SIMPÓSIO DE CIRURGIA

GERAL

Lesões do Anel Pélvico

Jânio Costa

Médico Assistente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Clínica Multiperfil

Novembro / 2017

Lesão Pélvica Posterior

GRAU DE DESLOCAMENTO DO

COMPLEXO SACROILÍACO

POSTERIOR

Melhor avaliada através da radiografia

da pelve em incidência “in let” ou

oblíqua posterior

Estabilidade da Pelve

• A estabilidade da pelve depende sobretudo da integridade do complexo sacroilíaco posterior.

• Os maiores ligamentos posteriores são:

– Ligamento Sacroilíaco

– Ligamento Sacrotuberal

– Ligamento Sacroespinhoso

Anatomia da Pelve

Anatomia da Pelve

Anatomia da Pelve

Anatomia da Pelve

Anatomia da Pelve

Complexo Ligamentar Posterior

Forças Rotatórias Externas

Forças de Cisalhamento Vertical

Tipos de Forças Traumáticas

que Agem sobre a Pelve

• Rotação Externa

• Rotação Interna (compressão

lateral)

• Forças de Cisalhamento no plano

vertical

Força de Rotação Externa

• Força direta sobre a espinha póstero-

superior

• Rotação externa forçada através da

articulação do quadril uni ou bilateral

LESÃO EM LIVRO ABERTO

Golpe direto antero-

posterior

Rotação Externa dos fêmures

ou compressão direta contra as

espinhas ântero-superiores

Força de Rotação Interna ou

Compressão Lateral

Trauma na crista ilíaca

Rotação para cima da hemipelve (fratura em alça de balde)

Trauma na cabeça femoral

Lesão ipsilateral

Forças de Cisalhamento

• Grande desvio ósseo

• Marcada lesão dos tecidos moles

• Lesão instável do anel pélvico

CLASSIFICAÇÃO

Divisão das Fracturas de Pelve

• Estável

• Instável

• Combinadas

Avaliação da Estabilidade

• Exame físico

• Avaliação radiológica

“Por definição, instável significa instabilidade

no plano vertical, isto é, deslocamento vertical é

possível porque houve lesão óssea ou ligamentar

do complexo posterior”

Fraturas do Tipo Livro Aberto

(compressão Ântero-posterior)ESTÁGIO TIPO I

Fraturas do Tipo Livro Aberto

(compressão Ântero-posterior)ESTÁGIO TIPO II

Fraturas do Tipo Livro Aberto

(compressão Ântero-posterior)

ESTÁGIO TIPO III

Consiste em disjunção ou fratura ao nível

do púbis mas com envolvimento de

tecidos moles como a vagina, a bexiga e o

reto.

Lesão de Sínfise + Lesão

Posterior Instável

Fraturas por Compressão

LateralTipo I: Ipsilateral

- Os dois ramos fraturados

- Sínfise Bloqueada

- Ramo superior fraturado com comprometimento da sínfise

Tipo II: Em alça de balde

- Contralateral

- Em quatro pilares

FRATURAS POR

COMPRESSÃO LATERAL

TIPO I:

IPSILATERAL

Tipo I: IpsilateralFratura de Ambos os ramos

Compressão

lateral

Esmagamento

anterior do sacro

Sobreposição

dos ramos

púbicos

Tipo I: IpsilateralSínfise Bloqueada

FRACTURAS POR

COMPRESSÃO LATERAL

TIPO II:

ALÇA DE BALDE

FRATURAS POR

COMPRESSÃO LATERAL

• Golpe direto na pelve

• Fratura anterior ocorre no lado

oposto a lesão posterior (tipo

contralateral)

• Fratura nos quatro ramos

Tipo II: Alça de Balde

Compressão

do complexo

sacroilíaco

posterior

Fratura com pernas abertas ou tipo em borboleta

dos quatro ramos púbicos anteriormente

Hemipelve

rodada

anteriormente

Tipo II: Alça de Balde

Grande discrepância de comprimentos de membros

Tipo II: Alça de Balde

... É NECESSÁRIO A REDUÇÃO DA FRATURA

E DESSE MODO A CORREÇÃO DA

DISCREPÂNCIA ENTRE OS MEMBROS

INFERIORES REQUER DESROTAÇÃO DA

HEMIPELVE AO INVÉS DA PURA TRAÇÃO NO

PLANO VERTICAL ...

Fraturas InstáveisRuptura do assoalho pélvico

incluindo as estruturas

posteriores assim como os

ligamentos sacroespinhais e

sacrotuberais

FRATURA POR CISALHAMENTO VERTICAL

Avulsão da

espinha do

ísquio

Avulsão da

ponta do

processo

transverso

de L5

Estiramento do

plexo

lombrosacral

Sinais Radiológicos de Instabilidade

TRATAMENTO DO

COMPROMETIMENTO

PÉLVICO

Passos para o tratamento do

grande politraumatizado

• AVALIAÇÃO

• RESSUSCITAÇÃO

• ESTABILIDADE PROVISÓRIA

• ESTABILIZAÇÃO DEFINITIVA

Avaliação

Avaliação Geral

Avaliação Músculo-Esquelética Específica

Avaliação Geral

• Protocolo ATLS

• Vias áereas, hemorragia (choque) e o

sistema nervoso central

• Trauma pélvico

– Hemorragias retroperitoneais

• Arteriais

• Venosas

Avaliação Músculo-Esquelética

• Determinação se há ou não estabilidade do

anel pélvico.

a) Clínica

- presença de grandes ferimentos

- sangramentos a partir do meato uretral,

vagina ou reto

Exame Físico

LESÕES EM LIVRO ABERTO

RODADAS EXTERNAMENTE

LESÃO COM COMPRESSÃO LATERAL

POSIÇÃO RECUO ANATÔMICO

Exame Físico

DESLOCAMENTO PLANO VERTICAL

TRAÇÃO NA PERNA +

COMPRESSÃO DA CRISTA ILÍACA

Avaliação Radiológica

Radiografias planas

– Radiografia ântero-posterior

• Avalia melhor presença ou ausência de instabilidade

no anel pélvico

– Radiografia inlet

– Radiografias outlet

• Avaliam mais precisamente o deslocamento no anel

pélvico

Incidência inlet

• Feixe de raios-x 60º a partir

da cabeça até o meio da

pelve

• Melhor para avaliar

deslocamento posterior

Incidência inlet

Incidência outlet

• Feixe de raio a partir do pé do paciente até a

sínfise púbica em um ângulo 45º

• Melhor avalia a migração de superior para

inferior da hemipelve

Incidência outlet

Avaliação RadiológicaTomografia Computadorizada

Melhor método para visualização da área

sacroilíaca.

ARTERIOGRAFIA

ESTABILIZAÇÃO DA FRACTURA

EMERGENCIAL

MELHOR OPÇÃO: FIXAÇÃO EXTERNA ANTERIOR

SIMPLES

REDUÇÃO DO SANGRAMENTO VENOSO

RETROPÉLVICO E SANGRAMENTO ÓSSEO

EMBOLIZAÇÃO: SANGRAMENTO ARTERIAL

(ARTÉRIAS OBTURATÓRIAS E GLÚTEAS

SUPERIORES)

Indicações de Cirurgia Aberta

Imediata na Fratura de Pelve

• Fractura pélvica exposta

• Lesão de grandes vasos levando

Estabilização Provisória

AUMENTO POTENCIAL DO

VOLUME PÉLVICO

FRACTURAS EM LIVRO

ABERTO

FRACTURA

PÉLVICA INSTÁVEL

CLAMPE PÉLVICO DE GANZ

ESTABILIZAÇÃO

DEFINITIVA

ESTABILIZAÇÃO DEFINITIVA

• Fractura de pelve com anel pélvico estável e sem deslocamento

– Tratamento sintomático e mobilização rápida

• Fractura do anel pélvico com deslocamento

– Verificação cuidadosa e tratamento específico

Fracturas Estáveis

FRATURAS EM LIVRO ABERTO

TIPO I

REPOUSO NO LEITO +

TRATAMENTO SINTOMÁTICO

Fracturas Estáveis

FRATURAS EM LIVRO ABERTO

TIPO II

FIXAÇÃO EXTERNA ANTERIOR

SIMPLES

FIXAÇÃO INTERNA (SE NECESSÁRIO

LAPAROTOMIA)

GESSO PELVIPODÁLICO OU TIPÓIA

PÉLVICA

TIPÓIA PÉLVICA

Fraturas EstáveisFraturas por Compressão Lateral

GERALMENTE ESTÁVEL, NÃO NECESSITANDO ESTABILIZAÇÃO

CIRÚRGICA

INDICAÇÕES DE ESTABILIZAÇÃO CIRÚRGICA:

• MAU ALINHAMENTO

• DISCREPÂNCIA ENTRE MEMBROS

Fraturas por Compressão Lateral

REDUÇÃO FECHADA:

ROTAÇÃO EXTERNA

DO QUADRIL

COM JOELHO FLETIDO

E PRESSÃO DIRETA

NA HEMIPELVE

Fraturas por Compressão Lateral

Sistema de alavanca

através de fixador

externo

FRACTURAS POR COMPRESSÃO

LATERAL

COM PROTUSÃO ÓSSEA PARA

DENTRO DO PERÍNEO (MULHERES)

FIXAÇÃO INTERNA

ALERTA: Tipóias pélvicas são

contra-indicadas na lesão por

compressão lateral e

cisalhamento vertical!

Fracturas Instáveis

TRAÇÃO ESQUELÉTICA

SUPRACONDILIANA

FEMORAL

FIXAÇÃO INTERNA

FORÇAS DE CISALHAMENTO VERTICAL

Fractura Instável

Tração Esquelética com

Fixação Externa

Indicações:

• Fraturas do sacro

•Fraturas-luxações da articulação sacroilíaca

•Fraturas do íleo

Fracturas Instáveis

Redução Aberta e Fixação Interna

O QUE SE FAZ NA CLÍNICA

MULTIPERFIL?

OBRIGADO