Tratamento: ventiladores e modos de ventilação

Treatment (ventilators and modes of ventilation)

Maria José Guimarães, Carla Nogueira,Mafalda Van Zeller, Elsa Matos

Condições específicas para a Ventilação Não Invasiva

Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono

Apneia do sono complexa

Distúrbios do sono associados com disfunção cardíaca

- Respiração de Cheyne-Stokes

- Apneia central do sono

Síndrome de hipoventilação-obesidade

Síndrome de Overlap (DPOC+Apneia do Sono)

Hipoventilações /insuficiência respiratória

Modos ventilatórios

CPAP

Auto-CPAP

VSA – Servoventilação auto-adaptativa

Binível S

Binível S/T

Auto- Binível

Binível ST com volume garantido: AVAPS, iVAPS

Binível ST com volume garantido e Auto-EPAP:

AVAPS-AE, iVAPS com auto EPAP

CPAP – Modo de pressão positiva contínua nas

vias aéreas, aplicada durante a respiração

espontânea.

• SAOS com IAH > 15/h, mesmo sem sintomas

• SAOS com 5 < IAH < 15/h, se SDE, pat. Cardiovascular (HTA, AVC,…)

Aferição de pressão óptima em PSG

(pode variar entre 6 e 14 cmH2O)

Auto-CPAP - Modo de auto-titulação de CPAP.

• O equipamento usa algoritmos para determinar variações no grau

de obstrução e ajusta o nível de pressão para repor o padrão

respiratório normal.

• Pressões habituais entre 4-14 cmH2O

SAOS documentado

Intolerância a pressões fixas

SAOS de predomínio posicional

• Eficácia semelhante ao CPAP na melhoria das queixas subjetivas

VSA – Servoventilação auto-adaptativa – Suporte ventilatório variávelque se adapta dependendo da fase da respiração: maior nos períodosde apneia e menor nos períodos de hiperventilação.

• Apneia central do sono

• Respiração periódica – flutuaçõesregulares da amplitude e intensidade daventilação, que em casos extremosalterna períodos de hiperventilaçãocom apneias do tipo central (Respiraçãode Cheyne-Stokes).

• Síndrome de Apneia do sonocomplexa – o aparecimento deapneias centrais depois de atingido onível de pressão eficaz para corrigir oseventos obstrutivos (IAH>5).

Modo espontâneo - BPAP S - O doente desencadeia todos osmovimentos ventilatórios e o ventilador auxilia com pressãoInspiratória (IPAP) e Expiratória (EPAP) – algoritmo ideal para distúrbiosdo sono.

• IPAP e EPAP programáveis

• FR determinada pelo paciente.

• Pressão de suporte (PSV) - A diferença (gradiente de pressão) entre a IPAP e EPAP.Representa o nível de suporte de pressão não invasiva, o que irá determinar ovolume corrente do paciente.

Modo espontâneo/temporizado - BPAP S/T - O ventilador segue arespiração do doente, na ausência de esforço respiratório do paciente,num determinado período de tempo, vai aplicar FR e Ti programadas.

• IPAP, EPAP, FR e Ti programáveis.

Bi-níveis

EPAP: corrige as hipoventilações/apneias

IPAP : ajustada de acordo com a oximetria

Frequência respiratória: Usualmente 12-14/min.

Tempo inspiratório: Tempo durante o qual ovolume corrente é garantido ou a pressão émantida (dependente do modo).

“Rise time”: Determina a velocidade dasubida da pressão.

Relação I:E Relação entre o Tempo inspiração: expiraçãoUsualmente= 1:2 (padrão respiratório normal)

Sensibilidade do “Trigger”:

Determina a facilidade com que o paciente desencadeia oventilador a fornecer uma respiração.

Parâmetros programação…

• Dentro dos limites da PS min e PS máx o AutoBiPAP muda a EPAP emresposta a apneias e ressonar, e a IPAP em resposta a hipopneias elimitação de fluxo, com algoritmos semelhantes ao AutoCPAP.

• Alternativa para pacientesque não se adaptam

• Alguns equipamentosapenas permitem programaruma PS fixa; outros uma PSMáxima

• Alguns permitem PS min ePS máx

Bi-níveis

Auto Bi-nível – Terapia Bi-nível auto ajustável

Pode não haver ventilação adequada de não for possívelprogramar a PS mín.

Sem a opção ST – não recomendados quando há apneiascentrais

iVAPS – (inteligente VAPS) pressão de suporte com volume garantidointeligente (Resmed)

AVAPS – (average VAPS) volume alvo médio garantido através depressão de suporte (Philips/Respironics)

AVAPS-AE - O sistema monitoriza a resistência das vias respiratóriassuperiores do paciente (FOT) e ajusta automaticamente a pressão deexpiração positiva (EPAP) necessária para manter as vias aéreas dopaciente abertas.

• SHO; DPOC, DNM e outras causas de insuficiência respiratóriadurante o sono.

• Garantem um Volume Corrente programado.

• Permite manter uma ventilação alveolar adequada, mesmo quandoas necessidades respiratórias do paciente se alteram.

Algoritmos VAPS

EPAP

Target Vt

IPAPPS min

PS max

AVAPS-AEMantém o volume corrente e via aérea permeável

EPAP min

EPAP max

Resistencia

Orientações para configuração (ex.):

Orientações para configuração (ex.):

Antonello N, Paolo B, Cornelius B, Gianluca F, Agata L, Bruna G. J Gen Pract: Non-Invasive Ventilation in The Treatment of Sleep-RelatedBreathing Disorders: Concise Clinical Review. 2013, 1:2

Co

mp

lex

ida

de

Outros parâmetros a programar, etc…

Johnson KG, Johnson DC; Treatment of sleep-disordered breathing with positive airway pressure devices: technology update. Dove Press.Medical Devices: Evidence and Research 2015:8

A eleição do modo ventilatório deverá ser um processo dinâmico deacordo com a resposta do doente à terapêutica e a eficácia daventilação.

A intolerância à VMNI é um problema comumente relacionado com asassincronias, o que torna a seleção do modo ventilatório num pontochave para o sucesso terapêutico

Hoje em dia a existência de modos ventilatórios complexos permiteventilar melhor doentes difíceis, mas o seu uso deve ficar reservado asituações clinicas particulares.

Conclusões:

Em Discussão…

Como iniciar tratamento

CPAP VS APAP

Manter APAP – Fazer Switch para CPAP ?

Titulação CPAP através p90 APAP é similar à conseguida através PSG, pelo menos em 90% dos doentes

Drigo. Monaldi Arch Chest Dis 2006

Em Discussão…

Qual é o alvo terapêutico?

IAH<5/h <10/h?

Normalização de sintomas?

Oximetria – relevante nos casos de SAOS?

Em Discussão…

Modos ventilatórios

AutoBipap – quando?

AVAPS – para quem?

Experiência dos participantes…

Casos Clínicos

SAOS grave+ polineuropatia

• ♀, 56 anos

• Dça Charcot-Marie-Tooth

• IMC: 31

• SDE: EE- 20

• PSG: RDI: 110/H

• inicia APAP 6-16 cm de H2O…

Follow-up

P 95 de Pressão: 16 cm de H2O!!!

EE: 14!!!!

Inscrita para PSG terapêutica:

(esperou 6 meses!!!)

Auto EPAP AutoSV

Sugestões?

Nova PSG terapêutica: AVAPS AE

Follow-up - AVAPS-AE

Tc CO2

Comentários

ELA com hipoventilações

♀, 57 anos

ELA diagnosticada em 2007

BMI: 26

SDE: EE- 20

PSG: RDI: 11/H, com períodos de dessaturação a baixo dos 88% > 5 min

Inicia VNI: ST P: 6-18 cm de H2O

Follow-up

• AHI: 8/h

• ES: 12

PSG terapêutica

Sugestões?

Colocado AVAPS-AE:

Follow-up - AVAPS-AE

Comentários

Em Discussão…

Apneia central & respiração periódica & SAS complexa

Algoritmo terapêutico

• CPAP BiPAP SV ??

Alvo terapêutico

Servo-ventilação

Em Discussão…

Servoventilação e Insuficiência Cardíaca

… Fim da história ???

Tratamento: ventiladores e modos de ventilação

Treatment (ventilators and modes of ventilation)

Maria José Guimarães, Carla Nogueira,Mafalda Van Zeller, Elsa Matos

- The selection of the ventilation mode must be a dynamic process according to patient response to therapy and the effectiveness of the ventilation.

- Intolerance is a common problem which makes the selection of the ventilation mode a key to success.

- Nowadays there are complex ventilation modes, which allows better ventilation in difficult patients, but its use should be reserved to particular clinical situations.

Ventilatory modes

N= participants

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

Médicos Técnicos outros

Where do you came from?

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

north center south

How many patients do you attend / week ? (sleep related diseases)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 to10 11 to 20 21-30 >30

In your hospital/clinic, where do you attend yoursleep patients (multiple choice)

0 1 2 3 4 5

general outpatient

sleep apointments

sleep lab

cronic vent unit

what kind of sleep studies do you have in yoursleep lab?

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

level 1

level 2

level 3/4

All

If you have to change therapy, what is your practice?

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

lab, at night lad, during day outpatient clinic home (HCP)

What are the most prevalent patologies that youattend in your center? (in %)

0 1 2 3 4 5

OSA

SHO

HF

Overlap

Questions to the audience

What is the best stratagy to start treatment?

CPAP VS APAP

If APAP: Switch to CPAP- when?

: keep it

72%

28%

CPAP APAP.

Starting therapy

In Discussion…

In Discussion…

Which is the best therapeutic target?

AHI<5/h <10/h?

symptoms?

oximetry?8,2; 64%

25%

11%

Em Discussão…

Advanced algorythms

AutoBipap – when?

AVAPS – who?

Servoventilation – where are we now?

• OSA standard treatment and the role of advanced specific algorithms in sleep medicine.

• Engaging clinical cases to discuss the best therapy strategy for patients with OSA and respiratory failure, heart failure, hypoventilation or neuromuscular diseases.

• Survey: how are we treating our patients (the Portuguese experience).

• Servo: where are we now?

Tratamento: ventiladores e modos de ventilação

Treatment (ventilators and modes of ventilation)