1Alberto Kazuo Fuzikawa

O MTODO CLNICO CENTRADO NA PESSOAUM RESUMO

2O bom mdico trata a doena, mas o grande

mdico trata a pessoa com a doena.Sir William Osler.

O Mtodo Clnico Centrado na Pessoa (MCCP) surgiu da demanda das pessoas por um atendimento que contemplasse de maneira mais integral suas necessidades, preocupaes e vivncias relacionadas sade ou s doenas. Alguns mdicos, como Michael Balint, psiquiatra hngaro que se radicou na Inglaterra, percebiam a influncia de fatores de cunho pessoal e subjetivo no eventual sucesso da terapia proposta. No modelo biomdico tradicional esses fatores tendem a ser pouco explorados. Os efeitos da relao mdico-paciente ao longo da trajetria teraputica eram pouco estudados e conhecidos. O MCCP veio a ser desenvolvido a partir dos estudos de Ian McWhinney e Moira Stewart, do Canad e Joseph Levenstein, da frica do Sul, sobre os atendimentos mdicos e os motivos que levavam as pessoas a buscar atendimento. O termo usado para design-lo inicialmente foi o de Medicina Centrada na Pessoa, mas hoje em dia se reconhece que o mtodo tem amplo potencial de aplicao pelos profissionais de sade em geral, independentemente de sua formao. De forma crescente, a abordagem centrada na pessoa est sendo reconhecida como um parmetro importante da qualidade assistencial.

Quais os resultados da aplicao do Mtodo Clnico Centrado na Pessoa? Stewart aponta que, quando comparada a modelos tradicionais, a abordagem centrada na pessoa apresenta mais resultados positivos, tais como:

maior satisfao das pessoas e mdicos; melhora na aderncia aos tratamentos; reduo de preocupaes e ansiedade; reduo de sintomas; diminuio na utilizao dos servios de sade; diminuio das queixas por m-prtica; melhora na sade mental; melhora na situao fisiolgica e na recuperao de

problemas recorrentes.

3O Mtodo prope, em seus diversos componentes, um conjunto claro de orientaes para que o profissional de sade consiga uma abordagem mais centrada na pessoa. Ele est estruturado em seis componentes, que so complementares entre si. O profissional experiente capaz de perceber o momento adequado para lanar mo de um ou outro dos componentes, de acordo com o fluir da sua interao com a pessoa que procura atendimento. Os componentes propostos por Stewart e colaboradores so:

1) Explorando a doena e a experincia da pessoa com a doena:

Avaliando a histria, exame fsico, exames complementares; Avaliando a dimenso da doena: sentimentos, ideias,

efeitos sobre a funcionalidade e expectativas da pessoa.

2) Entendendo a pessoa como um todo, inteira:

A pessoa: Sua histria de vida, aspectos pessoais e de desenvolvimento;

Contexto prximo: Sua famlia, comunidade, emprego, suporte social;

Contexto distante: Sua comunidade, cultura, ecossistema.

3) Elaborando um projeto comum de manejo:

Avaliando quais os problemas e prioridades; Estabelecendo os objetivos do tratamento e do manejo; Avaliando e estabelecendo os papis da pessoa e do

profissional de sade.

4) Incorporando a preveno e a promoo de sade:

Melhorias de sade; Evitando ou reduzindo riscos; Identificando precocemente os riscos ou doenas; Reduzindo complicaes.

5) Fortalecendo a relao mdico-pessoa:

Exercendo a compaixo; A relao de poder; A cura (efeito teraputico da relao); O autoconhecimento; A transferncia e contra-transferncia.

6) Sendo realista: Tempo e timing; Construindo e trabalhando em equipe; Usando adequadamente os recursos disponveis.

41) O PRIMEIRO COMPONENTE - EXPLORANDO A DOENA E A EXPERINCIA DA PESSOA COM A DOENA.

Uma premissa importante para o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa de que existem diferenas entre aquilo que chamamos de doena (disease) - ou seja, as alteraes bioqumicas, celulares, dos tecidos ou rgos que se manifestam na forma de sintomas e sinais - e a vivncia absolutamente nica de cada pessoa com a doena. Esse processo individual pode ser denominado de adoecimento, ou doena experincia. Ele decorre da complexa interao das crenas da pessoa com sua vivncia corporal e sua interao com o ambiente, incluindo a o contexto familiar e psicossocial.

O modelo tradicional de abordagem, geralmente chamada de modelo biomdico, utiliza os sintomas e sinais apresentados pelo paciente como indicadores de alteraes no organismo afetado. A partir da anlise desses sintomas e sinais o profissional elabora um raciocnio clnico, para chegar a um diagnstico correto da patologia causadora. Esse diagnstico permitiria a seleo do tratamento adequado, para combater a doena e restaurar o equilbrio do organismo para o normal, ou o mais prximo dele possvel.

Entretanto, como mostra a Figura 1, uma pessoa pode ser portadora de uma doena sem manifestar sintomas, sinais ou adoecimento como no caso de um hipertenso assintomtico ou daquele com uma neoplasia oculta, desconhecida. No outro extremo, uma pessoa poder padecer de um intenso processo de adoecimento, sem estar doente no sentido tradicional da palavra um indivduo com uma perda prxima recente, por exemplo. nesse contexto interpretativo ampliado que se insere o MCCP.

A EXPERINCIA DA DOENA:

Para entender melhor a experincia da pessoa em relao doena, o profissional de sade deve estar atento a sinais e indicaes dadas pelas pessoas durante o atendimento. Deve-se indagar que fatores levaram uma determinada pessoa a buscar atendimento naquele momento especfico. Muitas vezes, esses fatores podero ser to esclarecedores do processo que a pessoa vive quanto o prprio diagnstico clnico.

Figura 1 Conceito de doena versus adoecimento

AdoecimentoSim No

DoenaSim Infarto agudo do

miocrdioHipertenso arterial assintomtica

No Perda familiar prxima recente

Rigidez

5Lang e colaboradores afirmam que as pistas e sinais emitidos pelas pessoas que buscam atendimento, na forma de enunciados ou comportamentos, so importantes porque refletem suas ideias subjacentes, preocupaes e experincias. Podem surgir na forma de:

Expresso (verbal ou corporal) de sentimentos (muitas vezes preocupao, medo ou aflio);

Tentativas de entender ou explicar os sintomas; Pistas na fala que salientam preocupaes pessoais; Histrias pessoais que revelam ligaes da pessoa a

condies mdicas ou fatores de risco; Comportamentos que sugerem preocupaes no resolvidas

ou expectativas (por exemplo, resistncia a aceitar recomendaes, busca de segunda opinio, solicitao repetida de consultas a curto prazo).

Alm de estar atento a essas pistas, prope-se que os profissionais avaliem quatro dimenses da experincia da doena (lembradas pelo acrstico SIFE):

1. Os sentimentos das pessoas a respeito de seus problemas. Por exemplo, ela teme que os sintomas manifestados possam indicar uma doena mais sria, como um cncer?

2. As suas ideias sobre o que est errado. Embora s vezes a ideia que uma pessoa faz de um sintoma seja bastante objetivo ser que essa clica uma pedra no rim?, s vezes outros encaram problemas de sade como punies, ou at como uma oportunidade, de forma muitas vezes inconsciente, de se tornar dependente e ser cuidado.

3. Os efeitos da doena no funcionamento da pessoa: Haver limitaes nas atividades dirias? Ser necessrio ficar afastado do trabalho? Prejudica a qualidade de vida?

4. Quais so as expectativas da pessoa. O que espera do mdico? A dor de garganta deve ser tratada com antibiticos?

A sensao de vulnerabilidade trazida pelas doenas, os aspectos especficos de uma dada patologia, ou mesmo a formao pessoal podem, por vezes, levar alguns pacientes a dificuldades ou impossibilidade de expressarem claramente suas dvidas e angstias. Torna-se importante o exerccio da escuta ativa, como ferramenta para ajudar a desvendar aspectos eventualmente ocultos pelas manifestaes fsicas.

62) O SEGUNDO COMPONENTE - ENTENDENDO A PESSOA COMO UM TODO, INTEIRA.

Este , talvez, o componente mais importante do Mtodo Clnico Centrado na Pessoa. Cassell (1991, apud Stewart, 2010) observa que as doenas de algum so apenas uma das dimenses da sua condio de pessoa, portanto so uma forma restrita de entender a experincia da doena e o sofrimento que a pessoa sente.

O entendimento da pessoa como um todo melhora a interao do mdico com a pessoa sendo cuidada e pode ser muito til quando os sinais e sintomas no apontam uma doena claramente definida, ou quando a resposta a uma experincia de doena parece exagerada ou fora de propsito.

A vivncia das pessoas profundamente influenciada pelas fases de seu desenvolvimento. Por exemplo, uma mulher de meia idade, com mltiplos papis como esposa, me, filha e trabalhadora certamente estar vivendo um contexto muito complexo. Portanto, o estgio das pessoas nos ciclos de vida, as tarefas e papis que assumem influenciam no tipo de atendimento que buscaro, bem como no seu envolvimento com o processo de sade/doena. O entendimento desses fatores ajudar o profissional de sade a enxergar problemas pessoais no apenas como fenmenos isolados.

Em qualquer contexto, a experincia de uma doena sria costuma vir associada com um grau de sofrimento significativo, sendo que grande parte dele muitas vezes no fsico e sim espiritual. Os avanos cientficos que modificaram os cuidados de sade aumentaram o foco na cura e na tecnologia, em detrimento dos aspectos humanitrios e de compaixo do cuidado.

Conforme relata Puchalski, muito do sofrimento associado ao adoecer e vulnerabilidade ou perspectiva de morte se do pela nossa incapacidade de responder a algumas das perguntas fundamentais do ser humano: Quem sou eu? O que d valor minha vida? Qual o meu destino final? Ou ainda: Por que isso aconteceu comigo? Por que eu? O que eu fiz para merecer isso? O que vai acontecer comigo? Eu conseguirei ver meus filhos crescerem, meus sonhos se realizarem?

Para essas perguntas nunca haver uma resposta nica, pois elas so extremamente pessoais. Como lembra Stewart, apesar de sua enorme importncia, justamente pelo fato de serem muito ntimas, elas podem no ser discutidas com qualquer outra pessoa, nem mesmo com familiares ou amigos muito prximos. Tais perguntas, se no respondidas, podem levar a um sentimento de isolamento. Nesse caso, justamente no momento de maior vulnerabilidade, a pessoa pode ficar sozinha com dvidas fundamentais e grandes preocupaes, quando mais necessitaria de compartilh-las. Mostrar abertura para que a pessoa manifeste essas questes, ouvir atentamente e sem julgamento parte da abordagem centrada na pessoa.

7AS DIMENSES DO CONTEXTO:

Assim como o sentido de uma palavra depende do contexto da frase na qual est inserida, tambm o sentido de sade e a experincia de doena variam de acordo com o contexto no qual se insere a pessoa.

As dimenses do contexto podem ser divididas em proximais a famlia, educao, questes financeiras, emprego, lazer, suporte social e em distais a comunidade, a cultura, geografia, economia, sistema de atendimento sade, meios de comunicao.

importante para o profissional da sade explorar essas dimenses do contexto, embora seja difcil e por vezes pouco produtivo faz-lo numa nica consulta. No tocante a essa questo, uma das atribuies da ateno primria, a da longitudinalidade, favorece o conhecimento progressivo do contexto da pessoa.

83) O TERCEIRO COMPONENTE - ELABORANDO UM PLANO CONJUNTO DE MANEJO DOS PROBLEMAS.

O Mtodo Clnico Centrado na Pessoa prope que se elabore um plano conjunto de manejo dos problemas. Nesse processo a pessoa atendida e o profissional de sade procuram alcanar um entendimento mtuo e estabelecer uma concordncia em trs reas-chave: a definio do(s) problema(s), o estabelecimento de prioridades e metas para o tratamento ou manejo da doena e a identificao dos papis a serem assumidos por cada um.

Britten e cols (2000) mostraram que para o estabelecimento de um plano conjunto de manejo dos problemas fundamental que haja antes a avaliao da experincia da doena da pessoa, seguindo os tpicos de sentimentos, ideias, efeitos na funo e expectativas (SIFE) descritos no componente 1) acima.

Ao discutir com a pessoa aquilo que percebe como sendo um problema, importante que o profissional utilize uma linguagem que elas possam entender, evitando termos tcnicos complicados. As pessoas devem ter tempo e se sentirem vontade para esclarecer suas dvidas, e no se sentirem envergonhadas pela sua falta de conhecimento tcnico acerca do seu estado de sade.

Aps chegarem a um entendimento mtuo sobre o(s) problema(s), o prximo passo avaliar as metas e prioridades do tratamento e manejo. Se estas forem divergentes, encontrar um planejamento conjunto poder se tornar um desafio. Muitas vezes, o que o profissional de sade chama de no adeso ao tratamento pode ser uma forma da pessoa expressar sua discordncia com o tratamento ou com as metas estabelecidas. importante atentar ao fato de que diversos comportamentos, tais como a hesitao em expressar algo, ou a repetio reiterada de determinada palavra ou termo, dentre outros, podem sinalizar questes que no se tornaram explcitas e que no foram ainda abordadas.

Quando houver desacordo, o profissional deve evitar conflitos pelo poder, preferindo, ao invs, escutar as preocupaes e opinies da pessoa, e no simplesmente rotul-la de desobediente. Colocaes como Gostaria de saber seu ponto de vista, principalmente porque voc ter que conviver com as nossas decises sobre seu tratamento, voc v alguma dificuldade em seguir esta proposta? H algo que possa ser feito para que este tratamento fique mais fcil de seguir? Voc precisa pensar mais a respeito disso? so importantes para abrir espao para a construo comum das metas e prioridades do tratamento.

O uso da escuta ativa ferramenta importante para se conseguir tal objetivo. Ela deve ser feita no apenas com vistas realizao do diagnstico diferencial, mas tambm para perceber as verdadeiras preocupaes e interesses da pessoa.

Para finalizar a construo de uma proposta comum de tratamento, necessrio que se negocie de forma clara quais papis e tarefas devero ser desempenhadas/ realizadas pelos profissionais de sade e quais pela pessoa/cuidadores. Deve-se sempre buscar

9Ao final produtivo que o profissional de sade repasse com a pessoa o entendimento e a concordncia quanto ao que foi estabelecido.

Em suma, a elaborao de um plano comum de manejo parte da relao do profissional com a pessoa que busca atendimento. Essa relao ocorre a cada encontro e tende a se fortalecer ao longo do tempo.

TPICO PARA A PESSOAPARA O PROFISSIONAL

DE SADEProblemas

MetasPapeis

a descoberta/transmisso de informaes e o treinamento de capacidades que permitam pessoa uma maior autonomia no seu cuidado, embora em alguns casos ela possa assumir uma postura menos ativa, aguardando que o profissional lhe diga o que fazer. O grau de responsabilidade que uma pessoa assume tambm pode variar conforme o prprio estado de sade

O uso de uma tabela como esta proposta por Stewart e colaboradores, pode ser de auxlio na procura de um plano conjunto de manejo dos problemas:

104) O QUARTO COMPONENTE - INCORPORANDO A PREVENO E A PROMOO DE SADE.

A OMS definiu a promoo da sade como o processo de habilitar pessoas a assumir o controle de sua sade e a melhor-la (1986). J a preveno de doenas tem por objetivo reduzir o risco de uma doena. As estratgias de preveno de doenas se dividem em: evitar riscos (preveno primria), reduzir riscos (preveno secundria) e identificar precocemente e reduzir complicaes (preveno terciria). Poderia ainda ser includa a preveno quaternria (vide Norman e Tesser), voltada para reduzir ou evitar os danos causados pelo intervencionismo excessivo nos cuidados de sade (iatrogenia).

A preveno de doenas e promoo da sade na viso centrada na pessoa comea pelo entendimento da pessoa como um todo. O profissional deve avaliar seis aspectos do mundo da pessoa: a experincia dos determinantes mais amplos de sade ao longo da vida, a doena atual e as potenciais, a experincia de sade e de doena, o potencial para a sade, o contexto e o relacionamento entre a pessoa e o profissional.

A proposta a de uma abordagem educacional voltada para a pessoa/aprendiz. O profissional procura desencadear na pessoa/aprendiz reflexes crticas por meio do dilogo, levando conscientizao sobre seu potencial para a sade e para a promoo de sade, e sobre as ameaas sade inerentes ao seu padro de vida atual. O profissional ajuda a pessoa a avaliar as suas prticas e os valores, necessidades, motivos e expectativas que permeiam essas prticas. Nesse processo o prprio profissional de sade se torna aprendiz, coletando dados que o ajudaro na conduo/pactuao do tratamento e adquirindo experincia em cada processo nico de interao entre pessoas.

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5) O QUINTO COMPONENTE INTENSIFICANDO O RELACIONAMENTO ENTRE A PESSOA E O PROFISSIONAL DE SADE.

Como dito anteriormente, todo relacionamento entre pessoas nico, e pode ser visto como uma troca que ocorre entre esses indivduos. Essa troca envolve ateno, sentimentos, confiana, poder e sensao de objetivo. Num relacionamento entre uma pessoa que busca um atendimento e um profissional de sade o propsito ajudar a pessoa. O prprio relacionamento tem em si dimenses teraputicas e pode promover a melhoria do senso de auto eficcia das pessoas (isto , o senso de controle sobre si mesmo e sobre o seu mundo) ou mesmo a cura, desde que bem trabalhado.

Certos atributos como a empatia, a compaixo e o cuidado, devem ser cultivados nos relacionamentos entre pessoas e profissionais de sade, pois aumentam as chances de que a relao contribua para o projeto teraputico acordado entre elas. O cuidado foi definido como sendo um processo que inclui oito conceitos: estar presente, conversar, sensibilidade, agir no melhor interesse do outro, sentimento, ao e reciprocidade (Tarlow, 1996 apud Stewart, 2010). O cuidado implica total presena e envolvimento do profissional com a pessoa.

A percepo das relaes de poder nas interaes entre os profissionais e as pessoas que buscam atendimento tambm muito importante e exige do profissional um grande grau de autoconscincia e autoconhecimento. Isso requer que o profissional conhea bem seus pontos fortes e fracos. Por exemplo, que elementos ou situaes emocionais nos levam a responder negativamente a certas pessoas? O autoconhecimento, alm de contribuir muito para uma relao saudvel entre pessoa e profissional, tambm ajuda este ltimo a evitar desgastes desnecessrios no exerccio dirio da sua atividade. A jornada do autoconhecimento no termina, requerendo do profissional pacincia, persistncia, capacidade de reflexo e resilincia.

126) O SEXTO COMPONENTE SENDO REALISTA.

Uma das caractersticas que ir favorecer a avaliao de questes complexas e pessoais a possibilidade de acompanhar a pessoa em vrias consultas ao longo do tempo. No realista querer lidar com todos os problemas de cada pessoa a cada consulta, porm necessrio reconhecer quando a pessoa necessita de mais tempo, e acordar possibilidades de atendimento que satisfaam ambas as partes. Na maioria das vezes, mesmo aquelas pessoas com mltiplas demandas numa consulta concordaro em abordar as mais prioritrias num primeiro momento, desde que fique claro que existiro momentos posteriores em que tero oportunidade de abordar as demais questes.

O timing se refere ao momento correto para abordar determinada questo, bem como prontido da pessoa em compartilhar certas preocupaes e experincias com os profissionais.

O ser realista implica ainda em reconhecer que, para se obter um cuidado mais abrangente, em muitas situaes necessrio o trabalho em equipe interdisciplinar. Isso ocorre nas condies crnicas, de um modo geral. Na literatura, o trabalho colaborativo interdisciplinar definido como um processo negociado entre iguais, caracterizado por mutualidade, respeito e confiana, que permite a autor revelao adequada sem desconforto. Portanto, as equipes interdisciplinares so compostas por duas ou mais disciplinas que participam, de forma ativa e contnua, de um processo de comunicao, planejamento e ao conjunta para chegar a metas compartilhadas. Para tanto necessrio que os profissionais tenham o entendimento e a valorizao das competncias, perspectivas e do mbito da prtica de cada um. Isso contrasta com o trabalho multidisciplinar, em que as aes ocorrem em paralelo, o que pode levar fragmentao do cuidado.

Por fim, ser realista em tempos de restrio econmica implica na necessidade de se utilizar os recursos disponveis do sistema de sade (inclusive o tempo dos profissionais) de forma inteligente.

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CONCLUSO

O progresso na capacidade tecnolgica para realizar diagnsticos no se traduz paralelamente no aumento da satisfao dos usurios com o atendimento, alis, frequentemente ocorre o contrrio. Os profissionais em geral esto mais preocupados com as doenas, enquanto que os usurios esto preocupados com seu sofrimento. Quanto mais tecnologia, mais afastamento da experincia da pessoa com a doena e, sobretudo, da avaliao das queixas sem uma correspondncia fsica mensurvel. Desse contexto, e do desejo das pessoas de serem compreendidas de forma mais integral, surgiu a abordagem centrada na pessoa, como forma de ajudar os profissionais da sade a entender as pessoas de uma forma que fosse alm dos aspectos estritamente orgnicos. O Mtodo Clnico Centrado na Pessoa, com seus seis componentes, pretende sistematizar uma forma de atendimento que privilegie a compreenso da pessoa de forma inteira, melhorando os resultados e a satisfao de todos.

A sua aplicao depende de uma forma de atuar sistemtica e reflexiva, lanando mo dos diversos componentes conforme a necessidade/espao, em momentos diferentes da interao com as pessoas que buscam atendimento, e no como uma sequncia rgida pr-estabelecida.

14REFERNCIAS:

1. BERTAKIS, K.D., AZARI, R. Patient-Centered Care is Associated with Decreased Health Care Utilization. J Am Board Fam Med, 24:229-239, 2011.

2. BRITTEN, N; STEVENSON, FA; BARRY, CA et al. Misunderstandings in prescribing decisions in general practice: qualitative study. BMJ, 320:484-8, 2000.

3. LANG, F; FLOYD, MR; BEINE, KL. Clues to patients explanations and concerns about their illnesses. A call for active listening. Arch. Fam. Med., 9(3):222-7, 2000.

4. MEAD, N; BOWER, P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Soc. Sci. Med., 51:1087-1110, 2000.

5. NORMAN, AH; TESSER, CD. Preveno quaternria na ateno primria sade: uma necessidade no Sistema nico de Sade. Cad. Sade Pub., 25(9):2012-20, 2009.

6. PUCHALSKI, C. The spiritual dimension: the healing force for body and mind. Acessado em 07 de maro de 2013.

7. STEWART, M; BROWN, JB; WESTON, WW et al. Medicina Centrada na Pessoa Transformando o mtodo clnico. 2 Ed., Porto Alegre, Artmed, 2010.

8. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Health promotion: concept and principles in action a policy framework. WHO, London, 1986.