SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA

SIRS

I Curso de Choque Faculdade de Medicina da UFMG

Conceitos

• Infecção.– Tecidos estéreis.

– Líquidos.

– Cavidades.

– Microorganismos patogênicos ou potencialmente

patogênicos.

Conceitos

• SIRS.– Temperatura corporal > 38°C ou < 36°C

– Fc > 90 bpm.

– F respiratória > 20 ou Paco2 < 32 mmHg ou VM.

– Leucócitos > 12.000/mm3 ou < 4.000 /mm3 ou > 10%

de bastonetes.

Conceitos

• Sepse – infecção + SIRS.• Sepse grave – sepse + hipoperfusão tecidual ou

disfunção orgânica.– enchimento capilar > 3s;– débito urinário < 0,5 ml/Kg/h;– elevação do lactato;– alteração do estado mental;– plaqueta < 100.000/mL ou CIVD;– SARA;– disfunção cardíaca.

Conceitos

• Choque séptico.– Sepse grave.

– Hipotensão.

– Reposição volêmica adequada.

– Necessidade de uso de aminas vasopressoras.

Conceitos

• Disfunção múltipla de órgãos.

– alteração da função orgânica.

– paciente agudamente enfermo.

– homeostase prejudicada.

Marcos Históricos

• Hipócrates, sec 4 a.C. Infecção sistêmica.

• Celsus, sec 1 e Galeno, séc 2. Rubor e tumor

com calor e dor.

• Semmelweiss, 1841-47. Antissepsia.

• Sédillot, 1878. “Micróbio”.

Marcos Históricos

• Pasteur, 1879-80. Bacteremia.

• Pfeiffer, 1894. Endotoxinas.

• Besredka, 1906.Anticorpo contra endotoxina

• Fleming, 1929. Penicilina.

Marcos Históricos

• Hinshaw, 1956-58. Mecanismos das endotoxinas.

• Sorensen, 1988. Predisposição genética às infecções.

• Bone, 1989. Definições atuais sobre sepse.

• Stüber, 1996. Polimorfismo genético.

SIRS

BMJ. JUN, 1999.

SIRS / SEPSE

Med Sci Monit. MAR, 2005

SIRS

• Matzinger, 1994: imunidade é o reconhecimento

e a resposta a sinais de alerta.

– Mediadores pró-inflamatórios.

– Sistema neuro-hormonal.

– Mediadores anti-inflamatórios.

Mediadores Pró-inflamatórios

• Evidências.• Mediadores circulantes X Mediadores celulares.• Generalização do estado inflamatório.• Lesão microvascular.• Hiporreatividade vascular.• Apoptose.• Disfunção orgânica.

Mediadores Pró-inflamatórios

• Endotoxinas e exotoxinas.• Complemento.• Leucotrienos.• Prostaglandinas.• Prostaciclinas.• TNF.• IL – 1, 2, 6, 8, 12, 18.• Leucócitos e plaquetas.• Histamina.• Moléculas de adesão.

• Cascata da coagulação.• Sistema fibrinolítico.• Fat. Ativação plaquetária.• Radicais livres de O2.• Sist cinina-calicreína.• Catecolaminas• Hormônios.• Quimoquinas, fatores

estimulantes de colônia.

Mediadores Pró-inflamatórios

• Alterações leucocitárias.

• Alterações epiteliais.

• Alterações endoteliais.

Alterações leucocitárias

• Migração e ativação.• Expressão de receptores em linfócitos e

monócitos – CXC 2R, TNF p50R e p75R, IL-1R, C5a R, Toll-like 2R e 4R.

• Diminuição da expressão do HLA DR.• Liberação de elastase neutrofílica.• Apoptose.

Alterações epiteliais

• Apoptose epitelial.• “Tight junctions”.• Complexo transmenbrana apical juncional.• Alterações da permeabilidade: pulmões, fígado

e trato gastrointestinal.

Alterações endotelais

• Antígeno associado à função linfocitária 1, molécula de adesão intercelular 1, molécula de adesão endotélio-leucocitária 1, selectina L, selectina P.

• Adesão e migração de leucócitos.• Dano tecidual.• Piora da função cardiovascular e metabólica.• Ativação da coagulação na microcirculação.

Alterações Neuro-endócrinas  Distúrbios Conseqüências

Cortisol ↓ síntese↓ clearanceResistência periférica

↓ resposta α-agonistaInflamaçãoDisfunção orgânica

Renina eAldosterona

Hiperreninemia e hipoaldosteronismoDependência adrenocorticotrópica

Perda salina e hipovolemiaChoque

DHEA (S) ↓ níveis séricos Desconhecido

HormôniosTireoidianos

↓ TSH e TRH↓ T3, ↑ T3 r, ↓ T4

Perda protéica musculardesnutrição

Vasopressina ↓ síntese e liberação Choque

Insulina Resistência à insulina, ↑ níveis, hiperglicemia SuperinfecçãoPolineuropatia

GH Perda da secreção pulsátil Perda de massa magraDesnutrição

Sistema Neuro-endócrino

Lancet. JAN, 2005.

Mediadores Anti-inflamatórios

• Reduzem produção de citocinas pró-

inflamatórias.

• Proteção contra SIRS.

• Proteção contra choque.

• Imunodepressão.

Mediadores Anti-inflamatórios

• Antagonista do receptor IL-1• Receptor solúvel TNF• IL-4, IL-6, IL-10, IL-11, IL-13.• Prostaglandina E2.• GCSF.• Antioxidantes.• Interferon-.• Antitrombina.

SIRS

Lancet. JAN, 2005.