, no local onde o
contacto eléctrico se faz com a pele, esta opõe uma certa resistência à
passagem da corrente e provoca um efeito térmico importante. Existem três
efeitos que a corrente eléctrica tem no corpo humano, o chamado efeito
farádico, o efeito electrolítico e o efeito térmico.
14
No Efeito farádico, as células de fácil estimulação, tais como as células
nervosas e os músculos, são estimulados pela corrente eléctrica. A
estimulação do tecido humano é máxima quando a frequência da corrente
eléctrica é de 100Hz, diminuindo se a frequência aumenta até perder o seu
efeito nocivo, figura 2.2.
Figura 2.2 - Influência da frequência no sistema neuro-muscular
O Efeito Electrolítico acontece devido à corrente eléctrica no tecido
biológico, uma corrente de electrões, que são as partículas mais pequenas
carregadas de electricidade. No caso da corrente contínua, os electrões
deslocam-se do pólo negativo para o pólo positivo. No local dos pólos, os
tecidos biológicos sofrem danos. Portanto, o uso da corrente contínua não é
adequado para cirurgia. Se for utilizada corrente alternada de alta frequência,
os electrões estão constantemente a mudar de direcção e não causam danos
nos tecidos.
O Efeito térmico deve-se ao facto da corrente eléctrica aquecer os tecidos
na zona dos eléctrodos; este assunto será explorado no ponto seguinte.
A electrocirurgia consiste em utilizar o efeito térmico de uma corrente
eléctrica eliminando-lhe os riscos inerentes à frequência.
15
2.4. Utilização de Corrente de Alta Frequência para
Electrocirurgia
A frequência da rede, 50Hz, é perigosa; a escolha desta frequência é
essencialmente de ordem técnica e prática ao nível da rede de transporte.
Quando se aumenta a frequência para valores muito elevados, superiores
a 200kHz, constata-se que o organismo já não consegue seguir o ritmo das
impulsões, atendendo a que há apenas reacções neuromusculares a estímulos
muito numerosos e muito breves.
As correntes de Alta Frequência não têm nenhuma acção excito-motora
sobre o organismo humano. O seu único efeito consiste num
sobreaquecimento dos tecidos orgânicos [12]
2.5. Efeitos Térmicos das Correntes de Alta Frequência /
Princípio de Funcionamento
O Electrobisturi trabalha com correntes de Alta Frequência, em geral de
300kHz a 500kHz e, tal como atrás referido, a estas frequências não há
reacções neuromusculares.
Pelo contrário, o efeito térmico produz-se segundo a Lei de Joule, que
define a transformação de energia eléctrica em energia térmica segundo a
fórmula:
W=R.I2.t
W exprime a quantidade de calor produzido (Watt), que depende da resistência
dos tecidos atravessados, do quadrado da corrente eléctrica I2 - (em Amperes),
e da duração da acção. - t - (em segundos).
A intensidade da corrente por unidade de superfície chama-se densidade
de corrente. Quando o electrobisturi está em actividade, o doente é
atravessado por uma corrente de AF que lhe é aplicada graças a um eléctrodo
de fraca superfície de contacto (agulha, bolha, pinça) e um eléctrodo de grande
superfície de contacto (placa).
16
A densidade de corrente é muito forte ao nível do ponto de contacto do
eléctrodo. É ali que se produzirá a elevação máxima da temperatura e o
eléctrodo se tornará num eléctrodo activo.
Ao nível do contacto com o grande eléctrodo (placa), a densidade de
corrente é fraca, e o efeito térmico neutro. De facto, a elevação da temperatura
é proporcional ao quadrado da densidade de corrente. É de salientar que,
quanto mais pequena for a superfície de contacto, maior será a densidade de
corrente, e maior será o efeito térmico.
O efeito térmico final depende, evidentemente, da resistência do ponto de
contacto, que é diferente mediante a zona onde se está a operar, e depende
ainda do tipo de tecidos - se for pele tem um valor, se forem tecidos
musculares outro, se forem tecidos adiposos ainda outro, etc. A resistência
total compreendida entre o eléctrodo activo e a placa intervém igualmente, mas
em menor dimensão [12]
Figura 2.3 - Potência de contacto (A - Eléctrodo de Contacto; B – Paciente; C - Placa
termicamente neutra 30mmx30mm)
Supondo um eléctrodo de contacto de 1mm2 a funcionar a 300W, o que
significa que se tem 300W/1mm2. Atendendo a que a placa de retorno tem
900mm2, face à potência de trabalho, tem-se 300W/900mm2, isto é,
0.33W/1mm2, o que significa que a placa e o tecido não sofrem aquecimento,
visto que esta tem uma maior superfície de contacto, logo, baixa resistência.
2.6. Reacções dos Tecidos aos Efeitos Térmicos
A utilização do calor para fins terapêuticos é conhecida desde a
Antiguidade. A cauterização com um ferro quente foi substituída no fim do
século XIX pela utilização de termocautérios eléctricos, nos quais o calor é
17
produzido por uma ansa aquecida posta em contacto com os tecidos. O efeito
limita-se a hemostases de aproximação e a necroses de tecidos.
A utilização térmica das correntes de AF permitiu alargar
consideravelmente o campo de aplicação de electrocirurgia. O bisturi eléctrico
permite hoje aos cirurgiões cortes francos e secções com diferentes graus de
hemostase; permite todas as espécies de coagulações, de hemostases, de
vaporizações e de carbonizações, tanto em cirurgia aberta como em cirurgia
endoscópica.
O princípio da electrocirurgia pelas correntes de AF é muito simples. No
local onde o eléctrodo activo é aplicado, a corrente encontra uma certa
resistência de passagem através dos tecidos e produz-se um
sobreaquecimento pontual. As temperaturas superiores a 45ºC provocam já
uma desnaturação ou uma alteração dos tecidos vivos, em particular ao nível
das proteínas. Temperaturas mais elevadas provocam uma destruição das
células.
O efeito térmico das correntes de AF varia em função da temperatura obtida
por efeito de Joule, constatando-se efeitos diversos [12]
2.7. Temperaturas de 70ºC a 100ºC
Na zona situada à volta do eléctrodo activo obtém-se uma solidificação das
substâncias colóides e do sangue que provoca uma coagulação e um início de
hemostase (figura 2.4).
Os líquidos intracelulares evaporam-se através das membranas celulares,
os tecidos dessecam-se, as células contraem-se e soldam-se em bloco
provocando a clampagem dos capilares e dos pequenos vasos; a hemostase é
eficaz e duradoura. Os eléctrodos mais adaptados a este tipo de coagulação,
chamada coagulação branca ou coagulação de contacto ou ainda coagulação
doce, são eléctrodos em bola, pinças hemostáticas, eléctrodos em navalha,
espátulas ou lancetas aplicadas sobre o plano [12].
18
Figura 2.4 - Temperatura de 70ºC a 100ºC; solidificação=coagulação=hemóstase
2.8. Temperaturas Ligeiramente Superiores a 100ºC
Na zona situada à volta de um eléctrodo de tipo agulha, ansa ou lanceta, o
líquido das células vaporiza-se instantaneamente (figura 2.5). O vapor sob
pressão provoca ruptura das membranas celulares e o rebentamento das
células com uma atmosfera de vapor à volta do eléctrodo activo. Este
fenómeno repercute-se sobre as células adjacentes e conduz à criação de uma
cratera e, portanto, à separação dos tecidos. A deslocação do eléctrodo
permite um corte ou uma secção de tecidos” [12].
Figura 2.5 - Temperatura Sup. a 100ºC, vaporização = rebentamento = Efeito de secção
2.9. Temperaturas Muito Elevadas Ultrapassando Várias
Centenas de Graus
Os tecidos são carbonizados em superfície (figura 2.6). As “crostas”
asseguram uma hemostase de superfície e uma acção prolongada pode
conduzir a destruições mais profundas. Estas temperaturas elevadas em
19
superfície são produzidas por arcos eléctricos (faíscas) disparados entre o
eléctrodo e os tecidos.
Segundo a natureza destes arcos eléctricos e a distância entre o eléctrodo
e os tecidos, obtêm-se diferentes tipos de coagulação denominados:
Coagulação forçada (o eléctrodo aflora os tecidos);
Coagulação por faíscas ou fulguração, ou spray (o eléctrodo é
mantido a alguns milímetros dos tecidos) - obtém-se a transferência
das faíscas por ionização do ar;
A coagulação em toalha obtém-se com a adjunção do gás árgon
projectado na ponta do eléctrodo; a ionização do gás árgon pela
corrente de fulguração permite um cone homogéneo de coagulação
[12].
Figura 2.6 - Temperatura muito elevada em superfície=carbonização=destruição dos
tecidos
2.10. Obtenção das Diferentes Temperaturas Necessárias ao
Corte e à Coagulação
Vimos que o resultado do acto electrocirúrgico depende da temperatura
obtida nas zonas circunvizinhas ao ponto de contacto do eléctrodo activo com
os tecidos.
A obtenção das diferentes temperaturas depende de vários parâmetros que
intervêm na lei de Joule:
20
A natureza dos tecidos sobre os quais a corrente é aplicada - A
impedância pode ir de 100Ω até uns milhares de ohm;
A superfície de contacto do eléctrodo activo - Segundo os seus
tamanhos e os seus modelos, os diferentes eléctrodos têm
superfícies de contacto que vão de 1mm2 a 50mm2. De notar que
com potência igual, quanto mais pequena é a superfície de contacto,
mais forte é a densidade de corrente aplicada na superfície e, por
sua vez, maior é o efeito térmico;
O tempo de contacto com os tecidos e a velocidade de deslocação
do eléctrodo activo - A duração da aplicação aumenta o efeito
térmico;
A potência dos geradores de AF é regulável pelo médico, ou outro
profissional que esteja a utilizar - As correntes de AF produzidas
pelo ou pelos geradores que constituem o electrobisturi têm
características diferentes que favorecem um ou vários tipos de
função (corte franco, corte com hemostase, coagulação branca,
fulguração, etc.); um selector ou um conjunto de programas permite
ao utilizador fazer as regulações que pretende.
Tendo, à partida, uma corrente de AF de +/- 500kHz, as diferentes
correntes disponíveis no bisturi eléctrico diferenciam-se:
Pela forma das suas ondas e do seu grau de modelação (Ajuste do
Duty Cycle);
Pela sua tensão;
Pelo seu factor de crista.
Os diferentes fabricantes de bisturis eléctricos propõem soluções e
escolhas técnicas ditadas pela experiência e efeito final desejado [12].
21
2.11. Tipos de Correntes produzidas pelos Bisturis
Eléctricos e seus efeitos
2.11.1. Corrente não Modulada
Os bisturis modernos dispõem de várias teclas no painel frontal que
permitem seleccionar os diferentes modos de funcionamento incluindo o de
coagulação.
Uma corrente não modulada com uma potência relativamente elevada,
aplicada por meio de um eléctrodo fino (fraca superfície de contacto e com
densidade de corrente elevada), aquece instantaneamente os tecidos a mais
de 100 ºC e faz rebentar as células - permite um corte franco sem hemostase e
sem escarificação adicional chamado corte puro ou sangrante [12].
Figura 2.7 - Corrente AF não modulada. Com um eléctrodo fino, permite o corte
puro; com uma bola ou pinça larga, provoca a coagulação branca
Figura 2.8 - Fonte AF para corte puro (sangrante) - Tensão de amplitude 2700V; Factor de crista 1,8 a 350Ω
22
Figura 2.9 - Logótipo de corte puro, também chamado corte sangrante
Figura 2.10 - Logótipo de coagulação branca, também chamada coagulação doce
Uma corrente fracamente modulada mas de forte potência aplicada por um
eléctrodo com maior superfície de contacto (bola grande, lanceta, lâmina e,
sobretudo, por pinça hemostática) provoca uma densidade de corrente mais
fraca, portanto, uma elevação de temperatura menor (cerca de 80ºC a 90ºC), o
que produz uma coagulação das substâncias coloidais e uma dessecação dos
tecidos. A produção muito fraca de faíscas permite uma coagulação branca ou
uma cozedura dos tecidos em profundidade, assim como uma hemostase entre
pinça sem incrustação nos bordos [12].
2.11.2. Corrente Modulada, com intervalos nulos
A corrente modulada com duty cycle inferior a 100% tem um efeito prático
de, durante parte do ciclo, a saída ser igual a 0. Este silêncio produzido em
ciclo provoca uma queda de temperatura abaixo de 100ºC e, por conseguinte,
uma coagulação e hemostase de secção incisa. A relação entre os períodos
activos e os silêncios condiciona o efeito de coagulação aquando do corte.
23
Figura 2.11 - Corrente AF com modelação através duty cycle
Figura 2.12 - Corrente AF para corte com hemostase
24
Figura 2.13 - Corrente AF para coagulação de contacto
Figura 2.14 - Logotipo AF para corte com hemostase
2.11.3. Corrente de AF com Ondas Amortecidas
Uma corrente de AF com uma elevada modulação resulta em ondas
amortecidas, com picos de tensão até 6.500V, e produz faíscas na ponta do
eléctrodo.
Pode obter-se uma fulguração ou coagulação spray, na qual os tecidos são
carbonizados superficialmente e provocam a hemostase rápida dos pequenos
vasos. Segundo os modelos e os fabricantes, encontra-se um número mais ou
menos importante de programas especializados, em particular para as
ressecções sob irrigação e a cirurgia endoscópica, para a secção bipolar com
ou sem hemostase, para a coagulação doce, etc. Os diferentes tipos de
25
correntes, representadas pelos logótipos padronizados, seleccionam-se através
das teclas do aparelho [12].
Figura 2.15 - Ondas amortecidas - Com eléctrodos pontiagudos, permitem a
coagulação por faíscas, devido à tensão elevada
Figura 2.16 - Logotipo Fulguração Spray
2.12. Exemplos de Electrobisturis
Neste ponto são apresentados alguns modelos de electrobisturis existentes
no mercado assim como algumas das suas características mais importantes,
dando-se particular relevo aos electrobisturis existentes no CHC.
26
2.12.1 Electrobisturi ERBE ICC 350
Figura 2.17 - ERBE ICC 350
Para o electrobisturi apresentado na figura 2.17, podem-se resumir
algumas das suas características apresentadas pelo fabricante:
CUT CONTROL - Controlo de corte automático para cortes perfeitos;
Corte de alta qualidade com um mínimo de necrose;
Coagulação suave para se conseguir uma coagulação suave,
controlada e precisa;
Corte e coagulação bipolar para uma segurança acrescida;
Função Spray para uma coagulação superficial eficiente;
Dois canais independentes para coagulação com ajuste individual;
Capacidade de programar até 11 programas;
Memória de códigos de erro, para um melhor debug;
Todos os acessórios ligados são monitorizados, simplificando os
problemas que possam ocorrer, e facilmente resolvidos pelo pessoal
envolvido [28].
27
Figura 2.18 - Quatro cortes com diversas potências de coagulação
2.12.2. Electrobisturi Martin ME 411
Figura 2.19 - Electrobisturi Martin ME 411
O electrobisturi da marca MARTIN ilustrado na figura 2.19 possui as
seguintes características:
Maior segurança do paciente devido ao acompanhamento constante
e compensação activa das correntes de fuga de AF;
Monitorização constante do eléctrodo de neutro para uma correcta
aplicação via PCS;
28
Auto-Teste ao ligar, com mensagens de erro detalhadas;
Duas fontes independentes;
Dez tipos diferentes de correntes disponíveis para operação
monopolar e bipolar;
Ligação para acessórios “inteligentes”;
Função Spray;
Dois processadores redundantes [29].
2.12.3. Electrobisturi Statome 910
Figura 2.20 - Electrobisturi Statome 910
O electrobisturi que vai ser apresentado apresenta características
superiores aos restantes apresentados neste documento, por ser o que reúne
mais tecnologia de modo a simplificar a sua utilização e, principalmente,
proteger o paciente. De forma simples e perceptível é possível alterar
facilmente as suas funções, e os seus parâmetros. A existência do painel
iluminado torna muito mais agradável a sua utilização.
29
Figura 2.21 - Display de monitorização, para indicação da função
Figura 2.22 - Dois canais independentes, Menu de testes e manutenção.
30
Figura 2.23 - Detecção da ligação da placa de massa
Na figura 2.23, os indicadores luminosos significam o seguinte:
Verde – Placa de massa OK;
Laranja - Placa de massa deve ser verificada;
Vermelho - Defeito na placa de massa, o sistema é parado.
Este sistema é de extrema importância, pelo que esta tecnologia é a
responsável pela segurança do paciente e, além disso, permite, de imediato,
fazer o debug das falhas, e verificar a anomalia que se passa. Este assunto irá
ser abordado novamente, mais à frente, com mais detalhe. [30]
31
2.12.4. Electrobisturi Valleylab Force Fx
Figura 2.24 - Valleylab FORCE FX
O electrobisturi ilustrado na figura 2.24 é o modelo Valleylab Force FX,
sendo o equipamento mais comum no CHC. É um electrobisturi com
excelentes funcionalidades, apesar de não ser tão intuitivo como o último
descrito. Isto deve-se essencialmente ao ano de produção, mas, apesar de não
ter o aspecto simpático do anterior, em qualidade é um bom equipamento, já
equipado com alarme com sistema REM (Return Electrode Monitoring).
De seguida vai ser feita a descrição pormenorizada das funções do
electrobisturi.
32
Figura 2.25 - Painel Frontal em Detalhe
Função Bipolar
Quando a função bipolar é activada, o nome “BIPOLAR”, figura 2.26, fica
iluminada e emite um aviso sonoro, para indicar que foi alterado o modo de
funcionamento. Por cima de cada tecla, está colocado um LED que se acende
para sinalizar a tecla seleccionada [31].
Figura 2.26 - Painel ilustrando o Funcionamento Bipolar
33
Neste painel podem ver-se as seguintes indicações:
Precise (LOW) – Alto controlo e precisão para dissecação do tecido;
Standard (MED) – Efeito de tecido consistente. Este é o valor
assumido por defeito;
Macro – Para rápida Coagulação [31].
Função de Corte
Quando a função de corte é activada, o nome “CUT”, figura 1.27, fica
iluminado, emitindo um aviso sonoro para indicar que foi alterado o modo de
funcionamento. Por cima de cada tecla, está colocado um LED que se acende
para sinalizar a tecla seleccionada [31].
Figura 2.27 - Painel Funcionamento função Corte
Neste painel podem ver-se as seguintes indicações:
LOW – Botão para corte com poucas ou nenhumas faíscas;
PURE – Botão para corte preciso com pouca ou nenhuma
hemostase; Este é o valor seleccionado por defeito;
BLEND – Corte mais lento com hemostase [31].
34
Função de Coagulação
Quando a função de corte é activada, o nome “COAG” da figura 1.28 fica
iluminada, emitindo um aviso sonoro para indicar que foi alterado o modo de
funcionamento. Por cima de cada tecla, está colocado um LED que se acende
para sinalizar a tecla seleccionada.
Figura 2.28 - Painel Funcionamento função Coagulação
Neste painel podem ver-se as seguintes indicações:
Desiccate (LOW) - Botão para dessecar a área do tecido que está
em contacto directo com o eléctrodo activo; destrói a área do tecido
sem faíscas ou corte;
Fulgurate (MED) - Coagula tecido com faíscas através do ar,
chamado método indirecto, não em contacto com a pele. Esta
unidade está equipada com um modo adicional de fulguração que
incorpora um menor factor de crista (LCF); este é o modo
seleccionado por defeito;
Spray – Botão para coagular uniformemente uma ampla área de
tecido com um spray de faíscas. A penetração é menor e a área de
tecido é maior do que no modo fulgurar; ideal para grandes áreas de
fulguração com penetração mínima [31].
35
Sistema de Protecção REM
Apesar de este sistema se situar num local discreto, a função de protecção
é uma função muito importante; este é o sistema que vai detectar a qualidade
da ligação do circuito. O sistema detecta se todo o circuito se encontra bem
ligado ou se está com falhas.
O indicador acende uma luz vermelha até que se aplique correctamente a
placa de retorno no paciente. Em seguida, o indicador verde acende-se. Se
estiver a utilizar um eléctrodo sem o recurso de segurança REM, o indicador
não acende. Se o sistema REM detectar uma condição de alarme, o indicador
pisca a vermelho até que corrija a condição de alarme; seguidamente, o
indicador verde acende-se. Se se estiver a utilizar um eléctrodo de retorno,
sem o recurso de segurança REM, a luz indicadora vermelha apaga-se quando
é corrigida a condição de alarme [31].
Figura 2.29 - Sistema de Protecção REM
O sistema REM mede a resistência de acordo com a norma IEC 60601-1.
Suporta variações de resistência de ± 10% durante activação de RF e ± 5%
quando a saída de RF não está activa. Valores típicos da resistência do
eléctrodo de retorno do paciente são de 5Ω a 135Ω, ou até um aumento de
40% na resistência medida do contacto inicial (o que for menor). Se o eléctrodo
36
de retorno do paciente não tiver esta característica, isto é, sem a característica
de segurança REM (eléctrodo única secção), a gama de valores aceitáveis são
de 0 a 20Ω. Se a resistência medida estiver fora do intervalo aceitável, ocorre
uma condição de falha REM.
Quando a resistência medida excede o intervalo padrão de segurança
(abaixo de 5 Ω ou acima de 135 Ω ), ou quando a resistência de contacto inicial
aumenta a resistência até ao máximo de 40% (o que for menor), o indicador de
alarme pisca a vermelho, emite um sinal sonoro duas vezes, e a saída RF é
desactivada. O indicador permanece vermelho e ligado até que corrija o erro
que está a provocar o alarme. Após o erro corrigido, o indicador verde acende-
se e a saída de RF é novamente habilitada. Se o eléctrodo de retorno do
paciente não usar a tecnologia de segurança REM, quando a resistência
medida entre os pinos eléctrodo de retorno do paciente for superior a 20Ω, o
indicador de alarme pisca a vermelho, toca duas vezes, e a saída RF é
desactivada. O indicador permanece vermelho, ligado, até que seja corrigido o
problema que está a causar o alarme. Em seguida, o indicador vermelho
apaga-se e a saída de RF fica novamente activa [31].
2.13. Bisturis tipo B, CF e BF
Neste ponto são caracterizados sinteticamente os tipos de electrobisturis,
bem como os logótipos apostos no painel frontal.
2.13.1. Aparelhos de Tipo B
Trata-se de aparelhos antigos tendo por constituição uma ligação eléctrica
entre a saída da placa e o circuito de terra da alimentação eléctrica. O
eléctrodo placa comporta um cabo suplementar com pinça tipo crocodilo ligada
à massa da mesa ou a um borne de terra. O doente está ligado à terra.
Desde Julho de 1984 que os bisturis de tipo B já não estão conformes com
a norma NFC 74.365 [12].
37
Razões da retirada de funcionamento
Devido ao facto da ligação à terra da placa, os elementos condutores
ligados à terra, e em contacto com o doente, contribuem para o retorno parasita
da corrente de AF, podendo vir a ser a causa de queimaduras, as quais se
produzem em contacto com:
1. As partes metálicas da mesa;
3. Os colchões antiestáticos da mesa, através dos campos húmidos;
4. Os afastadores fixados à mesa;
5. Os eléctrodos ou captadores de outros aparelhos ligados à terra;
6. Os tubos antiestáticos, etc [12].
2.13.2. Aparelhos de Tipo CF (Monopolares e
Bipolares)
Os aparelhos classificados por CF são do tipo flutuante, isto é, em que o
circuito AF do doente está totalmente isolado da terra, e em que o valor das
correntes de fuga é extremamente baixo. Desde que a placa não esteja
acidentalmente em contacto com um elemento ligado à terra ou à massa da
mesa, deixa de haver risco de queimaduras devido ao retorno parasita da
corrente à terra.
Os bisturis actuais são praticamente todos do tipo CF e são autorizados
para as intervenções sobre o coração e a rede vascular próxima do coração.
Os dois eléctrodos contornando o símbolo CF significam que o aparelho
está protegido contra os efeitos de um desfibrilhador.
Os geradores de corrente bipolar são igualmente do tipo flutuante [12].
38
2.13.3. Aparelhos de Tipo BF
Trata-se de aparelhos com correntes de fuga com valores superiores aos
modelos CF. Não devem ser utilizados na região do coração.
Os aparelhos BF só raramente equipam as salas de operações;
encontram-se nas salas de cuidados ambulatórios ou em consultórios médicos
e nas versões de fraca potência (inferior a 80W) [12].
2.14. Requisitos complementares dos electrobisturis
2.14.1. Cuidados a ter com as massas flutuantes
Para beneficiar das vantagens das massas flutuantes deverão respeitar-se
os pontos seguintes:
Evitar qualquer contacto do eléctrodo placa com a mesa ou a terra;
Isolar o doente da mesa por meio de um campo impermeável;
Evitar qualquer contacto do doente com acessórios condutores
ligados à terra ou às partes condutoras da mesa;
Não ligar sobre o paciente senão aparelhos igualmente flutuantes
(monitores de vigilância, bombas, etc.) [12].
2.14.2. Importância do Eléctrodo Placa O doente está ligado ao electrobisturi pelo eléctrodo placa; a corrente AF é
disparada pelo cirurgião com a ajuda do pedal ou do comando digital, depois
aplicado sobre o órgão a seccionar ou a coagular.
O aquecimento dos tecidos (efeito térmico da corrente) produz-se nos
locais onde a densidade da corrente AF é forte, consequência de uma
superfície de contacto reduzida no eléctrodo activo.
Numa instalação normal, a superfície de contacto do eléctrodo activo com
os tecidos é de apenas de alguns mm2; pelo contrário, a superfície de contacto
39
da placa é de 1 a 2 dm2 (ou seja, mais de 10.000 vezes). Nestas condições, só
o eléctrodo activo (agulha, ansa, etc.) provoca um efeito térmico sobre os
tecidos.
Se a superfície de contacto da placa com a pele for muito reduzida, ou se a
qualidade eléctrica do contacto sob a placa for má, e se se produz
pontualmente uma densidade de corrente significativa, a placa transforma-se
em eléctrodo activo e provoca aquecimentos e queimaduras.
A principal preocupação aquando da utilização dos electrobisturis será pois
ter a certeza de que o retorno da corrente pela placa se faz nas melhores
condições de segurança.
Os factores intervenientes no bom contacto eléctrico entre a placa e a pele
e o retorno da corrente para o bisturi são numerosos, tais como:
A qualidade da ligação do cabo da placa na tomada do eléctrodo
neutro do bisturi eléctrico;
O estado do cabo eléctrico;
A qualidade da ligação entre o cabo e o eléctrodo placa;
A superfície do eléctrodo placa, a sua condutibilidade eléctrica ligada à
sua composição, quando se trata de uma placa reutilizável, ou a
qualidade do gel condutor e do seu suporte, se se tratar de um
eléctrodo de uso único;
A qualidade da adaptação do eléctrodo placa sobre a pele, graças a
uma flexibilidade suficiente, uma fixação eficaz ou a um adesivo de
qualidade e durabilidade no tempo.
O respeito pelas regras, que garantem o bom contacto eléctrico e físico da
placa com a pele deve ser uma das primeiras preocupações de todos os que
intervêm neste processo. Uma vigilância constante da ligação do bisturi com o
conjunto placa-pele é indispensável. Os electrobisturis são obrigatoriamente
equipados com um dispositivo de vigilância, com sistema de alarme sonoro e
visual e corte de corrente de AF.
40
É importante conhecer exactamente o princípio utilizado no sistema de
segurança da placa que equipa o electrobisturi que utiliza, e de compreender
os seus limites, bem como de bem definir os parâmetros vigiados.
A fiabilidade do sistema não é assegurada se não se utilizar o tipo de placa
adoptada pelo fabricante; o mesmo se aplica aos eléctrodos activos. Quando
não é utilizado o eléctrodo placa fornecido pelo fabricante, o fornecedor deve
disponibilizar um certificado de equivalência de que este é totalmente
compatível com o sistema de segurança implementado no electrobisturi [12].
2.14.3. Segurança da Placa Tipo Este sistema está previsto para funcionar com um eléctrodo neutro numa
zona condutora (reutilizável ou de uso único), em conformidade com a norma
NF e NE 60601-2-2, a qual refere o seguinte:
“Um aparelho tendo consignada uma potência de saída superior a
50 watts deve ser equipado com um circuito que coloque fora de
tensão o circuito de saída e accione um alarme sonoro no caso de
um corte que surja no cabo do eléctrodo, ou nas suas ligações. Este
alarme deve satisfazer as condições de um nível sonoro de 101.2dB
e não deve ser ajustável do exterior. Para além disso, deverá ser
previsto um alarme visível, consistindo num aviso luminoso
vermelho.”
O sistema consiste num cabo e numa placa com dois condutores equipado
do lado do bisturi com uma ficha com os dois contactos (geralmente um Jack ø
6.3mm). Do lado da placa, a ligação é assegurada por uma língua metálica que
faz o contacto quando se utiliza um eléctrodo de uso único, ou por duas
soldaduras no caso de um eléctrodo tradicional.
No bisturi, um sistema de controlo envia uma corrente de baixo valor em
AF por um dos condutores e verifica o seu bom retorno pelo outro condutor.
Qualquer interrupção do circuito provoca um alarme sonoro e luminoso com
paragem imediata dos geradores de AF.
41
O dispositivo de segurança da placa tipo é eficaz para assinalar:
A não ligação do cabo no eléctrodo neutro;
Ruptura do cabo da placa;
A não ligação de uma placa no cabo, ou uma ligação eléctrica
defeituosa entre a placa e o seu cabo;
Este dispositivo não assinala:
o O esquecimento da colocação do eléctrodo placa no doente;
o A má qualidade do contacto entre a pele e da placa neutro, ou
uma superfície de contacto insuficiente [12].
Figura 2.30 - Eléctrodo de Neutro de zona única
Figura 2.31 - Foto de Eléctrodo Neutro de zona única
42
2.14.4. Placa de Zona Dupla
Os aparelhos modernos estão equipados com um dispositivo de medida e
de controlo do bom contacto eléctrico entre a placa e a pele do paciente. É
necessário utilizar uma placa neutra em duas partes. Uma corrente de AF
(independente da corrente AF activa) é enviada a uma das zonas da placa.
Este valor depende, por um lado, da qualidade da pele e do local que recebe a
placa, condutibilidade, da aderência, e da homogeneidade da superfície de
contacto da placa. Acima de um limiar pré regulado entre 150Ω e 200Ω,
considera-se que o contacto entre a placa e a pele é insuficiente, e não é
possível disparar o gerador de AF.
A maior parte dos sistemas asseguram uma verdadeira monitorização das
medidas da impedância do eléctrodo neutro e assinalam os eventuais curto-
circuitos francos entre as duas zonas da placa. As variações significativas no
decurso da intervenção, em relação à impedância inicial memorizada, são
tratadas num microprocessador, e disparam um alarme específico.
Nos aparelhos modernos, o dispositivo de segurança com placa de duas
zonas garante o bom contacto eléctrico da placa com a pele do doente e dá a
certeza aos utilizadores de que a superfície de contacto da placa e a
impedância medida respondem a valores que impedem qualquer possibilidade
de queimaduras acidentais sob a placa. Quando o eléctrodo neutro é mal
aplicado ou se desloca da sua posição adequada, o electrobisturi acciona o
alarme e já não activa a corrente de AF [12].
Figura 2.32 - Eléctrodo de Neutro de zona dupla
43
Figura 2.33 - Foto Eléctrodo de Neutro de zona dupla
2.14.5. Eléctrodos Activos
Seguidamente apresentam-se alguns dos eléctrodos activos mais
utilizados, que são uma componente essencial para o funcionamento do
electrobisturi. São apresentados diversos tipos de eléctrodos; o seu método de
selecção tem essencialmente como critérios o tipo de cirurgia a efectuar.
O Manipulo ilustrado na figura 2.34 é o suporte onde é colocado o
eléctrodo. Existem essencialmente dois tipos de manípulos sem comando
digital, isto é, no seu corpo não têm incorporado qualquer meio electrónico que
faça disparar o electrobisturi, tendo que se recorrer a pedais para os colocar
em funcionamento [12].
Figura 2.34 - Manípulo sem controlo digital
O Manípulo com comando digital, neste caso de duas funções, faz activar o
electrobisturi com a corrente preestabelecida para corte, tendo ainda uma
segunda função, que activa a coagulação com a corrente pré-configurada. A
figura 2.35 ilustra um eléctrodo com controlo digital [12].
44
Figura 2.35 - Manípulo com controlo digital
O eléctrodo agulha está adaptado ao corte sangrante. Permite praticar
dissecações finas e cortar a pele com uma boa cicatrização posterior (figura
2.36) [12].
Figura 2.36 - Eléctrodo Agulha
O eléctrodo lanceta ou faca está adaptado para todos os tipos de corte;
permite a fulguração [12].
Figura 2.37 - Eléctrodo Faca
O Eléctrodo espátula é adaptado à secção de tecidos moles. Permite
igualmente a coagulação de contacto em aplicação sobre o plano [12].
45
Figura 2.38 - Eléctrodo Espátula
O Eléctrodo Bola existe em diferentes tamanhos, indicados para praticar
hemostase em profundidade [12].
Figura 2.39 - Eléctrodo Bola
O Eléctrodo Ansa é utilizado em biopsias com uma corrente de corte pura,
ou, nas curetagens e ressecções com correntes mistas [12].
Figura 2.40 - Eléctrodo Ansa
Todos os Eléctrodos apresentados anteriormente destinam-se à utilização
monopolar, isto é, necessitam obrigatoriamente da placa de neutro. Os
Eléctrodos ilustrados na figura 2.41 são Eléctrodos para corte bipolar [12].
46
Figura 2.41 - Eléctrodo Bipolar
2.14.6. Instalação do Doente
Isolamento do Doente em Relação à Mesa
Para uma utilização correcta dos bisturis eléctricos do tipo CF, é primordial
que o paciente esteja electricamente isolado em relação à mesa, juntamente
com todos os acessórios.
É necessário saber que os colchões ou invólucros anti-estáticos das mesas
sejam condutores e que o doente deve ser completamente isolado. Por outro
lado, a mesa é ligada directamente à terra quando se trata de uma mesa
eléctrica ou fixa e, indirectamente, por meio de rodízios ou de peças de
bloqueio anti-estáticas, se se tratar de uma mesa móvel.
O campo da mesa, de simples ou de dupla espessura em têxtil, não
constitui isolamento suficiente em caso de derramamento de líquidos orgânicos
(sangue, urina, suor), de soro fisiológico, ou outro líquido de enxaguamento.
O isolamento em relação às correntes de AF entre o paciente e a mesa
operatória é realizado com a ajuda de um campo não impermeável ou, na sua
ausência, por um resguardo ou folha impermeável [12].
47
Isolamento em Relação aos Acessórios da Mesa
Os acessórios de mesa que servem para mobilizar ou para posicionar o
paciente são directamente fixados por peças sobre calhas metálicas laterais da
mesa. A parte do acessório em contacto directo com o paciente não deve ser
condutora ou, então, deve ser isolada por um campo seco ou folha isolante.
Esta precaução é indispensável para evitar os eventuais riscos de queimaduras
ao nível dos membros.
Deve-se vigiar, em particular, o bom isolamento ao nível dos suportes de
pernas, dos porta-coxas, dos fixadores e dos suportes da cabeça [12].
Isolamento Em Relação aos Outros Equipamentos
O bisturi eléctrico não é o único aparelho ligado ao doente. Os monitores
de vigilância, em particular, estão ligados ao doente por eléctrodos (em geral
três eléctrodos précordiais), os quais não devem permitir uma saída de
corrente AF para a Terra. O circuito paciente que serve para a colheita dos
parâmetros fisiológicos deve ser igualmente do tipo flutuante.
Os Monitores de vigilância, as sondas e os sensores, as bombas, etc.
devem ser como o bisturi de tipo CF e ter o logótipo em forma de coração
inscrito num quadrado [12].
Isolamento de Pele contra Pele
Quando a corrente AF, que circula entre o eléctrodo activo e o eléctrodo
placa, incorre no risco de passar em zonas de contacto de pele contra pele,
esta situação pode levar a um risco de sobreaquecimento destas zonas à
passagem da corrente; deve ter-se em atenção esta situação, e isolar estas
zonas para evitar possíveis queimaduras [12].
Colocação do eléctrodo neutro (placa)
A colocação da placa de neutro é um tópico de extrema importância; uma
má colocação pode levar a problemas graves. Aquando da escolha do local de
colocação da placa, é preciso respeitar sempre três regras:
48
1. Escolher uma superfície cutânea limpa, lisa, seca e com área suficiente;
2. Preferir um local próximo do campo operatório, evitando sempre o tórax
e a proximidade do coração;
3. O contacto da placa com a pele deve ser total e homogéneo e manter-
se durante toda a intervenção, mesmo quando se muda o paciente de
posição.
A obtenção da melhor passagem da corrente AF da pele para a placa é o
objectivo, daí a necessidade de haver o menor número possível de obstáculos
à passagem da corrente AF, devendo ser tomados em consideração os pontos
seguintes, aquando da determinação do local para receber o eléctrodo-placa:
A pele deve estar limpa e sã. Devem evitar-se, evidentemente, as zonas
de descamação e as peles varicosas ou muito enrugadas, assim como
os tecidos cicatriciais. Escolhe-se uma parte carnuda com uma presença
muscular sub-cutânea, de preferência com tecidos muito moles e
adiposos.
As pilosidades abundantes são um obstáculo importante à passagem da
corrente; se não há nenhum local sem pêlos disponível, proceder a
tricotomia. As zonas rapadas, no entanto, correm o risco de ficar
irritadas com o contacto prolongado da placa.
O percurso da corrente RF no corpo do paciente deve ser o mais curto
possível. Deve haver um esforço para não aplicar o eléctrodo-placa em
locais desnecessariamente distanciados do campo operatório. Atitude
contrária, que consiste em aproximar-se a qualquer preço do campo
operatório, mesmo em detrimento da qualidade do contacto, é
igualmente de proscrever.
Os hábitos relativos à escolha do local de colocação do eléctrodo neutro
mudaram nitidamente com a evolução dos tipos disponíveis no mercado.
Tradicionalmente, as placas metálicas rígidas (hoje abandonadas) eram
colocadas sob as nádegas; o peso do corpo devia, em princípio, assegurar a
pressão necessária a um bom contacto placa-pele. Esta forma de proceder tem
49
sido frequentemente conservada mesmo depois do aparecimento de placas
flexíveis que podem facilmente ser fixadas nos membros.
Um contacto placa-pele baseado simplesmente no peso do corpo não dá
garantia de um contacto homogéneo e total, incorrendo-se igualmente no risco
de variar em caso de mudança de posição do doente. De notar que é difícil
controlar visualmente a posição de uma placa colocada sob as nádegas.
Os eléctrodos-placa de uso único auto-adesivos colocam-se, regra geral,
num dos quatro membros. É o mesmo para eléctrodos de placa flexíveis
reutilizáveis, com a condição de que seja obtido um contacto perfeito com a
ajuda de correias de borracha ou de ligaduras elásticas.
Na medida do possível, escolhe-se a parte superior da coxa ou do braço e,
em caso de impossibilidade, a barriga da perna ou o antebraço. A escolha do
membro superior ou do membro inferior do lado direito ou esquerdo decorre da
situação das zonas de intervenção [12] [16].
Figura 2.42 - Zona de Colocação Eléctrodo Placa
Não foi demonstrado que a presença de um implante metálico modifica de
forma significativa o percurso ou o efeito da corrente de AF. No entanto, ter-se-
á em conta o facto de que, ao nível dos implantes, os tecidos nem sempre são
50
homogéneos e planos. Por uma questão de segurança e de bom procedimento,
deve evitar-se, se possível, colocar a placa num membro provido de um
implante metálico, como as placas de osteossíntese ou as próteses articulares.
Nos casos raros em que é impossível colocar correctamente um eléctrodo-
placa nos membros, pode determinar-se um outro local para a colocação, com
a condição de evitar o toráx por causa da proximidade do coração. Evitar-se-ão
também proeminências ósseas ou as zonas onde a pele não é muito espessa
(omoplatas, zona tibial, etc.).
Tendo em conta tudo o que já foi escrito sobre a importância da placa, a
escolha deveria limitar-se às placas de uso único de dupla zona. Escolhe-se o
tamanho entre os modelos adaptados a adultos, crianças e recém-nascidos.
Nunca reduzir o tamanho da placa cortando-a. As placas utilizadas devem ser
certificadas, compatíveis com o bisturi. Alguns fabricantes de eléctrodos-placa
preconizam os eléctrodos de dupla zona separados no sentido do
comprimento, outros na largura. Excluindo o facto de certas formas serem
melhor adaptadas anatomicamente, parece não haver vantagens evidentes do
ponto de vista da segurança com uma forma ou com a outra.
Deverão, no entanto, respeitar-se as eventuais recomendações que
figurem sobre este assunto no modo de emprego do bisturi eléctrico. Para
certos sistemas de medida da impedância da placa, em que a simetria da
corrente que entra nas duas zonas é igualmente tomada em consideração, é
aconselhado respeitar uma orientação precisa da placa em relação ao campo
operatório.
Uma vez determinado o local de colocação e verificada a boa qualidade da
superfície cutânea, deverá assegurar-se que o local está seco. Vigiam-se, em
particular, as superfícies pintadas ou escurecidas com um anti-séptico, tal
como álcool iodado ou outro. Procede-se então à colocação do eléctrodo-placa.
Para os eléctrodos de uso único que são gelificados e auto-adesivos, retira-se
completamente a película protectora, verifica-se o estado do gel que não deve
apresentar zonas secas, e aplica-se a placa pressionando do centro para a
periferia. O contacto deve ser total e a placa lisa sem pregas. Os bordos devem
ser perfeitamente colados e estanques para evitar a penetração eventual de
51
líquidos. As placas reutilizáveis flexíveis não deveriam ser utilizadas senão na
versão de zona dupla. Alguns aparelhos antigos não estão equipados com
vigilância de contacto placa-pele e não funcionam com eléctrodos de dupla
zona. Os eléctrodos reutilizáveis nunca devem ser envolvidos em gel condutor,
o qual não melhora em nada a condutibilidade; seca rapidamente e, se não for
aplicado uniformemente na superfície da placa, provoca um desequilíbrio da
condutibilidade e um risco de sobreaquecimento da pele [12], [16].
Ligação da Placa
A ligação do eléctrodo-placa reutilizável com o bisturi faz-se com um cabo
fixo (aconselhado) ou desmontável. A ligação ou a junção cabo-placa é um elo
frágil dos sistema, a vigiar com atenção.
Deve evitar-se passar o cabo eléctrico sobre o corpo ou sobre os membros
do paciente.
O cabo de ligação placa-bisturi, no seu percurso para o bisturi eléctrico, não
deve estar em paralelo com outros cabos, tais como os cabos de recolha de
ECG ou de outros parâmetros fisiológicos, nem os que servem para
transmissão dos sinais de vídeo das câmaras de televisão. Com efeito, mesmo
que o cabo de placa seja blindado (com revestimento de malha) a corrente de
AF, por indução, pode provocar parasitas nos aparelhos cujos cabos formam
uma antena. Evitar igualmente enrolar repetidamente o cabo de placa,
particularmente por enrolamento num suporte metálico, isto para evitar a
criação de uma verdadeira bobina de indução, geradora de um campo
magnético perturbador [12].
2.15. Electrobisturi em pacientes com Próteses e ou
Pacemaker
As próteses de maior dimensão terão umas cicatrizes igualmente grandes
perto do implante. Uma cicatriz é uma zona de resistência elevada. Colocar um
eléctrodo de retorno nessa área poderá ter como consequência o aumento
52
local de temperatura e, em caso limite, não se consegue garantir que não vai
haver mais queimaduras. Outras próteses comuns, como próteses de
substituição de dedos ou joelhos, também não são considerados bons locais, é
que, além do motivo descrito acima, estas zonas são concavas, e nada
regulares, pelo que o não se conseguiria uma zona suficientemente plana para
aplicar o eléctrodo.
Os implantes electrónicos são dispositivos implantados no corpo dos
doentes com a função de tratar doenças fisiológicas, ou substituir uma função
sensorial. O mais conhecido no dia-a-dia é o Pacemaker, que é alimentado
com uma bateria (pilha); a falha de um dispositivo destes pode provocar a
morte ao seu utilizador. Os pacientes com este tipo de implantes requerem
muita atenção das equipas do bloco, principalmente se forem usados
electrobisturis.
Os electrobisturis têm grandes possibilidades de interferir com o bom
funcionamento destes dispositivos devido ao seu princípio de funcionamento, já
descrito anteriormente. Quando se opera um doente com Pacemaker é
necessário ter o máximo conhecimento sobre o doente; é importante saber
quem é o fabricante do Pacemaker, qual o modelo e o número de série do
Pacemaker, a localização do dispositivo, a data do implante, a data da última
revisão e, se não se conseguir identificar o tipo de Pacemaker, deverá utilizar-
se o Raio X. Saber se é possível desligar o Pacemaker antes e durante a
intervenção, ver quais os cuidados indicados pelo fabricante. É necessário
testar e ver se é necessário reprogramar o Pacemaker após a cirurgia. É
necessário informar o anestesista que o doente tem um Pacemaker. Estes são
alguns dos cuidados a ter antes da cirurgia, mas que não se ficam pelo pré-
operatório; durante a intervenção é importante avisar toda a equipa de que o
doente tem um Pacemaker, rever todos os procedimentos de segurança, e todo
o equipamento para reanimação. A equipa médica deverá favorecer o modo
bipolar; se este não puder ser utilizado, os cuidados aumentam. Em modo
monopolar, deverá colocar-se a placa de retorno o mais próximo possível da
área a intervir e o mais distante possível do Pacemaker. Deverão utilizar-se
programas de baixa tensão, como os de corte puro, de dessecação. Deverão
utilizar-se períodos curtos de activação, e fazer uma pausa mínima de 10
53
segundos entre disparos. Após a cirurgia deverá monitorizar-se o doente
durante 48 horas, e verificar se é necessário ajustar alguns parâmetros no
Pacemaker [12], [25], [26], [27].
2.15.1. Problemas com Electrobisturis Infelizmente, os acidentes acontecem, podendo ocorrer várias situações
que os podem originar. Basicamente, podem suceder três situações que
podem provocar lesões no paciente:
Uma avaria na cablagem;
Uma avaria no próprio electrobisturi;
Ou uma má opção médica na colocação do eléctrodo placa.
Seguidamente vão ser relatadas situações reais de acidente:
Uma Paciente de 26 anos, negra, programada para cirurgia plástica para
correcção de hipertrofia mamária. A monitorização constou de oximetria
de pulso, com o sensor colocado no polegar direito. Após três horas de
cirurgia sentiu-se um odor a queimado na sala da operações, tendo sido
verificado o bisturi eléctrico, as ligações, a placa e a posição da
paciente, sem nada se constatar. Ao reiniciar as actividades
aperceberam-se de que ao usar-se o bisturi eléctrico, ouviu-se um ruído
estranho que provinha da mão direita da paciente. Foi quando, ao retirar
o sensor, o anestesista notou uma queimadura no polegar da paciente.
O sensor foi retirado, e foram trocados o bisturi eléctrico e a placa. A
queimadura foi avaliada como de terceiro grau profunda no dorso do
polegar, com lesão do aparelho extensor do dedo, atingindo a parte
óssea da articulação (figura 2.43). O sensor do oxímetro também foi
parcialmente danificado. A análise do bisturi eléctrico revelou
descontinuidade no cabo de retorno, próximo da entrada da placa de
retorno. Para recuperação da área lesada a paciente submeteu-se a
novos internamentos para realização de novas cirurgias de correcção e
posterior enxerto de retalho cutâneo [17], [19].
54
Figura 2.43 – Queimadura provocada através de Oxímetro
Figura 2.44 – Sequelas da queimadura após tratamento da mesma
A próxima situação de acidente que se passa a descrever aconteceu
devido ao posicionamento incorrecto da placa de retorno. Anteriormente,
foi descrita a importância da escolha correcta do local onde se coloca a
placa de retorno do electrobisturi. A zona dos glúteos não é adequada
para colocação da placa de retorno, pois pode deslocar-se facilmente e
perder superfície de contacto. Ora, foi mesmo esta situação que
aconteceu no caso em apreço, tendo a superfície de contacto diminuído
e a zona restante sofrido um aquecimento, provocando uma queimadura
grave [18], [19].
55
Figura 2.45 – Sequelas de queimadura por posicionamento incorrecto da placa de
retorno
Figura 2.46 – Imagem explicativa da situação ocorrida
56
Figura 2.47 – Imagem explicativa do posicionamento correcto
A terceira e última situação apresentada é um caso que pode ser
provocado por diversas causas, que são as fugas nas fugas de corrente.
A fuga de corrente pode ocorrer normalmente de três maneiras:
1. O doente está mal isolado em relação à mesa e pode ocorrer uma
fuga de corrente através da mesa, principalmente se o bloco não foi
electricamente isolado.
2. A escolha incorrecta do local onde se coloca a placa de retorno,
podendo a corrente encontrar uma enorme resistência pelo caminho
que deveria seguir, e encontrar um caminho alternativo mais fácil,
fechando o circuito por esse caminho, o qual pode ser através da
mesa ou outro equipamento eléctrico ligado no paciente. Daí a
importância do doente ter a placa de retorno o mais próximo
possível da zona a operar.
3. Outra situação que pode levar a uma ocorrência de acidente é
através de um defeito do electrobisturi; se este se encontrar com
falhas de isolamento eléctrico, pode provocar uma fuga de corrente,
a qual, no paciente, em caso limite, pode provocar-lhe a morte. O
57
exemplo de uma falha deste género está relatado no primeiro caso
de acidentes com electrobisturis.
Figura 2.48 – Queimadura através de corrente eléctrica
As fugas de corrente podem provocar queimaduras graves e ou paragens
cardio-respiratórias, pois, apesar de os dispositivos funcionarem em alta
frequência, se estes tiverem defeitos de isolamento, podem aparecer juntas
com a corrente normal de funcionamento do electrobisturi, correntes de fuga
com a frequência da rede, ou harmónicos desta, sendo estas perigosas (figura
2.48). A solução para este problema é, sem dúvida, uma adequada
manutenção - a manutenção preventiva pode salvar vidas.
58
3. Transformadores de Isolamento
Os transformadores de isolamento são equipamentos determinantes no
funcionamento dos electrobisturis, pelo que importa analisar o seu
funcionamento.
Figura 3.1 – O Transformador
Os transformadores são construídos com a finalidade de ajustar dois níveis
de tensão, podendo classificar-se em transformadores redutores e
transformadores elevadores. Os transformadores só trabalham com tensões
alternadas, e o seu princípio de funcionamento está assente em fenómenos
electromagnéticos, baseados nas leis de Faraday e de Lenz que, em resumo,
dizem que Sempre que uma espira ou conjunto de espiras é atravessada por
um fluxo magnético variável, nela aparece uma força electromotriz induzida que
tende a opor-se à causa que lhe deu origem. Portanto, se o enrolamento
secundário for atravessado por um fluxo magnético variável, então aparece
nele uma força electromotriz induzida E2, tal como aparece uma força
electromotriz induzida E1 no primário.
É possível construir transformadores com princípios de construção
diversos. As configurações ilustradas na figura 3.1 e na figura 3.2 são as mais
comuns nos transformadores de isolamento. A sua construção é feita tendo por
base um núcleo de material ferromagnético e, mediante a potência e a relação
de transformação, são enroladas espiras de fio de cobre com secção
proporcional às potências envolvidas. Uma espira é uma volta completa de fio
enrolada em torno do núcleo.
O fio ao ser percorrido por uma corrente vai criar um fluxo
electromagnético, o qual depende do número de espiras N1.
59
Figura 3.2 – Princípio de Funcionamento do Transformador
De forma sucinta, a tensão no secundário do transformador é dada por:
O que se pode retirar desta breve introdução sobre o funcionamento de
transformadores é que todos estes são transformadores de isolamento, pois o
enrolamento do primário e o do secundário estão electricamente isolados.
No caso dos transformadores de isolamento monofásicos, a relação de
espiras é de um para um, o que resulta em E1=E2. Os transformadores de
isolamento são construídos com cuidados especiais ao nível do isolamento
interno, de forma a evitar as fugas de corrente internas.
As salas do bloco operatório do CHC estão todas isoladas com
transformadores de isolamento e piso isolante. Os transformadores são
construídos de modo a satisfazer o sistema TI interior. No novo Bloco
operatório que aquela entidade está a construir no Hospital dos Covões estão
montados os transformadores que se podem observar na figura 3.3.
60
Figura 3.3 – Transformador Monofásico Sistema IT
Podem-se transcrever algumas informações importantes do transformador LAMSA
LTQE II monofásico:
Isolamento capacitivo: 500pF
Corrente de fuga das bobines do secundário à Terra: 70µA
Corrente de fuga entre núcleo do transformador e a Terra: 10 µA
Rigidez dieléctrica entre o primário e o secundário: 4Kv
Rigidez dieléctrica entre os enrolamentos e a terra: 4Kv
61
Figura 3.4 – Esquema de Ligação à Terra (SISTEMA IT)
Figura 3.5 – Transformadores de Isolamento de uma Sala do Bloco Operatório do
CHC
Nas salas actuais do bloco do CHC estão instalados os transformadores
que podem visualizar na figura 3.5.
Cada sala tem instalado dois transformadores de isolamento; o
transformador da esquerda, de maior potência, alimenta todo o equipamento do
62
bloco com a excepção do candeeiro cirúrgico, que é isolado através do
transformador da direita.
O CHC está em remodelação e, à data da implementação deste projecto
encontravam-se em construção duas salas de bloco operatório, as quais foram
construídas com o mesmo princípio, isto é, todas as salas são isoladas para
garantir a máxima segurança a todos os intervenientes: estão instalados 2
transformadores de 8000VA, um para cada sala de bloco, e dois
transformadores para a sala de recobro.
Figura 3.6 – Transformadores de Isolamento do novo Bloco Operatório do CHC
Como complemento aos transformadores é necessário instalar a unidade
complementar de diagnóstico. Para além destes dispositivos, cada quadro
eléctrico tem o seu próprio sistema de terras e funciona de modo independente.
Todos os circuitos estão equipados com disjuntores bipolares, sendo a sua
vantagem evitar que circuitos, mesmo que desligados, possam ser
considerados como originadores de fugas de corrente. Por consequência, o
circuito faz o corte ao condutor de fase e de neutro.
63
Figura 3.7 - Consola de monitorização permanente do sistema
Na figura 3.7 pode identificar-se a unidade de controlo de todo o sistema, a
qual interage directamente com o transformador e, através de sondas
instaladas, pode medir instantaneamente a corrente, a temperatura do
transformador e a resistência entre o Neutro e a Terra.
O sistema tem dois potenciómetros que permitem ajustar os setpoints de
alarme (Sobrecarga, Resistência de Terra), e entrada para o sensor de
temperatura instalado no transformador. No interior do bloco será instalado um
terminal slave da unidade principal, que não foi possível fotografar pois ainda
não se encontrava instalada à data da escrita da monografia; no entanto, pode
ser visto na figura 3.8 que esta unidade permite apenas monitorizar os dados
definidos na unidade principal. Em caso de alarme esta unidade emitirá um
alerta, que pode ser silenciado; porém, se não for solucionado o problema o
alarme voltará a tocar.
64
Figura 3.8 - Consola “Slave” de monitorização do sistema
Pode verificar-se na figura 3.9 o quadro eléctrico de uma das novas salas
do bloco operatório. Cada sala tem instalado um quadro similar.
Como foi atrás referido, pode observar-se que todos os disjuntores são
bipolares. De notar ainda que o quadro tem instalado um analisador de rede
para obter dados, tais como de Potências Activas, de Potências Reactivas, e
do factor de potência.
Figura 3.9 - Quadro Eléctrico de uma das salas novas do Bloco
65
Figura 3.10 - Analisador de Rede LEGRAND
66
4. Correntes de Fuga
No início da monografia foi referido sucintamente o que se entende por
corrente de fuga, que pode resumir-se no fluir de uma corrente eléctrica por um
“caminho” indevido. Nesta fase, importa destacar que nos electrobisturis estas
fugas de corrente podem ocorrer em duas situações distintas:
Na alimentação primária - correntes de frequência de 50Hz e
harmónicos múltiplos desta frequência.
A jusante, na parte da alta tensão. As fugas de corrente, conforme foi
visto na Tabela 1, podem provocar problemas graves, tais como
paragens cardíacas, podendo inclusive provocar a morte do paciente.
No ponto anterior foram mencionados os transformadores de isolamento
que isolam electricamente as salas dos blocos operatórios, que possuem ainda
um painel de isolamento. Pode observar-se o painel de isolamento actual na
figura 4.1. Se as correntes ultrapassarem o valor pré-estabelecido de 1mA, é
emitido um alarme sonoro no bloco operatório para avisar a equipa médica que
está a ocorrer uma fuga de corrente, tendo esta que decidir se continua a
operar ou ignora o sinal. Este sistema de protecção está instalado no quadro
geral onde monitoriza a corrente de fuga total, isto é, 1mA, que é a soma de
todas as correntes de fuga que estão a ocorrer no bloco; monitoriza ainda as
correntes de fuga de todos os equipamentos onde, no total, não poderá
exceder o valor limite. A corrente de fuga que está a ser monitorizada é a
corrente de baixa frequência. As correntes de alta frequência só podem ser
detectadas através de testes executados durante o processo de manutenção
preventiva.
67
Figura 4.1 - Painel de Isolamento do Bloco Operatório
-
Figura 4.2 - Detalhe do painel de controlo da corrente de fuga máxima
68
As salas do bloco têm instalado um piso isolante, o qual é um pavimento
especial que tem uma resistência caracteristica entre 106 Ω e 108 Ω. O facto do
piso ser isolado permite aumentar a segurança quer para o doente quer para
toda a equipa médica, reduzindo ainda de forma segura a possibilidade de
ocorrer uma fuga de corrente.
Nas figuras 4.3 e 4.4 poderá verificar-se qual a principal diferença entre o
piso isolante e o pavimento de corredores. A figura 4.3 apresenta a fotografia
da parte superior do piso, onde não se nota uma diferença significativa entre
estes dois tipos de pavimento, observando-se apenas um padrão diferente, que
pode ainda ser outro qualquer padrão dentro dos que estão disponiveis.
Figura 4.3 - Detalhe superior do pavimento de corredor e do piso isolante
Na figura 4.4, existe uma diferença visual perceptível ao olhar, que é a do piso
isolante ter uma película preta que vai estar em contacto com a fita de massa
colocada no chão do bloco, como se poderá observar na figura 4.5.
69
Figura 4.4 - Detalhe inferior do pavimento de corredor e do piso isolante
Figura 4.5 - Fita de Massa no chão do bloco
70
Figura 4.6 - Ligação da fita isolante à Terra do Bloco
Figura 4.7 – Imagem Final da ligação da fita isolante à Terra do Bloco
71
5. A manutenção de electrobisturis
A manutenção planeada é sempre o método mais eficaz para apoio à
prevenção dos acidentes, pelo que, no caso presente, os electrobisturis devem
ser submetidos a uma manutenção preventiva e, em caso de avaria, a uma
manutenção curativa e total check-up de funcionamento e segurança antes de
voltar ao activo. O electrobisturi Valleylab Force FX, tal como foi atrás referido,
é um dos mais utilizados no CHC. O seu manual de manutenção informa que o
check-up total deve ser feito, pelo menos, uma vez por ano. No entanto, o
sistema de protecção REM deve ser testado no máximo de seis em seis
meses, segundo as indicações do fabricante. A implementação dos planos de
manutenção recomendados pelo fabricante associados às normas
internacionais aplicáveis, são de extrema importância, pois uma falha num
equipamento destes pode significar a morte de uma pessoa, e um prejuízo
desta natureza não é quantificável.
Neste capítulo o enfoque será dado a este modelo de electrobisturi, o qual
potencia o retirar ilações para outros modelos, tal como se verá no próximo
capítulo.
O Fabricante do equipamento recomenda que se cumpram os seguintes
procedimentos:
Inspeccionar o electrobisturi e os acessórios;
Inspeccionar os componentes internos;
Verificar a função REM;
Testar o gerador;
Confirmar as Saídas;
Verificar as correntes de fuga e resistência de terra.
5.1. Testes de Manutenção
5.1.1. Auto-Teste
O electrobisturi está equipado com um sistema de auto-teste. Cada vez
que o sistema é reiniciado o electrobisturi realiza um auto-teste. Quando
inicializado, todos os indicadores do display frontal se ligam em simultâneo e é
72
emitido um som através da coluna do electrobisturi, indicando o estado do
equipamento.
Se o auto-teste for concluído com sucesso, ouve-se um som, e tem que se
verificar o seguinte:
Os sinalizadores em torno dos botões standard (Standard Bipolar, Pure
cut, e Fulgurate Coag) iluminam-se com a cor verde;
Cada display mostra a potência definida;
O Indicador de alarme REM, ilumina-se a vermelho.
Se o auto-teste não terminar com sucesso, ouve-se um som e irá
aparecer momentaneamente um número no display do modo “Cut” e, na
maioria dos casos, o gerador é desabilitado. A descrição da falha
correspondente ao número que aparece no display pode ser vista na
figura 5.1 [16].
Figura 5.1 - Tabela de Diagnóstico de Erros
73
5.1.2. Inspeccionar o Electrobisturi e Acessórios
Deverá ser feita uma inspecção visual ao sistema: verificar se todos os
acessórios estão em boas condições, e se estes são os recomendados pelo
fabricante (Valleylab). Verificar todas as ligações, se estas têm alguma folga, e
se estão em perfeitas condições de isolamento:
1º. Verificar no painel traseiro, se todas as ligações estão em perfeitas
condições;
2º. No painel frontal, ligar a ficha do eléctrodo bipolar, e verificar se a
ligação é coesa;
3º. Na ligação monopolar, repetir o procedimento anterior;
4º. Verificar a ligação da placa de massa, e analisar se os pinos da ficha
estão em perfeitas condições;
5º. Desligar o pedal de accionamento, e verificar se está em boas
condições - deverão procurar-se danos ou corrosão;
6º. Verificar a ficha de ligação, e se esta está em perfeitas condições;
7º. Ligar novamente todo o sistema;
8º. Desligar o cabo de alimentação;
9º. Verificar as ligações, e analisar se estas estão em boas condições;
10º. Colocar novamente o cabo de alimentação [16].
5.1.3. Inspecção Interna dos Componentes
Deverá fazer-se uma inspecção visual ao interior do equipamento; para
isso, deverá usar-se uma pulseira anti-estática como precaução, e deverão
efectuar-se os seguintes procedimentos:
1º. Desligar o Electrobisturi da alimentação;
2º. Desapertar os cinco parafusos que fixam a tampa superior;
3º. Verificar todas as ligações; analisar se estas estão fixas, sem folgas
e em perfeitas condições de contacto;
4º. Verificar cada placa e seus componentes; verificar as ligações;
verificar se estas estão em boas condições de ligação e não contêm
74
corrosão - se se verificar alguma anomalia deverá trocar-se a placa
com defeito.
5º. Colocar a tampa no electrobisturi, bem como os parafusos [16].
5.1.4. Teste ao Sistema REM
O teste do sistema REM deverá ser testado pelo método abaixo descrito.
Estes procedimentos são recomendados pelo fabricante para verificar que o
sistema de protecção está a funcionar correctamente:
1º. Para testar o Circuito REM, deve-se colocar uma resistência de 120Ω
em vez de ligar a placa de retorno - o indicador REM deve iluminar-se
com a cor Verde, o que simula que a resistência do corpo está entre os
valores aceitáveis. Lentamente, deve aumentar-se o valor da
resistência, e o sistema de alarme REM deve accionar-se quando a
resistência rondar os 135 Ω com um erro de mais ou menos 5Ω.
2º. Diminuir o valor para 60Ω e verificar se o indicador REM fica verde - se
este ficar verde, aumentar a resistência para 100Ω, e verificar se o
alarme se activa.
3º. Diminuir a resistência para 30Ω, e verificar se o indicador REM fica
verde; depois diminuir a resistência para 10Ω e verificar se o indicador
contínua verde. Diminuir novamente a resistência para um valor de 3Ω e
verificar que o alarme se activa.
4º. Ligar a resistência com o valor de 3Ω e aumentar para 24Ω - confirmar
que o alarme vai soar [16].
5.1.5. Confirmar as Saídas
Deve fazer-se este procedimento para verificar a precisão do electrobisturi,
o qual deve ser efectuado sempre após a calibração do equipamento e,
posteriormente, deve fazer-se este teste de seis em seis meses. O circuito de
teste é o ilustrado na figura 5.2.
75
Figura 5.2 - Circuito para detecção de Correntes de Fuga
5.1.6. Verificação da saída Bipolar
A verificação do bom funcionamento da saída bipolar é feita de acordo com
os seguintes procedimentos:
1º. Verificar que o electrobisturi executa até ao final o auto-teste;
2º. Ligar o equipamento de teste à saída bipolar:
a) Ligar os dois cabos de teste à ficha de ligação bipolar;
b) Ligar um dos cabos de teste através do transformador de corrente e
ligar o transformador de corrente ao multímetro;
c) Ligar a resistência de 100Ω na ponta final dos cabos de teste;
d) Ligar o pedal de accionamento bipolar no painel traseiro;
e) Verificar se o electrobisturi executa até ao final o auto-teste.
3º. Seleccionar a potência de 10W do modo bipolar;
4º. Testar a corrente de saída para o modo seleccionado:
a) Accionar o pedal e, enquanto se efectua o disparo, registar o valor
lido no voltímetro;
b) Libertar o pedal;
c) Tendo em conta o transformador de corrente, e o valor lido no
voltímetro, calcular a corrente de saída.
5º. Accionar o botão Standard e repetir o ponto 4.
6º. Accionar o botão Makro e repetir o ponto 4.
7º. Verificar que o valor da saída em cada um dos modos anteriores é
315+/- 24mArms. Se não verificar o valor anterior, terá de entrar no modo
de calibrar, e fazer esta operação no modo bipolar. Depois de calibrar
deverá repetir todos os passos anteriores. Se o defeito se mantiver, deve
76
chamar-se um técnico ou comunicar ao serviço de apoio do fabricante
[16].
5.1.7. Verificar o Modo Monopolar, Função de Corte
A verificação do bom funcionamento do modo bipolar, na função de corte, é
feita de acordo com os seguintes procedimentos:
1º. Verificar que o electrobisturi executa até ao final o auto-teste;
2º. Ligar o equipamento de teste à saída monopolar:
a) Ligar um cabo à ficha esquerda, Monopolar 1/CEM; ligar o cabo
de teste através do transformador de corrente, e ligar o
transformador de corrente ao multímetro;
b) Usar um cabo de teste para fazer o shunt nos dois pinos na placa
de retorno;
c) Ligar o segundo cabo de teste do voltímetro aos pinos da placa
de retorno;
d) Ligar a resistência de 300Ω nas pontas dos cabos de teste;
e) Ligar o pedal de disparo Monopolar 1 Footswitch no painel
traseiro.
3º. Seleccionar o botão “Pure”;
4º. Através dos cursores de selecção de potência, seleccionar uma
potência de corte de 75W;
5º. Testar a saída de corte monopolar:
a) Accionar o pedal de disparo, e tomar nota do valor que indica
o voltímetro;
b) Libertar o pedal;
c) Tendo em conta o valor do transformador de corrente e o valor
indicado no voltímetro, calcular o valor de saída.
6º. Pressionar o botão “Low Cut” e repetir o passo 5;
7º. Pressionar o botão “Blend” e repetir o passo 5;
8º. Verificar se o valor da saída em cada um dos modos anteriores é
499+/- 38mArms. Se não verificar o valor anterior, terá de se entrar no
modo de calibrar, e calibrar o modo bipolar. Depois da calibração
deverão repetir-se todos os passos anteriores. Se o defeito se
77
mantiver deve chamar-se um técnico ou comunicar ao serviço de
apoio do fabricante [16].
5.1.8. Verificar o Modo Monopolar e a Função de
Coagulação
A verificação do bom funcionamento do modo monopolar, na função de
coagulação, é feita de acordo com os seguintes procedimentos:
1º. Verificar se o electrobisturi executa até ao final o auto-teste;
2º. Ligar o equipamento de teste à saída monopolar:
a) Ligar um cabo à ficha esquerda, Monopolar 1/CEM. Ligar o cabo
de teste através do transformador de corrente, e ligar o
transformador de corrente ao multímetro;
b) Usar um cabo de teste para fazer o shunt nos dois pinos na placa
de retorno;
c) Ligar o segundo cabo de teste do voltímetro aos pinos da placa
de retorno;
d) Ligar a resistência de 500Ω nas pontas dos cabos de teste;
e) Ligar o pedal de disparo Monopolar 1 no painel traseiro.
3º. Seleccionar o botão “Dessicate”;
4º. Através dos cursores de selecção de potência, seleccionar uma
potência de corte de 30W.
5º. Testar a saída de coagulação monopolar:
a) Accionar o pedal de disparo, e tomar nota do valor que indica
o voltímetro;
b) Libertar o pedal;
c) Tendo em consideração o valor do transformador de corrente
e o valor indicado no voltímetro, calcular o valor de saída.
6º. Pressionar o botão “Fulgurate” e repetir o passo 5;
7º. Pressionar o botão “Med (Fulgurate)” e mantê-lo premido durante 2
segundos; após o aviso sonoro e aparecer “L” no canto esquerdo do
display de coagulação, repetir o passo 5.
8º. Verificar se o valor da saída em cada um dos modos anteriores é
245+/- 19mArms. Se não se verificar o valor anterior, terá de se entrar
78
no modo de calibrar, e calibrar o modo bipolar. Depois de calibrar
deverão repetir-se todos os passos anteriores. Se o defeito se
mantiver deve chamar-se um técnico ou comunicar ao serviço de
apoio do fabricante [31].
5.1.9. Teste de fuga de Correntes de Baixa Frequência e
Resistência de Terra
Deve verificar-se se existem fugas de corrente de baixa frequência e a
resistência de terra antes de enviar o electrobisturi de novo para uso clínico.
Para efectuar estes testes é necessário um circuito para medição de correntes
de fuga, e de um multímetro digital.
Os procedimentos para a medição das correntes de fuga no terminal de
saída, e na placa de retorno são os seguintes:
1º. Colocar o voltímetro na escala de 200mV AC, e ligar o voltímetro ao
circuito de teste;
2º. Ligar o Electrobisturi;
3º. Fazer as medições entre os terminais activos e a terra, e entre o terminal
de retorno e a terra; anotar todos os valores, e registar o maior.
4º. Determinar a corrente de fuga através da relação, 1µA por 1mV.
5º. O valor da corrente de fuga em situações normais (Terra ligada) tem de
ser sempre inferior a 10µA - se o valor obtido for superior deve
contactar-se o serviço de assistência do fabricante.
6º. Se a Terra estiver desligada, o valor obtido deve ser inferior ou igual a
50µA. Deve entrar-se em contacto com o serviço de assistência técnica
se aquele valor for superior a 50µA [16].
5.1.10. Teste de fuga ao chassis, ou fuga pelo
condutor terra
1º. Colocar o voltímetro na escala de 200mV AC, e ligá-lo ao circuito de
teste;
2º. Ligar o Electrobisturi;
79
3º. Fazer as medições entre os terminais activos e a terra, e entre o terminal
de retorno e a terra. Anotar todos os valores, e registar o maior;
4º. Determinar a corrente de fuga através da relação, 1µA por 1mV;
5º. O valor da corrente de fuga em situações normais (Terra ligada) tem de
ser sempre inferior a 100µA; se o valor obtido for superior, deve
contactar-se o serviço de assistência técnica do fabricante;
6º. Se a Terra estiver desligada, o valor obtido deve ser inferior ou igual a
300µA - deve entrar-se em contacto com o serviço de assistência
técnica do fabricante se o valor for superior a 300µA [16].
5.1.11. Teste de fuga de Correntes de Alta-frequência
Deverá fazer-se o teste de fuga de correntes de alta-frequência antes
recolocar o electrobisturi em funcionamento clínico. Para efectuar este teste é
necessário o seguinte material:
Uma resistência não indutiva de 200Ω 250W;
Um transformador de corrente;
Um Voltímetro True RMS (Fluke 8920 ou Equivalente);
Um pedal de accionamento bipolar e monopolar [31].
5.1.12. Teste de correntes de fuga de Alta-Frequência
no modo Monopolar
O teste de correntes de fuga de alta-frequência no modo monopolar
obedece aos seguintes procedimentos:
1º. Ligar a resistência de 200Ω no terminal activo da saída monopolar,
através de transformador de corrente, até ao terminal de terra situado no
painel traseiro do electrobisturi;
2º. Ligar o transformador de corrente ao Voltímetro;
3º. Ligar o pedal de accionamento monopolar ao painel traseiro;
4º. Activar o pedal, e verificar o valor obtido no Voltímetro; fazer os cálculos
e registar o valor;
5º. Repetir os procedimentos em todos os modos da ligação monopolar, e
verificar se a corrente nunca excede os 150mA;
80
6º. Se se excederem os 150mA em alguma situação, deve contactar-se o
serviço de assistência do fabricante [16].
5.1.13. Teste de correntes de fuga de Alta-Frequência
no modo Bipolar
O teste de correntes de fuga de alta-frequência no modo bipolar obedece
aos seguintes procedimentos:
1º. Remover os acessórios do modo monopolar, e ligar a resistência de
200Ω a um ponto da ficha monopolar, através do transformador de
corrente, até ao terminal de terra situado no painel traseiro;
2º. Ligar o transformador de corrente ao Voltímetro;
3º. Ligar o pedal de accionamento monopolar ao painel traseiro;
4º. Activar o pedal, e verificar o valor obtido no Voltímetro; fazer os cálculos
e registar o respectivo valor;
5º. Repetir os procedimentos em todos os modos da ligação bipolar, e
verificar que a corrente nunca excede os 60mA;
6º. Se se excederem os 60mA em alguma situação, deve contactar-se o
serviço de assistência técnica do fabricante [16].
5.1.14. Folha de testes para manutenção
Neste ponto apresenta-se uma folha de manutenção que foi desenvolvida
para aplicação no CHC e que sintetiza os testes acima descritos para
electrobisturis (figura 5.3).
Apresenta-se ainda um plano de manutenção genérico proposto pela
American Hospital Association, o qual foi elaborado a partir da análise dos
electrobisturis mais representativos do mercado (figura 5.4) [44].
81
Centro Hospitalar de Coimbra, EPE
FOLHA DE MANUTENÇÃO ELECTROBISTURI VALLEYLAB
Entidade: Nº. Série
Marca: Nº. Inventário
Modelo Data
DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO OK RECTIFICAR OBSERVAÇÕES:
O Electrobisturi passa no auto-teste?
Inspeccionar acessórios do electrobisturi, verificar folgas nas ligações:
Painel Traseiro
Painel Frontal
Verificação da ficha Placa de Retorno
Ficha do pedal de accionamento
Ficha e cabo de alimentação
Verificação interna de componentes
Estado das Ligações
Estados das Placas
Teste de sistema REM
Colocar Resistência 120Ω, acende luz verde do sistema REM?
Aumente a resistência até 135Ω +/- 5Ω, sistema dá alarme?
Diminua a resistência para 60Ω o indicador fica verde, aumente a resistência para 100Ω, sistema mantém verde, diminua para 3Ω, verifique se tem alarme?
Ligue a resistência de 3Ω e aumente até 24Ω verifique se obtém alarme?
Teste a Saída Bipolar, ligue a resistência de 100Ω, e seleccione potência de 10W, verifique se a corrente é de 315mA +/- 24mArms
Teste a Saída monopolar função corte, ligue a resistência de 300Ω, seleccione potência de 75W, verifique que as correntes são inferiores a 499mA +/- 38mArms:
Seleccione o botão “PURE” e anote a corrente Corrente: mA
Seleccione o botão “LOW CUT” e anote a corrente Corrente: mA
Seleccione o botão “BLEND” e anote a corrente Corrente: mA
Teste a Saída monopolar função coagulação, ligue a
82
resistência de 500Ω, e seleccione potência de 30W, verifique se as correntes são inferiores a 245mA +/- 19mArms:
Seleccione o botão “DESSICATE” e anote a corrente Corrente: mA
Seleccione o botão “FULGURATE” e anote a corrente Corrente: mA
Seleccione o botão “MED FULGURATE” e anote a corrente
Corrente: mA
Correntes de fuga no terminal de saída, e placa de retorno:
Corrente de fuga entre os terminais activos e a terra inferior a 10µA?
Corrente: mA
Desligue o terminal de terra, e faça o mesmo teste e verifique se a corrente é inferior a 50µA?
Corrente: mA
Correntes de fuga Alta-Frequência no modo Monopolar e verifique se a corrente é inferior a 150mA.
Seleccione o botão “LOW CUT” Corrente: mA
Seleccione o botão “LOW PURE” Corrente: mA
Seleccione o botão “LOW BLEND” Corrente: mA
Seleccione o botão “LOW COAG” Corrente: mA
Seleccione o botão “MED COAG” Corrente: mA
Seleccione o botão “HIGH COAG” Corrente: mA
Correntes de fuga Alta-Frequência no modo Bipolar) e verifique se a corrente é inferior a 60mA
Seleccione o botão “LOW BIPOLAR” Corrente: mA
Seleccione o botão “MED BIPOLAR” Corrente: mA
Seleccione o botão “MAKRO BIPOLAR” Corrente: mA
Equipamento Utilizado
Nº Inventário: Marca: Modelo: Nº. Série:
ESTADO: Conforme Não Conforme
Inspeccionado por: Nº. Mecan.
Figura 5.3 - Folha de manutenção a aplicar nos testes dos electrobisturis
83
Figura 5.4 - Folha de Manutenção da AHA
84
6. Planeamento da manutenção de electrobisturis
No ponto anterior, foi apresentado uma folha de manutenção para
electrobisturis da Valleylab, bem como os procedimentos recomendados pela
AHA para manutenção de electrobisturis. As figuras 5.1a e 5.1b ilustram uma
folha de manutenção do fabricante MARTIN.
Figura 6.1a - Folha de Manutenção do fabricante MARTIN
85
Figura 6.1b - Folha de Manutenção do fabricante MARTIN, pag 2
Com o apoio dos documentos ilustrados no ponto anterior, bem como dos
dados recolhidos em cada novo modelo, enriquece-se o conhecimento, visando
sempre a procura de um Plano de Manutenção geral. Contudo, é difícil chegar
à universalidade, pois alguns testes diferem de marca para marca e é
necessário ter em consideração esta diversificação nos testes.
Alguns testes são comuns, devido à norma IEC 601, nomeadamente todos
os que se baseiam em correntes de fuga e resistência de isolamento. A
inspecção visual do equipamento, teste aos acessórios, assim como a
86
verificação do estado dos cabos e da ficha de ligação, são procedimentos
comuns.
Os testes divergem quando se faz o teste relativo às potências de corte. A
Valleylab manda controlar as correntes envolvidas no corte, enquanto a
MARTIN manda controlar as potências de corte. A grande referência que é a
AHA no seu procedimento não faz referência a qual dos métodos se deve
utilizar, pois esta norma dá apenas orientações, daí que se deverá implementar
a folha de manutenção de acordo com o recomendado pelo fabricante.
6.1. Software de Apoio ao Planeamento de Manutenção
Para colmatar a lacuna existente nos procedimentos actuais da manutenção
de electrobisturis, foi desenvolvida uma aplicação informática cujo objectivo é
facilitar o trabalho a todos os Técnicos que intervêm directamente com a
manutenção dos electrobisturis de forma a apoiá-los em todos os itens
relevantes do planeamento e a construir um histórico fiável.
A utilização e acompanhamento de procedimento fiáveis, conduzem a um
plano de manutenção assertivo, dentro dos tempos correctos, evitando falhas
humanas.
A aplicação informática permite exportar os valores medidos versus valores
de referência; a exportação de dados é de uma importância extrema pois,
através de um algoritmo de predição, poderão prever-se avarias e, desta forma,
intervir antes da ocorrência.
A aplicação foi desenvolvida para ocupar a lacuna existente no CHC, mas
este é um tema transversal no meio hospitalar. Desta forma, esta ferramenta
poderá crescer para fora do CHC e ser utilizada a nível Nacional, ou a Nível
Mundial com a adaptação da língua para Inglês. Nesta base de dados podem
ser incluídos todos os modelos de electrobisturis disponíveis no mercado, e
incluir os respectivos testes de manutenção. O alargar da aplicação permitirá o
processamento de dados de um maior número de amostras. Quanto maior for o
número destas, mais precisas serão as previsões, e mais fiáveis serão os
resultados.
87
6.1.1. Características das ferramentas utilizadas
Quando se fala em desenvolver, ou adquirir aplicações informáticas vem
logo associado ao pensamento o custo das aplicações, e o custo dos
programas inerentes ao desenvolvimento da aplicação. É do domínio público o
custo das licenças de software, e da sua importância no orçamento das
organizações. A filosofia adoptada foi das aplicações Low Cost.
browser. Mantendo a coerência, a aplicação foi desenvolvida para trabalhar
A aplicação funciona em ambiente PHP, uma linguagem muito poderosa,
freeware, que pode ser acedida por qualquer no Mozilla Firefox, programa que
também é freeware. As aplicações com software freeware e open source,
apresentam muitas vantagens ao utilizador, atendendo a que não têm custos, e
qualquer programador pode aceder ao código e alterar possíveis bugs, e/ou
adaptar o código ao que pretende. Não esquecendo ainda, todo o apoio que
normalmente está disponível na net. Infelizmente, parece que ainda persiste a
mentalidade de que “Se é livre, é porque não é bom”, conceito que, na opinião
do autor, não está correcto. Cada vez mais se deve caminhar para sistemas
freeware.
A aplicação está desenvolvida para trabalhar sobre qualquer sistema
operativo, incluindo Linux e as suas variantes, tais como o Ubuntu, por
exemplo. No caso do utilizador já ter em sua posse uma licença Windows,
poderá igualmente funcionar com a aplicação.
Para colocar a ferramenta acessível a todos, pode colocar-se a mesma
num servidor WEB, ou, emular um servidor WEB no PC. Para o efeito poderão
utilizar-se diversos programas disponíveis na internet: para sistemas Windows
poderá utilizar-se o WampServer.
88
Figura 6.2 – Form do Sistema WAMP
Figura 6.3 - Acesso ao phpMyAdmin
Com esta aplicação podem emular-se no PC potentes servidores WEB, tais
como PHP, MySQL e Apache. Através do phpMyAdmin poderá administrar-se
a base de dados e os ficheiros.
Para programação poderá utilizar-se, por exemplo, o Notepad++, ou outro
aplicativo freeware disponível na rede.
89
Figura 6.4 - Programa Notepad++
Pode optar-se por utilizar o sistema operativo Linux que, numa das suas
variantes, tem disponível o sistema operativo Ubuntu, bem como as
ferramentas de edição de PHP e emulador de base de dados LAMP. O Ubuntu,
assim como as aplicações referidas, são todas freeware. Nas figuras 6.5a e
6.5b poderão visualizar-se duas forms do Ubuntu. O que difere entre as duas é
a Skin, pois a segunda imagem tem um tema que simula um computador
Apple.
90
Figura 6.5a - Imagens do Ambiente de Trabalho do Ubuntu 10.10
Figura 6.5b - Ambiente de Trabalho do Ubuntu 10.10, com Skin MAC
91
Para programar em PHP pode utilizar-se o programa Bluefish, que é mais
um dos muitos e poderosos recursos das ferramentas open source.
Figura 6.6 - Programa Bluefish, editor php
À semelhança do que acontece com o sistema operativo Windows, que pode
emular Linux e Ubuntu como servidores dos diversos sistemas. Um dos exemplos é a
utilização do LAMP, a aplicação equivalente ao WAMP anteriormente referido. Com
este programa pode emular-se um servidor Apache, MySQL, ou PHP.
Figura 6.7 - Programa LAMP, servidor
O Ubuntu tem associado o Mozzilla Firefox, um dos inúmeros programas
que se podem utilizar para aceder à aplicação informática desenvolvida. Pode
ver-se na figura seguinte (figura 6.8), a aplicação aberta no programa.
92
Figura 6.8 - Mozilla Firefox em Ubuntu
6.1.2. Software de apoio ao planeamento
Neste ponto irá ser descrito o funcionamento da aplicação de uma forma
sucinta.
Uma das grandes vantagens da aplicação é o seu acesso via Internet, e
também pela sua facilidade de utilização.
O acesso à aplicação, quer seja local ou via internet, é através de uma
página inicial, que de forma sucinta explica para que serve, e onde é facilmente
perceptível qual a entidade que apoiou o projecto (figura 6.9).
93
Figura 6.9 - Página de Entrada
No Menu do lado esquerdo estão disponíveis as opções da aplicação. Se se
seleccionar a primeira (Electrobisturis) o utilizador irá para a página onde
poderá consultar os electrobisturis listados na base de dados, assim como
adicionar ou alterar algum dado nos electrobisturis existentes.
Ao aceder à segunda opção, são logo listados todos os Electrobisturis
existentes da base de dados, juntamente com outros dados importantes. Pode
saber-se a que serviço pertence o aparelho, se o aparelho teve mais de duas
avarias no último ano, ou se a próxima intervenção de manutenção é dentro
dos próximos 30 dias. A identificação é feita através de um sistema de cores de
fácil percepção, tal como se poderá observar na imagem 6.10. Se se pretender
Adicionar um novo electrobisturi deverá pressionar-se a tecla ; para verificar
e alterar os dados de um electrobisturi, deverá fazer-se um clique em cima do
electrobisturi pretendido. Pode ainda seleccionar-se um número de
electrobisturis para listar por página, de 10, 25 ou 50. Nesta versão inicial
poderá também apagar-se um electrobisturi registado, numa versão posterior,
esta opção não estará disponível a todos os utilizadores, mas apenas aos que
tiverem prerrogativas especiais de administração.
94
Figura 6.10 - Listagem de Electrobisturis
Ao adicionar-se um novo electrobisturi através do botão , vai aparecer
um novo menu para o identificar através dos seus dados mais relevantes.
Figura 6.11 – Opção Adicionar no Electrobisturi
95
Quando se adiciona um novo electrobisturi, deverão preencher-se todos os
campos disponíveis. Quando se terminar deverá seleccionar-se a opção
“Guardar”. Se tudo estiver dentro dos padrões, será recebida uma imagem de
Sucesso, tal como se pode verificar na figura 6.12; caso o sistema detecte
algum erro, o utilizador é notificado, tal como se pode observar na figura 6.13.
Figura 6.12 - Equipamento Adicionado com sucesso
O “Nº Inventário” é uma chave primária, pelo que não poderá estar repetido
na tabela; por consequência, se se tentar adicionar um equipamento com um
número de inventário já existente, o utilizador receberá uma mensagem tal
como ilustrado na figura 6.14.
Figura 6.13 - Equipamento Adicionado sem sucesso
96
A terceira opção do Menu, permite consultar os valores de referência, ou
seja, os valores que o fabricante recomenda, assim como os testes a efectuar.
Quando seleccionado aparecem, neste caso, disponíveis dois tipos de teste,
para os equipamentos Valleylab e para os equipamentos MARTIN.
Figura 6.14 - Consultar Valores de Referência
Figura 6.15 - Consultar Valores de Referência Valleylab
97
A quarta opção do Menu, permite registar e gerir as intervenções de
manutenção. Nesta opção poderá consultar-se o histórico das intervenções,
incluindo a verificação se o electrobisturi se encontra tecnicamente aprovado,
isto através de um sistema amigável para o utilizador (figura 6.16).
Figura 6.16 - Consulta de histórico de intervenções
Quando é executada uma intervenção de manutenção e o equipamento
não obtém a aprovação da aplicação, recebe uma mensagem de erro, com os
campos em que este não passou, e o utilizador tem 5 dias para proceder à sua
reparação; este tempo poderá ser alterado.
Para inserir uma nova intervenção de manutenção, basta seleccionar um
dos modelos disponíveis, para o sistema carregar os testes correspondentes.
Quando se inicia uma intervenção de manutenção, no cabeçalho tem que se
definir o número de inventário do equipamento, se a intervenção de
Manutenção que está a ser inserida é “Planeada” ou “Não Planeada”, e, além
disso, deverá seleccionar-se o técnico que está a fazer a intervenção (figura
6.17). Para não viciar os resultados, na altura em que o técnico está a inserir os
valores, não tem acesso aos valores de referência.
98
Figura 6.17 - Insere Manutenção
Quando é executada uma intervenção de manutenção e o equipamento
não obtém a aprovação da aplicação informática, o utilizador recebe uma
mensagem de erro, com os campos em que o electrobisturi não passou, tendo
o utilizador cinco dias para proceder à reparação, não podendo até essa altura
utilizar o equipamento (figura 6.18).
99
Figura 6.18 - Manutenção Inserida Com Erros
Se, na altura em que o utilizador está a inserir os valores do teste, se
esquecer de inserir um campo, o sistema detecta a falha e envia uma
mensagem de erro (figura 6.19).
Figura 6.19 - Mensagem com indicação de campo vazio
Se o equipamento respeitar todos os testes recomendados, o utilizador
recebe uma mensagem a informar de que a manutenção foi concluída e que o
equipamento está apto para trabalhar (figura 6.20).
100
Figura 6.20 - Manutenção Inserida sem Erros
No caso de o utilizador inserir um teste com erro, e obtiver uma mensagem
tal como a figura 6.18 ilustra, quando carregar na tecla “OK” volta ao menu
anterior (figura 6.16). Seguidamente, deverá consultar a lista de erros do
manual de manutenção do equipamento. Para o efeito, basta clicar na opção
de manutenção correspondente e verificar os testes em que o electrobisturi
falhou, os quais estão indicados com a bola vermelha; além disso, a aplicação
mostra o valor inserido versus valor de referência (figura 6.21). Pode ainda
imprimir o teste, onde fica registado todos os valores, assim como a data e
hora. O sistema imprime várias folhas, conforme se pode verificar na figura
6.22.
101
Figura 6.21 - Consulta de Erros
102
Figura 6.22 – Impressão da Folha de Manutenção
103
Na última opção do Menu, “Próximas Manutenções”, o sistema lista as
próximas intervenções de manutenção, podendo ainda o utilizador filtrar as
próximas intervenções em intervalos de dias: 5, 15, 30, 60, 90, 181, a efectuar
nos próximos 30 dias.
Figura 6.23 – Próximas intervenções de Manutenção
O utilizador pode aceder à base de dados, de modo a calcular os desvios
entre os valores de referência e os valores medidos em cada electrobisturi.
Esta opção não está ainda disponível neste menu, para obter de forma
automática; no entanto, retira-se directamente da base de dados.
6.1.3. Predição
Pode construir-se um modelo de predição para as próximas intervenções a
partir do Método do Alisamento Exponencial, que é apropriado quando não
existe uma forte tendência nos dados, e ainda revê as previsões continuamente
à medida que surgem novos resultados.
104
Sendo,
- Previsão para o próximo período
α - Constante de alisamento (0< α<1)
- Valor Actual
- Previsão anterior
O método do alisamento exponencial corresponde à previsão anterior mais
α vezes o erro da previsão anterior, .
Como α é menor do que a unidade, as ponderações são decrescentes:
Isto é, quanto maior a constante de alisamento, maior o peso dado às
observações mais recentes. Note-se ainda que as ponderações somam um. A
convergência para a unidade é tanto mais rápida quanto maior for a constante
de alisamento. Se o parâmetro α fosse 1 ou 0, seria a negação do próprio
método do alisamento exponencial.
Quando o parâmetro α é próximo de zero, a nova previsão será muito
próxima da previsão anterior. Ou seja, se o objectivo é obter uma previsão que
seja estável e que suaviza toda a variação aleatória, então deve-se usar um
valor reduzido para o parâmetro α. Se o objectivo é obter uma rápida resposta
a alterações rápidas no comportamento das observações, então é necessário
um parâmetro α elevado [43].
105
7. Gestão e controlo da manutenção de
electrobisturis
7.1. Serviços de manutenção subcontratados
Para além da análise precedente, passa a apresentar-se o relatório de uma
folha de manutenção actual utilizada por uma empresa externa ao hospital.
Este capítulo tem como função verificar se os testes efectuados foram em
conformidade com os aconselhados pelo fabricante.
106
Figura 7.1a – Folha de Manutenção Empresa Externa
107
Figura 7.1b – Folha de Manutenção Empresa Externa pág 2
Ao fazer a análise da folha de manutenção encontram-se algumas
incoerências com os pontos recomendados pelo fabricante. Os procedimentos
recomendados por este já foram explicitados acima, pelo que se poderá agora
comparar com os procedimentos descritos na folha de manutenção da figura
7.1. Pode verificar-se que não é mencionado em local nenhum o teste ao
108
sistema mais importante do electrobisturi, o teste do Sistema REM, no caso
dos Valleylab. O sistema de segurança do electrobisturi não é testado de forma
correcta, e são executados os testes recomendados pelo fabricante. É de
extrema importância fazer o teste REM, bem como fazer alterar a resistência
para verificar se o sistema detecta as alterações bruscas de resistência.
A empresa subcontratada faz o teste à placa com o aparelho BIOTEK
RF302 que, pelas suas características técnicas, é impossível cumprir com os
requisitos do fabricante. Este aparelho faz variações de carga em múltiplos de
50Ω, o que não é compatível com o processo descrito pelo fabricante, logo,
concluí-se que não é possível testar o equipamento Valleylab da forma
recomendada, daí não se poder garantir que o teste é bem executado, ou se o
sistema está a funcionar na perfeição.
Figura 7.2 – Aparelho teste RF 302
Os testes de isolamento não são correctamente executados; são
efectuados os testes às fugas de corrente de frequência fundamental, mas não
são efectuados os testes de fuga de corrente de Alta-Frequência; este é um
outro ponto que não está de acordo com o processo recomendado pelo
fabricante. O aparelho que é utilizado, o METRON QA-ST, é o indicado para
efectuar os testes de fuga à frequência da rede, mas não permite efectuar os
testes em Alta Frequência; o equipamento não está preparado para trabalhar
com sinais de Alta Frequência.
109
Figura 7.3 – Aparelho teste METRON QA-ST
Um outro ponto de discordância, não menos importante que os
anteriores, é o intervalo entre intervenções planeadas. O CHC tem, nos seus
planos de manutenção, um intervalo de um ano, isto é, apenas uma vez por
ano são efectuados os testes de manutenção e a verificação de todo o sistema.
O fabricante aconselha que sejam efectuados testes de meio em meio ano, no
máximo. Apesar de o índice de avarias destes equipamentos ser reduzido, não
deve ser secundarizado o factor segurança.
110
8. Análise de fiabilidade
Com o objectivo de avaliar quantitativamente o comportamento dos
electrobisturis, no que se refere à sua fiabilidade, foi executado um estudo do
histórico das suas Ordens de Trabalho desde 2008 até Agosto de 2010. A
finalidade do estudo, para além da fiabilidade, foi perceber se havia algum
padrão de avaria. Foram ainda analisadas as avarias provocadas por
manuseamento incorrecto e por falha electrónica. Foram efectuados os
levantamentos de todos os electrobisturis no activo; estes totalizaram 45
equipamentos em todo o grupo CHC, (Hospital Geral, Maternidade Bissaya
Barreto e Hospital Pediátrico).
De acordo com os valores recolhidos, procedeu-se ao cálculo do tempo
médio de bom funcionamento (MTBF), e à média dos tempos técnicos de
reparação (MTTR).
Os dados para o estudo foram os seguintes:
Total de Equipamentos Activos: 45
Total de Ocorrências: 10
Equipamentos Distintos: 7
Tempo de análise 01-01-2008 a 31-08-2010 (973 dias)
De notar que apenas houve ocorrências em 8 aparelhos dos 45 existentes,
num período já considerável de análise.
Valleylab Force E2 S.N. F9L3967B
Este equipamento deixou de coagular. No arranque não passava no auto-
teste, e deixava o código de avaria no display. Na segunda ocorrência o
equipamento deixou de funcionar.
MTBF=
MTBF=
Dias
111
MTTR=
MTTR=
Dias
D=
D=
Valleylab Force E2 S.N. F9L3773B
Este equipamento desligava-se durante a sua utilização, as duas
ocorrências foram com o mesmo motivo, uma avaria reincidente, que terminou
com a troca da fonte de alimentação.
MTBF=
Dias
MTTR=
Dias
D=
Valleylab Force E2 S.N. F9L3771B
Não foi possível obter grande detalhe das ocorrências, apenas que este
deixou de funcionar.
MTBF=
Dias
MTTR=
Dias
112
D=
Valleylab Force E2 S.N. F9L3770B
A ficha de ligação do pedal de disparo foi danificada; e uma avaria
provocada por mau manuseamento.
MTBF=
Dias
MTTR=
Dias
D=
Valleylab Force E2 S.N. F9L3769B
Não foi possível obter grande detalhe da ocorrência; apenas que este
deixou de funcionar.
MTBF=
Dias
MTTR=
Dias
D=
Birtcher 4400 S.N. 32125008
Não foi possível obter grande detalhe da ocorrência, apenas que este
deixou de funcionar.
113
MTBF=
Dias
MTTR=
Dias
D=
Birtcher 4400 S.N. 30132010
Não foi possível obter grande detalhe da ocorrência, apenas que este
deixou de funcionar.
MTBF=
Dias
MTTR=
Dias
D=
114
9. O electrobisturi e o cirurgião
9.1. Experiência no Bloco Operatório
De modo a enriquecer o trabalho, foram passadas algumas horas no bloco
operatório, onde foi verificado o funcionamento dos electrobisturis nas suas
diversas funções, assim como todos os procedimentos médicos. Aos médicos
assistentes foram direccionadas algumas perguntas de modo a esclarecer
algumas dúvidas sobre os procedimentos médicos. Foram operados dois
pacientes do sexo feminino, uma com cerca de 35 anos e outra paciente com
65 anos, com fisionomias completamente diferentes, e tipos de pele igualmente
diferentes. A paciente mais idosa, uma paciente de risco, com alguns
problemas de saúde, problemas de asma e problemas cardíacos. Todas as
cirurgias decorreram com normalidade; as intervenções atingiram o objectivo.
No caso da paciente mais jovem foi-lhe retirado um tumor. Na paciente mais
idosa foi efectuada uma “raspagem”, de modo a facilitar a respiração da
paciente, a qual tinha grandes dificuldades em respirar, tendo frequentemente
que recorrer a oxigénio.
O posicionamento da placa de retorno nos pacientes é alvo de alguma
discussão, pois, o verificado não foi o recomendado pelo fabricante do
aparelho, nem pela bibliografia que serviu de apoio ao estudo. Tendo em conta
o campo de intervenção (zona pulmonar), seria de esperar que a placa de
retorno fosse colocada no braço, ou, em caso de impossibilidade, na anca. Ora,
o braço de ambas as pacientes não tinham qualquer problema que
impossibilitasse o seu uso. O local correcto nem sequer foi verificado para
possível uso. Logo que foram iniciados os procedimentos para início da cirurgia
de imediato colocaram a placa de retorno no gémeo, como se de uma prática
normal se tratasse. O autor não colocou qualquer questão sobre os
procedimentos correctos, pois a sua função era apenas observar. As questões
sobres os procedimentos que a equipa do bloco utiliza, espera-se que sejam
satisfeitas no inquérito que foi distribuído à equipa de cirurgiões, o qual aborda
várias questões sobre as zonas que o cirurgião usa para colocar a placa
mediante o local a intervir.
115
9.2. Inquérito distribuído aos Cirurgiões
No apêndice 1 apresenta-se o inquérito que foi distribuído à equipa de
cirurgiões, com a finalidade de compreender de que forma é feita de colocação
da placa em função do local a operar.
9.3. Análise aos resultados do Inquérito
Este ponto tinha como objectivo inicial tratar estatisticamente os resultados
dos inquéritos distribuídos à comunidade médica, mas, apesar de este projecto
ser sugerido pelo CHC e, por consequência, ter a aprovação da Administração,
a comunidade médica não se mostrou disponível para colaborar. O objectivo
inicial seria um universo mínimo de 15 a 20 inquéritos, que culminou com
apenas um inquérito preenchido (Disponível no Apêndice 2), o qual,
provavelmente, só foi conseguido pois a pessoa interveniente foi o director dos
SIE a entregá-lo ao cirurgião. É difícil perceber o motivo, tendo em conta que o
inquérito é anónimo e a sua finalidade não seria criticar, mas sim encontrar
pontos frágeis para se propor a sua correcção. Este inquérito deveria ser do
interesse da classe médica, e é sem dúvida do interesse de todos nós que,
amanhã, poderemos ser pacientes.
Sendo impossível tratar estatisticamente uma amostra de uma unidade,
podem-se retirar alguns pontos importantes. O inquérito não foi totalmente
preenchido, não obstante algumas dessas perguntas serem consideradas de
extrema importância. O que se pode retirar deste inquérito é que o médico que
se mostrou disponível para colaborar com este estudo, é uma pessoa com
grande experiência, exerce medicina há mais de 10 anos e faz em média 20
cirurgias por mês. No entanto, o resto do inquérito preenchido levanta questões
que se podem considerar graves. O médico não sabe, por exemplo, as marcas
do equipamento que utiliza, o que pode levar a concluir que o médico não tem
o pleno conhecimento das funções dos equipamentos. Mais grave será o
médico responder que nunca recebeu formação sobre boas práticas na
utilização de electrobisturis, encontrando-se aqui uma grande lacuna na
formação que a Administração e a comunidade médica não poderá nem deverá
ignorar, pois a falta de formação pode colocar em risco a vida dos doentes, e
116
este médico infelizmente já se deparou com um desses problemas, de
queimaduras provocadas por um electrobisturi.
Outra ilação que se pode retirar é que o médico normalmente usa a placa
de retorno na perna, o que é incompatível com todos os procedimentos
recomendados, quer pelo guia de boas práticas quer pelos manuais dos
fabricantes. O local de colocação depende de vários factores, entre os quais, o
campo de intervenção. Infelizmente esta prática é mesmo usual. Este tema já
foi abordado no ponto acima, e parece muito comum entre a classe médica. No
inquérito o médico respondeu que coloca geralmente a placa de retorno na
perna, este mesmo procedimento foi verificado pelo autor no bloco operatório.
117
10. Conclusões
Este projecto aborda um tema pertinente para o meio hospitalar, tendo
deixado a descoberto algumas fragilidades nos electrobisturis, tais como, nos
procedimentos de utilização por parte dos profissionais de saúde, e do
programa de manutenção em vigor.
Para a resolução dos problemas encontrados foram sugeridas alterações e
feitas propostas, tais como através da folha de manutenção implementada pelo
autor, e de uma aplicação informática desenvolvida para o efeito, que funciona
sobre browser, e que foi levada a efeito através de ferramentas de software
open source, e para trabalhar com programas igualmente em open source.
Foram sentidas algumas dificuldades em obter alguma informação,
designadamente da classe médica, tendo-se verificado que esta é “muito
fechada”, não aceitando facilmente a intrusão de pessoas fora da área. A
resistência sentida poderá dever-se ao receio de que estas os vão julgar, ou
criticar, quando a finalidade é avaliar o estado do conhecimento actual de
forma a propor melhorias. Através de conversas informais com alguns
profissionais de saúde, eles admitiram que a formação no uso de electrobisturis
era insuficiente.
Foram encontradas algumas fragilidades ao nível do equipamento de
medida utilizado para a manutenção. Designadamente, uma incoerência entre
a resolução dos equipamentos habitualmente utilizados na manutenção, e a
resolução necessária para cumprir os testes indicados pelos fabricantes de
electrobisturis.
Como corolário do projecto implementado e do trabalho de campo, admite-
se como uma mais-valia muito relevante para o bom funcionamento dos
electrobisturis, que seja feito um plano de formação para os técnicos de saúde
que manipulam aqueles equipamentos e um mais apurado planeamento e
execução dos seus procedimentos de manutenção e segurança.
118
11. Desenvolvimentos futuros
O trabalho desenvolvido revelou alguns pontos frágeis. Pontos que não
devem ser esquecidos nem desvalorizados. Como desenvolvimento futuro será
de extrema importância apostar na formação de toda a comunidade médica.
Melhorar os conhecimentos gerais sobre os electrobisturis e relembrar as boas
práticas. Em especial, sobre a colocação certa da placa de retorno, de forma a
diminuir a probabilidade de acidentes, aumentado a segurança de todos.
Deve ter-se sempre presente que a manutenção dos equipamentos é de
uma importância extrema, daí que esta não deverá em altura alguma ser
descurada. Para melhorar o sistema de manutenção deverão seguir-se as
recomendações do fabricante. O tempo máximo entre intervalos de
manutenção deverá ser inferior a 6 meses. Os testes devem seguir as
indicações do fabricante de modo a garantir os níveis de fiabilidade do
equipamento, e garantir a segurança das pessoas que interagem directamente
e indirectamente com os electrobisturis.
A aplicação informática aqui apresentada é uma versão inicial,
desenvolvida para o CHC, mas, este é um problema transversal a qualquer
hospital, ou clínica. A aplicação pode ser alargada a nível nacional e
internacional com a tradução da aplicação para outras línguas. Se esta
aplicação for colocada on-line será uma mais-valia para todos os profissionais
envolvidos nesta actividade. O facto de se ter on-line uma grande diversidade
de electrobisturis permite ainda, por exemplo, fazer a análise de qual escolher
na altura da aquisição. Permite ainda aos próprios fabricantes, em tempo real,
verificar o comportamento dos diversos electrobisturis existentes no mercado.
À aplicação inicial, será adoptado um sistema de Identificação (LogIn), que irá
identificar o técnico na base de dados. Associada a esta aplicação deverá
surgir um fórum onde todos os técnicos poderão partilhar experiências e
esclarecer algumas dúvidas. A Aplicação pode evoluir muito, dependendo da
adesão dos hospitais. Seria desejável ter on-Line e em tempo real o acesso à
informação das avarias e aos dados sobre a resolução das mesmas. Esta
aplicação levará ao aumento do conhecimento sobre os equipamentos e à
119
redução de custos com intervenções de manutenção, através de uma melhor
formação e conhecimento dos técnicos.
120
Apêndice 1 - Inquérito Distribuído
Manutenção planeada de electrobisturis com análise do efeito das correntes de fuga sobre os utentes
INQUÉRITO
O presente inquérito está inserido no trabalho referente à tese de mestrado
subjacente ao tema precedente, onde se estuda o efeito das correntes de fuga nos
pacientes, assim como os procedimentos de segurança. Este inquérito é anónimo e
destina-se apenas a fins estatísticos.
1. Há quantos anos exerce cirurgia? a. Menos de 2 b. Entre de 2 e 5 c. Entre 5 e 10 d. Mais de 10
2. Em média, quantas cirurgias faz por semana/mês? a. ______ Semana b. ______ Mês
3. Qual a sua especialidade cirúrgica?
______________________________________________________________________
121
4. Com que electrobisturis já trabalhou: a. Valleylab b. Martin c. Erbe d. Statome e. Outros, quais: ________________________________________
Qual o Método de corte que mais utiliza?
Monopolar Bipolar
100% 0%
80% 20%
60% 40%
50% 50%
40% 60%
20% 80%
0% 100%
5. Qual o tipo de corte que é mais seguro para os pacientes? a. Monopolar b. Bipolar c. É indiferente, são os dois igualmente seguros
6. Quando utiliza o corte Monopolar, em que zona costuma colocar a placa de neutro? a. Braços b. Pernas c. Costas d. Glúteos
7. De que forma escolhe o local para colocar a placa?
122
a. Normalmente utiliza sempre o mesmo local independentemente do local a intervir
b. Procura colocar sempre a placa de neutro perto da zona onde vai intervir
8. Se o paciente tiver alguma cicatriz na zona onde tinha pensado aplicar a placa de neutro, esta situação faz alterar o local do eléctrodo neutro? a. Sim, altero o local da placa b. Não, aplico no mesmo local
9. Quando utiliza eléctrodos reutilizáveis, costuma colocar a mesma quantidade de gel na zona da placa quando comparado com a placa descartável?
a. Sim, coloco a mesma quantidade. b. Não, coloco mais quantidade. c. Não, coloco menos quantidade.
10. O paciente a intervir tem material cirúrgico de correcção no úmero. Pode utilizar esse braço sem qualquer limitação? a. Sim b. Não
11. Atendendo à figura seguinte, estão marcadas vários campos de intervenção. Diga, em função dos campos intervenção, identificados pelas letras a, b, c, d, e, f, g, onde colocaria a placa de neutro, identificado pelos números, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
a. Intervenção no campo a; placa seria colocada na zona: a. Zona 1 b. Zona 2 c. Zona 3 d. Zona 4 e. Zona 5 f. Zona 6 g. Zona 7 h. Nenhuma das anteriores
b. Intervenção no campo b; placa seria colocada na zona:
a. Zona 1 b. Zona 2 c. Zona 3 d. Zona 4 e. Zona 5 f. Zona 6 g. Zona 7 h. Nenhuma das anteriores
c. Intervenção no campo c; placa seria colocada na zona:
123
a. Zona 1 b. Zona 2 c. Zona 3 d. Zona 4 e. Zona 5 f. Zona 6 g. Zona 7 h. Nenhuma das anteriores
d. Intervenção no campo d; placa seria colocada na zona: a. Zona 1 b. Zona 2 c. Zona 3 d. Zona 4 e. Zona 5 f. Zona 6 g. Zona 7 h. Nenhuma das anteriores
e. Intervenção no campo e; placa seria colocada na zona: a. Zona 1 b. Zona 2 c. Zona 3 d. Zona 4 e. Zona 5 f. Zona 6 g. Zona 7 h. Nenhuma das anteriores
f. Intervenção no campo f; placa seria colocada na zona: a. Zona 1 b. Zona 2 c. Zona 3 d. Zona 4 e. Zona 5 f. Zona 6 g. Zona 7 h. Nenhuma das anteriores
g. Intervenção no campo g; placa seria colocada na zona: a. Zona 1 b. Zona 2 c. Zona 3 d. Zona 4 e. Zona 5 f. Zona 6 g. Zona 7 h. Nenhuma das anteriores
124
12. Já teve alguma situação de queimadura num paciente pelo uso de um electrobisturi? a. Sim b. Não
13. Já teve alguma situação de paragem cardiorespiratória? a. Sim b. Não
14. Recebeu formação de boas práticas médicas e uso correcto do bisturi? a. Sim b. Não
15. Se respondeu sim na alínea anterior, diga onde obteve essa formação. a. Durante a vida Académica b. Formações complementares de iniciativa própria
125
c. Formação dada pelo Fabricante d. Auto didacta.
16. Se estiver a operar um doente com pacemaker, que tipo de corte favorece? a. Monopolar b. Bipolar
17. Que tipos (marca) de gel utiliza?
_________________________________________________________
Grato pela atenção dispensada.
Atentamente
António Rosmaninho
126
Apêndice 2- Inquérito Preenchido
127
128
129
130
131
132
Apêndice 3 - Fluxograma de uma OT
O circuito fechado de controlo da Ordem de Trabalho (OT) deverá permitir,
quer o acompanhamento da intervenção do fornecedor externo quer o registo
do histórico da mesma.
As figuras seguintes ilustram um fluxograma de controlo de uma OT no
CHC, assim como os documentos que lhe estão associados.
Quando a intervenção de manutenção é executada por um fornecedor
externo, há um procedimento de concurso que é controlado por um programa
informático que faz a gestão do processo até à abertura das propostas dos
fornecedores. Só a análise da proposta é processada em papel, assim como o
relatório técnico e a nota de encomenda.
133
Figura A3.1 – Fluxograma de controlo de uma Ordem de Trabalho
Ocorrência
Comunicação Chefe Secção
SIE
Triagem da ocorrência
Serviço Interno
Secção Correspondente
Reparação
Volta ao Serviço
Serviço Externo
Abertura Concurso
Análise Propostas
Nota Encomenda
Envio para Reparação
Recepção com Relatório Técnico
Volta ao Serviço
134
Figura A3.2a - Exemplo de uma nota de encomenda, página 1
135
Figura A3.2b - Exemplo de uma nota de encomenda, página 2
136
Figura A3.3a - Exemplo de um Relatório Técnico
137
Figura A3.3b - Exemplo de um Relatório Técnico
138
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![UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA PROGRAMA DE … · gota/arco) ao calor total para a frente de fusão, para diferentes L (De=1,2 mm). [17] 11 ... Figura 2.29 - Oscilogramas](https://img.document.onl/doc/110x75/5be4d0a609d3f219598d65b4/universidade-federal-de-santa-catarina-programa-de-gotaarco-ao-calor-total.jpg)
