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MESTRADO INTERGRADO EM MEDICINA
Polifarmácia no idoso – Consequências,
Desafios e Estratégias de Abordagem
Maria Francisca Gama Lobo
M 2019
2
Dissertação de candidatura para conclusão de Mestrado Integrado em Medicina,
submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, da Universidade do
Porto.
Autora: Maria Francisca Raposo Oliveira da Gama Lobo1
Orientador: Doutora Maria da Conceição da Costa Outeirinho2
1.Estudante do 6º ano Profissionalizante do Mestrado Integrado em Medicina, Instituto
de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto; Número de aluna:
201202671 Endereço eletrónico: [email protected]
2. Especialista em Medicina Geral e Familiar; Professora Auxiliar Convidada do
ICBAS; Endereço eletrónico: [email protected]
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR DA UNIVERSIDADE DO
PORTO
JUNHO 2019
3
4
AGRADECIMENTOS À Doutora Conceição Outeirinho pela disponibilidade, atenção e conhecimentos infindáveis.
Ao serviço pré graduado do CHP pela ajuda e orientação.
À minha família pela educação e pelo apoio que me proporcionaram.
Ao Bruno Paulo pelo apoio informático.
5
ÍNDICE AGRADECIMENTOS........................................................................................................................ 4
RESUMO ........................................................................................................................................ 6
ABSTRACT ...................................................................................................................................... 7
INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 8
MATERIAIS E MÉTODOS .............................................................................................................. 10
DESENVOLVIMENTO .................................................................................................................... 11
Conceitos ................................................................................................................................. 11
Epidemiologia .......................................................................................................................... 13
Fatores contributivos da polifarmácia .................................................................................... 14
Riscos da polifarmácia ............................................................................................................. 16
Desafios na Desprescrição ...................................................................................................... 19
Estratégias de Combate à Polifarmácia Inapropriada ............................................................. 21
Critérios Beers ..................................................................................................................... 23
Critérios STOPP/START ........................................................................................................ 23
Eficácia das intervenções .................................................................................................... 24
CONCLUSÃO ................................................................................................................................ 26
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 27
ANEXOS ....................................................................................................................................... 30
6
RESUMO
A crescente longevidade associada ao aumento da prevalência das doenças crónicas traz
associada a polimedicação ou polifarmácia. Esta é um desafio com que os médicos se deparam no
exercício da sua atividade.
Apesar da polifarmácia se tratar de uma problemática cada vez mais relevante, ainda não há
um consenso na literatura acerca da sua definição. Quantitativamente é mais comumente definida
como a prescrição de cinco ou mais classes de fármacos por doente e polifarmácia excessiva quando
esse número é superior a dez. Podemos ainda defini-la qualitativamente quando ocorre prescrição
inapropriada – medicação desnecessária, uso de medicação equivalente para a mesma patologia,
medicação com efeitos antagónicos entre si, dirigida a efeitos adversos de outro fármaco ou prescrição
incorreta.
Deste modo, esta dissertação revê a literatura sobre esta temática, particularmente no que
toca as causas e consequências da polifarmácia, os principais desafios para o médico e as melhores
estratégias e ferramentas de auxílio na sua abordagem e o impacto das intervenções realizadas neste
campo.
A polimedicação está associada a um aumento do risco de interações medicamentosas, efeitos
adversos, prescrição de medicamentos inapropriados, maiores dificuldades na adesão terapêutica e
aumento dos custos quer para o doente quer para o Sistema de Saúde – particularmente para o SNS
(Serviço Nacional de Saúde). Os idosos são ainda mais suscetíveis a estes efeitos devido às alterações
fisiológicas, cognitivas e socioeconómicas, próprias do envelhecimento.
No entanto, trata-se de uma problemática de abordagem complexa, com uma grande
variedade de fatores causais, sendo um desafio na prática clinica. Deste modo têm sido criadas
ferramentas para auxiliar os médicos na otimização da terapêutica dos indivíduos polimedicados,
principalmente no que diz respeito à população idosa. Destas ferramentas destacam-se os critérios
Beers e os critérios STOPP/START (Screening Tool of Older People’s potentially inappropriate
Prescriptions / Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Apesar de apresentarem um bom
potencial de aplicabilidade, a evidência atual quanto à eficácia da sua utilização ainda é muito
controversa, não havendo redução significativa dos outcomes negativos da polifarmácia.
Palavras-chave: aged, aged, 80 and over, polypharmacy, primmary health care, deprescription,
polifarmácia, polimedicação, idoso e desprescrição
7
ABSTRACT The growing longevity is associated with a higher prevalence of chronic diseases and as a
consequence an increase in polymedication or polypharmacy. It is a challenge that most doctors have in
clinical practice.
Although polypharmacy is an issue increasingly relevant, there is not a consensus in
literature about its definition yet. Quantitatively is more commonly defined as the prescription of five or
more medications and excessive polypharmacy when the quantity is ten or higher. Qualitatively, it’s
define as the use of one or more inappropriate drug, as is the use of unnecessary medication, equivalent
drugs for the same disease, drugs with antagonists actions, medication to treat adverse effects from
other medication and incorrect prescriptions.
So this dissertation reviews the literature about this issue, particularly with regard to the
causes and consequences, the main challenges for the doctors, the best strategies and tools used to
approach it and the impact of the interventions in polypharmacy.
Polypharmacy is associated to a higher risk of drug on drug interactions, adverse effects,
inappropriate prescription, difficulties in adhesion to the therapeutic regimen and increase in costs for
the patient and the Health System – particularly the National Health system (Serviço Nacional de Saúde)
. Furthermore, the elder are more susceptible to these negative outcomes because of the physiologic,
cognitive and socioeconomic changes inherent to aging.
However, there are a lot of different factors contributing to the increase in polypharmacy,
and it’s not an easy topic to approach being one of the biggest challenges to the practician, particularly
in the elder population. There’s been proposed a number of tools to aid the medical practitioners in the
optimization of the therapeutic regimen of polymedicated individuals particularly in the elder. The most
common tools are the Beers criteria and the STOPP/START criteria (Screening Tool of Older People’s
potentially inappropriate Prescriptions / Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Despite
their good potential for clinical use, their efficacy is still controversy in the literature and the reduction
in negative outcomes is not statistically significant.
Key-words: aged, aged, 80 and over, polypharmacy, primmary health care, deprescription, polifarmácia,
polimedicação, idoso e desprescrição
8
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional que se tem vindo a verificar está associado a um
aumento da prevalência das doenças crónicas e deste modo também a uma maior
multimorbilidade. Como consequência verifica-se um aumento da polimedicação ou
polifarmácia. Esta é um desafio com que os médicos se deparam no exercício da sua
atividade. [1]
Apesar da polifarmácia se tratar de uma problemática cada vez mais relevante, ainda
não há um consenso na literatura acerca da sua definição podendo ser definida de forma
quantitativa ou qualitativa. Quantitativamente a maioria dos artigos encontrados define-a
como a prescrição de cinco ou mais classes de fármacos por doente. [2] Surge, ainda, o
conceito de polifarmácia excessiva, severa ou hiperpolifarmácia quando esse número é
superior a dez. [2] No que toca à definição qualitativa pode ser tida como a prescrição
apropriada ou inapropriada. Esta última refere-se à medicação desnecessária, ao uso de
medicação equivalente para a mesma patologia, a medicação com efeitos antagónicos
entre si, aquela dirigida a efeitos adversos de outro fármaco ou a prescrições incorretas.
[2]
A população idosa, com idade superior a 65 anos de acordo com a definição de “idoso”
da Organização Mundial de Saúde para Portugal, é a mais afetada uma vez que a
prevalência de doenças crónicas e multimorbilidade é também maior nesta faixa etária. [1]
Os fatores favorecedores da polifarmácia são múltiplos e de difícil avaliação devido à
sua frequente associação e incapacidade de estudo das variáveis de forma independente
como a idade avançada, a multimorbilidade, a fragmentação dos cuidados de saúde e
aplicação de guidelines não adequadas ao doente com múltiplas patologias. [3]
Por outro lado, a polifarmácia está associada a múltiplos outcomes negativos como um
aumento do risco de interações medicamentosas, efeitos adversos, prescrição de
medicamentos inapropriados, maior dificuldade na adesão à terapêutica e aumento dos
custos quer para o doente quer para o Sistema de Saúde. [4] Os idosos estão ainda mais
suscetíveis a estes efeitos devido às alterações fisiológicas, cognitivas e socioeconómicas,
próprias do envelhecimento. [5]
Deste modo, torna-se cada vez mais pertinente conhecer quais os principais desafios
que se colocam ao médico na abordagem desta problemática como pode ser feita a
9
capacitação do mesmo com estratégias e ferramentas, como a utilização dos critérios
Beers, critérios STOPP/START, p-drugs e plataformas eletrónicas mais utilizadas. [6] [7]
Assim, pretende-se com esta dissertação realizar uma revisão narrativa da literatura
sobre esta temática.
10
MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizada pesquisa na PubMed de artigos em Inglês publicados entre Janeiro de
2014 e Janeiro de 2019 utilizando os termos MeSH aged, aged, 80 and over, polypharmacy,
primmary health care, deprescriptions.
Para recolha de informação relativa à população portuguesa, foi feita pesquisa no
RCAAP- Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal, no Índex de Revistas Medicas
Portuguesas, no website do Instituto Nacional de Estatística e no website da Revista
Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, tendo sido utilizados os termos DeCS
polifarmácia, polimedicação, idoso e desprescrição como palavras-chave. Foram
consideradas publicações desde Janeiro de 2004 até Janeiro 2019. A decisão de alargar a
janela temporal para às publicações referentes a Portugal deve se à menor quantidade de
publicações existentes.
Apenas foram selecionadas publicações em língua inglesa e portuguesa. Foram
consultadas fontes das publicações selecionadas e incluídas, se relevantes, isto é, quando
acrescentam informação nova e relevante para os objetivos propostos.
Os critérios e inclusão e exclusão dos artigos encontrados basearam-se na sua
relevância e pertinência em relação aos objetivos supracitados, e qualidade científica,
utilizando a PRISMA checklist e o método READer de McAuley.
11
DESENVOLVIMENTO
Conceitos A Multimorbilidade é definida pela Organização Mundial de Saúde como a presença
de duas ou mais patologias crónicas num só doente.
A Polifarmácia, apesar de não ter uma definição consensual, refere-se,
quantitivamente, ao uso de cinco ou mais fármacos por um mesmo individuo, sendo que,
quando existe uso de dez ou mais fármacos, se pode usar o termo polifarmácia excessiva.
[2]Por outro lado, do há quem olhe para o termo polifarmácia como o uso inadequado de
medicação (geralmente referida na literatura como “misuse”) ou à ausência de medicação
com indicação formal tendo em conta o quadro clínico de um dado paciente (geralmente
referida na literatura como “underuse”). Porém há doenças crónicas e multimorbilidade
que obrigam à polifarmácia sendo esta adequada. [8] Assim, nesta dissertação será
considerado o termo polifarmácia com o seu significado quantitativo (cinco ou mais
medicações) e o termo polifarmácia inadequada como a prescrição de forma inadequada.
A Medicação Potencialmente Inapropriada, ou Misuse é definida como a utilização de
um fármaco cujo uso num determinado paciente pode apresentar mais riscos do que
benefícios, num dado momento. [9] Existem diversas escalas para avaliar o potencial de
risco de utilização de certa medicação, sendo que os Critérios de Beers e os Critérios
STOPP são as ferramentas mais comummente difundidas (Anexo 1 e Anexo 2
respetivamente). [10] [11]
Por seu lado, a Subutilização (ou “underuse”), ou ausência de uso de fármacos com
indicação clínica formal, refere-se, como o próprio termo indica, à não prescrição de
medicação que seria benéfica para um dado indivíduo, num dado momento, ou seja,
fundamental para o sucesso do tratamento e preservação da saúde da pessoa. [8]
Como Evento Adverso, por seu lado, estamos perante qualquer dano para o indivíduo,
não intencional, causado direta ou indiretamente pelos cuidados ou serviços prestados, e
não por um agravamento ou uma complicação da patologia que motivou essa mesma
intervenção. [12]
O conceito de Desprescrição surgiu pela necessidade de redução do número de
fármacos utilizados pela população mais idosa, com vista a melhores resultados globais de
saúde. [13] A definição proposta é a de remoção de qualquer medicação inapropriada, ou cuja
utilização num dado momento para um dado paciente possa causar mais efeitos negativos do
12
que benéficos, tendo em conta as variáveis individuais bem como a sua finalidade, a
funcionalidade do doente, a esperança expectável de vida ou até as preferências pessoais, com
o objetivo de reduzir o número de fármacos, e, desta forma, de mitigar os efeitos deletérios da
polimedicação. [14]
13
Epidemiologia A prevalência da polimedicação varia muito consoante a área geográfica, e
principalmente, com a faixa etária em questão. No entanto, de uma forma geral, sabe-se
que tem aumentado muito nas últimas décadas, o que levou a Organização Mundial de
Saúde (OMS) a assumir a polifarmácia como um problema para a saúde pública a nível
mundial. [15] Os idosos, afiguram-se como o grupo populacional mais suscetível à
prescrição de múltiplos fármacos, pela sua maior suscetibilidade a doenças e
multimorbilidade. Nesta faixa etária, a prevalência varia entre 22% nos Estados Unidos da
América, 24-36% na Ásia, até 35-77% na Europa. [12]
Cerca de 10 % da população mundial em 2010 tinha sessenta e cinco anos ou mais e
estima-se que em 2050 este valor suba para 22%. [16]
Em Portugal, em 2017, cerca de 21,3% da população era idosa e apenas cerca de 13,9%
da população tinha uma idade inferior a quinze anos, o que se traduz num índice de
envelhecimento de 153,2%. [17]
Num estudo publicado em 2011 na Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar,
estimou-se que aproximadamente 19,7% da população dos Cuidados de Saúde Primários
da região Norte de Portugal, use, concomitantemente, cinco ou mais fármacos. [18] Outro
trabalho realizado em dois Centros de Saúde do Lumiar e Queluz também publicado na
mesma revista mostrou uma prevalência de 17,2% nos indivíduos com idade igual ou
superior a quarenta anos, verificando-se um aumento para 37,1% quando considerada
apenas a população idosa. [19]. Outro estudo, ainda, efetuado também no contexto de
uma unidade de saúde de cuidados primários no distrito de Coimbra encontrou uma taxa
de incidência de polifarmácia de 58,1% sendo que 40% destes utilizava pelo menos uma
medicação potencialmente inapropriada. [20]
14
Fatores contributivos da polifarmácia Uma vez que a polifarmácia está intrinsecamente relacionada com a idade, as causas
desta problemática prendem-se, por um lado, com as caraterísticas da população atual,
isto é, uma população cada vez mais envelhecida que apresenta diversas morbilidades. O
aumento exponencial que se tem vindo a verificar nas últimas décadas das Doenças Não
Comunicáveis, relacionadas com o estilo de vida, como a Hipertensão Arterial (HTA), a
Dislipidemia, a Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), a Obesidade, e mesmo até Distúrbios
Psiquiátricos - sendo os mais comuns os Síndromes Depressivos, Síndromes Ansiosos ou as
Perturbações do Sono -, levou também, de uma forma expectável e, por vezes, não
apropriada, a um aumento na prescrição de medicação dirigida a estas doenças. De facto,
os fármacos mais comumente associados à polifarmácia são os de foro cardiovascular
(anti-hipertensores, anti-dislipidémicos, anti-agregantes plaquetários), os antidiabéticos,
os Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINEs) e ainda psicofármacos como os
antidepressivos e as benzodiazepinas. [3] [21]
Por outro lado, vários estudos têm vindo a associar a polifarmácia com questões de
gestão da prática clínica, como a duração das consultas médicas, a pressão exercida pelos
utentes, assim como a própria estrutura e perfil das Unidades de Saúde. A fragmentação
dos cuidados, que se verifica com o recurso, por um mesmo individuo, de várias consultas
médicas, quer nos Cuidados de Saúde Primários, quer nos Cuidados Hospitalares, tanto do
sistema público como privado, parece também contribuir em larga escala para a prescrição
exacerbada de medicações. [22] De facto, foi já demonstrado que os indivíduos portadores
de seguros de saúde parecem ter um maior número de consultas em diferentes
especialidades, por diferentes profissionais e em diferentes instituições, o que se reflete
em taxas mais altas de polimedicação. Ou seja, a fragmentação de cuidados parece
contribuir para polimedicação. [23]
Outro fator favorecedor da polifarmácia é a falta de envolvimento do doente na
decisão terapêutica, que está associada a um menor conhecimento sobre o próprio estado
de saúde global e das próprias patologias e medicações, tornando mais difícil a
comunicação, ou mesmo suscitando dúvidas na prescrição quando os registos médicos
anteriores estão indisponíveis. [24] Isto, aliado à fragmentação dos cuidados, que leva
frequentemente à ausência de um cuidado continuado e regular por um médico assistente
responsável pelo cuidado geral e integrado de um paciente, com a gestão centralizada da
sua terapêutica, acarreta um risco acrescido de polifarmácia, assim como de prescrição
inadequada e de interações medicamentosas. [24]
15
Um outro aspeto importante associado a este problema é a aplicação de guidelines.
Uma vez que as guidelines são elaboradas com o intuito de auxiliar os clínicos na
abordagem de uma só condição médica não tendo em conta, na sua maioria, a presença
de cormorbilidades ou terapêutica dirigida a estas. Outra limitação destas normas de
orientação clinica é estarem apoiadas em estudos que excluem populações mais idosas ou
multimórbidas não sendo possível, desta forma, determinar a sua adequação a estes
grupos populacionais. [3]
A autoavaliação do estado de saúde global também está associada a uma maior toma
medicamentosa, uma vez que indivíduos que reportam um pior estado global de saúde em
questionários parecem apresentar uma maior prevalência de polifarmácia. [23]
Embora seja menos revelante para a prática clinica, parece também existir uma
associação entre o sexo feminino e a polifarmácia, presumivelmente relacionada com um
maior recurso aos Cuidados de Saúde, quer primários quer secundários, como é o exemplo
o recurso à especialidade de Ginecologia e Obstetrícia, onde são geralmente prescritos
fármacos específicos para este género, como os contracetivos hormonais. [23]
Por último, a polifarmácia em si contribui também para a exacerbação deste problema,
uma vez que uma maior quantidade de fármacos está associada a uma maior
probabilidade de incidência de efeitos adversos, levando à utilização de outros fármacos
para o seu alívio, o que gera uma cascata de iatrogenia de muito difícil gestão. [25]
16
Riscos da polifarmácia A análise das consequências da Polifarmácia é difícil, e muito variável entre estudos.
Por um lado, os doentes polimedicados têm, por si só e à partida, um maior número de
morbilidades, o que leva, à priori, a piores outcomes. Por outro lado, diversos estudos têm
relacionado a polimedicação com um maior risco de eventos adversos, nomeadamente
quedas, hospitalizações, reações adversas diretamente relacionadas com fármacos, menor
adesão à terapêutica e ainda, embora com menos frequência, défices cognitivos e
funcionais. De facto, a polifarmácia está associada a uma maior morbi-mortalidade, a uma
diminuição da qualidade de vida, e a um aumento dos custos com a saúde. [26]
A população idosa está mais suscetível a estes outcomes negativos devido as
alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas inerentes ao envelhecimento. A
farmacocinética é afetada por alterações na absorção – diminuição da motilidade e
superfície gastrointestinal e alterações do pH gástrico-, na distribuição – redução da água e
proteínas corpora e aumento da massa gorda-, no metabolismo – interações
medicamentosas e patologias crónicas como a insuficiência hepática, cardíaca ou
alterações tiroideias- e na excreção – primariamente devido a função renal diminuída. Já
as alterações farmacodinâmicas passam por uma maior sensibilidade aos fármacos e seus
efeitos secundários e alterações dos mecanismos de homeostasia corporal. [27]
Relativamente ao risco de hospitalizações, alguns estudos demonstraram um risco
aumentado para doentes polimedicados, sendo que, na Europa, estima-se que 10 a 20%
de todas as hospitalizações sejam devidas a efeitos adversos de fármacos. [12] Nos Estados
Unidos da América, os efeitos adversos relacionados com medicamentos são comuns e
considerados uma das principais causas de morte naquele país. [23]
Os principais fatores de risco encontrados para a ocorrência de efeitos adversos
farmacológicos foram a idade do doente e o uso de polimedicação. [23] Dentro destes
efeitos adversos o risco de quedas é um dos que mais se relaciona com a utilização de
múltiplos fármacos especialmente se uso de psicofármacos como benzodiazepinas. [28]
Outra complicação cujo risco aumenta com a polimedicação é a interação medicamentosa
entre fármacos de classes distintas. Estudos reportam que o risco de existir uma interação
medicamentosa é diretamente proporcional ao número de fármacos a que o individuo é
exposto, sendo que quando estamos perante uma situação de cinco a nove fármacos o
risco é de cerca de 50%, mas quando vinte ou mais fármacos são prescritos para a mesma
pessoa, o risco de existir interação entre eles ronda os 100%. [29] Foi estimado que em
doentes hospitalizados polimedicados com cinco ou mais fármacos, exista um risco de 80%
17
de interações farmacológicas a nível hepático, com possível potencialização da sua
toxicidade. [29]
Em relação ao declínio funcional e cognitivo, a prescrição farmacológica excessiva foi já
associada ao declínio funcional, com diminuição da capacidade para realizar atividades
instrumentais da vida diária. Foi também reportado um aumento do declínio das funções
cognitivas, com um risco acrescido de síndromes demenciais em idosos polimedicados,
apesar da relação causal não estar bem estabelecida. [29]
Apesar de ser uma complicação pouco abordada, existe também a possibilidade da
polimedicação estar associada a um aumento do risco de má nutrição. O efeito da
farmacoterapia excessiva no estado nutricional de um indivíduo parece estar relacionado,
por um lado, com o facto dos desequilíbrios e défices nutricionais serem,
independentemente, mais prevalentes na população idosa, população essa que, por sua
vez, está mais sujeita à prescrição em excesso. Demonstrou-se que cerca de 65% dos
pacientes hospitalizados apresentam um pior estado nutricional do que os seus pares
saudáveis. Por outro lado, um estado nutricional desadequado parece também influenciar
negativamente o processo de cuidado e tratamento, levando, frequentemente, ao recurso
de maior quantidade de fármacos. [30]
No que concerne à Prescrição Potencialmente Inapropriada (misuse), estima-se que,
na Europa, cerca de 50% da população use, ou já tenha usado, um fármaco não
formalmente indicado para o seu quadro sintomatológico. O misuse foi também associado
a um aumento do risco de eventos adversos, hospitalizações, e mortalidade, aumentando
também, por consequência, os custos globais com a saúde. [31] Outro estudo encontrou
uma forte associação entre o misuse e a taxa de hospitalizações, apesar de não ter
encontrado uma relação estatisticamente significativa entre o misuse e a mortalidade
global. [32]
Por outro lado, o underuse ou subutilização, que traduz a ausência de toma de
medicação apropriada, foi associado em diversos estudos a um aumento da taxa de
mortalidade global, sendo maior o risco quanto maior a força da evidência na indicação de
certo fármaco para certo paciente. O underuse de medicação foi também, assim como o
misuse, associado a aumento da taxa de hospitalização. No entanto, encontrou-se também
uma relação entre a subutilização e a diminuição da sobrevivência durante o internamento
hospitalar. Esse estudo demonstrou que, por outro lado, se ambos estiverem presentes
18
num mesmo doente (misuse e underuse), os efeitos na taxa de hospitalização e
mortalidade se potenciam. [32]
No que diz respeito à adesão à terapêutica, diversos estudos demonstram que esta é
menor quando a polifarmácia está presente. [27] No entanto, apesar de por si só a
polifarmácia tenha sido associada a diminuição da adesão por parte de um paciente,
existem alguns fatores a potenciar esta associação. Além disso, na população idosa é mais
provável encontrarmos alterações de memória, síndromes demenciais, ou até patologias
osteoarticulares com limitação funcional, causadoras de dependência física. Estes fatores
contribuem de forma independente para a diminuição da adesão à terapêutica, e foram
também associados a aumento de prescrição farmacológica, o que resulta num ciclo
vicioso com enorme prejuízo, quer para a saúde populacional, quer financeiro. De facto, o
impacto financeiro da polifarmácia para o doente pode ser um dos motivos das menores
taxas de adesão terapêutica. [21]
19
Desafios na Desprescrição Dada a crescente informação acerca dos potenciais riscos da polifarmácia, a
preocupação com a desprescrição de medicação potencialmente inadequada para certo
paciente tem vindo a aumentar. No entanto, a diminuição, ou mesmo interrupção de
medicação, suscita, quer no profissional de saúde, quer nos doentes, dúvidas e receios que
podem atrasar ou mesmo impedir que a desprescrição aconteça.
Para a classe médica, a própria experiência profissional com, naturalmente, passado de
outcomes negativos, leva muitas vezes a receio que alterações de posologia ou mesmo
interrupção de certas medicações, apesar de, em termos clínicos e patológicos, poder
racionalmente ser alterada, traga consequências graves e sérias para aquele paciente. Por
outro lado, o temor de causar desconforto para o individuo pode também estar na base da
apreensão médica para a desprescrição. Alguns médicos receiam também as possíveis
consequências legais, relacionadas com eventos adversos possivelmente atribuídos à
desprescrição. O facto de um mesmo indivíduo consultar diferentes médicos em diferentes
especialidades, leva a que os clínicos, principalmente nos Cuidados de Saúde Primários, se
coíbam de retirar medicações, ainda que achem desnecessárias, por estas terem sido
prescritas por outros especialistas. A partilha de informações entre pares parece ajudar os
médicos no processo de tomada de decisão. Por último, a discussão sobre a desprescrição
com o próprio doente e família, numa tomada de decisão partilhada, leva, na maioria dos
casos, a reduções posológicas e não suspensão total de dado fármaco. [33] [14]
Em relação à prescrição de medicação como medida de preventiva, nomeadamente a
nível cardiovascular, esta parece ser controversa quando estamos perante um individuo
idoso, sendo que, frequentemente, o risco de efeitos adversos diretamente relacionados
com tais fármacos poderá suplantar o benefício do seu uso como medida preventiva, por
períodos inferiores a dois anos. No entanto, a desprescrição destas medicações não é
ainda apoiada por evidência científica suficiente, não sendo atualmente, uma prática
comum. [28]
Em algumas situações, médicos reportam sensação de falta de informação ou
experiência para o fazer [6], assim como receio de suscitar nos seus pacientes sensação de
insegurança ou desinvestimento pessoal. Por outro lado, as diretrizes clínicas e guidelines
da maioria dos países não se baseiam em literatura ou evidência estudada para a
população mais idosa, cujas caraterísticas diferem em muitos aspetos da população adulta,
e cujas especificidades devem ser tidas em conta na altura de prescrever, ou
desprescrever, qualquer fármaco. Assim, cabe ao clínico ponderar, perante o individuo em
20
consulta, quais os riscos e benefícios que poderão advir de uma certa medicação
(preventiva ou não), tendo em conta o seu estado geral, a estabilidade do seu quadro
clínico, a sua qualidade de vida, as patologias e morbilidades e o seu prognóstico global.
[14]
21
Estratégias de Combate à Polifarmácia Inapropriada Dadas as consequências da polifarmácia abordadas, quer para a saúde individual e
populacional, quer para o Serviço Nacional de Saúde e os custos globais de saúde para o
país, torna-se preponderante a criação de estratégias que possam, de certa forma, auxiliar
os profissionais de saúde no processo de desprescrição, ultrapassando os desafios
objetivados anteriormente.
A desprescrição em meio hospitalar é uma medida implementável e segura, que
mostrou ser eficaz na diminuição da prescrição e utilização de medicação potencialmente
inapropriada, sem, contudo, mostrar efeitos claros na mortalidade e hospitalizações
subsequentes. [22] [34]
A evidência atual mostrou que uma grande parte dos doentes estão dispostos ou
gostariam de reduzir a quantidade de fármacos mas raramente o irão abordar com o
médico cabendo a este iniciar a discussão. [35]
Alguns fatores atribuíveis ao doente em si foram demonstrados por alguns autores
como variáveis facilitadoras do processo de desprescrição, nomeadamente a aversão
individual à toma de medicações, a compreensão e aceitação que aquele fármaco não é
necessário ou deixou de o ser, a compreensão que a reiniciação é sempre uma
possibilidade se caso disso, e por último mas provavelmente mais importante, uma relação
positiva e baseada na confiança com o prestador de cuidados de saúde. [33]
Por outro lado, a estruturação e sistematização do processo de desprescrição em
passos simples e fáceis de seguir em contexto de consulta é uma medida fundamental para
a correta abordagem desta problemática. Com vista a facilitar este processo, um estudo
realizado em idosos propôs que a abordagem inicial se pode orientar tendo por base as
seguintes diretrizes: [36]
Primeiro passo: obtenção da lista completa de medicação e determinar a
indicação de cada fármaco individualmente;
Segundo passo: avaliação, para cada uma das medicações, do potencial de
risco para o aparecimento de efeitos adversos;
Terceiro passo: determinação da adequação de cada fármaco, tendo em conta
as variáveis clínicas e pessoais do indivíduo, nomeadamente se é dirigida a
patologia de base ou a efeitos secundários de outras medicações, se o
benefício suplanta o risco, se a esperança de vida para a pessoa em causa
22
suplanta a janela temporal dos benefícios expectáveis, qual o impacto da
terapêutica em causa para o prognóstico do doente;
Quarto passo: elaboração de um plano de descontinuação farmacológica,
devendo este contemplar apenas um fármaco de cada vez, iniciando pelas
medicações com maior impacto negativo e menor benefício expectável;
Quinto passo: monitorização regular e continuada de sintomas possivelmente
relacionados com a suspensão do fármaco (abstinência), e/ou de sintomas
sugestivos de recidiva de patologia.
A utilização das P drugs (Personal Drugs) é também uma estratégia útil na prescrição
racional e compreendem os fármacos com que o médico se encontra mais familiarizado e
que utiliza com maior frequência. Estes fármacos devem ter um bom perfil de eficácia,
segurança, conveniência e custo. A maior experiência do clinico com estes fármacos, os
seus efeitos adversos e contraindicações torna a sua prescrição mais segura uma vez que
reduz a probabilidade de erro. [6]
Existem ainda outras ferramentas que surgiram com vista a auxiliar os médicos a
encontrar o equilíbrio entre prescrição e desprescrição, podendo estas basear-se em
procedimentos implícitos, como é o caso da “Medicines Appropriateness Index” (MAI) –
identificador de medicações potencialmente inapropriadas, que são centradas em cada
doente, são laboriosas, e apresentam elevada variabilidade entre utilizadores,
necessitando de treino para a sua utilização, mas permitindo tomada de decisão
individualizada para cada paciente. As ferramentas explícitas, como os Critérios de Beers e
STOPP/START, são reprodutíveis, gerais e padronizadas, requerem menor juízo crítico, são
facilmente adaptáveis a programas eletrónicos, mas, por seu lado, não permitem a
prescrição individualizada e moldada à pessoa em questão. Quando comparados os
resultados das avaliações baseadas nas diferentes ferramentas, as taxas de concordância
foram significativamente superiores quando se utilizaram ferramentas explícitas, como
seria de esperar. [37] Deste modo, serão abordadas apenas essas ferramentas.
A utilização de programas ou aplicações eletrónicos pode também ser a chave de uma
melhor adequação da terapêutica permitindo rapidamente sinalizar combinações
inadequadas farmacológicas, contraindicações presentes no doente, erros de prescrição
tanto na duração como na posologia em tempo útil para consulta cada vez mais limitadas
temporalmente. Atualmente existem várias plataformas eletrónicas das quais se destaca o
ChooseWisely [38] [39]. A prescrição eletrónica de medicamentos (PEM) é também uma
23
boa ferramenta uma vez que permite a consulta de informação do Infarmed, medicação
crónica do doente e prescrições anteriores mas depende fortemente do conhecimento e
capacidade dos utilizadores para o melhor proveito da plataforma, bem como da sua
manutenção da constante e adequada operacionalidade. [6] A utilização de motores de
busca de interações medicamentosas (drug-interation checker) também é uma ferramenta
muito útil uma vez que inserindo a medicação crónica do doente são rapidamente
assinaladas as combinações inapropriadas ou com um risco maior de interações. [40]
Critérios Beers
Os Critérios de Beers (Anexo 1) [41] são representados por uma lista de fármacos
potencialmente inapropriados para a população idosa, pela sua ineficácia ou alto risco de
efeitos nocivos. Estes critérios surgiram, pela primeira vez, nos Estados Unidos da América,
em 1991, tendo sido atualizados em 1993, 2003, e mais recentemente, em Abril de 2012.
Esta última versão trouxe alterações significativas à lista de medicações potencialmente
inapropriadas, aumentando, assim, o número de fármacos sinalizados como inadequados
numa certa avaliação. No entanto, a sua aplicabilidade na população europeia é difícil,
uma vez que muitos fármacos não estão disponíveis de igual forma neste continente, e
que os seus equivalentes não são contemplados nesta lista. Adicionalmente, não são
contempladas aqui as interações medicamentosas, assim como a duplicação e
potencialização de certas medicações (mais do que um fármaco com o mesmo mecanismo
de ação). [41]
Critérios STOPP/START
Os critérios STOPP (Sreenening Tool of Older Person’s Prescritions) e START (Screening
Tool to Alert doctors to Right Treatment) (anexo 2) [10] surgiram posteriormente com o
objetivo de colmatar as deficiências dos critérios Beers que foram apresentadas no
parágrafo anterior. Estes critérios são compostos pelo STOPP constituída por uma lista de
medicações potencialmente inadequadas e pela lista START de medicações subutilizadas.
Quando comparados com os critérios Beers, estes critérios identificam um maior número
de medicações potencialmente inapropriadas cujo uso deve ser o mais restrito possível,
além de permitirem a avaliação da subutilização de medicações para ser ponderado o seu
inicio. Assim, os critérios STOPP/START são superiores tanto na prescrição adequada assim
como na desprescrição racional. [42]
A última versão dos critérios STOPP/START surgiu em 2013 (segunda versão) e estão
organizados em sistema gastrointestinal, sistema cardiovascular, sistema respiratório,
sistema nervoso central, sistema endócrino, sistema urogenital, sistema músculo-
24
esquelético e miscelânea. Está disponível em formato de panfleto (“toolkit”) o que torna o
seu uso fácil e rápido no contexto de uma consulta (anexo 3). [10]
De acordo com estes critérios, as medicações potencialmente inapropriadas utilizadas
com maior frequência são as referentes ao sistema cardiovascular, sendo os
betabloqueadores e a aspirina os mais implicados. São, também, muito frequentes,
aquelas relativas ao sistema nervoso central com particular relevância as benzodiazepinas
e ao sistema músculo-esquelético onde os anti-inflamatórios não esteroides são
preponderantes. Já em relação à subutilização de fármacos, os mais omitidos são no
sistema cardiovascular a aspirina e os inibidores da enzima conversora da angiotensina e
no sistema músculo-esquelético os suplementos de cálcio e vitamina D. [43]
Apesar disso a descontinuação de algumas classes farmacológicas deve ser feita com
um cuidado especial, isto é, com desmame gradual ou mesmo consulta/contacto com o
especialista. A recomendação inclui os seguintes grupos farmacológicos: [10]
Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina e diuréticos usados na
insuficiência cardíaca;
Amiodorona, Bloqueadores dos Canais de Cálcio, Betabloqueadores ou
Digoxina usados para controlar a frequência ou ritmo cardíacos;
Anticonvulsivantes utilizados nos síndromes epiléticos;
Antidepressivos, Antipsicóticos e Estabilizadores de Humor;
Antimuscarinicos e outros fármacos utilizados no tratamento da doença de
Parkinson;
Esteroides, Fármacos Modificadores de Doenças (DMARDs) ou drogas
imunosupressoras.
Eficácia das intervenções
Os estudos realizados neste campo são muito heterogêneos, isto verifica-se no tipo de
intervenções, desde intervenções realizadas por farmacêuticos, intervenções lideradas
pelos médicos ou intervenções multidisciplinares. [25] Por outro lado, estas ações
apresentavam também diferentes protocolos, quer na definição de polifarmácia como no
tipo de ferramentas utilizadas, implícitas, explícitas, propostas de guidelines nacionais de
diferentes países, ferramentas eletrónicas ou mesmo sem um protocolo formal de
intervenção mas apenas revisão e alteração baseada na experiência do avaliador em
questão. [37] Além disso, os outcomes negativos e objetivos definidos apresentam
também uma grande variabilidade. Estas diferenças tornam a comparação de todos os
25
trabalhos realizados no tema seja difícil e que os resultados sejam muitos dispares. [25]
[34]
No entanto, os resultados destes estudos de otimização do regime terapêutico ou
desprescrição não mostram um impacto significativo em nenhuma das principais
consequências da polifarmácia ou mesmo da polifarmácia inadequada. De facto, não se
verificou um impacto significativo na incidência de efeitos adversos, interações
medicamentosas ou adesão terapêutica. Mesmo as reduções na mortalidade e
hospitalizações encontradas em alguns estudos não foram significativas estatisticamente
quando comparados os resultados díspares dos diversos estudos realizados. Apenas se
verificou uma diminuição significativa do número de fármacos prescritos e diminuição da
utilização de fármacos inapropriados. [25]
26
CONCLUSÃO Com o aumento progressivo da esperança média de vida, e o consequente
envelhecimento populacional que se tem verificado, estima-se que, em 2050, cerca de
20% da população mundial seja idosa, ou seja, terá mais de 65 anos de idade. [16] Assim,
com a maior prevalência de multimorbilidades, também as necessidades terapêuticas
aumentam, tornando a polifarmácia numa problemática cada vez mais prevalente, e, por
isso, cada vez mais relevante para a sociedade atual. Os desafios que advêm da
polimedicação, assim como as suas consequências, são cada vez mais evidentes. No
entanto, as estratégias para mitigar ou diminuir este problema têm tido um impacto
ligeiro. [25]
É necessário realçar que a polifarmácia, por si só, é uma medida necessária para
abordar corretamente um doente idoso com vários fatores de risco e patologias. De facto,
a subutilização de medicação pode estar associada a um pior resultado e um maior risco
de mortalidade. Assim, cada fármaco disponível deve ser ponderado de forma cuidadosa,
tendo em conta o paciente e a sua restante medicação habitual, as suas patologias de
base, o seu estado global de saúde e funcionalidade, o seu prognóstico, a sua esperança
média de vida e, até, as suas crenças e preferências, para que a estratégia terapêutica seja
otimizada. [8]
Desta forma, é cada vez mais relevante perceber as dificuldades sentidas pelos
profissionais de saúde no processo de prescrição e desprescrição, para que se possa
investir na educação e formação, com base na melhor evidência atual, para os capacitar a
lidar com esta problemática da forma mais indicada para os utentes.
Para isto, são necessários estudos que integrem indivíduos desta faixa etária, para
melhor perceber os riscos e benefícios de certas medicações para uma população tão
caraterística e vulnerável, assim como para perceber o impacto do envelhecimento no
processo de metabolização e interação entre diversas medicações. Também se revela
necessária a implementação de uma definição universal de polifarmácia, de forma a
melhor se poder comparar entre si os vários estudos existentes na área e os resultados
disponíveis, muitas vezes díspares. [26]
Assim, existiriam condições para a elaboração de novas normas e diretrizes
padronizadas nesta área, que seriam uma ferramenta útil e de grande importância para o
dia-a-dia dos médicos globalmente.
27
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30
ANEXOS Anexo 1 – Critérios Beers (2012)
Tabela I - Critérios Beers (2012) de Medicações Potencialmente Inapropriadas no Idoso
Sistema de Orgãos/ Categoria Terapêutica do Fármaco
Explicação Recomendação Qualidade da Evidência
Força da Recomendação
Anticolinérgicos (Excepto ADTs)
Anti-histamínicos de Primeira Geração (Terapêutica única ou parte de terapêutica de combinação): Bronfeniramina Carbinoxamina Clorfeniramina Clemastina Ciproheptadina Dexbronfeniramina Difenidramina (oral) Dozilamina Hidroxizina Prometazina Triprolidina
Alta atividade anticolinérgica; Reduzida clearance com a idade avançada, tolerância desenvolve-se quando utilizados como hipnóticos; Aumento do risco de condusão, boca seca, obstipação e outros efeitos adversos anticolinérgicos. Uso de difenidramina em situações particulares como o tratamento agudo de reações alérgicas severas pode ser apropriado.
Evitar Hidroxizina e prometazina: Alta Outros: Moderada
Forte
Agentes Anti parkinsónicos: Benzotropina (oral) Trihexifenidil
Não recomendados para prevenção de sintomas extrapiramidais dos antipsicóticos; Agentes mais efetivos disponíveis para o tratamento da doença de Parkinson.
Evitar Moderada Forte
Anti-espasmódicos: Alcaloides de Belladonna Brometo de clidínio-Clordiazepoxido
Diclomina Hiosciamina Propantelina Escopolamina
Elevada atividade anticolinérgica; Efetividade incerta.
Evitar exceto em Cuidados Paliativos a curto prazo para diminuir secreções orais.
Moderada Forte
31
Antitrombóticos
Dipiridamole, apenas o oral de curta duração de acção.
Risco de Hipotensão ortostática; Alternativas mais eficazes disponíveis; Uso apropriado da forma EV ECG de esforço
Evitar Moderada Forte
Ticlopidina Alternativas mais seguras e eficazes disponíveis.
Evitar Moderada Forte
Anti infeciosos
Nitrofurantoína Risco de toxicidade pulmonar; Alternativas mais seguras; Ausência de eficácia se CrCl <60 mL/min devido a concentração inadequada do fármaco na urina.
Evitar em supressão a longo prazo; Evitar em doentes com CrCl<60 mL/min.
Moderada Forte
Cardiovasculares
Bloqueadores Alfa1: Doxazosina Prazosina Terazosina
Alto risco de hipotensão ortostática; Não recomendado para tratamento de rotina da hipertensão; Agentes alternativos com melhor perfil risco/benefício.
Eviar uso como anti hipertensor.
Moderada Forte
Bloqueadores Alfa centrais: Clonidina Guanabenz Guanfacina Metildopa Reserpina
Risco alto de efeitos adversos do SNC; Pode causar bradicardia e hipotensão ortostática; Não recomendado como tratamento de rotina da hipertensão.
Evitar a clonidina como primeira linha na hipertensão. Evitar os outros.
Baixa Forte
Fármacos antiarritmicos (Classes Ia, Ic, III): Amiodorona Dofetilide Dronedaron Flecainida Ibutilide Procainamida Propafenon Quinidina Sotalol
Nos idosos o controlo da frequência tem melhor perfil risco/beneficio que o controlo de ritmo. A Amiodorona está associada a multiplas toxicidades incluindo a tiroideia, pulmonar e prolongamento do QT.
Evitar como primeira linha na Fibrilação Auricular Permanente.
Alta Forte
Disopiramida Inotrópico negativo potente e pode induzir IC em idosos; Alta atividade anticolinérgica; Outros fármacos antiarrítmicos são preferidos.
Evitar Baixa Forte
32
Dronedarone Piores outcomes associados com o uso em doentes com Firbilação Auricular Permanente; Preferido controlo de frequência.
Evitar em doentes com FA permanente e IC.
Moderada Forte
Digoxina >0.125 mg/dia Na IC, doses mais altas não estão associadas a benefícios adicionais e pode aumentar o risco de toxicidade; Diminuição da clearance Renal pode aumentar os riscos de efeitos tóxicos.
Evitar Moderada Forte
Nifedipina, de libertação imediata
Risco potencial de hipotensão; Risco de precipitar isquemia Miocárdica.
Evitar Alta Forte
Espirolactona >25 mg/dia Na IC, o risco de hipercalemia é superior nos idosos em doses> 25 mg/dia.
Evitar em doentes com IC ou CrCl<30 mL/min.
Moderada Forte
Sistema Nervoso Central
ADTs terciários, isolados ou em combinação: Amitripilina Clordiapozida-amitripilina Clomipramina Doxepina >6 mg/dia Imipramina Perfenazina-amitripilina Trimipramina
Elevada atividade anticolinérgica, sedtiva e causa hipotensão ortostática; O perfil de segurança da da doxepina em doses baixas é comparável ao do placebo.
Evitar Alta Forte
Antipsicóticos Típicos e Atípicos (Lista completa Tabela 3)
Aumento do risco de AVC e mortalidade em pessoas com demência.
Evitar uso para problemas comportamentais da demência exceto se ausência de resposta as restantes opções e o paciente tem risco de dano ao próprio ou a terceiros.
Moderada Forte
Tioridazina Mesoridazina
Elevada atividade anticolinérgica e maior risco de prolongamento do QT.
Evitar Moderada Forte
Barbitúricos: Amobarbital Butabarbital Butalbital Mefobarbital Pentobarbital Fenobarbital Secobarbital
Elevada frequência de dependência física; Tolerância nos beneficio no sono; Risco superior de overdose em doses baixas.
Evitar Alta Forte
Benzodiazepinas Os idosos têm Evitar no Alta Forte
33
Ação curta e intermédia: Alprazolam Estazolam Lorazepam Oxazepam Temazepan Triazolam Ação longa: Clorazepato Clordiapoxido Clordiapoxido-amitripilina Brometo de clidínio-Clordiazepoxido
Clonazepam Diazepam Flurazepam Quazepam
sensibilidade ao seu uso e diminuição do metabolismo dos agentes de ação longa. Risco aumentado de défice cognitivo, delirium, quedas, fraturas e acidentes de veículo nos idosos. Pode ser apropriado nos distúrbios convulsivos, distúrbios do sono REM, abstinência de benzodiazepinas, abstinência de etanol, distúrbio de ansiedade generalizada severa, anestesia peri procedimento e cuidados paliativos.
tratamento de insomnia, agitação e delirium.
Clorahidrato Tolerância ocorre em 10 dias e os riscos ultrapassam os benefícios devido à proximidade da dose terapêutica e tóxica.
Evitar Baixa Forte
Meprobamato Alta taxa de dependência física; Muito sedativo.
Evitar Moderada Forte
Hipnóticos não benzodiazepínicos: Eszopiclone Zolpidem Zaleplon
Agonistas dos recetores das Benzodiazepinas com efeitos adversos semelhantes no que diz respeito ao delirium, quedas e fraturas; Melhoria mínima na latência e duração do sono.
Evitar uso crónico (<90 dias)
Moderada Forte
Codergocrina Isoxsuprina
Ausência de eficácia Evitar Alta Forte
Endócrino Androgénios: Metiltestosterona Testosteronaa
Potencial de problemas cardíacos e estão contraindicados nos doentes com neoplasia prostática.
Evitar exceto para hipogonadismo moderado a severo.
Moderada Fraca
Extrato de Tiroide Dessecada
Eveitos adversos cardíacos; Alternativas mais seguras.
Evitar Baixa Forte
Estrogénios isolados ou em combinação com Prosgestativos
Evidência de potencial carcinogénico (Mama e Endométrio); Ausência de efeito protetor cardiovascular e cognitive nas mulheres idosas.
Evitar oral e penso tópico. Tópicos vaginal (creme): aceitável se baixa dose
Oral e penso: Alta Tópico: Moderada
Oral e penso: Forte Tópico: Fraca
34
Evidência da segurança e efeicácia dos estrogénios tópicos para tratamento de secura vaginal em mulheres com Ca Mama, especialmente com doses <25 mcg duas vezes por semana.
intravaginal para abordagem de dispaurenia, ITU inferior e outra sintomatologia vaginal.
Hormona de Crescimento Baixo impacto na composição corporal e está associado a edemas, artralgias, sindrome do tunel carpico, ginecomastia e alterações da glicose em jejum.
Evitar exceto como reposição hormonal no seguimento da remoção cirúrgica da hipófise.
Alta Forte
Insulina, sliding scale Risco elevado de hipoglicemia sem melhoria do controlo das hiperglicemias independentemente do local de tratamento.
Evitar Moderada Forte
Megestrol Efeito mínimo no peso; Aumento do risco de eventos trombóticos e morte nos idosos.
Evitar Moderada Forte
Sulfonilureias, longa duração: Clorpropamida Gliburide
Clorpropamida: Semi-vida prolongada nos idosos; Pode causas hipoglicemia prolongada; Causa SIAH Gliburide: Risco superior de hipoglicemia prolongada severa em idosos.
Evitar Alta Forte
Gastrointestinal
Metoclopramida Pode causar efeitos extrapiramidais incluindo discinésia tardia; Riso superior em idosos frágeis.
Evitar, exceto se gastroparésia.
Moderada Forte
Óleo Mineral, via ora Potencial de aspiração e efeitos adversos; Alternativas mais seguras disponíveis.
Evitar Moderada Forte
Trimethobenzamida Um dos anti-eméticos menos eficazes; Pode causar efeitos extrapiramidais.
Evitar Moderada Forte
Analgésicos
Meperidina Não é eficaz na dose comumente utilizada; Pode causar
Evitar Alta Forte
35
neurotoxicidade; Alternativas mais seguras disponíveis.
AINEs não COX
seletivos, posologia oral:
Aspirina> 325 mg/dia Diclofenac Diflunisal
Etodolac Fenoprofeno
Ibuprofeno Cetoprofeno Ácido meclofenâmico
Ácido mefenámico Meloxicam
Nabumetona Naproxeno
Oxaprozina Piroxicam Sulindac
Tolmetina
Aumento do risco de hemorragia GI e doença ulcerosa péptica em grupos de alto risco, incluindo idosos> 75 anos ou com toma de corticosteroides orais ou parenterais, anticoagulantes ou antiplaquetários. Uso de IBP ou misoprostol reduz mas não elimina o risco. Úlceras GI superiores, hemorragia maciça ou perfuração causados por AINEs ocorre em 1% dos doentes tratados durante 3-6 meses, e em 2% – 4% se duração < a 1 ano. A tendência mantém-se com o aumento da duração.
Evitar uso crónico exceto se as alternativas não são eficazes e o doente pode tomar IBP ou misoprostol.
Moderada Forte
Indometacina Ceterolac (inclui posologia parenteral)
Aumento do risco de hemorragia e doença peptic GI (Ver AINEs não seletivos COX acima) A indometacina é o AINE com mais efeitos secundários.
Evitar Indometacina: Moderada Cetoroloc: Alta
Forte
Pentazocina Analgésico opióde com mais efeitos secundários do SNC que os restantes fármacos narcóticos, incluindo confusão e alucinações; É um agonista parcial; Alternativas mais seguras disponíveis.
Evitar Baixa Forte
Relaxantes músculo-esqueléticos: Carisprodol Clorzoxazona Ciclobenzaprina Metaxalona Metacarbamol Orfenadrina
A maioria dos relaxantes musculares é mal tolerado pelos idosos devido aos efeitos adversos anticolinérgicos, sedação, aumento do risco de fraturas; A eficácia em doses toleradas pelos idosos é questionável.
Evitar Moderada Forte
O público-alvo destes critérios é o clinico e têm por objetivos: 1)melhorar a seleção dos fármacos prescritos; 2)avaliar padrões de utilização de fármacos nas populações; 3)educar os médicos e os
36
Tabela II – Critérios Beers de Medicação Potencialmente Inapropriada em Idosos devido a Interações
fármaco-doença/síndrome que podem exacerbar a patologia de base
Doença/Síndrome
Fármaco (s)
Explicação Recomendação
Qualidade da Evidência
Força da Recomendação
Cardiovascular
Insuficiência Cardíaca (IC)
AINEs e Inibidores da COX-2 BCC não-diidropiridínicos (evitar apenas se IC sistólica): Diltiazem Verapamil Pioglitazona Rosiglitazona Cilostazol Dronedarona
Potencial de retenção de fluídos e/ou agravamento da IC.
Evitar AINEs: Moderada BCC: Moderada Tiazolidinedionas: Alta Cilostazol: Baixa Dronedarona: Moderada
Forte
Síncope Inibidores da acetilcolinesterase Bloqueadores Alfa periféricos: Doxazina Prazosina Terazosina TCAs terciários: Clorpromazina Tioridazina Olanzapina
Aumento do risco de hipotensão ortostática ou bradicardia.
Evitar Inibidores da acetilcolinesterase Bloqueadores Alfa periféricos: Alta TCAs e antipsicóticos: Moderada
Inibidores da acetilcolinesterase e TCAs: Forte Bloqueadores Alfa periféricos antipsicóticos: Fraca
Sistema Nervoso Central
Convulsões Crónicas ou Epilepsia
Buproprion Clorpromazina Clozapina Maprotilina Olanzapina Tioridazina Tiotixeno Tramadol
Diminui o limiar convulsivo; Pode ser apropriado em doente com o distúrbio convulsivo bem controlado em que as alternativas se mostraram ineficazes.
Evitar Moderada Forte
Delirium Todos os ADTs Anticolinérgicos (ver tabela 5 para lista completa) Benzodiazepinas Clorpromazina Corticosteroides
Evitar em idosos com ou com alto risco de delirim pelo aumento do risco da sua ocorrência/agravamento Necessário desmame se uso crónico para evitar sintomas de
Evitar Moderada Forte
doentes na utilização apropriada da medicação; 4)avaliar os outcomes, qualidade, custos e utilização dos cuidados.
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Antagonistas do Recetor H2 Mepridina Hipnóticos sedativos Tioridazina
abstinência.
Demência e défice cognitivo
Anticolinérgicos (ver tabela 5 para lista completa) Benzodiazepinas Antagonistas do Recetor H2 Zolpidem Antipsicóticos (em SOS ou uso crónico)
Evitar devido aos efeitos secundários no SNC. Evitar antipsicóticos para sintomas comportamentais da demência exceto se alternativas não tenham sido eficazes e o doente apresenta risco para si ou para terceiros. Antipsicóticos estão associados a aumento do risco de AVC e mortalidade em pessoas com demência.
Evitar Alta Forte
História de Quedas ou Fraturas
Anticonvulsivantes
Antipsicóticos
Benzodiazepinas
Hipnóticos não
benzodiazepínicos
TCAs
SSRIs
Risco de ataxia, diminuição da função psicomotora, síncope e quedas adicionais; As benzodiazepinas de ação curta não apresentam um perfil de segurança superior ao das de ação longa.
Evitar exceto se alternativas eficazes não estivem disponíveis; Evitar anti convulsivantes exceto se convulsões.
Alta Forte
Insónia Descongestionantes orais: Pseudoefedrina Fenilefrina Estimulantes: Anfetamina Metilfenidato Pemolina Teobrominas
Efeitos estimulantes no SNC
Evitar
Moderada Forte
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Teofilina Cafeína
Doença de Parkinson
Todos os antipsicóticos (ver tabela 4 para lista complete, exceto quetiapina e clozapina Antieméticos: Metoclopramida Proclorperazina Prometazina
Antagonistas do recetor da Dopamina têm o potencial de agravar os sintomas do Parkinson. A Quetiapina e a Clozapina com menor risco de precipitar o agravamento do Parkinson.
Evitar Moderada Forte
Gastrointestinal
Obstipação Crónica
Antimuscarínicos orais usados na incontinência urinária: Darifenacina Fesoterodina Oxibutinina (oral) Solifenacina Tolterodina Cloreto de tróspio BCC não-diidropiridinicos: Diltiazem Verapamil Antihistamínicos de primeira geração (isolados ou em combinação): Bronfeniramina Carbixamina Clorfeniramina Clemastina Ciproheptadina Dexbronfeniramina Dexclorfeniramina Difenidramina Doxilamina Hydroxizina Prometazina Triprolidina Anticolinérgicos/antiespasmódicos (ver
Agravamento da obstipação; Agentes para a incontinência urinária: antimuscarínicos diferem na incidência de obstipação, resposta variável, considerar alternativa se obstipação se desenvolver.
Evitar exceto se ausência de alternativas.
Para a incontinência urinária: Alta Restantes: Moderada/Baixa
Fraca
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tabela 5 para lista completa dos fármacos anticolinérgicos fortes) Antipsicóticos: Alcaloides de Belladonna Brometo de clidínio-Clordiazepoxido Diciclomina Hiosciamina Propantelina Escopolamina ADTs Terciários: Amitripilina Clomipramina Doxepina Imipramina Trimipramina
História de úlcera Duodenal ou Gástrica
Aspirina (>325 mg/dia) AINEs não seletivos para COX-2
Exacerbação das úlceras ou causar novas/adicionais.
Evitar exceto se restantes alternativas ineficazes e p doente não tiver contraindicações aos agentes gastroprotetores (IBP ou misoprostol)
Moderada Forte
Sistema Renal e Urinário
Doença Renal Crónica (estadios IV eV)
AINEs Triamtereno (isolado ou em combinação)
Aumenta o risco de lesão renal. Pode aumentar o risco de lesão renal aguda.
Evitar
AINEs: Moderada Triamtereno: Baixa
AINEs: Forte Triamtereno: Fraca
Incontinência urinária Feminina (todos os
Estrogénios orais e transdérmicos (exclui o tópico vaginal)
Agravamento da incontinência
Evitar em mulheres
Alta Forte
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tipos)
Sintomas urinários inferiors, Hyperplasia Benigna Prostática
Agentes anticolinérgicos inalados Fármacos anticolinérgicos fortes exceto antimuscarínicos para incontinência urinária (ver tabela 5 para lista completa)
Diminuem o fluxo urinário e podem levar a retenção urinária.
Evitar em Homens
Moderada Agentes inalados: Forte Outros:Fraca
Incontinência da Stress ou mista
Bloqueadores alfa: Doxazonia Prazosina Terazosina
Agravamento da incontinência.
Evitar em mulheres
Moderada Forte
O público-alvo destes critérios é o clinico e têm por objetivos: 1)melhorar a seleção dos fármacos prescritos; 2)avaliar padrões de utilização de fármacos nas populações; 3)educar os médicos e os doentes na utilização apropriada da medicação; 4)avaliar os outcomes, qualidade, custos e utilização dos cuidados.
Tabela III – Critérios Beers de Medicações Potelcialmente Inapropriadas que requerem um uso criterioso nos Idosos Fármaco (s)
Explicação Recomendação Qualidade da Evidência
Força da Recomendação
Aspirina para prevenção primária de eventos cardíacos
Ausência de evidência de que beneficios são superiors aos riscos em individuos com mais de 80 anos.
Uso com cuidado nos doentes> 80 anos
Baixa Fraca\
Dabigatrano Aumento do risco de hemorragia quando comparado com a Warfarina em doentes> 75 anos; Ausência dde evidência da eficácia para individuos com CrCl <30 mL/min.
Uso criterioso em idosos >75 anos ou CrCl <30 mL/min.
Moderada Fraca
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Antipsicóticos Carbamazepina Carboplatina Cisplatina Mistazapina SNRIs ADTs Vincristina
Pode exarcebar ou causar SIAH ou hiponatrémia; Necessiade de monitorizar os niveis de sódio no inicio ou com alterações da dose.
Uso criterioso Moderada Forte
Vasodilatadores Pode exacerbar episódios de síncope.
Uso criterioso Moderada Forte
O público-alvo destes critérios é o clinico e têm por objetivos: 1)melhorar a seleção dos fármacos prescritos; 2)avaliar padrões de utilização de fármacos nas populações; 3)educar os médicos e os doentes na utilização apropriada da medicação; 4)avaliar os outcomes, qualidade, custos e utilização dos cuidados.
Tabela IV – Antipsicóticos de primeira (típicos) e segunda (atípicos) geração
Primeira Geração – Típicos Segunda Geração - Atípicos Clorpromazina Aripiprazole Flufenazina Asenapina Haloperidol Clozapina Loxapina Iloperidona Molindone Lurasidona Perfenazina Olanzapina Pimozida Paliperidona Promazina Tioridazina Tiotixeno Tifluoperazina Triflupromazina
Tabela V – Fármacos com elevada atividade anticolinégica.
Antihistamínicos:
Agentes Antiparkinson:
Relaxantes do Músculo Esquelético:
Antidepressivos:
Bronfeniramina Carbinoxamina Clorfeniramina Clemastina Ciproheptadina Dimehidrinato Difenidramina Hidroxizina Loratadina Meclizina
Benztropina Triexifenidil
Carisoprodol Ciclobenzaprina Orfenadrina Tizanidina
Amitripilina Amoxapina Clomipramina Desipramina Doxepina Imipramina Nortriptilina Paroxetina Protriptilina Trimipramina
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Antipsicóticos:
Antimuscarínicos (incontinência urinária):
Antiespasmódicos:
Clorpromazina Clozapina Flufenazina Loxapina Olanzapina Perfenazina Pimozida Proclorperazina Prometazina Tioridazina Tiotixeno Trifluoperazina
Darifenacina Fesoterodina Flavoxato Oxibutinina (oral) Solifenacina Tolterodina Cloreto de tróspio
Produtos da Atropina Alcaloides de Belladonna Diciclomina Homatropina Hiosciamina Propantelina Escopolamina
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Anexo 2 – Critérios STOPP/START (2014) – Versão 2
CRITÉRIOS STOPP VERSÃO 2 (2014)
Prescrições potencialmente inapropriadas em Idosos (pessoas com idade ≥ 65 anos):
Secção A. Indicação da medicação
Qualquer fármaco prescrito sem indicação baseada na evidência clínica
Qualquer fármaco prescrito com uma duração superior à indicada, quando esta está bem definida
Qualquer duplicação terapêutica com fármacos da mesma classe ex: dois AINEs (Anti-inflamatórios não esteroides), SSRIs (inibidores da recaptação de serotonina), diuréticos da ansa, IECAs (inibidores da enzima de conversão da angiotensina), anticoagulantes (preferível optimização de monoterapia dentro de uma única classe farmacológica, antes de considerar adicionar nova classe)
Secção B. Sistema cardiovascular
Digoxina para a insuficiência cardíaca com função sistólica ventricular normal
Sem evidência clara de benefício
Diltiazem ou verapamil em doentes com insuficiência cardíaca grau III ou IV da NYHA
Agravamento da IC
Beta-bloqueante em combinação com verapamil ou diltiazem
Risco de bloqueio cardíaco
Beta-bloqueante com bradicardia (<50/min), bloqueio cardíaco completo ou grau II
Risco de bloqueio cardíaco completo ou assistolia
Amiodarona como antiarrítmico de primeira linha nas taquiarritmias supraventriculares
Risco superior de efeitos adversos comparativamente com os beta-bloqueantes, digoxina, verapamil ou diltiazem
Diurético da ansa como tratamento de primeira linha para a hipertensão
Alternativas mais eficazes e seguras
Diurético da ansa para edema maleolares sem evidência clínica, bioquímica ou radiológica de insuficiência cardíaca, hepática, renal ou síndrome nefrótico
A elevação dos membros inferiores e/ou uso de meias elásticas compressivas é geralmente mais apropriado
Diurético tiazídico quando existe hipocaliémia (K+ sérico <3.0 mmol/l), hiponatrémia (Na+ sérico <130 mmol/l) ou hipercalcémia (Ca2+ corrigido >2.65 mmol/l) significativas ou antecedentes de gota
Podem precipitar hipocaliémia, hiponatrémia, hipercalcémia e gota
Diurético da ansa para o tratamento de hipertensão quando existe incontinência urinária
Pode exacerbar a incontinência
Anti-hipertensivos de acção central (metildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina, guanfacina), excepto se existir intolerância clara ou falta de eficácia de outras classes de anti-hipertensivos
Os anti-hipertensivos de acção central são geralmente pior tolerados pelos idosos que pelos jovens
IECAs ou ARA-II (Antagonistas dos receptores da angiotensina II) em doentes com hipercaliémia
Antagonistas da aldosterona (espironolactona, eplerenona) em conjunto com outros fármacos poupadores de potássio (IECAs, ARA-II, amiloride, triantereno) sem monitorizar os níveis séricos de potássio
Risco de hipercaliémia grave > 6.0 mmol/l - O K+ sérico deve ser monitorizado regularmente, pelo menos a cada 6 meses)
Inibidores da fosfodiesterase 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) na insuficiência cardíaca severa com hipotensão (tensão arterial sistólica <90 mmHg) ou associados a tratamento com nitratos para angina
Risco de colapso cardiovascular
Secção C. Fármacos antiagregantes plaquetares/anticoagulantes
AAS (ácido acetilsalicílico) em tratamento prolongado numa dose > 160mg/dia
Aumento do risco de hemorragia sem evidência de aumento da eficácia
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AAS em doentes com antecedentes de doença ulcerosa péptica sem associação de IBP
Risco de recorrência da úlcera péptica
AAS, clopidogrel, dipiridamole, antagonistas da vitamina K, inibidores directos da trombina ou do factor Xa na presença de risco significativo de hemorragia (ex: hipertensão não controlada severa, diátese hemorrágica, sangramento recente espontâneo significativo)
Elevado risco de hemorragia
AAS associado a clopidogrel para prevenção secundária de AVC (acidente vascular cerebral), excepto se o doente tiver um stent coronário implantado nos 12 meses anteriores, um síndrome coronário agudo ou uma estenose carotídea grave e sintomática
Não há evidencia de benefício adicional em comparação com clopidogrel em monoterapia
AAS em associação com antagonista da vitamina K, inibidor directo da trombina ou do factor Xa em doentes com fibrilhação auricular crónica
Não há benefício adicional com o uso de AAS
Antiagregantes plaquetares em associação com antagonista da vitamina K, inibidor directo da trombina ou do factor Xa em pacientes com doença arterial estável coronária, cerebrovascular ou periférica
Não há benefício adicional decorrente da terapêutica dupla
Ticlopidina em qualquer circunstância Clopidogrel e prasugrel têm eficácia semelhante, maior evidência e menos efeitos adversos
Antagonista da vitamina K, inibidor directo da trombina ou do factor Xa para primeiro episódio de trombose venosa profunda sem que persistam os factores desencadeantes (ex: trombofilia) por > 6 meses
Sem benefício adicional demonstrado
Antagonista da vitamina K, inibidor directo da trombina ou do factor Xa para primeiro episódio de tromboembolia pulmonar sem que persistam os factores desencadeantes (ex: trombofilia) por > 12 meses
Sem benefício adicional demonstrado
AINEs (Anti-inflamatórios não esteroides) em associação com antagonistas da vitamina K, inibidores directos da trombina ou do factor Xa
Risco de hemorragia digestiva grave
AINEs em associação com antiagregantes plaquetares sem profilaxia com IBP
Risco aumentado de doença ulcerosa péptica
Secção D. Sistema nervoso central e fármacos psicotrópicos
Antidepressívos tricíclicos (ADTs) na presença de demência, glaucoma de ângulo fechado, anormalidades da condução cardíaca, prostatismo ou antecedentes de retenção urinária
Risco de agravamento destas condições
Início de ADTs com primeira linha de tratamento antidepressívo
Maior risco de eventos adversos com ADTs que com SSRIs ou NSRIs (inibidores da recaptação de noradrenalina e serotonina
Neurolépticos com efeitos antimuscarínicos/anticolinérgicos moderados a graves (clorpromazina, clozapina, flupentixol, flufenazina, pipotiazina, promazina, zuclopentixol) na presença de antecedentes de prostatismo ou retenção urinária
Elevado risco de retenção urinária
SSRIs com hiponatrémia significativa (Na+ sérico <130 mmol/l) concomitante ou recente
Risco de precipitar ou exacerbar hiponatrémia
Benzodiazepinas durante ≥ 4 semanas Sem indicação para tratamentos mais
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prolongados, risco de sedação prolongada, confusão, perda de equilíbrio, quedas, acidentes rodoviários; Todas as benzodiazepinas deveriam suspender-se de forma gradual se a duração do tratamento tiver superado as 4 semanas, já que a suspensão abrupta pode causar síndrome de abstinência
Antipsicóticos (excepto quetiapina ou clozapina) em doentes com Parkinsonismo ou doença dos Corpos de Lewy
Risco de efeitos extrapiramidais graves
Anticolinérgicos/antimuscarínicos para tratamento dos efeitos adversos extrapiramidais dos neurolépticos
Risco de toxicidade anticolinérgica
Anticolinérgicos/antimuscarínicos em doentes com delirium ou demência
Risco de agravamento do declínio cognitivo
Neurolépticos em doentes com sintomas comportamentais ou psicológicos de demência, excepto se os sintomas forem graves e não respondam a outros tratamentos não farmacológicos
Aumento do risco de AVC
Neurolépticos como hipnóticos, excepto se o transtorno do sono se deva a psicose ou demência
Risco de confusão, hipotensão, efeitos adversos extrapiramidais e quedas
Inibidores da acetilcolinesterase com antecedentes de bradicardia persistente (<60bpm), bloqueio cardíaco ou síncopes recorrentes de etiologia não explicada ou tratamento simultâneo com fármacos que baixem a frequência cardíaca como os beta-bloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamil
Risco de transtornos da condução cardíaca, síncope ou lesões
Fenotiazidas como tratamento de primeira linha, uma vez que existem alternativas mais seguras e eficazes
Sedativos com toxicidade antimuscarínica significativa nos idosos, com a exceção da proclorperazina para o tratamento de náuseas/vómitos/vertigens, clorpromazina para o alívio dos soluços persistentes e levomepromazina como antiemético nos cuidados paliativos
Levodopa ou agonistas dopaminérgicos para o tremor essencial
Sem evidência de eficácia
Anti-histamínicos de primeira geração Disponíveis vários anti-histamínicos mais seguros e menos tóxicos
Secção E. Sistema Renal
Os seguintes fármacos são potencialmente inapropriados nos idosos com doença renal aguda ou crónica, com função renal abaixo de determinados níveis de taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) (Consultar resumo das características do medicamento e guidelines locais)
Digoxina para o tratamento crónico em doses superiores a 125 μg/dia se TFGe <30ml/min/1,73 m2
Risco de intoxicação digitálica se os níveis plasmáticos não forem monitorizados
Inibidores directos da trombina (ex: dabigatrano) se TFGe <30ml/min/1,73 m2
Risco de hemorragia
Inibidores do factor Xa (por exemplo: rivaroxabano, apixabano) se TFGe <15ml/min/1,73 m2
Risco de hemorragia
AINEs se TFGe <50ml/min/1,73 m2 Risco de deterioração da função renal
Colchicina se TFGe <10ml/min/1,73 m2 Risco de toxicidade por colchicina
Metformina se TFGe <30ml/min/1,73 m2 Risco de acidose láctica
Secção F. Sistema gastrointestinal
Proclorperazina ou metoclopramida em doentes Risco de exacerbação dos sintomas
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com Parkinsonismo Parkinsonianos
IBPs para a doença ulcerosa péptica não complicada ou esofagite péptica erosiva em doses terapêuticas máximas durante > 8 semanas
Está indicada diminuição da dose ou descontinuação mais precoce
Medicamentos com propensão para causar obstipação (ex: fármacos antimuscarínicos/anticolinérgicos, ferro oral, opióides, verapamil, antiácidos com alumínio) em doentes com obstipação crónica quando existam alternativas não obstipantes
Risco de exacerbação da obstipação
Ferro oral em doses superiores a 200 mg/dia Ex: fumarato ferroso > 600 mg/dia, sulfato ferroso > 600 mg/dia, gluconato ferroso > 1800mg/dia; Não há evidência de maior absorção do ferro acima destas doses
Secção G. Sistema respiratório
Teofilina como monoterapia para a DPOC (Doença pulmonar obstrutiva crónica)
Existem alternativas mais seguras e eficazes; risco de efeitos adversos devido a janela terapêutica estreita
Corticosteróides sistémicos em vezes de inalados para terapêutica de manutenção da DPOC moderada a grave
Exposição desnecessária aos efeitos sistémicos a longo prazo dos corticosteróides sistémicos, estando disponíveis terapêuticas inalatórias eficazes
Broncodilatadores antimuscarínicos (ex: ipratrópio, tiotrópio) com antecedentes de glaucoma de ângulo fechado ou obstrução do tracto urinário inferior
Podem exacerbar o glaucoma; Podem causar retenção urinária
Beta-bloqueantes não cardiosselectivos (orais ou tópicos para o glaucoma) com antecedentes de asma requerendo tratamento
Risco de broncoespasmo aumentado
Benzodiazepinas com insuficiência respiratória aguda ou crónica, (pO2 < 8.0 kPa ou 60 mmHg ± pCO2 > 6.5 kPa ou 48.75 mmHg)
Risco de exacerbação da insuficiência respiratória
Secção H. Sistema músculo-esquelético
AINEs, excepto inibidores selectivos da COX-2, com antecedentes de doença ulcerosa péptica ou hemorragia digestiva, excepto se associados a IBP ou antagonista H2
Risco de recidiva da ulcera péptica
AINEs na hipertensão grave ou na insuficiência cardíaca grave
Risco de exacerbação da hipertensão; Risco de exacerbação da insuficiência cardíaca
Uso prolongado de AINEs (>3 meses) para alívio sintomático da artrose quando o paracetamol ainda não foi testado
São preferíveis analgésicos simples que geralmente são igualmente eficazes no alívio da dor
Uso prolongado de corticosteróides (>3 meses) como monoterapia para a artrite reumatóide
Risco de efeitos adversos sistémicos dos corticosteróides
Corticosteróides para a artrose (excepto injecções intra-articulares periódicas para a dor monoarticular)
Risco de efeitos adversos sistémicos dos corticosteróides
Uso prolongado de AINE ou colchicina (>3 meses) para o tratamento crónico da gota quando não existe contra-indicação para os inibidores da xantina oxidase (ex: alopurinol, febuxostato)
Os inibidores da xantina oxidase são os fármacos profiláticos de primeira linha na gota
Inibidores selectivos da COX-2 na doença cardiovascular
Aumento do risco de enfarte do miocárdio e AVC
AINEs associados a corticosteróides sem profilaxia com IBPs
Aumenta o risco de doença ulcerosa péptica
Bifosfonatos orais em doentes com doenças Risco de recidiva/exacerbação da esofagite, úlcera
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digestivas altas presentes ou prévias (ex: disfagia, esofagite, gastrite, duodenite, doença ulcerosa péptica, hemorragia digestiva alta)
esofágica ou estenose esofágica
Secção I. Sistema genito-urinário
Antimuscarínicos na demência ou declínio cognitivo crónico ou glaucoma de ângulo fechado ou prostatismo crónico.
Risco aumentado de confusão, agitação; Risco de exacerbação aguda do glaucoma; Risco de retenção urinária
Bloqueadores alfa 1 adrenérgicos selectivos em doentes com hipotensão ortostática sintomática ou sincope miccional
Risco de recorrência da síncope
Secção J. Sistema endócrino
Sulfonilureias de longa duração de acção (ex: glibenclamida, clorpropamida, glimepirida) na diabetes mellitus tipo 2
Risco de hipoglicémia prolongada
Tiazolidinedionas (ex: rosiglitazona, pioglitazona) em doentes com insuficiência cardíaca
Risco de exacerbação da insuficiência cardíaca
Beta-bloqueantes na diabetes mellitus com episódios frequentes de hipoglicémia
Risco de “mascarar” os sintomas de hipoglicémia
Estrogénios com antecedentes de cancro da mama ou tromboembolismo venoso
Elevado risco de recorrência
Estrogénios orais sem progestogéneos em mulheres com útero intacto
Risco de cancro do endométrio
Androgénios (hormonas sexuais masculinas) na ausência de hipogonadismo primário ou secundário
Risco de toxicidade por androgénios. Não demonstraram benefícios noutras situações além do hipogonadismo
Secção K. Fármacos que aumentam de forma previsível o risco de quedas no idoso
Benzodiazepinas Sedativas, podem reduzir o nível de consciência e o equilíbrio
Neurolépticos Podem causar dispraxia para a marcha e Parkinsonismo
Vasodilatadores (ex: bloqueadores alfa 1 adrenérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos de acção prolongada, IECAs, ARA-II) na hipotensão postural persistente (diminuição recorrente >20mmHg da pressão arterial sistólica)
Risco de síncope e quedas
Hipnóticos Z não benzodiazepínicos (ex: zoplicona, zolpidem, zaleplon)
Podem causar sedação diurna prolongada, ataxia
Secção L. Fármacos analgésicos
Uso de opióides potentes orais ou transdérmicos (morfina, oxicodona, fentanilo, buprenorfina, diamorfina, metadona, tramadol, petidina, pentazocina) como tratamento de primeira linha para a dor leve
Não respeitada a escada analgésica da Organização Mundial de Saúde
Uso de opióides regulares (e não de acordo com as necessidades) sem associar laxantes
Risco de obstipação grave
Opióides de ação prolongada sem opióides de acção rápida para a dor irruptiva
Risco de persistência de dor severa
Secção M. Sobrecarga de fármacos antimuscarínicos/anticolinérgicos
Uso concomitante de 2 ou mais fármacos com propriedades antimuscarínicas/anticolinérgicas (ex: antiespasmódicos vesicais, intestinais, ADTs, anti-histamínicos de primeira geração)
Risco aumentado de toxicidade antimuscarínica/anticolinérgica
Abreviaturas: AAS – ácido acetilsalicílico; ADTs – antidepressívos tricíclicos; AINEs – Anti-inflamatórios não esteroides; ARA-II – Antagonistas dos receptores de angiotensina II; AVC -Acidente vascular cerebral; bpm – Batimentos por minuto; DPOC – Doença pulmonar obstrutiva crónica; ex: – Por
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exemplo; IBP – Inibidor da bomba de protões; IECAs – Inibidores da enzima de conversão da angiotensina; NSRIs – Inibidores da recaptação de noradrenalina e serotonina; NYHA – New York Heart Association; pCO2 – Pressão parcial de CO2; pO2 – Pressão parcial de O2; SSRIs – Inibidores selectivos da recaptação de serotonina; TFGe – Taxa de filtração glomerular estimada
Adaptado de:
O'Mahony, D., et al., STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people:
version 2. Age Ageing, 2014.
CRITÉRIOS START VERSÃO 2 (2014)
A não ser que o idoso esteja em situação terminal e portanto necessite de um tratamento
farmacológico focado na paliação, devem ser considerados os seguintes fármacos se tiverem sido
omitidos sem motivo clínico válido. Contudo, assume-se que o prescritor observará todas as contra-
indicações específicas destes fármacos antes de os recomendar ao idoso:
Secção A. Sistema cardiovascular
Antagonistas da vitamina K, inibidores directos da trombina ou do factor Xa
Fibrilhação auricular crónica
AAS (ácido acetilsalicílico) 75-160mg/dia Na fibrilhação auricular crónica quando os antagonistas da vitamina K, inibidores diretos da trombina ou do fator Xa estiverem contra-indicados
Antiagregantes plaquetares (AAS, clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor
Antecedentes bem documentados de doença vascular coronária, cerebral ou periférica
Anti-hipertensores Tensão arterial sistólica > 160 mmHg e/ou a pressão arterial diastólica > 90 mmHg (ou >140 mmHg e >90 mmHg respectivamente, se o doente for diabético)
Estatinas Antecedentes bem documentados de doença vascular coronária, cerebral ou periférica, exceto se o doente está em situação terminal ou a sua idade seja > 85 anos
IECA (inibidor da enzima de conversão da angiotensina)
Insuficiência cardíaca sistólica e/ou cardiopatia isquémica bem documentada
Beta-bloqueantes Cardiopatia isquémica
Beta-bloqueantes apropriados (bisoprolol, nebivolol, metoprolol ou carvedilol)
Insuficiência cardíaca sistólica estável
Secção B. Sistema respiratório
Inalação regular de agonista Beta-2 ou broncodilatador antimuscarínico (ex: ipratrópio, tiotrópio)
Asma ou doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) ligeira a moderada
Inalação regular de corticosteróide Asma ou DPOC moderada a severa, quando o FEV1 <50% do valor previsto e haja exacerbações repetidas requerendo tratamento com corticosteróides orais
Oxigenoterapia contínua no domicílio Hipoxémia crónica (pO2 <8.0 kPa ou 60mmHg ou SaO2 < 89%)
Secção C. Sistema nervoso central e olhos
Levodopa ou agonista dopaminérgico Doença de Parkinson idiopática, com deterioração funcional com incapacidade resultante
Antidepressívos não tricíclicos Sintomas depressivos major persistentes
Inibidores da acetilcolinesterase (donepezilo, rivastigmina, galantamina)
Doença de Alzheimer leve a moderada ou demência por corpos de Lewy (rivastigmina)
Prostaglandina, prostamida ou beta-bloqueantes Glaucoma primário de ângulo aber
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tópicos
SSRIs (inibidores selectivos da recaptação de serotonina) ou NSRIs (inibidores da recaptação de noradrenalina e serotonina) ou pregabalina se os SSRIs estiverem contra-indicados
Ansiedade grave persistente que interfere com a independência funcional
Agonistas dopaminérgicos (ropinirol, pramipexol ou rotigotina
Síndrome das Pernas Inquietas após se excluir deficiência de ferro ou a doença renal grave
Secção D. Sistema gastrointestinal
. IBP (Inibidor da bomba de protões) Doença do refluxo gastroesofágico grave ou com estenose péptica que requeira dilatação
Suplementos de fibras (ex: farelo, ispaghula, metilcelulose, sterculia)
Diverticulose com antecedentes de obstipação
Secção E. Sistema músculo-esquelético
Fármacos anti-reumáticos modificadores de doença (DMARDs)
Artrite reumatoide activa incapacitante
Bifosfonatos, vitamina D e cálcio Doentes que recebam tratamentos prolongados com corticosteróides sistémicos
Vitamina D e suplementos de cálcio Osteoporose conhecida e/ou fracturas por fragilidade prévias e/ou densidade mineral óssea com score T inferior a -2.5 em múltiplos locais
Tratamento anti-reabsortivo ósseo ou anabólico (ex: bifosfonatos, ranelato de estrôncio, teriparatide, denosumab)
Osteoporose documentada, quando não existam contra-indicações clínicas ou farmacológicas para o seu uso (densidade mineral óssea com scores T inferiores a -2.5 em múltiplos locais) e/ou antecedentes de fracturas por fragilidade
Suplementos de vitamina D Idosos “presos” em casa, experienciando quedas ou com osteopenia (densidade mineral óssea com score T < -1.0 mas não inferior a -2.5 em múltiplos locais)
Inibidores da xantina oxidase (ex: alopurinol, febuxostato)
Antecedentes de episódios de gota recorrentes
Suplementos de ácido fólico Doentes que tomam metotrexato
Secção F. Sistema endócrino
IECA ou ARA-II (antagonista dos receptores de angiotensina II) (se intolerante ao IECA)
Diabetes com evidência de doença renal (proteinúria na tira reactiva ou microalbuminúria>30mg/24h) com ou sem sinais bioquímicos de doença renal
Secção G. Sistema genito-urinário
Bloqueadores alfa 1 adrenérgicos HBP sintomática quando não se considera necessária a prostatectomia
Inibidores da 5 alfa reductase HBP sintomática quando não se considera necessária a prostatectomia
Estrogénios tópicos vaginais ou pessário vaginal com estrogénios
Vaginite atrófica sintomática
Secção H. Fármacos Analgésicos
Opióides potentes Dor moderada a severa quando o paracetamol, os AINEs ou os opióides de baixa potência não são apropriados para a gravidade da dor ou se mostraram ineficazes
Laxantes Doentes que recebem opióides regularmente
Secção I. Vacinas
Vacina trivalente anual contra a gripe sazonal
Vacina anti-pneumocócica pelo menos uma vez após os 65 anos de acordo com as guidelines nacionais
Abreviaturas: AAS – ácido acetilsalicílico; ARA-II – Antagonistas dos receptores de angiotensina II; DPOC – Doença pulmonar e obstrutiva crónica; ex: – por exemplo; FEV1 – Volume expiratório forçado em 1 segundo; HBP- Hiperplasia Benigna Prostática; IBP – Inibidor da bomba de
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protões; IECAs – Inibidores da enzima de conversão da angiotensina; NSRIs – Inibidores da recaptação de noradrenalina e serotonina; pO2 – Pressão parcial de O2; SaO2: Saturação de O2; SSRIs – Inibidores selectivos da recaptação de serotonina
Adaptado de:
O'Mahony, D., et al., STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people:
version 2. Age Ageing, 2014.
