MELANOMAMELANOMA

Apresentadores: Felipe Oliveira, Fernanda Salles, Apresentadores: Felipe Oliveira, Fernanda Salles, Gil Vicente e Michelle QueirozGil Vicente e Michelle Queiroz

Salvador,Setembro de 2009

Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

Liga Acadêmica de Oncologia

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃOIDENTIFICAÇÃOM.C.S.J, 54 a, feminino, negra, lavradora, solteira, M.C.S.J, 54 a, feminino, negra, lavradora, solteira,

1º grau incomp., evangélica, natural e 1º grau incomp., evangélica, natural e procedente de Alagoinhas-BA. procedente de Alagoinhas-BA.

Internação: 21/09/2009. Observação: 22/09/2009. Internação: 21/09/2009. Observação: 22/09/2009. Informante: a própria. Qualidade da informação: Informante: a própria. Qualidade da informação:

Regular.Regular. QUEIXA PRINCIPALQUEIXA PRINCIPALLesão plantar em MIE há 1 ano.Lesão plantar em MIE há 1 ano.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUALHISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL Paciente relata surgimento de lesão macular enegrecida-Paciente relata surgimento de lesão macular enegrecida-

azulada em 2006, que, à pressão (deambular), sentia dor azulada em 2006, que, à pressão (deambular), sentia dor em pontada. A lesão foi crescendo, com ulceração e em pontada. A lesão foi crescendo, com ulceração e sensação de queimação. Em setembro de 2008, foi sensação de queimação. Em setembro de 2008, foi operada em Alagoinhas, com retirada da lesão. Não foi operada em Alagoinhas, com retirada da lesão. Não foi orientada quanto a qualquer tratamento, e a lesão não orientada quanto a qualquer tratamento, e a lesão não foi encaminhada para realização de biópsia. Após a foi encaminhada para realização de biópsia. Após a cirurgia, a lesão ressurgiu sob características similares, cirurgia, a lesão ressurgiu sob características similares, a partir de mácula enegrecida-azulada, ganhando grande a partir de mácula enegrecida-azulada, ganhando grande proporção até o atual momento, com tumoração de proporção até o atual momento, com tumoração de aproximadamente 8cm de diâmetro e 4 cm de espessura, aproximadamente 8cm de diâmetro e 4 cm de espessura, secreção sero-sanguinolento e odor fétido. Há dor forte à secreção sero-sanguinolento e odor fétido. Há dor forte à pressão, o que dificulta a deambulação.pressão, o que dificulta a deambulação.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICOINTERROGATÓRIO SISTEMÁTICOAR: Refere tosse seca de freqüência irregular, AR: Refere tosse seca de freqüência irregular,

ocasionalmente associada com dispnéia, e não sabe ocasionalmente associada com dispnéia, e não sabe especificar há quanto tempo e nem os fatores de especificar há quanto tempo e nem os fatores de melhora e piora.melhora e piora.

Extremidades: Aumento da temperatura do MIE há 1 ano. Extremidades: Aumento da temperatura do MIE há 1 ano. ANTECEDENTES MÉDICOSANTECEDENTES MÉDICOSMenarca aos 15 anos, seguida de ciclos menstruais Menarca aos 15 anos, seguida de ciclos menstruais

regulares de 28 dias. G6P6A0. Sexarca aos 21 anos. regulares de 28 dias. G6P6A0. Sexarca aos 21 anos. Menopausa aos 52 anos. Não realiza terapia de Menopausa aos 52 anos. Não realiza terapia de reposição hormonal. Nega DM, HAS. reposição hormonal. Nega DM, HAS.

ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARESPai falecido de CA de boca. Refere ter 2 irmãos diabéticos Pai falecido de CA de boca. Refere ter 2 irmãos diabéticos

e 2 irmãs com doença mental.e 2 irmãs com doença mental.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO HÁBITOS DE VIDAHÁBITOS DE VIDA Etilismo dos 15 aos 44 anos consistindo de 0,5L de Etilismo dos 15 aos 44 anos consistindo de 0,5L de

cachaça/dia. Tabagismo dos 5 aos 52 anos, não cachaça/dia. Tabagismo dos 5 aos 52 anos, não sabendo precisar a quantidade, apenas afirmando que sabendo precisar a quantidade, apenas afirmando que fumava bastante. Utilizava fumo-de-rolo, comprando fumava bastante. Utilizava fumo-de-rolo, comprando cerca de dois rolos por semana. Refere sedentarismo. cerca de dois rolos por semana. Refere sedentarismo. Relata também que trabalha todos os dias sob o sol na Relata também que trabalha todos os dias sob o sol na lavoura e não usa protetor solar, faz uso de sandália.lavoura e não usa protetor solar, faz uso de sandália.

HISTÓRIA PSICOSSOCIALHISTÓRIA PSICOSSOCIAL Paciente relata viver bem em Alagoinhas com dois dos Paciente relata viver bem em Alagoinhas com dois dos

seus filhos. Está ansiosa e preocupada com medo da seus filhos. Está ansiosa e preocupada com medo da cirurgia não ser realizada hoje à tarde. Seu desejo é cirurgia não ser realizada hoje à tarde. Seu desejo é livrar-se logo da lesão, para poder voltar à vida que livrar-se logo da lesão, para poder voltar à vida que mantinha. A lesão atrapalha sua deambulação, o que a mantinha. A lesão atrapalha sua deambulação, o que a deixa ansiosa.deixa ansiosa.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO EXAME FÍSICOEXAME FÍSICOPaciente BEGN, LOTE, apirético (ao toque), Paciente BEGN, LOTE, apirético (ao toque),

anictérico, eupnéico.anictérico, eupnéico.TA: 120/90 mmHg MSD, deitadaTA: 120/90 mmHg MSD, deitadaPR: 86 bpm, rítmico, cheio FR: 18 ipmPR: 86 bpm, rítmico, cheio FR: 18 ipmMucosas: normocrômicas e anictéricas.Mucosas: normocrômicas e anictéricas.Pele: Mácula de 0,5 cm de coloração azulada em Pele: Mácula de 0,5 cm de coloração azulada em

terço superior do dorso de contornos regulares.terço superior do dorso de contornos regulares.Cabeça: Forma atípica, sem abaulamento ou lesões. Cabeça: Forma atípica, sem abaulamento ou lesões.

Sem alterações em olhos, ouvidos ou nariz. Sem alterações em olhos, ouvidos ou nariz. Manchas hipercrômicas em gengivas.Manchas hipercrômicas em gengivas.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOLinfonodos: 1 linfonodo palpável em cadeia Linfonodos: 1 linfonodo palpável em cadeia

submandibular direita, de aproximadamente 0,5 cm, submandibular direita, de aproximadamente 0,5 cm, móvel e indolor.móvel e indolor.

AR: MVBD, sem ruídos adventícios.AR: MVBD, sem ruídos adventícios.ACV: Precórdio ativo. Ictus não visível e não palpável. ACV: Precórdio ativo. Ictus não visível e não palpável.

Ausência de impulsão paraesternal ou frêmitos. Ausência de impulsão paraesternal ou frêmitos. BRNF em 2T SS.BRNF em 2T SS.

ABD: Globoso às custas de panículo adiposo. Cicatriz ABD: Globoso às custas de panículo adiposo. Cicatriz umbilical intrusa. RHA presentes. Timpânico. umbilical intrusa. RHA presentes. Timpânico. Traube livre. Ausência de dor à palpação superficial Traube livre. Ausência de dor à palpação superficial e profunda. Ausência de visceromegalias.e profunda. Ausência de visceromegalias.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOExtremidades: Rarefação de pelos em MMII e Extremidades: Rarefação de pelos em MMII e

ressecamento da pele. Edema quente, ressecamento da pele. Edema quente, depressível, 2+/IV abrangendo MIE até o joelho. depressível, 2+/IV abrangendo MIE até o joelho. Pulsos pedioso e tibial posterior palpáveis e Pulsos pedioso e tibial posterior palpáveis e simétricos em MMII.simétricos em MMII.

LISTA DE PROBLEMASLISTA DE PROBLEMASP1) Tumoração em região plantar – Sec. a P1) Tumoração em região plantar – Sec. a

melanoma?melanoma?P2) TabagismoP2) TabagismoP3) EtilismoP3) EtilismoP4) Exposição diária ao solP4) Exposição diária ao sol

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

EpidemiologiaEpidemiologia Câncer mais frequente no Brasil, Câncer mais frequente no Brasil,

correspondendo a cerca de 25% de todos correspondendo a cerca de 25% de todos os tumores diagnosticados em todas as os tumores diagnosticados em todas as regiões geográficas.regiões geográficas.

Estimativa 2008: 2.950 casos novos em Estimativa 2008: 2.950 casos novos em homens e 2.970 casos novos em mulheres.homens e 2.970 casos novos em mulheres.

OMS: 132 mil casos novos anuais no OMS: 132 mil casos novos anuais no mundo e prevalência de cerca de 2,5%.mundo e prevalência de cerca de 2,5%.

Sobrevida média em 5 anos:Sobrevida média em 5 anos:-Países desenvolvidos: 73%-Países desenvolvidos: 73%-Países em desenvolvimento: 56%-Países em desenvolvimento: 56%-Média mundial: 69% -Média mundial: 69%

INCA Estimativa 2008

EpidemiologiaEpidemiologia Câncer mais comum em adulto-jovens, na Câncer mais comum em adulto-jovens, na

faixa de 20 a 30 anos.faixa de 20 a 30 anos.

INCA Estimativa 2008INCA Estimativa 2008

Fatores de RiscoFatores de Risco Sensibilidade ao solSensibilidade ao sol Pele clara, olhos claros, cabelos loiros ou ruivosPele clara, olhos claros, cabelos loiros ou ruivos Exposição excessiva ao solExposição excessiva ao sol Exposição prolongada e repetida ao sol, Exposição prolongada e repetida ao sol,

especialmente durante a infânciaespecialmente durante a infância História prévia de câncer de peleHistória prévia de câncer de pele História familiar de melanoma História familiar de melanoma (CDKN2A e CDK4)(CDKN2A e CDK4)

Nevo congênitoNevo congênito MaturidadeMaturidade Xeroderma pigmentosoXeroderma pigmentoso Nevo displásicoNevo displásico

INCA www.inca.gov.br

MelanomaMelanoma O melanoma é um tipo de câncer que tem origem nos melanócitos (células produtoras de melanina). Embora só represente 4% dos tipos de câncer de pele, o melanoma é o mais grave devido à sua alta possibilidade de metástase A grande maioria dos melanócitos localiza-se na pele e apenas uma pequena parte é encontrada em outras regiões do corpo. Portanto, o mais comum é o melanoma ser de origem cutânea. Ocasionalmente, quando a lesão da pele não é encontrada, ele pode ser amelanótico (sem pigmento) ou ele pode surgir em outros órgãos.

MelanomaMelanoma Locais mais comuns: Locais mais comuns:

- Homens: cabeça, pescoço e tronco- Homens: cabeça, pescoço e tronco - Mulheres:- Mulheres: membros inferiores e extremidadesmembros inferiores e extremidades

SubtiposSubtipos Melanoma Melanoma

Disseminativo Disseminativo SuperficialSuperficial-70% dos casos-70% dos casos-Qualquer sítio anatômico-Qualquer sítio anatômico

Melanoma NodularMelanoma Nodular-15-30% dos casos-15-30% dos casos-Lesão polipóide ou -Lesão polipóide ou

elevada de crescimento elevada de crescimento rápidorápido

Lentigo Maligno MelanomaLentigo Maligno Melanoma- 4-10% dos casos- 4-10% dos casos- Frequente na cabeça e - Frequente na cabeça e

pescoçopescoço Melanoma Acral Melanoma Acral

LentiginosoLentiginoso- Regiões palmar, plantar e - Regiões palmar, plantar e

subungueaissubungueais- Exposição ao sol não - Exposição ao sol não

relacionadarelacionada

SubtiposSubtipos

MelanomaMelanomaCaracterísticas: Características:

ABCD do melanomaABCD do melanoma

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas O melanoma pode surgir a partir da pele normal ou de uma lesão pigmentada.

- A manifestação da doença na pele normal se dá a partir do aparecimento de uma pinta escura de bordas irregulares acompanhada de coceira e descamação.

- Em casos de uma lesão pigmentada pré-existente, ocorre um aumento no tamanho, uma alteração na coloração e na forma da lesão que passa a apresentar bordas irregulares.

- Ulceração e sangramento são sinais tardios.

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas Surgimento de lesão pigmentadaSurgimento de lesão pigmentada Alteração na forma, cor ou superfície Alteração na forma, cor ou superfície

de nevo preexistentede nevo preexistente PruridoPrurido QueimaçãoQueimação DorDor SangramentoSangramento UlceraçõesUlcerações

Goldman, Ausiello. Cecil Medicine. 23rd edition.

DiagnósticoDiagnóstico A coloração pode variar do castanho-claro à cor negra (melanoma típico) ou apresentar área com despigmentação (melanoma com área de regressão espontânea). O crescimento ou alteração da forma é progressivo e se faz no sentido horizontal ou vertical: Crescimento horizontal (superficial), a neoplasia invade a epiderme, podendo atingir ou não a derme papilar superior. Crescimento vertical, nessa fase o crescimento é acelerado através da espessura da pele, formando nódulos visíveis e palpáveis.

Fatores PrognósticosFatores Prognósticos Espessura de BreslowEspessura de Breslow Envolvimento Envolvimento

linfonodallinfonodal Risco de Risco de

metástases a metástases a distânciadistância

Presença de ulceraçãoPresença de ulceração Nível de Clark (para Nível de Clark (para

lesões com espessura lesões com espessura > ou = 1 mm)> ou = 1 mm)

Level I: confined to the epidermis (top-most layer of skin); called "in situ" melanoma; 100% cure rate at this stage Level II: invasion of the papillary (upper) dermis Level III: filling of the papillary dermis, but no extension in to the reticular (lower) dermis Level IV: invasion of the reticular dermis Level V: invasion of the deep, subcutaneous tissue

Clark Level

Goldman, Ausiello. Cecil Medicine. 23rd edition.

US National Cancer Institute. www.cancer.gov

MelanomaMelanomaClassificação Clark (Grau de invasão)Classificação Clark (Grau de invasão) Level I: Lesão envolvendo apenas a epiderme( in Level I: Lesão envolvendo apenas a epiderme( in

situ); lesão não invasiva. situ); lesão não invasiva. Level II: Invasão da derme papilar sem alcançar Level II: Invasão da derme papilar sem alcançar

a divisória derme papilar-derme reticulara divisória derme papilar-derme reticular Level III: Invasão se expande pela derme papilar Level III: Invasão se expande pela derme papilar

mas não penetra na derme reticularmas não penetra na derme reticular Level IV: Invasão da derme reticular mas não do Level IV: Invasão da derme reticular mas não do

tecido subcutâneo. tecido subcutâneo. Level V: Invasão do tecido subcutâneo. Level V: Invasão do tecido subcutâneo.

EstádioEstádio Sobrevida em 5 Sobrevida em 5 anosanos

Características da doençaCaracterísticas da doença    

IAIA 95,3%95,3% melanoma com 1mm ou menos não ulcerado e Clark II ou III melanoma com 1mm ou menos não ulcerado e Clark II ou III ((ver mais no item ‘Diagnóstico’ver mais no item ‘Diagnóstico’))  

IBIB 90,9%90,9%   melanoma com 1mm ou menos ulcerado, ou Clark IV ou V, melanoma com 1mm ou menos ulcerado, ou Clark IV ou V, ou melanoma com espessura entre 1,01 e 2mm sem ou melanoma com espessura entre 1,01 e 2mm sem ulceraçãoulceração

IIAIIA 78,7%78,7% Melanoma com espessura entre 1,01 e 2 mm com ulceração Melanoma com espessura entre 1,01 e 2 mm com ulceração ou melanoma entre 2,01 e 4 mm sem ulceraçãoou melanoma entre 2,01 e 4 mm sem ulceração

IIBIIB 67,4%67,4% Melanoma entre 2,01 e 4mm com ulceração ou melanoma Melanoma entre 2,01 e 4mm com ulceração ou melanoma maior que 4mm sem ulceraçãomaior que 4mm sem ulceração

IICIIC 45,1%45,1%   Melanoma maior que 4mm com ulceraçãoMelanoma maior que 4mm com ulceração

IIIAIIIA 69,5%69,5% Melanoma inicial sem ulceração, e linfonodo sentinela com Melanoma inicial sem ulceração, e linfonodo sentinela com micrometástases em até 3 linfonodosmicrometástases em até 3 linfonodos

IIIBIIIB 59%59% Melanoma inicial com ulceração e linfonodo sentinela com Melanoma inicial com ulceração e linfonodo sentinela com micrometástases em até 3 linfonodos, ou melanoma inicial micrometástases em até 3 linfonodos, ou melanoma inicial sem ulceração com até 3 linfonodos comprometidos pelo sem ulceração com até 3 linfonodos comprometidos pelo tumor e detectados pela palpação, ou 4 ou mais linfonodos tumor e detectados pela palpação, ou 4 ou mais linfonodos comprometidos ou confluentes, ou metástase em trânsito ou comprometidos ou confluentes, ou metástase em trânsito ou satelitose sem linfonodos comprometidossatelitose sem linfonodos comprometidos

  

IIICIIIC 26,7%26,7% Melanoma inicial ulcerado com até 3  linfonodos Melanoma inicial ulcerado com até 3  linfonodos comprometidos pelo tumor e  detectados pela palpação ou comprometidos pelo tumor e  detectados pela palpação ou metástase em trânsito ou satelitose com linfonodos metástase em trânsito ou satelitose com linfonodos comprometidoscomprometidos

IV IV 18,8%18,8%   Metástase à distânciaMetástase à distância

Hospital A.C. Camargo

www.hcanc.org.br

EstadiamentoEstadiamento O estadiamento completo inclui avaliação de O estadiamento completo inclui avaliação de

linfonodos loco-regionais através do linfonodo linfonodos loco-regionais através do linfonodo sentinela, avaliação de metástases hepáticas, sentinela, avaliação de metástases hepáticas, pulmonares e no sistema nervoso central pulmonares e no sistema nervoso central

São recomendados para o estadiamento inicial, São recomendados para o estadiamento inicial, em pacientes sem linfadenomegalia clínica, após em pacientes sem linfadenomegalia clínica, após competente exame físico geral e loco-regional, os competente exame físico geral e loco-regional, os seguintes exames: RX de Tórax (Frente e perfil seguintes exames: RX de Tórax (Frente e perfil E), DHL/Fosfatase alcalina e ultra-som hepático. E), DHL/Fosfatase alcalina e ultra-som hepático. Em casos selecionados, TC do tórax, ressonância Em casos selecionados, TC do tórax, ressonância nuclear magnética de cérebro, TC de abdome, nuclear magnética de cérebro, TC de abdome, cintilografia óssea e o PET -TC podem ser cintilografia óssea e o PET -TC podem ser indicados. indicados.

TratamentoTratamento A cirurgia é o tratamento mais indicado; O tratamento é eficiente quando diagnosticado e retirado cirurgicamente na fase inicial; Quando há metástase, o melanoma é incurável na maioria dos casos; A radioterapia e a quimioterapia podem ser utilizadas dependendo do estágio do câncer O tratamento para a doença avançada deve ter como objetivo aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Tratamento Cirúrgico: Tratamento Cirúrgico: Margem cirúrgica adequada:

Já que a maioria dos estudos mostraram resultados similares de sobrevida e recorrência, margens mais estreitas( 1 ou 2 cm) foram aceitas para a maioria dos tumores ao em vez de margens largas( 3 a 5cm)

TratamentoTratamento Pesquisa do linfonodo sentinelaPesquisa do linfonodo sentinela estimar o estimar o

prognóstico e indicar a necessidade de uma prognóstico e indicar a necessidade de uma terapia adjuvante. É indicado para manchas terapia adjuvante. É indicado para manchas acima de 1mm, ou que tenham ulceração ou acima de 1mm, ou que tenham ulceração ou Clark IV ou V.Clark IV ou V.

Esta técnica de detecção do linfonodo sentinela Esta técnica de detecção do linfonodo sentinela avalia se há disseminação linfática do tumor e a avalia se há disseminação linfática do tumor e a necessidade de linfadenectomias radicaisnecessidade de linfadenectomias radicais

Quimioterapia éQuimioterapia é a forma primária de a forma primária de abordagem do melanoma metastáticoabordagem do melanoma metastático

TratamentoTratamento Interferem alfa 2b: Interferem alfa 2b: Esta é uma das drogas com Esta é uma das drogas com

maior controvérsia para o uso adjuvante em maior controvérsia para o uso adjuvante em pacientes com melanoma. Trabalhos recentes pacientes com melanoma. Trabalhos recentes têm demonstrado que o Interferon alfa 2b têm demonstrado que o Interferon alfa 2b administrado em altas doses pode aumentar o administrado em altas doses pode aumentar o tempo livre de doença bem como proporcionar tempo livre de doença bem como proporcionar um discreto aumento de sobrevida.um discreto aumento de sobrevida.

Possui ação antiproliferativa e imunomoduladoraPossui ação antiproliferativa e imunomoduladora

TratamentoTratamento A Interleucina-2 tem ação anti-tumoral. Através A Interleucina-2 tem ação anti-tumoral. Através

de mecanismo de imunomodulação, ocorre a de mecanismo de imunomodulação, ocorre a estimulação de células T e "natural killer" que estimulação de células T e "natural killer" que destroem as células malignas através de vários destroem as células malignas através de vários mecanismos imunológicos. mecanismos imunológicos.

O uso isolado de IL2 em altas doses é uma O uso isolado de IL2 em altas doses é uma alternativa terapêutica nos casos de pacientes alternativa terapêutica nos casos de pacientes portadores de melanoma metastáticos que portadores de melanoma metastáticos que apresentam bom estado geral. A toxicidade apresentam bom estado geral. A toxicidade aguda observada durante o tratamento é aguda observada durante o tratamento é freqüente e muito gravefreqüente e muito grave

MelanomaMelanoma PREVENÇÃO:PREVENÇÃO: evitar a exposição ao sol no evitar a exposição ao sol no

horário das 10h às 16h, quando os raios são mais horário das 10h às 16h, quando os raios são mais intensos. Mesmo durante o período adequado é intensos. Mesmo durante o período adequado é necessária a utilização de proteção como chapéu, necessária a utilização de proteção como chapéu, guarda-sol, óculos escuro e filtros solares com guarda-sol, óculos escuro e filtros solares com fator de proteção 15 fator de proteção 15

OBRIGADO!OBRIGADO!