Principais achados na tomografia de

cranio em Politraumatizados

Autor:Dr. Henrique Jorge Ribeiro

Médico espeialista em Imagiologia Clinica Multiperfil

Sumário

- Definição

- Objetivo

- Introdução

- Epidemiologia

- Tipos/ mecanismos de trauma

- Classificação do trauma

- Resumo

Definição de TCE

• É a toda e qualquer agressão inflingida ao cranio, encefálo, meninges e couro cabeludo, que determinam lesões anatómicas e funcionais destas estruturas.

• Causas principais

- acidentes de trânsito (atropelamentos, colisões, quedas bicicletas

- agressões

- ferimentos penetrantes (arma de fogo/ arma branca)

- Catástrofes

- Partos distócicos (uso de forceps), sindrome do shaken baby,

Objetivo

• Lembrar q a TC é o melhor é o método de imagem mais adequado na abordagem inicial do paciente com TCE

• Associado a angio tomografia, melhora e aumenta a a sensibilidade diagnóstica de lesões vasculares craniocervicais/ raquimedular graves e faciais associadas

• Rever algumas das lesões mais freqts no TCE e que as sequelas geralmente são muito debilitantes e com redução da qualidade de vida

Epidemiologia• Gênero Masculino Gênero Feminino

• Menor 1 ano 1.458 1.122

• 1 – 4 anos 3.176 2.273

• 5 – 9 anos 2.932 1.682

• 10 – 14 anos 2.899 1.200

• 15 – 19 anos 7.224 1.838

• 20 – 24 anos 8.393 1.714

• 25 – 29 anos 7.448 1.522

• 30 – 34 anos 7.220 1.397

• 35 – 39 anos 6.446 1.268

• 40 – 44 anos 5.812 1.154

• 45 – 49 anos 5.324 1.167

• 50 – 54 anos 4.981 1.115

• 55 – 59 anos 4.118 1.048

• 60 – 64 anos 3.499 1.012

• 65 – 69 anos 2.853 981

• 70 – 74 anos 2.419 1.150

• 75 – 79 anos 2.132 1.246

• 80 anos ou mais 2.872 2.562

• TOTAL 81.206 25.451

Fonte: Ministério da Saúde- Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS)http://www.smartkids.com.br/content/articles/images/224/origina

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Anatomia Básica

Netter - Atlas Anatomia Humana 6ª edição, Author: Elsevier Saúde

• Calota1. Frontal2. Parietal direito3. Parietal esquerdo4. Occipital

• Base5. Temporal direito6. Temporal esquerdo7. Esfenoide8. Etmoide

Netter - Atlas Anatomia Humana 6ª edição, Author: Elsevier Saúde

Anatomia BásicaNETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Anatomia BásicaNETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Anatomia básica

NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

SOBOTTA J. Atlas de Anatomia Humana.20 ed Guanab

20 ed GuanabaraKooganKoogan, 1995, 1995..

Exames Neuroimagem

• Os exames de imagem tem importancia fundamental no diagnóstico, prognóstico e evolução de lesões cranioencefálicas. Porquê?

• a) define a conduta terapêutica clínica ou cirúrgica de emergência

• b) ajuda no tipo de manuseio e monitorização terapêutica

• c) permite um prognóstico mais preciso da evolução do paciente

Exames de neuroimagem mais frequentes -Tomografia

• TC simples: exame de neuroimagem mais adequado e usado na emergência do TCE / angioTC no diagnóstico de lesões vasculares crânio-cervicais.

• maior acessibilidade, mais barata (em relação a R.M.) e ótima sensibilidade.

• detecta rapidamente na maioria dos casos, lesões fatais que necessitem de abordagem cirúrgica de imediato.

• TC “multislice” são extremamente rápidos e ideais para:

- pacientes agitados, com confusão mental e em crianças, (situações freqüentes nos pacientes com TCE).

Exames de neuroimagem - RM

Após estabilização clinica destes pacientes:

• R.M.: é mais sensivel que a TC, detecta e melhora a caraterização de lesões traumáticas encefálicas, do tipo:

- não hemorrágicas (LAD e isquêmicas)

- hemorrágicas de pequeno volume, e as de localização profunda ou infratentorial

- possíveis complicações tais como herniações cerebrais

Exames de neuroimagem

• Radiografia simples de crânio:

- não exclui lesão intracraniana,

- tem grandes índices de falso-negativos.

- fratura de cranio na radiografia simples, não indica obrigatóriamente presença de lesão intracraniana.

- Portanto, não é um método que deve ser utilizado para o rastreamento de lesão traumática intracraniana

Mecanismos de TraumaRevista da Associação Médica Brasileira, v.55, n.1, p.75-81, 2009http://producao.usp.br/handle/BDPI/9668

Classificação (mais usadas na pratica clinico-radiologica)

• clínica (feita baseando-se no exame objectivo (fisico) do doente) - Escala coma Glasgow

• anatómica (feita baseando-se na localização (tipo) de lesões.

• Primárias e Secundárias

Classificação

Obs.: medidas terapêuticas efectuadas, que envolvem o bloqueio neuromuscular e sedação profunda, limitam a utilidade desta.

Ligeiros (= 15-13) Moderados (= 9-12) Graves (≤ 8)

Estabelece uma correlação, quer com a gravidade do TCE quer com o prognóstico.

Escala de Coma de Glasgow

Classif. Marshall para TCE baseado na TC

Clssif. Marshall- TCE baseado na TC inicial

Descrição da Tc cranio

Lesão difusa I Não há patologia visivel na Tc

Lesão difusa II Cisternas presentes. Desvio linha média 0,5- mm e ou lesões densas presentes. N há lesões expansivas 25ml;Pode haver fragmentos ósseos ou corpos estranhos

Lesão difusa III (edema) Cisternas comprimidas ou ausentes, com desvio de linha média entre 0-5mm, sem lesões expansivas

Lesão difusa IV (desvio Desvio de linha média > 5mm, sem lesões expansivas

Lesão expansiva evacuada Qualquer lesão cirurgicamente evacuada

Lesão expansiva não evacuada Lesão > 25ml, densidade mista ou alta, não evacuada

I

I

II

III

IV

V

VI

Classif. Roterdão para TCE baseado na TC InicialValor preditivo Score

Cisternas da base

Normal 0

Comprimidas 1

Ausente 2

Desvio da Linha Média

Inferior / = 5 mm 0

Superior 5 mm 1

Lesão Epidural

Presente 0

Ausente 1

Hemooragia intravent ou HSA

Ausente 0

Presente 1

Score máximo = 15Score mínimo = 3

Clssf. MarshalInstituto de Neurocirurgia e Cirurgia da Coluna - INEURO, Paraíba, Brasil.

Classificação do TCE• podem ser classificadas em primárias e secundárias.

• Lesões traumáticas primárias:

• • Fratura óssea (laceração de partes moles e hematoma subgaleal);

• - abertas

• - fechadas

• • Hemorragia extra-axial:a) hematoma epiduralb) hematoma subduralc) hemorragia subaracnóide;

• • Lesões intra-axiais:a) lesão axonal difusab) contusão corticalc) lesão no tronco cerebrald) hemorragia intraventricular/plexo coróide;

• Lesões traumáticas secundárias (complicações?):- herniações cerebrais- edema cerebral difuso MORTE ENCEFÁLICA - isquemia traumática (infartos)

Classificação das fraturas do crânio

• As # crânio podem ser lineares ou cominutivas e acompanhadas de afundamento ou diastáse das suturas (cças).

• # base do cranio geralmente levam a rutura das meninges (VII par/ facial mais freqte afetado)

- as # lineares são geralmente acompanhadas de hematomas epi ou subdurais

- as # com afundamento tipico, associam-se á lesões do parenquima, durais ou HSA

. A maioria das # não exigem redução cirurgica, excepto: - a) se fragmentos ósseos comprimem o cerebro

- b)se fragmentos mal alinhados e ou

- c) afundamento ≥ a 1 cm ou maior que espessura a da calota craniana

Fraturas do cr

Sinais de fraturas do cranio/ Clinica

• Lesões do couro cabeludo

• Edema/ hematoma subgaleal

• Hematoma periorbitário (olhos de guaxinim)

• Hematoma retroauricular (Sinal de Battle)

• Fistula liquórica (otorráquia e rinorráquia)

• Cefaleias

• Hipersensibilidade ao ruído e a luz

• Irritabilidade e Confusão

• Tonturas / vertigens

• Náusea / vómitos

• Amnésia (Anterograda/ Retrógrada)

• Anisocória

Hipertensão intracraniana com triada clássica:

CEFALÉIA, VÔMITOS E EDEMA DE PAPILA

Classificação Anatómica

• Morfologia da lesão do cerebro

A)Lesões intracanianas

- Focais : Hematomas: epidural, subdural ou intracerebral

- Difusas: concussão, contusão, lesão hipóxica e isquémica – edema cerebral e lesão axonal difusa

B) Extracranianas

- Couro cabeludo: hematoma/ edema subgaleal, laceração

Classificação Anatómica

Difusas

Concussão cerebral:

• Concussão cerebral: perda imediata da consciência no momento do tce, recuperavel em até 24 h, sem sequelas (inferior á 6 h)

• pode ser acompanhada de amnésia retrógrada e anterógrada (pós trauma)

Fonte: PACS Multpfl

Classificação

• Lesão Axional Difusa:

. Alterações importantes do nível consciencia na altura do trauma

- micro-ruturas de axônios na substância branca dos tratos nos hemisférios cerebrais e corpo caloso

- causada por forças rotacionais abruptas,

• qd cranio em movimento é freado bruscamente

• causa rutura de axônios e vasos em várias áreas dos hemisférios, o cissilhamento e dura mais de 6 h

• Sinais de mau prognóstico:

- Coma superior 24 h

- Sinais de envolvimento do tronco cerebral (Centro. Resp., Cardiovasc., Centro da Vigilia, pares nervos cranianos)

LAD

Fonte: PACS Multiperfil

Classificação Anatómica

Lesões focais:

• Contusão

– resulta de hemorragia subpial e do edema associado (cerca de 31% dos doentes na TC á entrada),

- Geralmente n há lesão da pia-mater/aracnóide

- São mais graves quando associadas a fracturas do crânio

- localiza-se sobretudo nas áreas que contactam com a superfície óssea craniana.

- defeitos neurológicos, dependem da área afectada e duram + 24 h

- podem causar efeito de massa significativo pelo edema ou hemorragia.

- podem agravar a lesão secundária no tecido adjacente por libertação de neurotransmissores e alterações bioquímicas locais

Contusão

Lesões focais:

• Lacerações:

- Ruturas de tecido cerebral, acompanhadas de feridas visiveis do couro cabeludo e fraturas do cranio

- Mais graves q as contusões e concussões

- Lesão estrutural mínima ou causar hemiparesia, com confusão mental e ou coma

- Se edema cerebral, a lesão cerebral geralmente também

Classificação Anatómica

• Hematoma Subdural

- ocorre sobretudo devido a rotura das veias durais em ponte, que drenam directamente para os seios venosos

- Pode ser uni ou bilaterais

- Pode originar-se por rotura de veias corticais.

- Pode ser: agudo (composto por coágulo e sangue - < 48horas), com mortalidade

- subagudos (composto por sangue e fluido de 2-14 dias),

- crónicos (composto por fluido – acima de 14 dias

Hematoma SubduralHESD

Fonte: PACS Multpfl

Classificação AnatómicaHSD

- Os agudos correspondem a 50-60% e

- raramente têm etiologia não traumática, (Ex.: doentes anticoagulados)

- Bom prognóstico qd não associadas a laceração de parenquima e vasos

- Tto cirurgico ou n dependente da extensão (evacuação do hematoma)

- HSD crónico: mais comum cças e idosos

- Factores predisponentes: alcoolismo, epilepsia, anticoagulantes e diálise

Hematoma Epidural/ Extradural

• Ocorre em 1-2% dos TCE

• Cerca de 5-15% das lesões cranianas fatais

• não ultrapassam as linhas de sutura

• Forma de lente biconvexa

• mais comum em pessoas com menos de 50 anos

• e sobretudo na idade pediátrica, devido à vascularização dural e intradiplóica abundante

Hematoma Epidural/ Extradural

• Frequentemente associado a fracturas cranianas que provocam laceração de vasos durais

• exemplo clássico é a laceração da artéria meníngea média após fractura temporo-parietal

• Causa compressões ventriculares, herniações cerebrais

Pior prognóstico se hernições do parenquima

Herniação cerebral

• 1) Hernia do cíngulo debaixoda foice do cerebro.

• 2) Hernia diencefálica comdescida do tronco encefálico

• 3) Hernia transtentorial, acima da tenda do cerebelo

• 4) Hernia amigdalina atravésdo forame occipital.

• 5) transcalvaria

Hematoma Epidural

Homorragia Subaracnoidea

• Presença de sangue no espaço subaracnóide

• Provocada por rutura/ laceração de artérias ou veias corticais

• por extensão de hemorragia proveniente de contusões corticais.

• presente na maioria dos casos de TCEs moderados ou graves

• Em geral localiza-se na cisterna interpeduncular ou silviana

Homorragia Subaracnoidea

• é uma imagem hiperatenuante que preenche as cisternas e os sulcos corticais

• Suspeitar de lesão vascular maior associada, se desproporção entre o tipo de trauma e quantidade de hemorragia na TC

•Nestes casos fazer angioTC ou Arteriografia digital ou ainda RM

HSA

Fonte: PACS multpfl

Hemorragia Intraventricular

• Ocorre em 25% dos casos de TCE grave

• Geralmente associada à existência concomitante

de hematomas intraparenquimatosos e LAD, substancia cinzenta ou tronco cerebral

• resulta em geral de ruptura de veias ependimárias ou

• extensão de hematoma intraparenquimatoso através do IV ventrículo.

• Raramente é um achado isolado

Hemorragia Intraventricular

Resumo

• A neuroimagem do traumatismo TCE tem grande importancia na diagnóstico de lesões traumáticas intracranianas

• A TC é o método por imagem mais adequado no atendimento inicial do TCE mostrando rapidamente lesões potencialmente fatais que necessitem de tratamento cirúrgico imediato.

• A angiotomografia permite diagnosticar lesões vasculares crânio-cervicais potencialmente graves associadas.

• A RM contribui no aumento da detecção e caracterização das lesões cranioencefálicas e possíveis complicações.

• Lembrar que as sequelas geralmente são muito debilitantes e com redução significativa da qualidade de vida do paciente

Bibliografia• Requesitos em neurorradiologia, David M. Yousem e Robert L. Grossman 3ªediçao/ Rio de Janeiro :

Elsevier, 2011.

• Imagem no traumatismo craniano: Gattás GS. Imagem no traumatismo craniano / Imaging of traumatic brain injury. Rev Med (São Paulo). 2011 out.-dez.;90(4):157-68

• Andrade AF, Brock RS, Figueiredo EG, Marino Jr R. Terapia intensiva no trauma de crânio. In: Freire E, editor. Trauma: a doença dos séculos. São Paulo: Atheneu; 2001, p. 1151-76.

• Traumatismo Crânio-Encefálico Abordagem Integrada -Edson OLIVEIRA, José Pedro LAVRADOR, Maria Manuel SANTOS, João LOBO ANTUNES, Acta Med Port 2012 May-Jun;25(3):179-192;

• Indicações de tomografia de crânio em crianças com trauma cranioencefálico leve, ENRICO GHIZONI1; ANDREA DE MELO ALEXANDRE FRAGA2; EMILIO CARLOS ELIAS BARACAT3; ANDREI FERNANDES JOAQUIM1;

• GUSTAVO PEREIRA FRAGA4, TCBC-SP; SANDRO RIZOLI5 ; BARTO NASCIMENTO6Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(6): 515-519

• Traumatismo Cranioencefalico Grave em Criancas e Adolescentes; Luís Fernando Andrade de Carvalho1, Carolina de Araújo Affonseca2, Sérgio Diniz Guerra3, Alexandre Rodrigues Ferreira4, Eugênio Marcos Andrade Goulart4. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Vol. 19 No 1, Janeiro – Marco, 2007

• http:/anatpat.unicamp.br/neurorotaulas.html

• www.unifesp.br

• www.medstudents.com.br/ neuroc/neuroc1.htm

• www.google.com.br/imagens

Olha só

Hoje xtou mais cansado que esta cadeira

Lacerações

• Imagens

Sinais de fractura (base) cranio