MELANOMA MALIGNO

P1

Carolina Correia

Fernando Azevedo

Francisco Santos

Telma Calado

Vânia Caldeira

Faculdade de Medicina de Lisboa

Cadeira de Anatomia Patológica3.º ano de Medicina

CANCRO DA PELE

Cancro mais frequente em indivíduos caucasianos

Exposição ao sol – 90% casos

Tipos de cancros da pele:

Cancro da Pele

Melanoma Maligno

Cancro Pele Não-Melanoma

Carcinoma de células basais Carcinoma de células escamosas

CARCINOMA DE CÉLULAS BASAIS 1º mais comum decorrente da exposição solar Pessoas com pele clara Exposição crónica ao sol Rara metastização

Nódulos rosados com telangiectasias, crescimento lento

Fig. 1 – Nódulo telangiectásico rosado

Fig. 2 – Ninhos cél. basais na derme

Fig. 3 – Ninho separado do estroma

por fenda

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Maior incidência em homens Exposição solar – maior factor predisponente:

Lesão DNA Efeito imunosupressor directo

Sequências de DNA virais

Nódulos de crescimento rápido, tendência para ulcerar e sangrar

Fig. 4 – Lesão nodular ulcerada

Fig. 5 – Línguas de cél. invadem a derme

Fig. 6 – Cél.tumorais, núcleos aumentados, contornos

angulados

MELANOMA MALIGNO – O QUE É?

Maioria surge na pele Origina-se nos melanócitos Geralmente: lesão hiperpigmentada Metastiza rapidamente

Luz solar - factor importante no desenvolvimento Homens: zona superior da região dorsal Mulheres: região dorsal e pernas

Pode surgir: formação cutânea nova a partir de nevos pré-existentes (metade dos

casos) > Nevos Displásicos e Nevos Melanocíticos

Fig. 7 – Melanoma Maligno.

MELANOMA MALIGNO – FACTORES DE RISCO

Radiação UV – Exposição solar

Nevos Displásicos

Muitos Nevos melanocíticos (sinais comuns)

Pele clara

SI enfraquecido

História pessoal e/ou familiar de melanoma e/ou cancro de pele

Queimaduras solares graves

Exposição a carcinogéneos

NEVOS MELANOCÍTICOS E NEVOS DISPLÁSICOS

Nevos Melanocíticos Tumor biológico da pele Máculas ou pápulas, margens bem definidas e bordas circulares, acastanhadas, uniformementepigmentadas e pequenas - < 6mm diâmetro

Nevos Displásicos Associação com melanoma maligno > 5 mm diâmetro Máculas achatadas, placas levemente

elevadas, com superfície granulosa Lesões em forma de alvo com um centro

elevado e escurecido, periferia plana e irregular

Fig. 10 – Nevo displásico.

Fig. 8 – Nevo melanocítico.

Fig. 9 – Nevo melanocítico.

NEVOS DISPLÁSICOS Zonas expostas e não expostas ao sol Maioria são lesões estáveis

Estudos em famílias com propensão para melanoma – transmissão AD: > 5% desenvolveram melanoma em 8 anos Novos melanomas só em indivíduos com nevos displásicos Probabilidade de SNF → melanoma: 56% aos 59 anos

Fig. 11 – Estádios da progressão tumoral em nevos displásicos.

A) Hiperplasia melanocítica lentiginosa

B) Nevo juncional lentiginosoC) Nevo composto displásicoD) Melanoma inicial ou em fase

de crescimento radialE) Melanoma avançado ou em

fase de crescimento vertical

MELANOMA MALIGNO – FACTORES GENÉTICOS

10-15% origem familiar Síndrome do Nevo Displásico ou Familiar (SNF)

Outros genes: CDK4 – gene susceptibilidade ao melanoma BRAF – mutação em 60-70% dos melanomas e em igual

proporção nos nevos melanocíticos

Predisposição familiar: Locus 9p21 Codifica p16INK4A ou CDNK2 Frequentemente delectado nos

melanomas 92% doentes com melanoma de famílias

SNF 20% melanomas de famílias não-SNF

MELANOMA MALIGNO - EPIDEMIOLOGIA

↑ progressivo do nº casos detectados

4% cancros cutâneos – triplicou desde 1980

73% de todas as mortes por cancro cutâneo

Incidência 1,2% de todos os novos casos de cancro por ano em todo o Mundo

2º mais frequente nas mulheres dos 20-39 anos

20% doentes morrerão < 40 anos

Países desenvolvidos: 7% novos casos cancro homem 8,5% novos casos cancro mulher

MELANOMA MALIGNO - EPIDEMIOLOGIA

Incidência na Europa: 10/100 000 habitantes por ano Aumento cerca de 6-7% por ano

Incidência em Portugal: 8/100 000 habitantes por ano 800 novos casos por ano

ESTATÍSTICAS: REGISTO ONCOLÓGICO NACIONAL (INSTITUTO PORTUGUÊS ONCOLOGIA DE FRANCISCO GENTIL)

ESTATÍSTICAS: REGISTO ONCOLÓGICO NACIONAL (INSTITUTO PORTUGUÊS ONCOLOGIA DE FRANCISCO GENTIL)

ESTATÍSTICAS: REGISTO ONCOLÓGICO NACIONAL (INSTITUTO PORTUGUÊS ONCOLOGIA DE FRANCISCO GENTIL)

ESTATÍSTICAS: REGISTO ONCOLÓGICO NACIONAL (INSTITUTO PORTUGUÊS ONCOLOGIA DE FRANCISCO GENTIL)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

o Geralmente assintomático mas pode ter prurido associado.

o Sinais clínicos de malignidade: Bordos irregulares; Variação de padrão de pigmentação e cor; Variação de tamanho; Variação forma

o Sangramento; ulceração e dor.

Lentigo maligno-melanoma

Melanoma de disseminação superficial

Melanoma nodular

Melanoma lentiginoso acral

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

DIAGNÓSTICO

o História clínica completa

o Exame físico:• Inspecção completa da pele e mucosas• Dermoscopia (microscopia de

epiluminescência)• Palpação de gânglios linfáticos• Raio-X, TC ou RM (em caso de suspeita de

metástases)• Determinação de níveis sanguineos de LDH

o Biópsia excisional ou incisional

ESTADIAMENTO

• Limitado à epiderme• Melanoma in situ0• Espessura ≤ 2 mm• Tumor localizado, sem invasão• Pode haver ulceração e atingir hipodermeI• Espessura ≥ 1 mm• Tumor localizado, sem invasão• Pode haver ulceraçãoII• Gânglios linfáticos da região afectados macro ou

microscopicamente• Sem metastização para outros tecidos• Pode haver ulceração

III• Gânglios linfáticos da região afectados• Metástases distantes (órgãos vitais e tecidos

moles principalmente)• Aumento de LDH

IV

Classificação AJCC: Sistema TMN

ESTADIAMENTO - METASTIZAÇÃO

Metastização

Imageamento de possiveis locais

História

• Mal estar• Cefaleias• Dor óssea• Perda

ponderal

Exame físico

• Pele• Nódulos

linfáticos• Fígado• Baço• SNC

TRATAMENTO

• Excisão cirúrgica com margem de pele normal (maior em caso de maior espessura)

• Follow-up com consultas de rotina a cada 6 meses0• Biópsia de gânglio sentinela• Excisão cirúrgica com margem de pele normal• Follow-up com consultas de rotina a cada 6 meses I• Biópsia de gânglio sentinela• Excisão cirúrgica com margem de pele normal • (Dissecção terapêutica de gânglios linfáticos)• Follow-up com consultas de rotina com mais

frequênciaII

• Excisão cirúrgica com margem de pele normal • Dissecção terapêutica de gânglios linfáticos• Terapia adjuvante - interferão• Follow-up com consultas de rotina com mais

frequênciaIII

• Terapêutica paliativa: radioterapia, cirurgia de remoção de metástases, terapêutica sistémica (quimioterapia e imunoterapia)IV

PREVENÇÃO

o Baseia-se na protecção solar:Protector solar com FPS ≥15Uso de roupas protectorasEvitar exposição ultravioleta intensa entre

10-16HEvitar exposição por horas excessivas

o Informação sobre risco hereditário e conhecimentos básicos de sinais de perigo.

o Consultas de rotina para pacientes com história de melanoma e nevos atípicos.

o Cuidado com fármacos que aumentam sensibilidade aos efeitos do sol.

PREVENÇÃO – DETECÇÃO PRECOCE“ABCD RULES”

Assimetria

Bordos

Cor

Diâmetro

HISTOLOGIA DA PELE

Sistema Tegumentar Pele Anexos cutâneos

Funções da Pele Protecção Barreira hídrica Regulação temperatura corporal Defesa não-específica Excreção sais Síntese vitamina D Órgão sensorial

PELE – EXAME OBJECTIVO

Fig. 12 – Icterícia. Fig. 13 – Cianose.

Fig. 14 – Anemia.

Fig. 15 – Albinismo.

PELE – ESTRUTURA HISTOLÓGICA

Epiderme Derme Hipoderme

Fig. 16 – Estrutura da pele.

Fig. 17 – Corte histológico da pele.

EPIDERME - ESTRUTURA

Queratinócitos Células de Langerhans Células de Merkel Melanócitos

Fig. 18 – Estratos da epiderme.

Fig. 19 – Pele branca. Fig. 20 – Pele escura.

EPIDERME - MELANÓCITOS

Fig. 21 – Estrutura de um melanócito.

Fig. 22 – Melanócitos na epiderme.

DERME - ESTRUTURA

Fig. 23 – Estrutura da pele e seus constituintes. Fig. 24 – Imagens histológicas da derme.

HIPODERME - ESTRUTURA

Fig. 25 – Hipoderme.

ANEXOS CUTÂNEOS

Pêlos Glândulas Sebáceas Glândulas Sudoríparas Unhas

Fig. 26 – Glândulas sudoríparas.

Fig. 27 – Unha.Fig. 28 – Folículos pilosos.

NEVO MELANOCÍTICO

Regiões sólidas Planas – máculas Elevadas – pápulas Margens bem definidas e bordos circulares Pigmentação uniforme Pequenos (<6mm) Núcleos – uniformes e arredondados Nucléolos evidentes

Fig. 29 – Nevo tipo juncional

Fig. 30 - Nevo tipo juncional

NEVO MELANOCÍTICO Nevo juncional – estágio precoce de desenvolvimento

MATURAÇÃO Nevo composto Nevo intradérmico

↑ elevados

Fig. 31 e 32– Nevo tipo composto

MATURAÇÃO

Distinção entre nevos benignos e melanomas.

↓ maduros e superficiais ↑ maduros e profundos

• São maiores • Produzem

melanina• Crescem em

“ninhos”

• São menores• Produzem pouco pigmento• Crescem em cordões/

fasciculos• Adquirem contornos

fusiformes

• tirocinase•

colinesterase

Variantes de nevo

Características diagnósticas

arquitecturais

Aspectos citológicos diagnósticos

Significado clínico

Nevo congénito

Crescimento dérmico profundo e subcutâneo em

redor de anexos, feixes neurovasculares e parede de

vasos.

= nevo adquirido comum

Nevo azulInfiltração dérmica sem

ninhos com fibrose associada.

Células névicas altamente pigmentadas e altamente

dendríticas.

Nevo de Spitz

Crescimento fascicular.

Células grandes arredondadas com

citoplasma róseo-azuladaCélulas fusiformes.

Nevo de haloInfiltrado linfocítico

envolvendo as células névicas.

= nevo adquirido comum

Nevo displásico Ninhos intradérmicos

coalescentes, grandes. Atipia citológica

NEVO DISPLÁSICO Maiores e podem occorrer como centenas de lesões

na superfície corporal Planas ou elevadas Superfície granulosa Forma de alvo com centro elevado e escurecido Periferia plana e irregular Variação na pigmentação Contornos nucleares irregulares – angulados Hipercromasia Evidência de crescimento anormal

Fig. 33 e 34– Nevo displásico

NEVO DISPLÁSICO

Fig. 35 – Nevo displásico

NEVO DISPLÁSICO Expressão de antigénios de superfície anormais Anormalidades cariótipicas Vulnerabilidade in vitro dos efeitos mutagénicos da

radiação UV.

Nevo melanocítico

Nevo displásico

Melanoma maligno

Fig. 36 – Nevo displásico

NEVO DISPLÁSICO

Regiões sólidas Planas – máculas Elevadas – pápulas Margens bem definidas e bordos circulares Pigmentação uniforme Pequenos (<6mm) Núcleos – uniformes e arredondados Nucléolos evidentes

Locais de surgimento de um melanoma: Pele Mucosas oral e anogenital Esófago Meninges Olhos

Principais factores Exposição solar! Nevos preexistentes Factores hereditários Acção de agentes carcinogénicos

MELANOMA MALIGNO

Fig. 37 – Melanoma gástrico

Fig. 38 – Melanoma da íris

Fig. 39 – Melanoma da pele

Lesões: Maioria: > 10 mm diâmetro Habitualmente assintomático,

podendo haver prurido

Alteração da cor, tamanho e/ou formato de umalesão pigmentada

Aumento de um sinal preexistente Prurido ou dor Desenvolvimento de lesão pigmentada SINAIS

CLÍNICOS Variações de pigmentação Bordos irregulares

MELANOMA MALIGNO

Fig. 40 – Melanoma maligno

Padrões de crescimento: Crescimento radial Crescimento vertical

MELANOMA MALIGNO

Fig. 41 - Melanoma maligno

MELANOMA MALIGNO

Proliferação irregular dos melanócitos

Células inflamatórias

Nevos antigo

Folículo piloso

Características: Núcleos grandes de contornos irregulares Cromatina condensada na periferia Nucléolo eosinófilo

Fig. 42 - Histologia - melanoma maligno

Resposta inflamatória

Agrupados de células do melanoma

Fig. 43 - Melanoma maligno

Crescimento radial

Crescimento vertical do melanoma

Fig. 44

Fig. 45

Crescimento vertical do melanoma

Melanócitos atípicos

• Células do melanoma

• Vasos sanguíneos• Figuras mitóticas• Pigmentos de

melanina• Nucléolos eosinófilosFig. 46 e 47 - Histologia - melanoma maligno

Gânglio linfático com metástases

Vasos sanguíneos

Tecido linfóide

Folículo linfóide

Melanoma

Fig. 48

Critérios: Profundidade do tumor Nº mitoses / mm2

Evidência de resposta imunitária (crescimento radial)

Grau de infiltração tumoral por linfócitos (crescimento vertical)

Sexo Localização

MELANOMA MALIGNO - PROGNÓSTICO

Melhor prognóstico:– < 1,7 mm– 0 ou baixo nº– Ausência de resposta

imunitária

– Ligeira resposta TIL

– Feminino– Extremidade da pele

Diagnóstico precoce

MELANOMA MALIGNODIAGNÓSTICODIFERENCIAL

BIBLIOGRAFIA – LIVROS DE TEXTO

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Kumar V et al: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7th edition; Elsevier Sauders, 2005, Filadélfia, EUA

Kierszenbaum, A.L.; Histologia e Biologia Celular – Uma Introdução à Patologia; Elsevier; 2004

Esteves, J.A.; Baptista, A.P.; Rodrigo, F.G.: Dermatologia; Fundação Calouste Gulbenkian; 1980

Registo Oncológico Nacional, 2001 – Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil

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