Medidas Antropométricas: como interpretar, quando utilizar e qual o impacto no prognóstico? MÓDULO 1 Curso de Aperfeiçoamento em Terapia Nutricional: Nutrientes

Medidas Antropométricas: como interpretar, Medidas Antropométricas: como interpretar, quando utilizar e qual o impacto no prognóstico?quando utilizar e qual o impacto no prognóstico?

MÓDULO 1

Curso de Aperfeiçoamento em Terapia Nutricional: Nutrientes bioativos em nutrição clínica, da evidência à prática clínica

Medidas Antropométricas: como interpretar, Medidas Antropométricas: como interpretar, quando utilizar e qual o impacto no prognóstico?quando utilizar e qual o impacto no prognóstico?

MÓDULO 1

Subnutrição HospitalarSubnutrição Hospitalar

Prevalência: 26 a 80%

Causas: ↓ ingestão, ↑ perdas de nutrientes, ↑ necessidades

Conseqüências fisiológicas da subnutriçãoConseqüências fisiológicas da subnutrição

Alteração fisiológica e morfológica de órgãos e sistemas

↓ tecido adiposo e muscular

↓ proteínas viscerais

↓ linfócitos totais

↓ cicatrização de feridas: ↓ neovascularização, ↓ proliferação de fibroblastos, ↓ síntese de colágeno

Baron RB: Malnutrition in hospitalized patients 1986 West J Baron RB: Malnutrition in hospitalized patients 1986 West J MedMed


Conseqüências fisiológicas da subnutriçãoConseqüências fisiológicas da subnutrição

Atrofia muscular e fraqueza do sistema respiratório

Atrofia de vilosidades intestinais com ↓ dissacaridases

↓ função cardíaca: ↓ débito da contratilidade; arritmias ventriculares (Síndrome da Realimentação)

% perda de peso → ↑ em 5x a mortalidade no pós-operatório



Recomendações para a Avaliação NutricionalRecomendações para a Avaliação Nutricional

História alimentar; histórico do peso; antropometria; estado funcional

Avaliar massa magra, massa gorda e balanço hídrico

Procurar sinais de deficiência de micronutrientes

Avaliar albumina, transferrina e linfócitos totais

Avaliar a ingestão e estimar as necessidades: se for adulto - calorias 1 a 1,5 x GEB; 25 a 40 kcal/kg; proteína 0,8 a 1,5 g/kg


Perda de pesoPerda de peso

Redução IMCRedução IMC

Redução da Massa MagraRedução da Massa Magra

Redução da Massa GordaRedução da Massa Gorda

↑ ↑ Risco do paciente hospitalizado Risco do paciente hospitalizado ter pior prognósticoter pior prognóstico

Sullivan DH et al. 2002Sullivan DH et al. 2002

J Gen Intern Med J Gen Intern Med

Avaliação Antropométrica: Para quê fazer?Avaliação Antropométrica: Para quê fazer?

Criança enfermaCriança enferma

Avaliação NutricionalAvaliação Nutricional

Peso (97%); Estatura (39%)Peso (97%); Estatura (39%)

Exame físico (73%) Exame físico (73%) (ex: tecido adiposo escasso, pele fina e (ex: tecido adiposo escasso, pele fina e macerada, hipoatividade, edema, hipotrofia muscular, etc)macerada, hipoatividade, edema, hipotrofia muscular, etc)

Dobras cutâneas: tríceps, bíceps, subscapular Dobras cutâneas: tríceps, bíceps, subscapular (14%)(14%)

Exames bioquímicos (52%): albumina 38%; pré-Exames bioquímicos (52%): albumina 38%; pré-albumina 27%; lipídios 20%; proteínas totais 19%; albumina 27%; lipídios 20%; proteínas totais 19%; proteína ligadora de retinol 14%; nitrogênio uréico proteína ligadora de retinol 14%; nitrogênio uréico sérico 12%; transferrina 11%; CTLF 10%; glicemia sérico 12%; transferrina 11%; CTLF 10%; glicemia 10%; eletrólitos 7%; vitaminas 6%; cálcio, fósforo, 10%; eletrólitos 7%; vitaminas 6%; cálcio, fósforo, magnésio 6%; ácido fólico 3%.magnésio 6%; ácido fólico 3%. Martijn van der Kuip et al., Martijn van der Kuip et al.,

20042004

LGS, 56 anos, sexo masculino.

Diagnóstico: Doença pulmonar obstrutiva crônica.

Hiporexia (FFQ: 1100 kcal/dia e 32g ptn/dia; Ferro

6mg/dia; Vitamina C 12mg/dia), fraqueza, perda de peso

(15kg em 23 dias).

Caso clínico Caso clínico

Antropometria: qual a utilidade nesse caso?

Tratamento NutricionalTratamento Nutricional

Suplemento nutricional via oral; 2x/dia (500 kcal/dia);

mínimo de duas semanas.

Terapia Nutricional enteral em caso de recusa do

suplemento.

Monitorar: Terapia nutricional é eficaz?Monitorar: Terapia nutricional é eficaz?

Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica

estável (revisão Cochrane)

Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J. Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (Revisão Cochrane) (Cochrane Review). In:

Resumos de Revisï¿½es Sistemï¿½ticas em Portuguï¿½s, Issue 4, 2007.





OBJETIVO:OBJETIVO:

Avaliar se a suplementação nutricional oral Avaliar se a suplementação nutricional oral por pelo menos duas semanas, melhora as por pelo menos duas semanas, melhora as medidas antropométricas (peso, dobra medidas antropométricas (peso, dobra triciptal, circunf. braço), a função triciptal, circunf. braço), a função pulmonar, a força dos músculos pulmonar, a força dos músculos respiratórios e a capacidade funcional para respiratórios e a capacidade funcional para o exercício em adultos estáveis com DPOC.o exercício em adultos estáveis com DPOC.

Monitorar evolução clínica nutricional após intervenção





9 estudos; 487 participantes.

Estudos randomizados controlados.

6 estudos de alta qualidade





Conclusões dos revisores O suporte nutricional não teve efeito significante nas medidas antropométricas, na função pulmonar ou na capacidade para o exercício em pacientes com DPOC estável.

Dietary advice for illness-related malnutrition in adults

Baldwin C, Parsons T, Logan S. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

OBJETIVO:OBJETIVO:

Avaliar o efeito do aconselhamento Avaliar o efeito do aconselhamento dietético em adultos (idosos) subnutridos e dietético em adultos (idosos) subnutridos e doentes, no aumento da ingestão doentes, no aumento da ingestão alimentar, na sobrevida e na alimentar, na sobrevida e na ANTROPOMETRIAANTROPOMETRIA..



35 estudos; 2648 participantes.

Estudos randomizados controlados.

Com aconselhamento dietético + suplemento

nutricional oral; sem aconselhamento dietético; apenas

aconselhamento dietético (18 dias a 24 meses).



Reviewers' conclusions This review highlights the lack of evidence for the provision of dietary advice in managing illness-related malnutrition. Dietary advice plus nutritional supplements may be more effective than dietary advice alone or no

advice in enhancing short-term weight gain, but whether this is sustainable, or whether survival and morbidity are improved remains uncertain. A large adequately-powered randomised controlled trial is needed comparing the efficacy of different therapies to increase dietary intake in people with illness-related malnutrition and examining the impact of this on clinical function and survival.

Monitoramento de peso em pediatria: qual o real impacto no estado nutricional?

Qual o objetivo?Qual o objetivo?

Aferir regularmente o peso da criança;

Aplicar a medida em uma gráfico ou curva de crescimento;

Se o peso está anormal, a equipe de saúde faz alguma coisa…;

Como um resultado dessa ação, melhora-se a nutrição da criança, a criança recebe suporte social e médico adequado, ou o médico faz diagnóstico precoce de doenças.

Monitoramento do peso

Panpanich R, Garner P. Growth monitoring in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

Se a medida está anormal…

Dificuldade para alimentar.

Presença de doença.

Nutrição inadequada; pobreza.

Causa psico-social.

Growth monitoring in children


OBJETIVO:OBJETIVO:

Avaliar o impacto do monitoramento de rotina Avaliar o impacto do monitoramento de rotina do peso da criança na prevenção da morbi-do peso da criança na prevenção da morbi-mortalidade e subnutrição, no cuidado médico mortalidade e subnutrição, no cuidado médico e social, no conhecimento nutricional da mãe, e social, no conhecimento nutricional da mãe, na ansiedade materna, na satisfação materna na ansiedade materna, na satisfação materna com o serviço médico.com o serviço médico.

(revisão Cochrane)

Growth monitoring in children (revisão Cochrane)


2 estudos de baixa qualidade; 500 participantes.

Estudos randomizados.

Crianças até 5 anos de idade vivendo em qualquer

parte do mundo.

Monitoramento do peso versus não monitoramento.

Growth monitoring in children (revisão Cochrane)


Reviewers' conclusionsImplications for practiceAt present, there is insufficient reliable information to be confident whether routine growth monitoring is of benefit to child health in both developing and developed country settings.Given the level of investment in growth monitoring worldwide, it is surprising there is so little research evaluating its potential benefits and harms.

Peso = 6kg; estatura = 65cm; P/I = 60%; E/I = 84,7%; Peso = 6kg; estatura = 65cm; P/I = 60%; E/I = 84,7%; P/E = 84,5%; IMC = 14,2 kg/mP/E = 84,5%; IMC = 14,2 kg/m22; Dobra cutânea do ; Dobra cutânea do

tríceps = 4mm (38%); Dobra cutânea subscapular = tríceps = 4mm (38%); Dobra cutânea subscapular = 4mm (67%); Somatória das dobras = 48% adequação = 4mm (67%); Somatória das dobras = 48% adequação = < p5; Classificação de Gomez (P/I) = Subnutrição de III < p5; Classificação de Gomez (P/I) = Subnutrição de III grau; Classificação de Waterlow = Subnutrição crônica; grau; Classificação de Waterlow = Subnutrição crônica;

Classificaçõa da OMS = Subnutrição grave Classificaçõa da OMS = Subnutrição grave

Antropometria: como interpretar?Antropometria: como interpretar?

1 ano e 2 meses


Subnutrição aguda: P/I dois desvios padrões abaixo da média

Subnutrição crônica: A/I dois desvios padrões abaixo da média

Jessie Hulst et al., 2003Jessie Hulst et al., 2003

Desnutrição moderada Desnutrição grave

Edema simétrico Não Sim (desnutrição edematosa)

Peso para altura -3 z escore -2 Z escore < -3 (< 70%)

(70-79%) DEP grave

Altura para idade -3 z escore < -2 Z escore < -3 (< 85%)

85-89% (nanismo grave)

CLASSIFICAÇÃO DA OMS:Z escore = [(valor observado) – (mediana de referência)]

[Desvio padrão da população de referência]

Subnutrição grave: escore Z -3 – P/E

Subnutrição moderada: escore Z > - 3 e - 2 – P/E

Subnutrição leve: escore Z > - 2 e - 1 – P/E

Eutrofia: escore Z > -1 e < 1 – P/E

Sobrepeso: escore Z 1 e < 2 – P/E

Obesidade: escore Z 2 – P/EOMS, 1999OMS, 1999

Classificação do estado nutricional – OMSClassificação do estado nutricional – OMS

Escore Z – P/E e E/IEscore Z – P/E e E/I


Baixa estatura: escore Z -2 – E/I

Risco para baixa estatura: escore Z > - 2 e - 1 – E/I

Sem comprometimento estatural: > - 1 – E/I

OMS, 1999OMS, 1999

Classificação do estado nutricional – OMSClassificação do estado nutricional – OMS

Escore Z – P/E e E/IEscore Z – P/E e E/I



• Peso/idade

• Estatura/idade

• Peso/estatura

• IMC

• Gomez F. et al., 1956

• Waterlow J C. et al., 1977

• Must A et al., 1991

National Center for Health Statistics-World Health Organization National Center for Health Statistics-World Health Organization data (NCHS) – CDC 2000 ou OMS 2006data (NCHS) – CDC 2000 ou OMS 2006

GOMEZ (3 meses a 2 anos):P/I = [peso encontrado x 100] [peso ideal (p50)]

Porcentagem da adequação do peso normal por idade

Classificação do estado nutricional

Mais de 110% Sobrepeso ou obesidade

Entre 110 a 91% Normal ou eutrofia

Entre 90 a 76% Desnutrição de I grau – DI (leve)

Entre 75 a 61% Desnutrição de II grau – DII (moderada)

Menos de 60% Desnutrição de III grau – DIII (grave)

WATERLOW (2 a 10 anos):A/I = [estatura encontrada x 100] [estatura ideal (p50)]

P/A = [peso encontrado x 100] [peso ideal para a estatura observada]

P/A 90% P/A < 90%

A/I 95% Normal Desnutrição aguda

A/I < 95% Desnutrição pregressa Desnutrição crônica

Curvas da OMS 2006Curvas da OMS 2006

Estudo multicêntrico Internacional que reflete Estudo multicêntrico Internacional que reflete como crianças crescem sob condições ótimascomo crianças crescem sob condições ótimas

Objetivo: substituir NCHS 1978Objetivo: substituir NCHS 1978

Seal A. 2007Seal A. 2007

BMJBMJ

Curvas da OMS 2006 Curvas da OMS 2006 versusversus Curvas do NCHS 1978 Curvas do NCHS 1978


BMJBMJ

Curvas da OMS 2006 Curvas da OMS 2006 versusversus Curvas do NCHS 1978 Curvas do NCHS 1978

Subnutrição leve e moderada: pouca diferença entre as prevalências

Subnutrição aguda grave: as diferenças entre as prevalências são maiores (1,7 a 4,2 vezes maior quando se usa OMS 2006)


BMJBMJ

Curvas da OMS 2006 versus Curvas do NCHS 1978Curvas da OMS 2006 versus Curvas do NCHS 1978

As diferenças são maiores quando comparadas as duas pelo Z escore do que pelas porcentagens de adequação

Curvas OMS 2006: > sensibilidade para incluir criança gravemente subnutrida pelo P/E ( Z escore)

Curvas OMS 2006: < sensibilidade para incluir criança gravemente subnutrida pelo P/E (porcentagem de adequação)

Criança enfermaCriança enferma

Avaliação NutricionalAvaliação Nutricional

Impedância bioelétrica não foi validada para Impedância bioelétrica não foi validada para crianças gravemente enfermascrianças gravemente enfermas

Avaliação hormonal e bioquímica Avaliação hormonal e bioquímica marcador da marcador da gravidade da doençagravidade da doença

Antropometria: prática, baixo custo, boa correlação Antropometria: prática, baixo custo, boa correlação com técnicas mais sensíveiscom técnicas mais sensíveis

Antropometria: até 24h após admissão; Antropometria: até 24h após admissão; semanalmentesemanalmente

Neonatos < 1000g: dobras não são validadas; Neonatos < 1000g: dobras não são validadas; história gestacional é mais importantehistória gestacional é mais importante

Frisancho, 1990

< 5 baixo peso

5 – 15 risco para baixo peso

15 – 85 eutrofia

85 - 95 sobrepeso

≥ 95 obesidade

OMS, 1995

< 5 baixo peso

-

5 – 85 eutrofia

85 - 95 sobrepeso

≥ 95 obesidade

Tabela. Classificação do estado nutricional de acordo com os percentis de IMC (Frisancho, 1990 e WHO, 1995)


Crianças de 8 a 18 anosCrianças de 8 a 18 anos

www.cdc.gov/growthchartswww.cdc.gov/growthcharts

Baixo peso: IMC < 5thBaixo peso: IMC < 5th

Risco para sobrepeso: IMC Risco para sobrepeso: IMC ≥ 85≥ 85

Obesidade: IMC ≥ 95thObesidade: IMC ≥ 95th

Criança gravemente enfermaCriança gravemente enferma


LimitaçõesLimitações

Edema, cirurgia, resposta inflamatória sistêmicaEdema, cirurgia, resposta inflamatória sistêmica

Albumina, Albumina, Peso, Dobras, Circunferência do braçoPeso, Dobras, Circunferência do braço, , Balanço nitrogenadoBalanço nitrogenado

Criança gravemente enfermaCriança gravemente enferma


História AlimentarHistória Alimentar

Ótimo parâmetro de avaliação da criança críticaÓtimo parâmetro de avaliação da criança crítica

Peso pré-admissãoPeso pré-admissão

Mudança de peso últimas semanasMudança de peso últimas semanas

Revisão do padrão alimentar habitual: apetite, número Revisão do padrão alimentar habitual: apetite, número de refeições, preferências alimentares, alergia ou de refeições, preferências alimentares, alergia ou intolerância alimentar, interação drogas e nutrientesintolerância alimentar, interação drogas e nutrientes

Peck MD & Chang Y, 1999Peck MD & Chang Y, 1999

Caso Clínico

RPM, 14 anos, sexo feminino, RPM, 14 anos, sexo feminino, evolui em tratamento para evolui em tratamento para

leucemia há 9 meses, em uso de leucemia há 9 meses, em uso de quimioterapia (Cisplatina + quimioterapia (Cisplatina +

Metrotexate). Apresenta Metrotexate). Apresenta anorexia, náuseas, diarréia e anorexia, náuseas, diarréia e

sangramento da cavidade oral.sangramento da cavidade oral.

Antropometria:Antropometria: Peso habitual 49kg; Peso atual 43kg; Peso habitual 49kg; Peso atual 43kg; altura 159cm; IMC = 16,99kg/maltura 159cm; IMC = 16,99kg/m22 (CDC p 10 e p 25); (CDC p 10 e p 25); Perda de peso em 9 meses = 12,2%; PCT p5.Perda de peso em 9 meses = 12,2%; PCT p5.

Caso Clínico

Exame físico:Exame físico: mucosas descoradas 3+/4+; mucosite; mucosas descoradas 3+/4+; mucosite; dermatite e queilose angular; desidratada 2+/4+.dermatite e queilose angular; desidratada 2+/4+.

História alimentar:História alimentar: FFQ revelou baixa ingestão FFQ revelou baixa ingestão alimentar nos últimos 2 meses; aceitação apenas de alimentar nos últimos 2 meses; aceitação apenas de líquidos, com média de ingestão de 1200kcal/dia; líquidos, com média de ingestão de 1200kcal/dia; vits complexo B, não aceita suplementos alimentares.vits complexo B, não aceita suplementos alimentares.

Caso Clínico

Exames bioquímicos:Exames bioquímicos: magnésio 1,4mg/dlmagnésio 1,4mg/dl; albumina ; albumina 2,9g/dl 2,9g/dl ; potássio 2,9mEq/l ; potássio 2,9mEq/l ; leucócitos 1000 x 10; leucócitos 1000 x 1099; ; ferro sérico 29mg/dl ferro sérico 29mg/dl ; ferritina 16ng/ml (6-159); ; ferritina 16ng/ml (6-159); transferrina 400mg/dl transferrina 400mg/dl ; VCM 69; VCM 693 3 ↓↓; ;

Diagnóstico Nutricional: ??????????Diagnóstico Nutricional: ??????????

Caso Clínico

Diagnóstico Nutricional:Diagnóstico Nutricional: Perda significativa de Perda significativa de peso (> 10%) nos últimos 2 meses; PCT p5 peso (> 10%) nos últimos 2 meses; PCT p5 (provável depleção de massa gorda); Anemia (provável depleção de massa gorda); Anemia ferropriva (carencial + perdas); desequilíbrio ferropriva (carencial + perdas); desequilíbrio eletrolítico; provável deficiência vits B eletrolítico; provável deficiência vits B (riboflavina) e zinco (dermatite). Subnutrição (riboflavina) e zinco (dermatite). Subnutrição protéica aguda?protéica aguda?

Fisiopatologia da subnutrição:Fisiopatologia da subnutrição: náuseas e vômitos náuseas e vômitos (perdas e anorexia); diarréia (perdas (perdas e anorexia); diarréia (perdas má- má-absorção?); quimioterapia (absorção?); quimioterapia ( ingestão); ingestão); perdas perdas urinárias e gastrointestinais; Hipermetabolismo?; urinárias e gastrointestinais; Hipermetabolismo?; proteólise.proteólise.

Conduta:Conduta: Indicação da NE pela subnutrição e pela Indicação da NE pela subnutrição e pela anorexia, além da depleção de massa gorda e magra; anorexia, além da depleção de massa gorda e magra; hipoalbuminemia.hipoalbuminemia.

Caso Clínico

JVS, sexo masculino, 28 dias de JVS, sexo masculino, 28 dias de vida, idade gestacional 32 sem., vida, idade gestacional 32 sem.,

peso ao nascer 1700g (prematuro peso ao nascer 1700g (prematuro e baixo peso); 46cm (p3). Após 3 e baixo peso); 46cm (p3). Após 3

dias de alta hospitalar evoluiu dias de alta hospitalar evoluiu com enterocolite necrozante com enterocolite necrozante

tendo sido submetido a tendo sido submetido a enterectomia ileal extensa, com enterectomia ileal extensa, com

retirada da válvula íleo-cecal.retirada da válvula íleo-cecal.

Antropometria:Antropometria: Peso atual 1700g (< p3); comprimento Peso atual 1700g (< p3); comprimento 46cm (p3); Classificação de Gomez (?) : p 50 = 3,3kg; 46cm (p3); Classificação de Gomez (?) : p 50 = 3,3kg; P/I = ?; Usar curvas de crescimento para a idade P/I = ?; Usar curvas de crescimento para a idade gestacional (entre P10 e P50).gestacional (entre P10 e P50).

Curva de Ramos, 1986

Evolui com diarréia; desidratado Evolui com diarréia; desidratado 4+/4+; hipocorado 3+/4+; 4+/4+; hipocorado 3+/4+;

cianótico nas extremidades; cianótico nas extremidades; arritmia cardíaca com parada arritmia cardíaca com parada cárdio-respiratória revertida.cárdio-respiratória revertida.

Exames bioquímicos:Exames bioquímicos: Ca 0,9; Mg 1,1mg/dl; K 2,0mEq/l; Ca 0,9; Mg 1,1mg/dl; K 2,0mEq/l; Na 129mEq/l; P 3,8mg/dl (Na 129mEq/l; P 3,8mg/dl ( para todos) para todos)

Diagnóstico Nutricional:Diagnóstico Nutricional: ????????????????

Fisiopatologia:Fisiopatologia: Enterectomia + RFA da enterocoliteEnterectomia + RFA da enterocolite

Conduta:Conduta: Neocate Neocate 2ml/kg/h = 48ml/d = 2ml/kg/h = 48ml/d = 34kcal/d; 0,9gptn/d; 34kcal/d; 0,9gptn/d;

3,9gCHO/d; 1,7glip/d.3,9gCHO/d; 1,7glip/d.

Conduta:Conduta: Nutrição Parenteral (209kcal/d)Nutrição Parenteral (209kcal/d)

Glicose 50% 55ml = 28g = 8mg/kg/min 95,2kcal (45% Glicose 50% 55ml = 28g = 8mg/kg/min 95,2kcal (45% VCT)VCT)

Aa 10% 60ml = 6g ptn/d 24kcal (11,5% VCT)Aa 10% 60ml = 6g ptn/d 24kcal (11,5% VCT)

Lip 20% 45ml = 9g/d 90kcal (3,7g/kg/d) (43,5% VCT)Lip 20% 45ml = 9g/d 90kcal (3,7g/kg/d) (43,5% VCT)

NaCl 20%: 5 x 2,43 = 12,15 = 4mlNaCl 20%: 5 x 2,43 = 12,15 = 4ml

KCl 19,1%: 3 x 2,43 = 7,29 mEq – 6 = 1,29 = 0,5mlKCl 19,1%: 3 x 2,43 = 7,29 mEq – 6 = 1,29 = 0,5ml

K2HPO4 25%: 100mg/d = 3ml = 6mEq KK2HPO4 25%: 100mg/d = 3ml = 6mEq K

MgSO4 50%: 75mg MgSO4 50%: 75mg 48,7 = 1,54ml48,7 = 1,54ml

MVI pediátrico 1 ampolaMVI pediátrico 1 ampola

Oligoelementos pediátrico 1 ampolaOligoelementos pediátrico 1 ampola

Caso Clínico

PSA, sexo masculino, 7 anos, PSA, sexo masculino, 7 anos, evoluiu com febre, dor abdominal evoluiu com febre, dor abdominal intensa tipo cólica, esteatorréia, intensa tipo cólica, esteatorréia,

melena, episódios de diarréia melena, episódios de diarréia intercalado com constipação, intercalado com constipação,

intolerância à lactose e intolerância à lactose e flatulência, vômitos.flatulência, vômitos.

Exame físico:Exame físico: mucosas descoradas mucosas descoradas

3+/4+; pele em 3+/4+; pele em aspecto celofane; aspecto celofane; abdome escavado; abdome escavado; papilas gustativas papilas gustativas

atróficas.atróficas.

História clínica História clínica nutricional:nutricional: exposição exposição

precoce ao leite de precoce ao leite de vaca integral (2 vaca integral (2

meses de vida); baixa meses de vida); baixa ingestão de fibras e ingestão de fibras e

perda de peso perda de peso recente de 8% em 2 recente de 8% em 2 semanas devido a semanas devido a

anorexia.anorexia.

AntropometriAntropometria:a: Peso atual Peso atual 21kg; peso 21kg; peso

habitual habitual 22,9kg (p50); 22,9kg (p50); altura 121cm altura 121cm (p50); (p50); CMB < CMB <

90% 90% adequação adequação

Classificação Classificação de Waterlow: de Waterlow: A/I = 99,42%; A/I = 99,42%; P/A = 91,7% P/A = 91,7%

(eutrofia)(eutrofia)

??????????????????????

Circunferência Muscular do BraçoCircunferência Muscular do Braço

Doença de CrohnDoença de Crohn

Circunferência muscular do braço < 90% ideal

↓ albumina, ↓ prealbumina, ↓ hemoglobina

Harries AD et al. 1982Harries AD et al. 1982

BMJBMJ

Exames bioquímicos:Exames bioquímicos: Leucócitos 18000 c x Leucócitos 18000 c x 101099 ; HT 28% ; HT 28% ; Hb ; Hb

8,5g/dl 8,5g/dl ; VCM 100; VCM 10033 ; ; Fe 33mg/dl Fe 33mg/dl ; Na ; Na

130mEq/l 130mEq/l ; K 2,8mEq/l ; K 2,8mEq/l ; Mg 1,1mg/dl ; Mg 1,1mg/dl ; P ; P

4,5mg/dl; Ca i 1,0mg/dl 4,5mg/dl; Ca i 1,0mg/dl ; PCR 8mg/dl ; PCR 8mg/dl ; ;

albumina 2,7g/dl albumina 2,7g/dl

Exames:Exames: Má-absorção Má-absorção de CHO evidenciada de CHO evidenciada

pelo teste da D-xilose; pelo teste da D-xilose; má-absorção de má-absorção de

gordura – esteatorréia; gordura – esteatorréia; índice de atividade da índice de atividade da

doença > 20 e o exame doença > 20 e o exame endoscópico com endoscópico com

biópsia confirmou a biópsia confirmou a doença de Crohndoença de Crohn

Diagnóstico nutricional:Diagnóstico nutricional: subnutrição protéica-subnutrição protéica-

aguda (RFA)aguda (RFA)

Fisiopatologia:Fisiopatologia: RFA à RFA à doença inflamatória doença inflamatória

intestinalintestinal

OBS: Se você desconsiderou a história de perda de peso significativa e a reduzida CMB, além da história clínica e dos exames bioquímicos, correu o risco de classificar a criança como eutrófica.

Antropometria é um dos parâmetros da avaliação nutricional e não deve ser considerada

isoladamente!!!

Conduta:Conduta: NE sem NE sem sacarose, sem lactose, sacarose, sem lactose, hipoalergênica (Alfaré)hipoalergênica (Alfaré)

Necessidade Necessidade energética: energética: GET = GET = [88,5 – (61,9 x 7) + [88,5 – (61,9 x 7) +

[1,13 x (26,7 x 21)] + [1,13 x (26,7 x 21)] + [903 x 1,21] + 20kcal/d[903 x 1,21] + 20kcal/d

GET = 1682,4kcalGET = 1682,4kcal

Ptn = 2g/kg/d = 42g/dPtn = 2g/kg/d = 42g/d

Lip = 3g/kg/dLip = 3g/kg/d

Suplemento: ácido Suplemento: ácido fólico + eletrólitosfólico + eletrólitos

Conduta:Conduta: AlfaréAlfaré

2125ml = 1700kcal2125ml = 1700kcal

53g ptn = 2,5g/kg/d53g ptn = 2,5g/kg/d

76,5g Lip = 3,6g/kg/d76,5g Lip = 3,6g/kg/d

Iniciar 20ml/h – 88ml/kgIniciar 20ml/h – 88ml/kg

Obesidade e Antropometria: como interpretar?

J.M.L., sexo feminino, 5 anos e 11 meses, branca, natural e procedente de Ribeirão Preto;

Foi encaminhada ao atendimento nutricional pelo ambulatório APUE, já que paciente obesa, sendo identificado erro alimentar importante, e pelo questionamento insistente da criança sobre “alimentos que engordam”;

Mãe refere que a filha “sempre” foi obesa;

Orientação nutricional: médicos que acompanham o caso – perda de 6Kg em 8meses (há 2 anos);

Ganhou 1,7Kg nos últimos 2 meses

Antecedentes familiares: Família materna: avô com HAS e DM, tio obeso; Família paterna: avó com DM, avô com HAS, e pai obeso (Peso

relatado pela mãe = 132Kg);

Criança na casa da avó paterna (período da tarde): oferece grande quantidade de alimentos fonte de CHO simples e gordura e incentiva mentiras quanto ao consumo alimentar.

Obesidade e Antropometria: como

interpretar?

Avaliação Antropométrica – Evolução ponderal

Idade(anos) Sobrep. Obesid. Crian.

2 18,02 19,81 27,42

2.5 17,76 19,55 26,5

3 17,56 19,36 27,06

3.5 17,4 19,23 25,3

4 17,28 19,15 18,86

4.5 17,19 19,12 18,43

5 17,15 19,17 19,71

5.5 17,2 19,34 18,45

6 17,34 19,65 19,75

0

5

10

15

20

25

30

2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6

Idade (anos)

IMC

(C

ole

et

al,

2000

)

Sobrepeso

Obesidade

Cça

Gráfico 1: Evolução de IMC da paciente – comparado com valores de IMC propostos por Cole et al, 2000

Tabela 1. Valores de IMC da paciente e Tabela 1. Valores de IMC da paciente e referênciareferência

Avaliação Antropométrica

Peso: 28,9Kg; Altura: 118cm; IMC: 20,8Kg/m² - obesidade, segundo Cole et al; % de adeq de peso: 148,9% (P50 = 19,4Kg) E/I = 103,4% - estatura adequada (NCHS) (P50 = 114,1cm) P/E = 138,2% - obesidade (NCHS) (Peso para estatura observada = 20,9Kg)

De acordo com as curvas de crescimento (CDC,2000): IMC - > percentil 95

Conde e Monteiro 2006

Avaliação Antropométrica

CB: 22cm; CMB: 16,6cm; PCT: 17mm – >P95, NCHS; PCSE: 15mm – >P95, NCHS; Soma das dobras (PCT+PCSB)= 32mm – >P95, NCHS; CC: 61cm; CQ: 74cm;

Composição Corporal % de Gordura Corporal (Somatório das dobras): 26,75 %

Bioimpedância

Massa magra: 7,4KgMassa gorda: 21,5KgÁgua Corporal Total: 16,6L 75,5% da massa magra

Slaughter et al. 1988 (sobrepeso ♀ 32%, ♂25%); Cole et al. 2000

Porcentagem de Gordura Corporal em escolares

Gómez-Díaz RA et al. 2004 Diabetes Obesity and Metabolism (crianças mexicanas)

Circunferência da cintura: como interpretar?

Circunferência da Cintura em Crianças e Circunferência da Cintura em Crianças e AdolescentesAdolescentes

↑ gordura visceral (Circ. Cintura) → ↑ LDL e ↑ Colesterol e ↑ TG e ↓ HDL (11 a 15 anos) Caprio et al 1996, Am J Clin Nutr

↑ Circ. Cintura → ↑ Lipídios e ↑ Insulina Freedman et al 1999, Am J Clin Nutr

Referência Circunferência da Cintura para crianças britânicas: 5 a 16,9 anos McCarthy et al. 2001, Eur J Clin Nutr

McCarthy et al 2003McCarthy et al 2003

BMJBMJ

Central overweight and obesity in British youth Central overweight and obesity in British youth aged 11 – 16 years: cross sectional surveys of aged 11 – 16 years: cross sectional surveys of

waist circumferencewaist circumference

Circunferência da cintura detecta maiores variações da gordura corporal do que o IMC em adolescentes, principalmente do

sexo feminino

McCarthy et al 2003McCarthy et al 2003

BMJBMJ

A prevalência de sobrepeso e obesidade em jovens, baseada no IMC tem aumentado nos últimos 10 a 20 anos

IMC não reflete distribuição da gordura corporal

Circunferência da cintura é um marcador de acúmulo de gordura central e está associado à complicações metabólicas

McCarthy et al. 2001, Eur J

Clin Nutr

Freedman et al 1999, Am J Clin Nutr

Obesidade e o ato de pesar: implicações psicológicas

Crianças com sobrepeso e obesidade preocupam mais

com o peso e com a imagem corporal o que pode estar

associado a problemas psicológicos.

Allen KL et al., Int J Pediatr Obes, 2006.

Hora do lanche!!!!!

Paciente FRA, 67 anos, tabagista há 51 anos e etilista há 33 anos, evoluiu com pneumonia. Última internação (há 1 mês) apresentou pancreatite crônica agudizada. A história clínica nutricional revela gastrite crônica agudizada, perda de 21% de peso em relação ao usual nos últimos 8 meses. Há dois meses que ingere apenas sopa líquida e chás devido à diarréia crônica (esteatorréia). Ao exame físico, encontra-se caquético, pele em aspecto celofane, mucosas descoradas (4+/4+) e língua despapilada, além de dermatite e descamação em mãos e pés. Indicada dieta enteral devido a anorexia e grau de subnutrição. IMC = 17 kg/m2

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

A subnutrição é leve, moderada ou grave?

Clinical nutrition: 1. Protein-energy Clinical nutrition: 1. Protein-energy malnutrition in the inpatientmalnutrition in the inpatient

Hoffer LJ. 2001 CMAJHoffer LJ. 2001 CMAJ

Perda de peso > 10% = anormalidades bioquímicas e funcionais + imunossupressão

IMC para idoso e ponto de corte:

IMC 20 kg/m2 e < 23 kg/m2: subnutrição leve ou ausente (perda de 5 – 15% do peso)

IMC > 16 e < 20 kg/m2 subnutrição moderada (perda de 16 – 33% do peso)

IMC ≤ 16 kg/m2 subnutrição grave

LGS, 70 anos, sexo masculino, etilista.LGS, 70 anos, sexo masculino, etilista.

H.P.M.A: cólicas epigástricas que se difundem para todo o H.P.M.A: cólicas epigástricas que se difundem para todo o

abdome.abdome.

Anorexia, fraqueza, perda de peso (Anorexia, fraqueza, perda de peso (18kg em 13 dias18kg em 13 dias), ),

náuseas e vômitos, diarréia volumosa.náuseas e vômitos, diarréia volumosa.

HD: pancreatite crônica agudizadaHD: pancreatite crônica agudizada

Caso clínicoCaso clínico

Exame físicoExame físico

Emagrecido, fácies caquética, alopécia.Emagrecido, fácies caquética, alopécia.

Pulmões semiologicamente normais, coração a 80spm.Pulmões semiologicamente normais, coração a 80spm.

PA = 100/70 mmHg, abdome globoso, ascítico (3+/4+), PA = 100/70 mmHg, abdome globoso, ascítico (3+/4+),

indolor.indolor.

Membros: hipotrofia generalizada e edema perimaleolar.Membros: hipotrofia generalizada e edema perimaleolar.

Antropometria: como Antropometria: como interpretar?interpretar?

Peso (Kg)

Altura (m)

IMC (Kg/m2)

CB (cm)

PCT (mm)

CMB (cm)

Valor atual

46

1,72

15,6

20

4

18,7

Valor ideal

66,6

-

22,5

29,3

12,5

25,3

% ideal

-

-

-

68,3

32

73,9

Você fez essa avaliação e registrou em prontuário...

E daí? O que significa isso tudo do ponto de vista

clínico?

Antropometria - Análise críticaAntropometria - Análise crítica

Antropometria: simples, barato e não invasivo

Qual o valor da antropometria em predizer mortalidade?

Peso, % perda peso, altura, PCT, dobra abdominal, dobra subscapular

772 homens e 624 mulheres (> 70 anos)

% perda de peso: RR = 2,53, CI = 1,37 – 4,67

Crotty M. et al. 2002

J Nutr Health Aging

Antropometria – como interpretar?Antropometria – como interpretar?

PCT = indicador de massa gorda;

PCT mortalidade

CB = indicador de massa corporal magra

CB mortalidade

CMB mortalidade

IMC = prediz mortalidade

Allison DB. et al. 2002

Int J Obes Relat Metab Disord

Zhu S. et al. 2003

Ann Epidemiol

Antropometria – como interpretar?Antropometria – como interpretar?

PCT morbi-mortalidade em pacientes terminais com câncer.

↓ CB →↓ performance em pacientes com câncer gástrico.

Ho Sy. et al. 2003

J Formos Med Assoc.

Mc Millan DC. et al. 2002

Nutr. Cancer

Antropometria - Análise crítica

Antropometria e força muscular

413 homens e 415 mulheres (50 a 92 anos)

Peso, altura (IMC), CMB, dinamômetro

IMC e CMB – boa correlação com a força muscular

Pieterse S. et al. 2002

Eur J Clin Nutr

Antropometria

Análise crítica

PCT: melhor utilizada para avaliar mudanças a longo prazo nas reservas de tecido adiposo subcutâneo. Não detecta mudanças agudas com confiança devido a redistribuição corpórea de fluidos (edema); deve ser seriado.

PCT idoso: mudança da composição de gordura, variação na compressibilidade da prega com a idade e inclusão de pequena porção de tecido não adiposo na prega; requer treinamento.

PCT: ausência de padrão local de referência; êrro de mensuração 5 – 15%.

Idosos: a gordura corporal se distribui na região abdominal e intramuscular e a PCT não prediz de forma adequada a gordura corporal total.

PCT: a mais utilizada na prática clínica

CMB < p5 – mau prognóstico



Redução de erros das medidas de CB e PCT

Excluir pacientes com prega cutânea em pêndulos, com edema de extremidades e muito obesos.

Treinar rigorosamente os examinadores (coeficiente de variação interobservador)

Definir padrões de referência local

Marcar o sítio de exame para avaliação; sempre o mesmo examinador

Como aferir estatura e peso se o paciente não pode ficar em pé?

Equações para estimar altura Análise crítica

Estimativa altura - altura do joelho (Chumlea et al. 1985, 1998)

736 idosos – México

Altura do joelho e altura real (boa correlação)

Homem: 52,6 + (2,17 x AJ); Mulher: 73,7 + (1,99 x AJ)

Equação de Chumlea et al. (1985) diferiu dos valores para altura

Mendoza-Nunez VM et al. 2002

Am J Human Biol


Estimativa altura - altura do joelho (Chumlea et al. 1985, 1998)

Idosos – Japão

Altura do joelho e altura real (boa correlação)

Equação de Chumlea et al. (1985) diferiu dos valores para altura

Myers AS., Takiguchi S., Yu M. 1994

J Am Geriatr Soc


Correlação da altura do joelho com a altura real: r = 0,89 (p < 0,05)

Concordância da altura do joelho com a altura real: diferença média = -0,6cm

Hickson M. & Frost G. 2003

J Hum Nutr Diet


Concordância da altura do joelho com a altura real: diferença média pode chegar a 10cm

Dificuldade em se obter altura joelho exata: 11/17 medida em posição errada

Falsa estimativa do IMC

Kirk SF. et al. 2003

J Hum Nutr Diet

Three simple methods of detecting malnutrition on medical wards

Nightingale JMD 1996Nightingale JMD 1996

J R Soc MedJ R Soc Med

IMC < 19kg/m2 + % perda de peso > 10% + CMB IMC < 19kg/m2 + % perda de peso > 10% + CMB < p5< p5

IMC + % perda de peso: detectaram a maioria dos pacientes subnutridos, porém a retenção hídrica pode

limitar a medida. Associar a CMB

Avaliação Nutricional de IdososAvaliação Nutricional de Idosos

Envelhecimento

Altura ↓ 0,5cm – 1,5cm/década (Chumlea, 1989 Am J Clin Nutr)

IMC ↓ com ↑ idade em ♀ e ♂ (FNB, 1989)

Sistema esquelético: ↓ desmineralização → ↓ espessura das vértebras

Sánchez-García et al 2007Sánchez-García et al 2007

BMC Public HealthBMC Public Health

Avaliação Nutricional de IdososAvaliação Nutricional de Idosos

Sergi et al, 2005 J Gerontol A Biol Sci Med Sci

Subnutrição em idoso: IMC < 20kg/m2

Kyle et al. 2002 Curr Opin Clin Nutr Metab Care

Normal para idoso: 25,0 IMC ≤ 29,9kg/m2 (? – IMC < 25kg/m2 está associado a doenças cardiovasculares – Yan et al. 2004 Obes Res)



Malnutrition screening in the elderly population

Harris D & Haboubi N. 2005 J R Soc MedHarris D & Haboubi N. 2005 J R Soc Med

Edema

Não detecta perda de peso significativa

Adequada aferição da altura

Alteração postural

Compressão das vértebras

Perda de tônus muscular

Índice de Massa Corporal (IMC)

Variáveis confundidoras

Malnutrition screening in the elderly population

Harris D & Haboubi N. 2005 J R Soc MedHarris D & Haboubi N. 2005 J R Soc Med

Triciptal, biciptal, subscapular, ilíaca

Distribuição das dobras varia com a idade, sexo, etnia, edema

Circunferência muscular do braço

Bom indicador de subnutrição em pacientes doentes: normal = ♀ > 22 cm e ♂ 23 cm (Macallan D. Medicine 2005)

Sofre interferência do edema

Dobras cutâneas

Antropometria e doenças Antropometria e doenças cardiovascularescardiovasculares

Circunferência da cintura - Adulto (Lean & Morrison, 1995 BMJ)

Mulher: 88cm

Homem: 102cm

Índice de Massa Corporal – Adulto (OMS, 1995)

< 18,5kg/m2 = subnutrição; 18.5 – 24.9kg/m2 = normal;

25kg/m2 sobrepeso; 30kg/m2 obesidade

As variações inter e intra-observador são maiores para CC do que comparado com IMC, porém as diferenças são pequenas o que torna a CC uma boa medida para a prática clínica

Em idosos: Mais estudos!Em idosos: Mais estudos!



Nadas J et al 2008Nadas J et al 2008

Med Sci Monit.Med Sci Monit.

Antropometria e doenças Antropometria e doenças cardiovascularescardiovasculares

Relação cintura/quadril - Adulto (OMS, 1986)

Mulher: 0,85

Homem: 1,00 Em idosos: Mais estudos!Em idosos: Mais estudos!



Circunferências da cintura e do quadril Circunferências da cintura e do quadril e doenças cardiovascularese doenças cardiovasculares

Circunferência da cintura (CC) - Adulto

↑ CC em homem e mulher está associado com redução do HDL-colesterol, ↑ triglicérides, ↑ insulina e glicose.

↑ CC em mulher está associado ao aumento da pressão arterial.

Seidell JC et al 2001Seidell JC et al 2001

Am J Clin NutrAm J Clin Nutr

Índices de adiposidadeÍndices de adiposidade

Circunferência da cintura (CC).

Relação circunferência/quadril.

Prega cutânea triciptal (PCT).

Índice de Massa Corporal (IMC).

CC foi o único índice associado com pressão arterial (preditor) em uma população de obesos de ambos os sexos. (Majane OH et al. J Hypertens. 2007)

Anthropometric measures and absolute cardiovascular risk estimates in the Australian

Diabetes, Obesity and Lifestyle (AusDiab) Study

Preditores de alto ou intermediário risco de doença cardiovascular:

Mulheres

Homens

IMC

25-26 kg/m2

26 kg/m2

Circ.cintura

80-85 cm

95 cm

Razão cint./quadril

0,80

0,90

Chen L. et al 2007Chen L. et al 2007

Eur J Cardiovasc Prev RehabilEur J Cardiovasc Prev Rehabil

Mulheres

Homens

Circ.cintura

82 cm

85 cm

Mulheres

Homens

IMC

26,5 - 27,6 kg/m2

24,7 – 26,1 kg/m2

Circ.cintura

91,3 – 95,3 cm

87,3 – 91,1cm

2007

Mulheres: IMC (RR = 1,48; 95% CI – 1,07 – 2,06), dobras triciptal (RR = 1,63; 95% CI - 1,12 - 2,39), biciptal (RR = 1,46; 95% CI -1,08 – 1,47) e subscapular (RR = 1,65; 95% CI - 1,19 – 2,03) aumentam o risco para doença cardiovascular fatal.

Homens: IMC aumenta o risco para doença cardiovascular fatal (RR = 1,29; 95% CI – 1,12 – 1,49).

Antropometria e doenças cardiovascularesAntropometria e doenças cardiovasculares

Circunferência da cintura em idososCircunferência da cintura em idosos

Harris TB et al., Ann N Y Acad Sci 2000

Coorte; 2830 idosos (1439 mulheres, 1391 homens)

Circunferência da cintura (CC) e IMC versus tomografia computadorizada e DEXA.

Boa correlação com a gordura total.

CC reflete melhor a gordura corporal total do que a visceral em idosos.

Antropometria e doenças cardiovascularesAntropometria e doenças cardiovasculares

Circunferência da cintura em idososCircunferência da cintura em idosos

Quer dizer que se eu souber interpretar os

dados antropométricos de acordo com as

classificações atuais estou pronto, não

preciso de mais nada?

1990 Mississippi1990 Mississippi

Média 25,444kg/mMédia 25,444kg/m22

DP 4,88DP 4,88

N = 1498N = 1498

2003 Mississippi2003 Mississippi

Média 27,73kg/mMédia 27,73kg/m22

DP 6,3DP 6,3

N = 4212N = 4212

The Changing Shape of the Body Mass Index Distribution The Changing Shape of the Body Mass Index Distribution Curve in the Population: Implications for Public Health Policy Curve in the Population: Implications for Public Health Policy

to Reduce the Prevalence of Adult Obesityto Reduce the Prevalence of Adult Obesity

Penman AD et al. 2006 Prev Chronic DisPenman AD et al. 2006 Prev Chronic Dis

IMC: 25 a 30kg/m2 = sobrepeso

IMC > 30kg/m2 = obesidade

Países Latino Americanos acham que os pontos de corte são bastante permissivos

Quais são os valores associados ao risco de desenvolver doença cardiovascular?

Pontos de corte nos EUAPontos de corte nos EUA

The bigger the healthier: Are the limits of The bigger the healthier: Are the limits of BMI risk changing over time?BMI risk changing over time?

Henderson RM. 2005 Econ Hum BiolHenderson RM. 2005 Econ Hum Biol

Americanos das forças armadas século 19

Americanos do NHANESI século 20

Faixa de Normalidade (sem risco)

20 – 26 kg/m2

Faixa de Normalidade (sem risco)

22 – 28 kg/m2Mudam as perspectivas dos Mudam as perspectivas dos estudos epidemiológicos!estudos epidemiológicos!

The bigger the healthier: Are the limits of The bigger the healthier: Are the limits of BMI risk changing over time?BMI risk changing over time?

Henderson RM. 2005 Econ Hum BiolHenderson RM. 2005 Econ Hum Biol

ObrigadaObrigada

Documents

Medidas Antropométricas: como interpretar, quando utilizar e qual o impacto no prognóstico? MÓDULO 1 Curso de Aperfeiçoamento em Terapia Nutricional: Nutrientes