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Marcelo Wulkan
Estudo comparativo em cadáveres do uso de
enxertos cartilaginosos septais e costais para
aumento da área seccional externa narinária
Tese apresentada à
Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
para obtenção do título de
Doutor em Ciências
Programa de Clínica Cirúrgica
Orientador: Prof. Dr. Nivaldo
Alonso
São Paulo
2012
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Wulkan, Marcelo
Estudo comparativo em cadáveres do uso de enxertos cartilaginosos septais
e costais para aumento da área seccional externa narinária / Marcelo Wulkan.
-- São Paulo, 2012.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Programa de Clínica Cirúrgica.
Orientador: Nivaldo Alonso.
Descritores: 1.Rinoplastia 2.Enxertos 3.Costelas 4.Septo nasal
5.Cartilagem
USP/FM/DBD-352/12
DEDICATÓRIA
- À minha esposa Paula: pelo amor, amizade com direito a verdadeiras
risadas, companheirismo, fonte de inspiração, palavras reconfortantes e
matriarca de nossa futura família maravilhosa.
-Aos meus futuros filhos: já penso em vocês com um amor total, mesmo
antes de nos presentear com suas vidas. Teremos uma longa jornada
juntos, se D’us quiser.
-Aos meus pais Ignacy e Ester: pelo amor, sacrifícios pessoais em nome
do bem estar de seus filhos, total disposição e ensinamentos que
moldaram meu caráter.
-Aos meus irmãos Claudio e Patrícia: pelo companheirismo, amor,
brincadeiras de travesseiro e tudo que envolve uma infância
maravilhosa. Vocês podem contar comigo sempre.
-Aos meus sobrinhos lindos, sogros, cunhados e cunhadas.
-Aos meus queridos e saudosos avôs e avós dos quais ainda sinto
constante amor e os famosos beijos apertados.
AGRADECIMENTOS
- Ao Prof. Dr. Nivaldo Alonso, a minha gratidão por me orientar neste
trabalho com postura científica impecável, pela paciência, amizade,
sinceridade e ensinamentos fundamentais para o desenvolvimento
deste projeto.
- Ao Dr. Álvaro Júlio de Andrade Sá pela ajuda em quatro dissecções.
- Aos cadáveres do Serviço de Verificação de Óbitos da Capital -
Universidade de São Paulo pela possibilidade de serem uma rica fonte
de conhecimento médico.
- Aos funcionários do Serviço de Verificação de Óbitos da Capital -
Universidade de São Paulo, pelo apoio necessário para realizar as
dissecções.
- À Profa. Denise Aparecida Botter do Instituto de Matemática e
Estatística da Universidade de São Paulo, pela brilhante colaboração na
análise estatística.
- À Sra. Marcella Hecht pela cuidadosa e precisa mensuração da área
seccional externa da narina com o programa Autocad®.
- Aos funcionários e comissão de Pós-Graduação da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, pela atenção dispensada.
- À Sra. Marinalva de Souza Aragão, da Divisão de Biblioteca e
Documentação da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, pela presteza e auxílio na elaboração da ficha catalográfica desta
tese.
- Ao desenhista Thiago Memphis, pela ajuda nas ilustrações.
- À Sra. Marisa Swif pela revisão do vernáculo.
- À minha esposa Paula, por permitir minhas ausências diurnas e
noturnas para realizar este estudo, sempre mantendo o apoio e
otimismo, além do indispensável amor. Você me completa e me
equilibra.
- À minha mãe Ester, por ser a pessoa mais verdadeira que eu conheço,
com a emoção à flor da pele em tudo que faz. Adoro seu beijo e abraço
apertado.
- Ao meu pai Ignacy, pelo bom exemplo de ser humano e amor, sempre
pensando mais nos outros do que em sí mesmo.
- Ao meu irmão Claudio, pelo passado, presente e futuro, sempre
juntos. É um exemplo de determinação.
- À minha irmã Patricia, pelo carinho eterno e por ajudar a me criar.
- À D’us, por me presentear com pessoas queridas e talentosas e
permitir que eu realizasse este trabalho com sucesso.
- Moisés disse: “A lei é tudo.”
- Marx disse: “O dinheiro é tudo.”
- Freud disse: “Tudo está na cabeça.”
- E, finalmente, Einstein disse: “Tudo é relativo.”
(Anônimo)
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento desta publicação:
Revisão de acordo com os padrões ortográficos e gramaticais
estabelecidos, respectivamente, pelo Acordo Ortográfico da Língua
Portuguesa, de 1990, aprovado em 2008, conforme Decreto
presidencial n. 6.584, de 29/09/2008, pelo Dicionário eletrônico Houaiss
da língua portuguesa, 2009, e pela Nova gramática do português
contemporâneo, de Celso Cunha e Lindley, edição de 2008.
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de
Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses
e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia
de A. L. Freddi, Maria Fazanelli Crestana, Marinalva de Souza Aragão,
Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3ª ed. São Paulo: Divisão de
Biblioteca e Documentação; 2011.
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver).
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com o List of Journals
Indexed in Index Medicus.
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas, símbolos e siglas
Lista de Figuras
Lista de Gráficos
Lista de Tabelas
Resumo
Summary
1.Introdução.............................................................................................1
2.Objetivo.................................................................................................9
3. Revisão da Literatura..........................................................................11
3.1 Definição das válvulas nasais externa e interna...............................12
3.2 Anatomia dos componentes estruturais das válvulas nasais...........14
3.3 Fisiologia do fluxo de ar....................................................................17
3.4 Métodos de avaliação das válvulas nasais.......................................20
3.5 Métodos de tratamento das válvulas nasais....................................24
3.6 Tratamentos dos componentes estruturais da válvula nasal
externa.............................................................................................24
3.6.1 Uso de enxertos cartilaginosos para tratamento da válvula
nasal externa................................................................................26
3.6.2 Outras técnicas para tratamento da válvula nasal externa...........31
4. Métodos.............................................................................................33
4.1 Termos, materiais e instrumentos usados no estudo cadavérico....36
4.2 Documentação fotográfica: foto padronizada basal do nariz...........37
4.3 Técnicas operatórias.............. ..........................................................39
4.3.1 Técnica de dissecção para obtenção de cartilagem septal............39
4.3.2 Técnica de retirada da costela para obtenção de cartilagem
costal.............................................................................................42
4.3.3 Manufatura dos enxertos cartilaginosos.......................................44
4.3.4 Dissecção do nariz e inclusão dos enxertos...................................50
4.4 Método de mensuração da área de secção externa da narina.........52
4.5 Método de análise estatística...........................................................54
4.5.1 Método estatístico para estudo piloto - dimensionamento
da amostra.....................................................................................55
4.5.2 Método estatístico para estudo completo....................................56
5. Resultados..........................................................................................58
5.1 Resultados operatórios....................................................................59
5.2 Resultados estatísticos.....................................................................63
6. Discussão............................................................................................68
6.1 A definição da válvula nasal externa e sua relação com a área
de secção externa da narina.............................................................69
6.2 Os métodos de avaliação da válvula nasal externa e da área
de secção externa da narina............................................................74
6.3 Opções terapêuticas para aumento da área de secção
externa da narina.............................................................................79
6.4 Aspectos técnicos da manufatura e inclusão do enxerto de
reforço alar modificado...................................................................86
6.5 Ética do estudo.................................................................................91
6.6 Avaliação dos resultados..................................................................92
6.6.1 Caracterização da casuística,confiabilidade,reprodutibilidade
do método.....................................................................................92
6.6.2 Análise do comportamento dos enxertos de reforço alar
modificados...................................................................................96
6.6.3 Benefícios com o uso do enxerto de reforço alar
modificado.....................................................................................97
6.6.3.1 Enxerto de reforço alar modificado de septo.............................97
6.6.3.2 Enxerto de reforço alar modificado de costela...........................98
6.6.4 Efeitos adversos e intercorrências com o uso do enxerto de
reforço alar modificado.................................................................99
6.6.4.1 Enxerto de reforço alar modificado de septo.............................99
6.6.4.2 Enxerto de reforço alar modificado de costela.........................100
6.6.5 Características das cartilagens costais.........................................102
6.7 Uso consciente de enxertos na rinoplastia estruturada
funcional.........................................................................................104
6.8 Considerações finais.......................................................................107
7. Conclusão.........................................................................................112
8. Anexos..............................................................................................114
9. Referências.......................................................................................117
10. Apêndices.......................................................................................146
LISTA DE ABREVIATURAS
ASEN área de secção externa da narina
ASM área de secção mínima
colab. colaborador(es)
dr. doutor
ed. edição
ERA enxerto de reforço alar
ERAM enxerto de reforço alar modificado
et al. e outros
ex. exemplo
p. página
PLCS processo lateral da cartilagem septal
PÓS COSTAL após a inclusão de enxerto cartilaginoso costal
PÓS SEPTAL após a inclusão de enxerto cartilaginoso septal
PPCS processo posterior da cartilagem septal
PRÉ antes de qualquer procedimento
prof. professor
RLCA ramo lateral da cartilagem alar
RMCA ramo medial da cartilagem alar
RM ressonância magnética
rev. revista
suppl. suplemento
TC tomografia computadorizada
v volume
VNE válvula nasal externa
VNI válvula nasal interna
VSRL viga de suporte do ramo lateral
LISTA DE SÍMBOLOS
c comprimento do conduite
cm centímetro
cm2 centímetro quadrado
l fluxo
mm milímetro
mm2 milímetro quadrado
m metro
P pressão
p nível descritivo para avaliação estatística
r raio
R resistência
V/t volume por unidade de tempo
% por cento
> maior que
< menor que
= igual a
∆p diferença de pressão
Ƞ viscosidade do líquido
LISTA DE SIGLAS
ANOVA Análise de Variância FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo NOSE Nasal Obstruction Symptom Evaluation OMS Organização Mundial de Saúde SVO Serviço de Verificação de Óbitos USP Universidade de São Paulo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Componentes anatômicos cartilaginosos da válvula nasal externa (ramo médio da cartilagem alar e ramo lateral da cartilagem alar) e válvula nasal interna (processo posterior da cartilagem septal e processo lateral da cartilagem septal)......................................................................................4 Figura 2 – Posição padronizada das fotografias; em marrom, a área de secção externa do nariz a ser analisada............................38 Figura 3 – Preservação de pelo menos 10 mm nas posições anterior e caudal do processo posterior da cartilagem septal (notar enxerto simbólico a ser retirado)................................41 Figura 4 – Detalhe da desinserção do septo da crista maxilo- vomeriana..............................................................................41 Figura 5 – Aspecto da porção cartilaginosa retirada da costela em monobloco; nota-se que é possível obter enxerto costal grande de aproximadamente seis cm realizando incisão cutânea de apenas quatro cm................................................44 Figura 6 – Enxerto de reforço alar modificado: todas as bordas biseladas................................................................................45 Figura 7 – Separação dos três segmentos da cartilagem costal; para a manufatura dos enxertos de reforço alar modificados utilizou-se apenas o segmento central..................................46 Figura 8 – A cartilagem do meio representa o segmento central
a ser esculpido para confeccionar os enxertos de reforço alar modificados de costela; no lado direito, observa-se a faixa de pericôndrio anterior retirada....................................47
Figura 9 – Aspecto resultante dos enxertos cartilaginosos costais com a imersão em soro fisiológico 0,9%: graus variados
de distorção eram manipulados novamente para retificação dos mesmos..........................................................49
Figura 10 – Posição dos enxertos de reforço alar modificados............. 51 Figura 11 – Posição lateral do enxerto de reforço alar modificado,
paralelo à margem narinária, evidenciando bordas biseladas, parte medial oblíqua e sua extensão lateral em área desprovida do ramo lateral da cartilagem alar......52
Figura 12 – Exemplo de mensuração da área de secção externa do
nariz; a régua milimetrada na columela foi usada como referência local de medidas.................................................54
Figura 13 – Aspecto inicial sem enxertos da área de secção externa
do nariz (PRÉ-OPERATÓRIO); Resultado imediato da área de secção externa do nariz após inclusão de enxerto de reforço alar modificado cartilaginoso de septo (PÓS SEPTO) e de costela (PÓSCOSTELA)...................62
Figura 14 – A VSRL necessita de grande dissecção; o componente medial pode ficar visível.....................................................83
Figura 15 – Aspecto da cartilagem costal conforme pontos de calcificação.......................................................................103
LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 – Curva de Poder.....................................................................56
Gráfico 2 – Média da variável Área (cm2) por tratamento e lado..........63
Gráfico 3 – Valores da variável Área (cm2) para cada narina por tratamento..........................................................................65
LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Ordem cronológica (1990-2012) de estudos com no
mínimo 10 pacientes e método de escolha declarado de como melhorar e analisar a função da válvula nasal externa.................................................................................25
Tabela 2 – Mensuração da área de secção externa do nariz (cm2)
após cada tratamento..........................................................59 Tabela 3 – Distribuição dos cadáveres (listados cronologicamente com as iniciais de seus nomes)...........................................115 Tabela 4 – Estatísticas descritivas para a variável Área (cm2)................64 Tabela 5 – Análise de Variância para a variável Área (cm2). Valor de P para Tratamento e Narina < 0,0001...................................66 Tabela 6 – Testes e Intervalos de confiança (método de Tukey)
com coeficiente de confiança global igual a 95% para a média da variável Área (cm2) sob os diferentes pares de
tratamentos..........................................................................66 Tabela 7 – Escala NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation)......116 Tabela 8 – Distribuição do número de casos conforme aspecto da calcificação na cartilagem costal.........................................102
RESUMO Wulkan M. Estudo comparativo em cadáveres do uso de enxertos cartilaginosos septais e costais para aumento da área seccional externa narinária [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2012.
INTRODUÇÃO: A área da seccção externa da narina é a parte inferior da válvula nasal externa que é o primeiro obstáculo ao fluxo de ar. Existem dúvidas e controvérsias em relação a eficácia de tratamentos cirúrgicos nessa região do nariz durante a rinoplastia. Neste estudo, compararam-se em cadáveres o uso do enxerto de reforço alar modificado de cartilagem septal e costal para analisar o aumento da área seccional externa narinária. MÉTODOS: Trinta narinas de cadáveres foram dissecados no Serviço de Verificação de Óbito da Capital- Universidade de São Paulo. A escolha dos cadáveres foi aleatória (9 mulheres e 6 homens) excluíndo-se os casos com lesão deformante nasal ou doença intra-nasal. Todos os enxertos septais e costais apresentavam as mesmas dimensões (30 x 5 x 1 mm) e foram inseridos acima do ramo lateral das cartilagens alares de maneira aleatória. A seguir, realizaram-se fotos padronizadas e mensurações das 90 áreas seccionais externas de narina com o programa Autocad®; 30 antes de qualquer procedimento; 60 após a inclusão de enxertos (30 usando cartilagem costal e 30 usando cartilagem septal). A análise estatística foi feita com um modelo de medidas repetidas e ANOVA (análise de variância) para a variável área. A comparação das médias foi feita pelo método de Tukey, sendo o coeficiente de confiança global de 95%. RESULTADOS: A área seccional externa da narina sem tratamento, com inclusão de enxerto de reforço alar modificado septal e costal é, respectivamente, 0,76 cm2, 0,85 cm2 (aumento de 11,8%) e 0,91 cm2 (aumento de 19,7%). CONCLUSÃO: O enxerto de reforço alar modificado de costela é estatisticamente mais efetivo que o enxerto de reforço alar modificado de septo para aumentar a área de secção externa da narina.
Descritores: Rinoplastia; enxertos; costelas; septo nasal; cartilagem.
SUMMARY Wulkan M. A comparative study on cadavers of the use of septal and rib cartilage grafts to increase nostril cross-sectional area [thesis]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2012. INTRODUCTION: The nostril cross-sectional area (bottom of the external nasal valve) presents the first obstacle to airflow. There are doubts and controversies regarding the effectiveness of surgical treatments in this region of the nose during a rhinoplasty. In this study, we have tested two modified strategies for alar reinforcement, one using a cartilage graft from the nasal septum and the other using rib cartilage, to analyze and compare their effectiveness in augmenting nostril cross-sectional area. METHODS: Thirty corpses’ nostrils were dissected in the Division of Postmortem Inspection at the University of São Paulo. Corpses were chosen at random (9 women and 6 men) excluding those with deforming nasal injury or intra-nasal disease. All nasal septum and rib grafts had the same dimensions (30 x 5 x 1 mm) and were inserted randomly above the lateral crura of the alar cartilages. Then, a total of 90 standardized photographs were taken to measure nostril cross-sectional area using the Autocad® program; one per nostril on all 15 cadavers, at three separate intervals. Thirty photos were taken prior to any procedure being performed, and 60 after the insertion in each nostril, of the two different types of cartilage grafts. After one graft was tested, it was removed and replaced with the other type. The order of the procedures was randomized. Statistical analyses were conducted using a model for repeated measures and ANOVA for the variable “area”. The comparison of means was done with Tukey’s method and a 95% confidence coefficient. RESULTS: The nostril cross-sectional area before treatment, after modified alar reinforcement using septum cartilage graft, and after modified alar reinforcement using rib graft were 0,76 cm2, 0,85 cm2 (increase of 11,8%) and 0,91 cm2 (increase 19.7%), respectively. CONCLUSION: The modified alar reinforcement using grafts of rib cartilage is statistically more effective than the modified alar reinforcement using grafts of nasal septum in increasing the nostril cross-sectional area. Descriptors: rhinoplasty; grafts; ribs; nasal septum; cartilage.
1
1. INTRODUÇÃO
2
1. Introdução
A cirurgia plástica de nariz é considerada por muitos cirurgiões
uma das cirurgias mais complexas dentro da especialidade. O fato do
nariz estar em posição central na face aumenta a responsabilidade do
cirurgião que deseja realizar o procedimento. Diferentemente da
grande maioria das cirurgias estéticas, cada milímetro mal posicionado
pode ocasionar um resultado artificial ou inestético. Em algumas
situações, a técnica inapropriada pode ainda trazer consequências
negativas na parte funcional do nariz.
No histórico das rinoplastias, o objetivo maior era melhorar a
aparência do nariz1. As técnicas usadas na primeira metade do século
XX traziam frequentemente sequelas respiratórias nos pacientes
submetidos a condutas operatórias que enfraqueciam e
desestruturavam o nariz. Com o objetivo de corrigir e evitar as
complicações funcionais, muitos cirurgiões plásticos e
otorrinolaringologistas começaram a atentar para a preservação do
arcabouço ósteo-cartilaginoso e otimização da fisiologia do nariz.
Sheen2,3 revolucionou a rinoplastia “fechada” (sem incisão columelar)
3
criando os enxertos alargadores (“spreader grafts”)1, que eram
confeccionados com cartilagem septal e posicionados entre os
processos laterais e central da cartilagem septal. Os enxertos
alargadores eram usados para melhorar a função da válvula nasal
interna (VNI) em rinoplastias primárias e secundárias, principalmente
em pacientes com osso nasal curto, pele fina e esqueleto cartilaginoso
delicado2, 3. Mantendo o objetivo de preservar e otimizar a VNI, muitos
outros enxertos, suturas e técnicas para facilitar a condução do ar nessa
região já foram descritos e permanecem alvo de estudos2-39.
O fluxo de ar depende de vários fatores, sendo a válvula nasal
externa (VNE) a primeira resistência com a qual o ar se depara ao entrar
no vestíbulo13,32,40-44. A área de secção externa da narina (ASEN)45-51 faz
parte da VNE e será o foco maior deste estudo pela sua importância
funcional e estética.
Clinicamente, o suporte do ramo lateral da cartilagem alar (RLCA)
é fundamental na eficiência da VNE, pois impede que ocorra colapso da
mesma durante a inspiração6,7,11,32,48,52. A Figura 1 ilustra os
componentes anatômicos cartilaginosos nasais diretamente envolvidos
1 Muitos dos enxertos usados em rinoplastia não têm tradução para a língua portuguesa. No
decorrer do texto, usaremos apenas uma vez o termo inglês consagrado em literatura médica internacional. Optaremos por usar o termo em questão na língua portuguesa conforme nosso entendimento.
4
na VNE: o RLCA e RMCA (ramo medial da cartilagem alar); o PLCS
(processo lateral da cartilagem septal) e PPCS2 (processo posterior da
cartilagem septal) estão envolvidos apenas no dinamismo da VNI.
Figura 1 – Componentes anatômicos cartilaginosos da válvula nasal externa (RMCA e RLCA) e válvula nasal interna (PPCS e PLCS)
Muitas opções cirúrgicas foram propostas para corrigir a
insuficiência da VNE. Destacam-se os estudo de Sheen29,30,33 e
Constantian7,10,11,48 por descreverem técnicas eficientes endonasais. Na
via de acesso aberta, Gunter et al.53,54 propuseram o “lateral crural strut
2 Este trabalho usará de preferência a Terminologia Anatômica Internacional ao invés de
termos cirúrgicos. Dessa maneira, usaremos o termo processo posterior da cartilagem septal para denominar “cartilagem septal” e processo lateral da cartilagem septal no lugar de “cartilagem triangular ou lateral superior”.
5
graft”, que é um enxerto com características de uma viga de suporte do
ramo lateral (VSRL). Este enxerto é posicionado abaixo da crus lateral,
medindo de 3 a 4 mm de largura e 18 a 25 mm de comprimento,
conforme a necessidade do mesmo se apoiar na parede lateral da
abertura piriforme sob o lóbulo nasal. Também na via de acesso aberta,
Toriumi et al.35-38 utilizaram um enxerto semelhante, diferindo
principalmente na sua posição superficial ao RLCA.
Apesar das várias opções existentes no tratamento da VNE, até o
presente momento não há consenso entre a maioria dos autores no
tocante a área doadora bem como a técnica. De fato, autores como
Gunter et al.5,21,55,56 e Toriumi e Checcone38 utilizam a 5a e a 6a costelas
para esconder a cicatriz abaixo do sulco mamário; outros como
Constantian11 prefere usar a cartilagem da 9a costela por ser mais
retilínea. Ademais, é controverso o método de manufatura do enxerto
de cartilagem costal: Cochran e Gunter55 fazem múltiplos enxertos
retilíneos no eixo maior da costela e perpendicularmente ao plano da
mesma no gradeado costal; Toriumi et al.20,35-39,57 fazem o mesmo,
porém cortam paralelamente ao plano supracitado. Constantian48
aponta a maior importância da região central da costela em pacientes
acima de 40 anos devido à maior calcificação nessa região e que,
6
portanto, apresenta menor probabilidade de curvatura do enxerto em
longo prazo na área receptora.
Muitos cirurgiões têm deixado de realizar apenas a rinoplastia
estética per si, optando pela rinoplastia com cuidas respiratórios para
que o benefício ao paciente não seja apenas estético.
A beleza nasal é subjetiva e, embora objetivada pelos cirurgiões,
ainda permanece enigmática58. A qualidade da respiração também é
subjetiva, mas sua importância na qualidade de vida é fundamental.
Dessa maneira, a rinoplastia ideal visa preservar e corrigir as vias aéreas
e isto envolve uma avaliação funcional sistemática do paciente.
Dificuldade respiratória de graus variados por obstrução nasal é
frequente na população adulta. Entre as principais causas, o desvio de
septo e a hipertrofia de cornetos são os principais motivos para essa
alteração no fluxo de ar18,33,42,50,59. No entanto, os sintomas obstrutivos
podem persistir mesmo após septoplastia e tratamento dos cornetos.
Estudos recentes apontam o mecanismo das válvulas nasais como o
principal regulador de fluxo de ar. Os autores divergem sobre a
importância relativa do local da obstrução e também sobre a hierarquia
etiológica da disfunção respiratória4,6,7,9,11,16,22,25,34,40,42,43,45-51,60-95.
Estudos de Constantian6,7,48 comprovam que a correção da
7
incompetência valvular externa é capaz de duplicar o fluxo de ar e,
curiosamente, o tratamento simultâneo do septo nasal não traz
benefícios significativos.
Visto que a literatura é ampla no diagnóstico e tratamento de
afecções da VNI, focamos o presente estudo na VNE, que também
representa grande importância na regulação de fluxo de ar nasal. Ainda
não existe consenso para nortear qual é a melhor opção dentre os
atuais métodos de enxertos, implantes ou suturas na VNE.
Um enxerto cartilaginoso em particular é bastante usado para a
melhora estética-funcional da VNE: “alar batten graft”4,22,34,45,60,70,73,
88,93,96 ou enxerto de reforço alar (ERA). Este enxerto foi descrito por
Toriumi et al.34, sendo composto de cartilagem septal ou conchal e
aplicado no local do colapso da parede nasal lateral.
O ERA é amplamente usado pelos cirurgiões até os dias atuais e
com bons resultados estéticos e funcionais.
Em situações em que é necessário maior suporte alar, tanto o
septo como a concha auricular podem ser ineficientes como fonte
doadora para o ERA23,83,97. O cirurgião pode necessitar de material com
maior força estrutural a ser aplicado no RLCA. Uma possível opção pode
ser a costela12,21,39,55,57,75,98-100.
8
Diante da necessidade de cada vez mais se tentar trazer benefício
estético e funcional ao paciente que se submete à rinoplastia, propõe-
se neste estudo adquirir mais conhecimentos sobre condutas com
enxertos do tipo ERA na VNE. Até o presente momento não existem
relatos que comparem a melhora instantânea da VNE pelo uso de
enxertos de costela e septo. Cada enxerto tem sua particularidade e, no
decorrer deste estudo, mostraremos os detalhes operatórios,
benefícios, possíveis intercorrências e avaliação geral crítica dos
mesmos. Ademais, são escassas as informações sobre métodos de
avaliação de maneira objetiva e não invasiva sobre a região inferior da
VNE. Por esses motivos, interessamo-nos em caracterizar
quantitativamente o efeito de enxertos cartilaginosos septais e costais
na ASEN, assim como em um método de mensuração inédito da ASEN.
9
2.OBJETIVO
10
2. Objetivo
Avaliação quantitativa do efeito dos enxertos de reforço alar
modificados de septo e de costela na área de secção externa da narina
(parte inferior da válvula nasal externa).
11
3.REVISÃO DA LITERATURA
12
3. Revisão da literatura
3.1 Definição das válvulas nasais externa e interna
Válvulas são estruturas que regulam o fluxo de ar ou líquido no
corpo humano. No nariz, as cartilagens, os músculos e o tecido erétil
das conchas e septo agem como válvulas que regulam o fluxo de ar77.
A primeira descrição da anatomia e função nasais foi feita por
Galeno há aproximadamente 2000 anos61. A literatura não apresenta
um consenso em relação à fisiologia e patologias nas válvulas nasais.
Alguns autores consideram a existência de uma única válvula nasal e
outros debatem a existência de duas válvulas nasais42,43,50,92-94,101.
Fisiologistas costumam chamar a área valvular como um “segmento
limitante de fluxo de ar”43 . Cirurgiões plásticos e otorrinolaringologistas
costumam preferir denominar as válvulas conforme o local: vávlula
nasal interna (VNI) e válvula nasal externa (VNE)42.
Em 1903, Mink* apud Bloching61 foi o primeiro autor a descrever
anatomicamente uma única válvula nasal e apontar sua importância. O
fluxo de ar por esta estrutura passa por segmentos limitados por
* Mink PJ. Le nez comme voie respiratory. Presse Otolaryngol Belg. 1903: 5:481-496.
13
fatores estruturais estáticos e dinâmicos. Os fatores estruturais fazem
alusão às partes estreitas da válvula nasal mensuradas pela sua área de
secção transversal que varia de 55 a 64 mm2 45,47,49. Os limites
anatômicos da válvula nasal foram melhor definidos posteriormente
por Bridger46 pela borda caudal do processo lateral da cartilagem septal
(PLCS), cabeça do corneto inferior, septo nasal e assoalho do nariz.
A VNI é formada pela articulação do PLCS com o septo
cartilaginoso. O ângulo dessa articulação é normalmente de 10° a 15°102
em caucasianos e um pouco aumentado em asiáticos e africanos;
alterações do ângulo até 52° já foram observadas, sendo possível ter
valores diferentes dos dois lados para um mesmo indivíduo103. A VNI
compreende também as porções ósseas inferior e lateral da abertura
piriforme e cabeça do corneto inferior.
A VNE é delimitada medialmente pela crus medial da columela,
superiormente pela borda caudal do PLCS, inferiormente pela borda do
vestíbulo nasal77 (mensurada pela ASEN) e lateralmente pela abertura
piriforme e pelo tecido fibroapidoso que se conecta ao RLCA41, 42, 59, 77,
101. Este tecido fibroadiposo contém ligamentos que fornecem suporte
para a borda lateral da área do RLCA à maxila. Os músculos nasais
14
ajudam a manter a VNE aberta e prevenir seu colapso durante a
inspiração profunda.
3.2 Anatomia dos componentes estruturais das válvulas nasais
O esqueleto ósteo-cartilaginoso é uma unidade funcional exclusiva
pois suas estruturas estão intimamente relacionadas. A borda lateral do
PLCS está firmemente conectada ao osso próprio do nariz. Nesta região,
a cartilagem extende-se alguns milímetros abaixo do osso e o
pericôndrio passa continuamente em direção ao periósteo.
Medialmente, o PLCS está conectado firmemente como uma única
cartilagem ao processo posterior da cartilagem septal (PPCS). O PPCS se
articula com a placa perpendicular do osso etmóide, que é bem mais
frágil, e ambos com o vômer, inferiormente. O vômer repousa por sua
vez na crista maxilo-vomeriana. O pericôndrio que recobre o PPCS é
apenas parcialmente contínuo com o periósteo da crista maxilo-
vomeriana, de maneira que permite a passagem de fibras através dessa
união para o pericôndrio contralateral. Esta união parcial dificulta a
dissecção sub-mucopericondrial na região, assim como explica certa
15
instabilidade e facilidade para fraturas. Caudalmente, a espinha nasal
anterior é a parte mais projetada da pré-maxila42,102,104-106.
As cartilagens nasais são recobertas por pericôndrio e se
conectam entre si por meio de tecido conectivo semelhante a cordas. A
borda cefálica do RLCA normalmente projeta-se superiormente na
borda caudal do PLCS. Em muitos casos, existem cartilagens sesamóides
de número e tamanho variados nessa região intercartilaginosa. Esta
região de encontro do RLCA e do PLCS é chamada em inglês de “scroll”*
e teoricamente é uma articulação, podendo ser uma diartrose com dois
graus de liberdade (translação e rotação). Algumas sesamóides com
formato arredondado podem ser encontradas no “scroll”. Alguns
indivíduos têm sobreposição do PLCS e do RLCA de maneira a melhorar
o suporte neste local42. Outrossim, as características elásticas da
cartilagem alar permitem movimentos de deflexão para dentro e para
fora, facilitados conforme a liberdade da borda caudal do RLCA. É
importante notar que as forças tencionais da respiração na área da
cartilagem alar podem ser ainda mais observadas em casos com
curvatura no RLCA69.
* Não existe tradução anatômica para o português da palavra inglesa “scroll”. Portanto,
iremos usar o termo em inglês em todo o trabalho.
16
A cartilagem alar é estruturalmente o principal componente para o
suporte da ponta nasal. Sheen e Sheen32 descreveram-na como tendo
três compartimentos (lateral, medial e intermediário), mas a maioria
dos autores utilizam apenas os termos lateral e medial. A força, a
posição, a resiliência e a direção do RLCA são os fatores mais
importantes que determinam o contorno e a estabilidade da região
alar60 . Na maioria dos casos, o RLCA corre paralelo à borda narinária até
metade de sua distância da ponta nasal. A cartilagem acessória
conecta o RLCA à abertura piriforme atuando como uma unidade
funcional exclusiva. As porções mediais dos dois RLCAs são
interconectadas pelo ligamento suspensor da ponta. A porção cefálica
do RLCA está suspensa por conexões fibrosas da borda caudal do PLCS.
Aproximadamente 50% da porção mais lateral do RLCA é desprovida de
cartilagem, sendo constituída basicamente de tecido fibrogorduroso
areolar, músculos e pele84; por esta falta de suporte estrutural, pode
ocorrer colapso estático ou dinâmico.
Existe controvérsia na literatura quanto à anatomia e funções dos
músculos perinasais. Eles não alteram de maneira significativa o
componente estrutural das válvulas nasais. No entanto, alguns autores
referem que o músculo dilatador da narina e a parte alar do músculo
17
nasal são os únicos que podem, respectivamente, ajudar a estabilizar a
VNE e VNI42,43,47,59,61,77,78,102,107-110.
As subunidades estéticas nasais alar e do “triângulo frágil”
descritas por Burget e Menick75,96,100,111-134 compreendem
topograficamente a VNE e parte da VNI. Elas consistem em tecido
areolar fibro-gorduroso, cartilagem, forro de epitélio interno e externo.
No entanto, a área lateral da região alar (alae) não contém cartilagem, o
que a torna vulnerável à obstrução nasal por falta de suporte estrutural.
3.3 Fisiologia do fluxo de ar
Correntes inspiratórias de ar ambiente convergem, aceleram e
adquirem energia cinética conforme se aproximam do vestíbulo nasal e
encontram constrições internas. A aquisição de energia é manifestada
como resistência ao fluxo aéreo. Após ultrapassar as válvulas nasais, o
ar percorre uma área de secção transversal mais larga no cavum de
maneira que a corrente desacelera consideravelmente. Este fenômeno
garante que o fluxo de ar não seja laminar e entre em contato com a
mucosa nasal47.
18
A porção anterior da cavidade nasal, da narina à abertura
piriforme, é o local mais estreito do fluxo aéreo. Qualquer diminuição
do seu lúmen pode comprometer mais acentuadamente do que em
regiões posteriores do nariz. A pressão é maior nos primeiros dois cm e
algumas equações ilustram os motivos dessa variância.
A lei de Ohm61 (equação (1)) estabelece que o fluxo de ar ou
líquido através de um conduite rígido (l) é proporcional à diferença de
pressão (∆p) e inversamente proporcional à resistência do fluxo (R).
l = ∆p *1/R (1)
Em relação à respiração nasal, isso significa que caso ocorra
aumento de resistência no fluxo de ar (ex: presença de desvio septal,
hipertrofia de cornetos, massas intra-luminais e incompetências
valvulares), o volume aerífero diminuirá, podendo prejudicar a
respiração135.
Clinicamente, o fluxo de ar nasal nunca é laminar pois o mesmo
não percorre um caminho em linha reta ou sem obstáculos. O ar que
entra pelo vestíbulo nasal segue a direção de uma curva parabólica até
a nasofaringe. A maior quantidade de ar passa, em ordem decrescente,
19
pelo meato médio, meato inferior e em direção superior. A direção
curvilínea do ar é considerada mais um mecanismo de resistência.
Apenas em situações de baixa pressão, como durante a respiração lenta
e silenciosa, o fluxo torna-se quase laminar136, 137.
A equação de Bernoulli (equação (2)) prova que a soma das
pressões (P) dinâmica e estática é constante.
Pdinâmica + Pestática = constante (2)
Infere-se com a equação de Bernoulli que a velocidade é maior em
áreas seccionais menores, podendo surgir uma pressão negativa que
pode comprometer as válvulas nasais incompetentes. Isto se torna
ainda mais intenso durante a respiração forçada138.
A lei de Poiseuille também traz fatos relevantes na dinâmica nasal.
Esta descreve que o fluxo (V/t, volume por unidade de tempo) é
diretamente proporcional ao raio do conduite (r) e à diferença de
pressão (∆p), mas inversamente proporcional ao comprimento do
conduite (c) e à viscosidade do líquido (Ƞ), conforme equação (3), a
seguir:
20
V/t = (π . r4) / (8 . Ƞ . c) . (∆p) (3)
A lei de Poiseuille estabelece que um mínimo incremento no raio
aumenta consideravelmente o fluxo.
Por fim, aproximadamente 80% da população mundial apresenta o
ciclo nasal de Minz. Trata-se de uma dilatação e contração dos vasos da
mucosa nasal; enquanto um lado aumenta, o outro contrai. O fluxo
total de ar e a resistência durante o processo mantêm-se constantes,
sendo que o ciclo pode durar de 30 minutos a cinco horas. A função do
ciclo nasal até o presente momento permanece desconhecida139-142.
3.4 Métodos de avaliação das válvulas nasais
A falta de consenso da anatomia precisa das válvulas nasais e
compreendimento total da fisiologia respiratória são reflexos da
dificuldade em mensurar a funcionalidade das mesmas. A
complexidade, o dinamismo, as inter-relações dos componentes
estruturais e mucovasculares dificultam a obtenção de um teste ideal
de análise137.
21
A avaliação inicial do que pode comprometer as válvulas nasais
deve sempre ser clínica. O paciente deve informar sobre: duração e
frequência de sintomas, uni ou bilateralidade, influência sazonal,
alergias, trauma/cirurgia nasal prévia e uso de medicações. É
importante saber se a obstrução nasal ocorre durante respiração
silenciosa e/ou forçada. Disfunção respiratória nas duas situações indica
uma obstrução fixa (ex: desvio septal, hipertrofia de corneto e massa
intra-luminal); caso ocorra apenas durante inspiração forçada, pode ser
indício de incompetência valvulares.
A subunidade estética alar, principalmente em sua porção lateral,
deve ser examinada durante a respiração para se observar eventual
colapso da VNE. Oclui-se uma das narinas e o paciente deve relatar qual
o melhor lado para respirar. O teste de Cottle é usado para confirmar
clinicamente uma insuficiência valvular nasal. O teste é realizado
durante respiração normal, tracionando lateralmente a região malar
para abrir as vávulas nasais. O exame é positivo se o paciente referir
melhora na respiração. Como alternativa, pode-se avaliar o mesmo
processo usando cotonete dentro do nariz42.
Visualização direta das válvulas nasais pode ser feita com
rinoscopia anterior com foco de luz auxiliar, endoscopia ou
22
nasofibroscopia. Após verificar os cornetos, o foco é direcionado para o
aspecto do septo, sendo que a presença de perfuração pode resultar
em mudança no fluxo de ar e comprometer a VNE.
Embora a história clínica e o exame físico completos sejam
fundamentais para se avaliar a eficiência das válvulas nasais, métodos
auxiliares fornecem detalhes complementares de sua funcionalidade.
Cottle* apud Piassi1 tentou utilizar o método da
rinoesfignomanometria para avaliar as válvulas nasais. Dificuldades
técnicas e ausência de padronização da metodologia impediram a
disseminação deste método1.
Eletromiografia superficial mostrou-se inadequada pois apresenta
uma faixa muito ampla de valores normais91.
Eletromiografia intranasal tenta minimizar o viés acima
mencionado. Usando sensores intranasais, utiliza três tamanhos
diferentes e pode ser colocado mais precisamente no mesmo local em
que foi retirado. A atividade muscular é medida em microvolts e
transferida para computador91. A falta de precisão quanto ao grupo
muscular avaliado e divergências da importância da ação muscular nas
válvulas nasais limitam sua aplicabilidade.
* Cotte M. Rhinosphigmomanometry- an aid physical diagnosis. In: Corrective surgery of the
nasal septum and external pyramid. Wahington, 1986. American Rhinologic Society-Study Notes, 1986. P100-19 (Apostila)
23
Entre os exames radiológicos, a TC (tomografia computadorizada)
e RM (ressonância magnética) mostram de maneira estática os
componentes estruturais e mucovasculares das válvulas.
Objetivando mais informações acerca das vias aéreas, o exame de
pico de fluxo nasal e a rinoestereometria têm validade sem consenso na
literatura. A rinomanometria foi uma opção utilizando transdutor
dentro da narina ou máscara sobre a face. A rinomanometria consegue
registrar alterações de resistência e fluxo, mas não o local da alteração
anatômica. Por este motivo, acabou cedendo espaço para a rinometria
acústica66,85,143-145.
A rinometria acústica tem sua eficácia comprovada quando
comparada com TC, RM e endoscopia nasal144. O exame analisa as
mudanças ocorridas com as ondas refletidas que passam dentro da
cavidade nasal. Variações no tamanho e contorno no trajeto do ar
causam distorções nas ondas sonoras refletidas. O tempo que decorre
para se notar essas mudanças refletidas permite estimar a distância
dentro da cavidade nasal do obstáculo em questão; a magnitude das
distorções é medida por três áreas de secção mínima e volume
cavitário62,78,85,92,139-141,143,144,146-148.
24
Considerando que o probe da rinometria acústica ultrapassa a
porção caudal da VNE, não existem métodos que mensurem a ASEN.
3.5 Métodos de tratamento das válvulas nasais
Os tratamentos das válvulas nasais podem objetivar os
componentes estruturais (cartilagens e ossos) e os componentes
mucovasculares (corneto inferior e corpo cavernoso septal)42, 105,149,150.
3.6 Tratamentos dos componentes estruturais da válvula nasal
externa
Não existe consenso sobre qual a melhor abordagem para a
melhora estética-funcional da região da VNE. Na Tabela 1, ilustra-se a
revisão comparativa de estudos de 1990 a 2012, seguindo como
critérios de inclusão: mínimo de 10 pacientes/objetos de estudo e
método de escolha declarado de como melhorar e analisar a função da
VNE.
25
Tabela 1 – Ordem cronológica (1990-2012) de estudos com no mínimo 10 pacientes e método de escolha declarado de como melhorar e analisar a função da VNE
__________________________________________________________ TÉCNICA DIAG1 N2 ANÁLISE/MELHORA
SSL3 TCP4 e SIN5 12 RNM6/ 100% (190) ERA7 SIN 46 5 PPN8/ 98% (34) ERA TCP e SIN 30 10 PPN/ 82% (88) ERA x RCA9 TCP e SIN 79 4 PPN/ ERA=75%; RCA=95% (191) VSRL10 Exame clínico 17 EAV11/ 82% (71) ERA SIN 11 Subjetiva/ 100% (73) Sutura RLCA12 TCP e SIN 86 Subjetiva/ 94% (160) na MOOI13 Sutura da SIN 32 10 PPN/ 94% (163) RLCA no PPCS14 ERA alterado TCP e SIN 31 Subjetiva/ 64% (60) SSL TCP e SIN 20 Subjetiva/ 27% (177)
1-DIAG= método de diagnóstico pré-operatório.
2- N= número de pacientes.
3- SSL= sutura de suspensão lateral.
4- TCP= teste de Cottle positivo.
5- SIN= avaliação do suporte intranasal.
26
6- RNM= rinomanometria.
7- ERA=enxerto de reforço alar.
8- PPN= pontos de patência nasal.
9- RCA= reconstrução de contorno alar.
10- VSRL= viga de suporte do ramo lateral.
11- EAV= escala análoga visual.
12- RLCA= ramo lateral da cartilagem alar.
13- MOOI= margem orbital óssea inferior.
14- PPCS= processo lateral da cartilagem septal.
Apresentaremos as abordagens cirúrgicas minimamente invasivas
e outros métodos com o mesmo fim no decorrer do trabalho.
3.6.1 Uso de enxertos cartilaginosos para tratamento da válvula nasal
externa
Muitas técnicas de enxertos já foram descritas endereçando a área
da VNE. Os princípios básicos desses procedimentos visam melhorar o
suporte estrutural conferindo benefício estético e, principalmente,
funcional.
27
Os enxertos cartilaginosos podem ser esculpidos com material
proveniente de área doadora do PPCS, orelha ou costela23. Quando
utilizada a rinoplastia aberta, os mesmos são fixos com suturas de
pontos absorvíveis ou definitivos; não existe consenso sobre qual o
melhor fio a ser usado. Optando-se pela via de acesso fechada, o ideal é
sempre realizar o menor descolamento possível para que o enxerto não
se desloque do lugar desejado20, 34, 35, 38, 39.
Os enxertos mais utilizados para tratamento da VNE são:
- Enxerto em âncora (“anchor graft”): Sem autor conhecido pela
sua criação, esse enxerto é confeccionado na forma de âncora, sendo a
parte central fixa na porção caudal do ramo médio da cartilagem alar
(RMCA). As asas laterais do componente transverso podem substituir
completamente o RLCA ou ser fixo sob a mesma. Este enxerto visa
melhorar o colapso da VNE, suporte/projeção da ponta nasal ou
deformidades na PLCA. O septo é a melhor fonte doadora; se for
utilizada a concha auricular, a escultura simétrica das asas pode ser
tecnicamente difícil pela presença comum de assimetrias na própria
cartilagem auricular84, 151.
- Enxerto de reforço alar- ERA (“alar batten graft”): Proposto por
Toriumi et.al34 e originalmente esculpido com cartilagem auricular,
28
também pode ser feito com septo e costela. Este enxerto é inserido
numa loja localizada entre a abertura piriforme e uma área
paramediana na parede nasal lateral, onde ocorre colapso respiratório
durante a inspiração. Suas dimensões variam conforme a necessidade.
Pode ser colocado caudalmente no PLCA visando primordialmente a
VNE. Como alternativa, também pode ser usado na área do “scroll”,
atuando na VNE e na VNI4,22,34,45,60,73.
- Enxerto de contorno alar (“alar contour graft”): Idealizado por
Rohrich et al.84, este enxerto é inserido em loja subcutânea
imediatamente acima e paralela à margem inferior da narina. Usado
para prevenir/corrigir retração alar ou colapso leve da VNE. Sua
extensão e largura variam conforme a severidade do problema a ser
corrigido. Não são tão eficientes como a VSRL para situações de
ausência do RLCA, cicatriz ou perda de pele em região vestibular
nasal26,84,152-154.
- Viga de suporte do ramo lateral - VSRL (“lateral crural strut
graft”): Enxerto inserido entre a superfície inferior do RLCA e pele
vestibular. Descrito sempre com pontos de fixação, objetiva corrigir
retração alar, colapso da VNE e alterações anatômicas do RLCA
(concavidade, convexidade ou mau-posicionamento). Inicialmente
29
descrito por Gunter e Friedman53 em 1997 como apoio lateral
superficial na abertura piriforme para prevenir migração medial, é
confeccionado também em menores dimensões. A proposta inicial era
colocar o enxerto sempre abaixo do sulco alar; na última década,
aceitou-se também dissecar acima do sulco alar e colocá-lo
obliquamente neste local54.
- Viga de suporte sobre o ramo lateral (“lateral crural onlay graft”):
Este enxerto tem formas e tamanhos parecidos com o VSRL mas se
localiza sobre o RLCA. É usado para corrrigir irregularidades existentes
em RLCA íntegro. Pode melhorar o contorno alar e função da VNE17.
- Enxerto afastador alar (“alar spreader graft”): Localiza-se entre
os dois RLCAs no plano entre a cartilagem e pele vestibular. Cada
extremidade do enxerto é suturada nos dois RLCAs para maior
estabilidade. Sua ação visa corrigir ou prevenir pinçamento da ponta
nasal controlando a distância entre os dois RLCAs. Secundariamente,
atua também de maneira positiva na VNE e VNI. O formato (triangular
ou retangular) e tamanho variam conforme a necessidade17,155.
- Enxerto composto: Fixo com suturas na margem alar, é composto
de pele e cartilagem da concha ou cavum. Usado para corrigir
assimetria na altura narinária, moderada/severa retração de narina,
30
estenose vestibular e leve insuficiência da VNE. A área doadora pode
ser fechada diretamente ou com enxerto total de pele retro-
auricular9,131.
- Enxerto dobrado do ramo lateral (“lateral crural turnover graft”):
Este enxerto é formado pela dobra da região cefálica do RLCA em
direção caudal à mesma. Liberando-se o “scroll”, disseca-se esta região
da pele vestibular e uma incisão parcial longitudinal da cartilagem
facilita o movimento de rotação caudal onde o enxerto é fixado com
pontos. Com isso, aumenta-se a força do RLCA, podendo melhorar a
VNE e tornar retas convexidades ou concavidades desta cartilagem17,70.
- Enxerto articulado do ramo lateral (“lateral crural hinged flap”):
Segue os mesmos princípios do enxerto dobrado do ramo lateral.
Diferencia-se apenas pelo fato de que o mesmo é rodado internamente
em direção à mucosa enquanto o outro roda em sentido externo87.
- Enxerto borboleta (“butterfly graft”): Usando-se cartilagem
conchal, o enxerto em forma de borboleta é colocado transversalmente
em todo o terço inferior do nariz. Pode ser inserido por via de acesso
aberta ou fechada. Estudo de Akcam et al.156 relata que o enxerto
melhora o ronco e a VNE.
31
3.6.2 Outras técnicas para tratamento da válvula nasal externa
Embora o uso de enxertos autógenos para correção ou melhora da
VNE seja a preferência pela maioria dos cirurgiões, outras técnicas
visando o mesmo objetivo foram descritas na literatura.
A columelaplastia visa melhorar o componente medial da VNE.
Realiza-se a dissecção da região columelar para retirada de “excesso de
tecido mole”, reaproximação com sutura dos RMCAs e ressecção das
suas porções divergentes que empurram a pele em direção ao intróito
nasal157-159.
Pontos de suspensão com reforço da VNE foram descritos como
alternativas viáveis. A técnica de suspensão do PLCA com fixação óssea
na margem orbital inferior utiliza apenas incisões intranasal e
transconjuntival80,160,161. Pode-se suturar a PLCA no periósteo da maxila
com o mesmo objetivo74,162. Gruber et al.14-16,67 descreveu suturas feitas
apenas na PLCA para melhorar concavidades, convexidades e
resistência na VNE. Mendelsohn et al.163 relatou bons resultados
funcionais com sutura do RLCA no PPCS.
Materias sintéticos também foram pesquisados para melhora da
VNE. Implante de polietileno poroso25 no formato e posição similares ao
32
ERA e implante de titânio ajustável164 fixo na porção caudal do PPCS e
PLCS mostraram benefícios subjetivos nos pacientes.
33
4. MÉTODOS
34
4. Métodos
Este é um estudo experimental prospectivo controlado
randomizado e foi realizado no Serviço de Verificação de Óbitos da
Capital - Universidade de São Paulo, sendo aprovado pela Comissão de
Ética para Análise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da Diretoria Clínica
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo, em 20 de maio de 2009, sob o n° 0454/09.
Estudo piloto realizado em cinco cadáveres confirmou o mesmo
ser factível e, por análises estatísticas, foi proposto estudar 15
cadáveres a ponto de gerar informações estatisticamente relevantes.
Durante o período de março a setembro de 2010, 18 regiões nasais de
cadáveres do sexo feminino e 12 do sexo masculino, com idades entre
33 e 79 anos (média de idade de 58,33 anos), foram estudadas pelo
pesquisador executante. Cada narina foi submetida à três situações,
totalizando em 90 análises. A análise estatística foi feita com
colaboração do Instituto de Matemática e Estatística da Universidade
de São Paulo (IME-USP).
Os cadáveres tinham menos de 24 horas de óbito e foram
escolhidos aleatoriamente quanto ao sexo, idade e raça, excluindo-se
35
aqueles que apresentavam lesão deformante em nariz ou doença
intranasal. A amostra foi de conveniência conforme a disponibilidade no
Serviço de Verificação de Óbitos da Capital - Universidade de São Paulo.
Declara-se a inexistência de qualquer tipo de conflito de interesse. O
fluxograma do estudo resumido encontra-se a seguir:
FOTO PADRONIZADA BASAL DO NARIZ E MENSURAÇÕES DA ASEN COM AUTOCAD®
CONFECÇÃO DE ENXERTOS COM CARTILAGEM SEPTAIS E COSTAIS
IMERSÃO DOS ENXERTOS EM SORO FISIOLÓGICO 0,9%
DISSECÇÃO LOCALIZADA DO NARIZ
INSERÇÃO BILATERAL ALEATÓRIA DE ENXERTOS SEPTAIS E COSTAIS
FOTO PADRONIZADA BASAL DO NARIZ E MENSURAÇÕES DA ASEN COM AUTOCAD®
RETIRADA DE ENXERTOS E INCLUSÃO DOS ENXERTOS NÃO UTILIZADOS
FOTO PADRONIZADA BASAL DO NARIZ E MENSURAÇÕES DA ASEN COM AUTOCAD®
ANÁLISE DOS RESULTADOS + ANÁLISE ESTÁTISTICA
36
4.1 Termos, materiais e instrumentos usados no estudo cadavérico
Este estudo irá considerar a existência de duas válvulas nasais: VNI
e VNE. O foco do estudo será analisar a ASEN que é a parte inferior da
VNE.
O material cirúrgico utilizado foi sempre o mesmo, sendo
composto por:
- dois ganchos Gillies
- afastador 10 mm com dois dentes rombos
- afastador Converse
- espéculo nasal com lâminas de 4,5 cm
- descolador Freer duplo
- fórceps nasal Hartmann não cortante
- cabos e lâminas de bisturi números 15 e 22
- tesoura de íris curva 10 cm delicada
- tesoura de íris reta 10 cm delicada
- tesoura Metzembaum curva 14cm
- pinça Adson com dente
- pinça Adson Brown
- dois afastadores Langenbeck 15x40 mm
37
- porta agulha Mayo delicado para fio 5.0
- osteótomos de 4 e 10 mm
- campos operatórios
- duas cubas rim
- soro fisiológico 0,9%
- fios de nylon 5-0 e 4-0 *
- seringa de três ml
- agulhas de insulina e 21G x 1
- régua
A máquina fotográfica utilizada foi a câmera Nikon D60 com lente
AF-S Micro Nikkor 60 mm 1: 2.8g ED.
4.2 Documentação fotográfica: foto padronizada basal do nariz
Após posicionar o cadáver em decúbito horizontal, o primeiro ato
do estudo foi fotografar metodicamente o nariz em sua visão basal.
As fotografias foram feitas antes de qualquer procedimento (FOTO
PRÉ) e ao término da inclusão aleatória dos enxertos cartilaginosos
(FOTO PÓS SEPTO e FOTO PÓS COSTELA).
* Manteremos o termo nylon em inglês ao invés de sua tradução para o português, náilon,
pela grande popularização do nome.
38
Todas as fotos foram executadas com tripé , distando 15 cm da
lente AF-S Micro Nikkor 60 mm 1: 2.8g ED e da base nasal que estava
perpendicular ao plano sagital, sob condições iguais de luminosidade e
uso de ring-flash (Figura 2). No meio da columela, afixou-se uma
pequena placa milimetrada.
Figura 2 – Posição padronizada das fotografias; em marrom, a ASEN (área de secção externa do nariz) a ser analisada
39
4.3 Técnicas operatórias
Neste estudo, foram consideradas as seguintes situações: pré-
enxerto de cartilagem (PRÉ), que representa a narina intacta sem
qualquer procedimento realizado, uso de enxerto de cartilagem septal
acima do RLCA (PÓS SEPTO) e uso de enxerto de cartilagem costal acima
do RLCA (PÓS COSTELA). Os três tratamentos foram aplicados na narina
direita e na narina esquerda da mesma unidade experimental (cadáver).
Um total de 15 cadáveres foi dissecado, conforme preconizado
previamente pelo dimensionamento da amostra necessária para este
estudo.
4.3.1 Técnica de dissecção para obtenção de cartilagem septal
O PPCS foi infiltrado bilateralmente com soro fisiológico 0,9%
utilizando seringa de três ml e agulha de insulina. Isto promoveu uma
hidrodissecção e elevação do mucopericôndrio.
Usando um bisturi com lâmina 15, realizou-se incisão de um cm no
septo caudal. Com um espéculo nasal com lâminas de 4,5 cm
descolador Freer duplo, dissecou-se o plano sub-mucopericondrial
40
esquerdo até a placa perpendicular do etmóide, vômer e crista maxilo-
vomeriana. Com este lado do retalho mucoso exposto, o lado
contralateral também foi elevado, através de uma incisão hemi-
transfixante, com o cuidado de não perfurar a mucosa.
Com a tesoura de íris reta posicionada entre os dois retalhos
mucosos, cortou-se a porção anterior (dorsal) e inferior do PPCS,
mantendo pelo menos 10 mm de suporte cartilaginoso para o dorso e
base nasal (Figura 3). Com movimentos leves do descolador Freer
duplo, a cartilagem foi desarticulada da junção óssea posterior e depois
elevada (posterior para anterior) da crista maxilo-vomeriana (Figura 4).
A seguir, o espécime foi retirado com pinça Adson Brown ou,
quando necessário, usando fórceps nasal Hartmann não cortante. Por
fim, a mucosa nasal foi fechada com pontos simples de nylon 5-0*.
* A mucosa nasal foi fechada para preservar ao máximo a integridade e respeito ao cadáver.
41
Figura 3 – Preservação de pelo menos 10 mm nas posições anterior e caudal do PPCS (notar enxerto simbólico a ser retirado)
Figura 4 – Detalhe da desinserção do septo da crista maxilo-vomeriana
42
4.3.2 Técnica de retirada da costela para obtenção de cartilagem
costal
A porção cartilaginosa da quinta costela do lado direito foi retirada
usando uma incisão de quatro cm no sulco infra-mamário nas mulheres
e no local correspondente nos homens.
Com o auxílio de dois afastadores Langenbeck 15x40 mm, a incisão
interessou a derme e o subcutâneo. A fáscia muscular foi incisada de
maneira cruciforme para facilitar a exposição muscular. As fibras
musculares foram divulsionadas com tesoura Metzembaum curva 14
cm. Após visualizar toda porção cartilaginosa da costela, o pericôndrio
anterior foi parcialmente incisado em forma de retângulo na maior
extensão da cartilagem. Utilizou-se pinça Adson Brown para tracionar o
pericôndrio superiormente de maneira a permitir que o descolador
Freer duplo o elevasse do sentido lateral para medial. Esta faixa
retangular anterior de pericôndrio foi retirada em toda sua extensão.
Tracionando a porção remanescente de pericôndrio da margem
superior e inferior da costela, dissecou-se com o descolador Freer duplo
um plano subpericondrial posterior.
43
Com agulha 21G x 1 identificou-se o limite da cartilagem e suas
porções ósseas. Utilizando o bisturi com lâmina número 15, incisaram-
se parcialmente as bordas lateral (na junção com a porção óssea) e
medial (próximo ao esterno). Dissecou-se com a extremidade romba do
descolador Freer duplo toda a costela cartilaginosa, sem ultrapassar o
pericôndrio profundo.
As bordas remanescentes da costela no tórax foram biseladas com
o auxílio do fórceps nasal Hartmann não cortante, tesoura
Metzembaum curva 14 cm e bisturi com lâmina 22. Com isso, tornou-se
a transição da costela mais suave em suas porções ósseas, minimizando
deformidade palpável.
Após a retirada da cartilagem costal em monobloco (Figura 5),
fechou-se o plano muscular e subcutâneo com pontos simples de nylon
4-0; a pele foi fechada com sutura contínua de nylon 5-0.
A cartilagem costal foi limpa e mantida dentro de cuba rim com
soro fisiológico 0,9% até o momento da manufatura dos enxertos.
44
Figura 5 – Aspecto da porção cartilaginosa retirada da costela em monobloco; nota-se que é possível obter enxerto costal grande de aproximadamente seis cm realizando uma incisão cutânea de apenas quatro cm
4.3.3 Manufatura dos enxertos cartilaginosos
Realizamos a manufatura de um enxerto de reforço alar
modificado (ERAM) que difere do ERA convencional por apresentar
todas as bordas biseladas e a parte medial cortada em oblíquo (Figura
6). As dimensões dos ERAMs foram padronizadas em 30 mm
(comprimento) x 5 mm (largura) x 1 mm (espessura).
45
Figura 6 – ERAM: todas as bordas biseladas
Os enxertos septais foram esculpidos nas dimensões padronizadas
usando bisturi com lâmina 15. Em casos com septo cartilaginoso
insuficiente, o enxerto foi composto por cartilagem e placa
perpendicular de etmóide.
Os enxertos costais foram esculpidos de maneira concêntrica
sequencial visando a parte central da cartilagem. Inicialmente a costela
foi dividida em três segmentos usando um bisturi com lâmina 22 e pinça
Adson com dente. Os segmentos externos representam as superfícies
anterior e posterior (profunda) da costela em sua posição anatômica
(Figura 7).
46
Figura 7 – Separação dos três segmentos da cartilagem costal; para a manufatura dos ERAM utilizou-se apenas o segmento central
Após desprezar os segmentos anterior e posterior da costela,
utilizamos a região cartilaginosa central onde se observava menos (ou
nenhuma) calcificação (Figura 8).
47
Figura 8 – A cartilagem do meio representa o segmento central a ser esculpido para confeccionar os ERAMs de costela; no lado direito, observa-se a faixa de pericôndrio anterior retirada
O aspecto visual da região central mostrava-se com quantidade
variável de pontos brancos ou marrom-escuros de calcificação. A
perfuração parcial do segmento central com agulha 21 G x 1 permitia
sentir a resistência de pontos endurecidos e nortear a exclusão da área
mais calcificada. Com o segmento escolhido, realizou-se a confecção do
enxerto nas mesmas dimensões e formas dos enxertos septais. Atenção
especial foi dispensada para diminuir a espessura do enxerto com
48
ressecção balanceada bilateral de cartilagem, conforme demonstrado
por Gibson e Davis* apud Adams et al.98.
Todos os enxertos foram imersos em soro fisiológico NaCl 0,9% por
30 minutos. A Figura 9 mostra o formato resultante de alguns enxertos
após a imersão no soro fisiológico 0,9%.
Ocorrendo distorção do enxerto durante o período de imersão,
nova escultura era realizada no lado convexo da curvatura até torná-lo
o mais reto possível, e o mesmo era deixado novamente na solução por
30 minutos.
Ao final do processo, todos os enxertos eram retificados ao longo
da superfície ventral, quando vistos lateralmente e ao longo da
superfície axial, quando vistos frontalmente.
* Gibson T, Davis WB. The distortion of autologous cartilage grafts: its cause and prevention.
Br. J. Plast. Surg.1958; 10:257.
49
Figura 9 – Aspecto resultante dos enxertos cartilaginosos costais com a imersão em soro fisiológico 0,9%: graus variados de distorção eram manipulados novamente para retificação dos mesmos
50
4.3.4 Dissecção do nariz e inclusão dos enxertos
A dissecção da região alar nasal iniciou-se com incisão marginal
fechada, com auxílio de dois ganchos Gillies, afastador 10 mm com dois
dentes rombos e afastador Converse. A lâmina de bisturi 15 foi paralela
à margem narinária, sendo que nos 2/3 mediais sentia-se a borda
caudal do RLCA com a lâmina; o terço lateral não apresentava
resistência pela inexistência de cartilagem nesta região.
Em seguida, um gancho de Gilles tracionou inferiormente o local
da incisão e a tesoura de íris curva 10 cm delicada apenas divulsionou
um espaço bem preciso acima do RLCA e abaixo da pele. Esta loja de
dissecção continha dimensões com um mm a mais que o enxerto a ser
inserido, ou seja, 31 mm de comprimento e 6 mm de largura.
Após a dissecção, iniciou-se aleatoriamente por meio de sorteio
com moeda a inclusão dos enxertos da mesma área doadora. Apenas o
examinador executante sabia o tipo de enxerto sorteado. Cada narina
recebeu um enxerto da mesma característica com o cuidado de não
aumentar a loja dissecada. Após a inclusão do enxerto, a incisão foi
fechada com pontos simples de nylon 5-0 e nova foto padronizada foi
realizada (FOTO PÓS).
51
O estudo continuou com a retirada dos primeiros enxertos
inseridos e inclusão dos outros enxertos de área doadora diferente.
Novo fechamento com nylon 5-0 foi realizado com pontos colocados
nos mesmos lugares que a inclusão de enxertos anteriores. A seguir,
nova foto padronizada foi realizada (FOTO PÓS). Ao final do
experimento, os enxertos foram retirados e desprezados.
A Figura 10 ilustra o local de inclusão dos enxertos na visão basal.
Figura 10 – Posição dos ERAMs (enxertos de reforço alar modificados)
A Figura 11 demonstra o local de inserção dos enxertos na visão
lateral. A forma do enxerto e bordas biseladas são evidenciadas na
52
Figura 11, assim como podemos observar que o enxerto cobre uma
porção desprovida de RLCA .
Figura 11 – Posição lateral do ERAM, paralelo à margem narinária, evidenciando bordas biseladas, parte medial oblíqua e sua extensão lateral em área desprovida do RLCA
4.4 Método de mensuração da área de secção externa da narina
Todas as fotos do trabalho foram enviadas a um único profissional
que desconhecia o tipo de enxerto usado em cada aferição de imagem,
53
ou seja, não sabia se estava avaliando FOTO PRÉ, FOTO PÓS SEPTAL ou
FOTO PÓS COSTAL.
O profissional utilizou o programa Autocad® versão 2006 -
programa de desenho auxiliado por computador (CAD - computer
aided design), criado e comercializado pela Autodesk, Inc.
O especialista em Autocad® usou o comando Spline para desenhar
a área a ser estudada (ASEN) e, em seguida, o comando Area/Subject
para aferir a medida da ASEN em cm2.
Para minimizar viés na aferição de medidas, todas as fotos foram
tiradas com régua milimetrada fixa na columela (Figura 12). Dessa
maneira, o especialista usou a mesma como referência de medidas, ao
invés de régua do próprio Autocad®.
54
Figura 12 – Exemplo de mensuração da ASEN; a régua milimetrada na columela foi usada como referência local de medidas
Para avaliação da confiabilidade e reprodutibilidade do método,
um e dois meses após a primeira aferição, todas as fotos foram
novamente reavaliadas pelo mesmo especialista. Cinco casos aleatórios
foram enviados para um segundo especialista em Autocad® para
verificar a consistência dos resultados. Os dados obtidos pela repetição
da metodologia foram comparados aos dados previamente obtidos nas
mensurações originais, procurando-se avaliar se ocorreram diferenças
estatisticamente relevantes nos resultados.
4.5 Método de análise estatística
55
4.5.1 Método estatístico para estudo piloto - dimensionamento da
amostra
Uma amostra piloto de cinco cadáveres (10 narinas) foi avaliada
com relação à variável resposta área (cm2). Para essa variável, o maior
desvio padrão calculado foi igual a 0,15. Assim, foi estatisticamente
relevante uma diferença entre as médias igual a 0,1 (λ/ς = 0,67),
chegando à conclusão de que deviam ser avaliados 29 cadáveres (58
narinas). Para se detectar, por exemplo, uma diferença entre médias da
ordem de 0,14 cm2 deveriam ser avaliados 15 cadáveres (30 narinas;
ver Gráfico 1).
Dessa maneira, após nossa avaliação estatística, considerou-se que
com 15 cadáveres poderíamos obter os dados que buscamos neste
estudo com resultados estatisticamente relevantes. Vale ressaltar que,
para a amostra piloto de cinco cadáveres, a diferença entre as médias
da variável Área variou de 0,10 cm2 a 0,12 cm2.
56
Gráfico 1 – Curva de Poder
0,160,140,120,100,080,060,040,020,00
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Diferença
Po
de
r
A lpha 0,05
DPadrão 0,15
No. Trat. 3
Suposições
31
Amostra
Tamanho
4.5.2 Método estatístico para estudo completo
Os programas computacionais utilizados foram o Microsoft Word®
e Minitab 16.0 for Windows® .
57
Os resultados obtidos para a narina direita são considerados
independentes dos obtidos para a narina esquerda165-172.
Para se comparar as médias dos tratamentos, duas a duas,
utilizamos o método de Tukey165 adotando um coeficiente de confiança
global igual a 95%.
58
5. RESULTADOS
59
5. Resultados
5.1 Resultados operatórios
A duração média do procedimento cirúrgico em cada cadáver foi
de 100 minutos, variando de 70 a 130 minutos.
A Tabela 2 mostra os resultados imediatos obtidos da ASEN sob as
três condições do estudo: sem tratamento, com inclusão de enxerto
septal e com inclusão de enxerto costal.
Tabela 2 – Mensuração das ASENs (cm2) após cada tratamento
PRÉ D1 PRÉ E2 PÓS C-D3 PÓS C-E4 PÓS S-D5 PÓS S-E6
CASO 1 0.54 0.66 0.74 0.77 0.73 0.83
CASO 2 0.77 0.75 0.91 0.88 0.84 0.92
CASO 3 0.61 0.63 0.75 0.81 0.72 0.7
CASO 4 0.72 0.95 0.87 0.99 0.83 1.01
CASO 5 0.7 0.74 0.73 0.86 0.72 0.75
CASO 6 0.55 0.59 0.64 0.63 0.67 0.73
60
CASO 7 0.46 0.55 0.67 0.75 0.62 0.68
CASO 8 0.57 0.59 0.65 0.63 0.67 0.41
CASO 9 0.39 0.4 0.64 0.66 0.63 0.65
CASO 10 1.05 1.22 1.23 1.44 1.18 1.37
CASO 11 1.54 1.55 1.67 1.74 1.5 1.51
CASO 12 0.51 0.56 0.56 0.7 0.61 0.74
CASO 13 1.29 1.23 1.6 1.71 1.22 1.13
CASO 14 0.41 0.82 0.41 1.03 0.54 0.95
CASO 15 0.91 0.95 1.14 0.83 1.15 0.97
1-PRÉ D=análise da ASEN direita sem qualquer intervenção
2-PRÉ E=análise da ASEN esquerda sem qualquer intervenção
3-PÓS C-D= análise da ASEN direita após inclusão de enxerto
cartilaginoso costal
4-PÓS C-E= análise da ASEN esquerda após inclusão de enxerto
cartilaginoso costal
5-PÓS S-D= análise da ASEN direita após inclusão de enxerto
cartilaginoso septal
6-PÓS S-E= análise da ASEN esquerda após inclusão de enxerto
cartilaginoso septal
61
Detalhes sobre cada cadáver quanto à idade, sexo, raça e peso são
mostrados no Anexo - Tabela 3.
As características da cartilagem proveniente do PPCS variavam
conforme:
- desvio cartilaginoso (presente em 80% dos casos);
- espessura da cartilagem (de 1,0 mm a 2,3 mm).
Após a confecção e inclusão aleatória dos ERAMs de septo e
costela, os resultados no incremento da ASEN foram vistos
imediatamente, tal como se observa no exemplo da Figura 13.
O ERAM cartilaginoso de costela causou deformidade visível e
palpável na área da ponta nasal e do triângulo frágil em oito cadáveres
(53,3% dos casos). Destes, a deformidade foi unilateral em seis casos e
bilateral em dois casos.
62
Figura 13 – Aspecto inicial sem enxertos da ASEN (PRÉ-OPERATÓRIO); Resultado imediato da ASEN após inclusão de ERAM cartilaginoso de septo (PÓS SEPTO) e de costela (PÓS COSTELA)
Em alguns casos, como a incisão narinária foi marginal e paralela à
borda inferior, os pontos de sutura ficaram visíveis. Isto não prejudicou
a análise da ASEN pelo Autocad®.
As três mensurações de todas as ASENs pelo mesmo especialista
em Autocad® mantiveram seus resultados de maneira constante com a
comparação dos cinco casos aleatórios aferidos por outro especialista
em Autocad®.
63
5.2 Resultados estatísticos
O comportamento da média da variável resposta Área (cm2) em
cada tratamento e narina é apresentado no Gráfico 2.
Gráfico 2 – Média da variável Área (cm2) por tratamento e lado
SeptoPréCostela
1,00
0,95
0,90
0,85
0,80
0,75
0,70
Tratamento
Mé
dia
Direito
Esquerdo
Lado
Notamos que, embora o valor médio da Área foi descritivamente
maior do lado esquerdo, a diferença entre os dois lados parece ser
constante ao longo dos tratamentos. Este resultado mostrou que a
64
comparação entre os tratamentos não foi afetada ao juntarmos as
observações da variável Área para as duas narinas.
Considerando as observações nas duas narinas, a Tabela 4
apresenta a média amostral e o desvio padrão amostral168 da variável
Área para cada tratamento. A ASEN média encontrada em nosso estudo
para narinas não operadas (PRÉ) é de 0,76 cm2. As médias amostrais
desta variável nos tratamentos Septo e Costela foram,
respectivamente, 0,85 cm2 e 0,91 cm2 . Assim, o uso de ambos enxertos
apresentaram maior média amostral da ASEN em relação à mensuração
narinária não operada, sendo que o enxerto septal aumentou 11,8% da
ASEN e o enxerto costal, 19,7%.
Tabela 4 – Estatísticas descritivas para a variável Área (cm2)
Tratamento Número de observações Média Desvio padrão
Pré 30 0,76 0,32
Costela 30 0,91 0,37
Septo 30 0,85 0,27
65
Os valores da variável Área em cada narina são apresentados no
Gráfico 3. Como as curvas deste parecem ser paralelas, adotamos um
modelo aditivo para a análise dos dados.
Gráfico 3 – Valores da variável Área (cm2) para cada narina por tratamento
SeptoPréCostela
1,75
1,50
1,25
1,00
0,75
0,50
Tratamento
Áre
a (
cm
2)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
1
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
2
30
3
4
5
6
7
8
9
Narina
A Tabela 5 mostra a ANOVA (Análise de Variância) para os dados
da variável Área.
66
Tabela 5 – ANOVA (Análise de Variância) para a variável Área (cm2). Valor de P para Tratamento e Narina < 0,0001
Fonte de Variação
Graus de liberdade
Soma de quadrados
Quadrado médio
Estatística F
Tratamento 2 0,313 0,157 21,98 Narina 29 8,640 0,298 41,81 Resíduo 58 0,413 0,007 -
A Tabela 6 mostra os intervalos de confiança e os respectivos
valores P dos testes de inexistência de diferença entre as médias em
cada par. Os resultados desta tabela são similares aos resultados
obtidos na análise descritiva.
Tabela 6 – Testes e Intervalos de confiança (método de Tukey) com
coeficiente de confiança global igual a 95% para a média da variável Área (cm2) sob os diferentes pares de tratamentos
Diferença de médias Intervalo de
confiança
Valor P
MédiaSepto - MédiaPré (0,033 ; 0,138) 0,0007
MédiaCostela - MédiaPré (0,091 ; 0,196) < 0,0001
MédiaCostela - MédiaSepto (0,006 ; 0,111) 0,0258
67
Há evidência estatística de que a média da variável Área sob o
tratamento Pré é menor que sob o tratamento Septo, que, por sua vez,
é menor que sob o tratamento Costela (nenhum intervalo de confiança
para a diferença entre duas médias contém o valor zero e todos os
valores P são menores que o nível de significância global α = 0,05).
Notamos também que a diferença entre a média da variável Área nos
tratamentos Costela e Septo, respectivamente, variou de 0,006 cm2 a
0,111 cm2.
68
6. DISCUSSÃO
69
6. Discussão
6.1 A definição da válvula nasal externa e sua relação com a área de
secção externa da narina
Anatomicamente, as válvulas nasais não são uma estrutura única,
mas sim um complexo tridimensional de vários componentes
morfológicos.
A definição da VNE foi evidenciada neste estudo como um
assunto sem consenso absoluto. Isto dificultou a coleta de referências
bibliográficas com foco em estudos nessa área.
Ao nosso entender, a VNE é delimitada medialmente pela crus
medial da columela, superiormente pela borda caudal dos PLCSs,
inferiormente pela borda do vestíbulo nasal77 (mensurada pela ASEN) e
lateralmente pela abertura piriforme e tecido fibroapidoso que se
conecta ao RLCA41,42,59,77,101. Não concordamos com as observações de
Andre et al.60 que incluem a pré-maxila e septo caudal como parte da
VNE. O septo caudal pode agir indiretamente na porção medial da VNE,
empurrando ou retraindo a columela, afetando principalmente a
estética do nariz e a direção inicial do fluxo de ar. A pré-maxila não foi
70
citada em nenhum outro trabalho publicado até a presente data como
componente da VNE.
O presente estudo atuou nos componentes estruturais da VNE
para aferir a ASEN. Os componentes mucovasculares (corpo cavernoso
septal e cornetos) alteram dinamicamente o fluxo de ar mas não a
ASEN, pois não existe tecido erétil na porção caudal do intróito
nasal47,85. No entanto, os componentes estruturais e mucovasculares
atuam conjuntamente, tal como ocorre com o edema de mucosa, que
influencia as válvulas nasais em regiões cartilaginosas e ósseas. Em
nosso estudo em cadáveres, eliminamos o componente mucovascular
focando apenas o segmento anatômico caudal da VNE. Esta conduta
visou tentar isolar o componente que menos se altera com a complexa
e dinâmica fisiologia nasal. Acreditamos que essa segmentação no
diagnóstico pode ser capaz de propor um tratamento focal para uma
causa específica; no caso deste trabalho, geralmente a falta de suporte
alar causada pela resiliência, pelo formato e pelo tamanho e/ou
posicionamento inadequados do RLCA. Os outros componentes que
interferem na VNE e na VNI devem ser tratados conforme sua causa.
A maior parte da literatura médica considera a existência de
apenas uma válvula nasal45,47,49,66,76,77,85. A ausência de trabalhos sobre a
71
ASEN foi um dos motivos de interesse de nosso estudo focando esta
porção inferior da VNE.
A aparência estética na visão basal não costuma ser queixa
frequente dos pacientes que desejam realizar uma cirurgia nasal. No
entanto, a literatura médica é rica em aforismos como de Sheen e
Sheen29,31,33 ao relatarem que um nariz bonito também é aquele que
respira bem. Neste ponto de vista, ao se melhorar o aspecto estético
basal do nariz também teremos uma melhor função respiratória.
Outrossim, cabe ao cirurgião exame completo do nariz, sendo a
aparência da base nasal parte dessa avaliação estético-funcional.
Mesmo que o presente estudo focasse apenas a avaliação da ASEN
após a inclusão dos ERAMs, observou-se que em alguns casos
ocorreram melhorias estéticas na visão frontal, semi-perfil e perfil. Isto
também é observado durante rinoplastias convencionais pois cada
mudança feita no nariz costuma repercutir em todas as visões do
mesmo. É primordial, portanto, estar ciente de que a avaliação
tridimensional do nariz deve sempre ser levada em consideração ao se
planejar qualquer inclusão de enxerto ou procedimento estético-
funcional no mesmo. Nosso estudo levou em conta especificamente a
72
análise bidimensional da ASEN e isto gerou benefícios e intercorrências
que serão mostrados ao longo deste capítulo de discussão.
Deve-se enfatizar que em relação ao RLCA, apenas a parte caudal
do mesmo é responsável por aproximadamente 66% do suporte medial
na margem narinária41,174-176, tendo relação direta com a ASEN. A região
da subunidade alar desprovida de suporte estrutural cartilaginoso é
sabidamente uma importante causa de insuficiência da VNE9,35,36,42.
Perda de estabilidade nessa região pode diminuir a ASEN e repercutir
clinicamente também na VNI45,60,177. Outras causas de perda de
estabilidade na VNE incluem paralisia facial com desnervação muscular
e procedimentos cirúrgicos reducionais na região; em pacientes idosos
com ponta nasal caída, o colapso valvular pode decorrer de atrofia
muscular, perda da resiliência cartilaginosa e afrouxamento do
“scroll”63.
A parte cefálica do RLCA não afeta a ASEN mas pode interferir na
VNE nesta região. Para ilustrar esta situação, percebemos em alguns
casos deste trabalho que o formato côncavo do RLCA com direção ao
canto interno dos olhos podia bloquear parcialmente o intróito nasal,
sem alterar a ASEN. O formato e mal posicionamento do RLCA em
73
direção ao canto interno dos olhos foi amplamente estudado por
Constantian6,8,11,48 e Sheen e Sheen31,32. Quando o RLCA está
verticalmente orientado, a subunidade alar fica sem suporte mecânico.
Isto pode gerar insuficiência na VNE primária e potencial colapso alar
durante a inspiração6,8,11,48. Incompetência secundária da VNE pode
decorrer de procedimentos com ressecção excessiva da borda cefálica
do RLCA, contrações deformantes das forças de cicatrização causadas
por sutura e enfraquecimento e/ou técnicas com escoriação de
cartilagens da ponta nasal26,70. Dessa maneira, a reposição do RLCA de
maneira paralela à margem narinária pode ajudar na funcionalidade da
VNE. Esta manobra de reposicionamento do RLCA não foi feita em
nosso estudo; mesmo assim, sabe-se que a mesma não é capaz de
corrigir todos os casos de incompentência da VNE, podendo ser
necessário o uso adicional de enxertos ou procedimentos cirúrgicos
complementares nessa região15,16,20,53,67,99.
Constatamos durante nosso estudo que a posição, o grau de
concavidade e a integridade do RLCA afetavam o suporte da asa nasal,
indo de acordo com a literatura sobre a VNE6,48,70.
74
6.2 Os métodos de avaliação da válvula nasal externa e da área de
secção externa da narina
Os mecanismos de resistência ao ar diferem entre os componentes
cartilaginosos e ósseos na região das válvulas nasais e, portanto, cada
região merece tratamentos diferentes. Da mesma maneira, os métodos
de medição e avaliação do componente valvular predominantemente
cartilaginoso são distintos no que envolve estrutura óssea (terços
médio e superior do nariz).
A falta de consenso sobre o assunto gerou diversos métodos de
avaliação das válvulas nasais.
Imagens radiológicas com TC ou RM são importantes para excluir
patologias nasais obstrutivas mas não são consideradas para analisar as
válvulas nasais81. Esses exames não mostram alterações dinâmicas e os
cortes das fotos podem não detectar o ponto de interesse devido ao
pequeno tamanho das válvulas nasais. Estudos que relacionam TC ou
RM com outros métodos diagnósticos (ex: endoscopia e rinometria
acústica) ainda não conseguiram analisar corretamente a VNE e a
ASEN50,72,85,138,178.
75
A rinomanometria mensura a resistência nasal através do
gradiente de pressão aéreo intranasal), mas perdeu espaço para a
rinometria acústica, que é um bom método de análise das áreas
seccionais da cavidade nasal. Porém, a aplicação do probe na narina
empurra as cartilagens da ponta nasal cefalicamente e com isso se
perde a porção mais inferior da VNE, além de tornar os resultados
inconsistentes, conforme descrito por Kosh et al.73. Em nosso meio,
Piassi1 usou com bons resultados a rinometria acústica para avaliar as
VNI após rinoplastia com preservação do dorso cartilaginoso. Segundo
estudos recentes de metanálise com tentativa de consenso sobre
diagnóstico clínico em válvulas nasais, esses dois exames não são
universalmente aceitos e podem inferir apenas pouco conhecimento de
repercussão impactante ao pesquisador94,178.
A técnica da rinometria acústica é altamente sensível mas seus
resultados podem variar de acordo com o aparelho usado43. Trabalhos
referem que os resultados podem variar conforme o examinador e
mesmo com o mesmo médico em diferentes sessões de
exame78,85,92,144,148. O local do exame deve ser silencioso, o probe deve
estar completamente imóvel e ocluindo a narina. A dificuldade em
manter o ambiente de exame em temperatura e umidade controladas
76
limita ainda mais a exatidão da rinometria acústica62,143,144. Outrossim,
ambos necessitam de equipamentos relativamente custosos que não
são comumente usados em consultórios médicos.
A eletromiografia intranasal, assim como a rinometria acústica,
tem seu probe colocado além da narina, não sendo eficaz para medir a
porção inferior da VNE91. A eletromiografia superficial também se
mostrou inadequada pois apresenta uma faixa muito ampla de valores
normais em decorrência de dificuldades técnicas, diferenças na
impedância da pele e eletrodo, profundidade e espessura dos músculos
examinados91.
Devido à grande dificuldade técnica de se aferir a VNE e ASEN,
muitos autores preferem analisar as queixas e sintomas nasais ao invés
da região valvular. Esse pensamento surgiu como opção às técnicas que
interferem nas válvulas nasais e, segundo alguns autores, podem trazer
resultados artificiais163. É um ponto de vista válido pois, no final, o
importante é ajudar o paciente a obter o melhor resultado estético e
funcional possível. Para este fim, criou-se a Nasal Obstruction Symptom
Evaluation (NOSE) que é o questionário mais divulgado e aceito pela
American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery94,179. O
valor da NOSE (Anexo - Tabela 7) é questionável pois a subjetividade
77
dos sintomas nasais varia muito, além de que a alteração da VNE, em
especial, pode ser diagnosticada clinicamente apenas com espéculo
nasal ou endoscópio.
Um interessante estudo de Zoumalan et al.95 propôs uma análise
intra-operatória da VNE e da VNI usando sucção por tubo colocado no
orifício narinário. Com isso, observa-se colabamento parcial ou total das
asas nasais (componente valvular externo) e próximo à área K
(componente valvular interno). Este estudo perde um pouco de sua
credibilidade pelo fato de que a análise é feita usando um fluxo de ar de
direção contrário ao da inspiração natural. Também não se sabe se essa
pressão nasal negativa tem magnitude fisiológica e se corresponde à
pressão negativa durante a inspiração.
Outra opção simples que sugere possível alteração valvular é o
teste de Cottle modificado180. De qualquer maneira, julgamos que todas
essas opções têm grande potencial para auxiliar no diagnóstico de
insuficiência valvular nasal externa, tendo como mérito a grande
sensibilidade, fácil reprodutibilidade e baixo custo. Cabe ao examinador
saber que não é possível quantificar o grau da alteração observada,
solicitando exames complementares conforme a necessidade.
78
Não constam na literatura métodos de mensuração da ASEN. O
presente estudo criou uma opção para aferir a ASEN (porção caudal da
VNE) de maneira não invasiva, com baixo custo e facilmente
reprodutível. Nosso estudo mensurou a ASEN por meio de fotografias
padronizadas da visão basal do nariz e uso do Autocad®. Este programa
é utilizado principalmente para a elaboração de peças de desenho
técnico em duas dimensões (2D) e para criação de modelos
tridimensionais (3D). Elabora também vários recursos para visualização
de diversos formatos irregulares e, por isso, foi utilizado em nosso
estudo. É um programa amplamente utilizado em arquitetura, design
de interiores, engenharia mecânica e em vários outros ramos da
indústria.
Nossos resultados foram consistentes e se mantiveram iguais nas
três medições feitas em cada ASEN e também com a análise de um
segundo especialista em Autocad®. Trata-se de método diagnóstico
facilmente reprodutível e de baixo custo. Mesmo cientes de que a VNE
envolve um mecanismo dinâmico, nosso método avaliou apenas o
componente estrutural da porção inferior da VNE em situação estática.
Acreditamos que os resultados obtidos da ASEN em repouso possam ser
transpostos parcialmente para a VNE durante a respiração não forçada,
79
mas não podemos assegurar esta suposição sem o auxílio de futuros
trabalhos sobre o assunto. Mesmo assim, nosso método diagnóstico
cumpriu seu ideal ao evidenciar as diferentes ASENs conforme o uso
dos diferentes enxertos. Constatamos, com dados estatisticamente
relevantes, que a ASEN média nos cadáveres de nosso estudo sem
qualquer tipo de intervenção é de 0,76 cm2. Também observamos que a
ASEN média após o uso de ERAM septal e costal é, respectivamente,
0,85 cm2 e 0,91 cm2.
6.3 Opções terapêuticas para aumento da área de secção externa da
narina
A obstrução nasal é um dos sintomas mais desafiadores a serem
tratados durante a cirurgia de nariz. Pode ocorrer devido a alterações
da mucosa, esqueléticas ou cartilaginosas. Alterações na ASEN podem
causar obstrução nasal baixa (estática e/ou dinâmica), além de aspecto
inestético da região.
A literatura separa as técnicas para se aumentar a ASEN em,
basicamente, procedimentos com enxertos, implantes e pontos de
suspensão lateral. Não incluiremos a comparação com uso de enxerto
80
conchal pois a literatura mostra que a força estrutural desse enxerto é
inferior a ambos4,23,45,60,93. Na Tabela 1, compararam-se estudos de 1990
a 2012, seguindo como critérios de inclusão: mínimo de 10
pacientes/objetos de estudo e método de escolha declarado de como
melhorar e analisar a função da VNE.
Enxerto em forma de âncora (“anchor graft”), enxerto afastador
alar (“alar spreader graft”) e enxerto em forma de borboleta (“butterfly
graft”) são parecidos; todos são esculpidos com cartilagem septal ou
auricular. A colocação desses enxertos na região da PLCS na ponta nasal
é mais benéfica à VNI que à VNE. Podem ainda trazer aspecto estético
pouco interessante na região acima da ponta nasal, especialmente em
casos com pele fina151,155,156.
O enxerto de reforço alar - ERA (“alar batten graft”) é a melhor
opção dos enxertos cartilaginosos para se melhorar a força estrutural
alar na VNE, conforme comprovado por estudo de metanálise de
Spielman et al.89,94. Nesta metanálise de 2009, não apenas é mostrada a
eficácia do ERA mas também que os pacientes não se importam com
eventuais efeitos colaterais cosméticos (ex.: possível alteração da
parede lateral nasal e cicatriz em área doadora). O formato, dimensões
e local de inclusão do ERA são os fatores determinantes de sua alta
81
eficácia. Este enxerto é inserido em loja subcutânea e, conforme a
necessidade, pode ter suas dimensões alteradas4,22,34,45,60,73. O ERA foi
nosso guia para fazermos o ERAM com poucas alterações que
consideramos interessantes para maximizar resultados e estética local.
O enxerto de contorno alar (“alar contour graft”) é usado para
prevenir/corrigir retração alar ou colapso leve da VNE. Sua extensão e
largura variam conforme a severidade do problema a ser corrigido. É
um bom enxerto coadjuvante com outros na mesma região pois a sua
pequena largura (menos de 2 mm) e comprimento podem não
estruturar a região em situações de ausência do RLCA, cicatriz ou perda
de pele em região vestibular nasal26,84,152-154.
A viga de suporte do ramo lateral - VSRL (“lateral crural strut
graft”) é amplamente usada para a melhoria da VNE e da ASEN. O
enxerto é inserido entre a superfície inferior do RLCA e pele vestibular.
Gunter e Friedman53 descreveram o VSRL e muitos cirurgiões ainda o
utilizam na sua maneira original, ou seja, com apoio lateral superficial
na abertura piriforme para prevenir sua migração medial. O uso
personalizado do enxerto com dissecção acima ou abaixo do sulco alar
pode resultar em melhor resultado estético-funcional.
82
O VSRL também poderia ter sido nossa opção de enxerto para
realizar este estudo de comparação das áreas doadoras septal e costal.
No entanto, como se observa na Figura 14, a área de dissecção é grande
e pode resultar em perfuração de mucosa nasal de maneira a facilitar
contaminação do enxerto em cirurgias in vivo. Outro ponto
desfavorável é que a extremidade medial da VSRL pode ficar sem
cobertura do RLCA e se tornar palpável e visível, principalmente em
casos de pele fina. Isto também ocorre com nosso ERAM e é por este
motivo que todas as bordas são biseladas ao máximo para se fazer uma
transição suave entre o fim do enxerto e a cartilagem subjacente. Andre
et al.60 refere que enxertos colocados abaixo do RLCA, tal como ocorre
com a VSRL, podem causar abaulamento interno com possível
comprometimento da passagem do ar*. De qualquer maneira, a VSRL
tem sua importância garantida na rinoplastia estruturada moderna e
também pode ser submetida às mudanças propostas por nós em
relação ao biselamento.
* Esta observação é discutida com frequência em debates de congressos de rinoplastia, assim como
ocorreu no The Rhinoplasty Society-16th Annual Meeting em Boston-EUA (2011).
83
Figura 14 – A VSRL necessita de grande dissecção; o componente medial pode ficar visível
84
Enxerto composto de pele e cartilagem é uma opção importante
de reforço alar e melhora da ASEN. Utiliza comumente a orelha como
área doadora e deve estar presente no arsenal de técnicas de todo
cirurgião9,125. Em nossa opinião, é insubstituível para situações graves
com perda parcial de vestíbulo nasal e grande retração dessa região.
A columeloplastia157-159 é uma ótima maneira para melhorar a
ASEN. Ela atua no componente medial estrutural da ASEN, mas não foi
foco do presente estudo. O cirurgião que deseja aumentar a ASEN deva
considerar fazer em conjunto abordagem no RLCA e na columela
(columeloplastia). O estudo de Ghidini et al.157 mostra uma boa opção
de columeloplastia com retirada de tecido mole da região,
reaproximação com sutura dos RMCAs e ressecção das suas porções
divergentes que empurram a pele em direção ao intróito nasal. No
entanto, refere melhoras subjetivas dos pacientes e deixa de comentar
que um enxerto do tipo haste columelar já é reconhecido como eficaz
no suporte e formato dessa região.
Boas alternativas ao uso de enxertos sobrepostos na área do RLCA
são o enxerto dobrado do ramo lateral (“lateral crural turnover
graft”)17,70 e o enxerto articulado do ramo lateral (“lateral crural hinged
flap”)87. Ambos utilizam a porção cefálica do RLCA como área doadora
85
de enxerto nativo, que usualmente é desprezado durante a rinoplastia
reducional. A biomecânica dessas técnicas envolve o fato de que se cria
uma interposição local de cartilagens côncavas e convexas, resultando
em RLCA mais reto e, teoricamente, com mais força estrutural. No
entanto, ambos necessitam de pelo menos 6 a 8 mm de RLCA para se
realizar a articulação do enxerto e nem sempre o RLCA tem essa
largura. Assim como ocorre no uso de técnicas de sutura de Gruber et
al.14-16 que retificam o RLCA, faltam estudos que comprovem a eficácia
em casos de grave insuficiência da VNE ou grande deformidade estética
da base nasal.
Como opção ao uso de enxertos, muitos autores sugerem técnicas
com pontos de suspensão do RLCA fixados na margem inferior da órbita
ou abertura piriforme. Sugere-se que ocorra rotação supero-lateral do
RLCA, aumento da ASEN e suporte adicional ao vestíbulo nasal. Os
resultados são inconstantes com assimetria e, usando fios não
absorvíveis, relatam ainda casos com dor persistente, formação de
abscesso e tecido de granulação palpável74,80,160-163. Sendo a taxa de
reoperação alta (em alguns casos chega até 60%), não é uma boa opção
para se melhorar a ASEN e a VNE.
86
Com o intuito de não se utilizar área doadora para enxertos, o uso
de implantes no nariz tem sido alvo de estudos frequentes. O uso de
implante poroso de polietileno com formato semelhante ao ERA
apresentou resultados subjetivos bons, mas 42% dos casos precisaram
de nova cirurgia tendo “incidência significante de infecção e extrusão”
(dados não relatados em porcentagem por Ramakrishnan et al.25).
Implante de titânio mostrou menos de 3% de infecção, mas apresentou
queixa estética e alargamento excessivo no dorso164. Para muitos
autores, é injustificável realizar uma incisão longitudinal no nariz para
se inserir o implante de titânio.
6.4 Aspectos técnicos da manufatura e inclusão do enxerto de reforço
alar modificado
O tempo cirúrgico total de cada experimento variou
principalmente pelos seguintes motivos:
- dificuldade durante a septoplastia para se obter um grande
pedaço de cartilagem para confecção dos enxertos tipo ERAM (a peça
deveria estar em monobloco para manter suas propriedades estruturais
de suporte);
87
- cuidado durante a retirada de costelas calcificadas e aderidas ao
pericôndrio posterior para não penetrar na cavidade torácica;
- remodelagem constante conforme ocorriam as distorções nos
enxertos cartilaginoso de costela, conforme visto na Figura 9.
Alguns detalhes na retirada da cartilagem e confecção do ERAM
devem ser mencionados:
- após o término das dissecções, não foram constatadas
intercorrências como perfuração de PPCS, desabamento de dorso nasal
ou deformidade visível/palpável do nariz. Um caso (cadáver 14)
apresentou discreta depressão no hemitórax direito após a retirada da
costela (as costelas subjacentes estavam fraturadas, causando
instabilidade na região).
- dependendo do tamanho do PPCS, é possível que o ERAM de
septo tenha tamanho insuficiente. Como opção, o cirurgião poderá
aumentar seu tamanho incorporando parte da placa perpendicular de
etmóide ou ainda utilizando parte do septo apoiado na crista maxilo-
vomeriana. Na primeira opção, deve-se ter cuidado ao se esculpir o
enxerto para não desarticulá-lo da placa perpendicular do etmóide;
sugerimos usar osteótomo fino para cortar a porção óssea com poucos
e precisos movimentos. Na segunda opção, o enxerto obtido costuma
88
ser mais grosso em sua base e deverá ser esculpido bilateralmente até
chegar na espessura de um mm.
- embora não tenha sido necessário em nosso estudo com
cadáveres, após a retirada dos enxertos septais é importante realizar
sutura transeptal com fio absorvível ou fixar splint nasal para se evitar a
formação de hematoma septal.
- no tórax, após a retirada da costela, deve-se realizar a manobra
de Valsava para monitorar possível pneumotórax.
- a região de onde foi retirada a costela pode apresentar dor no
pós-operatório.
- ao realizar a sutura do plano muscular profundo no tórax pode
ser difícil aproximar por completo os feixes musculares. Deve-se evitar
tração excessiva para não lacerar o músculo; basta aproximar o máximo
possível.
- em alguns casos, a borda inferior da costela a ser usada pode
estar fundida em outra. Para ajudar a separá-la com segurança,
sugerimos realizar incisão parcial com bisturi com lâmina 15 em toda
porção inferior da costela a ser retirada. Após descolar o pericôndrio,
faz-se um movimento de alavanca com descolador Freer por debaixo da
costela simultaneamente ao término da incisão da região fundida com
89
outro descolador Freer não cortante. Com isso, visualiza-se diretamente
a parte a ser retirada com o máximo cuidado para não se penetrar no
tórax. Alguns cirurgiões preferem utilizar neste momento um
descolador de costela tortuoso, mas não foi a opção do presente estudo
pois o mesmo pode lacerar parcialmente o pericôndrio posterior.
- em qualquer tipo de cartilagem, nossas propostas nas
modificações do ERA convencional visam tornar as bordas dos enxertos
as mais biseladas possíveis, de maneira a se adquirir uma transição
suave entre o fim do enxerto e o RLCA. Para isso, sugerimos que as
bordas do enxerto sejam biseladas bilateralmente usando bisturi com
lâmina 15 com movimentos superficiais como se tirassem lascas
repetidas. Para complementar o refinamento, pode-se ainda morselizar
as bordas com pinça Adson Brown.
A nossa metodologia de esculpir o enxerto da costela de maneira
concêntrica segue orientação sugerida por Kim et al.57 que mostrou ser
superior à confecção excêntrica de enxertos em relação à distorção dos
mesmos.
A costela irradiada não foi utilizada, pois estudos98,181 mostram que
ocorre alta taxa de reabsorção e isto limitaria a aplicabilidade clínica de
nosso estudo. Outrossim, a obtenção de costelas irradiadas com bancos
90
de tecido é relativamente difícil, especialmente ao cirurgião que não
está numa grande cidade.
Nosso estudo optou por utilizar a quinta costela do lado direito
pois a mesma raramente está fundida com a sexta costela, fato que
facilita sua retirada.
Consideramos nossa abordagem minimamente invasiva para a
inclusão do ERAM pois a loja da dissecção foi a mínima possível. Ou
seja, sendo o enxerto com 30 mm (comprimento) e 5 mm (largura), a
loja foi de aproximadamente 31 mm e 6 mm. Este milímetro extra
permitiu basicamente incluir o enxerto sem distorcê-lo e suturar a
incisão marginal nasal sem incluir a borda inferior do ERAM. É
importante que o cirurgião que reproduzir esta técnica mantenha a
borda caudal do ERAM ligeiramente acima da incisão marginal para
reduzir o risco de exposição do enxerto em direção às narinas,
minimizando as chances de contaminação. O objetivo de se fazer um
local do enxerto justo é prevenir a migração do mesmo.
É importante ver o que está sendo dissecado para se beneficiar das
propriedades elásticas e ligamentos do RLCA. Nos cadáveres com
pinçamento em ponta nasal, observou-se que a distorção causada pelo
PLCS na região do “scroll” se extendia ao RLCA ipsilateral, de acordo
91
com Bruintjes et al.40, sendo que também percebemos que o eixo de
distorção do RLCA segue aproximadamente o mesmo eixo
perpendicular de distorção do PLCS, visto que a distorção alar costuma
ser mínima na região do domos40,77,174. Embora não tenha sido realizado
neste estudo, poderia ter sido feita a liberação do “scroll”, desinserção
dos músculos da região e cartilagens acessórias posteriormente,
principalmente em situações que necessitem de maior movimento do
RLCA no eixo cranio-caudal (ex: situações de retração alar).
6.5 Ética do estudo
Nosso estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de
Projetos de Pesquisa - CAPPesq da Diretoria Clínica do Hospital das
Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em
20 de maio de 2009, sob o n° 0454/09.
Em todos os nossos casos preservamos ao máximo a integridade
do corpo do cadáver. Desta forma, nossa dissecção evitou perfuração
septal e violação de órgãos intra-cavitários.
92
Toda alteração causada pela inclusão de enxertos no nariz foi
temporária e completamente reversível após a sua retirada, não
causando qualquer deformidade visível ou palpável no local.
As incisões no tórax foram fechadas em vários planos, com aspecto
final estético satisfatório. As incisões no nariz foram fechadas com
pontos de nylon 5-0 preto, cortados bem curtos de maneira a simular
os pelos nasais. Após o término dos procedimentos, todas as narinas
foram tamponadas com algodão conforme protocolo do SVO-USP.
Entendemos que o cuidado e respeito pelo cadáver foi a melhor
maneira de poder agradecer a oportunidade de estudo e aprendizado
com os mesmos.
6.6 Avaliação dos resultados
6.6.1 Caracterização da casuística, confiabilidade e reprodutibilidade
do método
A confiabilidade de um método de mensuração é garantida
quando o mesmo atinge resultados reprodutíveis para medidas
realizadas duplamente pelo mesmo pesquisador ou por pesquisadores
93
distintos182. Como visto em nosso estudo, as repetições das
mensurações das ASENs mostraram constância nos resultados e a
padronização da técnica operatória e fotografias mantiveram a
confiabilidade do método. Eventuais vieses das fotografias foram
incluídos na análise estatística e não limitaram os resultados obtidos.
A reprodutibilidade do método é fundamental para a aplicação
clínica do mesmo. Nosso estudo utiliza um sistema de mensuração
facilmente reprodutível, usando basicamente máquina fotográfica,
régua e especialista em programa Autocad®. Sazgar et al.87 também
realizaram estudo nasal em cadáver por meio de fotos com endoscópio
e análise de área seccional perto da VNI com o programa Image J de
computador. No entanto, falhou ao não definir um padrão reprodutível
do local de aferição da VNI.
Cabe ressaltar que o presente estudo procurou minimizar os vieses
que podem ter ocorrido por parte das fotografias e aferição das áreas
narinárias. As fotografias foram tiradas de maneira padronizada e com a
mesma angulação visando aferir a base narinária situada em plano
perpendicular ao corte sagital; as medições das áreas narinárias (PRÉ,
PÓS SEPTO e PÓS COSTELA) foram feitas por um único especialista em
Autocad®. Caso ainda tenha restado algum viés, este foi considerado no
94
termo do erro aleatório do modelo estatístico utilizado para a análise
dos dados, de forma que não inviabiliza os resultados obtidos.
Visando a reprodutibilidade do método, que foi estatisticamente
comprovada, é importante manter a mesma condição de luminosidade,
posição e distância da ASEN em relação à lente da máquina fotográfica.
Não é necessário usar a mesma máquina deste estudo, no entanto, é
importante usar lente com boa capacidade focal para a distância de 15
cm.
Nossa casuística foi estimada por estudo piloto prévio. A escolha
de se utilizar cadáver fresco ocorreu por aspectos éticos, visto que a
proposta do estudo não poderia ser aplicada em pacientes. Da mesma
maneira, muitos estudos de uso de enxerto em nariz são realizados em
cadáveres. Citamos, por exemplo, Schlosser e Park88, que demostraram
aumento da área seccional da VNI usando enxertos alargadores e
suturas expansivas. Kim et al.57 demonstrou, usando costela de cadáver,
que a manufatura concêntrica de enxerto dorsal entorta menos que a
manufatura excêntrica. O cadáver permite ao pesquisador realizar
diversos estudos invasivos no nariz e áreas doadoras de enxerto, fato
que não seria ético em pacientes183-186.
95
O modelo estatístico do presente estudo levou em consideração
que as 90 ASENs pertençam a uma amostra aleatória de uma população
de possíveis narinas e que temos interesse apenas nas três situações
aplicadas (PRÉ, PÓS SEPTO e PÓS COSTELA). Adotamos um modelo de
medidas repetidas com um único fator (Tratamento), para o qual
supomos que os efeitos das narinas (fator Narina) fossem aleatórios e
os efeitos dos tratamentos (fator Tratamento), fixos. O uso de um
modelo de medidas repetidas com um único fator para a análise dos
dados pode ser justificado ao notarmos que as três situaçõs são
aplicadas na mesma narina165,167,173.
O fator Narina é responsável por captar a variabilidade existente
entre cadáveres, que é comum deste tipo de experimento. Em outras
palavras, a narina serviu como seu próprio controle, já que ela recebeu
todos os tratamentos; a inclusão do fator Narina no modelo possibilitou
controlar a variabilidade da Área em cadáveres diferentes. Essas
características do modelo de medidas repetidas permitem que as
comparações entre as médias da variável resposta aos tratamentos
sejam bastante precisas165,171.
O modelo utilizado é dado por:
96
,ijjiijY
sendo que μ é uma constante, ρi é o efeito da narina i que supomos ter
distribuição N(0,ςρ2) independentes, j é o efeito constante do
tratamento j sujeito à restrição 0j , ij é o erro aleatório que
supomos ter distribuição N(0, ς2) independentes e ρi e ij são
independentes, i = 1, …, 30 e j = 1, 2, 3.
6.6.2 Análise do comportamento dos enxertos de reforço alar
modificados
Este estudo observou uma grande amplitude de resultados dentre
as 90 narinas estudadas. Estatisticamente, a análise global mostrou
maior efetividade do ERAM costal para se aumentar a ASEN, tal como
ficou evidente em ambas narinas de sete cadáveres (CASOS 3, 5, 7, 9,
10, 11 e 13) e de maneira unilateral em cinco cadáveres (CASOS 1, 2, 4,
8 e 14).
Os CASOS 6, 12 e 15 apresentaram maior efetividade do ERAM
septal em ambas as narinas. Não podemos sugerir hipóteses para
explicar estes resultados, visto que todos os experimentos seguiram
97
sempre a mesma padronização. Também não podemos relacionar os
achados com as idades, raça ou sexo dos cadáveres.
Em dois cadáveres (CASOS 11 e 13), as áreas aferidas das narinas
sem qualquer procedimento (PRÉ) foram maiores que após a inclusão
de ERAM septal de maneira bilateral. O mesmo ocorreu em apenas uma
narina com o ERAM de costela (CASO 15-narina esquerda). A possível
explicação para este paradoxo se deve ao fato de que a dissecção
narinária possa ter acometido ligamentos fibroadiposos e “scroll”
causando maior instabilidade da região que o potencial efeito benéfico
estrutural do enxerto cartilaginoso. Por este motivo, enfatizamos que a
loja de dissecção deve ser a mínima possível.
6.6.3 Benefícios com o uso do enxerto de reforço alar modificado
6.6.3.1 Enxerto de reforço alar modificado de septo
Os ERAMs de septo têm a capacidade de melhorar aspectos
estéticos da ASEN e funcionais da VNE.
98
Embora não tenha sido foco do nosso estudo, à luz dos benefícios
conhecidos do ERA convencional, sugere-se que os ERAMs septais
também possam ser benéficos nas seguintes situações:
- pacientes com retração alar leve (sem falta de forro nasal).
- rinoplastia primária ou secundária com mau-posicionamento do
RLCA.
- rinoplastia primária ou secundária com RLCA fino (menos de 6
mm de largura) com potencial de distorção cicatricial dos resultados no
pós-operatório.
O ERAM não beneficia retração alar severa por perda de forro
nasal. Neste caso, o enxerto composto é o mais indicado9.
6.6.3.2 Enxerto de reforço alar modificado de costela
O ERAM de costela apresenta os mesmos benefícios sugeridos pelo
ERAM de septo mas, como comprovado em nosso estudo, com um
melhor incremento da ASEN.
Cogitamos que por sua melhor capacidade estrutural de suporte, o
ERAM de costela é mais vantajoso nos casos moderados e graves
citados acima.
99
Ambos os ERAMs, por se estenderem para posição lateral em
topografia não anatômica (onde não existe cartilagem), melhoram
situações de pinçamento nasal e fluxo nasal pela VNE. Assim como
ocorre com a VSRL e com o enxerto de contorno alar, melhora a
simetria, contorno alar e previne retração alar em pacientes com RLCA
fraco, com tendência a colapso pós-operatório84.
6.6.4 Efeitos adversos e intercorrências com o uso do enxerto de
reforço alar modificado
6.6.4.1 Enxerto de reforço alar modificado de septo
Pode ocorrer perfuração septal ou laceração de mucosa durante a
retirada do septo. Para minimizar esta ocorrência, é importante manter
a dissecção em plano submucopericondrial.
Deve-se ter cautela com o ERAM de cartilagem septal composto de
placa perpendicular de etmóide. Muitas vezes a conexão de ambas
pode ser facilmente quebrada, diminuindo assim o comprimento final
do enxerto.
100
6.6.4.2 Enxerto de reforço alar modificado de costela
Como a loja de inserção do ERAM de costela é superficial ao RLCA,
existe risco de se tornar visível e palpável, especialmente na região do
“triângulo frágil” e em pacientes de pele fina. Isto também pode ocorrer
em ERAM de septo, mas apenas em casos excepcionais.
O risco de desvio tardio do ERAM de costela é uma realidade.
Devido à menor espessura, a tortuosidade ocorre mais na dimensão
latero-lateral que na dimensão póstero-anterior57. Embora este estudo
não tenha investigado os mecanismos biomecânicos da tortuosidade
dos enxertos, especulamos que a causa seja relacionada a forças
assimétricas de contratura dentro da costela e na área receptora do
enxerto. Gunter et al.187 sugere o uso de fio de Kirschner dentro de
enxerto dorsal para que o mesmo não sofra desvio tardio; no entanto,
isto não é reprodutível no ERAM pois tem apenas um mm de espessura.
Também não recomendamos o uso do Kirschner pela sua possibilidade
de migração e extrusão, tal como reconhecido por Gunter. Sugere-se
que o cirurgião siga a rotina de manufatura dos ERAMs conforme
descrito neste estudo, com ênfase na escultura concêntrica bilateral
para minimizar a ação dos vetores mecânicos que resultam em
101
distorção da costela. Outrossim, deve-se deixar o enxerto em solução
por pelo menos 30 minutos. Em pacientes, sugerimos que a solução de
soro fisiológico 0,9% contenha também antibiótico (ex: ciprofloxacina).
São pontos negativos do uso de ERAM de costela:
- maior tempo cirúrgico.
- possível lesão de órgãos e pneumotórax.
- dor no pós-operatório.
- morbidade e cicatriz no tórax.
Mesmo assim, não se considera uma boa opção o uso de costela
irradiada pois a mesma se curva mais que a costela autógena98 e
apresenta maior risco de infecção57. Sugere-se que para minimizar os
pontos negativos a equipe cirúrgica deva estar bem treinada e realizar a
dissecção nasal ao mesmo tempo da retirada da costela. Também é
possível usar a faixa retangular de pericôndrio anterior retirada da
costela em cima da porção medial do ERAM e ponta nasal, a fim de
camuflar a sua visualização. Isto é fato bem conhecido tecnicamente na
rinoplastia estruturada; outra opção com o mesmo intuito é o uso de
fáscia temporal38.
A literatura mostra que a incidência de pneumotórax durante a
retirada da costela é extremamente baixa57 desde que a dissecção
102
seja meticulosa e preserve o pericôndrio posterior e a pleura
parietal. A curva de aprendizado para retirada de costela não é alta;
consideramos mais difícil a confecção do enxerto sem que ocorra a
quebra do mesmo.
6.6.5 Características das cartilagens costais
O aspecto da cartilagem costal retirada foi diverso, sendo possível
classificá-la segundo a Tabela 8 a seguir:
Tabela 8 – Distribuição do número de casos conforme aspecto da calcificação na cartilagem costal
TIPO/NÚMERO DE CASOS ASPECTO DA CARTILAGEM COSTAL
TIPO 1: 3 CASOS Menos de 10 pontos de calcificação
TIPO 2: 6 CASOS Entre 10 e 20 pontos de calcificação
TIPO 3: 4 CASOS Entre 20 e 50 pontos de calcificação
TIPO 4: 2 CASOS Acima de 50 pontos de calcificação
A largura, o formato, a espessura e a calcificação da costela
variaram sem haver dados estatisticamente significantes a serem
associados com idade, sexo, raça, peso ou altura dos cadáveres. Não foi
103
possível estabelecer relação entre o nível de calcificação da costela e a
capacidade de melhor sustentação do RLCA. No entanto, tecnicamente
a dificuldade para se esculpir a cartilagem costal foi diretamente
proporcional ao número de pontos de calcificação. Observou-se ainda
que dois casos Tipo 3 e um caso Tipo 4 foram mais difíceis para serem
esculpidos pelo risco de quebra da cartilagem. A Figura 15 ilustra os
quatro tipos de cartilagem costal encontrados, conforme grau de
calcificação.
Figura 15 – Aspecto da cartilagem costal conforme pontos de calcificação
104
Para se evitar a quebra da cartilagem costal, sugerimos que o
cirurgião inicie a separação das três porções cartilaginosas com bisturi
com lâmina 22. Ao sentir resistência pela calcificação, o uso de
osteótomo permite continuar a manufatura do enxerto com mais
segurança, em especial nas costelas tipo 3 e 4.
6.7 Uso consciente de enxertos na rinoplastia estruturada funcional
A rinoplastia moderna busca unir benefícios estéticos e funcionais
ao paciente. O sucesso nos resultados está ligado ao diagnóstico
correto da situação, que leva a uma proposta terapêutica
particularizada. Somando as informações do exame clínico com os
resultados radiológicos de imagem, é possível prever toda a
metodologia cirúrgica. No entanto, deve-se estar preparado,
especialmente em cirurgias de nariz secundárias, para dificuldades
imprevisíveis tais como deformidades causadas por fibrose excessiva e
ausência parcial/total de estruturas anatômicas.
O arsenal terapêutico das técnicas de rinoplastia e cirurgia nasal
funcional é vasto. Para a maioria das afecções, não existe consenso.
Muitos estudos não seguem metodologia adequada e reprodutível. Por
105
vezes, a conduta do cirurgião baseia-se na sua formação e
ensinamentos de cirurgiões mais experientes.
A medicina avança rapidamente e o número de trabalhos
científicos publicados cresce na mesma intensidade, sem muitas vezes
apresentarem qualidade. Nesta inundação de informação, resta ao
cirurgião filtrar e usar o que é mais importante: bom senso.
Estudamos mais profundamente o terço inferior do nariz pois
consideramos a parte mais complexa do mesmo. A ponta nasal deve ter
uma relação com o dorso conforme o sexo e espessura de pele; a ponta
também mantém suas particularidades conforme o tamanho da
narina13. Nesta importante região, o conceito de tripé de Anderson99,188
continua atual: o formato, o tamanho e a projeção da ponta nasal
dependem de um tripé cartilaginoso formado pelos dois RLCAs e
RMCAs. Qualquer alteração em um ou mais constituintes desse tripé
modifica a parte estética e funcional da região. Em nosso estudo, isto
foi comprovado modificando os pilares laterais desse tripé. No
dinamismo da cirurgia, o médico poderá ainda usar outros artifícios
respeitando esse conceito, tal como o uso de haste columelar no RMCA.
Poder-se-ia também reposicionar o RLCA, seccionar o “scroll”, usar
pontos para se refixar as estruturas, soltar as cartilagens acessórias,
106
realizar columeloplastia, entre outras abordagens. A conduta
dependerá do que se deseja fazer.
Nosso trabalho mostrou que o ERAM de costela aumenta a ASEN
mais efetivamente que o ERAM de septo. No entanto, apresentamos
importantes intercorrências causadas pelo ERAM de costela. Dessa
maneira, cabe ao cirurgião a responsabilidade de pesar os riscos e
benefícios de cada um desses enxertos. Se por um lado estamos
convictos de que o ERAM de costela pode ser uma ótima opção para se
melhorar um grave quadro de incompetência de VNE em pacientes com
pele grossa, somos veementemente contrários ao uso do mesmo para
casos de pele fina e discreta disfunção da VNE.
Outro ponto que deve ser lembrado é o termo de consentimento
cirúrgico. Sugerimos que todo procedimento de cirurgia nasal com uso
de ERAM deva ser devidamente esclarecido oralmente e por escrito; é
direito do paciente participar, em conjunto com o médico, sobre a
decisão de qual enxerto ou técnica usar. Cabe ao médico o bom senso
final para escolher sua técnica cirúrgica visando o melhor resultado
possível na inseparável funcionalidade e estética nasal de seu paciente.
107
6.8 Considerações finais
Nossos resultados sugerem, de certa forma, que os ERAMs de
cartilagem costal são mais efetivos que os septais para melhorar a
ASEN. No entanto, este trabalho em cadáveres deve ser interpretado
com cautela ao se extender as aplicabilidades dos ERAM na prática
clínica. Não é objetivo do presente estudo estimular o uso
indiscriminado dos ERAMs de costela, visto os possíveis efeitos
indesejáveis estéticos que o mesmo causa ou pela potencial morbidade
da área doadora. O bom senso do cirurgião deve nortear o custo e o
benefício desses enxertos. É importante não interpretar erroneamente
os resultados do presente estudo. Tentamos evitar a tendência em
reconhecer mais os números que os aspectos clinicamente relevantes
de nosso método. Por isso, o médico deve ponderar se o grau de
colapso alar ou insuficiência da VNE são grandes o suficiente para que o
benefício funcional seja maior que o possível resultado inestético,
especialmente em pacientes com pele fina.
Para minimizar este efeito colateral do ERAM de costela, novos
estudos sobre o assunto poderão ser feitos no futuro, especialmente
diminuindo o comprimento do enxerto. Neste estudo utilizou-se como
108
padrão o ERAM de 30 mm de comprimento e percebemos que em
narizes com dimensões pequenas, o mesmo foi demasiadamente
grande.
A complexidade da fisiologia nasal ainda não permite esclarecer
por completo a inter-relação dos componentes estruturais e
mucovasculares do nariz. Constantian6,7,48 provou o improvável: o
tratamento isolado da VNE pode duplicar o fluxo de ar e, curiosamente,
o tratamento conjunto de desvio septal não necessariamente melhora
ainda mais a respiração. Como explicar esta ou outras situações em que
a queixa de obstrução nasal é pior justamente no lado em que ocorre o
desvio de septo? Seria decorrente de hipertrofia de corneto, alergia,
ciclo nasal ou simplesmente o paciente não sabe referir por qual lado
respira melhor? A subjetividade dos sintomas é fato importante e deve
ser levado em consideração, mesmo que vá contra os resultados de
exames diagnósticos. Deve-se examinar particularidades intranasais e
analisar história de trauma nasal, alergia, piora respiratória com
exercícios, medicamentos, variação de temperatura e umidade. Os
trabalhos atuais de função respiratória têm dado valor questionável à
importância do septo e cornetos no fluxo aéreo nasal; tudo indica que a
repercussão funcional deve-se muito mais ao bom funcionamento das
109
válvulas nasais internas e externas8,28,36,38,39,65-68,81,82,94,178,189. Esta
situação aparentemente iconoclasta deve ser levada em consideração
por todos que realizam cirurgia nasal.
Este estudo providencia informação preliminar e serve de base
para futuros trabalhos sobre a ASEN e a VNE. Não encontramos na
literatura os motivos pela maior eficiência do ERAM costal para se
aumentar a ASEN em relação ao ERAM septal. É possível que a razão
tenha relação ao fato da cartilagem costal ser mais rígida, fato que leva
a ter maior força estrutural de suporte alar levando a um aumento da
ASEN de maneira mais efetiva.
Até o presente momento, dados embriológicos e histológicos não
elucidam os motivos para a maior eficácia do ERAM costal. Enquanto o
septo é proveniente de células da crista neural (ectoderma), a
cartilagem costal tem sua origem pelas células mesenquimais do
mesoderma. O tipo de cartilagem é distinto para ambas: o septo é
composto basicamente por cartilagem do tipo elástico com riqueza em
fibras elásticas, colágenas e proteoglicanas; a cartilagem costal é
composta pelo tipo hialino, predominando o colágeno tipo III. A costela
não tem proteoglicanas que tem características hidrofílicas importantes
110
para a nutrição do septo. A cartilagem costal também difere quanto ao
tipo de calcificação que não tem relação com a idade, enquanto a
cartilagem septal adquire maior calcificação de maneira diretamente
proporcional à idade. No entanto, mesmo com todas as diferenças
embriológicas e histológicas, a cartilagem septal e costal apresentam
biointegração, absorção e antigenicidade semelhantes192-194.
Como perspectivas futuras, aguardamos mais estudos com placa
flexível de poli-p-dioxanone (PDS) para maior suporte da região alar195.
Outrossim, a possível formação de cartilagem provenientes de células
tronco acabaria com o problema de área doadora196.
Nossos resultados são esclarecedores mas fazem parte de um
complexo nasal maior. Não existe, até o momento, apenas um único
tratamento que seja universalmente aceito para a VNE. O motivo é que
a VNE envolve mecanismos multifatoriais e variáveis individuais como
formato da válvula, ângulo e suporte alar, que devem ser levados em
consideração. Portanto, os aspectos anatômicos e fisiológicos do nariz
devem ser vistos como um todo indivisível. A abordagem atual da
cirurgia nasal estética e funcional reconhece a importância do terço
inferior do nariz ser, basicamente, uma unidade estrutural única. A
111
manutenção e o reforço da integridade dessa unidade na ponta e asa
nasal deve ser sempre lembrado. Esperamos que novos trabalhos
ajudem a esclarecer dúvidas e proponham intervenções nesta complexa
e dinâmica região do nariz.
112
7. CONCLUSÃO
113
7. Conclusão
O enxerto de reforço alar modificado de costela é mais efetivo que
o enxerto de reforço alar modificado de septo para aumentar a área de
secção externa da narina.
114
8. ANEXOS
115
Tabela 3 – Distribuição dos cadáveres (listados cronologicamente com as iniciais de seus nomes)
__________________________________________________________ CADÁVER IDADE SEXO RAÇA PESO ALTURA
1- J. C. R. S. 44 A1 M2 BRANCA 75 Kg3 1,80 m4
2- G. O. P. 74 A F5 BRANCA 85 Kg 1,70 m 3- M. F. S. 44 A F BRANCA 67 kg 1,70 m 4- A. F. C. 84 A F BRANCA 65 kg 1,70 m 5- A. A. T. 62 A F BRANCA 60 kg 1,60 m 6- W. M. S. 33 A F BRANCA 50 kg 1,70 m 7- E. T. S.C. 57 A F BRANCA 65 kg 1,70 m 8- J. G. S. S. 46 A M BRANCA 56 kg 1,75 m 9- A. D. S. M. 79 A F BRANCA 60 kg 1,70 m 10- A. G. 54 A M NEGRA 70 kg 1,80 m 11- J. S. 75 A M NEGRA 65 kg 1,70 m 12- V. C. 57 A F BRANCA 76 kg 1,80 m 13- R. A. S. 70 A F BRANCA 65 kg 1,70 m 14-J. P. S. F. 56 A M BRANCA 50 kg 1,80 m 15- A. M. J. N. 40 A M NEGRA 50 kg 1,70 m _______________________________________________________ FONTE: SVOC-USP 1- A= anos 2- M= masculino 3- Kg= quilos 4- m= metros 5- F= feminino
116
Tabela 7 – Escala NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) __________________________________________________________ SINTOMA NASAL AUSENTE LEVE MODERADO RUIM GRAVE
CONGESTÃO 0 1 2 3 4 OBSTRUÇÃO 0 1 2 3 4 DIFICULDADE 0 1 2 3 4 RESPIRATÓRIA DIFICULDADE 0 1 2 3 4 PARA DORMIR MÁ RESPIRAÇÃO 0 1 2 3 4 DURANTE EXERCÍCIO_______________________________________
117
9. REFERÊNCIAS
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