MARINHA DO BRASIL DIRETORIA DE PORTOS E COSTAS€¦ · 6 Marinha do Brasil – Diretoria de Portos e Costas Superintendência de Segurança do Tráfego Aquaviário Departamento de

Marinha do Brasil – Diretoria de Portos e

Costas Superintendência de Segurança do Tráfego Aquaviário

Departamento de Inquéritos e Investigações de Acidentes de Navegação Acidente com pessoas no N/M “UBC TOKYO”

Relatório de Investigação de Segurança Marítima

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MARINHA DO BRASIL

DIRETORIA DE PORTOS E COSTAS

ACIDENTE COM PESSOAS EM ESPAÇO

CONFINADO NO NAVIO MERCANTE

“UBC TOKYO”

28 DE JUNHO DE 2014

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇA

MARÍTIMA

Navio UBC TOKYO atracado no Terminal de Praia Mole, Porto de Tubarão, no dia do acidente

Referência:

Código de Investigação de Acidentes, da Organização Marítima Internacional (IMO) –

MSCMEPC.3/Circ.2, de 13de junho de 2008/Resolução MSC.255(84).

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Marinha do Brasil – Diretoria de Portos e Costas

Superintendência de Segurança do Tráfego Aquaviário Departamento de Inquéritos e Investigações de Acidentes de Navegação

Acidente com pessoas no N/M “UBC TOKYO” Relatório de Investigação de Segurança Marítima

ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS ..................................................................... 3 I - INTRODUÇÃO ............................................................................... 4 II - SINOPSE.......................................................................................... 4

III - INFORMAÇÕES GERAIS................................................................ 5

IV - DADOS DO LOCAL DO ACIDENTE.............................................. 7

V - FATORES HUMANOS E TRIPULAÇÃO........................................ 8

VI - SEQUÊNCIA DOS ACONTECIMENTOS....................................... 9

VII - PROCEDIMENTOS APÓS O ACIDENTE...................................... 10

VIII- CONSEQUÊNCIAS DO ACIDENTE.............................................. 10

IX - EXAMES PERICIAIS..................................................................... 10

X - ANÁLISE E FATORES CAUSAIS................................................. 15

XI - LIÇÕES PRELIMINARES APRENDIDAS E CONCLUSÃO......... 16

XII - RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA....................................... 16

XIII - LISTA DE ANEXOS...................................................................... 17

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LISTA DE ABREVIATURAS

CPES – Capitania dos Portos do Espírito Santo.

DPEM - Seguro Obrigatório de Danos Pessoais Causados por Embarcações ou por sua Carga.

IMO - Organização Marítima Internacional.

ISAIM - Investigação de Segurança dos Acidentes e Incidentes Marítimos.

ISM Code - Código Internacional de Gerenciamento de Segurança.

MSC – Comitê de Segurança Marítima, da Organização Marítima Internacional.

NR 33 - Norma Regulamentadora n°33 - Segurança e Saúde nos Trabalhos em Espaços Confinados.

SMQS – Saúde, Meio-ambiente, Segurança e Qualidade.

STCW 78 - Convenção Internacional sobre Padrões de Instrução, Certificação e Serviço de Quarto

para Marítimos, 1978.

VHF - Very High Frequency (Freqüência muito alta, de 30 MHz a 300 MHz).

AB – “ABLE SEAMAN”, Marinheiro de Convés

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I – INTRODUÇÃO

Com a finalidade de efetuar a coleta e a análise de provas, a identificação dos fatores causais e

a elaboração das recomendações de segurança que forem necessárias, a fim de impedir que no

futuro ocorram acidentes e/ou incidentes marítimos semelhantes, a Capitania dos Portos do

Espírito Santo (CPES) realizou a presente Investigação de Segurança de Acidentes e Incidentes

Marítimos (ISAIM), em cumprimento ao disposto no Código de Investigação de Acidentes

Marítimos da Organização Marítima Internacional (IMO), adotado pela Resolução MSC.255(84).

Este Relatório Final é um documento técnico que reflete o resultado obtido pela CPES em relação

às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear a ocorrência, e não

recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de responsabilidade civil ou criminal.

Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo

fornecimento de informações relativas à ocorrência do acidente, sendo que o uso de informações

constantes neste relatório para outros fins, que não o da prevenção de futuros acidentes

semelhantes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas.

II – SINOPSE

No período em que se realizava a descarga do carvão do navio mercante UBC TOKYO, então

atracado no Terminal de Praia Mole, um tripulante morreu e outros dois sofreram danos físicos, num

dos acessos ao porão de carga nº 5. O navio em questão é um cargueiro de dez anos empregado na

navegação internacional, arvorando a bandeira do Chipre. Suas particularidades serão detalhadas

mais adiante. Não houve perda ou alijamento da carga, não houve avarias e não houve danos para o

navio.

Cronologia:

A atracação do navio em Praia Mole ocorreu em 27 de junho de 2014, por volta do meio dia, e

às 13h20 foi iniciada a descarga do porão nº 5. Às 4h da manhã do dia seguinte (28 de junho) este

porão estava vazio e limpo. O acidente ocorreu por volta das 5h20 no duto da escada australiana1

de acesso ao porão. Por decisão do Comandante, a operação de descarga dos outros porões foi

paralisada para os procedimentos de praxe relacionados com a investigação do acidente. A CPES

tomou conhecimento do fato na tarde do dia 28 de junho, por meio de um telefonema da Agência

Marítima que representava o Armador do navio, em Vitória.

1 Essa designação decorre da legislação australiana (Marine Order n° 32) que prescreve os requisitos para operações de

carga e descarga de navios, incluindo o acesso aos espaços de carga, portanto, porões de carga. Basicamente esta Norma

estabelece os requisitos de projeto e construção das escadas.

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III - INFORMAÇÕES GERAIS

a) Características do navio UBC TOKYO (foto nº 1):

Foto nº 1 - navio atracado em Praia Mole, no dia do acidente

Tipo de navio: cargueiro de propósito múltiplo, para carga seca e contêineres.

Local da Construção: Saiki Industries Co. Ltd, Saiki, Oita, Japão.

Data do batimento da quilha: 17 de dezembro de 2004.

Data da entrega: 05 de outubro de 2005.

Material do casco: aço.

Comprimento: 182,59m.

Comprimento entre perpendiculares: 174,60m.

Boca: 28,60m. Pontal:15,06m.

Arqueação Bruta: 24.140.

Calado carregado: 10,87m

Deslocamento carregado (verão): 46.903 tons.

Porte Bruto: 37.865 tons.

Deslocamento leve: 9.038 tons.

Altura máxima (quilha ao mastro): 47,50m

Capacidade de carga: 48.818,53m³ em seis porões de carga.

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Guindastes: 3 (3x36 tons) – Mitsubishi.

Propulsão: a motor.

Detalhes das dimensões das máquinas: Akasaka – Mitsubishi 6UEC52LS.

Combustível empregado: Marine Diesel Oil (MDO).

Porto de Registro: Limassol/Chipre.

Indicativo de chamada internacional: CADT2. Nº IMO: 9300752.

Sociedade classificadora: Germanischer Lloyd.

Armador: Speedwave Shipping Company Limited. Companhia: Athena Marine Co.

b) Certificados do navio:

- Emitidos pela Sociedade Classificadora:

Título

Data

de emissão

Data

de validade

Segurança de Construção 16/11/2010 31/10/2015

Segurança de Equipamentos 12/03/2013 31/10/2015

Segurança Rádio 16/11/2010 31/10/2015

Certificado Internacional de Prevenção de Poluição por Óleo

16/11/2010

31/10/2015

Internacional de Borda Livre 16/11/2010 31/10/2015

Documento de Conformidade – ISM Code 12/09/2013 24/02/2018

Gerenciamento de Segurança 12/09/2013 03/04/2016

Certificado Internacional de Proteção para Navios 12/09/2013 03/04/2016

Certificado Internacional de Prevenção da Poluição do Ar

16/11/2010

31/10/2015

Certificado de Classe 20/12/2010 31/10/2015

Internacional de Prevenção de Poluição por Esgoto 16/11/2010 31/10/2015

Documento de Conformidade com Requisitos Especiais

para Navios que Transportem de Cargas Perigosas

16/11/2010

31/10/2015

- Emitidos pelo País da Bandeira:

Título Data

de emissão

Data

de validade

Cartão de Tripulação de Segurança 19/02/2012 Indeterminada

Arqueação Internacional 18/08/2005 Indeterminada

Registro 19/02/2014 Indeterminada

Seguro P&I: North Insurance Management Limited, com validade até 20 de Fevereiro de 2015.

Por se tratar de embarcação estrangeira, não tinha o Seguro Obrigatório de Danos Pessoais

Causados por Embarcações ou sua Carga (DPEM), pois só estão obrigados a contratar este seguro

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(Lei nº 8.374, de 30/12/1991) os proprietários ou armadores em geral de embarcações nacionais

ou estrangeiras sujeitas à inscrição nas Capitanias dos Portos ou Delegacias e Agências

subordinadas, o que não era o caso do UBC TOKYO.

As particularidades deste navio estão no Anexo A.

c) Detalhes da viagem:

O último porto do navio foi o Terminal São José, na Venezuela, onde recebeu a carga de carvão

do tipo coque de petróleo a granel. De lá zarpou com destino a Praia Mole no dia 1º de Junho de

2014. Chegou à área de fundeio de Praia Mole no dia 14 e atracou no dia 27. Entre a partida de São

José e a atracação em Praia Mole foram 26 dias. Não houve relatos de incidentes durante esta viagem.

d) Condição em que se encontrava o navio durante a investigação:

O navio dispunha de todos os equipamentos e sistemas previstos para sua classe e não

apresentava evidência de inconformidade estrutural.

IV - DADOS DO LOCAL DO ACIDENTE

O Terminal de Carvão do Porto de Praia Mole (fotos nº 2 e 3) está localizado no Estado do

Espírito Santo, cidade de Vitória, lado norte da baía do Espírito Santo, Ponta do Tubarão, na posição

de coordenadas geográficas Latitude 20º 17’ 52” Sul e Longitude 040º 14’ 12” Oeste.

Foto nº 2 – imagem do Google Earth do local do acidente

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Foto nº 3 – imagem obtida do Sistema de Navegação Eletrônica do UBC TOKYO, mostra a sua posição em relação ao

cais de Praia Mole, no dia do acidente.

As condições ambientais no dia do acidente eram as seguintes:

Estado do mar: calmo.

Corrente: desprezível, ao longo do píer de atracação.

Maré: de enchente.

Vento: de Noroeste com 3 nós.

Visibilidade: 15 milhas náuticas.

Tempo: bom

Temperatura: 21º Celsius.

V - FATORES HUMANOS E TRIPULAÇÃO

a) Lista de pessoal embarcado e tripulação de segurança:

Estavam embarcados 22 marítimos, conforme a Lista de Tripulantes. O Comandante, polonês,

54 anos, estava embarcado havia quatro meses e três dias; os demais eram filipinos, atendendo,

assim, os requisitos de tripulação mínima, estabelecida pelo País de Bandeira, e os requisitos da

Convenção STCW/78.

b) Tripulantes envolvidos no acidente:

- Segundo Oficial de Convés CRISTOPHER MONTERO SITJAR, 40 anos, estava

embarcado havia dois meses e nove dias;

- Marinheiro de Convés JAN KING L. MACALALAD, 25 anos, estava embarcado havia

nove meses e dezessete dias; e

- Moço de Convés EVAN MICHAEL T. BAUSO, 27 anos, estava embarcado havia dois

meses e nove dias.

Todos tinham certificação STCW/78 expedida pela Autoridade Marítima das Filipinas e com

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experiência para o exercício de suas funções, conforme foi informado pelo Comandante.

O estado de saúde desses tripulantes, antes do acidente, era bom, de acordo com as

informações obtidas a bordo. Especificamente sobre o Segundo Oficial de Convés, o documento

Medical Certificate for Service at Sea atesta que ele estava adequado para o serviço a bordo. Na

véspera do acidente, segundo o Comandante, ele estava bem-humorado, como de costume, descansado

e em boas condições de saúde.

c) Períodos de trabalho e de descanso:

Os registros de bordo atestavam que foram cumpridos os períodos mínimos para descanso,

conforme estabelece a Convenção STCW/78. Cabe ressaltar que os treze dias do navio fundeado

antes de atracar em Praia Mole proporcionaram melhores condições para o descanso de todos a

bordo.

d) Acomodações de bordo:

As acomodações eram adequadas para a tripulação, se conformando com os padrões de conforto,

higiene, temperatura, iluminação e ruídos comuns aos navios daquele tipo.

e) Álcool, drogas e medicamentos:

Não foi obtida evidência do uso de álcool, droga e nem de medicamento sem prescrição médica

por parte da tripulação.

f) Gerenciamento de Segurança:

O navio dispunha de sistema de Gerenciamento de Segurança vigente, evidenciado pela

existência do Manual de Gerenciamento de Segurança e pelo processo de contratação e

familiarização de tripulantes. Este Manual, no Capitulo 6 , cita os procedimentos para a entrada em

espaços confinados, adaptados das recomendações contidas nas Resoluções A.864 e A.1050(27), da

IMO. Quanto à ciência de tais procedimentos pelas vítimas, a Companhia forneceu a cópia do

documento “Acknowledgement & Familiarization with the SMSQ” e a cópia da Lista de Presença

no treinamento “Entering Into Enclosed Space” e a Lista de Familiarização como evidências de que

as vítimas conheciam aquelas instruções. O Inglês era o idioma de trabalho.

VI - SEQUÊNCIA DOS ACONTECIMENTOS

No dia do acidente a descarga do carvão era feita pelos estivadores, empregando os

guindastes do porto, enquanto os tripulantes de serviço executavam as manobras de lastro,

necessárias ao equilíbrio do navio. O Segundo Oficial de Convés CRISTOPHER (vitima fatal)

coordenava as operações em andamento; o Marinheiro de Convés MACALALAD sondava os tanques

de lastro e o Moço de Convés BAUSO controlava o acesso ao portaló. Enquanto isto, o Imediato,

em seu camarote, monitorava as comunicações deles feitas por meio de transceptores portáteis em

VHF e tudo transcorria normalmente. Quando a limpeza do porão nº 5 foi concluída pelos

estivadores o Oficial decidiu verificar a integridade estrutural do compartimento. Em dado momento,

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o AB MACALALAD decidiu procurar o Oficial, pois ele não respondia os chamados feitos pelo

rádio e foi em direção ao porão nº 5 onde viu a escotilha que dá acesso à escada australiana aberta.

Ao adentrar o compartimento viu o Oficial caído e desfalecido escada abaixo. Logo tentou se

comunicar com o imediato pelo rádio, mas não conseguiu e desfaleceu. O Imediato, notando que o

Oficial e o AB MACALALAD não se comunicavam e nem respondiam aos seus chamados, deu

instruções ao Moço de Convés BAUSO para verificar o que ocorria. Este Marinheiro, ao chegar ao

compartimento se deparou com o AB MACALALAD caído, no primeiro vão, depois do primeiro

lance da escada, e decidiu entrar para socorrê-lo. Ao entrar começou a sentir tonturas, mas conseguiu

pedir socorro ao Imediato antes de desfalecer. Quando o Imediato foi ao local e constatou a cena,

retornou para as acomodações e acionou o alarme geral para acordar a tripulação. Logo foi

constituída uma equipe de resgate, enquanto se pedia ajuda ao porto.

VII - PROCEDIMENTOS APÓS O ACIDENTE

A equipe de resgate, composta de três tripulantes, liderada pelo Contramestre, empregando

equipamentos de respiração artificial e medidores de gás, conseguiu retirar as vítimas do

compartimento. Primeiro foi resgatado o Moço de Convés BAUSO (ainda consciente), depois o AB

MACALALAD (inconsciente) e por último o Segundo Oficial de Convés (inconsciente e sem

respiração). Nesse ínterim, o apoio médico do porto se fez presente com duas ambulâncias e

paramédicos que levaram as vítimas inconscientes para atendimento hospitalar, em Vitória.

VIII - CONSEQUÊNCIAS DO ACIDENTE

- Danos Pessoais:

Este acidente causou a morte do Segundo Oficial de Convés, conforme a Certidão de Óbito

emitida pelo Cartório Sarlo – Registro Civil e Tabelionato, cuja causa foi identificada como

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (o detalhamento desta conclusão consta no Laudo de

Exame Cadavérico, RG N° 1340/2014 e no Ofício nº 590/SESP/PC/SPTC/DML/GAB, da

Secretaria de Estado de Segurança Pública do Estado do Espírito Santo). Os marinheiros sofreram

danos temporários (perda dos sentidos por insuficiência de oxigênio), porém, a saúde de ambos foi

restabelecida no mesmo dia.

- Danos ambientais:

Não houve danos ambientais.

- Danos materiais:

Não houve danos materiais.

IX – EXAMES PERICIAIS

A investigação a bordo foi iniciada na tarde do dia do acidente, momentos depois da CPES

ser informada. Inicialmente foram obtidos os relatos do Comandante, do Imediato e do Moço de

Convés BAUSO (á recuperado e a bordo). Também foram verificados os documentos do navio e

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feito um exame preliminar da cena do acidente. Este trabalho foi interrompido em virtude do

compartimento ainda não ter sido ventilado e por causa das condições inseguras reinantes, agravadas

pela precariedade da iluminação (já era noite). Na manhã seguinte (29 de junho) foi feita a

reconstituição do acidente.

Antes de descrever a reconstituição levada a termo, é relevante delinear a configuração do local

(ilustração nº 1 e foto n°4) para se concluir que se trata de um espaço confinado.

O compartimento da escada australiana liga o convés principal (acesso por uma escotilha) ao piso

do porão. No nível do piso do porão existe uma porta de aço, com atracadores, mas permeável ao ar,

conforme declarou o Comandante. Normalmente a escotilha e a porta são mantidas fechadas, para a

garantia da estanqueidade e para evitar que a carga do porão invada o espaço da escada. Este

arranjo só permite a ventilação natural do compartimento se a escotilha e a porta estiverem ambas

abertas. Deste modo se justifica a advertência postada na escotilha sobre o perigo potencial de

adentrar o compartimento sem prévia ventilação. A ilustração a seguir demonstra esta característica.

Ilustração n° 1 arranjo da escada australiana e suas extremidades

Porta-estanque no piso do

porão#5, normalmente

mantida fechada

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Foto nº4 - advertência postada na escotilha sobre o perigo potencial de adentrar o compartimento sem prévia ventilação

Há que se considerar, também, a natureza da carga transportada. A Ficha de Segurança do

carvão registra que os gases que produz poderão agravar condições pulmonares pré-existentes e, no

caso de inalação, a vitima deverá ser removida para local com ar fresco. Em caso de parada

respiratória, deverá ser administrada a respiração artificial, mantendo a vítima em repouso e

aquecida até a chegada de socorro médico.

Nos 26 dias em que o carvão ficou no porão os gases dele produzidos contaminaram a atmosfera

do espaço da escada. Isto foi constatado pela equipe de bombeiros de Praia Mole ao fazer a

medição atmosférica do compartimento quando mediram a concentração de oxigênio em 9,5%. Este

dado foi obtido às 6h20min, logo depois que as vitimas foram resgatadas, confirmando o que o local

não tinha sido ventilado, antes de ser adentrado pelas vítimas.

As imagens seguintes (fotos nº 5, nº 6 e nº 7) mostram os pormenores da porta adjacente ao piso

do porão nº 5. Se esta porta tivesse sido aberta, juntamente com a escotilha no convés, o local

do acidente teria recebido ventilação natural.

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Foto n°5 - acesso a partir do porão Foto nº 6 - porta fechada Foto nº 7 - porta aberta.

Nesta condição ocorre a ventilação natural do

compartimento da escada.

Tem-se a definição de espaço confinado, conforme a Norma Regulamentadora n° 33 – NR-33

SEGURANÇA E SAÚDE NOS TRABALHOS EM ESPAÇOS CONFINADOS, do Ministério

Trabalho e Emprego, que assim o define, de forma similar ao conceito da IMO:

33.1.2 Espaço Confinado é qualquer área ou ambiente não projetado para ocupação humana

contínua, que possua meios limitados de entrada e saída, cuja ventilação existente é insuficiente

para remover contaminantes ou onde possa existir a deficiência ou enriquecimento de oxigênio.

Esta Norma também esclarece o conceito de deficiência de oxigênio como “atmosfera contendo

menos de 20,9% de oxigênio em volume na pressão atmosférica normal, a não ser que a redução do

percentual seja devidamente monitorada e controlada.” Portanto, se justifica a advertência postada na

escotilha alertando sobre o risco potencial existente, conforme mostra a imagem mostrada na foto nº

4.

É importante mencionar os requisitos das Resoluções A.864(20) e A.1050(27), da IMO, que

trazem as recomendações para a entrada em espaços confinados a bordo de navios. Ao estabelecer a

necessidade de avaliação de risco, permissão para a entrada, precauções gerais, teste de atmosfera,

precauções durante a permanência de pessoas dentro de espaços confinados, etc. Essas Resoluções

declaram que acidentes desta natureza ocorrem, entre outros motivos, pela falta de precauções das

vítimas e, de forma contundente, encoraja a adoção dos procedimentos de segurança.

A reconstituição mostrou como as vitimas foram encontradas pela equipe de resgate e a

dificuldade de serem removidas. A ilustração e as imagens a seguir mostram as posições das vítimas

no interior do compartimento.

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Foto nº 8 - posição do duto da escada australiana. As setas indicam onde foram encontradas as vítimas.

Ilustração nº 2 – simulação das posições das vítimas dentro do compartimento da escada australiana.

Moço de Convés BAUSO

Próximo à entrada do compartimento.

AB MACALALAD

Um lance de escada abaixo, a partir da escotilha.

Segundo Oficial de Convés CRISTOPHER

Um lance de escada abaixo, a partir da escotilha.

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X - ANÁLISE E FATORES CAUSAIS No caso em tela, não houve sequer uma evidência de que os procedimentos de segurança

(Manual de Gerenciamento de Segurança, NR 33 e Resoluções A.864 e A.1050(27)), da IMO foram

seguidos. É certo que os Marinheiros, cada um de per si, entraram no local para prestar auxilio, mas

nenhuma razão foi identificada para justificar a entrada do Oficial. E esta questão se tornou mais

relevante quando se observou que havia uma alternativa segura, que era a escada de quebra-peito

(dentro do porão, fixada na antepara de vante) utilizada pelos estivadores para a limpeza, foto nº 9.

Foto nº 9 - escada de quebra-peito interna ao porão nº 5 avante– usada pelos estivadores.

Questionado sobre esta situação, o Comandante respondeu que não havia determinado ao

Segundo Oficial de Convés inspecionar o porão naquele turno e de modo semelhante

respondeu o Imediato, embora concordassem que a inspeção estava dentro das s u a s

atribuições dele. Deste modo, ao ficar constatado que as vitimas não utilizavam os equipamentos de

proteção individual adequados para a entrada em espaços confinados (apenas dispunham de

botas, capacetes e macacões), e que não dispunham de permissão para entrar no compartimento,

ficou caracterizado que, no caso em exame, não acataram o Sistema de Gerenciamento de

Segurança do navio.

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XI - LIÇÕES PRELIMINARES APRENDIDAS E CONCLUSÃO

a. a atmosfera dentro de um espaço confinado pode se tornar letal dependendo do que estiver sendo

transportado, conforme as trágicas circunstâncias elucidadas neste relatório;

b. é mandatório nunca entrar em espaço confinado se alternativas seguras estiverem disponíveis. E

se a entrada em espaço confinado for inevitável, robustos procedimentos de segurança

deverão ser colocados em prática que deverão incluir arranjos para emergências, normalmente

referidos no Sistema de Gerenciamento de Segurança de bordo;

c. mesmo uma pequena redução no ar que se respira dentro de um compartimento pode matar

rapidamente com pouco ou nenhum aviso;

d. pessoas sozinhas não deverão tentar socorrer uma vítima em espaço confinado sem que haja

autorização para tal e sem acompanhamento;

e. dentro de um espaço confinado, se a pessoa perceber alterações em seu bem-estar, ou suspeitar

de risco grave e iminente, deve proceder de imediato o abandono do local;

f. a entrada em espaço confinado, mesmo depois de cumpridos os procedimentos de segurança,

deverá ser monitorada;

g. os tripulantes deverão colaborar com a Companhia no cumprimento das normas de segurança e

deverão utilizar adequadamente os equipamentos de segurança fornecidos pela Companhia

pertinentes a cada tarefa; e

h. as tarefas a serem executadas pelo pessoal de serviço no período noturno deverão ser

planejadas e claramente designadas por escrito.

i. em face do que foi apurado, conclui-se que o acidente em tela foi decorrente da entrada

das vítimas no espaço confinado da escada australiana, em desacordo com os requisitos de segurança

previstos no Manual de Gerenciamento de Segurança do navio, bem como aqueles previstos na

Resoluções A.864 e A.1050(27), da IMO.

XII - RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA.

a. a Companhia deve garantir a capacitação dos tripulantes para adentrar em espaços confinados, por

meio de cursos específicos, com certificação;

b. a Companhia deve estabelecer uma programação anual de treinamentos para a tripulação sobre

entrada em espaços confinados;

c. a Companhia deve indicar, formalmente, o responsável pelo cumprimento do programa

de treinamento sobre entrada em espaço confinado;

d. a Companhia deve estabelecer controles para garantir que a entrada de pessoas em espaços

confinados seja feita somente quanto houver uma análise de risco e a correspondente permissão para

trabalho;

e. a Companhia deverá disponibilizar para o pessoal de serviço o equipamento indispensável para o

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caso de emergência em espaço confinado; e

f. a bordo deverão existir advertências, postadas em locais de fácil visualização, sobre os perigos

existentes em espaços confinados, bem como instruções de segurança resumidas.

g. é mandatório nunca entrar em espaço confinado se alternativas seguras estiverem disponíveis. E

se a entrada em um espaço confinado for inevitável, robustos procedimentos de segurança

deverão ser colocados em prática que deverão incluir arranjos para emergências, normalmente

referidos no Sistema de Gerenciamento de Segurança de bordo;

h. pessoas sozinhas não deverão tentar socorrer uma vítima em espaço confinado sem possuir os

equipamentos indispensáveis para tal e sem acompanhamento; e

i. dentro de um espaço confinado, se a pessoa perceber alterações em seu bem-estar, ou suspeitar

de risco grave e iminente, deve proceder de imediato o abandono do local.

XIII - LISTA DE ANEXOS

A) Ship’s Particulars.

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