MÁRCIA LIMA CRÓCIA DE BARROS DESEMPENHO …§ão Márcia Crocia... · Apesar da sobrevida desses recém-nascidos vir aumentando nos últimos 10 anos, principalmente nos centros

INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA – IMIP

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU

CURSO DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL

MÁRCIA LIMA CRÓCIA DE BARROS

DESEMPENHO FUNCIONAL NO AUTOCUIDADO, MOBILIDADE E

FUNÇÃO SOCIAL AOS 12 MESES DE VIDA EM CRIANÇAS

NASCIDAS PREMATURAMENTE

RECIFE, 2009

Catalogação na fonte: Biblioteca do Instituto de Medicina Integral Profº Fernando Figueira - IMIP

B277d

Barros, Márcia Lima Crócia de.

Desempenho funcional no auto cuidado, mobilidade e função social aos 12 meses de vida em crianças nascidas prematuras / Márcia Lima Crócia de Barros. — Recife: M. L. C. de Barros, 2009.

68 f.: il. Dissertação (mestrado) - Programa de pós-graduação em Saúde Materno

Infantil, Instituto de Medicina Integral Profº Fernando Figueira, IMIP. Orientador: Profº. Dr. José Eulálio Cabral Filho; co – orientadora Profª Dra.

Cinthia Rodrigues de Vasconcelos Câmara. Linha de pesquisa: crescimento alométrico: relações com o estado de

nutrição e de saúde. 1. Prematuridade. 2. Desenvolvimento infantil. I. Cabral Filho, José Eulálio. II.

Câmara, Cinthia Rodrigues de Vasconcelos. III. Título. NLM W4


DESEMPENHO FUNCIONAL NO AUTOCUIDADO, MOBILIDADE E F UNÇÃO

SOCIAL AOS 12 MESES DE VIDA EM CRIANÇAS NASCIDAS

PREMATURAMENTE

Dissertação apresentada ao Colegiado da pós-graduação em Saúde Materno-Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira como parte dos requisitos para a obtenção do grau de mestre em Saúde Materno-Infantil.

Linha de pesquisa: crescimento e nutrição.

ORIENTADOR: JOSÉ EULÁLIO CABRAL FILHO CO-ORIENTADORA: CINTHIA R. DE VASCONCELOS CÂMARA




PREMATURAMENTE

Dissertação apresentada ao Colegiado da pós-graduação em Saúde Materno-Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira como parte dos requisitos para a obtenção do grau de mestre em Saúde Materno-Infantil.

Aprovado em: ______/______/________

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________ Prof. Dr. João Guilherme

INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA

___________________________________________ Profa. Dra. Maria Cinthia Braga

INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA

___________________________________________ Prfa Dra. Juliana Carrazonni

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

À Maria Lívia, minha prematura.

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Professor José Eulálio Cabral Filho, pela atenção,

disponibilidade e empenho.

À minha co-orientadora, Cinthia Rodrigues de Vasconcelos Câmara, pela

receptividade, apoio e estímulo.

À Coordenação do Projeto Mãe-Canguru por viabilizar a realização desta pesquisa e

pela atenção e disponibilidade em todos os momentos.

À Olívia Bandeira pela grande contribuição na coleta dos dados.

À chefia da Divisão de Fisioterapia e Terapia Ocupacional e do Centro de Onco-

Hematologia Pediátrica de Pernambuco, à gerência da sessão de Terapia Ocupacional, às

colegas terapeutas ocupacionais e demais membros da equipe multiprofissional do Hospital

Universitário Oswaldo Cruz por toda compreensão e apoio.

À minha família e amigos pelos exemplos, estímulos e apoio.

Obrigada!

SUMÁRIO RESUMO .......................................................................................................... viii

ABSTRACT ...................................................................................................... ix

1. Introdução ............................................................................................. 10

2. Justificativa ............................................................................................ 18

3. Objetivos ................................................................................................ 19

4. Método ................................................................................................... 20

5. Resultados ..............................................................................................

6. Considerações finais .............................................................................

28

47

7. Referências bibliográficas .................................................................... 49

Apêndice ............................................................................................................ 55

Anexos ............................................................................................................... 59

RESUMO

Objetivos: investigar o desempenho funcional para o autocuidado, a mobilidade e a função

social de crianças nascidas pré-termo e a termo. Materiais e método: estudo analítico, de

corte transversal, que envolveu oitenta e cinco crianças, sendo 59 nascidas a termo (>37

semanas) e 26 pré-termo (entre 32 e 36 semanas) avaliadas a partir do teste Pediatric

Evaluation of Disability Inventory (PEDI) aos 12 meses de idade cronológica. Foi analisada a

adequação do desempenho funcional nas áreas de autocuidado, mobilidade e função social,

utilizando-se os escores normativos; comparado o desempenho dos dois grupos nas mesmas

áreas, a partir dos escore brutos e analisado, ainda, o desempenho de a termos e prematuros

em cada prova que compõe o teste. Resultados: Todas as crianças avaliadas em ambos os

grupos apresentaram adequação na escala de Habilidades Funcionais. Comparando-se o

desempenho dos grupos a termo e pré-termo, as crianças nascidas a termo apresentaram

desempenho melhor que as nascidas prematuramente nas partes de Autocuidado (p=0,039) e

Função Social (p=0,002), porém não na mobilidade (p=0,163). Analisando-se as provas

individuais, verificou-se significativa diferença na aquisição de independência para algumas

tarefas, tanto no grupo a termo quanto pré-termo, quando comparados à amostra normativa.

Conclusões: os resultados sugerem que prematuros apresentam um perfil diferenciado de

aquisição de independência, com desempenho inferior a crianças nascidas a termo.

Descritores: Prematuro e Desenvolvimento Infantil

ABSTRACT

Objective: to investigate the functional performance for selfcare, mobility, and social function

of term and pré-term birth children. Material and Methods: a cross sectional study was

made, enrolling eighty five children (59 term and 26 pre-term) of both sexes, evaluated by de

PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventury) test, at 12 months of chronological age.

Results: all children of both groups adequately performed in the normative scores of

Functional Abilities. In gross scores the term children had a higher performance than the

preterm ones in self care (p=0,039) and in social function (p=0,002) but not in mobility

(p=0,163). In some tasks the individual scores were lower than the expected for normative

sample in the term as well in pre-term group. Conclusions: pre-term children present a

differenciated profile at getting an independence.

Keywords: pre-term child and child development.

1. INTRODUÇÃO

São considerados prematuros todos os recém-nascidos vivos com menos de 37

semanas completas de gestação, o que corresponde a 259 dias, contados a partir do primeiro

dia do último período menstrual. Tal processo tem incidências diferentes dependendo da

população estudada 1. Em países desenvolvidos, como a França, por exemplo, a prevalência

de nascimentos prematuros está em torno de 6%, enquanto nos Estados Unidos é de 11%. Em

países em desenvolvimento, como o Brasil, a prevalência de prematuros é de

aproximadamente 7% 2.

Apesar da sobrevida desses recém-nascidos vir aumentando nos últimos 10 anos,

principalmente nos centros terciários, em decorrência do incremento e desenvolvimento de

tecnologias e serviços de assistência, a prematuridade é a principal causa associada de

morbidade e mortalidade natal, estando atribuídas a ela 75% das mortes neonatais 3-5.

Concentrados nas últimas duas décadas, tais avanços tecnológicos, que envolveram a

assistência obstétrica e neonatal, expressas pela ampliação do uso de corticoesteróides

antenatal e a terapia de reposição de surfactante no recém-nascido prematuro, reduziram

significativamente a mortalidade nesta parcela da população. Tais ações refletem em

nascimento com idade gestacional mais avançada, maior peso ao nascer e melhores escores no

Apgar ao primeiro e quinto minuto e menor número de intervenções em sala de parto. 4, 6, 7.

Assim, as taxas de sobrevida de prematuros, com destaque para os de muito baixo

peso (abaixo de 1000g), tiveram um significativo aumento tanto em países desenvolvidos

quanto nos em desenvolvimento. De acordo com Rugolo (2005), a expectativa de sobrevida

para prematuros de 750-1000g e de 500-749g ao final da década de 90, nos Estados Unidos da

América, situava-se em torno de 85% e 45%, respectivamente, enquanto no Brasil os números

chegavam a: 66-73% e 9-44%, respectivamente, para as mesmas faixas. Em virtude de tais

avanços, crianças clinicamente vulneráveis têm conseguido sobreviver 4.

Diante deste contexto, a literatura vem relatando o risco de que essas crianças

venham a apresentar desenvolvimento neuro-sensório-motor inferior às nascidas a termo5,

tendo em vista o acúmulo de fatores de risco para o desenvolvimento típico 5, 8, 9.

Esses fatores de risco, classificados em ambientais e biológicos, agem de forma

sinérgica determinando comprometimentos no desenvolvimento do indivíduo. Fatores

ambientais podem influenciar as relações interpessoais e interferir em seu desempenho social

em diversos contextos. Podem ser citados neste grupo: contextos nos quais o indivíduo está

inserido em determinados períodos da vida; estrutura familiar e valores culturais; bem como

momento histórico, social, econômico 2,3. Os fatores biológicos, por sua vez, incluem, idade

gestacional, peso ao nascer3,4,18,19 e morbidades neonatais, tais como: anoxia perinatal,

hemorragia peri-intraventricular, displasia broncopulmonar, desordens hematológicas durante

o período pré-natal, malformações e infecções congênitas e baixo peso ao nascer, uma vez que

tais fatores estão relacionados fortemente à instabilidade fisiológica, às vulnerabilidades da

imaturidade do SNC e a experiências adversas que também tornam-se aumentadas 10-12.

Tradicionalmente os estudos os nesta área conduziam à relação entre baixo peso ao

nascer e prematuridade, como fatores significativos de morbimortalidade na primeira

infância13. Recentemente, porém, os estudos em países em desenvolvimento evidenciam a

associação particularmente freqüente entre os fatores citados acima e condições sociais

desfavoráveis. E é justamente a combinação desses fatores que resulta nos déficits funcionais,

a partir da amplificação das vulnerabilidades biológicas14-17.

Segundo Mancini et al. (2004)18, vasta documentação acerca da participação dos

fatores de risco biológicos e sociais, tem sugerido que este impacto manifesta-se com

intensidade variada, em diferentes etapas do desenvolvimento. Assim, entre esses fatores, os

biológicos são importantes determinantes dos desfechos de desenvolvimento no primeiro ano

de vida enquanto a influência do ambiente teria impacto diferenciado no segundo ano de vida.

Sabe-se que na idade escolar, um número significativo de nascidos pré-termo apresentam

distúrbios de aprendizagem, dificuldades de linguagem e em funções perceptuais da visão,

bem como, problemas de comportamento e déficits na coordenação motora 18,20.

A crescente morbidade observada em crianças que apresentam intercorrências

clínicas ao nascimento pode ser resultado da associação desses fatores, uma vez que dados

epidemiológicos destacam uma maior prevalência de nascimentos pré-termo em famílias de

nível socioeconômico baixo 3,4,18,19. Considerando crianças que apresentam

comprometimentos severos esta relação pode ser verdadeira, porém em crianças com atraso

neuromotor leve e moderado ela não é suficientemente objetiva 20, 21. Em relação ao

desenvolvimento cognitivo e comportamental a mesma relação vem sendo registrada,

observando-se o pronunciado impacto de fatores demográficos e ambientais, a exemplo de

idade, sexo, raça e nível sócio-econômico 22-24.

Tendo como base um estudo realizado com crianças aos 12 meses de vida no

Nordeste brasileiro e enfatizando a situação de que grande parte das crianças nascidas pré-

termo são de famílias de nível socioeconômico baixo, fatores como características ambientais,

escolaridade dos pais, dinâmica familiar, poder aquisitivo e relações familiares podem

influenciar nos desfechos de desenvolvimento infantil 18.

As análises sobre esses fatores levantam questionamentos importantes acerca da

qualidade de vida e para o desenvolvimento futuro desses prematuros3,20. Desta forma, as

atuais investigações sobre a prematuridade se dirigem ao enfoque não apenas nas condições

biológicas, mas também sociais, políticas e institucionais atreladas aos fatores fisiológicos. A

noção de risco individual, neste contexto, passa por uma nova compreensão, a da

vulnerabilidade social e da assistência focalizada na tríade mãe/filho/família, que se

expressam em fatores de risco, tais como idade dos pais, mãe solteira, ausência do pai,

depressão materna, baixo nível educacional e problemas psiquiátricos nos pais 3,25.

Assim, na literatura vem sendo amplamente descritas as discussões acerca da

qualidade de vida, dos aspectos éticos envolvidos nos investimentos, do elevado custo da

assistência neonatal e as conseqüências financeiras e sociais dos cuidados pós-alta aos recém-

nascidos seqüelados4. Neste sentido, o interesse pelo impacto nos diversos aspectos do

desenvolvimento infantil (cognitivo, neuromotor e socioemocional) torna-se crescente. Sabe-

se, neste contexto, que a detecção e a intervenção precoce, em casos de alterações no

desenvolvimento são importantes fatores prognósticos de qualidade de vida26,27.

Por outro lado, destaca-se, neste contexto, como fatores protetores, a participação

efetiva dos familiares e o temperamento da criança, que podem modular o prognóstico,

minimizando o estresse e ajudando a criança a superar suas dificuldades e ter boa qualidade

de vida 18.

Sabe-se que embora a maioria dos recém-nascidos pré-termo não desenvolva

alterações neurológicas graves, os chamados distúrbios leves do desenvolvimento são bastante

prevalentes nesta população. Há evidências de comprometimento, além da função motora

grossa, da atenção, dos sistemas sensoriais e da percepção, atraso no desenvolvimento da

linguagem e alterações comportamentais21,28-32.

Diferenças no desempenho motor de crianças pré-termo e a termo são observadas

não só no que se refere a componentes neuromotores, mas também a qualidade da função

motora, que podem estar relacionados a distúrbios no planejamento da atividade motora, da

destreza manual e à pobre precisão das percepções tátil e cinestésica 21,33-36.

Além disso, são identificados problemas comportamentais, tais como inquietude,

agitação e impaciência e insuficiência do funcionamento cognitivo37,38. No que diz respeito ao

desenvolvimento cognitivo, a prematuridade está relacionada a um desempenho cognitivo

inferior, sendo relevante salientar que diferenças entre escores cognitivos podem estar

relacionados a fatores educacionais e sociais12.

Grande heterogeneidade neurocomportamental é encontrada em crianças pré-termo,

abaixo de 32 semanas, sendo que o grupo de crianças pequenas para a idade gestacional e de

menor peso são as que obtêm escores mais baixos em testes comportamentais20. Por outro

lado, os estudos não evidenciam diferença de desempenho entre crianças nascidas a termo e

pré-termo, nos testes de inteligência e função verbal, mas diferenças significativas nas áreas

de coordenação motora, controle motor fino das mãos, percepção viso-espacial e sensação

tátil/cinestésica34.

Os estudos descritos por Rugolo (2005)4, indicam que falhas na coordenação motora

fina, observadas em crianças pré-termo, podem resultar em dificuldades no manejo de objetos

que exijam maior destreza manual, como a execução de algumas atividades da vida diária.

Outros indicam que crianças que nascem com muito baixo peso são mais propensas a déficits

visuais e de linguagem, sendo que, estes problemas, associados à dificuldade percepto-

motora, podem comprometer o desempenho escolar da criança36.

Tem sido encontrada uma maior incidência de distúrbios da aprendizagem, déficits

da atenção, hiperatividade e alterações comportamentais em prematuros em idade escolar que

poderiam ser minimizados com a detecção e conseqüente intervenção precoce33. Assim sendo,

no que se refere à importância dos atrasos no desenvolvimento infantil, profissionais que

acompanham a evolução desses bebês devem estar atentos para detectar alterações para

intervir o mais precocemente possível, a fim de minimizar os impactos desses transtornos na

vida futura das crianças 39,40, considerando especialmente que a identificação dessas

desordens constitui um importante fator prognóstico de qualidade de vida26,27.

Neste contexto, o chamado desempenho funcional40,41, definido como o grau de

capacidade do indivíduo em realizar funções rotineiras apropriadas para estágio de

desenvolvimento, cultura e ambiente, pode estar consideravelmente influenciado pelos

aspectos dos desenvolvimentos sensório-motores, percepto-cognitivos e psicossociais, uma

vez que são as aquisições progressivas dos componentes que dão subsídios para a construção

das capacidades, habilidades e por fim das ações completas dos indivíduos 39,41. Esses

aspectos se desenvolvem a partir das experiências múltiplas que ocorrem principalmente na

primeira infância e tem continuidade nas etapas seguintes, através das repostas (feedback)

sensoriais do meio 41.

O possível impacto no desempenho funcional de fatores de risco para atraso no

desenvolvimento pode mais facilmente ser entendido a partir da compreensão do modelo

proposto pela OMS, para classificação de funcionalidade, incapacidade e saúde, a CIF. O

Modelo enfatiza os componentes de saúde (estrutura e função do corpo, atividade e

participação). Neste contexto, os fatores pessoais e ambientais são fundamentais

determinantes de saúde. Assim, alterações em estruturas e funções corporais podem ser

compreendidas como fatores que interferem nas atividades individuais e na participação das

crianças39. Desta forma, crianças com atraso no desenvolvimento podem encontrar desafios

para o seu desempenho ocupacional, repercutindo em sua participação social, assim como na

vida diária, escolar e de brincar 39,41.

Entendendo-se ocupações como a realização de tarefas rotineiras, representados nas

crianças pelas atividades de vida diária, atividades lúdicas e educacionais, e a complexidade

que envolve a construção do repertório de ações para o desempenho final, descrever o

desenvolvimento como uma seqüência de marcos sensório-motores, cognitivos e psicossociais

não explica como as crianças aprendem a realizar ou melhorar suas ocupações 21, 39.

Neste contexto, considerando que o primeiro ano de vida caracteriza-se por um

destacável aumento das habilidades motoras e cognitivas, influenciado por fatores biológicos

e ambientais; que a aquisição de habilidades para o desempenho funcional depende do

adequado desenvolvimento do período pré e pós-natal, estabelecendo as bases biológicas para

o desenvolvimento normal e para a construção de um potencial de resiliência frente às

adversidades do ambiente24; e que há várias possibilidades de análise do desenvolvimento

infantil, que vão desde a observação da movimentação espontânea nas primeiras semanas de

vida, avaliações neurológicas e instrumentos de triagem e avaliação do desempenho42, foi

realizado no Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP um estudo

com o objetivo de avaliar as conseqüências funcionais, aos 12 meses de vida, dos possíveis

déficits psicomotores relacionados à prematuridade. Para tanto, foi utilizado o Inventário de

Avaliação Pediátrica de Incapacidade (Pediatric Evaluation os Disability Invetury) – PEDI,

adaptado e validado para a realidade brasileira. Este teste fornece uma descrição do

desempenho funcional de crianças nas áreas de Autocuidado, Mobilidade e Função Social,

considerando as habilidades funcionais da criança, a influência do cuidador e as

características do ambiente físico43.

2 JUSTIFICATIVA

Embora existam evidências sobre as limitações para o desenvolvimento neuromotor

conseqüentes à condição de prematuridade, informações sobre o efeitos destas limitações no

desempenho de atividades de rotina deste grupo são escassas. Sabe-se que suporte familiar

adequado, representada pela estabilidade emocional e participação ativa dos pais e

acompanhamento e suporte por equipe multiprofissional são determinantes no desempenho

funcional da criança, na possibilidade de vida normal e qualidade de vida. Assim, este tipo de

informação é extremamente relevante para que os profissionais da área de saúde possam

planejar suas intervenções, direcionar sua prática e orientar pais/cuidadores uma vez que as

expectativas destes estão muito relacionadas à informação funcional sobre a criança.

A utilização de diferentes métodos para avaliar a atividade funcional infantil, através

das suas manifestações neuropsicomotoras pode trazer subsídios para uma melhor

compreensão de distintas formas de avaliação utilizadas nos estudos do desenvolvimento da

criança

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Investigar o desempenho funcional quanto ao autocuidado, a mobilidade e a função social de

crianças aos 12 meses de vida nascidas a termo e pré-termo.

3. 2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Verificar a adequação do desempenho funcional nas áreas de autocuidado, mobilidade

e função social.

2. Comparar a performance para o autocuidado, mobilidade e função social entre os dois

grupos.

3. Analisar o desempenho dos grupos em provas individuais esperadas para a faixa etária.

4 MÉTODO

4. 1 Desenho do estudo

Trata-se de um estudo observacional e analítico, de corte transversal, que considerou

aspectos relativos ao desenvolvimento infantil e desempenho funcional aos 12 meses de vida,

em crianças nascidas a termo e crianças pré-termo.

Este estudo é uma extensão da pesquisa intitulada: “Amamentação e Desenvolvimento

Neuropsicomotor: um Estudo de Coorte”, que investigou as crianças até os 6 meses de idade,

realizada no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2007.

4. 2 Local do estudo O estudo foi desenvolvido no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira

(IMIP), localizado na cidade de Recife/PE. Este é uma instituição voltada à assistência

integral à saúde da mulher e da criança, que envolve tanto serviços de atenção primária,

secundária como terciária. Funciona como hospital de referência, não apenas para a região

metropolitana do Recife, como também para as cidades do interior do Estado de Pernambuco

e mesmo de outros Estados do Nordeste.

Trata-se de uma instituição que presta assistência nas áreas de saúde da mulher e da

criança de condição sócio-econômica baixa, com áreas de atuação na assistência médico-

social, ensino e pesquisa. Credenciado aos Ministérios da Educação e da Saúde, funciona com

Hospital-Escola e é Centro de Referência Nacional e Estadual para assistência na área

materno-infantil, segundo o Ministério da Saúde e para o Sistema Único de Saúde (SUS) –

PE.

4. 3 Período do estudo

O estudo foi desenvolvido no período de julho de 2007 a julho de 2008.

4.4 Amostragem

A amostra foi não probabilística, constituída a partir da coorte anteriormente citada

(item 4.1) e do comparecimento das mesmas ao Serviço Mãe Canguru, do IMIP e inclusão na

pesquisa no décimo segundo mês de vida.

A amostra foi constituída de 26 crianças de ambos os sexos, nascidas prematuras

(idade gestacional entre 32 e 36 semanas) e 59 a termo (idade gestacional entre 37 e 41

semanas, na Maternidade do IMIP, participantes da Coorte já citada.

4. 5 Critérios de elegibilidade

Para participação na coorte, as crianças foram identificadas por meio do

comparecimento sistemático ao Alojamento Conjunto da Maternidade do IMIP. À inserção da

criança na pesquisa foram cadastrados os números do SAME (Serviço de Arquivo Médico) da

mãe e do referido paciente, como também todas as formas possíveis de contato, a fim de

possibilitar o agendamento dos encontros futuros.

Para este estudo os cuidadores das crianças participantes da coorte foram convidados a

participa no décimo segundo mês e avaliadas mediante comparecimento ao serviço (Projeto

Mãe-Canguru). Ao ser identificado algum dos critérios de exclusão definidos para após o

sexto mês de vida a criança era encaminhada, quando necessário, para assistência adequada e

excluída do processo de análise dos dados.

4. 6. 1 Critérios de inclusão e exclusão:

4. 6. 1. 1 Inclusão

• Escore de Apgar igual ou superior a 7 até o 10º minuto de vida.

• Residir nos municípios de Recife, Olinda ou Jaboatão.

• Para pré-termos: ter idade gestacional (IG) maior que 30 semanas e menor que 37 semanas.

• Para nascidos a termo: ter IG maior do que 37 semanas.

4. 6. 1. 2. Exclusão

• Complicações neonatais e pós-neonatais, tais como: parada cardio-respiratória,

hemorragias intracranianas, encefalopatias, crises convulsivas.

• Doenças genéticas, endócrinas e neurológicas.

• Mal-formações congênitas, que possam comprometer o DNPM ou a amamentação.

• Problemas psiquiátricos na mãe, onde não exista outro responsável pela criança.

• Quadros patológicos desenvolvidos ao longo do primeiro ano de vida que possam

determinar atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

4.7 Definição e operacionalização das variáveis

4.7.1 Independentes:

• Idade gestacional: variável numérica contínua expressa em semanas e dias. Será

Categorizada, para definição dos grupos (pré-termo e a termo), em: > ou = a 37 semanas e <

37 semanas de gestação, respectivamente.

• Peso ao nascer: variável numérica contínua expressa em gramas. Categorizada, para

análise dos dados, em: > 2.500, 1.500 - 2.500, 1.000 – 1.500.

• Sexo: variável categórica dicotômica expressa em: masculino ou feminino.

• Escolaridade materna: variável numérica expressa em anos, considerados anos escolares

completos e com aprovação. Será categorizada, para análise dos dados, em: > ou igual a 8

anos e < que 8 anos.

• Nível sócio-econômico / renda familiar: variável numérica contínua expressa em: até 1

Salário Mínimo (SM), entre 1 e 3 SM e > 3 SM, para análise dos dados.

4.7.2. Dependentes:

• Desempenho Funcional: conforme o PEDI, definido como a habilidade da criança em

desempenhar funcionalmente atividades de rotina e dividido em três áreas, sendo elas:

Autocuidado, Mobilidade e Função Social 13.

• Autocuidado: variável numérica expressa em números absolutos (escores brutos) ou grau

de adequação (escores normativos). O escore normativo é classificado em: desempenho

superior ao esperado (>70), adequado (entre 30 e 70) e abaixo do esperado (<30).

• Mobilidade: variável numérica expressa em números absolutos (escores brutos) ou grau

de adequação (escores normativos). O escore normativo é classificado em: desempenho


• Função Social: variável numérica expressa em números absolutos (escores brutos) ou

grau de adequação (escores normativos). O escore normativo é classificado em: desempenho


4.8 Coleta de dados

Foi realizada após a seleção dos participantes e obtenção do consentimento livre e

esclarecido (APÊNDICE I) do responsável legal pela criança, para a participação da mesma

na pesquisa.

4.8.1 Fluxograma de realização da pesquisa

Participantes do coorte original n= 168

Convocação para a participação neste estudo

Não compareceram ou não foram localizadas

n= 82 Exclusões

n=1

Aplicação dos instrumentos de avaliação (PEDI e Questionário de Atualização de Dados)

Nascidas a termo n=59

Nascidas pré-termo n=26

Processamento dos dados

Processamento dos dados

Análise comparativa dos dois grupos

Constituição da amostra n=85

Alocação dos grupos

4.8.2 Instrumentos da coleta de dados

Os dados relativos ao desempenho funcional foram obtidos utilizando-se a versão

brasileira validada do PEDI 43-45 (ANEXO 1), conforme indicações do manual de instruções

da referida avaliação. Trata-se de um questionário estruturado, aplicado com o cuidador

principal da criança, que documenta o perfil funcional de crianças entre 6 meses e 7 anos e

meio de idade. Este teste consiste da análise tanto do desempenho de habilidades da criança,

quanto do apoio fornecido pelo cuidador e de modificações/adaptações necessárias para o

desempenho final.

O teste compõe-se de três partes. A primeira diz respeito às habilidades funcionais da

criança em três áreas: o auto-cuidado (73 itens), a mobilidade (59 itens) e função social (65

itens), totalizando 197 itens ou atividades funcionais, pontuados em 1 quando a criança é

capaz de realizar e 0 quando a mesma é incapaz de realizar a tarefa. Cada uma destas áreas

constitui uma escala funcional a qual fornece um escore bruto total, a partir do somatório da

pontuação obtida em cada prova individualmente.

A segunda parte do teste diz respeito à ajuda fornecida pelo cuidador, compreendendo

as mesmas três áreas, e apresenta 20 itens e pontuados de 0 a 5 dependendo do nível de

independência da criança.

A terceira parte do teste enfoca as adaptações em relação à própria criança, à

reabilitação e as extensivas (atingem o ambiente), também com 20 itens e funciona como um

check list.

As informações sobre sexo, idade gestacional, peso ao nascer, escolaridade materna,

número de irmãos, tempo de exposição ao leite materno e renda familiar foram obtidos a

partir do prontuário da criança na instituição e registradas no Formulário de Coleta de Dados

(ANEXO 2) essas informações foram complementadas com dados obtidos na entrevista com a

mãe ou cuidador, utilizando-se o Formulário de Atualização de Dados (APÊNDICE 2).

4.8.3 Procedimentos da coleta

Foram avaliadas crianças de ambos os sexos aos 12 meses de vida, a partir das

respostas fornecidas pelo cuidador principal.

As avaliações foram realizadas por dois examinadores treinados, sem identificação do

grupo ao qual cada criança pertencia, que aplicaram o PEDI usando suas três partes e

abordando as áreas de: autocuidado, locomoção e função social. Eram registradas as respostas

a cada item do teste, o somatório das quais originou os escores brutos, que foram

estabelecidos em consenso pelos pesquisadores. Estes foram, ainda, transformados em escores

normativos, conforme o padrão do teste, classificando as crianças de acordo como

desempenho esperado para a faixa etária em: abaixo do esperado (escore < 30), adequado

(escore entre 30 – 70) e superior (escore > 70).

4. 9 Processamento e análise estatística dos dados

A digitação no banco de dados específico foi feita pelos pesquisadores,

separadamente, sem haver cruzamento das informações. Ao término da coleta foi identificado,

a partir do banco de dados da pesquisa inicial (coorte citada) em qual grupo a criança deveria

ser enquadrada, de acordo com a idade gestacional.

A análise dos dados foi realizada utilizando-se o software estatístico Minitab 13.0.

Para a comparação de freqüências de dados categóricos foi empregado o teste qui-

quadrado de associação de Pearson e, para os valores médios de variáveis contínuas o teste “t”

de Student. O erro alfa adotado para a rejeição da falsa hipótese nula foi de 5%).

4. 10 Aspectos éticos

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa em Seres Humanos do

Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (CEP- IMIP) em Reunião

Ordinária de outubro de 2007 (ANEXO 3).

4. 11 Apoio financeiro para a pesquisa

A pesquisa original, “Amamentação e Desenvolvimento Neuropsicomotor: um estudo

de coorte”, foi financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico (CNPQ), desde janeiro de 2005, segundo o edital 036/2004, processo número

403439/2004-3.

5 RESULTADOS

Os resultados e sua discussão estão apresentados na forma de artigo, que será

submetido à Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy e que

será apresentado a seguir.



PREMATURAMENTE

Márcia Lima Crocia de Barros, Cinthia R. Vasconcelos Câmara, Olívia Correia Bandeira, Maria do Carmo Pinto Lima, José Eulalio Cabral Filho Corresponding author: Márcia Lima Crócia de Barros Rua Ernesto Rufino, 40 – Casa Forte, Recife – PE – Brazil – CEP

52061-001 Título para as páginas: Desempenho Funcional aos 12 meses de vida

RESUMO Objetivos: investigar o desempenho funcional para o autocuidado, a mobilidade e a função social de crianças nascidas pré-termo em relação a nascidas a termo. Materiais e método: estudo transversal, que envolveu oitenta e cinco crianças, sendo 59 nascidas a termo e 26 pré-termo avaliadas a partir do teste Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) aos 12 meses de idade cronológica. Utilizando-se o escore normativo, foi analisada a adequação do desempenho funcional nas áreas de autocuidado, mobilidade e função social. Com base nos escores brutos foi comparado o desempenho dos dois grupos nas mesmas áreas. Analisou-se, ainda, o desempenho de a termos e prematuros em cada prova que compõe o teste. Resultados: Todas as crianças avaliadas em ambos os grupos apresentaram adequação na escala de Habilidades Funcionais, quando analisados os escores normativos. Comparando-se os escores brutos, as crianças nascidas a termo apresentaram desempenho melhor que as nascidas prematuramente nas partes de Autocuidado (p=0,039) e Função Social (p=0,002), porém não na mobilidade (p=0,163). Analisando-se as provas individuais, verificou-se significativa diferença na aquisição de independência para algumas tarefas, tanto no grupo a termo quanto pré-termo, quando comparados à amostra normativa. Conclusões: os resultados sugerem que prematuros apresentam um perfil diferenciado de aquisição de independência, com desempenho inferior a crianças nascidas a termo. Palavras-chave: Prematuro e Desenvolvimento Infantil ABSTRACT Objective: to investigate the functional performance for selfcare, mobility, and social function of term and pré-term birth children. Material and Methods: a cross sectional study was made, enrolling eighty five children (59 term and 26 pre-term) of both sexes, evaluated by de PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventury) test, at 12 months of chronological age. Results: all children of both groups adequately performed in the normative scores of Functional Abilities. In gross scores the term children had a higher performance than the preterm ones in self care (p=0,039) and in social function (p=0,002) but not in mobility (p=0,163). In some tasks the individual scores were lower than the expected for normative sample in the term as well in pre-term group. Conclusions: pre-term children present a differenciated profile at getting an independence. Keywords: pre-term child and child development.

INTRODUÇÃO

Embora a prematuridade seja a principal causa de morbidade e mortalidade natal,

estando atribuídas a ela 75% das mortes neonatais1, 2 a sobrevida dos recém-nascidos vem

aumentando nos últimos 10 anos, em decorrência do incremento e desenvolvimento de

tecnologias e serviços de assistência3-5. Paralelamente a um maior tempo de sobrevida,

verifica-se o risco de que crianças nascidas prematuramente venham a apresentar seqüelas em

seu desenvolvimento neuro-sensório-motor, que tem se mostrado inferior às crianças nascidas

a termo6, tendo em vista o acúmulo de fatores de risco para o desenvolvimento típico6-9.

Diante deste cenário, a qualidade de vida, os aspectos éticos envolvidos nos

investimentos, do elevado custo da assistência neonatal e as conseqüências financeiras e

sociais dos cuidados pós-alta aos recém-nascidos seqüelados são focos de discussão, uma vez

que as taxas de problemas no desenvolvimento não vêm sofrendo alterações, permanecendo

elevadas. Neste sentido, o interesse pelo impacto nos diversos aspectos do desenvolvimento

infantil (cognitivo, neuromotor e socioemocional) torna-se crescente 2.

Embora a maioria dos recém-nascidos pré-termo não desenvolva alterações

neurológicas graves 10, os chamados distúrbios leves do desenvolvimento, mas que vão além

da área motora, são bastante prevalentes nesta população, devendo-se destacar distúrbios da

atenção, sensoriais e da percepção, atraso no desenvolvimento da linguagem e alterações

comportamentais11,12. É importante referir que diferenças no desempenho motor de crianças

pré-termo e a termo são observadas não só nos componentes neuromotores, mas também na

qualidade desta função motora, qualidade esta que pode estar relacionada a distúrbios no

planejamento da atividade motora, e à pobre precisão das percepções tátil e cinestésica11-14.

Além disso, têm sido identificados problemas do funcionamento cognitivo e comportamental,

tais como inquietude, agitação e impaciência 15,16.

As alterações sensório-motoras, percepto-cognitivas e psicossociais, podem

determinar dificuldades para a realização de funções rotineiras apropriadas para cada estágio

de desenvolvimento, cultura e ambiente, uma vez que são aquisições progressivas desses

componentes que dão subsídios para a construção das capacidades e habilidades e por fim das

ações completas dos indivíduos, 17,18. Assim, crianças com atraso no desenvolvimento podem

encontrar desafios para o seu desempenho funcional, repercutindo em sua participação social,

assim como na vida diária, escolar e lúdica 12,13,17,20.

Considerando o alto risco de seqüelas e que os prejuízos podem ser minimizados com

a detecção e conseqüente intervenção precoce 08,12,13 é que, profissionais que acompanham a

evolução desses bebês precisam estar atentos para detectar alterações e intervir o mais

precocemente possível, a fim de minimizar os impactos futuros desses transtornos 16, 19.

O presente estudo tem como objetivo analisar o desempenho funcional nas áreas de

autocuidado, mobilidade e função social aos 12 meses de vida em crianças nascidas a pré-

termo.

MÉTODOS Trata-se de um estudo analítico, de corte transversal, no qual foram comparados dois

grupos de crianças: grupo 1 - crianças a termo, nascidas entre 37 e 41 semanas; grupo 2 -

crianças nascidas prematuramente, com idade gestacional menor que 37 e maior que 32

semanas. Foram excluídas aquelas com história de parada cardio-respiratória, hemorragias

intracranianas, encefalopatias, crises convulsivas, doenças genéticas, endócrinas, neurológicas

ou mal-formações congênitas, que pudessem comprometer o DNPM; acompanhamento

especializado de equipe de reabilitação; hospitalizações com períodos superiores a 07 dias,

por causas outras que não a prematuridade ou quadros patológicos que pudessem determinar

atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

A amostra constou de 85 crianças, sendo 59 a termo e 26 pré-termo, captadas a partir

da participação em um estudo de coorte com amostra inicial de 168 crianças, para avaliação

do desenvolvimento neuromotor.

O desempenho funcional foi avaliado utilizando-se a versão brasileira validada do

teste PEDI – Pediatric Evaluation of Disability Inventory 21, 22, que permite registrar o perfil

funcional de crianças entre 6 meses e 7 anos e meio de idade.

Dois examinadores treinados, sem identificar a qual grupo cada criança pertencia

aplicaram o PEDI usando as suas partes correspondentes a Habilidades Funcionais da Criança

e de Assistência do Cuidador, abordando as áreas de: autocuidado, locomoção e função

social. Eram registradas as respostas a cada item do teste, o somatório das quais originou os

escores brutos, que eram estabelecidos em consenso pelos pesquisadores. Estes foram, ainda,

transformados em escores normativos, conforme o padrão do teste, classificando as crianças

de acordo como desempenho esperado para a faixa etária em: abaixo do esperado (escore <

30), adequado (escore entre 30 – 70) e superior (escore > 70).

Informações sobre sexo, idade gestacional, peso ao nascer, escolaridade materna,

número de irmãos e renda familiar, foram obtidos a partir do prontuário da criança na

instituição e de questionário semi-estruturado de atualização de dados.

Foi analisado, ainda, o desempenho dos grupos nas provas individuais que compõem a

parte do PEDI referente às Habilidades Funcionais, relativas à faixa etária estudada. Para

tanto, foi considerada adequada a incorporação da atividade funcional entre 75% e 90% para a

amostra normativa, de acordo com o manual de aplicação do PEDI.

Análise estatística

O teste t de Student foi utilizado para comparar os valores médios dos escores brutos

no teste PEDI do grupo a termo e do grupo pré-termo. Para as comparações das freqüências

dos escores normativos e tarefas funcionais individuais foi empregado o teste qui-quadrado ou

o exato de Fisher. O erro alfa para rejeição da falsa hipótese nula foi de 0,05. Para estas

análises foi utilizado o software estatístico Minitab versão 14.0.

Considerações éticas

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP, estando de acordo

com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil.

RESULTADOS

Em relação à idade gestacional no grupo pré-termo, observou-se um predomínio de

prematuros tardios. A idade gestacional das crianças prematuras variou entre 32 e 36 semanas

(01 com 32, 03 com 33, 04 com 35 e 18 com 36 semanas).

Observou-se, também, o predomínio do sexo feminino nos dois grupos estudados,

peso ao nascer superior a 1.500g em 100% da amostra e menor percentual de escolaridade

materna superior a 8 anos no grupo pré-termo. Por outro lado, observou-se que nos dois

grupos há maioria de renda familiar entre um e três salários mínimos (Tabela 1).

Tabela 1. Características gerais da amostra Pré - termo A termo Variáveis independentes

n % n %

M

10

43,47

27

45,76 F 16 61,53 32 54,23

1000 – 1500

0

0

0

0

1.500 - 2500 19 73,07 10 16,95

Sexo Peso ao nascer (g)

> 2500 7 26,92 49 83,05 > 8

12

46,15

40

67,80

Escolaridade materna (anos de estudo) <8 14 53,85 19 32,20

<1

2

7,69

9

16,07

1 – 3 23 88,46 48 81,35

Renda Familiar

> 3 1 3,84 2 3,38

Em relação ao desempenho funcional, utilizando-se os escores normativos, não foi

encontrada diferença significante entre o desempenho dos dois grupos, nem identificadas

crianças prematuras que tivessem escores normativos abaixo do esperado (<30).

Por outro lado, a comparação dos dois grupos, utilizando-se os escores brutos,

evidenciou que na escala de Habilidades Funcionais, as nascidas a termo apresentaram

desempenho melhor que as nascidas prematuramente nas partes de Autocuidado e Função

Social (p=0,039 e p=0,002, respectivamente); não houve, porém, diferença significativa na

Mobilidade (p=0,141) (tabela 2). Na parte da Assistência do Cuidador também não foi

encontrada diferença entre a termos e pré-termos em nenhuma das áreas do teste (tabela 3).

Tabela 2. Escores brutos das Habilidades Funcionais no teste PEDI para as áreas de autocuidado, mobilidade e função social de crianças com 12 meses, nascidas a termo ou pré-termo. Autocuidado Mobilidade Função Social média ±dp p média ±dp p média ±dp p Termo 17,3 3,0 19,9 7,12 17,3 2,9 0,039 0,141 0,002 Pré-termo 15,6 3,4 22,3 6,69 15,4 2,8 Teste “t” de Student Tabela 3. Escores brutos da Assistência do Cuidador no teste PEDI para as áreas de autocuidado, mobilidade e função social de crianças aos 12 meses, nascidas a termo ou pré-termo. Autocuidado Mobilidade Função Social média ±dp p média ±dp p média ±dp p Termo 1,26 0,52 12,4 2,4 3,68 0,83 0,52 0,163 0,09 Pré-termo 1,23 0,43 11,5 2,5 3,34 0,84 Teste “t” de Student

Apesar de não haver diferença entre os escores normativos dos dois grupos e de ser

verificada a adequação de 100% das crianças avaliadas ao esperado para a faixa etária, verifica-

se uma diferença, o que é evidenciado pela comparação dos escores brutos. Desde que esta

diferença é proveniente do desempenho nas provas individuais, a análise do desempenho em

cada prova nos itens que compõem a parte de Habilidades Funcionais, informa sobre o perfil

funcional dos dois grupos (tabelas 04, 05 e 06).

Em relação às Habilidades Funcionais para o Autocuidado, apesar de ter sido

observada diferença significativa apenas para a prova 02 – Alimento moído/granulado -

observou-se um déficit na aquisição de independência para algumas tarefas de autocuidado

esperadas para a faixa etária, a exemplo de: permite a escovação dos dentes, mantém a cabeça

estável para a escovação dos cabelos e permite que o nariz seja limpo. As mesmas diferenças

em relação à aquisição independência foram encontradas em relação ao grupo a termo (tabela

04).

Por outro lado, na Função Social, não foram encontradas diferenças entre os grupos a

termo e pré-termo comparados entre si, nem em comparação com a amostra normativa

brasileira (tabela 05).

Tabela 4. Distribuição de freqüência crianças conforme aquisição de provas esperadas para a faixa etária no grupo pré-termo, no Autocuidado.

Tabela 5. Distribuição de freqüência de crianças conforme aquisição de provas esperadas para a faixa etária no grupo pré-termo, na Função Social.

Na mobilidade, dado semelhante foi observado em relação às provas: diferença

significativa para a prova 11a - Movimenta-se dentro do carro e desempenho inferior ao

esperado em a exemplo de anda sem auxílio, anda com apoio, move-se por 3-15m (em

ambiente externo), move-se por 15-30m (em ambiente interno), move-se em superfícies

Grupo Pré-termo Grupo a termo p* Tarefas Funcionais n % n % 01 - Alimento amassado/coado/batido 26 100 00 100 - 02 - Alimento moído/granulado 14 53,8 57 96,6 < 0,001 05 - Come com os dedos 26 100 55 93,2 0,174 06 - Usa a colher 19 73,0 46 78,0 0,624 10 - Segura mamadeira/ copo com bico ou canudo

21 80,8 55 93,2 0,086

11 - Levanta copo para beber, mas pode derramar

23 88,46 52 88,1 0,966

15 - Permite escovação dos dentes 10 38,46 25 42,3 0,736 20 - Mantém a cabeça estável para a escovação dos cabelos

11 42,3 36 61,0 0,110

21 - Leva pente/escova à cabeça 21 80,8 51 86,4 0,503 24 - Permite que o nariz seja limpo 10 38,5 33 56,0 0,138 29 - Estende as mãos para que sejam lavadas 22 84,6 57 96,6 0,047 39 - Ajuda a vestir as mangas da camisa estendendo os braços

19 73,0 35 59,3 0,225

* Teste Qui-quadrado

Grupo Pré-termo Grupo a termo p* Tarefas Funcionais n % n % 1 - Orienta-se 26 100 59 100 - 3 - Compreende 10 palavras 26 100 54 91,5 0,126 26 - Consciência/interesse (brincar) 24 92,3 55 93,2 0,904 32 - Interage brevemente (brincar) 26 100 55 93,2 - 36 - Manipula objetos 24 92,3 55 93,2 0,08 * Teste Qui-quadrado

niveladas, arrasta-se para cima 12-15 degraus e arrasta-se/engatinha para baixo em lance de

escadas (tabela 06).

Tabela 6. Distribuição de freqüência de aquisição de provas esperadas para a faixa etária no grupo pré-termo, na Mobilidade.

DISCUSSÃO

No presente estudo não foram identificadas diferenças entre as crianças a termo e pré-

termo aos 12 meses de vida na avaliação através do escore normativo do PEDI. Isto é um

Grupo Pré-termo Grupo a termo p* Tarefas Funcionais n % n % 06 - Senta em cadeira, se apoiada 26 100 59 100 - 11a - Movimenta-se dentro do carro 17 65,4 59 100 < 0,001 16 - Passa de deitado para sentado na cama 26 100 58 98,3 - 23 - Abre/fecha o box/cortinado 20 76,9 51 86,4 0,276 25 - Rola, pivoteia, arrasta ou engatinha 26 100 58 98,3 - 26 - Anda segurando em mobília, parede, adulto

26 100 58 98,3 -

27 - Anda sem auxílio (75%) 11 42,3 31 52,5 0,384 28 - Movimenta-se em um cômodo, porém ainda apresenta dificuldade

22 84,6 53 89,8 0,492

29 - Movimenta-se em um cômodo sem dificuldade

09 34,6 19 32,2 0,827

30 - Movimenta-se entre cômodos, porém ainda apresenta dificuldade

18 69,3 54 91,5 0,009

33 - Muda de lugar intencionalmente 24 92,3 59 100 - 34 - Move-se com objetos pelo chão 23 88,5 51 86,4 0,798 35 - Carrega objetos pequenos (uma das mãos)

22 84,6 51 86,4 0,384

38 - Anda com apoio 25 96,1 56 94,9 0,804 39 - Anda sem apoio 09 34,6 26 44,1 0,415 40 - Move-se por 3-15m 10 38,5 30 50,1 0,292 41 - Move-se por 15-30m 08 30,8 18 30,5 0,801 45 - Superfícies niveladas 10 38,5 33 55,9 0,138 50 - Arrasta/ engatinha p/cima 1-11 degraus 21 80,8 50 84,7 <0,001 51 - Arrasta/ engatinha p/cima 12-15 degraus

04 15,38 13 22,0 0,480

55 - Arrasta/ engatinha p/baixo 1-11 degraus 15 57,7 41 69,5 0,290 56 - Arrasta/ engatinha p/baixo um lance de escadas

01 3,8 05 8,5 0,443

* Teste Qui-quadrado

resultado interessante visto que o grupo pré-termo aqui estudado parece ter desenvolvido

estratégias de forma a apresentar desempenho adequado, como tem sido mostrado por outros

autores 15, 23. Tal situação também pode estar relacionada ao predomínio de prematuros tardios

na população estudada24.

Assim, deve ser destacada a possibilidade de que as crianças tenham desenvolvido

mecanismo para a aquisição de habilidades apropriadas para o alcance de desempenho

semelhante aos nascidos a termo. De fato, este poderia ser um processo do tipo “catch-up”,

com recuperação de deficiência prévia, o que está bem documentado nesta fase. 2,25,26. É bem

conhecido que nesta fase ocorre o chamado período crítico de desenvolvimento do sistema

nervoso (brain groth spurt) 26-28, no qual o cérebro apresenta grande sensibilidade a estímulos

externos, da mesma maneira que é exibida uma alta plasticidade cerebral do recém nato com

relação a fases mais tardias do desenvolvimento30,31.

Por outro lado, os resultados chamam a atenção para diferenças significativas do

desempenho no autocuidado e na função social, se considerados os escores brutos. O fato da

comparação entre os escores brutos do teste entre os dois grupos apresentarem diferenças para

habilidades da criança no Autocuidado e na Função Social, mas não para a mobilidade, chama

atenção para um perfil diferente de desenvolvimento das habilidades funcionais. Nas tarefas

de Autocuidado e Função Social, que envolvem principalmente atividades sensoriomotoras e

cognitivas, as crianças prematuras foram menos responsivas do que as nascidas a termo.

Realmente, a diferença no escore bruto decorre do somatório de provas específicas nas quais

as crianças pré-termo apresentam desempenho aquém do das nascidas a termo, apesar de os

dois grupos estarem de acordo com parâmetros definidos para a faixa etária. Existem

evidências de que prematuros apresentam escores inferiores em testes que avaliam função

motora, principalmente componentes da postura e do movimento, tais como o tônus muscular

e a amplitude de movimento 15,23,32-35e cognitivas. A diferença amplia-se quando se analisa o

desempenho de crianças de menor idade gestacional e baixo peso ao nascer 35,36, porém não

exclui crianças de baixo risco para anormalidades 37,38.

Considerando-se que o desempenho funcional consiste no uso combinado das funções

e pode envolver estratégias compensatórias23, uma análise mais minuciosa permite a

compreensão de que é possível que, apesar das conhecidas diferenças 15,23,32-40 no perfil de

desenvolvimento de habilidades neuromotoras , as crianças pré-termo aqui estudadas tenham

desenvolvido estratégias para a realização de tarefas de rotina que envolvem esses

componentes, a exemplo da Mobilidade, área na qual não foi evidenciada diferença entre os

grupos. Considerando que a faixa etária estudada neste trabalho é um período marcado pelo

desenvolvimento das habilidades sensoriais, motoras e cognitivas e constituída por aquisições

progressivas que vão construir seu repertório de ações, os déficits nas habilidades

neuromotoras podem resultar em dificuldade no manejo de objetos que exijam maior controle

motor fino, destreza manual e combinação percepto-motora 17. Assim, as diferenças obtidas

entre escores brutos podem ser resultado dos déficits em componentes do desenvolvimento

neuropsicomotor.

Ou seja, a análise das provas individualmente permite a observação de que as tarefas

nas quais pré-termos apresentaram maior dificuldade envolvem, aspectos sensoriais

(sensações táteis e cinestésicas), planejamento da atividade motora e destreza manual, além de

aspectos comportamentais, o que concorda com a vasta descrição encontrada na literatura 15,42-

45.

Resultado aqui observado é que o percentual de crianças, tanto das crianças a termo

como das prematuras que não haviam adquirido domínio de tarefas para o autocuidado,

esperadas para a faixa etária, de acordo com a amostra normativa brasileira (através do escore

normativo), era considerável. Em relação à mobilidade os dados foram semelhantes. Porém,

na função social não houve diferença entre os grupos a termo e pré-termo deste estudo e a

amostra normativa brasileira. No grupo pré-termo em metade dos itens as crianças não

alcançaram o desempenho esperado; enquanto para o a termo isto só ocorreu em um terço do

grupo. Esse desempenho de ambos os grupos na avaliação normativa poderia estar

relacionada a fatores associados ao prognóstico do desenvolvimento tanto dos pré-termo

quanto dos a termo. Ou seja, considerando-se a presença de fatores socioeconômicos

relacionados à amostra total poderiam influenciar o resultado da comparação com a amostra

normativa brasileira: a vulnerabilidade social, que envolve aspectos familiares, nível

educacional e renda presentes em ambos os grupos aqui estudados e que 1,28,46-48 podem estar

associados à amostra captada em serviço público de referência no Nordeste do Brasil.

Apesar de preliminares, os presentes dados chamam a atenção para possíveis

influências na vida diária, na vida escolar e no brincar e consequentemente na participação

social dessas crianças. Ressalte-se, portanto, que é fundamental o investimento na análise das

conseqüências dos possíveis déficits do desenvolvimento e dos fatores ambientais envolvidos

no desempenho ocupacional de crianças nascidas prematuramente, nas condições

socioeconômicas aqui estudadas.

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6. CONCLUSÕES

Os resultados deste estudo demonstram que há diferença no perfil de desenvolvimento

de crianças nascidas a termo e prematuras. Todas as crianças avaliadas nos dois grupos

apresentaram adequação ao esperado para a faixa etária (escore normativo). Entretanto,

observou-se desempenho inferior dos prematuros nas áreas de autocuidado e de função social,

quando analisados os escores brutos. Na área de mobilidade o desempenho dos grupos foi

semelhante.

A observação da adequação dos escores normativos leva a discussões acerca da

possibilidade de ter havido um processo do tipo “catch up”, considerando o período crítico de

desenvolvimento, porém as diferenças nos escores brutos ressaltam a possibilidade de que

prematuros apresentem um perfil diferente de aquisição das habilidades necessárias à

independência. No grupo estudado merece, ainda, destaque o fato de que há um predomínio

de prematuros tardios entre os envolvidos no estudo o que diminui a possibilidade de déficits

severos do desenvolvimento neuromotor, mas que não exclui os distúrbios sutis do

desenvolvimento.

Dado interessante é que foi observado tanto no grupo a termo quanto no grupo pré-

termo desempenho inferior na aquisição das tarefas que compõem o teste, quando comparados

com a amostra normativa. Tal situação chama atenção para as características socioeconômicas

da amostra total e para os fatores de risco envolvidos. O fato de a amostra total ser

essencialmente de baixa renda, estando sujeita aos efeitos negativos dos fatores de risco, pode

ter determinado o desempenho inferior. Além disso, impossibilita a generalização dos dados

obtidos para grupos com características socioeconômicas distintas.

Os achados ampliam os conhecimentos acerca das conseqüências funcionais da

prematuridade, e corroboram o que é descrito na literatura em relação a influência dos fatores

de risco no desenvolvimento infantil. Além disso, a descrição detalhada da aquisição das

tarefas funcionais individuais oferece a profissionais subsídios para a melhor direcionamento

de suas ações clínicas.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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APÊNDICE I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título do Projeto: DESEMPENHO FUNCIONAL DE CRIANÇAS

COM 12 MESES, NASCIDAS PRÉ-TERMO 1. Introdução: Você está sendo convidado(a) a autorizar a participação do menor sob sua responsabilidade legal na pesquisa intitulada “ PERFIL FUNCIONAL DE CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO”. Caso decida por participar, é importante que leia todas as informações tire suas dúvidas sobre o estudo e seu papel nesta pesquisa. A qualquer momento você pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não acarretará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com esta Instituição. Em caso de você decidir retirar-se do estudo, deverá avisar ao profissional/pesquisador que o esteja atendendo. É preciso entender a natureza da pesquisa e dar seu consentimento por escrito. 2. Objetivo:

Avaliar a capacidade da criança em realizar atividades de rotina, comuns à idade. 3. Procedimentos do Estudo:

O instrumento de avaliação do desempenho funcional “Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade” – PEDI será aplicado na forma de entrevista com os pais ou cuidadores, acompanhantes da criança no momento do comparecimento ao ambulatório do IMIP.

Os dados obtidos serão analisados e correlacionados com a literatura científica para elaboração da dissertação de mestrado e publicação na forma de artigo científico.

4. Riscos e desconfortos:

Esta pesquisa não oferece riscos aos participantes. Os possíveis desconfortos estão relacionados à espera pelas crianças enquanto os

pais/cuidadores respondem à entrevista, por se tratar de uma avaliação longa, com um número grande de questões a serem respondidas.

5. Benefícios:

Em caso de identificação de atrasos ou déficits relacionados ao desempenho funcional a criança será encaminhada para acompanhamento profissional necessário.

6. Custos/ Reembolso:

Você não terá nenhum gasto com a participação da criança no estudo e será reembolsado (o) do custo com transporte público para comparecer ao Serviço para participação na pesquisa. 7. Caráter confidencial dos registros:

As identidades dos participantes deste estudo serão mantidas estritamente em sigilo.

8. Para obter informações adicionais: Você receberá uma cópia deste termo, no qual consta o telefone e endereços do pesquisador principal e da Instituição. Desta forma, você poderá tirar suas dúvidas sobre a pesquisa e sua participação agora ou em qualquer momento. 9. Declaração de consentimento:

Li ou foi lido para mim, por uma pessoa de minha confiança, as informações deste documento. Declaro que fui informado sobre os métodos e meios de realização do estudo a ser realizado, as inconveniências, riscos, benefícios que podem ocorrer em conseqüência à minha participação na pesquisa.

Declaro que tive tempo suficiente para ler, tirar dúvidas e entender as informações acima. Declaro que a linguagem utilizada na descrição deste estudo foi satisfatoriamente explicada e que recebi uma cópia deste formulário de consentimento. Compreendo que sou livre para retirar do estudo a qualquer momento o menor sob minha responsabilidade legal, sem perda de benefícios ou qualquer punição.

Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade e sem reservas para

participação neste estudo da criança sob minha responsabilidade legal. Nome do participante (em letra de forma): __________________________________________________________ Assinatura do participante ou representante legal: __________________________________________________________ Data: _____/____/_______ Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo deste estudo, os

possíveis riscos e benefícios da participação no mesmo, junto ao participante e/ou representante autorizado. Acredito que o participante e/ou seu representante recebeu todas as informações necessárias, que foram fornecidas em linguagem adequada e compreensível e que ele/ela compreendeu essa explicação. Assinatura do pesquisador: _________________________________________ Data: ____/___/_____ Telefones para contato: Márcia Lima Crócia de Barros Fone: (81) 88396950

APÊNDICE II FORMULÁRIO DE ATUALIZAÇÃO DOS DADOS: 1. IDENTIFICAÇÃO

Nome do paciente:______________________________________________

Registro Data de nasc.: ____/____/___ Sexo: M F

Prontuário da Mãe:

Endereço: ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Fone para contato: ______ - ___________________

Ponto de referência:_____________________________________________

Responsável (grau de parentesco): _________________________________

Pai:__________________________________________________________

Idade: anos

Profissão:_____________________________Carga horária semanal: horas

Mãe:_______________________________________________________ Idade: anos

Profissão:______________________ Carga horária semanal: horas

Escolaridade:

Pai: anos

Mãe: anos

Quantidade de irmãos: Idade do irmão mais próximo: anos

Renda familiar: SM Total de dependentes para esta renda:

2. O PRIMEIRO ANO DE VIDA:

Teve alguma doença? sim não Quais?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Internações hospitalares? sim não Por quantos dias? dias Causa: _____________________________________________________________ Acredita que a(s) doenças interferiram no desenvolvimento? sim não O tratamento/ tempo de internação pode ter interferido? sim não

3. ROTINA FAMILIAR E DA CRIANÇA:

Houve alguma mudança significativa? sim não

Desemprego? sim não Mudança de cuidador principal? sim não Outros filhos? sim não Número maior de pessoas no domicílio? sim não Outras mudanças? sim não Quais? _____________________________________________________________

4. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA:

Como percebe o desenvolvimento da criança? normal alterado Descrever brevemente:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Recebeu orientações sobre estimulação da criança? sim não Por qual profissional? ____________________________________________ A criança foi estimulada em casa? sim não Descrever brevemente com:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A criança teve algum tipo de estimulação por profissional? sim não Quais? ________________________________________________________ Por quanto tempo? meses

ANEXO 1

ANEXO 2

FORMULÁRIO - PESQUISA: “AMAMENTAÇÃO E DESENVOLVIMEN TO

NEUROPSICOMOTOR DE LACTENTES PRÉ-TERMO E A TERMO”

FORMULÁRIO Nº Data da 1º avaliação:____/____/____

IDENTIFICAÇÃO

Nome do paciente:______________________________________________

Registro Data de nasc.: ____/____/___ Sexo: M F

Prontuário da Mãe:

Endereço: ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Fone para contato (descrever): ______ - ___________________

Ponto de referência:_____________________________________________

Responsável (grau de parentesco): _________________________________

Pai:__________________________________________________________

Idade: anos

Profissão:_____________________________Carga horária semanal: horas

Mãe:_______________________________________________________ Idade: anos

Profissão:______________________ Carga horária semanal: horas

Escolaridade: Pai: Mãe:

1 - 1 a 2 anos / 2 - 3 a 4 anos / 3 - 5 a 6 anos / 4 - 7 a 8 anos / 5 - mais de 8 anos

Quantidade de irmãos: Idade do irmão mais próximo: anos

Renda familiar: Total de dependentes para esta renda:

1- menos que 1 SM / 2- 1 SM / 3- 2 a 3 SM / 4- 4 a 5 SM / 5- 6 a 7 SM / 6- mais de 7 SM

HISTÓRIA DA GRAVIDEZ E DO PARTO

Nº consultas no pré-natal: Local: ____________________________________________

Intercorrências durante a gravidez: sim não

Quais: hipertensão diabetes placenta prévia descolam. prematuro da placenta sangramento repos. de hormônios

Tipo de parto: Normal Cesárea Fórceps

Como o bebê nasceu: Pélvica Cefálica

Gasimetria Arterial e Venosa Umbilical:

PO2 PCO2 pH BE Ca++ K+ Na+ Arterial Venoso

Idade gestacional: semanas Peso ao nascer: gramas Comprimento:

cm

Apgar 1' Apgar 5'

Intercorrências após nascimento: sim não

Quais: Complicação cardíaca

Complicação respiratória Icterícia Neonatal Hiperglicemia

Crises convulsivas Aspiração de Mecônio

Tempo após o nascimento para contato com a mãe: minutos

Tempo para a 1ª mamada: minutos

Tempo de permanência no hospital: dias

ALIMENTAÇÃO

Orientação sobre amamentação: Pré-natal Pós-natal

Quem forneceu:____________________

Primeiras Mamadas: Entubada Mamadeira Amamentada

Posição da criança durante a mamada ou enquanto amamentava (pedir para demonstrar):____________________________________________________________________________________________________________________________

Bem posicionada Mal posicionada.

Postura Adequada: Proximidade da mãe sim não

Alinh. da cabeça e corpo sim não

Posição do queixo sim não

Apoio das nádegas sim não

Pega Adequada: Abertura da boca sim não

Posição do lábio inferior sim não

Posição da língua sim não

Aspecto da bochecha sim não

Velocidade das sugadas sim não

Ruídos na deglutição sim não

Tipo de alimentação atual:

Meses Data da avaliação

Leite Materno

Chá Água Leite

Artificial Suco Papinha

1

2

3

4

5

6

Motivos do desmame do leite materno: Trabalho materno Leite fraco Orientação médica Opção pessoal Outros. Quais?__________________________________________________

Idade do desmame: meses

Recebeu incentivo à continuidade da amamentação? sim não

Por parte de quem:____________________________________________________

Recebeu alguma orientação para estimulação da criança: sim não. Quem forneceu:____________________________________________________________

Quais foram (pedir para demonstrar)?: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Segurança Insegurança

Realiza quantas vezes por dia?

Percebeu resultado? sim não

Brinquedos que utiliza:

1º mês: ___________________________________________________________________

2º mês:

___________________________________________________________________

3º mês:

___________________________________________________________________

4º mês: ___________________________________________________________________

5º mês: ___________________________________________________________________

6º mês:

___________________________________________________________________

1º mês: Peso g Comprimento cm PC cm PT cm







ANEXO 3

Documents

MÁRCIA LIMA CRÓCIA DE BARROS DESEMPENHO …§ão Márcia Crocia... · Apesar da sobrevida desses recém-nascidos vir aumentando nos últimos 10 anos, principalmente nos centros