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UNIVERSIDADE DE SO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO
MARIANNA FERREIRA
A hipertenso arterial como Condio Sensvel Ateno Primria:
possibilidade de avaliao e planejamento em sade
Ribeiro Preto
2014
Autorizo a reproduo e divulgao total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou
eletrnico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Ferreira, Marianna
pppA hipertenso arterial como Condio Sensvel Ateno Primria: possibilidade de
avaliao e planejamento em sade. Ribeiro Preto, 2014.
ppp104 p. : il. ; 30 cm
pppDissertao de Mestrado, apresentada Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP.
rea de concentrao: Enfermagem Sade Pblica.
pppOrientador: Silvana Martins Mishima
p
1. Ateno Primria Sade, 2. Utilizao, 3. Hospitalizao, 4. Avaliao de Servios de
Sade, 5. Enfermagem em Sade Comunitria.
FERREIRA, Marianna
A hipertenso arterial como Condio Sensvel Ateno Primria: possibilidade de
avaliao e planejamento em sade
Dissertao apresentada Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, para
obteno do ttulo de Mestre em Cincias, Programa de
Ps-Graduao Enfermagem Sade Pblica.
Aprovado em: ____________
Comisso Julgadora
Prof. Dr. ___________________________________________________________________
Instituio: _________________________________________________________________
Prof. Dr. ___________________________________________________________________
Instituio: _________________________________________________________________
Prof. Dr. ___________________________________________________________________
Instituio: _________________________________________________________________
Aos meus pais, Marcos e Marilei, e ao
meu irmo, Vinicius, motivo de viver e
minha fora para buscar novos sonhos.
Aos trabalhadores de sade que
acreditam no uso de indicadores como
uma ferramenta de planejamento e
organizao para melhorar e ampliar
as aes de sade exercidas, buscando
atendimento efetivo e humanizado para
a populao.
AGRADECIMENTOS
A Deus por permitir a vida e iluminar cada passo dado;
Aos meus pais, que me ensinaram buscar com dignidade e perseverana minhas conquistas.
Para vocs que esto sempre ao meu lado com amor, carinho e devoo, independente, da
distncia fsica que nos separa. Muitas vezes, esconderam as prprias lgrimas para me
darem fora para prosseguir. Os melhores pais que Deus reservou a mim e ao meu irmo,
eles fazem dos nossos sonhos os sonhos prprios. Obrigada por tudo! Amo vocs!
Ao meu irmo, Vinicius, que assim como meus pais, sempre acreditou em mim, incentivando e
zelando pelo meu bem; amor e unio incomparvel. Letcia, quem me ensinou a vida fora
de casa, sempre me ajudando nas horas mais difceis;
V Laura quem me mostra os melhores caminhos a serem seguidos, sempre traados por
meio do amor e da sabedoria adquirida com sua experincia. V Maria, que mesmo sem
compreender quantos anos se passaram, sorri com olhos de carinho ao perceber as nossas
conquistas. Representados aqui pelos nomes das minhas avs, gostaria de agradecer a
torcida e confiana de tios e primos queridos que ficaram ao meu lado;
Silvana, por acreditar em meu potencial e pelo acolhimento ainda no incio da minha
graduao. Muito mais que uma orientadora, algum que exemplo de vida, perseverana e
dignidade. Partilhando dos meus risos e lgrimas, com palavras de amizade e afeto contribui
com minha formao pessoal e profissional. Obrigada por compartilhar seu conhecimento
com tanta dedicao, respeito e carinho, vivenciando meus desafios e conquistas todos esses
anos. Ao Clio, seu esposo, pela escuta, torcida e boas conversas durante o caminho de
casa, muito obrigada!
s amigas de graduao, Ana Laura, Carol, Fran, Hellen, Jana, Lara, Letcia, Monique e
Tati, que me incentivaram a seguir a carreira acadmica, partilhando a angustia dos
relatrios finais e do processo seletivo. Para vocs que me deram a notcia da aprovao no
mestrado, deixo registrada minha gratido. Desculpem-me pela ausncia e pelas possveis
falhas dos anos que se passaram. E mesmo ganhando novos caminhos, saibam que estaro
sempre guardadas com muito carinho;
s meninas do laboratrio, Carol, Vanessa, Adriana, Nunila, Lauren, Mrcia e Cris que me
acolheram logo no primeiro ano de graduao; dividiram experincias e tambm os horrios
na agenda da Silvana, mas principalmente, as risadas, o conhecimento e o carinho de vocs.
Ah, que saudade da poca que ficvamos todas no laboratrio, dos congressos e reunies em
grupo;
minha amiga Juliana, pela amizade que chegou de mansinho e foi se consolidando cada vez
mais, principalmente, por sua cumplicidade. Como bom saber que est sempre ao meu lado,
e que mesmo com quilmetros nos separando, estamos ligadas com o sentimento de bem-
querer. Ao Moises e a linda bebezinha que est por vir;
Anna, amiga de ps-graduao pra vida inteira, exemplo de garra, disciplina e
determinao. A voc minha amiga, obrigada por partilhar de uma das fases mais intensas
da minha vida e por me apoiar nas minhas escolhas;
s pessoas especiais que conheci ao longo da vida: Maria Amlia, Stfani, Isa, Fran e Jael
pelos mil incentivos, pelas risadas, pelas horas de distrao e desabafo, sem falar do carinho
e do colo dispensado;
A todos integrantes do grupo NUPESCO pela possibilidade de intercambio de conhecimento;
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto pela minha formao como Enfermeira;
destacando a figura de docentes, a mim, muito especiais: Silvia, Cinira e Zez, que assim
como Silvana, so parte inerente do meu processo de formao. Pessoas que me ensinaram a
importncia do cuidado humanizado, de exercer o difcil hbito da escuta qualificada e de
buscar por aes de sade mais dignas. Serei eternamente grata pelo processo formador
empenhado;
Adelmana, Elaine, Rosane e Shirley pela pacincia e orientaes;
Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior, por financiar parte desta
pesquisa e propiciar experincia de intercambio internacional;
Ao CPDH pela confiabilidade dos dados para a execuo do presente estudo;
Ao Prof. Amaury Lelis Dal Fabbro e a Prof. Silvia Matumoto, por aceitarem participar da
banca do exame de qualificao, fazendo consideraes de extrema importncia e relevncia
para a verso final deste estudo;
Equipe de Transplante de Medula ssea, que me recepcionou de braos abertos, dispostos
a ensinar uma rea, antes, to desconhecida por mim. Em nome das enfermeiras, Carol,
Munira, Jana, Camila, Vivi, Aline e Snia, agradeo a todos por me fazerem acreditar no
transplante. Obrigado por participarem da minha formao e do meu crescimento
profissional.
E a tantos outros que a memria resgata, porm as linhas no me permitem... queles que se
fizeram amigos, s amizades que se fortaleceram e queles que se foram. A todos que de
alguma forma participaram deste processo, me ajudando, partilhando e ensinando, nem
sempre por meio de caminhos doces e leves, mas todos produtivos. A todos vocs meu imenso
obrigado, vocs foram fundamentais para minha formao e amadurecimento.
Curiosidade uma coceira que d
dentro da cabea, no lugar onde moram
os pensamentos. A curiosidade aparece
quando os olhos comeam a fazer
perguntas [...]. (Rubem Alves Pinquio s avessas)
Desejo que nossos olhos sempre nos
faam perguntas...
RESUMO
FERREIRA, M. A hipertenso arterial como Condio Sensvel Ateno Primria:
possibilidade de avaliao e planejamento em sade. 2014, 104 f. Dissertao (Mestrado)
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2014.
Da necessidade de instrumentos de avaliao do impacto da Ateno Primria Sade na
populao, emerge a utilizao do indicador indireto de efetividade Internaes por
Condies Sensveis Ateno Primria. Parte-se do pressuposto de que resolubilidade de
aes desenvolvidas nvel primrio de ateno refletem na reduo das internaes por
grupos de causas especficas definidas, no Brasil, atravs da Lista Brasileira de Internaes
por Condies Sensveis Ateno Primria. A hipertenso arterial sistmica, por ser uma
condio crnica de alta carga social e fator de risco para as doenas cardiovasculares
considerada uma condio sensvel. Objetivou-se analisar a ocorrncia de internaes por
hipertenso categorizada no Grupo 9 da Lista Brasileira de Internaes por Condies
Sensveis Ateno Primria, nos residentes de Ribeiro Preto, para o perodo de 2000 a
2008, segundo as variveis sexo, faixa etria, tipo de internao e condio de sada. Estudo
descritivo, retrospectivo que teve como base a distribuio da ocorrncia das internaes por
hipertenso de modo proporcional populao, utilizando-se de dados secundrios, com
aprovao prvia em Comit de tica local. Os resultados evidenciaram que as internaes
por hipertenso, no perodo analisado, sofreram variaes, porm se comparados os anos de
2000 e 2008, o nmero de internaes manteve-se estvel e que as internaes por condies
mais simples do ponto de vista clnico sofreram reduo e as mais complexas sofreram
acrscimo. H predomnio de registros de internaes de responsabilidade do Sistema nico
de Sade, mulheres, pessoas acima de 50 anos e alta como condio de sada. Os dados
descritos favorecem a possibilidade de planejamento das aes de sade com dimenso para
novas estratgias de promoo de sade e de preveno de agravos em nvel primrio de
ateno, podendo, por meio de hipteses descritivas, ampliar as possibilidades de manejo de
doenas crnicas como a hipertenso.
Palavras-chave: Ateno Primria Sade; Utilizao; Hospitalizao; Avaliao de
Servios de Sade; Enfermagem em Sade Comunitria.
ABSTRACT
FERREIRA, M. Hypertension as the Primary Care Sensitive Condition: possibility of
assessment and health planning. 2014. 104 p. Masters Thesis University of So Paulo at
Ribeiro Preto College of Nursing, Ribeiro Preto, 2014.
The need for tools to assess of the impact of Primary Health Care in the population emerges
the use of indirect indicator of effectiveness Hospitalizations by Primary Care Sensitive
Conditions. Start with the assumption that solving actions developed to primary care level
reflect in reducing hospitalizations for groups of specific causes set in Brazil, through the
Brazilian List Hospitalizations by Primary Care Sensitive Conditions. Hypertension, being a
chronic condition of high social burden and risk factor for cardiovascular disease is
considered a sensitive condition. This study aimed to analyze the occurrence of
hospitalizations for hypertension categorized in Group 9 of the Brazilian List Hospitalizations
Primary Care Sensitive Conditions, in residents of Ribeiro Preto, during the period 2000 to
2008, according to variables sex, age, type of hospitalization and exit condition. Descriptive,
retrospective study was based on the distribution of the occurrence of hospitalizations for
hypertension in proportion mode to the population, using secondary data, previously approved
by the local Ethics Committee. The results showed that hospitalizations for hypertension, in
the analyzed period, have varied, but if compared the years 2000 and 2008, the number of
hospitalization remained stable and that hospitalizations for simpler conditions of a clinical
standpoint were reduced and the most complex suffered augmentation. There is a
predominance of records of hospitalizations of responsibility of the Health System, women,
people over 50 years and discharged output condition. The data presented favor the possibility
of planning of health actions with dimension for new strategies to health promotion and
disease prevention of injuries in primary care level, may, through descriptive hypotheses,
enhancing the possibilities for management of chronic diseases as hypertension.
Keywords: Primary Health Care; Utilization; Hospitalization; Health Services Evaluations;
Community Health Nursing.
RESUMEN
FERREIRA, M. La hipertensin como Condicin Sensible a la Atencin Primaria:
posibilidad de evaluacin y planificacin en salud. 2014. 104 p. Disertacin (Maestra) -
Escuela de Enfermera de Ribeiro Preto, Universidad de So Paulo, Ribeiro Preto, 2014.
De la necesidad de herramientas para evaluar el impacto de la Atencin Primaria de Salud en
la poblacin, surge la utilizacin del indicador indirecto de efectividad Internaciones por
Condiciones Sensibles a la Atencin Primaria. Se parte del presupuesto de que la
resolubilidad de acciones desarrolladas en el nivel primario reflecte en la reduccin de las
hospitalizaciones por grupos de causas especficas definidas, en Brasil, a travs de Lista
Brasilea de Internaciones por Condiciones Sensibles a Atencin Primaria. La hipertensin,
siendo una enfermedad crnica de alta carga social y factor de riesgo para enfermedades
cardiovasculares es considerada una condicin sensible. Este estudio tuvo como objetivo
analizar la ocurrencia de hospitalizaciones por hipertensin clasificadas en el Grupo 9 de la
Lista Brasilea de Internaciones por Condiciones Sensibles a la Atencin Primaria, en
residentes de Ribeiro Preto, para el perodo 2000 a 2008, segn las variables sexo, edad, tipo
de hospitalizacin y condicin de salida. Estudio descriptivo, retrospectivo que tuvo como
base la distribucin de la ocurrencia de las hospitalizaciones por hipertensin de modo
proporcional a la poblacin, se utilizando datos secundarios, con aprobacin previa del
Comit de tica local. Los resultados evidenciaron que las hospitalizaciones por hipertensin,
en el perodo analizado, han variado, pero se comparados a los aos 2000 y 2008, el nmero
de hospitalizaciones se mantuvieron estables y que las hospitalizaciones por condiciones ms
simples del punto de vista clnico sufrieron reduccin y las ms complejas aumento. Hay
predominio de registros de hospitalizaciones de responsabilidad del Sistema de Salud,
mujeres, personas mayores de 50 aos y alta como condicin de salida. Los datos presentados
favorecen la posibilidad de planeamiento de las acciones de salud con dimensin para nuevas
estrategias de promocin de salud y de prevencin de daos en el mbito de la atencin
primaria, pudendo, a travs de hiptesis descriptivas, ampliar las posibilidades de manejo de
enfermedades crnicas, como la hipertensin.
Palabras clave: Atencin Primaria de Salud; Utilizacin; Hospitalizacin; Evaluacin de
Servicios de Salud; Enfermera en Salud Comunitaria.
LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1 Diviso municipal dos Distritos de Sade de Ribeiro Preto ................................. 37
Quadro 1 Servios de sade da rede de ateno bsica de Ribeiro Preto por
Distrito de Sade ................................................................................................... 38
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 Distribuio das propores dos registros das internaes ocorridas em
Ribeiro Preto no perodo de 2000 a 2008 por 100 mil habitantes.
Ribeiro Preto, 2014 ............................................................................................. 47
Grfico 2 Distribuio numrica das internaes categorizadas no Grupo 9
Hipertenso de pessoas residentes em Ribeiro Preto, ocorridas no
perodo de 2000 a 2008, segundo subgrupo e ano de ocorrncia.
Ribeiro Preto, SP ................................................................................................. 52
Grfico 3 Distribuio das propores das internaes ocorridas em Ribeiro Preto
no perodo de 2000 a 2008 por 100 mil habitantes, segundo sexo e ano
de ocorrncia. Ribeiro Preto, 2014 ...................................................................... 55
Grfico 4 Distribuio percentual das internaes ocorridas em Ribeiro Preto no
perodo de 2000 a 2008, segundo subgrupo, sexo e ano de ocorrncia.
Ribeiro Preto, 2014 ............................................................................................. 56
Grfico 5 Distribuio dos valores proporcionais das internaes categorizadas no
Grupo 9 Hipertenso de pessoas residentes em Ribeiro Preto
ocorridas no perodo de 2000 a 2008 segundo faixa etria e ano de
ocorrncia para cada 100 mil habitantes. Ribeiro Preto, 2014 ........................... 64
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuio de frequncia e variao percentual dos registros das internaes
dos residentes de Ribeiro Preto, ocorridas no perodo de 2000 a 2008,
segundo tipo de internao e ano de ocorrncia, Ribeiro Preto, SP ................................ 46
Tabela 2 Distribuio de frequncia dos registros das internaes dos residentes de
Ribeiro Preto, ocorridas no perodo de 2000 a 2008, segundo tipo e natureza
das internaes, Ribeiro Preto, SP .................................................................................. 48
Tabela 3 Distribuio numrica e percentual dos registros das internaes categorizadas
no Grupo 9 Hipertenso de pessoas residentes em Ribeiro Preto, ocorridas
no perodo de 2000 a 2008, segundo tipo de internao e ano de ocorrncia.
Ribeiro Preto, SP ............................................................................................................. 49
Tabela 4 Distribuio numrica e percentual das internaes categorizadas no Grupo 9
Hipertenso de pessoas residentes em Ribeiro Preto ocorridas no perodo de
2000 a 2008 segundo subgrupo e ano de ocorrncia. Ribeiro Preto, SP ......................... 51
Tabela 5 Distribuio numrica e percentual das internaes categorizadas no Grupo 9
Hipertenso de pessoas residentes em Ribeiro Preto ocorridas no perodo de
2000 a 2008 segundo sexo e ano de ocorrncia. Ribeiro Preto, SP ................................ 54
Tabela 6 Distribuio numrica e percentual das internaes categorizadas no Grupo 9
Hipertenso de pessoas residentes em Ribeiro Preto ocorridas no perodo de
2000 a 2008 segundo subgrupo, sexo e ano de ocorrncia. Ribeiro Preto, SP .............. 57
Tabela 7 Distribuio numrica das internaes categorizadas no Grupo 9 Hipertenso
de pessoas residentes em Ribeiro Preto ocorridas no perodo de 2000 a 2008
segundo faixa etria e ano de ocorrncia. Ribeiro Preto, SP .......................................... 59
Tabela 8 Distribuio numrica e percentual das internaes categorizadas no
Grupo 9 Hipertenso de pessoas residentes em Ribeiro Preto
ocorridas no perodo de 2000 a 2008 segundo condio de sada e ano de
ocorrncia. Ribeiro Preto, SP .............................................................................. 66
LISTA DE SIGLAS
APS Ateno Primria Sade
CID-10 Dcima Reviso da Classificao Internacional das Doenas
CPDH Centro de Processamento de Dados Hospitalares
CSAP Condies Sensveis Ateno Primria
CSE Centro Sade Escola
DCNT Doenas Crnicas No Transmissveis
DMS-FMRP-USP Departamento de medicina Social da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
DRS Departamento Regional de Sade
DRS-XIII Departamento Regional de Sade XIII
ESF Estratgia Sade da Famlia
EUA Estados Unidos da Amrica
FAH Folha de Alta Hospitalar
HAS Hipertenso Arterial Sistmica
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
ICSAP Internaes por Condies Sensveis Ateno Primria
NSF Ncleo de Sade da Famlia
OMS Organizao Mundial da Sade
PA Presso Arterial
PACS Programa de Agente Comunitrio de Sade
SES-SP Secretria de Estado da Sade de So Paulo
SIH Sistema de Informaes Hospitalares
SUS Sistema nico de Sade
UBDS Unidade Bsica e Distrital de Sade
UBS Unidade Bsica de Sade
USF Unidade Sade da Famlia
VIGITEL Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas
por Inqurito Telefnico
SUMRIO
APRESENTAO ................................................................................................................ 18
1. INTRODUO ............................................................................................................ 20
1.1 Uma breve contextualizao .......................................................................................... 20
1.2 O que so Condies Sensveis Ateno Primria? .................................................... 23
1.3 A hipertenso arterial como uma Condio Sensvel Ateno Primria ............................ 27
1.4 Hipertenso Arterial: condio crnica sensvel de alta carga social ............................ 30
1.5 Hipertenso Arterial e Condies Sensveis Ateno Primria: uma
possibilidade de interveno .......................................................................................... 32
2. OBJETIVOS ................................................................................................................. 35
2.1. Objetivo geral ................................................................................................................. 35
2.2. Objetivos especficos...................................................................................................... 35
3. MATERIAL E MTODO ........................................................................................... 36
3.1. Tipo de estudo ................................................................................................................ 36
3.2. O campo de estudo ......................................................................................................... 36
3.3. Fonte de dados ................................................................................................................ 39
3.4. Anlise dos dados ........................................................................................................... 41
3.5. Desafios e limitaes do estudo ..................................................................................... 43
3.6. Aspectos ticos ............................................................................................................... 44
4. RESULTADOS ............................................................................................................. 45
5. DISCUSSO ................................................................................................................. 67
5.1. Internaes evitveis: uma abordagem sobre as internaes por hipertenso ............... 74
6. CONCLUSES ............................................................................................................ 84
REFERNCIAS .....................................................................................................................
87
ANEXOS ................................................................................................................................. 97
ANEXO A: LISTA BRASILEIRA DE INTERNAES POR CONDIES
SENSVEIS ATENO PRIMRIA ................................................................................. 97
ANEXO B: FOLHA DE ALTA HOSPITALAR .................................................................... 100
ANEXO C: AUTORIZAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA ........................... 101
ANEXO D: AUTORIZAO DE ACESSO AOS DADOS HOSPITALARES ................... 103
ANEXO E: TERMO DE RESPONSABILIDADE UTILIZAO DOS DADOS ............ 104
Apresentao 18
APRESENTAO
Esta investigao fruto de indagaes que surgiram com o desenrolar de pesquisas1
realizadas anteriormente, as quais apresentavam como tema central as Internaes por
Condies Sensveis Ateno Primria (ICSAP) e o seu comportamento no municpio de
Ribeiro Preto So Paulo. Ao analisar a ocorrncia de ICSAP neste municpio para os anos de
2000 a 2007, nota-se que h decrscimo de 9,6% do nmero de internaes hospitalares para os
residentes de Ribeiro Preto, fato este que pode estar associado implantao da Estratgia
Sade da Famlia (ESF) e reestruturao dos servios da rede de Ateno Primria Sade
(APS) no municpio. Embora tenha ocorrido decrscimo no total de ICSAP, grupos importantes
de agravos em que se tem intervenes propostas no primeiro nvel de ateno, e
consequentemente, ligados diretamente a aes de produo de cuidado em sade pela equipe
de enfermagem, apresentaram importantes acrscimos (FERREIRA; DIAS; MISHIMA, 2012).
Diante do perodo de mudanas e transformaes no sistema de sade brasileiro,
incentivo mundial para fortalecimento dos servios de APS, transio demogrfica e
consequente mudana do perfil epidemiolgico com aumento das condies crnicas de
sade, dificuldade com o manejo de tais condies, publicaes incipientes na rea de ICSAP
de abordagem nacional que favorecessem seu uso como indicador indireto de efetividade,
principalmente, com possvel utilizao e avaliao em nvel local, foram algumas das
motivaes que nos levou elaborao do presente estudo.
Assim, esta investigao parte da seguinte questo norteadora: A implementao de
estratgias de reorganizao dos servios de sade com foco na APS, alterou o perfil das
ICSAP, principalmente por hipertenso, agravo crnico, alvo de aes do nvel primrio de
ateno?.
Considerando a pergunta posta, importante estabelecer ao menos uma linha de base
para o acompanhamento das ICSAP, a fim de permitir estudos posteriores que favoream
aprofundamento da anlise em territrios especficos.
Para tanto, a configurao final desta investigao est organizada em seis grandes
captulos, sendo eles: Introduo, Objetivos, Material e Mtodo, Resultados, Discusso e
Concluses. Na Introduo h, em sua parte inicial, breve contextualizao terica sobre
1Projetos de pesquisa de Iniciao Cientfica, intitulados: Condies Sensveis Ateno Primria de Sade:
instrumento para a interveno de sade e de enfermagem na ateno Sade da Famlia e Perfil das Internaes
por Condies Sensveis Ateno Primria: 2000 a 2007, ambos foram realizados pela autora e colaboradores
nos anos de 2010 e 2011.
Apresentao 19
ICSAP, seu uso como indicador de acesso e, posteriormente, como indicador indireto de
efetividade em seu processo histrico de conformao. Em seguida, abordamos a Hipertenso
Arterial Sistmica (HAS), como condio crnica de grande magnitude mundial e como uma
condio sensvel, finalizando com a possibilidade do uso das internaes por Hipertenso2
como possibilidade de avaliao e interveno para a sade, em especial, para profissionais
que atuam em servios de APS.
No captulo Objetivos esto explicitados os objetivos geral e especfico, favorecendo
consulta de fcil acesso ao leitor, trazendo o anseio principal da presente investigao. Em
Material e Mtodo tem-se a descrio do tipo de estudo, assim como a descrio do campo
de estudo, fonte e anlise dos dados, que se do atravs tcnicas simples do ponto de vista
estatstico e epidemiolgico a fim de favorecer o uso local deste indicador, sendo tambm
apontados os limites e desafio assim como os aspectos ticos considerados para o
desenvolvimento da pesquisa.
No captulo denominado Resultados so apresentados os resultados encontrados a
partir da anlise dos dados, sendo abordados principalmente, aqueles que satisfazem os
interesses dos objetivos propostos. Na Discusso, a anlise dos dados encontra-se apresentada
com tentativa de contextualiza-los a partir da realidade nacional e local, entrelaando-os com
a conformao da rede de servios de sade, perfil epidemiolgico atual, com a emerso das
condies crnicas e com a prtica profissional, a fim de levantar hipteses que possam
basear novas perspectivas de planejamento do cuidado e, aes e polticas de sade.
No ltimo captulo, denominado Concluses, est a sntese dos resultados destacando
as hipteses levantadas a partir da anlise dos dados apresentados, e as indicaes que so
apontadas a fim de favorecer uma ferramenta de avaliao das prticas de sade para o nvel
local, por meio de tcnicas simples de anlises que possam inferir em melhores aes de
cuidado e favorecer o uso do indicador ICSAP, como uma ferramenta aplicvel a prtica
profissional, principalmente, no contexto da ESF.
2 O termo em itlico usado na presente investigao faz referncia ao Grupo 9 da Lista Brasileira de Internaes
por Condies Sensveis denominado Hipertenso (Anexo A).
Introduo 20
1. INTRODUO
1.1. Uma breve contextualizao
Do momento de mudanas de paradigmas e busca por melhores servios e sistemas de
sade, tanto em contexto internacional quanto nacional, se faz presente estratgias de
reorganizao, muitas delas pautadas nos eixos da APS. Assim, no Brasil, nas ltimas dcadas
vivenciamos um perodo de adaptaes e transformaes no Sistema nico de Sade (SUS),
havendo grande aposta na ESF e na revalorizao da Ateno Bsica3 como ponto chave para
o desenvolvimento de aes preventivas, principalmente de agravos crnicos e, como efetivo
meio de promoo, recuperao e manuteno da sade que visa integralidade da ateno.
Notam-se esforos para o fortalecimento de redes de ateno sade que possibilitem
melhores resultados por meio de indicadores de sade da populao. Desta forma, a
reorganizao de programas e aes de sade, por parte do Estado, busca garantir e consolidar
o direito sade como direito social, respondendo assim s necessidades de sade da
populao (BRASIL, 2007; MENDES, 2012).
O fortalecimento da APS no Brasil tem sido um processo gradativo, com aumento de
cobertura das equipes de Sade da Famlia em todas as regies do pas. Destacam-se
significativos esforos, nacionais e mundiais, para a efetivao da principal proposta de
modelo assistencial da Organizao Mundial da Sade (OMS), ou seja, modelos de ateno
pautados na lgica da APS, os quais visam melhoria dos indicadores de sade, reduo dos
ndices de morbi-mortalidade, buscando um consumo racional da tecnologia biomdica, para
maior eficincia ao gasto no setor (STARFIELD, 2002; OPAS, 2007).
Em contrapartida ao movimento de adaptaes e reestruturaes no setor sade cresce a
necessidade de avaliao e monitoramento dos programas e aes adotadas como elementos
estratgicos (PAULA, 2011), uma vez que evidente o desafio de monitoramento das aes
desenvolvidas a fim de identificar as fortalezas a serem mantidas e as fragilidades a serem
readequadas, construindo formas mais efetivas de interveno de acordo com a realidade
3 Termo brasileiro que faz referncia Ateno Primria Sade, denominado assim para enfatizar a
reorientao do modelo assistencial, a partir de um sistema universal e integrado de ateno sade (MENDES,
2002).
Introduo 21
encontrada, alm de favorecer a implantao novas polticas de sade. WORTHEN;
SANDER; FITZPATRIK (2004, p. 35) afirmam que:
[...] a avaliao serve para identificar pontos fortes e fracos, destacar o que bom e
expor limitaes. Entretanto, o processo avaliativo por si s no capaz de corrigir as
fragilidades identificadas, sendo necessrios esforos dos rgos gestores e demais
contribudores para possvel utilizao das concluses avaliativas como ferramenta de
auxlio no processo de implementao e melhoria de aes e programas propostos.
O uso de instrumentos de avaliao da ateno oferecida permite identificar e
caracterizar aes e avaliar a assistncia prestada de modo a evidenciar se os objetivos
propostos esto sendo ou no alcanados, favorecendo um processo de constante
transformao e de aprimoramento. Ressalta-se aqui o processo avaliativo como ferramenta
para a implementao das aes proposta a partir da utilizao das concluses avaliativas.
Do contexto de necessidade de instrumentos e estudos de avaliao do impacto da
APS sobre a populao, emerge a utilizao do indicador indireto de efetividade, ICSAP,
partindo do pressuposto de que a resolubilidade da APS reflete na reduo das internaes
hospitalares por um grupo de causas especficas (NEDEL et al., 2008; CAMINAL HOMAR;
CASANOVA, 2003).
Neste sentido, Dias-da-Costa et al. (2008) afirmam que em sistemas de servios de
sade planejados para atingirem sua plena efetividade, a ocorrncia por estes tipos de
internaes alcanam percentuais mnimos, uma vez que os cuidados prestados em nvel
primrio de ateno so apropriados sob o aspecto clnico, o que favorece a reduo de riscos
de hospitalizaes, seja por prevenir o incio da doena ou condio, ou por manejar agravos
crnicos, sendo esses atualmente caracterizados como desafio Sade Pblica mundial.
As condies de sade podem ser definidas como as circunstncias na sade das
pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistentes e que exigem
respostas sociais reativas ou proativas, episdicas ou contnuas e fragmentadas ou
integradas, dos sistemas de ateno sade, dos profissionais de sade e das pessoas
usurias. A categoria condio de sade fundamental na ateno sade porque s
se agrega valor para as pessoas nos sistemas de ateno sade quando se enfrenta
uma condio de sade por meio de um ciclo completo de atendimento (MENDES,
2012, p.31).
Assim, tem-se que as condies crnicas de sade so aquelas condies que
apresentam um perodo de durao mais ou menos longo, superior a trs meses, e nos casos
de algumas doenas crnicas tendem a se apresentar de forma definitiva e permanente
(MENDES, 2012).
Introduo 22
Mundialmente, as condies crnicas aumentam em ritmo alarmante, principalmente
condies referentes s doenas no transmissveis e distrbios mentais. Estas condies
pesam significativamente no oramento de todos os pases, independente do seu nvel de
desenvolvimento, pois estas apresentam importante carga populacional, trazendo prejuzos no
mbito da morbimortalidade da populao, alm do alto gasto do financiamento pblico para
possvel controle da situao (WHO, 2003a).
Destacam-se, do grupo das doenas crnicas no transmissveis (DCNT), as doenas do
aparelho circulatrio, cncer, diabetes mellitus e doenas respiratrias crnicas, como as
principais causas de morte no mundo em 2008, correspondendo a 63% dos bitos ocorridos
(SCHIMIDT et al., 2011; WHO, 2010). Destas, aproximadamente 80% das mortes por DCNT
ocorrem em pases de baixa e mdia renda (BRASIL, 2011a).
No Brasil, as DCNT constituem o problema de sade de maior magnitude e
corresponderam a 72% das causas de mortes em 2007, atingindo fortemente camadas pobres
da populao e grupos mais vulnerveis, como a populao de baixa escolaridade e renda
(BRASIL, 2011a; WHO, 2010). Em 2010, a OMS publicou que pessoas vulnerveis e
desfavorecidas socialmente ficam mais doentes e morrem mais rpido por DCNT do que
pessoas que possuem melhores posies sociais (tendo por base o grau de educao, a
ocupao exercida, renda, gnero e etnia). O estudo ainda afirma que forte a evidncia da
correlao entre vrios determinantes sociais, especialmente educao, prevalncia de DCNT
em uma determinada populao e fatores de risco a elas relacionados (WHO, 2010).
Segundo Mendes (2012), a crise contempornea dos sistemas de ateno sade reflete
o desencontro entre uma situao epidemiolgica dominada por condies crnicas e um
sistema de ateno sade, voltado para responder s condies agudas e aos eventos agudos
decorrentes de agudizaes crnicas, de forma fragmentada, episdica e reativa. Entretanto,
a partir deste grande desafio imposto pelos agravos crnicos que favorece o movimento de
fortalecimento da APS, como estratgia, principalmente para controle das condies crnicas,
uma vez que esta possibilita maior contato da populao com os servios, aes de promoo
de sade e de preveno de agravos, favorecendo a escolha da adoo por hbitos saudveis
de vida.
Neste sentido h evidncias significativas que os pases, cujos sistemas de sade esto
organizados a partir dos princpios da APS, apresentam melhores resultados em sade,
menores custos, maior satisfao dos usurios e maior equidade, mesmo em situaes de
grande desigualdade, assim nota-se a possibilidade do SUS atingir, de modo positivo, a
Introduo 23
efetividade para o cuidado das necessidades de sade da populao (STARFIELD, 2002;
MENDES, 2012).
1.2. O que so Condies Sensveis Ateno Primria?
Segundo a definio de Nedel et al. (2010), Condies Sensveis Ateno Primria
(CSAP) so problemas de sade atendidos por aes tpicas do primeiro nvel de ateno e
cuja evoluo, na falta de ateno oportuna e efetiva, pode exigir hospitalizao. Conceito
relativamente novo criado no final da dcada de 80, nos Estados Unidos da Amrica (EUA),
por John Billings, professor associado de polticas de sade da Universidade de Nova York
(NEDEL et al., 2010).
Foi desenvolvido baseado no conceito de mortes evitveis com o intuito de identificar
camadas da populao norte-americana sem acesso ateno ambulatorial, e conhecer/estudar
o impacto financeiro decorrente a este fator. A partir de ento este conceito vm sendo
amplamente utilizado com notvel aplicabilidade, no s nos EUA, pas de origem, mas
tambm em diversos pases da Europa e Amrica Latina. Entretanto, na Espanha, o conceito
de CSAP teve sua aplicao diferenciada da original, passando a ser utilizado como possvel
indicador indireto de efetividade do nvel primrio de assistncia sade (DOURADO;
BERENICE, 2008; NEDEL et al., 2008; CAMINAL HOMAR; CASSANOVA, 2003;
ALFRADIQUE et al., 2009).
Dourado et al. (2011) afirmam que servios de sade de APS de boa qualidade devem
melhorar a sade da populao por prevenir a ocorrncia de algumas doenas e/ou reduzir a
gravidade de determinados problemas de sade e de suas complicaes atravs de aes de
que objetivam a promoo de sade, preveno de doenas e que favoream diagnsticos e
tratamentos precoces, manejo clnico e acompanhamento adequado. Assim, pode-se dizer que
menor nmero de ICSAP reflete em melhores condies de sade e, consequentemente, em
qualidade de vida para a populao e ainda, resultam em menores custos para os servios e
sistemas de sade, podendo ainda favorecer aes de planejamento e organizao dos servios
(FREUND et al., 2013).
Durante amplo processo de reviso da literatura cientfica, observou-se que diferentes
autores referem-se de formas variadas a este grupo de doenas e condies, no entanto,
possuem sempre o mesmo objetivo, sendo que alguns denominam de hospitalizaes evitveis
Introduo 24
ou previnveis, internaes potencialmente evitveis, outros consideram como condies
sensveis ateno ambulatorial, do ingls, Ambulatory Care Sensitive Conditions ou ainda,
internaes evitveis. Entretanto, a ampla variedade de denominaes para o mesmo
indicador reflete sua diversa aplicabilidade em locais e culturas diferentes (DIAS-DA-
COSTA et al., 2008).
A literatura aponta que as ICSAP tm sido amplamente abordadas, no entanto com
diferentes perspectivas, uma vez que este indicador inicialmente foi utilizado para avaliar as
condies hospitalares, o acesso da populao a servios ambulatoriais e s depois passou a
ser utilizado para avaliar a efetividade de servios de sade no mbito da APS.
Nos EUA, grande parte dos estudos volta-se a comparaes entre usurios portadores de
seguros de sade e os no portadores de seguros, ao tipo de seguro utilizado, ao custo das
ICSAP para os seguros, e ainda fazem anlise por gnero e etnia, caracterizando as populaes
que demandam maior nmero de hospitalizao por determinado agravos sade, avaliando
assim o efeito dos servios de sade de nvel ambulatorial a partir das internaes
potencialmente evitveis (PROBST; LADITKA; LADITKA, 2009; KRONMAN et al., 2008,
BINDMAN et al., 2005; HOSSAIN; LADITKA, 2009; BINDMAN; CHATTOPADHYAY;
AUERBACK, 2008).
Na Europa, em especial na Espanha, h preocupao dos autores em relao correta
composio da lista de morbidades sensveis ateno primria, ao processo de validao
desta lista e sua aplicabilidade nos servios de sade tambm bastante evidente,
caracterizando a busca por maior especificidade do indicador. Ainda, notam-se estudos em
diferentes pases europeus que utilizam o indicador em processos avaliativos, assim como nos
Estados Unidos, Canad e Brasil (CAMINAL HOMAR et al., 2004; CAMINAL HOMAR et
al., 2002; CAMINAL HOMAR et al., 2001; RIZZA et al., 2007; BURGDORF;
SUNDMACHER, 2014; GUSMANO et al., 2014; EGGLI et al., 2014).
Observa-se crescimento importante das publicaes internacionais a partir de 2006,
entretanto, publicaes de grande divulgao e importncia foram lanadas em 2012 pelo Banco
Interamericano de Desenvolvimento sobre a utilizao do indicador ICSAP, chamado por eles
de internaes evitveis, na Amrica Latina e Caribe, dando origem em uma srie composta por
oito volumes, com estudo de caso de diferentes pases elaborados por vrios autores estudiosos
da rea. Nestas produes os achados contribuem para a validade das ICSAP como um
indicador capaz de mensurar a efetividade dos sistemas de sade, principalmente para avaliar o
impacto da APS (GUANAIS; GMEZ-SUREZ; PINZN, 2012).
Introduo 25
No Brasil, a aplicao deste conceito se deu recentemente e incipiente a produo
cientfica publicada voltada para a anlise das ICSAP que possa oferecer subsdios para
intervenes em sade, principalmente com foco na enfermagem. Nota-se ampliao das
publicaes nacionais a partir do ano de 2008, com forte produo em 2010, sendo o tema
bastante explorado em eventos cientficos nos dias atuais. Assim, observa-se, em contexto
nacional utilizao do termo ICSAP, quando se refere ao nome do indicador indireto de
efetividade e como CSAP os agravos e condies de sade que possuem intervenes
propostas no primeiro nvel de ateno que podem minimizar o risco de internao (NEDEL
et al., 2008; DIAS-DA-COSTA et al., 2008; DOURADO; BERENICE, 2008).
Os estudos publicados a partir de 2008 tm analisado os fatores que estariam
associados a um maior risco de sofrer ICSAP, avaliando os efeitos dos modelos de ateno de
nvel primrio, por vezes comparando modelos tradicionais com a ESF. Predominam estudos
descritivos, locais e regionais, com perodos e faixas etrias especficas (NEDEL et al., 2008;
MOURA et al., 2010; MENDONA et al., 2011; TORRES et al., 2011; REHEM; EGRY,
2011; FERREIRA; DIAS; MISHIMA, 2012; CARDOSO et al., 2013; RODRIGUES-
BASTOS et al., 2013; FERREIRA et al., 2014).
Neste sentido, cabe destacar que estudos locais favorecem a anlise da sade local, sua
organizao para a identificao de problemas de sade de uma determinada regio, avaliao
de tendncias ao longo do tempo e das possveis disparidades de oferta de servios entre reas
ou subgrupos populacionais, identificando iniquidades (NESCON, 2012). Nedel et al. (2011)
chamam a ateno que mesmo havendo a necessidade de internacionalizao de indicadores
para comparar pases e situao de sade, deve-se atentar para especificidades locais.
Atribui-se ao fato da ampliao das publicaes a partir de 2008, o incentivo oferecido
pelo Governo Federal para estudos que analisassem a situao das ICSAP no pas. Em 2007, o
Ministrio da Sade, por meio do Departamento de Ateno Bsica, financiou a pesquisa
Avaliao do impacto das aes do Programa Sade da Famlia na reduo das internaes
hospitalares por Condies Sensveis Ateno Bsica no perodo de 1999-2006 no Brasil,
estudo que contribuiu no processo de elaborao da Lista Brasileira de Internaes por
Condies Sensveis Ateno Primria, a partir de uma proposta integrada de instituies de
pesquisa e o Ministrio da Sade (DOURADO; BERENICE, 2008).
Com o avano cientfico nacional nesta temtica, aliado possibilidade de sua
utilizao como indicador de acesso e qualidade da ateno, assim como indicador indireto de
efetividade da ateno primria, h um impulso na necessidade da criao de uma lista de
Introduo 26
condies sensveis adaptada realidade brasileira, e que possibilite sua aplicabilidade no
contexto nacional, estadual e municipal (ALFRADIQUE et al., 2009).
O objetivo de uma lista padronizada nacionalmente oferecer, para gestores,
trabalhadores e pesquisadores em sade, referncia para construir indicadores que
possibilitem avaliao das aes em sade, atuando em busca da efetividade da APS nos seus
respectivos nveis de ateno (DOURADO; BERENICE, 2008).
Cabe destacar que os itens contidos na Lista Brasileira de Internaes por Condies
Sensveis Ateno Primria foram selecionados a partir dos seguintes critrios: ser uma
condio de fcil diagnstico, ser um problema de sade importante no contexto do pas, e ser
uma condio para a qual os servios de APS teriam capacidade resolutiva para determinados
problemas e/ou prevenir agravos e complicaes que levariam a hospitalizao (BRASIL,
2008a; ALFRADIQUE et al., 2009).
A Lista Brasileira de Internaes por Condies Sensveis Ateno Primria foi
definida em Portaria Nacional sob n 211, em 17 de abril de 2008. Atualmente, composta
por 19 grupos de diagnsticos e 15 subcategorias, totalizando 120 categorias da dcima
reviso da Classificao Internacional das Doenas CID-10 (BRASIL, 2008a).
Sendo assim, a utilizao de um indicador como ICSAP, possibilita a avaliao da
efetividade dos servios, programas e polticas de sade gerando capacidade de resposta e,
consequentemente, de melhoria das aes implantadas, fornecendo assim subsdios ao
planejamento de aes sade. A utilizao de indicadores de sade permite o
estabelecimento de padres, bem como o acompanhamento de sua evoluo ao longo dos
anos, que de certa forma facilita a compreenso da realidade social constituindo-se em
ferramentas auxiliadoras do processo de avaliao das aes implantadas (MALIK;
SCHIESARI, 1998).
Neste sentido, podemos observar que na literatura cientfica, h uma crescente
consistncia de que o acesso a servios ambulatoriais reflete na diminuio de ICSAP
(FERNANDES et al., 2009, NEDEL et al., 2010).
Dias-da-Costa (2008, p.1700) parte do princpio
[...] que elevados nmeros de hospitalizaes evitveis podem ser indicativos de
problemas relacionados com a rede de ateno bsica, seja na gesto, na quantidade
insuficiente de servios, na falta de medicamentos para o controle de doenas
crnicas, dificuldade na oferta de recursos diagnsticos ou deficincias no manejo,
no acompanhamento ambulatorial e no sistema de referncia. Dessa forma, esse
Introduo 27
conjunto de internaes, conceitualmente, relaciona-se com a APS oferecida
populao e seus impactos sobre os nveis superiores de assistncia sade.
Em contrapartida, tm-se como resultados de vrios artigos altas taxas de internaes
para afeces especficas como o caso das doenas respiratrias (doena pulmonar
obstrutiva crnica, asma, pneumonias), diabetes mellitus e suas complicaes, infarto agudo
do miocrdio, HAS, acidente vascular cerebral, gastroenterites infecciosas e complicaes e
doenas imunoprevinveis, sendo que todos estes agravos poderiam ter sido evitados ou
diagnosticados precocemente no nvel primrio de ateno, por meio de estratgias e aes
realmente efetivas (MRQUEZ-CALDERN et al., 2003; LPEZ et al., 2007; MOURA et
al., 2010; FERREIRA; DIAS; MISHIMA, 2012).
Autores afirmam que quanto maior a disponibilidade de leitos nos hospitais maior o
ndice de ICSAP, mostrando que este tipo de internao mais frequente entre a populao de
pior condio socioeconmica, em usurios com extremos de idade e variam de acordo com a
organizao e oferta dos servios de sade oferecidos populao (DIAS-DA-COSTA et al.,
2008; NEDEL et al. 2008; NEDEL et al., 2010).
1.3. A hipertenso arterial como uma Condio Sensvel Ateno Primria
A HAS uma condio clnica multifatorial caracterizada por nveis elevados e
sustentados de presso arterial (PA). Alm de ser uma doena tratvel, um marco
importante, passvel de ser medido clinicamente, no caminho causal que leva doena
cardiovascular sintomtica, consequentemente, considerada importante fator de risco para o
desenvolvimento de diversos outros agravos sade (SCHIMIDT et al., 2011). A linha
demarcatria que define HAS considera valores de PA sistlica maior ou igual 140mmHg
e/ou de PA diastlica maior ou igual a 90mmHg em medidas de consultrio. O diagnstico
mdico dever ser sempre validado por medidas repetidas, em condies ideais, em, pelo
menos, trs ocasies (SBC; SBH; SBN, 2010).
A HAS associada, frequentemente, a alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-
alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e a alteraes metablicas (SBC; SBH;
SBN, 2010). um importante fator de risco para doenas decorrentes de aterosclerose e
trombose, que se exteriorizam, predominantemente, por acometimento cardaco, cerebral,
renal e vascular perifrico. Alm disso, a HAS est, ainda, associada s demais doenas e
Introduo 28
condies crnicas, tais como diabetes mellitus, doena renal crnica e obesidade (SBC;
SBH; SBN, 2010; BRASIL, 2011a).
Por se tratar de agravo crnico sade de fcil diagnstico clnico e de dimenses
epidemiolgicas importantes, a HAS considerada, no Brasil e diversos outros pases, como uma
CSAP. Assim, a HAS uma condio de sade que servios de APS teriam capacidade resolutiva
para minimizar agravos, principalmente com incentivo da adeso teraputica e mudana de
hbitos de vida, monitorizao e controle da PA minimizando possveis internaes derivadas de
agudizaes e agravamentos, alm da deteco precoce de sinais de HAS, dentre outras
atividades, como grupos educacionais e de apoio ao usurio com DCNT, dispensao de
medicamentos, atividades de lazer e prtica de exerccios fsicos.
Desde a publicao da Lista Brasileira de Internaes por Condies Sensveis em 2008, a
HAS classificada como uma CSAP, definida no Grupo 9, denominado Hipertenso, sendo ele
dividido em dois subgrupos: Hipertenso Essencial (I10) e Doena Cardaca Hipertensiva
(I11). Neste sentido, ressalta-se que as CSAP esto listadas por grupos de causas de internaes
e diagnsticos de acordo com a CID-10 (BRASIL, 2008a).
Cabe aqui uma breve anlise sobre alguns aspectos e particularidades que diferem os
subgrupos e as duas condies clnicas neles categorizadas. A Hipertenso Essencial ou
Primria recebe este nome a partir de sua etiologia, definida por elevados valores de
presso sangunea por um perodo longo de tempo e que mesmo aps exaustiva investigao
clnica, no possui causa etiolgica definida, tendo importante valor gentico e ambiental,
sendo esta responsvel pela maioria dos casos de hipertenso (SBC; SBH; SBN, 2010).
Como j discutido neste trabalho, a hipertenso essencial considerada importante fator
de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, dobrando o risco para doenas
como infarto do miocrdio, morte sbita, isquemia silenciosa do miocrdio e, aumenta em trs
vezes o risco de insuficincia cardaca (SANJULIANI; TORRES, 2012).
A doena cardaca hipertensiva a situao clnica na qual existe uma alterao na
estrutura e funo do corao decorrente a sobrecarga imposta ao corao pelos altos nveis
tensoriais. Em fase inicial, as alteraes so apenas em nvel de funcionamento do corao,
mas sem tratamento, tendem a evoluir para casos ainda mais complexos e graves como
hipertrofia e a dilatao do msculo cardaco uma das causas etiolgicas da insuficincia
cardaca e suas consequncias (CAMPANA, et al., 2012).
Estudos anteriores (FERREIRA; DIAS; MISHIMA, 2012; REHEN; EGRY; 2011),
apontam aumento das taxas de internaes por Hipertenso. Para o municpio de Ribeiro Preto,
estudo de Ferreira, Dias e Mishima (2012) indica que as internaes por Hipertenso, em pessoas
Introduo 29
que residem no municpio, apresentaram aumento na ordem de 10,5%, em relao ao ano de 2000
para o de 2007, embora a taxa de ICSAP apresente decrscimo no perodo analisado. Em relao
faixa etria, os idosos (maiores de 60 anos) constituem o grupo de maior vulnerabilidade s
ICSAP, tendo ainda significativas propores de bitos, indicando que para determinados agravos
e idades, parece que as aes promovidas na APS no demonstram impacto para evitar as
hospitalizaes (DIAS, 2010). Cabe ressaltar que idoso o grupo etrio mais acometido por
condies crnicas, dentre elas a HAS e seus agravos (SBC; SBH; SBN, 2010).
Caminal Homar e Casanova (2003) apontam que as ICSAP podem ser evitadas ou
diminudas por aes prprias da APS, principalmente as internaes decorrentes de agravos
crnicos. Os mesmos autores afirmam tambm que a APS pode melhorar o manejo e fazer o
acompanhamento do usurio acometido por condies crnicas, evitando complicaes ou
reduzindo reincidncias de internaes.
notvel o movimento atual de fortalecimento da APS, em todo territrio nacional,
entretanto, estudo realizado no Estado de So Paulo (REHEN; EGRY, 2011), no perodo de 2000
a 2007, mostra que as internaes por Hipertenso, aumentaram significativamente em oito
Departamentos Regional de Sade (DRS) do Estado, dentre elas a regional de Ribeiro Preto, que
conta com o municpio de Ribeiro Preto, campo de estudo da presente pesquisa, que apresentou
uma variao de 31,79%. Neste mesmo estudo, as autoras sugerem que aes de preveno e
controle da HAS podem exigir maior qualidade da APS prestada, representado aes de maior
dificuldade pelos servios de sade. As autoras partem da hiptese que para determinadas
condies de sade e agravos aes mnimas de organizao da APS podem interferir de forma
positiva nas taxas de internaes, como aes de preveno de agravos por diabetes mellitus,
entretanto inferem que isto no ocorre em relao HAS (REHEN; EGRY, 2011).
Sabe-se que para um atendimento efetivo, integral e integrado, os usurios portadores de
condies crnicas dependem, dentre outras, de aes de sade envoltas por maiores vnculos
positivos entre profissional e usurio, alm de fatores como proximidade da residncia deste
usurio com servios de sade, apoio familiar e social, valorizao dos sujeitos, ou seja,
princpios defendidos explicitamente na Poltica Nacional de Ateno Bsica, que infelizmente
muitas das vezes esto ausentes nas prticas de sade (BRASIL, 2011b).
Introduo 30
1.4. Hipertenso Arterial: condio crnica sensvel de alta carga social
O Brasil, assim como outros pases em desenvolvimento, vem enfrentando mudanas
importantes relacionadas s condies demogrficas, epidemiolgicas e nutricionais, com
maior ascenso a partir da dcada de 1960. Um dos resultados o aumento substancial da
prevalncia das DCNT em detrimento das doenas transmissveis e de carter agudo, como
mencionado na parte inicial deste estudo. No entanto, cabe destacar que em todo processo de
transio observado uma mescla entre os fatores substitudos (em menores propores) e
substituintes, ou seja, observada a ocorrncia de agravos crnicos, mas tambm de
condies agudas, transmissveis e contagiosas.
Na dcada de 2010, estavam associadas s principais causas de morte as doenas
cardiovasculares, cncer, doenas pulmonares crnicas, doenas endcrinas e distrbios
metablicos como o diabetes mellitus e algumas causas externas (GOULART, 2011;
BRASIL, 2011a). Entretanto, observa-se que desde 1990 as taxas de mortalidade por doenas
cardiovasculares vm sofrendo declnio, descrito como sendo de 10% ou mais, relacionado
provavelmente como resultado de aes de controle do tabagismo e do maior acesso
servios de APS (MACINKO et al., 2010; SCHIMIDT et al., 2011).
Destaca-se, das doenas cardiovasculares, a alta prevalncia de HAS tanto no Brasil
quanto no mundo, sendo sua carga social extremamente elevada, constituindo uma das
principais causas de morbimortalidade da atualidade, oferecem significativa perda da
qualidade de vida, devido ao agravamento das condies de sade do indivduo e da letalidade
precoce (BRASIL, 2011a; SBC; SBH; SBN, 2010).
A HAS foi responsvel por quase oito milhes de mortes em todo o mundo (13,5% de
todas as mortes), das quais 6,22 milhes ocorrem em pases de baixa e mdia renda e 1,39
milhes em pases de renda alta, na ltima dcada (GOULART, 2011). Estes dados ilustram o
ciclo sugerido no Relatrio Mundial de 2003 da OMS, o qual descreve que pessoas com baixo
poder aquisitivo, que apresentam recursos financeiros limitados para comida, saneamento e
tratamento de sade, acabam por ter condies precrias de sade, resultando em uma
capacidade reduzida para trabalhar, contribuindo para a baixa produtividade de um
determinado local ou regio (WHO, 2003a).
Quase trs quartos das pessoas com HAS vivem em pases em desenvolvimento, em
locais com recursos de sade limitados, onde h pouca conscientizao sobre HAS e
necessidade de controle dos nveis pressricos (IBRAHIM; DAMASCENO, 2012).
Introduo 31
No Brasil, segundo o Ministrio da Sade por meio de levantamento de dados do
sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito
Telefnico (VIGITEL), a proporo de brasileiros diagnosticados com HAS aumentou nos
ltimos cinco anos, passando de 21,6%, em 2006, para 23,3%, em 2010 (BRASIL, 2011c).
Evidncias cientficas apontam uma prevalncia maior de HAS entre homens do que em
mulheres, no s no Brasil, mas tambm no mundo. Sendo estes dados associados com o nvel
de conhecimento e de autocuidado, que maior entre as mulheres (IBRAHIM;
DAMASCENO, 2012; SBC; SBH; SBN, 2010).
Estudos demonstram que a deteco, o tratamento e o controle da HAS so
fundamentais para a reduo dos eventos cardiovasculares. Destaca-se, ainda, que regies
com ampla e efetiva cobertura de APS mostram que os esforos concentrados dos
profissionais de sade, das sociedades cientficas e das agncias governamentais so
fundamentais para atingir metas aceitveis de tratamento e controle da HAS (IBRAHIM;
DAMASCENO, 2012; SBC; SBH; SBN, 2010; GOULART, 2011). Ou seja, servios de
sade que trabalham com a lgica da integralidade do cuidado, que possibilitam acesso,
oferecem um cuidado prximo populao, com o acompanhamento e seguimento
permanente, com atividades de educativas e de conscientizao sobre aes preventivas e de
controle da presso sangunea alcanam prevalncias esperadas de HAS.
Segundo reviso realizada por Mendes (2012, p. 235), nos EUA, 62% a 65% dos
portadores de HAS, de colesterol elevado e de diabetes mellitus no mantm essas condies
de sade sob controle. Em boa parte, esses resultados desfavorveis se devem a um modelo de
ateno sade concentrado principalmente na figura de um nico profissional de sade,
propiciada pelo modelo tradicional de ateno, caracterizado muitas vezes por consultas
rpidas e pontuais. O que reafirma que determinadas condies crnicas s alcanam
resultados favorveis com a prtica de uma ateno a sade integral e integrada e com ao de
uma equipe multiprofissional.
Sabe-se que a HAS, por ser um fator de risco e uma condio clnica multifatorial est
relacionada com o estilo de vida e ambiente da populao, hbitos alimentares, idade,
sedentarismo, consumo abusivo de lcool e tabagismo, entretanto h fatores genticos que
podem tambm influenciar em nveis pressricos mais elevados. Ibrahim e Damasceno (2012)
afirmam que a HAS est mais relacionada a fatores ambientais e ao estilo de vida do que s
diferenas raciais definidas geneticamente.
As doenas cardiovasculares so responsveis pela alta frequncia de internaes,
ocasionando custos mdicos e socioeconmicos elevados. Em 2007, foram registradas
Introduo 32
1.157.509 internaes por doenas cardiovasculares no SUS. Neste mesmo ano, a HAS foi
responsvel por 12,8% das causas de mortalidade por doenas cardiovasculares. A doena
renal terminal, outra condio frequente acarretada pela HAS, ocasionou a incluso de 94.282
indivduos em programa de dilise no SUS, registrando-se 9.486 bitos em 2007 (SBC; SBH;
SBN, 2010).
Devido s prevalncias alarmantes em nvel mundial, gastos e prejuzos econmicos
altos e aos fatores incapacitantes ocasionados pela HAS, ela hoje caracterizada como um
dos principais desafios para a sade pblica mundial, juntamente com outras condies
crnicas que afetam diretamente a qualidade de vida da populao, principalmente nos pases
em desenvolvimento econmico.
1.5. Hipertenso Arterial e Condies Sensveis Ateno Primria: uma possibilidade
de interveno
No Brasil, a APS vem sendo fornecida cada vez mais por equipes de ESF, cuja
expanso progressiva melhorou o acesso ao cuidado integral, integrado e contnuo,
propiciando, assim melhores aes de preveno e de gerenciamento das condies crnicas,
priorizando dentre elas a ateno s doenas cardiovasculares e o diabetes mellitus
(GOULART, 2011; BRASIL, 2011a).
Sabe-se que abordagens eficazes de controle da HAS devem ser combinadas a outras
estratgias destinadas a mudana, principalmente, de hbitos e do estilo de vida do usurio.
Ainda, que mudanas, muitas vezes, so necessrias tambm no modelo de ateno sade
adotado por determinado servio e/ou equipe de sade. Como citado anteriormente, so
necessrias aes de sade que considerem o usurio como um ser social, sujeito de sua
prpria ao, o qual est envolto por valores e significados, que influenciam diretamente no
seu modo de viver a vida.
Assim como se busca reorganizar o sistema de sade; enfrentar a quebra de paradigmas
de atendimentos episdicos, centrados no biolgico e na doena, ineficazes para o cuidado s
condies crnicas; e o fortalecimento de aes de uma APS forte e resolutiva, almeja-se
mudanas na assistncia prestada pelos profissionais de sade. O profissional de sade deve
estar amparado na lgica do cuidado integral e sua assistncia voltada para as necessidades de
sade do usurio e da populao.
Introduo 33
Manuais e diretrizes atuais (BRASIL, 2011a; GOULART, 2011; MENDES, 2012)
afirmam que o manejo adequado da HAS, de carter prioritrio, requer aes articuladas em
trs principais eixos, sendo eles:
Vigilncia da hipertenso, das comorbidades e de seus determinantes;
Integralidade do cuidado;
Promoo da Sade.
Eixos estes tambm considerados nas aes previstas para o trabalho em enfermagem. Cabe
ressaltar que o investimento em educao e a mobilizao social potencializam e qualificam o
autocuidado e a construo de hbitos saudveis. Tais aes incluem atividades de
conscientizao, perda de peso, dieta saudvel, atividade fsicas, consumo moderado de lcool e
tabaco e avaliao de riscos para doenas cardiovasculares. Entretanto, por se tratar de uma
doena crnica que se manifesta, geralmente, na vida adulta, aes educativas e de
conscientizao se torna um desafio para os trabalhadores de sade, principalmente pela
dificuldade em adaptaes inerente a idade e pela baixa adeso ao tratamento (GOULART, 2011).
Por ser um agravo que requer longo perodo de tratamento, e muitas vezes, se
estendendo por toda a vida, a adeso mesmo fragilizada. Embora a culpa pelo no
seguimento do tratamento medicamentoso e no medicamentoso seja imputada aos usurios,
isto constitui fundamentalmente uma falha nos sistemas de sade. Pois, uma ateno sade
que fornece informao oportuna, estabelece vnculos positivos com os usurios, oferece
apoio e o monitoramento constante que pode melhorar significativamente a aderncia ao
tratamento proposto, o que tem potencial para reduzir a carga das condies crnicas e
proporcionar melhor qualidade de vida populao (WHO, 2003b).
Estudos apontam resultados positivos em relao a ateno prestada por equipes de ESF
para usurios com DCNT em relao a oferta tradicional, principalmente, pela criao de
vnculos entre profissionais de sade e usurios dos servios (MENDES, 2012; SANTOS et
al., 2013; MENDONA et al., 2011). Frequentemente, equipes de ESF possuem aes que
visam s necessidades da populao adstrita as suas reas de abrangncias, muitas vezes
utilizando ferramentas de apoio como dados demogrficos e epidemiolgicos a fim de
favorecer o planejamento das aes a serem executadas. Assim as equipes so capazes de
desenvolver programas de educao sade, favorecer a adeso ao tratamento e intervenes
de nvel comunitrio que incentivam a adoo de hbitos saudveis de vida.
Neste sentido, cabe propor o uso do indicador ICSAP como ferramenta a ser utilizada
no nvel local de ateno, sendo proposto aqui seu uso por meio de anlises simples do ponto
de vista epidemiolgico, auxiliando no processo de planejamento, execuo e avaliao das
Introduo 34
intervenes realizadas ou ainda beneficiar novas aes. Portanto, neste estudo, utiliza-se o
indicador ICSAP, para avaliar a ocorrncia das internaes hospitalares decorrentes de HAS,
classificadas no Grupo 9 da Lista Brasileira de Internaes por Condies Sensveis
Ateno Primria, nos residentes do municpio de Ribeiro Preto So Paulo.
A presente investigao permitir uma aproximao anlise da efetividade de aes
desenvolvidas no municpio no mbito da promoo de sade e preveno de agravos, a fim
de auxiliar no planejamento de estratgias que possam minimizar as complicaes e reduzir as
internaes decorrentes HAS.
Moura et al. (2010) afirmam que h uma carncia de estudos que abordem os principais
diagnsticos sensveis ateno primria de forma detalhada, justificam ainda que abordar
especificamente alguns agravos sade que so responsveis por um grande contingente de
internaes permite avaliar os efeitos da APS sobre determinadas situaes, direcionando as
intervenes que possam qualificar o cuidado neste nvel de ateno. Sendo este, portanto, um
corroborador para o desenvolvimento do presente estudo.
Assim, mais uma vez cabe destacar que a HAS, uma condio clnica multifatorial que
pode acarretar srias complicaes em rgos secundrios, e hoje um importante problema
de sade pblica devido suas altas taxas de prevalncia na populao mundial.
No entanto, a escolha pela investigao detalhada sobre as internaes por HAS como
CSAP, se d pela possibilidade de controle no nvel primrio de ateno por meio de aes de
promoo de sade e preveno de complicaes decorrentes a este agravo, principalmente
por aes efetivas de enfermagem, que possibilitem a conscientizao e a educao de novos
hbitos de vida do usurio com HAS.
Investigaes como estas so relevantes no nvel municipal, uma vez que de
responsabilidade desta instncia, o monitoramento e a avaliao dos cuidados de sade
ofertados a populao. Outro ponto motivador para a realizao deste estudo o fato de que
para a regio de Ribeiro Preto, bem como no estado de So Paulo, so raros os estudos sobre
ICSAP.
Objetivos 35
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Analisar a ocorrncia de internaes por Hipertenso categorizada no Grupo 9 da Lista
Brasileira de Internaes por Condies Sensveis Ateno Primria, nos residentes do
municpio de Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil - para o perodo de 2000 a 2008.
2.2. Objetivos especficos
Descrever, por meio de sries temporais, a distribuio das internaes por
Hipertenso nos residentes do municpio de Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil - para o perodo
de 2000 a 2008;
Analisar as variaes de frequncia simples das internaes por Hipertenso para cada
ano do perodo selecionado, considerando as variveis: sexo, faixa etria, natureza das
internaes e condio de sada;
Analisar as propores das internaes por Hipertenso para a populao de Ribeiro
Preto, considerando o nmero de habitantes no municpio para cada ano do perodo
selecionado e as variveis: nmero de internaes por Hipertenso, sexo e faixa etria.
Material e Mtodo 36
3. MATERIAL E MTODO
3.1. Tipo de estudo
Trata-se de estudo descritivo, retrospectivo, que tem como base a caracterizao da
distribuio da ocorrncia das internaes por Hipertenso nos residentes do municpio de
Ribeiro Preto para o perodo de 2000 a 2008, analisando-as no contexto das CSAP e a luz da
epidemiologia descritiva. Para Polit, Beck e Hungler (2004), delineamento como este
chamado de estudo descritivo correlacional, ou seja, o pesquisador demonstra interesse,
principalmente na descrio dos relacionamentos entre as variveis, sem procurar
necessariamente estabelecer uma conexo causal.
A epidemiologia descritiva permite aumentar o poder de entendimento dos fenmenos
descritos, possibilita a assimilao de contedo conceitual a muitas variveis, dando novo
sentido aos fatos observados e ainda, favorece a caracterizao dos eventos, distinguindo
fatores importantes teis para sua aplicao imediata nas aes de assistncia e preveno das
doenas, de promoo sade, ou no refinamento da formulao das hipteses causais
(ROUQUAYROL; BARRETO, 2003).
Assim, o desenvolvimento desta investigao permite uma aproximao e a anlise do
comportamento das internaes por Hipertenso como uma CSAP, oferecendo subsdios para
a organizao de aes de controle e avaliao nos servios de ateno primria no contexto
do municpio estudado.
3.2. O campo de estudo
A atual investigao tem como cenrio o municpio de Ribeiro Preto, localizado na
Regio Nordeste do Estado de So Paulo. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica, a populao residente estimada em 20134 para o municpio de Ribeiro Preto de
649.556 pessoas (IBGE, 2014a). Ribeiro Preto pertence rea de abrangncia do
4 Estimativa da populao residente para o Tribunal de Contas da Unio (IBGE, 2014a).
Material e Mtodo 37
Departamento Regional de Sade XIII (DRS-XIII), sendo este o maior e mais populoso
municpio desta rea, constitui-se plo assistencial regional, ou seja, referncia para toda
DRS-XIII (26 municpios) em aes e servios de sade de mdia e alta complexidade.
O setor sade em Ribeiro Preto conta com servios pblicos estaduais, municipais,
servios filantrpicos e particulares, tanto de nvel primrio de ateno quanto especializado
de mdia e alta complexidade, configurando a presena de uma ampla e importante rede de
servios de ateno sade. A conformao da rede municipal de sade est organizada em
cinco regies, denominadas Distritos de Sade, estando estes em consonncia com os
Distritos de Vigilncia em Sade. So eles denominados de acordo com sua localizao
geogrfica, sendo: Distrito Norte, Sul, Leste, Oeste e Central (RIBEIRO PRETO, 2013).
Fonte: RIBEIRO PRETO (2013)
Figura 1 Diviso municipal dos Distritos de Sade de Ribeiro Preto
Os Distritos de Sade so regies com reas e populaes definidas a partir de aspectos
geogrficos, econmicos, sociais e sanitrios, que agrupam vrias Unidades de Sade e outros
equipamentos sociais. A atual distribuio das unidades de sade visa acesso da populao
aos servios de sade, oferecendo atendimento de sade prximo residncia (RIBEIRO
PRETO, 2013).
Cada Distrito de Sade possui uma Unidade Bsica e Distrital de Sade (UBDS), que,
alm do atendimento bsico para a rea de abrangncia, referncia de algumas
especialidades mdicas para a populao do mesmo. Alm disto, possui diversas Unidades
Bsicas de Sade (UBS), as quais oferecem atendimento de nvel bsico nas reas mdicas e
Material e Mtodo 38
odontolgicas. Alguns possuem tambm Unidades de Sade da Famlia (USF) e outros
servios mdicos especializados.
Ribeiro Preto destacou-se na dcada de 80 por ser municpio pioneiro na implantao
de servios de sade de Ateno Bsica (RIBEIRO PRETO, 2009a). Deste modo, o
municpio possui quarenta e sete (47) servios de sade que compem a Rede de Ateno
Bsica do municpio, sendo cinco (5) UBDSs, vinte e seis (26) UBSs tradicionais, dois (2)
Centro de Sade Escola (CSE), quatorze (14) USF, com um total de vinte e oito (28) equipes
de Sade da Famlia, caracterizando uma cobertura populacional de ESF, em maio de 2013,
de 13,9% (RIBEIRO PRETO, 2013).
No Quadro 1, observa-se a distribuio destes servios de sade por Distritos de Sade
(RIBEIRO PRETO, 2013).
DISTRITO UBDS CSE UBS USF
Central 1 1 4 -
Norte 1 - 7 4
Sul 1 - 3 -
Oeste 1 1 7 9
Leste 1 - 5 1
TOTAL 5 2 26 14
Fonte: RIBEIRO PRETO (2013)
Quadro 1 Servios de sade da rede de ateno bsica de Ribeiro Preto por Distrito de
Sade
Na assistncia hospitalar, Ribeiro Preto referncia nacional para determinados
procedimentos de mdia e alta complexidade, tanto na rede pblica quanto na rede privada.
Destaca-se a presena de hospitais de ensino de mdio e grande porte, ou seja, instituies de
sade que prestam assistncia sade da populao e ainda so responsveis pelo
desenvolvimento de atividades de capacitao de recursos humanos, servindo de campo de
prtica para atividades curriculares na rea da sade vinculados s universidades, configurando-
se tambm como plo de pesquisa na rea da sade.
O municpio conta com 15 unidades hospitalares, totalizando 1.922 leitos, sendo
disponibilizados 1.364 leitos da rede pblica de assistncia sade e 557 leitos hospitalares de
servios particulares, ou seja, 71% dos leitos hospitalares existentes so destinados ao SUS
(RIBEIRO PRETO, 2013).
Material e Mtodo 39
3.3. Fonte de dados
Neste estudo foram utilizados dados de fontes secundrias, originrios do Observatrio
Regional de Ateno Hospitalar (ORAH) do Centro de Processamento de Dados Hospitalares
(CPDH) do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo (DMS-FMRP-USP). Estes dados visam identificao das
internaes hospitalares de usurios com diagnstico decorrentes Hipertenso, definidas na
Lista Brasileira de Internaes por Condies Sensveis, por meio dos registros referentes alta
hospitalar oriundos da Folha de Alta Hospitalar (FAH), com procedncia do municpio de
Ribeiro Preto, ocorridas em Ribeiro Preto, para o perodo de 2000 a 2008.
O CPDH foi criado em 1969, vinculado ao DMS-FMRP-USP, sendo este um avano
considerado pioneiro no Brasil. Este servio abrange dados das internaes hospitalares,
desde 1970 para o municpio de Ribeiro Preto e desde 1987 expandiu sua rea de atuao
para hospitais da regio de Ribeiro Preto. Atualmente, o CPDH abrange hospitais, pblicos e
privados, localizados na DRS-XIII e processa anualmente cerca de 170 mil internaes. O
instrumento padronizado processado no CPDH provm da coleta nos prprios hospitais,
sendo utilizada a FAH, criada e instituda por docentes do DMS-FMRP-USP (PESSOTTI et
al., 2012).
A FAH5 possui 27 campos que registram dados relacionados identificao do hospital
e do mdico responsvel pela internao e demais procedimentos, dados pessoais do usurio,
diagnstico principal, morbidades associadas, procedimentos realizados, dentre outras
(PESSOTTI et al., 2012). Portanto, a FAH possibilita o resumo da internao do paciente com
foco em dados epidemiolgicos, sem fins de faturamento (MONTEIRO, 2008).
A confiabilidade dos dados do CPDH garantida pelo procedimento e organizao
oferecidos pela unidade, onde os dados so, primeiramente, coletados e revisados
qualitativamente e quantitativamente, depois so codificados de acordo com as normas da CID-
10 e Classificao Brasileira de Ocupaes, Tabelas de Municpios do IBGE e ento so
revisados novamente para confirmao da correo e codificao (MONTEIRO, 2008; SILVA
et al., 2008).
O CPDH possui como objetivo atividades de ensino, pesquisa e extenso de servios
comunidade, sendo seus resultados disponibilizados mediante solicitao unidade. Em 2009,
5 Em anexo encontra-se a Folha de Alta Hospitalar (ANEXO B)
Material e Mtodo 40
o CPDH passou a ser parte integrante do ORAH, uma iniciativa da Secretria de Estado da
Sade de So Paulo (SES-SP) que, atravs da DRS-XIII, reconhece e apoia o CPDH como
piloto para desenvolvimento e implantao do ORAH na regio de Ribeiro Preto (USP,
2009).
O corte de tempo definido para a pesquisa foi de 2000 a 2008, sendo que o ano 2000
foi selecionado, pois pode fornecer o perfil das internaes por diagnstico decorrentes de
HAS antes da reorganizao da rede de ateno primria sade no municpio tendo
como foco a implantao da Estratgia de Sade da Famlia, que ocorreu no ano de 2001.
Nesse ano, foram implantados cinco (5) Ncleos de Sade da Famlia (NSF) vinculados
Universidade de So Paulo, credenciado junto ao Ministrio da Sade, aps convnio
entre a universidade, Governo do Estado e Secretaria Municipal de Sade de Ribeiro
Preto. A partir de 2002, foram somadas rede pblica de servios de sade outras equipes
de Sade da Famlia, totalizando em 2008, treze (13) Unidades de Sade da Famlia,
mantendo os cinco (5) NSF ligados Universidade e oito (8) de responsabilidade
exclusiva do municpio (RIBEIRO PRETO, 2009a).
Mesmo a Sade da Famlia, sendo uma das estratgias de reorganizao da Ateno
Primria no municpio e que por vrios anos a expanso destes servios e do Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS) so metas estabelecidas e pactuadas nos Relatrios de
Gesto e nos Planos Municipais de Sade, destaca-se a cobertura incipiente da ESF em Ribeiro
Preto de 12,95% para o ano de 2008 (RIBEIRO PRETO, 2009b).
O ano de 2008 foi selecionado, por ser o ltimo ano em que o CPDH apresenta dados
consolidados, o que justifica este perodo como base da investigao.
Foram, portanto, fornecidas pelo CPDH, planilhas eletrnicas em software Excel,
contendo os dados referentes ao nmero de internaes, segundo as variveis: sexo, faixa
etria, tipo de internao, condio de sada e ano de ocorrncia.
Ressalta-se que por se tratar de dados secundrios, oriundos do banco de dados do
CPDH, no possvel a identificao dos usurios que sofreram a internao bem como a
especificao se um mesmo usurio foi internado mais de uma vez, assim so considerados
sujeitos do estudo os registros de internao por Hipertenso como uma CSAP.
Material e Mtodo 41
3.4. Anlise dos dados
Os dados foram analisados no contexto das ICSAP e a luz da epidemiologia descritiva,
a partir de sries temporais que permitiram a descrio dos dados levantados para o perodo
de 2000 a 2008.
Cabe afirmar que este estudo no objetiva estabelecer relaes de causa e efeito, por
isso, os termos varivel independente e varivel dependente designa apenas a direo de
influncia entre as variveis (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004). Assim, a presente
investigao possui como varivel dependente o nmero de internaes por Hipertenso e
variveis independentes: sexo, faixa etria, tipo de internao, condio de sada e ano de
ocorrncia, tendo para fins deste trabalho as seguintes definies conceituais:
Nmero de internaes por HAS: nmero absoluto de internaes hospitalares
gerados a partir dos registros de alta hospitalar, decorrentes de Hipertenso de residentes do
municpio de Ribeiro Preto, ocorridas neste mesmo municpio, nos anos de 2000 a 2008.
Sexo: termo referente diviso biolgica das espcies em dois grupos, dentre elas a
espcie humana. Esta varivel, portanto, apresentar duas categorias, sendo elas: feminino e
masculino.
Faixa etria: tempo de vida dos usurios, medido em anos. A idade referente faixa
etria utilizada para a anlise a idade apresentada pelos sujeitos na data em que estes foram
admitidos nas instituies hospitalares. Sendo esta varivel estratificada de acordo com a
estratificao utilizada pelo IBGE, adaptada para a necessidade do estudo. Assim, foram
reunidos os extremos de idade considerando o comportamento e epidemiolgico dos agravos
contidos no Grupo 9 Hipertenso da Lista Brasileira de Internaes por Condies
Sensveis. Portanto, apresenta uma amplitude igual a 10, tendo ainda, uma classe denominada
80 anos e mais, classe que considera o extremo mximo de idade encontrado nos registros
de internaes.
Natureza das internaes: classificao das internaes segundo tipo de
responsabilidade do rgo provedor/financiador dos recursos utilizados durante todo o
perodo de internao hospitalar, assim tem-se internaes de responsabilidade SUS e
internaes que foram financiadas por algum tipo de convnio entre o usurio e agncias de
servios de sade suplementar ou por pagamento direto com a unidade prestadora do servio
de sade. Portanto so aqui chamadas de internaes SUS e internaes no-SUS.
Material e Mtodo 42
Condio de sada: condio pela qual est registrada na FAH que o usurio que
sofreu a internao deixou o hospital, sendo esta varivel subdividida em duas categorias: alta
e bito.
Posterior ao processo de solicitao e recebimento do banco de dados fornecidos pelo
CPDH, os dados foram importados para o programa Statistical Analysis System SAS System,
que possibilitou suporte para anlise de frequncia simples dos mesmos. Em seguida, foram
criadas planilhas eletrnicas em software Excel, verso 2010 que possibilitou a anlise
proporcional dos dados detalhada adiante.
Esta investigao composta por duas fases, sendo uma de caracterizao dos dados, a
qual permitiu resumir e descrever as caractersticas julgadas relevantes das internaes por
Hipertenso nos residentes do municpio de Ribeiro Preto para o perodo de 2000 a 2008,
por meio de distribuio de frequncia simples e de sries temporais que demonstram os
dados para cada ano do perodo selecionado. Em seguida, foi realizado anlise da variao do
nmero de internaes por Hipertenso tambm para o perodo de 2000 a 2008, verificado
por meio de propores se tais variaes foram significativas ou no para a populao de
Ribeiro Preto. Assim, descrever a populao para cada aspecto analisado, por meio de
anlises proporcionais, favoreceu o estabelecimento de parmetros de anlise, uma vez que
pelas caractersticas dos dados no possvel estabelecer taxas de incidncia e prevalncia por
no se conhecer a populao que hipertensa e que no sofreu internao por Hipertenso no
perodo aqui considerado, por exemplo.
O clculo proporcional foi estabelecido atravs do nmero de internaes ocorridas
dividido pela populao6 total do municpio de Ribeiro Preto para o determinado ano de
ocorrncia. Assim, foram padronizados os denominadores, a exemplo, cita-se nmero de
mulheres que internaram por Hipertenso no ano 2002, como numerador da operao e,
populao total de mulheres em Ribeiro Preto no ano de 2002, como denominador. Em
seguida os valores foram multiplicados por 100.000 (cem mil) habitantes para facilitar a
anlise e a representao dos valores encontrados.
6 Estimativas populacionais utilizadas na publicao Sade Brasil 2012, segundo sexo e faixa etria. Os dados
referentes ao ano 2000 so provenientes do Censo 2000 e dos demais anos so estimativas obtidas atravs da
interpolao da populao entre os Censos 2000 e 2010 (IBGE, 2014b).
Material e Mtodo 43
3.5. Desafios e limitaes do estudo
Estudos que se utilizam de dados secundrios apresentam alguns desafios e limitaes
em comum, podendo destacar a necessidade de confiabilidade dos dados, uma vez que estes
passam pelo processo inicial de coleta de dados que podem ter vieses relacionados a pessoa
que coletou o dado, como preenchimento correto do instrumento de coleta de dados e
interpretao correta do dado a ser coletado; e posteriormente so alimentados nos mais
diferentes tipos de banco de dados. Entretanto, os dados secundrios se destacam pela
praticidade no acesso, riqueza de informaes e pela forma relativamente rpida de obt-las.
No Brasil, observam-se muitos estudos que se utilizam dos registros do Sistema de
Informaes Hospitalares (SIH), servio ligado ao DATASUS, sendo o sistema que processa
as autorizaes de internaes hospitalares, assim disponibiliza-se dados como unidade de
internao, principais causas e diagnsticos, procedimentos mais frequentes, municpio e
estado que a internao ocorreu, dentre outras. Entretanto este sistema por estar relacionado
ao servio pblico, o SIH registram apenas as internaes realizadas no mbito do SUS e a
partir da autorizao de internao, caso a internao no ocorra o dado j foi gerado.
Outro aspecto importante so algumas das limitaes, conhecidas e descritas por alguns
autores como Macinko et al. (2010) e Rehem e Egrey (2011), presente no uso do indicador,
ICSAP, como dificuldade para detectar problemas em reas pequenas, mudanas pontuais e
estabelecimentos de tendncias, alm do fato das ICSAP dependerem das internaes
hospitalares, ou seja, de mortes ou outras complicaes que no aconteam nos hospitais no
so refletidas.
Assim, a presente investigao apresenta dois pontos fortes em relao ao exposto
acima, uma vez que, o banco de dados utilizado possui informaes tanto das internaes que
ocorreram em mbito pblico quanto as que ocorreram nos setores privados e, ain