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Mastologia

FECHAMENTO AUTORIZADOPODE SER ABERTO PELA ECT

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SO PAULOPresidente: Csar Cabello dos Santos Vice Presidente: Afonso Celso Pinto Nazrio 1 Secretrio: Vilmar Marques de Oliveira 2 Secretrio: Slvio Eduardo Bromberg 1 Tesoureiro: Felipe Eduardo Martins de Andrade 2 Tesoureiro: Gilberto Uemura Diretor Cientfico: Jos Roberto Filassi Editores: Slvio Eduardo Bromberg, Gil Facina.

Prezado colega,

O boletim do ms abril aborda aspectos fisiopa-tolgicos, clnicos, prope-duticos e teraputicos de algu-mas mastites incomuns. Embora raras, trazem grande dificuldade ao especialista. A reunio ficou a cargo da Disciplina de Masto-logia do Departamento de Gi-necologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Fede-ral de So Paulo (EPM-UNIFESP) e contamos com a colaborao de membros do Departamento de Patologia e da Disciplina de In-

Editorial

Afonso Celso Pinto Nazario Professor Livre-Docente e Chefe da Disciplina de Mastologia da EPM-UNIFESP Chefe do Departamento de Ginecologia da EPM-UNIFESP

Daniel Guimares TiezziProfessor do Departamento de Ginecologia e ObstetrciaSetor de Mastologia e Oncologia GinecolgicaFaculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP

fectologia da mesma instituio. Inicialmente o boletim aborda a classificao das mastites e as-

pectos anatomopatolgicos das mastites incomuns. Abordam-se os principais aspectos imageno-lgicos e como e quando indicar o diagnstico microbiolgico e as vrias formas de bipsia. Por fim, discorre-se sobre o trata-mento da mastite periareolar recidivante, da mastite tubercu-losa e por micobactrias atpi-cas, das mastites fngicas e da mastite granulomatosa. O tema complexo, mas acredito que a abordagem realizada auxiliar o mastologista no diagnstico e na conduo das principais mas-tites incomuns. Boa leitura!

A bipsia do linfonodo senti-nela atualmente o proce-dimento de escolha para a avaliao axilar em pacientes com

cncer de mama em estgios ini-

ciais. No h dvidas quanto o seu

benefcio em minimizar a morbida-

de secundria ao tratamento cirr-

gico da doena e a divulgao des-

te conhecimento bem como das

tcnicas de identificao devem

ser umas das prioridades de nossa

Sociedade e dos servios creden-

ciados de Residncia Mdica em

Mastologia no nosso Pas.

O cncer de mama a neopla-

sia maligna que mais acomete a

mulher em todo o mundo [1]. Es-

tima-se que, em 2010, ocorreram

49.240 novos casos da doena no

Brasil [2]. Excluindo o cncer de

pele no melanoma, foi estimado

192.590 casos de cncer em mu-

lheres e 182.830 em homens no

Brasil somente naquele ano. Ou

seja, o cncer de mama represen-

ta 25,5% de todas as neoplasias

malignas na mulher e 13,1% em

toda a populao brasileira. D

para imaginarmos que um nme-

ro expressivo de pacientes sero

beneficiados com a divulgao e

utilizao da tcnica do linfono-

do sentinela em nosso pas. No

entanto, o que me preocupa mui-

to a falta de investimento, por

parte do Ministrio da Sade no

to importante mdico Mastolo-

gista.

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Editorial

Em 25 de agosto de 2010, foi anun-

ciado pelo Ministrio da Sade um

investimento de R$ 412 milhes para

a restruturao da assistncia em on-

cologia no Brasil, um valor extra de

25% do investimento no ano anterior.

Ou seja, ser destinado cerca de R$ 2

bilhes para o tratamento de cncer

para o ano de 2011. Vale ressaltar que

o acrscimo previsto visa aumentar os

valores de procedimentos em oncolo-

gia especialmente voltados ao trata-

mento sistmico e radioterpico. Na

verdade, o investimento pretende co-

brir os despesas atuais com novos me-

dicamentos de altssimo custo e com

a modernizao dos equipamentos de

radioterapia [3].

Segundo o GTAP (Sistema de Geren-

ciamento da Tabela de Procedimen-

tos, Medicamentos e OPM do SUS), o

custo do procedimento cirrgico para

o cncer de mama de R$ 892,45 (R$

694,04 com as despesas hospitalares

e R$ 198,42 com o pagamento dos pro-

fissionais) para uma Mastectomia com

linfonodectomia axilar [4]. Em todo

o Brasil, se todas as pacientes do ano

de 2010 com cncer de mama fossem

submetidas a Mastectomia, o governo

investiria R$ 43.944.238,00, um valor

que representa 2,19% do investimento

total no tratamento oncolgico previs-

to pelo Ministrio da Sade. Apenas

0,48% do valor seria destinado ao pa-

gamento do Mastologista, 0 profissio-

nal responsvel pelo tratamento cirr-

gico de 13% de todos os pacientes com

cncer em nosso pas.

O procedimento cirrgico da bipsia

do linfonodo sentinela um avano do

tratamento da doena. No entanto, ele

no est listado entre os procedimentos

cirrgicos no SIGTAP e no pode ser remu-

nerado como tal. Desta forma, acredito

que nossa Sociedade deve sim lutar pela

divulgao e implementao de novas

estratgias no tratamento oncolgico e

que esses avanos tecnolgicos sejam re-

conhecidos e valorizados pelo Ministrio

da Sade. Nesta edio do boletim estare-

mos discutindo diversos aspectos atuais

da indicao e implicaes teraputicas

da tcnica no cncer de mama.

1. J Ferlay HS, F Bray, D Forman, C

Mathers and DM Parkin: GLOBOCAN

2008 - Section of Cancer Information.

In.: International Agency for Cancer Re-

search; 2008.

2. Estimativa 2010: incidncia de

cncer no Brasil In.: Instituto Nacional

de Cncer; 2009.

3. Sade amplia tratamentos de

cncer no SUS [http://portal.saude.

gov.br/portal/aplicacoes/noticias/de-

fault.cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_

area=124&CO_NOTICIA=11650]

4. SIGTAP - Sistema de Gerencia-

mento da Tabela de Procedimentos,

Medicamentos e OPM do SUS [http://

sigtap.datasus.gov.br/tabela-unifica-

da/app/sec/procedimento/publica-

dos/consultar]

Locais e Datas:

n Botucatu 10 e 11 de junho de 2011n SantoS 29 e 30 de julho 2011

n PreSidente Prudente 19 e 20 de agosto de 2011n So JoS do rio Preto 23 e 24 de setembro de 2011

Informaes e inscries acesse: www.spmastologia.com.br

Regional So PauloRealizao

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mastitEs incomuns

As mastites so processos infla-matrios da glndula mamria, classificadas em lactacionais e no lactacionais, agudas ou crnicas.

As lactacionais relacionam-se com o

ciclo grvido-puerperal e tm como

fisiopatologia as fissuras e/ou as mi-

crofissuras da placa arolo-papilar,

secundrias aos traumas da suco,

resultando na perda da soluo de

continuidade da pele e posterior colo-

nizao bacteriana, sendo o principal

agente etiolgico o Staphilococcus

aureus. O quadro clnico caracteriza,

na maioria das vezes, por tumor, rubor,

dor, edema e calor local, podendo apre-

sentar sinais sistmicos como queda

do estado geral e febre. O tratamento

consiste em antibioticoterapia com

cefalosporinas de primeira gerao,

como a cefalexina 500mg de 6/6 h, via

oral, por 7 a 14 dias nos casos sem com-

prometimento sistmico e nos casos

mais graves optar pela cefalotina ou

oxacilina 1,0g de 6/6 h, via endoveno-

sa por 48h a 72h at melhora clnica,

passando para via oral at a comple-

mentao do tratamento. Nos casos

sem melhora clnica aps 48h s 72h

com o uso da antibioticoterapia, deve-

se pensar em resistncia bacteriana,

abscesso mamrio subclnico e mais

raramente no carcinoma inflamatrio.

Este ltimo, na maioria das vezes, in-

dolor, sem calor local e sem sintomato-

logia sistmica como febre e queda do

estado geral.

As mastites no lactacionais so

subdivididas em especficas, inespe-

cficas e formas especiais (Tabela 1).

As especficas so caracterizadas por

algumas doenas sistmicas com com-

prometimento secundrio das mamas

como o lpus eritematoso sistmico e

sarcoidose, bem como as infecciosas:

tuberculose mamria secundria, sfi-

lis, parasitrias, virais e mais raramen-

te, as fngicas como paracoccidioido-

micose.

As mastites periareolares recidi-

vantes so condies relativamente

raras, representando apenas 7% das

afeces mamrias benignas, apre-

senta como sinonmia, abscesso pe-

riareolar recorrente, fstula do ducto

mamrio, mastite no puerperal, mas-

tite crnica agudizada, entre outros.

A faixa etria de maior prevalncia

entre 30 e 40 anos, sendo associada ao

tabagismo em 90% das vezes. Apresen-

ta como etiopatogenia mais provvel,

a metaplasia escamosa, principalmen-

te induzida pela nicotina e outros sub-

produtos do tabaco no epitlio ductal

retroareolar. Com a eliminao da des-

camao celular e secreo glandular,

h formao de verdadeiros tampes

de queratina, levando obstruo e

dilatao dos ductos devido estase e

favorecendo a colonizao bacteriana.

Como so classificadas as mastites?

Joaquim Teodoro de Araujo Neto Mestre em Ginecologia e Coordenador do Setor de Doenas Benignas da EPM-UNIFESPMastologista do Instituto Brasileiro de Controle do Cncer IBCC

Especficas Inespecficas Formas especiais

tuberculosemicobactrias atpicas

mastite periareolar recidivante doena de mondor

Sfilis mastite da ectasia ductal mastite por leos orgnicos

Fngicas esteatonecrose

Lpus mastite granulomatosa

Sarcoidose

Parasitrias

Virais

Tabela 1 : Classificao das mastites no lactacionais

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mastitEs incomuns

O processo inflamatrio decorre no

somente da colonizao bacteriana,

mas tambm pela ruptura dos ductos,

desencadeando reao do tipo corpo

estranho no tecido periductal, com

formao de micro e macroabscessos,

apresentando episdios freqentes de

fistulizaes mamrias, principalmen-

te na transio da arola e pele, regio

da pele de maior fragilidade. No en-

tanto, alguns autores acreditam que

a metaplasia escamosa secundria

infeco e funcionaria como um meca-

nismo de defesa para evitar a propaga-

o das bactrias em regies mais pro-

fundas nas mamas. A flora bacteriana

mista, sendo composta por aerbios

como o Staphylococcus aureus e prin-

cipalmente por anaerbios, necessi-

tando de associaes com antibiticos

que sejam eficientes contra esses prin-

cipais agentes (Tabela 2).

Na falha de tratamento clnico ou nas

formas recidivantes, indica-se a exciso

completa do sistema ductal acometido.

A mastite da ectasia ductal tam-

bm conhecida como mastite de clu-

las plasmticas ou comedomastite

mais prevalente nas mulheres acima

de 50 anos e a etiologia desconheci-

da. Alguns autores sugerem que o au-

mento da prolactina levaria reao

inflamatria periductal com fibrose e

dilatao. Clinicamente manifesta-se

com fluxo papilar viscoso, purulen-

to ou sebceo associado sensao

Cefalexina (500mg, VO, 6/6h) ou cefadroxil (500mg, VO de 12/12h) com metronidazol (400mg, VO, 8/8h) ou clindamicina (300mg, VO, 6/6h) ou cloranfenicol (500mg, VO, 6/6 h) por 7 a 10 dias.

Cefazolina (500mg, Im, 12/12h) com metronidazol ou clindamicina ou cloranfenicol nas mesmas posologias acima por 7 a 10 dias.

Amoxicilina (500mg) e cido clavulnico (150mg), VO, 8/8h por 7 a 10 dias.

Sulfametoxazol (880mg) e trimetoprim (160mg), VO, 12/12h por 7 a 10 dias.

Tabela 2. Principais esquemas teraputicos empregados na mastite periareolar recidivante.

de ardor e prurido papilar, podendo

apresentar tumor ou espessamento

retroareolar palpvel e endurecido,

levando a retrao papilar, o que pode

mimetizar carcinoma. Como achados

mamogrficos, observa-se aumento da

densidade retroareolar, em algumas

ocasies com ndulos alongados ou

arredondados e calcificaes grossei-

ras lineares convergindo para a papila.

Na ultrassonografia, podem ser visibi-

lizadas imagens anecicas tubulares e

serpiginosas, com debris convergindo

para papila. O tratamento consiste em

medidas de higiene local, nas pacien-

tes com sintomatologia intensa, utili-

zam-se os agonistas dopaminrgicos

como a cabergolina nas doses de 0,25

a 0,5 mg semanais. Na falha do trata-

mento clnico, indica-se a setorecto-

mia retroa reolar ampla com exrese

dos ductos principais.

Hormonoterapia

acepesn substantivo feminino

1. Rubrica: medicina. tratamento por meio de hormnios

Etimologiahormon(i/o)- + -terapia

Contralateral

acepesn adjetivo

1. Rubrica: anatomia geral. que est no lado oposto do corpo

Etimologiacontra- + lateral

o r t o g r a f i a a p l i c a d a m a s t o l o g i a

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Os achados mamogrficos e ecogrficos das mastites no-lactacionais so inespecficos e muitas vezes podem mimetizar o car-

cinoma da mama.

Em descrio de sries de casos, os

achados mamogrfios mais frequen-

tes so assimetria focal, assimetria

associada a distoro de arquitetura

(figura 1), ndulo com margens irregu-

lares e at nenhum achado suspeito na

radiografia. Na ultrassonografia, uma

diversidade de achados podem ser

observados, tais como: (1) reas focais

com padro no homogneo e hipoe-

cico, muitas vezes com aumento da

ecogenicidade ao redor (e que podem

corresponder a abscessos); (2) estru-

turas internas tubulares hipoecicas

(figura 2); (3) ndulo hipoecico e (4)

padro edematoso de toda a mama.

Linfonodos axilares podem ser encon-

tradas tanto na mamografia quanto na

ecografia.

A mamografia dever ser realizada

de acordo com a idade da paciente e

em alguns casos de pacientes jovens,

para excluir malignidade.

Mesmo quando o exame clnico

mostra sinais evidentes de abscesso, a

mastitEs incomuns

Quais os principais aspectos imagenolgicos das mastites e quando est indicada a ressonncia

Simone Elias Ps-Doutorado pela EPM-UNIFESP e Chefe do Setor de Diagnstico por Imagem da Disciplina de Mastologia do Departamento de Ginecologia da EPM-UNIFESP

ultrassonografia til pois pode iden-

tificar mais de uma coleo. Nesses ca-

sos, pode determinar a quantidade de

pus e auxiliar na deciso de proceder a

drenagem. Assim, nesse contexto, deve

ser realizada em qualquer paciente (fi-

gura 3).

Esses achados imaginolgicos so

comuns entre a maioria das mastites

no-lactacionais, sejam elas especfi-

cas ou inespecficas.

Em uma srie de 10 casos de masti-

te tuberculosa, a mamografia mostrou:

30% ndulos irregulares, 40% de ndu-

los circunscritos, 30% de assimetria,

40% de adenopatia axilar ou intrama-

mria, 30% de ectasia ductal (densida-

de tubular retroareolar), 20% com es-

pessamento ou retrao e pele e 20%

de calcificaes grosseiras. Histria

de tuberculose foi encontrada em 30%

dos casos e a radiografia de trax foi

positiva em 20%.

Horrio de atendimento: segunda sexta-feira, das 8h s 18h /sbado, das 8h s 12hRua Itapeva, 366, cjto 83/84 - e-mail: atendimento@uddo.com.br

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Figura 1 Mamografia de mulher de 46 anos com diagnstico de mastite granulomatosa inespecfica mostrando rea de assimetria associada distoro em regio retroareolar esquerda - BI-RADS 4 (o aspecto radiogrfico indistinguvel do carcinoma de mama).

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Figura 4 Ressonncia magntica mostrando rea de realce em mama esquerda com quadro clnico de mastite crnica inespecfica. A pacien-te realizou tratamento com antibioticoterapia por 8 meses, intercalando perodos de melhora e recidiva do quadro. A avaliao pr-operatria com a ressonncia direcionou e auxiliou na re-moo da rea acometida.

Figura 2 Ultrassonografia de mulher de 34 anos com quadro de mastite subareolar recidi-vante. Notam-se vrias estruturas tubulares hi-poecicas contiguas.

Figura 3 Observa-se ndulo hipoecico, com halo ecognico ao redor, sendo puncionado e seu contedo esvaziado com auxlio da ultrassonografia. Essa permite direcionar a agulha em mais de uma loja.

Muitas vezes, o diagnstico final

preciso deve ser obtido por meio do

exame histopatolgico, devido aos ele-

vados falso-positivos e falso-negativos

dos achados mamogrficos e ecogrfi-

cos nas mastites no-lactacionais.

Na mastite granulomatosa, o trata-

mento primrio a bipsia excisional.

A persistncia ou recorrncia do pro-

cesso inflamatrio muito observada

aps a bipsia. Assim, no pr-operat-

rio, importante obter informaes

suficientes sobre a extenso da leso.

Comparando-se a mamografia e a

ultrassonografia com a ressonncia

magntica, observa-se grande vanta-

gem com a ressonncia, a qual propor-

ciona viso mais abrangente e panor-

mica de todo o foco inflamatrio (figur

4). Essa abordagem, particularmente

interessante em pacientes jovens, em

mulheres com padro mamogrfico

denso ou naquelas com mamas volu-

mosas que sero submetidas a cirurgia

para remoo de reas mais extensas.

A mamografia continua a desem-

penhar importante papel na excluso

de malignidade, a ultrassonografia a

primeira opo para avaliar a presena

e orientar a drenagem de abscessos e

a ressonncia pode contribuir, em ca-

sos selecionados, auxiliando no pla-

nejamento pr-operatrio, mostrando

panoramicamente a extenso de toda

a leso.

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O diagnstico microbiolgico de ve ser indicado tanto nas formas agu-das quanto crnicas.Mastites Agudas A mastite aguda mais comum a mastite puerperal. No indicado o exame micro-biolgico nas situaes no-epidmicas. A bacterioscopia e cultura tm indicao na mastite lactacional epidmica e nas mas-tites agudas com evoluo desfavorvel aps terapia inicial. Mastites CrnicasTodas as formas de mastite crnica devem ter material coletado para bacterioscopia pelo Gram, Ziehl-Nielsen e pesquisa de fun-gos, alm da histopatologia. O material deve ser coletado por puno ou biopsia excisio-nal. A cultura para bactrias, micobactrias e fungos tambm deve ser realizada.

Abaixo seguem indicaes para o diagns-tico especfico de mastites crnicas infec-ciosas.

Tuberculose Amostra obtida por meio de BAG ou bip-sia excisional. Solicitar pesquisa e cultura para BAAR. Pode-se solicitar pesquisa de BAAR por PCR (reao em cadeia da polime-rase). A cultura em meio automatizado (ex. MGIT, BACTEC 460TB) apresenta positivida-de mais rpida que a tradicional em meio slido (Lowenstein-Jensen). Rx de trax e PPD devem ser realizados. Micobactria no-tuberculosisSeguir a mesma orientao acima quanto coleta do material para bacterioscopia e cul-tura. Hemocultura para micobactria pode ser realizado, mas a positividade baixa.

Fungos So causas raras de mastite crnica em imu-nocompetentes, mas podem ocorrer em pa-cientes imunodeprimidos.

Candida albicansPesquisa de fungos em material coletado. A cultura deve ser solicitada para isolamento do patgeno e definio da espcie.

Quando indicar o diagnstico microbiolgico nas mastites?

Guilherme H.C.Furtado Infectologista, Mestre e Doutor em Infectologia pela UNIFESP. Coordenador do Grupo de Racionalizao em Antimicrobianos, Hospital So Paulo-UNIFESP. Mdico da Comisso de Epidemiologia Hospitalar, Disciplina de Infectologia-UNIFESP. Assistente da Disciplina de Infectologia-UNIFESP. Infectologista do Hospital do Corao-Hcor

Criptococose Colorao direta da secreo com tinta da China. A cultura de difcil realizao. So-licitar a pesquisa do antgeno criptoccico no sangue.

Outros fungosExame histopatolgico, pesquisa direta de fungos na secreo e cultura. Histoplasma capsulatum, Sporotrix schenki so os mais comuns. Outros fungos podem estar pre-sentes em pacientes imunodeprimidos.

Actinomicose Realizar bipsia. A presena de grnulos sulfricos que contm o anaerbio gram-positivo Actinomyces israelii e sugestivo dessa infeccao. A cultura freqentemen-te, negativa.

QUAL O MELHOR TRATAMENTO DAS PRINCI-PAIS MASTITES INCOMUNS?

Micobactrias Tuberculose Fase inicial: 2 meses de rifampicina (R) 600mg+ isoniazida (I) 300mg + pirazinamida (Z) 2g diariamente.Fase de Manuteno: 4 meses de rifampici-na + isoniazida na mesma posologia.

Complexo MAI Claritromicina 500mg VO 12/12 hs (ou azitromi-cina 300 mg/ dia) + etambutol 15 mg/kg/ dia + rifampicina 600mg/ dia. Adicionar estreptomi-cina EV1g/d ou amicacina EV 15mg/kg/d em quadros extensos ou falha teraputica.

Micobactrias de crescimento rpido- M. chelonae ssp. abscessus e M. chelonae ssp. chelonae: claritromicina 500mg VO 12/12h. Adicionar amicacina 15mg/kg/d EV + imipenem 2g/d EV nas primeiras duas se-manas em processos extensos.

M. fortuitum: cefoxitin 1g 8/8h + amica-cina 15mg/kg/d EV por 2-6 semanas e aps doxiciclina 100mg VO 12/12h ou sulfame-toxazol-trimetoprim 800mg/160mg VO 12/12h por 2-6 meses.

Obs: realizar tratamento cirrgico conjun-tamente.

Fungos Candida albicansTratamento: Remoo dos fatores predis-ponentes (controle do diabetes e preven-o das laceraes cutneas)Antifngico sistmico: Fluconazol 200mg/dia por 14-21 dias.

CriptococoseTratamento: exciso cirrgica associada terapia sistmica com fluconazol por 6 a 8 semanas.

Outros fungos Tratamento: clnico e cirrgico. O trata-mento depende do agente isolado. Solici-tar avaliao da Infectologia nesses casos.

Actinomicose Tratamento Penicilina G cristalina 4 milhes UI EV 4/4h ou ampicilina 2g EV 6/6h por 4 semanas seguido por ampicilina 500mg VO 6/6h por at 6 meses. Na presena de abscessos bem definidos, a drenagem percutnea deve ser empregada. Pode ser necessria a resseco parcial ou total da mama.

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ngela Logullo Professor Adjunto do Departamento de Patologia da EPM-UNIFESP

O diagnstico etiolgico de mastites permanece como uma das reas menos efi-cazes na patologia mamria. Fre-quentemente o patologista se frustra diante de um caso grave de processo inflamatrio que des-tri o tecido mamrio sem poder, contudo, identificar o agente cau-sador. Tradicionalmente mastites por bactrias no suscitam alte-raes morfolgicas especficas, sendo que a concomitante coleta de amostras a fresco para cultu-ra e antibiograma so mais efica-zes em apontar o agente do que a procura e identificao de agentes etiolgicos em material parafina-do. exceo a esta regra o bacilo lcool resistente, BAAR, que pode ser identificado por colorao es-pecfica de Ziehl-Nielsen. No entan-to, atualmente indicamos a coleta de material a fresco nos casos de suspeita de tuberculose mamria para ser submetido a PCR-RT, mto-do indiscutivelmente mais sensvel para se concluir um diagnstico de mastite granulomatosa por BAAR. Os quadros de mastites que cau-

Aspectos histopatolgicos das mastites

sam reao do tipo granulomatosa so majoritariamente representa-dos, no entanto, por eventos no causados por BAAR e denominadas idiopticas ou inespecficas. Aparentemente processos inflama-trios recorrentes ou mal resolvi-dos levam a secreo mamria que estimula a formao de reao do tipo corpo estranho, aos moldes do que ocorre com celulites, este-atonecrose ou cistos rompidos em organizao. Desta forma, entre as mastites, temos as granulomato-sas, constitudas em sua maioria por idiopticas; as causadas por BAAR ou mais raramente por fun-gos; e temos ainda uma vasta gama de mastites crnicas inespecficas (sem granulomatose, portanto) em que o patologista no ir alcanar nveis de especificidade suficien-tes para indicar um agente causa-dor. Um dos fatores que atrapalha muito o processo diagnstico o uso de sucessivos antibiticos, tornando secrees e tecidos ina-dequados cultura, e permann-cia de bactrias viveis oriunda de contaminao posterior de cepas

da pele, como estafilococos e es-treptococos. Outra dificuldade a grande quantidade de necrose en-volvida em amostras coletadas nos casos graves. Desta forma, em ao conjunta, patologistas cirrgicos e clnicos devem agir em conjunto de forma a cercar todas as possi-bilidades na coleta e preparo das amostras em casos de mastites. O exame anatomopatolgico prelimi-nar tem sua importncia inclusive para exclurem-se diagnsticos di-ferenciais como neoplasia indife-renciada ou linfomas, mas a coleta de espcimes deve incluir material vivel para cultura e antibiograma e, preferencialmente, por puno de agulha fina de reas no asso-ciadas necrose e secreo. A pes-quisa de BAAR sempre realizada em casos com granulomas presen-tes; na presena de necrose central (granulomas tipicamente tubercu-lides) ou histria clinica familiar de tuberculose, recomendamos associar-se o mtodo de PCR que pode ser realizado com material parafinado.

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As mastites periareolares usual-mente so secundrias s infla-maes dos ductos lactferos terminais que se tornam infectados na maioria das vezes por bactrias ana-erbias. Essa condio pode evoluir com formao de abscesso. Ao exame fsico nota-se hiperemia, retrao pa-pilar e fluxo purulento. Geralmente acomete mulheres jovens (mdia de 35 anos) e o tabagismo considerado o principal fator causal. Cerca de 90% dessas mulheres so tabagistas. A nico-tina, um agente oxidante, juntamente com seu principal metablito, a cotidi-na, so encontradas em altas concen-traes na regio subareolar e levam hipxia local, que acarretaria processo crnico inflamatrio caracterizado por metaplasia escamosa, fibrose, dila-tao ductal e subsequente infeco. Frequentemente evolui com formao de abscessos subareolares, que ten-dem a recorrer, e fstulas extensas que comumente se exteriorizam na tran-sio cutneo-areolar. Essa condio patolgica recidivante causa impacto psicolgico, mdico e esttico.

Dentre os fatores predisponentes destacamos o tabagismo, obesidade, diabetes mellitus, hipoavitaminose A e presena de corpo estranho (piercing).

O diagnstico clnico e a anamne-se capaz de identificar esses fatores. O estudo ultrassonogrfico auxilia na caracterizao das lojas com conte-do purulento alm de permitir anali-sar a real extenso da leso. Fu et al. utilizaram a ressonncia magntica no estudo de 12 pacientes com abscesso subareolar e destacaram que o m-todo auxiliou na anlise e facilitou a programao cirrgica. Nas pacientes com faixa etria maior deve-se realizar a mamografia aps o trmino da fase

Gil FacinaProfessor Doutor da Disciplina de Mastologia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.

Como feito o diagnstico e a teraputica das mastites periareolares recidivantes?

aguda a fim de descartar a presena de neoplasia que poderia eventualmente estar acometendo os ductos principais e desencadeando secundariamente o processo infeccioso.

A drenagem e tratamento clnico devem ser realizados nos casos onde h abscesso e/ou secreo purulenta. No primeiro episdio recomendam-se antibioticoterapia com associaes de cefalosporina de 1 gerao e metroni-dazol ou de amoxicilina e cido clavu-lnico.

O abscesso periareolar recorrente fistulizado pode se manifestar com retrao e pseudotumor cuja exrese completa da leso se torna imperati-va.

Vale ressaltar que nos casos recidi-vantes a primeira abordagem cirrgi-ca a mais importante e tem a maior probabilidade resolutiva, ou seja, a resseco da fstula deve ser comple-ta. Alguns autores, para aquelas mu-

lheres que no iro amamentar, pre-ferem uma abordagem mais radical com a retirada completa do trajeto fistuloso alm dos ductos principais. Em estudo retrospectivo realizado na Clnica Mayo, Li et al. (2006) avaliaram 58 pacientes com abscesso subareolar recorrente que foram submetidas inciso periareolar com resseco dos ductos principais e exciso do trajeto fistuloso at o mamilo. Os autores re-lataram resoluo do processo em 91 % das pacientes sendo que 95% destas apresentaram-se satisfeitas com o re-sultado esttico.

Giacalone et al. (2010) utilizaram tcnica cirrgica inerente oncopls-tica, com dupla inciso circumareolar para exrese do trajeto fistuloso e cor-reo esttica, e referiram ser tcnica fcil capaz de apresentar bons resulta-dos clnicos e estticos.

Como a recorrncia parece estar associada no apenas com o hbito de fumar, mas tambm com sua intensi-dade, devemos sempre orientar essas pacientes a alterar o estilo de vida reduzindo-se assim as taxas de recor-rncia.

Leitura Recomendada:

Dixon JM, Khan LR. Treatment of breast infection. 2011. BMJ. 342: 484-9.

Giacalone PL, Rathat G et al. . Surgi-cal treatment of recurring subareolar abscess using oncoplastic techniques. 2010. J Visc Surg. 147(6): e 389-94

Li S, Grant CS et al. Surgical mana-gement of recurrent subareolar breast abscesses: Mayo Clinic experience. 2006. Am J Surg. 192 (4): 528-9.

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Dr. Anastasio Berrettini Jr.Ps-graduando da Universidade Federal de So Paulo UNIFESPProfessor Convidado da Universidade So Francisco Bragana

Paulista

A mastite granulomatosa (MG) um transtorno infla-matrio raro, descrito pela primeira vez em 1972, como uma situao clnica mimetizando o carcino-ma mamrio. A literatura contempla relatos de casos e pe-quenas sries, sendo a maior contendo 43 casos, publicada em 2010.

A patognese e etiologia da MG no foram bem estabe-lecidas. Alguns fatores foram discutidos como desencadea-dores de reao autoimune: viroses, infeces fngicas, in-feces parasitrias, trauma local, fatores irritantes locais, hiperprolactinemia, diabetes, tabagismo e deficincia de alfa-1 antitripsina; porm no houve comprovao cientfi-ca destas teorias.

Predomina em mulheres entre 25 e 50 anos, sendo co-mum o antecedente de gravidez e lactao recente (at trs anos). O achado clnico caracterstico a presena de ndu-lo unilateral endurecido e limites imprecisos associado dor local (80% dos casos); encontra-se processo infeccioso local (50% dos casos), mastalgia acclica (40%) e fluxo papi-lar (20%). A presena de ndulo est, na maioria dos casos, associado a outros sinais caractersticos de leso neoplsi-ca: comprometimento de pele ou msculo peitoral, retrao de placa arolo-papilar, ulceraes na pele e linfonodopatia axilar.

Os achados radiolgicos da MG so altamente inespecfi-cos. A mamografia demonstra densidade assimtrica na to-pografia da leso clnica, sendo difcil a diferenciao com processo neoplsico. A ultrassonografia tambm apresenta achados inespecficos e heterogneos, sendo comum a pre-sena de rea irregular e hipoecica associadas sombra acstica. A realizao da ultrassonografia tem valor na ava-liao da dimenso do abcesso, quando presente. Recente-mente, a ressonncia magntica tem sido estudada em ca-sos de MG, porm seus achados tambm so inespecficos. Sua indicao baseia-se na avaliao de extenso da doena

Mastite granulomatosa diagnstico e tratamento

e no acompanhamento da evoluo da leso. A ressonncia apresenta maior sensibilidade na avaliao da diminuio da rea acometida, quando comparada mamografia e ul-trassonografia.

Pela presena de achados clnicos caractersticos de neoplasia associados a sinais radiolgicos inespecficos, a realizao de diagnstico anatomopatolgico essencial. A acurcia da puno aspirativa na literatura varia entre 17-80%; credita-se a esta grande discordncia de achados a falta de familiaridade dos citopatologistas com a doena. A bipsia com agulha grossa apresenta acurcia mais elevada (70-90%), sendo caracterstica a presena de processo infla-matrio granulomatoso nocaseoso das unidades lobula-res, composto por histicitos, polimorfonucleares, clulas gigantes e tipo Langerhans.

O tratamento ideal para a MG mantm-se alvo de discus-ses. A utilizao de antibioticoterapia no recomenda-da, pois a cultura desta leso raramente positiva (5-10%); quando positiva, acredita-se que a infeco bacteriana seja secundria. A exciso da leso (resseco segmentar, qua-drantectomia ou mastectomia simples) torna-se teraputi-ca e diagnstica na maioria dos casos. As complicaes usu-ais so: formao de processo fistuloso (20-45% dos casos) e recidiva local (15-60% dos casos). Quando indicada cirurgia ampliada (mastectomia), prudente no associ-la a proce-dimento reparador imediato.

A utilizao de corticide mostra-se promissora. Peque-nas sries de casos utilizando Prednisolona em alta dosa-gem (60mg/dia) por 4 a 6 meses apresentaram resultados satisfatrios, controlando o processo inflamatrio local e diminuindo as taxas de recidivas. Resultados ainda me-lhores foram descritos com a utilizao de Methotrexate e Azatioprina. Porm, o nmero pequeno de casos e a falta de protocolo assistencial nos impedem de utiliz-lo como terapia standard para os casos de mastite granulomatosa. Como foi descrito anteriormente, a ressonncia magntica apresenta melhor sensibilidade para acompanhamento de pacientes em terapia medicamentosa.

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Jurandyr Moreira de AndradeDaniel Guimares TiezziHospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USPDepartamento de Ginecologia e ObstetrciaSetor de Mastologia e Oncologia Ginecolgica

O aprimoramento das tcnicas de identificao do linfonodo sentinela foi o grande avano da cirurgia oncolgica para o cncer de mama neste sculo. Propiciar uma anlise acurada do estado axilar com reduo da morbidade tem grande im-pacto tanto do ponto de vista individu-al como populacional. No entanto, esta abordagem pouco invasiva da axila est restrita a um grupo de pacientes sem qualquer indcio clnico ou histo-lgico de disseminao axilar.

Com a observao de que o LS o nico linfonodo acometido em 40% a 60% 1, 2 dos casos e com as baixas taxas de recorrncia axilar observadas em pacientes que recusaram a disseco axilar radical aps a confirmao de um LS positivo, a busca por fatores de predio de acometimento de recor-rncia local e de acometimento de lin-fonodos alm do LS tm sido um esfor-o constante. Infelizmente, nenhum estudo foi capaz de identificar com preciso um grupo de muito baixo ris-co de recorrncia entre mulheres com LS positivo onde a disseco axilar po-deria ser descartada.

Linfonodo sentinela positivo - a disseco axilar pode ser evitada?

Em maro de 2011, Giuliano e cols. publicaram um estudo randomizado comparando a BLS com a disseco axilar radical em mulheres com T1/T2, menos de 3 LS positivos e submetidas a cirurgia conservadora seguida de radioterapia adjuvante. Neste estudo, nenhuma diferena na taxa de recor-rncia local, sobrevida livre de doena e sobrevida global foi observada 3. Em-bora os resultados encontrados neste estudo reforam a no necessidade de disseco axilar em um subgrupo de pacientes com LS positivo, acredita-mos que eles no so definitivos.

Os autores randomizaram 856 pa-cientes para BLS ou disseco axilar aps resultado de acometimento de LS. Mesmo assim, no grupo que foi subme-tido a disseco axilar, 21% das pacien-tes (n= 72) tinham 3 ou mais linfonodos acometidos em contraste com apenas 3,7% (n= 15) no grupo submetido a BLS. Ou seja, a comparao entre as taxas de recorrncia local, recorrncia a dis-tncia e morte pela doena foi feita entre grupos diferentes de pacientes favorecendo o grupo submetido a BLS.

Desta forma, ainda recomendamos a disseco axilar em casos onde o LS foi positivo na anlise histolgica convencional (HE). No entanto, ferra-mentas de predio de acometimento de linfonodos adicionais podem ser utilizadas com o consentimento da paciente para a definio da conduta

frente aos casos onde o LS foi positi-vo. A ferramenta mais utilizada o nomograma preconizado pelo Memo-rial Sloan-Kettering Cancer Center 4 que pode ser obtida online em http://www.mskcc.org/applications/nomo-grams/breast/.

Referncias

1. Giuliano AE, Haigh PI, Brennan MB, et al. Prospective observational study of sentinel lymphadenectomy without further axillary dissection in patients with sentinel node-negative breast cancer. J Clin Oncol 2000;18:2553-9.

2. Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast can-cer. Jama 1996;276:1818-22.

3. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive bre-ast cancer and sentinel node metas-tasis: a randomized clinical trial. Jama 2011;305:569-75.

4. Van Zee KJ, Manasseh DM, Bevila-cqua JL, et al. A nomogram for predic-ting the likelihood of additional nodal metastases in breast cancer patients with a positive sentinel node biopsy. Ann Surg Oncol 2003;10:1140-51.

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O conceito de linfonodo senti-nela no cncer de mama est relacionado ao fato de que o tumor drena, de uma maneira ordena-

da, atravs do sistema linftico, de um

primeiro nvel para nveis superiores.

Embora o padro de drenagem linftica

de cncer de mama possa ser varivel,

por aspectos embriolgicos a glndula

mamria e a pele sobrejacente podem

ser considerados como uma unidade

biolgica nica em que linfticos ten-

dem a seguir a vascularizao. Portan-

to, o primeiro linfonodo encontrado

- o chamado linfonodo sentinela (LS) -

mais provavelmente seria o primeiro a

ser afetado por metstase. Em funo

disso, um LS negativo torna altamente

improvvel que os outros linfonodos

estejam comprometidos. Como o es-

vaziamento linfodonal axilar no me-

lhora o prognstico de pacientes com

cncer de mama (sendo importante

apenas para estadiar a axila), a bipsia

do linfonodo sentinela pode substituir

a disseco axilar completa em uma

axila clinicamente negativa (pacientes

clinicamente N0).

Assim, a bipsia do linfonodo senti-

nela representaria uma significativa

vantagem, constituindo-se em um

procedimento eficaz e minimamente

invasivo, considerando-se que aps a

cirurgia, cerca de 70% dos pacientes

so considerados isentos de doena

metasttica, e que o esvaziamento

Tcnicas de identificao do LS

Marcelo Livorsi da CunhaServio de Medicina Nuclear e PET-CTHospital Israelita Albert Einstein_SP

linfodonal axilar carrega consigo uma

morbidade significativa.

Alm disso, erros de amostragem

histolgica podem ser reduzidos se um

s linfonodo (o LS) ou poucos linfono-

dos forem avaliados extensivamente

ao invs de poucos cortes histolgicos

em um elevado nmero de linfonodos

por paciente.

Na prtica clnica atual, a pesquisa

do LS pela medicina nuclear (atravs

da linfocintilografia) considerada o

mtodo de melhor acurcia, permitin-

do identificao satisfatria do LS em

mais de 95% dos casos. O mtodo, ha-

bitualmente compreende duas fases:

uma pr operatria, realizada horas

antes do ato operatrio, com adminis-

trao superficial (subdrmica) ou pro-

funda (peritumoral) do radiofrmaco

selecionado. So ento efetuados os

registros nas cmaras de cintilao,

com obteno de imagens planas ou

tomogrficas, que permitem a visua-

lizao cintilogrfica do LS. Mais re-

centemente, alguns servios tem

obtido imagens hbridas, com fuso

dos achados funcionais da linfocinti-

lografia com informaes estruturais

de tomografia computadorizada, nos

chamados equipamentos SPECT-CT,

facilitando ainda mais a compreen-

so das imagens obtidas. Segue-se,

ento, a fase intra-operatria, na qual

se emprega um detector de alta sen-

sibilidade (conhecido como gama

probe), para identificar diretamente

a radiao proveniente do LS. Esse

equipamento transforma, em escala

exponencial crescente (a medida que a

sonda detectora se aproxima do LS), a

radiao detectada, em sinais sonoros

e dados numricos, orientando assim

seu operador.

Alternativamente, h o emprego

de corantes vitais, sobretudo o azul

patente V, administrados atravs de

injeo perilesional, poucos minutos

antes do incio do ato operatrio, que

possibilita a viso direta dos dutos

e linfonodos na cirurgia. Traballhos

apontam que na cirurgia do cncer de

mama o sucesso na identificao do

LS cerca de 94%-97% em instituies

onde um nmero elevado de procedi-

mentos so realizados. Em abordagens

combinadas (linfocintilografia pr e in-

traoperatria mais a tcnica do coran-

te azul vital) taxa de identificao do

LS de 99%.

Referncias:

Krag D, Weaver D, Alex JC, Fairbank

JT. Surgical resection and radiolocaliza-

tion of the sentinel lymph node in bre-

ast cancer using a gamma probe. Surg

Oncol. 1993;2:335340.

Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther

M, et al. Lymphatic mapping and sen-

tinel lymphadenectomy for breast can-

cer. Ann Surg. 1994;220:391 401.

Buchpiguel, CA. Controversias e

avanos tcnicos na identificao

do linfonodo sentinela. Radiol Bras.

2004;37(4):III-V

van der Ploeg IMC, Olmos RAV,

Niewe OE, et al. The Additional Value of

SPECT/CT in Lymphatic Mapping in Bre-

ast Cancer and Melanoma. J. Nucl. Med.

2007 48: 11A-12A

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linfonodo sEntinEla

Mtodos de avaliao do linfonodo sentinela.

A bipsia do linfonodo sentinela se tornou prtica padro para o esta-diamento do cncer de mama em praticamente todo o mundo, com mtodos de deteco altamente precisos e reprodu-tveis.

No que se refere a metodologia de an-lise deste linfonodo, tanto no momento in-traoperatrio quanto em relao anlise definitiva aps incluso em parafina, ain-da no h padronizao. Tendo em vista a grande importncia para a tomada de deci-so durante o ato cirrgico e para o correto planejamento do tratamento clnico, este tpico tem grande relevncia.

De maneira geral, no que se refere ao mtodo de estudo intraoperatrio incluem-se citologia de impresso (imprint), citolo-gia de raspado e a realizao de cortes de congelao, desde cortes nicos de fatias do linfonodo, ao extenso protocolo descrito por Veronesi et al. Mtodos mais recentes, como os protocolos de imuno-histoqumi-ca rpida e os mtodos moleculares, sendo

Marcus Vincius de Nigro CorpaPatologista do Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo, SP

o mais conhecido o OSNA (one step nucle-otide amplification), que apresentam bons resultados, mas ainda tem sua utilizao limitada por fatores de custo e praticidade.

O mtodo de citologia de impresso o preferido por diversos grupos incluindo o nosso por ser de fcil execuo e permi-tir a preservao completa do tecido para a anlise definitiva. Alm disso, diversos estudos demonstram sensibilidade seme-lhante entre o mtodo citolgico e o mto-do de congelao, ainda que sabidamente, o espaamento entre os cortes seriais nes-te estudos apresente diferenas.

Para o estudo definitivo do linfonodo sentinela, tambm h variao. Os estudos revelam a utilizao de diversos tipos de cortes seriados, muitas vezes com a utiliza-o de imuno-histoqumica. Entre os diver-sos estudos que consideram em detalhe o status do LS , observa-se que mesmo para os casos de envolvimento mnimo dos lin-fonodos (micrometstases e clulas tumo-rais isoladas), o que refora a necessidade de uma avaliao extensa e rigorosa destes espcimes.

Em nosso servio utilizamos o mtodo de imprint para o estudo intraoperatrio.

Para o estudo definitivo aplicamos cortes seriados a cada 50m, reservando cortes intermedirios para a eventual realizao de imuno-histoqumica, conforme descri-to por Nasser et al. A utilizao de imuno-histoqumica fornece maior segurana diagnstica, especialmente em casos de carcinoma lobular.

Referencias1) Nasser IA, Lee AK, Bosari S, et al. Oc-

cult axillary lymph node metastases in node-negative breast carcinoma. Hum Pathol 1993; 24:950-7

2) Veronesi U, Zurrida S, Mazzarol G, et al. Extensive frozen section examination of axillary sentinel nodes to determine selective axillary dissection. World J Surg 2001;25:8068.

3) de Boer M, van Deurzen CH, van Dijck JA, et al Micrometastases or isolated tumor cells and the outcome of breast cancer N Engl J Med. 2009 Aug 13;361(7):653-63.

4) de Boer M., van Dijck JA, Bult G et al. Breast cancer Prognosis and Occult lymph Node Metastases, isolated tumor cells, and Micrometastases 2010 J Nat Canc Inst 102 (6)410-425

Radioterapia e linfonodo sentinela em neoplasia de mama

Dr. Harley Francisco de Oliveira.Docente do Servio de RadioterapiaDepartamento Clnica Mdica - FMRP-USP

Considerando o risco de recidiva loco-regional na neoplasia de mama, os principais consensos internacionais estabelecem a irradiao dos linfonodos (LN) dos diferentes nveis axilares e supra-claviculares apenas quando h 4 LN com-prometidos pela doena. No h consenso na irradiao de 1-3 LN positivos, apesar de anexo em protocolos de diversas institui-es mundiais. Dessa forma, como a bip-sia do linfonodo sentinela em neoplasia de mama (LNS) em estadio inicial, digo T1/T2 e linfonodos clinicamente negativos, identi-fica as mulheres com baixo risco de doena metasttica, alm de evitar o esvaziamen-to axilar quando negativa, exclui-se a ne-cessidade de radioterapia (RT) em cadeias de drenagem linftica. As taxas de recidiva axilar esto entre 0,25% e 0,6% e no justifi-cam interveno complementar.

Um LNS positivo pode orientar o tratamen-to adjuvante como marcador de prognstico

de risco de doena metasttica oculta, e assim, promover a terapia sistmica, ou sinalizar para o envolvimento de outros linfonodos, podendo incluir a RT nodal aps o esvaziamento axilar, no intuito de impedir a progresso da doena.

Trs importantes instituies (Clnica Mayo, Hospital MD Anderson e Memorial Sloan Kettering Cancer Center) observaram ndices de recidiva de cerca de 2% quando o LNS estava positivo e no submetido ao esvaziamento axilar ou radioterapia. Um estudo com 63 pacientes comparando RT em cadeias linfonodais aps LNS positivo, sem esvaziamento axiliar, apresentou reci-diva de 5% nas pacientes que realizaram RT e nenhuma recidiva naquelas sem RT, em 31 meses de seguimento. Outro estudo no apresentou recidiva em seguimento de 32 meses de 46 pacientes que apresentaram LNS positivo, sem esvaziamento axiliar e RT de mama residual, sem irradiao supra-clavicular. Dessa forma, no est claro o papel da RT neste grupo de pacientes com LNS positivo, sem esvaziamento axilar.

Na avaliao das possveis condies para a inconsistncia de dados que favo-

ream a RT em pacientes que apresentam LNS positivo, alguns estudos sustentam as teorias que nestas sries at 80% das pa-cientes possuem apenas um LN positivo, sendo os demais negativos; e que at 90% dos tratamentos de campos tangentes ma-mrios incluem o LNS em seu volume de irradiao, promovendo o tratamento de radioterapia destas pacientes sem a devi-da avaliao.

A irradiao LN eletiva pode ser parte do tratamento dos estgios iniciais de neopla-sia de mama. A RT das cadeias de drenagem linftica melhora o controle loco-regional e pode proporcionar uma pequena melhora na sobrevida global. Estes benefcios potenciais devem ser relacionados as possveis mor-bidades relacionadas ao tratamento. O ad-vento do LNS propiciou menores ndices de morbidade as pacientes que no realizam o esvaziamento axilar ou deixam de realizar a RT. Menores ndices de linfedema de membro superior so observados na literatura. de fundamental importncia uma abordagem individualizada, com avaliao cuidadosa dos riscos e benefcios potenciais.

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linfonodo sEntinEla

A deciso quanto realizao do tra-tamento adjuvante sistmico do cncer de mama se baseia no balan-o entre o risco de recorrncia do tumor e possveis toxicidades deste tratamento e comorbidades da paciente. O estado dos linfonodos axilares provavelmente o fa-tor mais importante na determinao deste risco1. Atualmente, com o aprimoramento das tcnicas de bipsia do linfonodo sen-tinela (BLS), esta tem se tornado bastante freqente na rotina do oncologista clnico.

Uma paciente com linfonodo positivo (N+), obtido atravs de BLS ou disseco axilar candidata a tratamento adjuvan-te sistmico, a menos que apresente algu-ma contra-indicao a este (por exemplo, comorbidades)2. A hormonoterapia est sempre indicada em tumores que expres-sam receptores hormonais, mesmo nos casos com linfonodos negativos, uma vez que seu uso reduz o risco de recidiva e bi-to. O tratamento adjuvante com trastuzu-mab tambm est indicado nos tumores de mama com N+ e amplificao da protena HER22.

O tratamento quimioterpico adjuvan-te reduz o risco de recidiva e bito nas pa-cientes com cncer de mama3. Recentes estudos e diversas metanlises de estudos randomizados demonstraram que a adi-o de taxanos a esquemas quimioterpi-cos contendo antracclicos reduz o risco de recorrncia e aumenta a sobrevida em pacientes com cncer de mama com linfo-nodos comprometidos4-9. Na mais recente metanlise publicada, observou-se redu-o no risco relativo de recorrncia (HR= 0,83, IC de 95%: 0,79-0,87, p

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Espao spotlight

Barry M, Kell MR. Breast Cancer Res Tre-at. Publicado on line em: 20 Feb 2011

Resumo

A seqncia ideal de reconstruo da mama (BR) em pacientes submetidos radioterapia ps-mastectomia (PMRT) controversa. Uma pesquisa abran-gente de estudos publicados que anali-sou a morbidade ps-operatria da BR imediata ou tardia, combinado com a radioterapia foi realizada. Bancos de da-dos mdico (MEDLINE e EMBASE) foram pesquisados e referenciados por estu-dos adequados, onde a morbidade aps BR foi o resultado primrio medido. Um total de 1.105 pacientes foram identifica-dos a partir de 11 estudos selecionados apropriadamente. Pacientes submeti-dos PMRT e BR so mais propensos a apresentar morbidade em comparao com pacientes que no receberam PMRT (OR = 4,2; 95% CI, 2,4-7,2 [sem PMRT vs com PMRT]). A tcnica de reconstruo foi tambm examinada quando PMRT foi feita aps a BR, e isso demonstrou que a reconstruo com retalhos aut-logos est associada com menor morbi-dade neste contexto (OR = 0,21, 95% CI, 0,1-0,4 [retalhos autlogos versus im-plantes]). O adiamento da BR at depois da PMRT no teve efeito significativo sobre os resultados (OR = 0,87; 95% CI, 0,47-1,62 [tardia vs imediata]). PMRT tem um efeito negativo sobre o resultado da BR. Estes resultados sugerem que, quan-do realizada a reconstruo imediata com a necessidade de PMRT, um retalho autlogo tem menor morbidade quando comparado com reconstruo baseada em implante.

Comentrios

Ns mastologistas vivemos no se-guinte cenrio: aumento do nmero de indicaes de radioterapia (RT) aps mastectomia e aumento da cobrana das pacientes por reconstruo mam-

ria com bons resultados cosmticos. Sabemos que pode haver um impacto negativo da RT sobre aspecto final das reconstrues. Diante disso, determinar qual melhor momento da reconstruo (imediata ou tardia) e qual melhor tcni-ca em paciente candidatas a RT ps mas-tectomia se torna um dilema.

Na literatura mdica os estudos sobre o tema RT e reconstruo so poucos, com casusticas pequenas (re-latos e series de casos) e com desenho de estudo questionveis. Assim, esse trabalho se torna importante, pois a primeira meta-anlise sobre o assunto. Os autores incluram no estudo apenas trials randomizados ou no randomiza-dos, prospectivos ou retrospectivos e excluram sries de casos. De 20 estudos elegveis apenas 11 puderam ser usados na meta-anlise, isso demonstra a escas-sez de trabalhos. Enfim, com um total de 1105 pacientes foi possvel fazer uma anlise estatsticas com resultados mais robustos, j que individualmente ne-nhum trial apresenta casustica maior que 160.

Os autores dividiram os trials em 3 grupos:

1 . Reconstruo imediata com im-plante/expansor com e sem RT (4 estu-dos, n=424): foi observado uma maior freqncia de complicaes ps opera-trias no grupo que recebeu RT. As com-plicaes avaliadas foram contratura capsular, fibrose , necrose e infeco que necessitasse remoo da prtese ou re-operao. A taxa geral de complicaes foi 51.6 % (variao 19.5 68%) nas pa-cientes que receberam RT versus 21.2% (variao 0 40%) nas sem RT.

2 . Radioterapia aps reconstruo imediata com implante apenas ou reta-lho autlogos (4 estudos, n= 380): a uso de retalhos autlogos foi a tcnica de re-construo superior em termo de mor-bidade ps-operatria. A taxa geral de complicao para retalhos autlogos foi 7.8% versus 33.5% para implante.

3 . Radioterapia em reconstruo imediata ou tardia com TRAM (3 estudos, n=301): no houve diferena nas compli-caes entre os grupos (30.1 % imediata versus 32.1 % tardia). Os autores sugerem que atrasar a reconstruo para aps a RT no traz efeito nos resultados, com a ressalva que a tcnica de reconstruo analisada foi o TRAM apenas.

Por fim, os dados dessa meta-anlise sugerem que reconstruo com retalho autlogo melhor opo quando h necessidade de RT aps mastectomia. As concluses do estudo ainda no so definitivas j que a meta-anlise no en-controu trabalhos nvel 1 de evidncia. Estudos randomizados, prospectivos e multicntricos so necessrios para de-finio do melhor momento (tardia ou imediata) e melhor tcnica de recons-truo em pacientes candidatas a RT ps mastectomia. At l, os resultados desse estudo so os de maior evidncia e devem ser discutidos com as pacien-tes para informar as possveis opes e complicaes. A deciso final deve levar em conta as expectativas, preferncias, motivaes e grau de entendimento de cada paciente.

Radiotherapy and breast reconstruction: a meta-analysisRadioterapia e reconstruo de mama: uma meta-anlise

Prof. Dr. Giuliano DuarteMastologista Assistente Doutor do Hospital da Mulher- CAISM - UNICAMP

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Matthew Ellis JC, MD, Ph.D., FRCP

Professor de Medicina Chefe da Seo de Oncologia Mdica Anheuser Busch cadeira de Oncologia Mdica

Escritrio: dia 14 Noroeste Torre Laboratrio: Torre Sudoeste 729 Telefone: (314) 362-8903 Fax: (314) 362-7086 E-mail : mell is@dom.wustl .edu

Matthew James Ellis professor de medicina e diretor do Breast Cancer Program at the Siteman Cancer Center, bem como do che-fe do Departamento de Oncologia da Universidade de Washing-ton em St Louis, Missouri, EUA. Aps obter seu diploma de medicina na Uni-versidade de Cambridge e PhD pela Universidade de Londres, completou a sua formao profissional em hospitais no Reino Unido e EUA.

Suas pesquisas incluem identificao de genes que afetam a resposta e a resistncia terapia endcrina em pacientes com cncer de mama . Tam-bm o principal investigador do projeto Specialized Program to Evaluate Cancer Signatures from the National Cancer Institute, Bethesda, que vem desenvolvendo anlises de PCR para as classificaes biolgicas do cncer de mama.

membro ativo participando de vrios painis de reviso National Cancer Institute, comisses editoriais de peridicos e conselhos consultivos. Pu-blicou mais de 80 artigos em revistas e jornais, bem como a criao de mais de 20 captulos de livros e artigos de reviso em oncologia.

Em nosso pas atua como embaixador para o Brasil na International Scho-lars McDonnel Academia da Universidade de Washington, que promove co-nectividade global e responsabilidade social atravs da educao.

Educao e Formao 1981 BS, University of London 1984 MB, BChir, University of Cambridge1992 PhD, University of London 2001 FRCP, Royal College of Physicians

Distines e Prmios 2000 - Present Contributing Editor: Breast Diseases, A Year Book Quarterly 2003 - Present Member: Editorial Board, Journal of Clinical Oncology (2003-2005) Breast Cancer Research,Treatment and Endocrine Related Cancer, BMC Cancer2003 - 2008 Co-Program Leader: Translational and Clinical Research Pro-gram, Siteman Cancer Center atBarnes-Jewish Hospital and Washington University, St Louis MO2004 - Present Vice Chair: CALGB Breast Cancer Committee2005 - Present Study Chair ACOSOG Z1031 Trial2007 - Present Chairman: Medical Oncology Committee, ACOSOG2005 - 2009 Breast Cancer SPORE, Cancer Center and Ad Hoc Study Section Reviewer for NCI2007 - Present AVON Foundation Scientific Advisory Board2009 - Present Leader, Breast Cancer Program, Siteman Cancer Center

Publicaes Selecionadas

1. Tebbit CL, Zhai J, Untch BR, Ellis MJ, Dressman HK, Bentley RC, et al. Novel tumor sampling strategies to enable microarray gene expression signatu-res in breast cancer: a study to determine feasibility and reproducibility in the context of clinical care. Breast Cancer Res Treat. 2009. Cited in PubMed; 19224362.

2. Ellis MJ GF, Dehdashti F, Jeffe DB, Marcom PK, Carey LA, Dickler MN, Silver-man P, Fleming GF, Kommareddy A, Jamalabadi-Majidi S, Crowder R, Siegel BA. A Randomized Phase 2 Trial of Lower Dose Estradiol (6 mg daily) Versus High Does Estradiol (30 mg daily) for Patients with Hormone-Receptor-Po-sitive, Aromatase-Inhibitor-Resistant Advanced Breast Cancer. J Amer Med Assoc. 2009: 302(7):774-80

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