Abordagem da

Sépsis neonatal

Dra Beatriz M. Pérez Driggs 8-11-2017

A Sépse é uma das principais causas de morbimortalidade no

período neonatal. Acomete recém-nascido (RN) a termo e

prematuros, sendo este último grupo o mais vulnerável A

mortalidade varia de 10 a 50% conforme o nível de

assistência e a população envolvida

Á Organização Mundial de Sáude (OMS)

estima que nascem em média 130 milhões

de recém-nascidos e destes

aproximadamente cinco milhões de

neonatos morrem por ano e que 98%

dessas mortes ocorram em países em

desenvolvimento.È estimado que 30-40 %

das mortes neonatais estejan relacionadas

com infecções neonatais

Sépsis neonatal

E uma síndrome clínica caracterizada por sinais

sistêmicos de infecção e acompanhada por

bacteriémia, no primeiro mês de vida, podendo ou

não apresentar hemocultura positiva

De acordo com o Consenso Internacional de Sépse Pediátrica

criado em 2001, “a Sépse é definida como uma síndrome

clínica caracterizada por uma resposta inflamatória sistêmica

na presença, ou como resultado, de uma infecção suspeita ou

confirmada

É classificada em precoce e tardia dependendo

do período de início dos sintomas

Sépsis precoceEvidência diagnóstica nas primeiras 72 horas de vida

Com fator de risco materno para infecção.

Sépsis tardiaEvidencia diagnóstica após 72 horas de vida

Pode ser causada por germes do trato genital materno ou

considerada de origem hospitalar, quando associada a

fatores de risco após nascimento

Sépsis neonatal

A Microbiologia da Sépse neonatal

Bacterias, Fungos ou Virus

Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo B

Streptococcus. faecalis e outros Streptococcus

Staphylococcus coagulase negativa

Staphylococcus aureus

Escherichia coli

Lysteria monocytogenes

Klebsiella pneumoniae

Haemophilus influenzae

Enterococcus faecalis

Pseudomonas aurignosa

Bacterias

A Etiología Sépse neonatal

A etiología da Sépse neonatal bacteriana varia:

Em cada país

Em um mesmo país, em cada hospital

Em um mesmo hospital conforme a unidade de

internação

Em uma mesma unidade, conforme o tempo

As manifestações clínicas:

Clínica do inicio “No va bien”. Mala regulação do temperatura(febre/hipotermia).

Dificuldade do alimentação

Apatía. Taquicardia inexplicable.

Fase do estadoClínica do inicio mais

Distúrbios digestivo: vômitos, má aceitação da dieta , distensão abdominal.

Ictericia

Disturbios respiratorios:quemido espiratorio, cianose, apnea, ou piora dos

sinais de retração

Distúrbios neurológicos letargia,convulsão, irritabilidade

Fase tardía

Sintomas anteriores mais

Inestabilidade cardiovascular (má perfusão

periférica ou central)

Taquicardia.Hipotensão

Palidez/Cianose/ Moteado da pele

Ictericia

Hepatoesplenomegalia

Púrpura

Hemorragias

E a resposta inflamatória sistêmica do sistema

imunológico a uma infecção caracterizada:

*Aumento da frequência cardíaca e respiratória

*Hipertermia (temperatura corporal acima de

37,9°C) ou hipotermia (temperatura corporal

abaixo de 36,0°C)

Outros fatores capazes de desencadear SRIS

sem a ocorrência de infecção prévia:

Parto traumático, Asfixia peri-natal grave, Erros

inatos do metabolismo, Procedimentos

cirúrgicos

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica

(SRIS ou SIRS)

Choque séptico: caracteriza-se por Sepse grave

associada com disfunção cardiovascular sustentada,

mesmo após infusão de no mínimo 40ml/kg de volume

em 1 hora

Síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (SDMO),

que pode representar o estágio final da resposta

inflamatória sistêmica grave

Sepse grave: sepse associada à disfunção

de órgãos, hipoperfusão e hipotensão

1- Diagnóstico: o diagnóstico da Sepse

Neonatal deve se basear em:

1.1 - Identificações dos Fatores de Risco

Sepse precoce

Com fator de risco materno para infecção:

• Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas

• Bolsa rota há mais de 18 horas

• Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas

• ITU materna sem tratamento ou em tratamento há menos

de 72 horas

• Febre materna nas últimas 48 horas

• Corioamnionite

• Colonização pelo estreptococo B em gestante sem

profilaxia intraparto (deve ser pesquisado em todas as

gestantes com gestação entre 35 e 37 semanas

Sepse tardia

Pode ser causada por germes do trato genital materno

ou considerada de origem hospitalar quando associada

a fatores de risco:

• Prematuridade

• Tempo de internação prolongada (maior que 1

semana)

• Cirurgias

• Violação das normas de prevenção e controle de

infecção hospitalar, como higienização das mãos e

desinfecções dos ambientes inadequadas,

superlotação da unidade, etc.

Nos casos em que o RN que teve alta hospitalar retornar até sete dias com

sepse, a infecção deve ser considerada de origem hospitalar.

1.2 - Manifestações Clínicas

1.3- Exames Laboratoriais (específicos e inespecíficos)

Sangue

A. Hemocultura Colher uma ou duas amostras de sangue. O "padrão ouro"

B. Hemograma Escore Hematológico . Rodwell et al. (1988).

*Leucocitose ou leucopenia (considerar leucocitose ≥ 25.000 ao nascimento

ou ≥ 30.000 entre 12 e 24 horas ou acima de 21.000 ≥ 48 horas.

*Considerar leucopenia ≤ 5.000); Neutrofilia ou neutropenia

*Elevação de neutrófilos imaturos

*Índice neutrofílico aumentado

* Razão dos neutrófilos imaturos sobre os segmentados ≥ a 0,3

*Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e granulação

tóxica

*Trombocitopenia(<150.000/mm).

Um escore ≥ 3 oferece sensibilidade de 96% e especificidade de 78%, e um escore de 0, 1ou 2 fornece valor preditivo negativo de 99%.

C. Proteína C Reativa (PCR)

Deve ser quantitativo, os valores de PCR considerados

anormais diferem entre laboratórios, de forma geral, são

aqueles superiores a 10 mg/L

Usualmente é detectável após 6 a 18 horas do início do

processo inflamatório, alcançando o pico em 8 a 60 horas

D. Glicemia: Hipoglicemia ou Hiperglicemia

E. Líquor

F. Urina

G. Lactato.

H. Creatinina Valores normais RN: 0,3 – 1,0 mg/dl

I.Ionograma Potássio sérico: < 10 dias = 4,0 – 6,0 mEq/L e

> 10 dias =3,5 – 5,0 mEq/L

Cálcio total: RNPT 1ª semana 6 – 10 mg/dl,

RNT 1ª semana 7 -12 mg/dl

Sódio: RNPT 130 -140 mEq/L, outros 135 -145 mEq/L

J. Coagulograma

K. Bilirrubinas Bilirrubina direta > 2 mg/Dl

L. Gasometria acidose metabólica

M. Cultura de fluidos (peritoneal, pleural e articular) e secreções

N. Biomarcadores:

Procalcitonina > 2 mg/mlCitocinas:Interleucina-6 (IL-6), Fator de necrose tumoral-α

(TNF-α) e Interleucina-1β

O futuro no diagnóstico:

Marcadores de superfície celular:

Dentre estes antígenos de superfície, marcadores de infecção

recentemente estudados são CD11B, CD64, e CD 69

O. Outros se necessário.

PrevençãoConhecendo os fatores de risco, tanto para a infecção precoce

como tardia, é possível estabelecer estratégias preventivas de

infecção

Prevenção da prematuridade é uma das estratégias mais

significativas

Antibioticoterapia materna intraparto são estratégias

significativas na prevenção da sepse precoce

A prevenção de infecção na UTI Neonatal inclui medidas

restritas de controle de infecção hospitalar: higiene das mãos

rigorosa, controle da superlotação na UTI

Manuseio mínimo do recém-nascido com cautela no manejo

de cateteres centrais

Educação continuada da equipe e da família para a lavagem de

mãos

Tratamento

Terapia de suporte Assistência ventilatória

Nutrição enteral minima precoce ou parenteral

Abordagem do choque

Monitorização eletrolítica e metabólica

Outros A instituição de outras terapias como imunoterapias

Exsanguineotransfusão

Infusão de granulócitos

AntibioticoterapiaA seleção de antibióticos empiricamente deve ser baseada:

No momento do início (sepse precoce ou tardia)

Na origem (sepse hospitalar ou domiciliar)

Local da infecção

Germe mais provável, de acordo com o espectro de germes da

UTI e sensibilidade habitual

A Sépsis neonatal permanece como causa significativa de

morbimortalidade neonatal.

O diagnóstico precoce e novos marcadores de diagnóstico

parecem promissores em conjunto com novas medidas

preventivas e o uso criterioso de antibioticoterapia.

A hemocultura e demais culturais fornecem a certeza do

diagnóstico e na vigência de uma cultura negativa em

neonato pouco sintomático é recomendável usar menor

tempo de antibioticoterapia empírica

O tratamento deve ser direcionado ao germe específico e o

mais criterioso possível, tendo em vista o prognóstico

reservado da infecção neonatal, tanto a curto como a mais

longo prazo.

Conclusão

Estabelecer estratégias preventivas de

infecção

Balizar a suspensão do tratamento nos

casos em que a suspeita de sepse não for

confirmada

Recomendação

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