SIM-P

0

Síndrome Inflamatória

Multissistêmica Pediátrica

(SIM-P)

associada à COVID-19

SIM-P

1

Síndrome Inflamatória

Multissistêmica Pediátrica (SIM-P) Associada à Covid-19

Introdução

Poucos dados são conhecidos sobre a apresentação clínica da COVID-19 na faixa pediátrica [1].

Revisões sistemáticas sugerem que o quadro clínico é leve, com sintomas mais brandos que em

adultos, com muitos casos de crianças com infecção assintomática [2,3]. O registro de formas graves

de COVID-19 nessa faixa etária é menos comum e parece associar-se à preexistência de morbidades

crônicas, tais como doenças cardiológicas, respiratórias e reumatológicas [3]. Mais recentemente, têm

sido relatadas séries de casos graves de crianças ou adolescentes, previamente hígidos, que

apresentam uma síndrome inflamatória multissistêmica [1].

Dados observacionais sugerem que a Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P)

seja uma síndrome pós-infecciosa, pois acontece até cerca de 4 semanas após a infecção aguda pelo

novo coronavírus [4]. Contudo, ainda faltam evidências robustas que confirmem essa associação com a

COVID-19 [1]. Ela também é chamada de síndrome inflamatória multissistêmica associada

temporalmente à COVID-19, relacionada à COVID ou pós-COVID, e foi descrita na Itália [5], Reino

Unido [6,7] nos EUA [8] e em países da América Latina. A SIM-P compartilha manifestações

semelhantes com a Doença de Kawasaki, Síndrome de ativação macrofágica e à Síndrome do Choque

Tóxico [5].

Quadro clínico

O quadro clínico da SIM-P inclui febre de início súbito (39º a 40ºC) e sintomas inespecíficos,

como vômitos, dor abdominal, diarreia, hiperemia conjuntival e evolução para insuficiência circulatória,

com necessidade de cuidados intensivos [6]. Os sintomas podem começar semanas após a infecção

pelo SARS-COV-2. A criança pode ter sido infectada por um contato assintomático e, em alguns casos,

nem criança nem seus cuidadores sabem que foram infectados [9].

As manifestações clínicas e laboratoriais são descritas no quadro 1.

SIM-P

2

Quadro 1. Manifestações clínicas e laboratoriais da síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica.

Cardiovascular: disfunção miocárdica, arritmias, miocardite, pericardite, aneurismas

coronarianos, hipotensão arterial e choque cardiogênico. Pode ocorrer alterações no

eletrocardiograma e no ecocardiograma (comprometimento da função do ventrículo

esquerdo e anormalidades da artéria coronária, como dilatação ou aneurisma,

regurgitação da válvula mitral e derrame pericárdico). Troponina e N-terminal do

peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) podem estar aumentados.

Renal: doença renal aguda. Conforme evolução do caso pode ser necessário diálise.

Respiratória: dispneia, taquipneia e hipoxemia.

Hematológica: trombose (localizada ou sistêmica), anemia, leucopenia, linfopenia,

plaquetopenia e coagulopatia de consumo. Linfadenopatia. Marcadores de

coagulopatia aumentados, como tempo de protrombina (TP) e tempo de

tromboplastina parcial ativado (TTPa). D-dímeros podem estar elevados.

Gastrointestinal: dor abdominal, vômito e diarreia.

Mucocutânea: edema e fissura de lábios, língua em framboesa, eritema de orofaringe,

conjuntivite, exantema polimórfico, vesículas e eritema pérnio.

Neurológica: cefaleia, letargia, convulsões e psicose.

Febre persistente (duração média de quatro a seis dias).

Serosite (pequenas efusões pleurais, pericárdicas e ascíticas).

Pode evoluir para insuficiência respiratória aguda e síndrome da disfunção de

múltiplos órgãos.

Hipoalbuminemia.

Hepatite ou hepatomegalia. Enzimas hepáticas e LDH ligeiramente elevadas.

Hipertrigliceridemia.

Provas de atividade inflamatória, como proteína-C-reativa (PCR), velocidade de

hemossedimentação (VHS), procalcitonina e ferritina aumentadas.

Aumento de citocinas pró-inflamatórias, principalmente IL-1, IL-2, IL-6, IL-7, anti-TNF

alfa e fator estimulador de colônias de granulócitos.

Fonte: [1,2,3,4,10,11,12]

SIM-P

3

Definição de caso

Os critérios diagnósticos propostos pelo MS foram baseados nos critérios da Organização

Mundial da Saúde e se encontram no quadro 2. Os profissionais de saúde devem considerar a

possibilidade de SIM-P em qualquer causa de óbito de criança ou adolescente com indícios de infecção

por SARS-CoV-2 [10,13]:

Quadro 2. Definição de caso para Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica.

Caso que foi hospitalizado ou óbito com:

Presença de febre elevada (considerar o mínimo de 38,0° C) e persistente (≥ 3 dias) em crianças e adolescentes de 0 a 19 anos.

E

Pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas: - Conjuntivite não purulenta ou erupção cutânea bilateral ou sinais de inflamação muco

cutânea (oral, mãos e pés);

- Hipotensão arterial ou choque;

- Manifestação de disfunção miocárdica, valvulite ou anormalidades coronárias

(incluindo achados do ecocardiograma ou elevação de Troponima/NT-proBNP);

- Evidência de Coagulopatia (por TP, TTPa, D-dímero elevados);

- Manifestações gastrointestinais agudas (diarreia, vômito ou dor abdominal).

E Marcadores inflamatórios elevados, VHS, PCR ou procalcitonina, entre outros.

E Afastadas quaisquer outras causas de origem infecciosa óbvia de inflamação, incluindo sepse bacteriana, síndrome de choque estafilocócica, ou estreptocócica.

E Evidência de COVID-19 (biologia molecular, teste antigênico ou sorológico positivos) ou história de contato com caso de COVID-19.

Comentários Adicionais: Podem ser incluídos crianças e adolescentes que preencherem

critérios totais ou parciais para a síndrome de Kawasaki ou choque tóxico, com histórico de

COVID-19.

Fonte: Adaptado pelo Ministério da Saúde, com base na definição de caso da OPAS/OMS, validada pela Sociedade

Brasileira de Pediatria, Sociedade Brasileira de Cardiologia e Instituto Evandro Chagas [10].

Notificação

Devido ao aumento do número de casos, a partir do dia sete de agosto de 2020 o Ministério da

Saúde (MS) tornou obrigatória a notificação dos casos de SIM-P por meio do preenchimento da

notificação diretamente no formulário online https://is.gd/simpcovid, em até 24 horas [9, 10].

SIM-P

4

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da SIM-P inclui:

sepse bacteriana: febre, choque e elevação dos marcadores inflamatórios;

síndrome de Kawasaki: a SIM-P geralmente afeta crianças mais velhas e adolescentes.

As manifestações gastrointestinais, disfunção miocárdica e choque são raramente

observadas nos quadros de síndrome de Kawasaki;

síndrome da pele escaldada: mais comum em crianças menores de 5 anos;

síndrome do choque tóxico estafilocócico e estreptocócico: testes microbiológicos

podem ser necessários para fazer o diagnóstico diferencial;

síndrome de ativação macrofágica: quando grave, envolve múltiplos órgãos, causa

citopenias, alterações da função hepática, manifestações neurológicas e elevação dos

níveis de ferritina acima de 500 ng/mL, geralmente ocorre associada a doença

autoimunes e neoplasias [7,10,11].

Avaliação laboratorial e complementar

São recomendados os seguintes exames:

exames laboratoriais para identificar evidência de inflamação: PCR, VHS, procalcitonina, fibrinogênio, D-dímero, ferritina, LDH, IL-6;

teste de RT-PCR ou Teste de Antígeno para SARS-COV-2;

sorologia para SARS-CoV-2, mesmo na presença de RT-PCR ou teste de antígeno positivo. Realizar antes da administração de imunoglobulina;

ecocardiograma;

eletrocardiograma;

enzimas cardíacas (CK-MB) ou troponina;

BNP ou NT-proBNP;

hemocultura, para descartar sepse bacteriana ou síndrome do choque tóxico estafilocócico ou estreptocócico;

outros testes para avaliação do envolvimento multissistêmico devem ser considerados de acordo com o quadro clínico do caso, assim como testes para diagnósticos diferenciais.

SIM-P

5

Manejo

Crianças e adolescentes com sintomas sugestivos de SIM-P e que estejam em bom estado geral

e com exames laboratoriais que não indiquem a presença de quadro inflamatório e cardiológico podem

ser acompanhadas ambulatorialmente, com reavaliação em 24 a 48 horas [17].

A internação está indicada nos casos suspeitos que apresentam sintomas moderados ou graves e

naqueles em que existem indícios de risco para complicações, tais como descritos no quadro 3.

Quadro 3. Sinais e sintomas moderados a graves de SIM-P.

sinais vitais anormais (taquicardia, taquipnéia, hipotensão arterial);

choque séptico;

dificuldade respiratória;

evidência de envolvimento cardíaco;

alterações neurológicas (por exemplo, estado mental deprimido, exame neurológico

anormal, convulsões);

dor abdominal intensa ou vômitos (incapacidade de tolerar via oral);

evidência clínica ou laboratorial de desidratação;

evidência laboratorial de lesão renal aguda, lesão hepática aguda ou coagulopatia;

condição médica subjacente que pode colocar a criança em risco aumentado de

complicações (por exemplo, imunodeficiência, doenças cardíacas ou pulmonares);

incapacidade de retornar para acompanhamento;

sinais de síndrome de Kawasaki (completa ou parcial).

Fonte: [10,11,13,14,15,16]

SIM-P

6

O tratamento hospitalar deve ser realizado em locais que possuem infraestrutura com unidade

intensiva pediátrica, com o objetivo de minimizar a incidência de sequelas e diminuir a mortalidade, e

consiste em: [11,17,18,19,20,21,22]

Medidas de suporte ventilatório, inotrópico e fluidoterapia.

Antibioticoterapia empírica de forma imediata em pacientes com choque e sinais de

sepse.

Uso de imunoglobulina endovenosa (IGEV) deve ser considerado nos pacientes com

apresentações moderadas e graves e nos pacientes que preenchem critérios completos

ou parciais para a síndrome de Kawasaki e/ou síndrome de ativação macrofágica.

Considerar também seu uso na síndrome do choque tóxico refratária ao tratamento

convencional. A dose é de 1-2 g/kg, em infusão endovenosa contínua de 12 horas. A

IGEV pode ser repetida nos casos refratários à primeira dose.

Uso de corticoide em casos graves deve ser considerado, junto com uso de

imunoglobulinas e nos pacientes refratários infusão de IGEV.

Terapias antivirais da SARS-CoV-2 no tratamento de SIM-P são incertas e não estão

indicadas, a princípio.

Ácido acetil salicílico (AAS): indicadas em SIM-P com manifestações da síndrome de

Kawasaki e/ou trombocitose (≥ 450.000/µL). Dose: 30 a 50 mg/kg/dia. A dose deve ser

diminuída para 3 a 5 mg/kg/dia (máximo 80 mg/dia) assim que a criança estiver sem

febre por 48 horas. Essa dose deve ser mantida até que o número de plaquetas esteja

normal e haja confirmação de coronárias sem anormalidade com, no mínimo, 4 semanas

do diagnóstico. Evitar em pacientes com plaquetas ≤ 80.000/µL.

Enoxaparina: associar ao AAS quando houver aneurismas coronarianos com z-score ≥

10. Deve ser mantida por tempo indefinido. Em casos de SIM-P com evidência de

trombose ou disfunção ventricular (fração de ejeção < 35%), deve ser mantida por, no

mínimo, 2 semanas após a alta hospitalar.

Milrinona ou dobutamina estão indicados em pacientes com sinais de baixo débito

sistêmico ou insuficiência cardíaca e com disfunção ventricular, desde que a pressão

arterial sistêmica ainda esteja adequada.

A epinefrina em infusão contínua deve ser o medicamento de escolha em casos de

disfunção do ventrículo esquerdo e hipotensão arterial sistêmica.

SIM-P

7

Após a alta hospitalar é necessário manter acompanhamento ambulatorial dos casos devido ao

prognóstico pouco claro e ao risco de progressão da manifestação cardíaca.

Declaração de Óbito por SIM-P

O médico deve descrever claramente a sequência de diagnósticos no Bloco V da declaração de

óbito (DO), com letra legível e sem utilização de siglas. O espaço CID não deve ser preenchido já que

esse processo é destinado aos codificadores dos serviços de estatística dos municípios.

As causas da morte na Parte I do Bloco V devem seguir sequência lógica de acontecimentos,

de baixo para cima, da causa básica à terminal, com apenas um diagnóstico por linha. A Parte II é

destinada a comorbidades ou outras condições que contribuíram para a morte, porém não entram na

cadeia de acontecimentos da Parte I.

Codificação da causa de morte

Após o preenchimento da DO, é realizada a codificação da causa básica do óbito, baseada na

CID-10, pelos codificadores que trabalham nas secretarias municipais e estaduais de saúde.

A Organização Mundial de Saúde ainda não estabeleceu um código da 10ª Revisão da

Classificação Internacional de Doenças (CID-10) para servir de marcador da SIM-P. Portanto, o

Ministério da Saúde recomenda a utilização temporária dos seguintes códigos:

M30.3 - Síndrome de linfonodos mucocutâneos [Kawasaki], que deve ser utilizado como

marcador para a codificação de SIM-P no âmbito do Sistema de Informações sobre Mortalidade

(SIM), no contexto da COVID-19.

Também devem ser utilizados os códigos já padronizados para COVID-19, que devem ser

alocados na mesma linha do atestado:

B34.2 - Infecção pelo coronavírus de localização não especificada + U07.1 - Covid-19, vírus

identificado; ou

B34.2 - Infecção pelo coronavírus de localização não especificada + U07.2 - Covid-19, vírus não

identificado.

SIM-P

8

Exemplos:

Figura 1. Caso confirmado de COVID-19 + SIM-P.

Fonte: Ministério da Saúde (2020) [23].

Figura 2. Caso suspeito de COVID-19 + SIM-P.

Fonte: Ministério da Saúde (2020) [23].

Considerando que a informação sobre o óbito confirmado ou suspeito por COVID-19 é uma

prioridade na emergência de saúde pública de importância nacional (ESPIN), o Ministério da Saúde

solicita que a DO seja digitada em até 48 horas após a data de ocorrência do óbito e que o envio dos

lotes ocorra semanalmente.

SIM-P

9

Referências:

1. World Health Organization. Department of Communications. Clinical management of COVID-19: interim guidance. Geneva: WHO; 2020 May 27 [citado em 14 Jun 2020]. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/clinical-management-of-covid-19.

2. Castagnoli R, Votto M, Licari A, Brambilla I, Bruno R, Perlini S, et al. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection in Children and Adolescents: A Systematic Review. JAMA Pediatr 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2020.1467.

3. Mehta NS, Mytton OT, Mullins EWS, Fowler TA, Falconer CL, Murphy OB, et al. SARS-CoV-2 (COVID-19): What do we know about children? A systematic review. Clin Infect Dis 2020:ciaa556. Disponível em: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa556.

4. Centers for Disease Control and Prevention. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [Internet]. Atlanta: CDC; 2020 [citado em Jun 2020]. Disponível em: https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp.

5. Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A, Martelli L, Ruggeri M, Ciuffreda M, et al. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet 2020;395:1771-8.

6. Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, Wilkinson N, Theocharis P. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet 2020;395:1607-8.

7. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, Kaforou M, Jones CE, Shah P, et al. Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2. JAMA 2020;324(3):259-69. https://doi.org/10.1001/jama.2020.10369.

8. Cheung EW, Zachariah P, Gorelik M, Boneparth A, Kernie SG, Orange JS, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome Related to COVID-19 in Previously Healthy Children and Adolescents in New York City. JAMA 2020;234(3):294-6. https://doi.org/10.1001/jama.2020.10374.

9. Centers for Disease Control and Prevention. Information for Healthcare Providers about Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) [Internet]. Atlanta: CDC; 2020 [citado em Jun 2020]. Disponível em: https://www.cdc.gov/mis-c/hcp/.

SIM-P

10

10. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico; 51(35). Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2020 [acesso em 27 Ago 2020]. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/September/04/Boletim-epidemiologico-SVS-35-editado.pdf

11. Belhadjer, Zahra, Meot M, Bajolle F, et al. "Acute heart failure in multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) in the context of global SARS-CoV-2 pandemic." Circulation Ago 2020;142(5):429-36. Disponível em: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048360.

12. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Infectologia, de Reumatologia, de Cardiologia, de Terapia Intensiva, e de Emergência: Nota de alerta. Notificação obrigatória no Ministério da Saúde dos casos de síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P) potencialmente associada à COVID-19. Rio de Janeiro: SBP; 2020 [acesso em Ago 2020]. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22682b-NA_-_NotificacaoObrigatoria_no_MS_dos_SIM-Covid19.pdf.

13. European Centre for Disease Prevention and Control Pediatric. Rapid risk assessment: paediatric inflammatory multisystem syndrome and SARS-CoV-2 infection in children. Stockholm: ECDC; 2020. Disponível em: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/paediatric-inflammatory-multisystem-syndrome-and-sars-cov-2-rapid-risk-assessment.

14. Dolhnikoff M, Ferreira Ferranti J, de Almeida Monteiro RA, et al. SARS-CoV-2 in cardiac tissue of a child with COVID-19-related multisystem inflammatory syndrome [published online 2020 Aug 20]. Lancet Child Adolesc Health 2020. Doi:10.1016/S2352-4642(20)30257-1.

15. World Health Organization. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents temporally related to COVID-19. Scientific brief. Geneva: WHO; 2020 [acesso em Ago 2020]. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19.

16. Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM, Collins JP, Newhams MM, Son MBF, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents. N Engl J Med. 2020;383(4):334-346. Doi: 10.1056/NEJMoa2021680.

17. American Academy of Pediatrics. Clinical guidance: Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C). Illinois: AAP;2020. Disponível em: https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-mis-c-interim-guidance/.

18. American College of Reumatology. Clinical Guidance for Pediatric Patients with Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with SARS-CoV-2 and Hyperinflammation in COVID-19. Atlanta: ACR; 2020. Disponível em: https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR-COVID-19-Clinical-Guidance-Summary-MIS-C-Hyperinflammation.pdf

SIM-P

11

19. Son MB, Friedman K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in childrenn [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, Inc.; 2020 [atualizado em Jul 2020, citado em Ago 2020]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-multisystem-inflammatory-syndrome--in-children.

20. Cogan E, Foulon P, Cappeliez O, Dolle N, Vanfraechem G, De Backer D. Multisystem Inflammatory Syndrome With Complete Kawasaki Disease Features Associated With SARS-CoV-2 Infection in a Young Adult. A Case Report. Front Med (Lausanne). 2020;7:428. Doi:10.3389/fmed.2020.00428.

21. Del Greco G, Brady K, Clark B, Park H. A Novel Pediatric Multisystem Inflammatory Syndrome During the COVID-19 Pandemic. Pediatr Emerg Care. 2020 [volume published online ahead of print, 2020 Aug 18]. Doi:10.1097/PEC.0000000000002229.

22. Kobayashi T, Saji T, Otani T, et al. Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of coronary artery abnormalities in severe Kawasaki disease (RAISE study): a randomised, open-label, blinded-endpoints trial. Lancet 2012;379(9826):1613-20. Doi: 10.1016/S0140-6736(11)61930-2.

23. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Codificação das causas de morte com menção da Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica no contexto da Doença causada por Coronavírus COVID-19. Brasília, DF; 14 Set 2020 [citado em 17 Set 2020]. 11 f. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/September/16/af-manual-sim-p-coe-covid-16set20.pdf.

24. Sperotto F, Friedman KG, Son MBF, VanderPluym CJ, Newburger JW, Dionne A. Cardiac manifestations in SARS-CoV-2-associated multisystem inflammatory syndrome in children: a comprehensive review and proposed clinical approach. Eur J Pediatr. 2020. Doi:10.1007/s00431-020-03766-6.

25. Ng KF, Kothari T, Bandi S, et al. COVID-19 multisystem inflammatory syndrome in three teenagers with confirmed SARS-CoV-2 infection [published online ahead of print, 2020 Jun 22]. J Med Virol. 2020. Doi:10.1002/jmv.26206. doi:10.1002/jmv.26206.

TelessaúdeRS-UFRGS

Porto Alegre, publicado em 17 de Setembro de 2020.

Elaboração de Texto:

Sara Kvitko de Moura

Ana Cláudia Magnus Martins

Luíza Emília Bezerra de Medeiros