-
1
UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
PR-REITORIA DE PESQUISA E PS-GRADUAO
COORDENAO DE PS-GRADUAAO
CURSO DE PS-GRADUAO "LATO SENSU" EM CLNICA CIRURGICA EM
PEQUENOS
ANIMAIS
MASTECTOMIA EM CADELAS - VARIAES DA TCNICA SEGUNDO A DRENAGEM
LINFTICA DA
CADEIA MAMRIA - REVISO DE LITERATURA
Jos Ricardo Soares da Silva
Rio de Janeiro, out. 2006.
JOS RICARDO SOARES DA SILVA
Aluno do Curso de Especializao Lato sensu em
Clnica Mdica e Cirrgica em Pequenos Animais
-
2
MASTECTOMIA EM CADELAS - VARIAES DA TCNICA SEGUNDO A DRENAGEM
LINFTICA DA
CADEIA MAMRIA - REVISO DE LITERATURA
Rio de Janeiro, out. 2006.
MASTECTOMIA EM CADELAS - VARIAES DA TCNICA SEGUNDO A DRENAGEM
LINFTICA DA
CADEIA MAMRIA - REVISO DE LITERATURA
JOS RICARDO SOARES DA SILVA
Aluno do Curso de Especializao Lato sensu em
Clnica Mdica e Cirrgica em Pequenos Animais
Trabalho monogrfico do curso de ps-graduao "Lato
Sensu" em Clnica Mdica e Cirrgica em Pequenos
Animais apresentado UCB como requisito parcial para
a obteno de ttulo de Especialista em Clnica Mdica
e Cirurgia de Pequenos animais, sob a orientao do
Professor Jorge Luiz Costa Castro.
-
3
Foi analisado e aprovado com grau ...........
Rio de Janeiro, .......... de
........................................ de 2006
............................................................................
Membro
............................................................................
Membro
............................................................................
Prof. M. Sc. Jorge Luiz Costa Castro
Rio de Janeiro, out. 2006 ii iii
-
4
DEDICATRIA
Concluir uma ps-graduao em outro
Estado requer o apoio de muita gente. Por isso,
dedico este trabalho aos meus pais, Divalice e
Floriano que sempre me incentivaram a concluir
cada etapa da minha vida profissional.
Aos meus filhos Paulo Victor, Gabriel e
Letcia pelo puro instinto paterno que me inspira
querer algo cada vez melhor para eles.
E, principalmente, quela que acredita
em mim e teve toda a pacincia do mundo
durante as minhas freqentes ausncias: minha
amada esposa Karina.
-
5
iv
AGRADECIMENTOS
Agradeo a Deus em primeiro lugar que me deu sade e muita fora
para mais essa jornada e agradeo tambm ao meu orientador Professor
Jorge Luiz Costa Castro que me incentivou no s na escolha e
montagem desta monografia, mas em diversas reas da minha
profisso.
-
6
RESUMO
Este estudo apresenta uma breve reviso sobre a anatomia da
drenagem linftica das glndulas mamrias da cadela, visando orientar
os cirurgies veterinrios na tomada de deciso frente mastectomias
para tratamento do cncer de mama canino.
O cncer de mama muito comum nas cadelas. Muito destes tumores
fazem metstases, em maior ou menor extenso, via sistema linftico. O
tumor de mama mais freqentemente faz metstases para os linfonodos
regionais e para os pulmes, embora possa acometer vrios tecidos ou
rgos, como fgado, corao, rins, pele, crebro e ossos.
Existem controvrsias sobre a direo da drenagem e sobre conexes
linfticas entre as mamas. Variaes anatmicas no permitem o
estabelecimento de um padro de drenagem. O conhecimento sobre a
drenagem linftica particularmente importante para avaliar a possvel
disseminao de clulas neoplsicas e para definir a abordagem cirrgica
do paciente com cncer de mama. Diferentes tcnicas cirrgicas podem
ser empregadas, como nodulectomia (ou biopsia excisional),
mastectomia em bloco (ou regional) e mastectomia unilateral. A
nodulectomia no indicada nos casos de tumor maligno. A mastectomia
unilateral compreende a remoo de todas as mamas da mesma cadeia e
os linfonodos correspondentes. A resseco em bloco envolve a exrese
da mama neoplsica, as mamas com as quais possui conexes linfticas e
os linfonodos correspondentes. ABSTRACT
This study presents an abbreviation revision on the anatomy of
the lymphatic drainage of the female dog's mammary glands, seeking
to guide the veterinary surgeons in the socket of decision front to
mastectomies for treatment of the breast canine's cancer.
The breast cancer is very common in the female dogs. A lot of
these tumors make metastasis, in large or small extension, through
lymphatic system. Mamma's tumor more frequently makes metastasis
for the regional lymph nodes and for the lungs, although it can
attack several tissues or organs, as liver, heart, kidneys, skin,
brain and bones.
Controversies exist about the direction of the drainage and on
lymphatic connections among the mammas. Anatomical variations don't
allow the establishment of a drainage pattern. The knowledge on the
lymphatic drainage is particularly important to evaluate the
possible spread of neoplastic cells and to define the patient's
surgical approach with breast cancer. Different surgical techniques
can be used, as lymph node removal (or excissional biopsy),
mastectomy in block (or regional) and unilateral mastectomy. The
lymph node removal is not indicated in the cases of malignant
tumor. The unilateral mastectomy understands the removal of all the
mammas of the same chain and the corresponding lymph nodes. The
removal in block involves the extirpation of the neoplastic mamma,
the mammas with which it possesses lymphatic connections and the
corresponding lymph nodes.
-
7
SUMRIO
Pgina
LISTA DE FIGURAS
............................................................................................
vi
1 INTRODUO
......................................................................................................
01
2 REVISO DE LITERATURA
................................................................................
03
2.1 ANATOMIA DAS GLNDULAS MAMRIAS
............................................... 16
2.2 FISIOLOGIA DAS GLANDULAS MAMRIAS
............................................. 19
2.3 ETIOLOGIA
...................................................................................................
20
2.3.1 PRINCIPIOS DA EXCISO DOS TUMORES
.................................... 22
2.3.2 HISTOPATOLOGIA
............................................................................
22
2.4 ABORDAGEM CLINICA
..............................................................................
23
2.4.1 ANAMNESE
........................................................................................
24
2.4.2 EXAME FSICO
...........................................................................
25
2.4.3 DIAGNSTICO
.............................................................
26
2.4.4 AVALIAO HISTOLGICA
.............................................................
26
2.4.5 RADIOGRAFIA
...................................................................................
27
2.4.6 OUTROS TESTES DIAGNSTICOS
.......................................... 27
3 TRATAMENTO CLINICO CIRRGICO
................................................................
28
3.1 OVARIO-HISTERECTOMIA
..........................................................................
32
4 PROGNSTICO
...........................................................................
33
5 CONCLUSO
..................................................................................
34
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
............................................................................
35
v
-
8
LISTA DE FIGURAS
Pgina 1 Anatomia das glndulas mamrias
...................................................................
17
2 Radiografia torcica mostrando metstase pulmonar
.................................... 27
3 Variaes nas opes de resseco cirrgica
................................................ 29
4 Massa tumoral em mama abdominal caudal
.................................................... 30
5 Cadela submetida a mastectomia regional unilateral
.................................... 30
6 Massa tumoral em mama abdominal caudal
................................................... 30
7 Cadela submetida a mastectomia unilateral completa
................................... 30
8 Sutura de pele em mastectomia em cadeia
...................................................... 31
9 Adenocarcinoma inflamatrio na mama abdominal caudal e
metstase
cutnea
................................................................................................................
34
vi
-
9
1 INTRODUO
Nos ltimos anos os estudos dos tumores de mama que afetam
as fmeas caninas e felinas tm ganhado importncia, por um lado
devido s
semelhanas em alguns aspectos com os tumores da mama que
acometem a
mulher, sendo importantes aliados na compreenso dos mesmos, e
por outro
lado pela freqncia com que surgem na clnica de animais de
companhia.
Na cadela, os tumores de mama representam, sem dvida as
leses tumorais mais freqentes, sendo de modo geral 2 a 3 vezes
mais
freqentes que na mulher. Na espcie canina, os tumores de pele so
os mais
comuns, seguidos dos mamrios, mas se considerarmos somente em
cadelas,
sobe para 50% das neoplasias (SLATTER, 1998).
Tumores das glndulas mamrias so as neoplasias mais
freqentes em cadelas e o terceiro em gatas, representando cerca
de 42% de
todos os tumores. A mdia de vida ao diagnosticar est entre 10 e
11 anos.
Tumores mamrios raramente acometem machos, embora a
incidncia
estimada esteja em torno de 0 a 2.7% e a possibilidade de serem
malignos
alta. Algumas raas possuem maior risco: Poodle, Cocker Spaniel,
Pastor
Alemo, dentre outros. A incidncia baixa em raas mestias
comparada com
as puras. Em cadelas, os tumores benignos so superiores a 50%,
sendo em
sua maioria, fibroadenomas (FOSSUM, 2002).
Os locais de metstase mais comuns dos tumores mamrios
caninos incluem: pulmo, fgado, rins, adrenais, bao, pncreas,
diafragma,
ovrios, corao, osso, uretra e mucosa vestibular, musculatura
esqueltica,
olhos e crebro (Johnston, 1993). Em gatos, e em ces machos,
quase todos
os tumores mamrios so malignos (SLATTER, 1998).
-
10
De acordo com Brodey (1983, apud ZZCCARI 2001), O rpido
desenvolvimento da glndula mamria no perodo da puberdade, atravs
da
ao estrognica gera a formao de clones de clulas alteradas,
formando
ndulos hiperplsicos.
Existem controvrsias sobre a direo da drenagem e sobre
conexes linfticas entre as mamas. Variaes anatmicas no permitem
o
estabelecimento de um padro de drenagem. O conhecimento sobre
a
drenagem linftica particularmente importante para avaliar a
possvel
disseminao de clulas neoplsicas e para definir a abordagem
cirrgica do
paciente com cncer de mama. Diferentes tcnicas cirrgicas podem
ser
empregadas, como nodulectomia (ou biopsia excisional),
mastectomia em
bloco (ou regional) e mastectomia unilateral. A nodulectomia no
indicada
nos casos de tumor maligno. A mastectomia unilateral compreende
a remoo
de todas as mamas da mesma cadeia e os linfonodos
correspondentes. A
resseco em bloco envolve a exrese da mama neoplsica, as mamas
com
as quais possui conexes linfticas e os linfonodos
correspondentes.
Este tem trabalho tem como objetivo relatar uma reviso de
literatura das variaes das tcnicas preconizadas para tratamento
de tumores
de mama em cadelas baseando-se na drenagem linftica.
-
11
2 REVISO DE LITERATURA
RESUMO HISTRICO DOS TUMORES MAMRIOS DA CADELA
A presente reviso da literatura tem a finalidade de
demonstrar,
atravs das publicaes ao longo dos anos, o quanto so
controvertidas as
opinies dos diferentes pesquisadores quando tratam deste
importante captulo
da Oncologia Veterinria.
- Fadyean (1899) foi dos primeiros a focalizar o assunto e,
numa
srie de 23 blastomas em ces, encontrou trs carcinomas da
glndula
mamria.
- Sticker (1902) estudando 766 neoplasias em ces, consignou
341 situaes na glndula mamria, sendo todas classificadas
como
carcinomas.
- Petit (1903) observou 1 caso de carcinoma da glndula
mamria
de cadela, com metstases no pulmo, fgado e bao.
- Ortschild (1905) relatou inmeros casos de blastomas
mamrios
de cadelas que continham, ao lado de elementos epiteliais,
reas
sarcamotosas.
- Murray (1908) em uma srie de 49 crescimentos malignos em
ces, registrou 8 carcinomas da mama.
-
12
- Mann (1919) fez estudo circunstanciado de um carcinoma
mamrio em co de raa Collie. O tumor, endurecido, acometia a 3a
glndula
mamria do lado direito e o gnglio axilar satlite. A necropsia
verificou
metstases nos gnglios axilares e mediastinais, pulmo, fgado,
pncreas, rins
e supra-renal.
- Frei (1925) ao situar a origem dos epiteliomas mamrios,
disse
serem os mais freqentes aqueles que derivam do epitlio alveolar.
Comeam
pela proliferao e hipertrofia desse epitlio, que, inicialmente
cilndrico
simples, assume forma atpica polidrica e estratificada,
expandindo-se pela
vizinhana aps a destruio da membrana prpria. O parnquima
tumoral
constitudo por massas, ora slidas, ora ocas, cistos e cordes de
clulas
epiteliais irregulares, em parte polinucleadas, de carter
embrionrio,
assentadas sobre a membrana prpria, formada por delicadssimas
fibras
conjuntivas circulares. No faltam metamorfoses regressivas, como
conjuntivo
varia muito. Os epiteliomas canaliculares contm volumosas
cavidades, nas
quais o epitlio prolifera intensamente, preenchidas por um
lquido leitoso. So
ductos galactforos aumentados. Via de regra associam-se com
epiteliomas de
origem alveolar. Ao se referir aos tumores mistos da glndula
mamria, o
patologista de Zrich disse serem s mesmos freqentes no co. So
formados
por tecido epitelial ou conjuntivo, maturo ou imaturo, sendo
possveis diversas
associaes e combinaes. A nomenclatura obedece aos tipos
celulares
encontrados.
- Apostoleano (1935) considera que as freqentes distocias
observadas nos partos das cadelas e morte das ninhadas
representam papel
importante na etiologia dos tumores mamrios.
-
13
- Feldman (1932) admitiu como sendo bastante comuns os
carcinomas da glndula mamria da cadela; os mesmos poderiam se
originar
da pele, canais galactforos e do epitlio parenquimatoso dos
alvolos. Chama
a ateno para alteraes regressivas, freqentemente observadas
nesses
tumores, que geram, como conseqncia, fibroses, cavidades
csticas,
cartilagem e osso.
- Ligeois (1934) estudando uma srie de 152 neoplasias em
cadelas, encontrou 126 de localizao mamria. Considerou o 50 par
de
mamas como o mais freqentemente atingido. Na sua srie, 51
eram
carcinomas, 24 adenocarcinomas e 9 condroosteossarcomas.
Descreve outros
tipos de sarcoma, como .carcinossarcomas, sarcoma globo-celular
e sarcoma
fusocelular. Na sua srie, apenas 19 casos eram de natureza
benigna.
- Carbonero (1935) descreveu um caso de tumor mamrio em
cadela, o qual chamou de misto. Este era volumoso, medindo cerca
de 10 cm
de dimetro. Ao corte, apresentava reas semelhantes a acessos,
cujo
contedo era muco-purulento. Mostrava-se resistente ao corte,
devido a placas
cartilaginosas que possua. Descreveu as clulas tonsurais como
sendo de
natureza epitelial, mescladas com tecido cartilaginoso e que, s
vezes, se
mostrava completamente separado das clulas epiteliais. A
cartilagem no
apresentava qualquer caracterstica especial. No admitiu a
cartilagem como
verdadeira, assim como lhe negou origem epitelial.
- Jackson (1936) considerou os tumores mistos da glndula
mamria de cadela como falsos e chamou a ateno para metaplasias
sseas
que podem ocorrer, tanto no estroma como no parnquima.
- Stalker & Schlotthauer (1936) descreveram dois casos
de
tumores mamrios em cadelas, sendo um fibrossarcoma, com
metstases no
pulmo, corao, rins, pncreas e duodeno. Chamaram a ateno para
a
necrose e calcificao do tecido tumoral.
-
14
- Dobberstein (1937) considerou que, nos ces, em geral,
19,78%
das neoplasias incidem na glndula mamria. Argumentou que as
neoformaes epiteliais so freqentes neste rgo, mas que o
cncer
verdadeiro raro; a estrutura de adenomas ou de tumores
mistos,
acrescentando que tais tumores raramente do metstases, sendo
errado
design-los como cncer.
- De Vitta (1939) comentou que, no perodo de crescimento dos
tumores mamrios, ocorrem alteraes regressivas, espontneas ou
custa
dos traumas. Tais alteraes resultam na completa destruio da
massa
neoplsica. A regresso pode estar representada por cistos ou
abscessos
discretos e multiloculares, os quais podem terminar em lceras ou
regredir no
perodo de anestro. Nestas neoplasmas, os componentes teciduais
variam,
predominando. ora o epitlio, ora o tecido conjuntivo; nos
tumores mais
antigos. que freqentemente se apresentam ulcerados, so
encontrados,
tambm, cartilagem e osso, ao lado de cistos, reas necrticas e
abscessos.
Tais tumores podem estar to duros pela formao ssea que oferecem
grande
dificuldade ao corte. Em 10 casos de 11 tumores estudados, este
autor
encontrou cistos foliculares ovarianos e hiperplasia glandular
cstica do
endomtrio.
- MacClelland (1941) opinou que o estmulo dado pelo estrgeno
resulta em proliferao do epitlio dos ductos e do estroma
fibroso, no se
notando transio para carcinomas e fibrossarcomas, mas sendo bem
evidente
a produo de cartilagem e osso.
- Dobberstein & Mathias (1942) analisando os diferentes
aspectos
dos tumores mamrios das cadelas, sugeriram que apenas 10% dos
mesmos
so definitivamente malignos.
-
15
- Huggins & Moulder (1944) situaram como tipos mais comuns
de
tumores mamrios os que apresentam tecido epitelial e
conjuntivo,
freqentemente com cartilagem e osso, os de slidas massas
epiteliais e os
papilomas intracsticos. A freqncia maior desses tumores nos ces
de meia
idade ou velhos. As metstases so sempre constitudas por cistos
papilferos
carcinomatosos.
- Biggs (1947) descreveu tumores de mama, com o epitlio
glandular ocorrendo em estroma que pode conter msculo liso,
material
necrtico, cartilagem e osso. Estudou 9 neoplasias consideradas
mistas.
Acreditou ter a cartilagem sua origem atravs do mioepitlio
mamrio.
- Riser (1947) rotulou de mistos os tumores da glndula
mamria
da cadela e que apresentam tecido epitelial ao lado de
cartilagem, osso e
tecido mucoso.
- Silva, Amorim & Cardoso (1947) fizeram breve relato de
22
casos de tumores mamrios, dos quais 12 eram adenocarcinomas
simples e 10
tumores mistos. Descreveram duas metstases ganglionares e uma
pulmonar.
- Pires (1948) em 185 tumores em ces, estudados no
Departamento de Anatomia Patolgica da Faculdade de Medicina
Veterinria
da Universidade de So Paulo, encontrou 83 de localizao mamria;
destes,
logrou estudar 75, considerando todos como malignos. Em
adenocarcinomas
papilferos, verificou tecido cartilagneo e sseo. Tais elementos,
para esse
autor, originam-se a partir das clulas epiteliais. Referiu-se s
mamas mais
atingidas pelo processo tumoral como sendo as inguinais.
Observou, ainda,
metstases pulmonares.
-
16
- Roncati (1948) relatou um caso de adenocarcinoma slido com
metstases nodulares mltiplas no pulmo e pericrdio.
- Mulligan (1949) analisando os tumores mistos da glndula
mamria da cadela, disse que o termo misto e apropriado, no s
porque a
neoplasia derivada dos elementos ectodrmicos ou mesodrmicos,
mas,
tambm, porque observada a caracterstica heterognea do tecido
epitelial,
mioepitelial e conjuntivo, quanto proliferao. Vrios desses
tumores so
duros e neles observa-se tecido com aspecto de cartilagem
hialina e, tambm,
tecido sseo. Na srie de tumores mamrios da cadela estudados por
esse
autor, constituda por 138 casos, 47 so classificados como
carcinomas, 67
como tumores mistos, 13 como papilomas de ductos e 11 como
mioepiteliomas
(9 cancerosos e 2 no-cancerosos). Em 55 dos seus casos de
tumores mistos,
foi relatada a idade dos animais, que variou de 4 a 15 anos.
Estudou, tambm,
a localizao das mamas atingidas pelo processo tumoral, sendo que
o 5o par
apareceu com mais freqncia. Quanto ao tecido cartilaginoso nos
tumores
mistos, o processo teria sua origem na transformao da mucina,
elaborada
nos ductos e alvolos epiteliais, em substncia condride. As
clulas epiteliais
ficariam aprisionadas na substncia condride que ganharia, ento,
aspecto de
cartilagem hialina. Ocorreria metaplasia do colgeno do tecido
conjuntivo, que,
proliferando em volta dos ductos e alvolos, formaria verdadeiro
tecido
cartilaginoso e sseo. Admitiu-se real metaplasia, com a
verificao de
osteoblastos. Os alvolos mamrios apresentavam-se proliferados e
as clulas
tumorais formavam grandes cordes, aparecendo cistos revestidos
ou
desprovidos de epitlio e envoltos por tecido fibroso, com reas
necrticas e
hemorrgicas. As clulas tumorais nos tumores mistos tinham
aspecto
pseudocarcinomatoso.
- Whitney & Newton (1949) estudaram 38 casos de tumores
mamrios, sendo que as formas mistas, como fibradenomas,
fibrocondromas e
osteossarcomas, foram as mais freqentes.
-
17
- Innes (1952) chamou a ateno para a potencialidade
metaplstica do tecido mamrio da cadela, ocorrendo quadros de
mastites
crnicas complicadas com metaplasia cartilaginosa e ssea, podendo
tais
aspectos ser confundidos com os de tumores mistos.
- Nieberle & Cohrs (1954) consideraram como freqentes as
neoplasias mamrias da cadela, principalmente as denominadas
mistas, de
grande interesse na patologia comparada, pela sua relao com os
tumores
mistos da partida humana. Foram encontradas, com mais freqncia,
em
cadelas velhas com mais de 7 anos de idade, sendo observadas
comumente
na regio abdominal e raramente em outras localizaes.
- Cotchin (1954) estudando 266 tumores do sistema genital da
cadela, encontrou 222 situados na glndula mamria. Assinalou
metstases de
adenocarcinomas mamrios no pulmo, nos ossos e em outras
localizaes,
descrevendo casos de tumores mistos, como
osteocondrossarcomas.
- Moulton (1954) afirmou que os neoplasmas mamrios
representam a forma mais freqente de tumores na cadela, sendo
muito difcil
a sua classificao. Em 107 casos estudados, encontrou 72 tumores
mistos, 27
adenocarcinomas, 5 fibrossarcomas, 3 osteocondrossarcomas. Os
tumores
mistos consistem, para esse autor, em formas benignas, como
proliferaes
fibradenomatosas com metaplasia condride ou osteide no
estroma.
- Krook (1954) considerou bastante raros os tumores malignos
da
glndula mamria da cadela. As formas mais freqentes foram as
de
adenomas, erradamente chamados de cncer. Julgou ser difcil traar
uma
linha demarcatria entre adenomas e adenocarcinomas mamrios.
Estudou a
freqncia de metstases em 77 casos de tumores mamrios; os
gnglios
foram os mais atingidos, seguidos pelos rins, fgado, miocrdio,
pulmo,
crebro, pleura e outros rgos.
-
18
- Erichsen (1955-a) em um carcinoma mamrio da cadela,
demonstrou que as clulas carcinomatosas eram capazes de produzir
um tipo
de mucina com caractersticas de um cido condroitin-sulfrico ou
de
substncia correlata, acreditando ser as clulas, no caso, de
origem
mioepitelial.
- Erichsen (1955-b) fez estudo histoqumico de 8 tumores
mistos,
visando conhecer a origem da cartilagem nos mesmos.
- Lumb, Carlson & Patterson (1955) relataram um caso de
adenocarcinoma mamrio com metstases no pulmo.
- Cotchin (1956) referiu-se s discusses a respeito da
histognese dos tecidos responsveis pelo aspecto misto de certos
tumores
mamrios. Chamou a ateno para a alta incidncia de tumores mamrios
em
cadelas que nunca tiveram crias ou ficaram longo tempo sem t-las
e naquelas
que apresentaram freqentemente lactaes no-gravdicas.
- Vismara (1958) em reviso de 213 casos de tumores em ces,
encontrou 48 localizados na glndula mamria, dos quais 24 eram
malignos e
6, com metstases. Acreditava que, nos ces, a incidncia de
tumores
aumentasse com o progredir da idade.
- Cotchin (1958) estudando 424 casos de tumores mamrios,
encontrou 249 benignos, sendo 230 benignos complexos,
constitudos por
cistadenomas papilferos, onde tecido cartilagneo e sseo estavam
presentes.
Realizou pesquisa histoqumica, visando a conhecer a natureza da
cartilagem.
Na sua srie de tumores mamrios, 87 eram adenocarcinomas e
carcinomas,
73, sarcomas de vrios tipos e 23, tumores mistos malignos. Em 41
casos
malignos, encontrou metstases. A idade dos animais atingidos por
neoplasias
mamrias oscilou entre 5 e 14 anos.
-
19
- Coluzzi (1960) procedeu prova de Allen-Doisy na urina de
21
cadelas portadoras de afeces mamrias, obtendo resultado positivo
em 10
casos onde havia mastopatia e tumor com indcios de anterior
mastopatia. Em
11 casos onde no havia indicao histolgica da evoluo do
tumor,
encontrou, em 6 casos, a prova de Allen-Doisy positiva, e, em 5,
negativa.
- Jabara (1960) chamou a ateno para a multidiferenciao dos
tumores mamrios da cadela, sendo as formas mais freqentes as
de
adenocarcinomas, mas ocorrendo, tambm, os carcinomas
esferoidais,
papilferos, csticos e os comedocarcinomas. Tais neoplasias,
freqentemente,
a seu ver, apresentam zonas de calcificao, de hemorragias e de
necrose.
- Bowne & Ramsey (1960) descreveram caso de tumor mamrio
da cadela, ao qual chamaram de misto, por apresentar a
metaplasia
cartilaginosa com hiperplasia do tecido conjuntivo. O gnglio
linftico inguinal
exibia metstases epiteliais com aberrantes figuras de
mitose.
- Moulton (1961) dividiu os tumores benignos da mama da
cadela
em tumores mistos e papilomas de ductos. Considerou os tumores
mistos
como benignos, sendo a forma mais freqente de neoplasias mamrias
(65%).
Os adenocarcinomas compreenderiam -25% - e o contingente
restante seria
representado por adenomas, papilomas de ductos, mioepiteliomas e
tumores
malignos mistos. Acrescentou ser difcil a classificao dos
adenocarcinomas,
de acordo com as diversas maneiras com que se apresentam, pois
certas
formas aparecem de permeio com outras. Dividiu os
adenocarcinomas em
esquirrosos, papilferos e slidos.
- Lombard (1961) afirmou que, dentre os animais domsticos, o
co quem paga mais alto tributo ao cncer e a razo residiria
na
extraordinria freqncia com que as cadelas so acometidas por
tumores
mamrios.
-
20
- Trasher (1962) em 145 tumores de ces, relatou 34 com
localizao mamria, sendo 10, mistos benignos, 3, mistos malignos
e 1,
teratide misto. Os restantes casos eram representados por
carcinomas de
diversos tipos, alm de adenomas, adenofibromas e lipomas.
- Smith & Jones (1962) compilando 8.159 neoplasias em
diferentes animais domsticos, encontraram 5.854 em ces e, dentre
estas,
934 mamrias. As formas mais freqentes de neoplasias mamrias
estavam
representadas por 520 casos de adenocarcinomas, 213 tumores
mistos e 167
adenomas. No tumor misto mamrio, os elementos epiteliais
glandulares e o
estroma fibroso tinham atributos neoplsicos de anaplasia,
hipercromatismo,
hipercelularidade e outras caractersticas de malignidade. Era
muito freqente
os elementos fibrosos sofrerem metaplasia cartilagnea ou
ssea.
- Carrara (1963) descreveu um caso de comedocarcinoma da
glndula mamria da cadela, chamando a ateno para a necrose
presente na
poro central da formao tumoral.
- Machado (1963) em trabalho que analisa a incidncia de
neoplasias em animais no Brasil, estudou 580 casos de tumores da
glndula
mamria em cadelas. Estes eram representados por 420
adenocarcinomas, 99
tumores mistos, 25 carcinomas de diversos tipos, 15 adenomas, 14
sarcomas,
2 fibromas, 2 condromas, 2 lipomas e 1 hemangioma.
- Lagneau (1964) discutindo a etiologia dos tumores mamrios
da
cadela, sugeriu que os traumas a que estas glndulas esto
sujeitas
representam importante papel. Acrescentou, ainda, ser a regio
nferoexterna a
mais exposta a traumas, sendo, tambm, a sede de predileo das
leses
cancerosas.
-
21
Na bibliografia que vai dos anos de 1895 a 1964, podemos
verificar que as controvrsias dos autores foram persistentes,
assim como
aumentou ainda mais a complexidade sobre tais tumores.
- Zezza Neto (1966) em tese defendida para obteno de grau de
doutor denominada Contribuio para estudo do carcinoma mamrio
da
cadela, faz consideraes importantes sobre os diversos tipos de
tumores,
procurando esclarecer quanto malignidade e benignidade dos
tumores
mistos, grupos etrios, mamas mais atingidas pelo processo
tumoral,
metstases, raas, dependncia hormonal, classificao das
neoplasias
mamrias; faz, ainda, o autor, breves estudos histoqumicos dos
cortes
histolgicos, procurando esclarecer a gnese dos tecidos
mixomatosos,
cartilaginosos e sseos encontrados em tais tumores.
- Geisenberger (1969) estudou 1.173 neoplasias malignas em
ces sendo que destas, 16% estavam situadas na glndula mamria. O
estudo
foi realizado no Instituto de Patologia de Mnchen (Alemanha) no
perodo de
1951 a 1969.
- Yanchev (1988) descreveram treze neoplasias mamrias na
cadela, sendo 9 adenocarcinomas, 3 carcinomas e 1 sarcoma. Em
nenhuma
delas verificou a presena de partculas virais. Os estudos foram
realizados na
Bulgria.
- Ogiluie (1989) usaram a imagem radionuclear para identificar
as
metstases sseas em cadelas portadoras de tumores malignos.
- Van Harften (1992) comentam que as mastectomias na cadela,
-
22
podem-se limitar a uma glndula ou se estender remoo bilateral de
toda a
cadeia mamria, indicando a retirada conjunta dos linfonodos
regionais quando
se tratar de tumores malignos.
- Adamu (1992) estudou 500 tumores em ces, atravs de bipsia
entre machos e fmeas. Encontrou 60,8% de tumores malignos e
39,2% de
tumores benignos. Nas fmeas, registrou 35,9% de tumores mamrios,
nas
seguintes raas: Boxes, Poodle, Gemam Chifras e Cocker Spaniel.
Em 52
casos dos tumores de mama observou metstases pulmonares. Os
estudos
foram realizados na Polnia, na cidade de Lublin.
- Walter (1992) entre os anos de 1981 a 1990, estudaram
7.169
ces com neoplasias. Elas foram a causa mortis em 1.726 dos casos
(24%); as
idades variaram entre 10,2 anos e 5,3 anos; 40% dos animais eram
da raa
Boxer. Os gnglios linfticos e a glndula mamria foram as sedes
mais
freqentes dos tumores estudados por esses autores.
- Sautet (1992) estudaram a drenagem linftica e topografia
das
glndulas mamrias de 141 cadelas portadoras de tumores mamrios.
Os
autores propem a remoo dos tumores mamrios com a disseco do
bloco
mamrio, conjuntamente com os gnglios adjacentes.
- Kusewitt (1992) estudaram atravs de ultramicroscopia
eletrnica a histopatologia de estruturas fuso-celulares em
carcinomas
mamrios da cadela.
- Boldzsar (1992) estudou neoplasmas mamrios em cadelas,
segundo a causa e idade avanada.
- Destexhe (1993) transplantaram fibrossarcomas mamrios em
-
23
ratos, em srie. Os resultados foram estudados histologicamente e
imuno-
histoquimicamente. Os autores concluram que o mtodo era
importante na
caracterizao de uma srie grande de neoplasias mamrias.
- Wurm (1993) procederam a exames por aspirao, bipsias e
imprinte em tumores mamrios da cadela, assim como de tumores de
pele. Os
tumores puderam ser confirmados em 57 e 65 casos.
- Salda (1993) descreveram em 3 ces e um gato, clulas
gigantes em carcinomas mamrios, fato bastante incomum, o que
levou a
adiantados estudos genticos.
- Langred (1993) estudou 2 adenocarcinomas mamrios sendo
que em um deles ocorreu embolia linftica.
- Haudiquet (1993) estudaram em um co da raa Cocker Spaniel
com 9 anos de idade, um carcinoma mamrio, com metstases
mltiplas
vertebrais.
-
24
2.1 ANATOMIA DAS GLNDULAS MAMRIAS
Normalmente os ces possuem cinco pares de glndulas
mamrias, e os gatos possuem quatro pares (CROUCH, 1979;
EVANS,1979).
observada distinta separao na linha mdia, entre as cadeias
mamrias
direita e esquerda. A irrigao sangunea s glndulas mamrias em
ces,
provm dos ramos esternais das artrias torcica interna,
intercostal e torcica
lateral (glndulas 1 e 2 da Fig 1); da artria epigstrica
superficial cranial
(glndula 3 da Fig 1), e das artrias epigstrica superficial
caudal, epigstrica
profunda cranial, abdominal segmentada, labial, e ilaca
circunflexa profunda
(glndulas 4 e 5). A drenagem venosa das glndulas bastante
similar
irrigao arterial, exceto que pequenas veias podem cruzar a linha
mdia entre
as glndulas direita e esquerda. Os linfticos podem cruzar a
linha mdia e
podem penetrar nas paredes abdominal e torcica. O linfonodo
axilar recebe a
drenagem linftica das glndulas 1 e 2, e o linfonodo inguinal
superficial recebe
a drenagem das glndulas 4 e 5. Os linfticos da terceira glndula
mamria
comumente drenam atravs do linfonodo axilar, mas podem
drenar
caudalmente (EVANS,1979; SLATTER, 1998) .
-
25
Fonte: SLATTER (1998)
Os linfonodos inguinais superficiais, tambm chamados de
linfonodos mamrios nas fmeas, fazem a drenagem linftica das
mamas
caudais. Esto situados na gordura inguinal entre a parede
abdominal ventral e
a mama inguinal. Geralmente encontram-se dois linfonodos,
podendo haver at
trs ou quatro. Alm das mamas, so responsveis pela drenagem da
pele e
tecido subcutneo do abdome, vulva e membro plvico. Estes
linfonodos
drenam para os ilacos mediais, na cavidade abdominal, passando
atravs do
anel inguinal (SLATTER, 1998).
O linfonodo axilar est localizado junto ao plexo axilar, envolto
em
uma massa de gordura ventral artria toracodorsal, na regio entre
a primeira
e a segunda costelas. Este linfonodo drena as primeiras mamas
craniais. Um
segundo linfonodo pode estar presente. O linfonodo axilar tambm
drena a
pele, subcutneo e msculo cutneo do tronco, assim como a pele,
subcutneo
e parte da musculatura do membro torcico.
Figura 1: Anatomia das glndulas mamrias A Drenagem linftica das
glndulas mamrias: 1 linfonodos axilares 2 linfonodo inguinal
superficial B Principal irrigao sangunea das glndulas mamrias: 3
ramos esternais da artria torcica interna 4 artria torcica lateral
5 artria epigstrica superficial cranial 6 - artria epigstrica
superficial caudal 7 astria pudenta externa
-
26
A drenagem pode seguir para a veia jugular comum ou formar
conexes com os troncos traqueais e ducto torcico (GETTY,
1986).
A mama torcica cranial drena somente para o linfonodo
axilar,
atravs de um canal linftico isolado (SAUTET et al., 1992; RAHAL
et al.,
1995).
A mama torcica caudal pode drenar apenas para o linfonodo
axilar (RAHAL et al., 1995) ou pode drenar o axilar e/ou
inguinal (SAUTET et
al., 1992).
A mama abdominal cranial pode drenar para o linfonodo
axilar,
inguinal ou ambos (SAUTET et al., 1992; RAHAL et al., 1995).
A mama abdominal caudal drena apenas para o linfonodo
inguinal
(RAHAL et al., 1995) ou para o axilar e/ou inguinal (SAUTET et
al., 1992).
A mama inguinal drena apenas para o linfonodo inguinal
(SAUTET et al., 1992; RAHAL et al., 1995).
Existem conexes linfticas plexiformes entre as mamas torcica
caudal e as abdominais, o que pode explicar a drenagem da mama
torcica
caudal para o linfonodo inguinal e da mama abdominal caudal para
o linfonodo
axilar (SAUTET et al., 1992).
As duas mamas torcicas e a abdominal cranial podem drenar
ainda para os linfonodos esternais craniais, que so pouco
estudados por no
serem acessveis cirurgia (SAUTET et al., 1992).
Comunicaes linfticas entre as cadeias esquerda e direita no
so observadas (SAUTET et al., 1992, RAHAL et al., 1995).
-
27
2.2 FISIOLOGIA DAS GLNDULAS MAMRIAS
De acordo com Brodey (1983, apud ZZCCARI 2001), O rpido
desenvolvimento da glndula mamria no perodo da puberdade, atravs
da
ao estrognica gera a formao de clones de clulas alteradas,
formando
ndulos hiperplsicos. Esses ndulos no podem ser
diagnosticados
clinicamente, pois apresentam em um tamanho de 1 a 4 mm de
dimetro, mas
a partir do momento em que esto expostos a fatores carcinognicos
se
transformam em neoplasia. Podemos ento concluir que os
estrgenos
induzem a formao neoplsica indiretamente, pois responsvel
pelo
desenvolvimento do epitlio e das glndulas mamrias e propicia
condies
necessrias para a mutao (TATEYAMA, 1977 apud ZACCARI, 2001).
Acredita-se que a pseudogestao leve a formao de ndulos
hiperplsicos
ou a prpria formao da neoplasia, mas estudiosos no acreditam
nessa
relao (MOULTON, 1990 apud ZACCARI , 2001)
Segundo Maccaw (1996), nem todos os fatores que levam a
formao da neoplasia mamria so conhecidos, mas os principais
fatores
parece ser representados pelos hormnios estrognio e
progesterona. Cadelas
no castradas tm chances de 3 a 7 vezes maior de desenvolver
neoplasia
mamria (JONHNSTON, 1995). Cadelas castradas antes do primeiro
ciclo
estral tm 0.5% de chances de desenvolver neoplasia mamria, pois
ser for
castrada depois do primeiro ciclo estral passa para 8% de
chances de
desenvolver, a partir do segundo do ciclo estral 26% de chances.
A incidncia
de tumores aumenta com um nmero de ciclos estrais. A presena
de
receptores nos tumores sugere um papel importante dos hormnios
como um
fator para a formao das neoplasias mamrias. Nos ces 56% dos
tumores
apresentam receptores de estrognio e progesterona em tumores
benignos e
de 44% em tumores mamrios benignos ( MACCAW, 1996). A etiologia
da
formao dos tumores mamrios em ces e gatos desconhecida
(KITCHEL,
1999 apud GALERA, 2002). Segundo Waldron (2001), os hormnios
no
fatores bem discutidos sendo considerado como um dos principais
fatores, mas
no podemos esquecer de outros fatores como: genticos, ambientais
e
alteraes moleculares devido ao envelhecimento.
-
28
2.3 ETIOLOGIA
Desconhece-se a causa das neoplasias mamarias, porm, cerca
de
50% dos carcinomas mamrios possuem receptores estrognicos, os
outros
50% so fibroadenomas, ou seja, tumores benignos. Pode se
associar a
administrao de progesterona com o desenvolvimento dos tumores
mamrios
nos gatos, pois os receptores tumorais felinos so progesterona
positivos. Os
ces com tumores da glndula mamaria benignos apresentam um risco
de
mais de trs vezes de desenvolver, subseqentemente uma
malignidade
mamaria de tipo celular diferente. Nos gatos, cerca de 86% dos
tumores de
mama so malignos. GILBERTSON et al. publicaram um sistema de
classificao para os carcinomas mamrios com base em seu
comportamento
biolgico. Neste sistema, h quatro estgios histolgicos:
Estgio 0: proliferao maligna limitada aos limites anatmicos
do
sistema ductal mamrio, i. , carcinoma "in situ".
Estgio 1: proliferao maligna estendendo-se para alm dos
limites
anatmicos do sistema ductal mamrio, e at o estroma
circunjacente,
i., carcinoma invasivo sem invaso vascular ou linftica
identificvel.
Estgio 2: carcinoma invasivo com invaso vascular ou linftica,
ou
metstase nos linfonodos regionais.
Estgio 3: evidncia de afeco metasttica.
-
29
A hiptese da etiologia viral para tumores mamrios nas fmeas
dos carnvoros domsticos, embora no esteja completamente fora de
questo,
no tem confirmao segura nas observaes at a presente data
(PELETEIRO, 1994; ALENZA et al., 2000).
J a de etiologia hormonal a mais aceita, pois verifica-se
diferenas significativas em relao ao ndice de ocorrncia tumoral,
em
cadelas e gatas castradas ou no (PELETEIRO, 1994; ALENZA et al.,
2000).
Quando a esterilizao feita antes do 1 cio, na cadela, o
risco
de ocorrncia de tumores mamrios de 0,05% , antes do 2 cio de 8%
e
aps o mesmo, a taxa de ocorrncia igual aos animais no
esterilizados, ou
seja, 26%. Na gata, quando a esterilizao se procede antes do 2
cio, o risco
de ocorrncia de 0,06% (PELETEIRO, 1994; ALENZA et al.,
2000).
Os esterides ovarianos so considerados como um dos fatores
etiolgicos dos tumores mamrios em cadelas e gatas, pois quase
todos os
animais afetados so fmeas e a ovariectomia precoce diminui a
incidncia
(JOHNSTON, 1993; PELETEIRO, 1994).
A idade primeira prenhez, nmero de gestaes, ciclos estrais
irregulares e pseudogestao so fatores contraditrios e ainda no
forma
determinadas as influncias na carcinognese mamria (JOHNSTON,
1993;
ALENZA et al.,2000).
Fatores nutricionais, como obesidade em idade jovem,
alimentao caseira rica em carne bovina e suna e pobre em frango,
tem sido
relacionados com a ocorrncia de tumores mamrios (ALENZA et
al.,2000).
O diagnstico clnico deve basear-se na histria pregressa mais
completa possvel, como a data do incio da leso, velocidade de
crescimento,
manifestaes de prurido, eliminao de secreo e dados de
comportamento
sexual (cios, gestaes e anticoncepcionais) como a realizao de
exames
laboratoriais completos (PELETEIRO, 1994; MACCAW, 1996; STONE,
1998).
-
30
2.3.1 PRINCPIOS DA EXCISO DE TUMORES
O objetivo da remoo de um tumor a remoo de todas as
clulas neoplsicas; portanto, h necessidade da remoo de margem
cirrgica
adequada de tecido normal em torno da neoplasia, como garantia
de que no
ser deixada qualquer clula neoplsica no local primrio. Estas
margens
projetam-se profundamente e tambm por todos os lados do tumor.
Alguns
tumores invasivos parecem estar encapsulados, mas na verdade
possuem
pseudocpsula composta de clulas tumorais comprimidas (WITHROW,
1989)
2.3.2 HISTOPATOLOGIA
Aps a cirurgia, o tumor cutneo submetido a incises, para que
haja possibilidade de fixao completa em formalina tamponada,
antes de sua
apresentao para exame histopatolgico. importante a inciso do
lado
cutneo da massa tumoral; devemos evitar a inciso da margem
cirrgica,
porque a inciso desta parte pode desarranjar os planos teciduais
de tal forma
que se tornar difcil, para o patologista, determinar se as
clulas neoplsicas
se estendem at a margem cirrgica. Foi publicada na literatura
veterinria
uma tcnica que permite o exame de toda a margem cirrgica em
cortes
congelados (ALLEN, 1989). A exciso de tumores cutneos usando
orientao
histolgica denominada cirurgia de Mohs (em homenagem ao seu
criador),
sendo utilizada comumente na cirurgia humana, para a deteco de
reas da
margem cirrgica que esto penetradas por clulas neoplsicas. A
necessidade de pessoal especializado e os custos elevados
limitam o uso
desta tcnica em Medicina Veterinria (ALLEN, 1989).
-
31
Aproximadamente 50% a 60% dos tumores mamrios caninos
so benignos e muitos deles so fibroadenomas (JOHNSTON, 1993)..
Os
outros 40 a 50% dos tumores mamrios so malignos e 50% podem
metastatizar (4% so sarcomas, 4% so carcinomas inflamatrios e
42% so
adenocarcinomas) . Tumores benignos podem ser mistos
(possuem
componentes epiteliais e mesenquimais), adenomas ou tumores
mesenquimais
benignos. Adenocarcinomas so os tumores malignos mais freqentes
e
sarcomas mistos so freqentes. Sarcomas representam 5% dos
tumores
malignos e tem alto risco de metstase comparado com
carcinomas
(STRAFUSS, 1985). Valores prognsticos de marcadores biolgicos
nucleares
de neoplasias mamrias atravs da imunohistoqumica como AgNOR e
Ki-67
podem auxiliar na determinao dos ndices de proliferatio tumoral
no ciclo
celular em cadelas tratadas cirurgicamente para avaliao do
comportamento
da neoplasia mamria (BICHARD, 1998; ETTINGER,1997).
2.4 ABORDAGEM CLNICA
Histrico completo, registro de sexo, raa, idade, administrao
de hormnios sexuais, fase do ciclo estral, partos, episdios
de
pseudogestao, data do aparecimento, velocidade de crescimento do
tumor.
Exame fsico para detectar outros possveis problemas de sade,
cuidadosa
palpao de todo tecido das glndulas mamrias, identificao de cada
tumor,
seu tamanho e sua fixao (na pele e tecidos profundos),
consistncia, sinais
inflamatrios e lceras, presena e caracterstica de secreo de
leite. A
ocorrncia maior nos pares caudais das glndulas mamrias. Os
linfonodos
axilares e inguinais tambm devem ser examinados; bipsia
aspirativa por
agulha fina destes ndulos pode ser til no diagnstico de
metstase.
-
32
Para determinao do estgio clnico so necessrios radiografias
torcicas, hemograma completo, painel bioqumico e
ultra-sonografia
abdominal.
A hiptese da etiologia viral para tumores mamrios nas fmeas
dos carnvoros domsticos, embora no esteja completamente fora de
questo,
no tem confirmao segura nas observaes at a presente data
(PELETEIRO, 1994; ALENZA ect al., 2000).
J a de etiologia hormonal a mais aceita, pois verifica-se
diferenas significativas em relao ao ndice de ocorrncia tumoral,
em
cadelas e gatas castradas ou no (PELETEIRO, 1994; ALENZA et al.,
2000).
2.4.1 ANAMNESE
O proprietrio pode ter notado o aparecimento do tumor ou o
veterinrio num exame de rotina nota o aparecimento do tumor.
Geralmente o
proprietrio demora cerca de 5 meses entre notar o aparecimento
da massa e
levar ao veterinrio, principalmente em gatos. Os sinais aparecem
em ces,
geralmente aps os 6 anos de idade, e nota-se uma freqncia destes
tumores
em ces de raas esportivas (Pointers, Retrievers, Setters
Ingleses e Spaniels),
Poodles, Boston Terriers e Teckels. Acredita-se que os
Chihuahuas e Boxers
sejam raas de baixo risco.
-
33
2.4.2 EXAME FSICO
Nos ces, os tumores desenvolvem-se mais freqentemente nas
glndulas mamrias caudais. Estes podem, dependendo do estgio,
serem
pequenos, mveis, lobulares, firmes, fixos na parede corporal e
ulcerados.
Os carcinomas inflamatrios so tumores altamente agressivos
e,
geralmente, seus portadores tambm apresentam-se amplamente
metastticos, por ocasio do diagnstico. Os ces com carcinoma
inflamatrio
apresentaro glndulas difusamente inchadas com pouca demarcao
entre os
tecidos normal e anormal, que podem ser confundidas com mastite
(que s
ocorre aps o estro, desmame ou pseudociese). Os sarcomas
(fibrossarcomas,
osteossarcomas e condrossarcomas) representam menos de 5% dos
tumores
mamrios caninos (BICHARD,1998).
Nas gatas jovens e no castradas podem ser confundidos com
hipertrofia mamaria, o que pode ser diferenciado pelo teste de
estimulao com
progesterona endgena ou exgena ou um exame histolgico. Os
linfonodos
felinos axilares e inguinais podem estar aumentados de
volume
(ETTINGER,1997).
Nos ces existe uma pequena possibilidade de metstase ssea,
3,3%, portanto caso o animal esteja claudicando ou com inchao
sseo
indicada a radiografia da rea afetada (BICHARD,1998).
-
34
2.4.3 DIAGNSTICO
O plano diagnstico orienta-se determinao da extenso da
doena e estabelecimento do estgio. A palpao permite detectar
ndulos de
0,5cm. Deve-se palpar todas as glndulas cuidadosamente a fim de
sentir a
consistncia do parnquima. O RX e a Ultra-sonografia podem
detectar a
presena de metstase.
Para concluso do diagnstico, deve-se realizar bipsia
tumoral,
pois a citologia aspirativa no recomendada por ser um mtodo no
efetivo
para a diferenciao entre maligno e benigno (OKEEFE, 1997;
MACCAW,
1996; STONE 1998).
2.4.4 AVALIAO HISTOLGICA
A maioria dos tumores mamrios possuem difcil avaliao
histolgica, no entanto til na diferenciao da hipertrofia mamaria
nos gatos
e do carcinoma inflamatrio da mastite nos ces.
-
35
2.4.5 RADIOGRAFIA
Radiografias torcicas so necessrias pois entre 25 e 50% dos
casos de neoplasias mamrias malignas fazem metstase para o trax.
Caso
estejam envolvidas as glndulas caudais, radiografe o abdmen para
avaliar os
linfonodos ilacos. Utilize tambm a ultra-sonografia abdominal
para avaliao
do tamanho e consistncia destes linfonodos, avaliao do
parnquima
heptico e esplnico (possveis metstases) (BICHARD,1998).
Fig 2: Radiografia torcica mostrando metstase pulmonar
Fonte: Clnica Escola Dr. Paulo Alfredo Gissoni
2.4.6 OUTROS TESTES DIAGNSTICOS
Caso o animal tiver que ser operado, indicado a realizao de
um hemograma completo, perfil bioqumico e urinlise.
Se houver evidncias de fluido pleural nas radiografias
torcicas,
aspira-se o fluido e examina-se microscopicamente.
-
36
3 TRATAMENTO CLNICO-CIRRGICO
Segundo Johnston (1993) e Okeefe, (1997) relatam que na
ausncia de metstases, a cirurgia o tratamento de escolha para
tumores
mamrios. As porcentagens de recidiva e o tempo de sobrevida no
so
afetados pelo tipo de procedimento cirrgico. Com relao gata,
recomenda-
se a mastectomia em bloco ou unilateral, uma vez que a infiltrao
do linftico
de ocorrncia comum.
O tratamento de escolha a resseco cirrgica que inclui:
lumpectomia, mastectomia parcial ou total, unilateral total ou
bilateral. Os prs
e contra de exciso radical e local discutida. A seleo da tcnica
depende
do tamanho do tumor, nmero de glndulas mamrias afetadas, local,
fixao
entre os tecidos anexos e estado clnico do paciente. O mtodo de
remoo
no importante para prognstico como obteno de margem limpa e
nenhum
teste comprovou melhora na sobrevida em pacientes submetidos
a
mastectomia radical. Resseco de linfonodo imperativo se a
citologia revelar
clulas tumorais. Estudos recentes indicaram que
ovariosalpingohisterectomia
concomitante a remoo de tumor mamrio prolonga a sobrevida no
somente
em pacientes com tumor benigno mas tambm em malignos. O uso
de
quimioterapia no tratamento de tumor mamrio maligno controverso
e
indicado se a paciente tem alto risco de metstase. A tcnica
cirrgica a
clssica descrita nos tratados de cirurgia, devendo lembrar
sempre em manter
uma margem de tecido normal de 1 a 2 cm da borda tumoral
(BELLAH, 1993;
FOSSUM et al., 1997).
-
37
Figura 3: Variaes nas opes de resseco cirrgica
Fonte: SLATTER ( 1998)
Lumpectomia (nodulectomia) remoo do tumor de 1 cm de tecido
normal,
sem a remoo da glndula circundante. Adequada para tumores
pequeno
(menos 5 mm), circunscrito e no-invasivo.
Mastectomia simples remoo da glndula mamria inteira evitando
o
extravasamento do leite e linfa no interior do ferimento (
Figura 3-B ).
Mastectomia regional estende-se ao interior das glndulas
mamrias
adjacentes. Quando 2 ou mais glndulas encontram-se neoplsicas (
Figura
3-B,4,5 ).
Mastectomia unilateral completa Quando mltiplas glndulas
mamrias
contm tumores, removem-se todas as glndulas do mesmo lado e o
tecido
interposto, em vez de retirar cada glndula separadamente e
deixar o tecido
entre as glndulas (Fig. 3-C,6,7).
-
38
Tumores de glndulas contralaterais mastectomia simples
bilateral,
regional ou completa. O fator limitante a quantidade de pele que
se
encontrar disponvel aps exciso para fechamento. No caso de ces
com
o peito relativamente raso (Yorkshires, Pequineses) e dos gatos,
possvel
mastectomia completa bilateral. No caso de ces com o peito fundo
(Setter,
Pointer), no possvel retirar glndulas craniais contralaterais
com
margens adequadas e ainda ser possvel fechar a pele. Neste tipo
de co o
ideal realizar a mastectomia bilateral em estgios. Operar um
lado e aps
2 4 semanas operar o outro lado ( Fig. 3-A ).
Fig 4: Massa tumoral em mama Fig 5: Cadela submetida a
mastectomia
abdominal caudal regional unilateral:
Fonte: Clnica Vet. Vida de Co Fonte: Clnica Vet. Vida de Co
Boa Vista, Roraima Boa Vista, Roraima
Fig 6: Massa tumoral em mama Fig 7: Cadela submetida a
mastectomia
abdominal cranial unilateral completa
Fonte: Clnica Vet. Vida de Co Fonte: Clnica Vet. Vida de Co
4 5
6
4 7
5
-
39
Para determinar se a pele pode ser suturada depois da
resseco, posicionar o animal em decbito dorsal, apreender a pele
em cada
margem lateral das glndulas mamrias, e tracionar a pele at o
centro do
abdmen, e at que os dedos se toquem. Deve haver quantidade
satisfatria
de pele para a ocluso. Assim, ser evitada a reteno deliberada de
tecido
glandular por temor de que margens amplas possam impedir a
ocluso
adequada da ferida (Fig. 8). Se isto puder ser feito, a ferida
poder ser ocluda.
A disseco bilateral similar praticada para a mastectomia
unilateral,
exceto pela preservao de pennsula triangular de pele que se
estende
caudalmente at o processo xifide (Fig. 3-A). A ocluso tem incio
com suturas
"ambulantes" / itinerantes, para o avano das margens cutneas na
direo da
linha mdia (SWAIM, 1980).
Suturas subcuticulares so aplicadas no sentido caudocranial,
e
faz-se a aposio da pele com suturas interrompidas simples.
Algumas vezes,
h necessidade do uso de suturas com dispositivo de sustentao
aplicadas
perto do processo xifide, onde trs planos da pele esto em
oposio, porque
esta a rea sob a maior tenso. No incomum que ocorra deiscncia
desta
parte da inciso suturada. O cirurgio deve estar ciente que a
ocluso da ferida
sob excessiva tenso no compromete a respirao normal. Sob
tais
circunstncias, podem ser aconselhveis tcnicas de alvio da
tenso
(SLATTER, 1998).
Figura 8: Sutura de pele em mastectomia em cadeia
Fonte: SLATTER (1998)
-
40
3.1 OVARIO-HISTERECTOMIA
No se demonstrou que a ovario-histerectomia realizada no
momento da exciso tumoral altere o prognstico. Caso queira
realiz-la por
outros motivos, deve-se faz-la antes da exciso tumoral
evitando-se assim a
semeadura de clulas tumorais para a cavidade tumoral (SLATTER,
1998).
Os esterides ovarianos so considerados como um dos fatores
etiolgicos dos tumores mamrios em cadelas e gatas, pois quase
todos os
animais afetados so fmeas e a ovariectomia precoce diminui a
incidncia
(JOHNSTON, 1993; PELETEIRO, 1994).
A idade primeira prenhez, nmero de gestaes, ciclos estrais
irregulares e pseudogestao so fatores contraditrios e ainda no
forma
determinadas as influncias na carcinognese mamria (JOHNSTON,
1993;
ALENZA et al.,2000).
Numa pesquisa, foi dito que ces submetidos remoo de
tumores mamrios sem que todo o tecido mamrio tivesse sido
excisado
tinham maior tendncia para sofrer tumores mamrios, em comparao
com
ces que nunca haviam sofrido este tipo de tumor (FERGUSON,1985).
A
concluso a que se chegou foi que todo o tecido mamrio devia ser
removido
(FERGUSON,1985). Entretanto, uma investigao mais recente foi
incapaz de
documentar qualquer efeito benfico da exciso do restante do
tecido mamrio
sobre o tempo de sobrevida; conseqentemente, foi recomendada a
exciso de
tumores mamrios com ampla margem cirrgica (ALLEN, 1989).
A exciso cirrgica dos tumores mamrios deve ser recomendada
para
todos os ces e gatos, exceto quando h evidncia de afeco
metasttica
distante, ou quando est presente um carcinoma inflamatrio. Este
ltimo tipo
de tumor extremamente invasivo, e comumente estar bastante
avanado
por ocasio da realizao dos exames diagnsticos. comum a recidiva
do
carcinoma inflamatrio logo aps a exciso. A exciso do tumor local
medida
paliativa apenas quando so observadas metstases distantes
( SLATTER,1998).
-
41
4 PROGNSTICO
Reservado para as seguintes situaes: tamanho tumoral grande
(acima de 3 cm); invaso linftica; metstase local para linfonodos
distantes;
fixao em tecidos anexos; ulcerao; falta de positividade
receptor
estrognico; histologia anaplsica e rpido crescimento tumoral. O
prognstico
no influenciado pela extenso da resseco cirrgica. Tempo de
sobrevida
de 4 a 17 meses para animais com tumor maligno. Normalmente as
metstase
de tumor maligno ocorrem 2 anos da cirurgia (1 a 9 meses).
Embora os
pulmes sejam os locais mais freqentes de metstases, outros
locais incluem
o crebro, fgado, rins, linfonodo abdominal, corao, glndulas
adrenais e
osso (TANAKA, N. 2003) ( Fig 1, 6).
O prognstico para cadelas com tumores benignos bom, aps a
cirurgia, e os malignos dependem de vrios fatores que incluem o
tipo e estgio
tumoral. Em tumores malignos sem metstases, no detectadas no
tempo da
cirurgia, os animais morrem ou so eutanasiados por problemas
relacionados
ao tumor entre 1 ou 2 anos.
De acordo com Okeef (1997), a neoplasia de mama de pior
prognostico o carcinoma inflamatrio (Fig 6), pois o tipo de
neoplasia que
cresce rapidamente, invadem lifonodos cutneos gerando edema
e
inflamaes intensas. Ficam difusamente tumefados invadem varias
glndulas,
sendo a maioria das vezes bilaterais, podendo haver edema de
membro devido
ocluso linftica. A pele da mama afetada sempre se apresenta com
eritema,
quente, levemente endurecida, com bordas bem delimitadas
lembrando at
mesmo uma mastite (LEVER, 1999 apude CARDOSO, 2002), A
recorrncia
desse tipo de tumor ocorre logo aps o tratamento, podendo ser de
um espao
de semanas ou meses.
-
42
Alm disso, pode desencadear sndromes paraneoplsica, dentre
Elas a mais comum a Coagulao intravascular disseminada (CID)
( STOCKHAUS et al., 1999 apud CARDOSO, 2002).
O prognstico piora quando h presena de clulas neoplsicas
em veias sanguneas e linfticas (OKEEFE, 1997; MACCAW, 1996;
STONE
1998).
Fig 9: Adenocarcinoma inflamatrio na mama abdominal caudal e
metstase cutnea.
Fonte: Clnica Escola Dr. Paulo Alfredo Gissoni
-
43
5 CONCLUSO
A partir destes dados de literatura, ao optar pela mastectomia
em
bloco para tratamento do cncer de mama em caninos, o cirurgio
deve
fundamentar sua deciso nas conexes linfticas apresentadas entre
as
diferentes glndulas e no trajeto de drenagem para os linfonodos.
Desta
maneira, minimiza-se a chance de remanescncia de clulas
neoplsicas nos
ndulos linfticos e, conseqentemente, o risco de recidiva tumoral
ps-
cirrgica.
Estudos ainda so necessrios para elucidar os aspectos
controversos na terapia dos tumores mamrios. Cirurgia radical ou
local deve
ser considerada caso-a-caso e a possvel desvantagem em castrar
cadelas
adultas. O uso de tamoxifeno como terapia adjuvante tambm
considervel
dado ao potencial benfico do manejo e o risco dos efeitos
colaterais.
Conhecimento da origem hormonal dos tumores mamrios
provavelmente
resultar na nova estratgia de tratamento e contribuir no
entendimento da
tumorognese das neoplasias mamrias.
-
44
6 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ANDRADE, S.F. Manual de Teraputica Veterinria. 2. ed. So
Paulo:
Editora Roca, 2002.
ALLEN, S.W.; MAHAFFEY E.A. Canine mammary neoplasia:
Prognostic
indicators and response to surgica1 therapy. J. Am .Anim. Hosp.
Assoc. 25 :
540, 1989.
BAGNALL, B.G. Lick granuloma: A self-inftieted sldn problem.
Pedigree Dig
4:4, 1977.
CROUCH J.E. Text-Atlas of Cat Anatomy. Lea & Febiger,
Philadelphia, 1969.
EVANS, H.E.; CHRISTENSEN GC: Miller's Anatomy of lhe Dog. 2nd
ed. W.B.
Saunders, Philadelphia, 1979:
FERGUSON, R.H. Canine mammary gland tumors. Vet. Clin. North
Am.
Small Anim. Pract 15:511, 1985.
FOSSUM T.W. Cirurgia de pequenos animais. So Paulo: Editora
Roca,
2002.
GETTY, R. Anatomia dos Animais Domsticos. 5. ed. Rio de
Janeiro:Guanabara, 1986. v. 2.
KURZMAN, I.D.; GILBERTSON, S.R. Prognostic factors in small
mammary
tumors. Seminary of Vet. Med. Surg. (Small Anim) 1:25, 1986.
MACEWEN, E.G. et al. Prognostic factors for feline mammary
tumors.
Journal of Am. Vet. Med. Assoc. 185:201, 1984.
MACEWEN, E.G.; WITHROW, S.J. Tumors of the mammary gland. In
MACEWEN, E.G.; WITHROW, S.J. (eds): Clinical Veterinary
Oncology. J.B.
Lippincott, Philadelphia, 1996, pp 327-344.
MORGAN, R. Handbook of Small Animal Practice. Editora W.B.
Saunders:
Philadelphia, 1998.
-
45
RAHAL, S.C. et al. Uso da fluorescena na identificao de vasos
linfticos
superficiais das glndulas mamrias das cadelas. Cincia Rural, v.
25, n. 2,
p. 251-254, 1995.
SAUTET, J.Y. et al. Lymphatic system of the mammary glands in
the dog:
an approach to the surgical treatment of malignant mammary
tumors.
Canine Practice, v. 17, n. 2, p. 30-33, 1992.
SLATTER, D. et al. Manual de cirurgia de pequenos animais. 2.
ed. So
Paulo: Ed. Manole, 1998.
SWAIM, S.F. Management of skin tension in dermal surgery. Comp.
Cont.
Educ. Pract. Vet. 10:758, 1980.
TANAKA, N. Tumor de mama: Qual a melhor conduta ? Boletim
Informativo.
Ano VII, N 29, p. 6 - 7, Universidade do Tuiuti , Paran,
2003
WITHROW, S.J. Surgical oncology. In WITHROW, S.J, MACEWEEN,
E.G.
Clinical Veterinary Oncology. J.B. Lippincott, Philadelphia,
1996, pp 58-62.
