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Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Endcrinas e Metablicas: Parte 2

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1. Apresentao 3

2. Diabetes melito clnica, siopatologia e tratamento 4

Fatores de risco e siopatologia 5

Estgios clnicos do diabetes e classicao etiolgica 5

Resistncia insulnica intolerncia glicose e DM2 8

Glicolipotoxicidade 9

Flexibilidade metablica 9

Terapia medicamentosa no diabetes melito 10

3. Aspectos relevantes da prescrio do exerccio clnico 13

4. Controle e avaliao no diabetes melito 14

5. Fisiologia do exerccio clnico 16

6. Hipotireoidismo e hipertireoidismo clnica, siopatologia e tratamento

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7. Fisiologia e prescrio do exerccio clnico 19

Consideraes 23

Referncias Bibliogrcas 24

Sumrio


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1. Apresentao

Caros alunos, neste momento nos concentraremos nos estudos da Fisiologia do exerccio clnico paraalteraes e disfunes endcrinas e metablicas, mais especicamente, a parte 2 de nosso contedo, emque abordaremos o diabetes melito, o hipertireoidismo e o hipotireoidismo.

Conforme j fora observado em outras aulas, alguns pacientes podem apresentar mais de uma doenae/ou acometimento, aspecto que denota a importncia de relacionar as recomendaes prticas vistasanteriormente. Nesse sentido, muitas consideraes so vlidas em diversas situaes.

Tratando de modo objetivo em relao atuao/prtica prossional, o mais comum que os indivduosque venham lhe procurar para iniciar um programa de exerccios fsicos apresentem diversas complicaes,como exemplo, os acometimentos abordados nas afeces endcrinas e metablicas. Muitos indivduoscardiopatas tambm apresentam diabetes e obesidade, e pacientes oncolgicos podem apresentar cardiopatias(geralmente insucincia cardaca) e distrbios musculoesquelticos, assim como pacientes portadores doHIV podem ter sndrome metablica.

Inmeros exemplos poderiam ser mencionados, contudo, quero ressaltar a importncia de considerartodos os aspectos clnicos envolvidos, lembrando-se de controlar as variveis envolvidas ou seja, aquelas

pertinentes a cada uma das afeces , considerando, principalmente, as que apresentam maior dano aoestado de sade.

Tal atitude nortear a prescrio dos exerccios fsico-clnicos, pois, a partir dessa, as demais tambm tma tendncia de serem favorecidas com a prescrio e progresso adequada no programa de exerccios fsicos.

Para tanto, necessrio o domnio das respostas siopatolgicas ocorridas, bem como ocorre no adequadofuncionamento de um sistema. Por esse motivo, nosso contedo (apostila e contedo digital) organizadocom o intuito de complementar essas informaes, e, ainda, as propostas aprofundadas em outras aulas.

Bons estudos,

Professor Fabio Ornellas


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2. Diabetes melito clnica, fisiopatologia e tratamento

O diabetes uma doena que representa um grande impacto em carter populacional. Atualmente, oBrasil um pas com mais de sete milhes de diabticos, e estima-se que esses sero mais de 12 milhes noano de 2030 (IBGE, 2010). Tais dados representam um impacto de grande relevncia para os cofres pblicos,e so um fator complicador para administrao da sade populacional.

No mundo, mais de 285 milhes de indivduos apresentam diabetes e mais de 344 milhes so intolerantes glicose, sendo estes ltimos pr-diabticos (IBGE, 2010). Tais indivduos apresentam hiperinsulinemia ehiperglicemia ps-prandial transitria (determinada pelo teste de tolerncia glicose).

Um quadro de hiperglicemia crnica (>3 meses) ocorre como consequncia de desordens metablicas nometabolismo de carboidratos, protenas e lipdios, sendo atribudo diminuio na secreo de insulina ouresistncia insulnica. Ou seja, a diminuio na concentrao e ao da insulina leva hiperglicemia de jejume intolerncia.

Lembre-se!

A insulina um hormnio que desempenha efeito metablico em diver-

sos rgos.

A intolerncia sem hiperglicemia de jejum o quadro mais comum.

Partindo de algumas observaes:

Como possvel um indivduo apresentar intolerncia glicose sem a resistncia insulina?

O indivduo intolerante aquele que mantm nveis mais elevados a partir de um estmulo, e um dosmotivos para sua ocorrncia que o fgado continua secretando glicose (e contnua gliconeognese). O fato

principal e mais comum disso que o indivduo diminui a secreo de insulina, ou seja, no secreta insulinaem quantidade suciente.

A intolerncia glicose mais comum, pois um indivduo pode manifest-la sem apresentarhiperglicemia, uma vez que diminui a secreo de insulina.

Um indivduo com diabetes tem hiperglicemia de jejum e intolerncia glicoseporsecretar menos insulina(quando se tem carga de nutrientes) e devido ao de hormnios contrarregulatrios (glucagon, adrenalina

e cortisol) pr-hiperglicemiantes. Na ausncia da insulina, estes ltimos tero um efeito maior.


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O indivduo com diabetes apresenta um defeito na secreo e/ou ao da insulina, gerando hiperglicemiacrnica, que leva a danos em diversos rgos (veja no Contedo Digital o item: Insulina e Glucagon:hormnios secretados pelo pncreas).

Fatores de risco e fisiopatologia

O desenvolvimento do Diabetes tipo 2 (DM2) associado a diversos fatores de risco e, dentre esses, destaca-se o sedentarismo, sobrepeso (IMC > 25), baixo HDL-c ou alto triacilglicerol, histrico familiar, hipertensoarterial, idade (>45 anos) e o uso de drogas hiperglicemiantes (como corticosteroides e betabloqueadores).

Observao!

O triacilglicerol um fator de risco por ser do tipo pr-resistncia (antissensibilidade perifrica),e o HDL-c uma lipoprotena antiaterognica, tendo sua reduo um perl pr-aterognico.

O excesso de consumo ou seja, a relao consumo alimentar e gasto energtico positivo levam aocrescimento da atividade celular pelo estresse oxidativo e ao aumento no metabolismo e estresse do retculoendoplasmtico, o que faz haver um aumento de cidos graxos livres, direcionando para inamao que, porsua vez, ocasiona a resistncia insulnica, desordens metablicas e obesidade.

Importante!

Estresse oxidativo leva sobrecarga da atividade celular, com aumento de espcies reativasde oxignio.

Estgios clnicos do diabetes e classificao etiolgica

(Veja no Contedo Digital: A importncia da insulina)

O Diabetes Melito tipo1 (DM1)tambm apresenta grande impacto populacional, pois aproximadamente78.000 novos casos so registrados por ano. Trata-se de uma doena autoimune que resulta na destruiodas clulas do pncreas (clulas responsveis pela secreo de insulina) mais especicamente, levando decincia absoluta na sntese e secreo de insulina.

Ademais, a conrmao da resposta autoimune pode ser constatada no incio da doena e, nesses casos,mais de 90% dos pacientes com DM1 apresenta resultado positivo para anticorpos especcos (presena dadoena).


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Alguns fatores so atribudos instalao da DM1, sendo que os ambientais podem contribuir diretamentepara tal reposta (autoimune). Dentre esses, citamos fatores nutricionais, enterovrus, toxinas e componentesgenticos.

Lembre-se!

O indivduo com DM1 precisa de insulina para sobreviver, e pode apresentar intolerncia glicose (no regra) caso faa uma terapia inadequada.

O diabetes melito tipo 2 (DM2) um acometimento associado resistncia insulnica, que, maisespecicamente, entendida como uma falha no processo da insulina em aumentar a captao de glicose(principalmente na musculatura esqueltica).

Considerando essa falha (resistncia insulnica), as clulas do pncreas passam a secretar maiorquantidade de insulina, com o objetivo de compensar o dcit. Contudo, se o aumento na secreo deinsulina pela compensao no atender resistncia, ocorrer um quadro de hiperinsulinemia at que asclulas parem de ajustar a falha.

O indivduo com DM2 parte da normoglicemia para a intolerncia, at chegar ao tratamento propriamentedito e, em alguns casos, pode necessitar de insulina para o controle no tratamento. Esse paciente tambmtem uma decincia relativa na secreo de insulina.

O DM2 uma doena caracterizada pela decincia na ao e/ou secreo de insulina. Alguns indivduosapresentam resistncia insulnicaleve ou moderada.

Observao!

Observao!

A entrada da terapia insulnica proporcional deteriorao endgena de clulas

De forma mais objetiva, a insucincia progressiva das clulas do pncreas ou seja, o dcit nafuno dessas clulas implica em diminuio na funo de secretar insulina (exocitose, reconhecimento,maquinaria secretria, fosforilao, canais de potssio e de clcio de membrana deteriorados e despolarizaoadequada).

O DM2 representa o maior tipo de manifestao da doena (ponto de vista epidemiolgico), totalizando90 a 95% de todos os casos. Contudo, conforme fora observado, existem diversas causas para a doena e,

dentre elas, incluem-se os fatores genticos.


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Essa doena pode se manifestar por herana associada a diversos fatores, ou mesmo por aspectopolignico. Todavia, parte dessas manifestaes advinda de uma herana monognica, sendo a MaturityOnset Diabetes of the Young (mais conhecida pela sigla MODY) a forma mais frequente. A MODY caracteriza-se como uma forma hereditria da doena que interfere na produo da insulina por mutao em gene

dominante.

Indivduos com o diabetes tipo MODY tendem a receber o diagnstico precoce, porque a sintomatologiaprecoce revela as complicaes associadas a essa doena mais brevemente do que comparado a outrasformas de acometimento.

Por conta da evoluo e diagnstico precoce (infncia, adolescncia e adultos jovens), essa enfermidadefoi denida como um diabetes familiar, enquadrando-se, nessa classicao, os indivduos com idade menorque 25 anos. Contudo, o principal parmetro de referncia so os antecedentes familiares, uma vez que se

trata de uma doena de transmisso autossmica dominante.

Atualmente, so conhecidos seis subtipos de MODY secundrios a genes diferentes que codicam enzimasou fatores de transcrio expressos em clulas pancreticas, sendo estes ltimos o Fator HepatocsticoNuclear 4a (HNF-4a/MODY1); Fator Hepatocstico Nuclear 1a (HNF-1a/MODY3); Fator Promotor da Insulina(IPF1/MODY4); Fator Hepatocstico Nuclear 1b (HNF-1b/MODY5) e NeuroD/Beta2 (MODY6).

O sucesso do tratamento clnico do MODY guarda relao direta com a determinao do subtipo que opaciente portador. Nesse sentido, a escolha do tratamento se difere dentre os subtipos, com o intuito detornar o tratamento mais especco.

Alm disso, a identicao de um paciente portador de MODY remete possibilidade do diagnsticode parentes que, possivelmente, podem manifestar a doena sem serem diagnosticados at o momento.Atualmente, o diagnstico de MODY rotina em laboratrios de anlises clnicas.

Lembre-se!

A denio com base na etiologia!

Tipo 1 decincia praticamente absoluta na secreo de insulina.Tipo 2 decincia relativa, no secreta em quantidades sucientes. No costumadepender de insulina exgena.


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Importante!

Intolerante glicose = Pr-diabetes

Intolerncia (aps a refeio) glicose. Intolerante glicose o indivduo queno consegue manter os nveis de glicemia aps uma refeio.

Um indivduo pode ser intolerante e normoglicmico, pois a insulina que produz ainda suciente.A maioria dos indivduos pr-diabticos evolui para DM2.

A patognese do diabetes melito associada a fatores genticos (pr-disposio gentica) e fatoresambientais.

preciso ter alguma pr-disposio gentica que leva diminuio na funo pancretica, pois existem

obesos que no evoluem para a DM2.

Do pr-diabetes ao diabetes o indivduo passa por alterao do padro pulstil (de insulina), perda daprimeira fase na secreo de insulina, aumento da proporo pr-insulina/insulina, reduo da massa declulas .

Lembre-se!

No DM2 o indivduo apresenta perda da primeira fase e/ou do padro pulstil da insulina,

e/ou aumento da razo (pr-insulina/insulina), e/ou diminuio da massa de clulas ,onde h deposio de protena amiloide.

O aumento da proporo pr-insulina/insulina presente em indivduos com DM, ou seja, tm a razoaumentada. Indivduos saudveis tm a razo prxima de 0,1.

Resistncia insulnica intolerncia glicose e DM2

A intolerncia glicose produto da resistncia insulnica que no foi acompanhada pelo ajuste nasecreo de insulina. Logo, a intolerncia glicose surge quando h diminuio da sensibilidade sem aumentona secreo de insulina.

Nesse sentido:

Um indivduo pode apresentar uma boa massa de clulas , mas perder a sensibilidade glicose e; Um indivduo pode apresentar distrbio na maturao do granulo (secreo conjunta ao peptdeo C).


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Importante!

Um indivduo com hipercortisolismo apresenta hiperglicemia.

(Veja no Contedo Digital: Obesidade e Resistncia Insulnica)

Glicolipotoxicidade

Um indivduo em um estado de glicolipotoxicidade apresenta menor secreo de insulina, estresse oxidativoe induo da morte celular.

A glicose (nas clulas ) entra no ciclo de transformao de energia (ATP), assim como seus substratos.No excesso, h um limite (limite de atividade), ou seja, h a produo de Malonil-Coa no mximo, e esteinibe a ao do CPT-1 (transportadora de cido graxo, do citosol para mitocndria), interferindo na oxidaode cidos graxos e aumentando a concentrao intracelular de cidos graxos.

Na via natural, quando o indivduo est com baixa concentrao de glicose, menos Malonil-Coa produzido,permitindo maior ao da CPT-1.

Essa transferncia de predomnio do substrato energtico chamada de exibilidade metablica (queconsiste em sair da oxidao de glicose para dar preferncia aos cidos graxos). Consequentemente,haver um aumento dos cidos graxos (alm daqueles que vm da corrente sangunea), o que favorece suarestericao (mais precisamente do glicerol-6-fosfato), e o acmulo leva ao dano e morte celular (apoptose).

Flexibilidade metablica

Todo indivduo tem a capacidade de utilizar diversos substratos energticos, tal qual a capacidade demodicar o predomnio do substrato energtico.

Ser exvel metabolicamenterefere-se ao indivduo que no jejum tem preferncia pela oxidao de cidosgraxos e supresso da oxidao de glicose, de forma que, quando esse indivduo se alimenta, a musculaturaesqueltica passa a oxidar mais glicose e menos cidos graxos (quase imediatamente), em funo da aodos hormnios envolvidos.

Contudo, indivduos obesos e sedentrios apresentam um perl metabolicamente inexvel, pois no jejumtm menor oxidao de cidos graxos, alm de supresso da oxidao de glicose menor que o esperado.Alm disso, quando alimentados, eles tm supresso leve da oxidao de cidos graxos e menor utilizaoda glicose, sendo menos responsivos a ela.


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Lembre-se!

A insulina no msculo promove captao, uso e armazenamento.

Terapia medicamentosa no diabetes melito

Grande parte das complicaes do diabetes melito relaciona-se obesidade. Nesse sentido, a resistnciainsulnica acentua tal relao que, por sua vez, torna os indivduos mais suscetveis a doenas e/ouacometimentos, principalmente nos casos em que o indivduo apresenta cetoacidose e hiperglicemia.

O estado crnico de exposio hiperglicemia, no caso da DM, atribudo a fatores como a diminuio

do efeito de incretinas (produzidas na poro distal do leo, fundamental para corroborar com a secreo deinsulina), o defeito na secreo de insulina (menor secreo) e de glucagon (maior secreo), o aumento daproduo heptica de glicose, o aumento da liplise no tecido adiposo e a reduo da captao de glicoseno tecido muscular.

Nesse sentido, a terapia medicamentosa visa, principalmente, contribuir com a melhora do estado dahomeostase glicmica (Veja no Contedo Digital: Figura 6. Relao da secreo e sensibilidade insulnica).

Lembre-se!

A insulina o nico hormnio hipoglicemiante, sendo esse um aspecto que denota aimportncia do exerccio fsico!

Basicamente, o tratamento medicamentoso para o diabetes composto por classes de esquemasmedicamentosos como a terapia de reposio da insulina, agentes hipoglicemiantes orais e agentes anti-hiperglicmicos sensibilizadores da insulina mais especicamente, as classes de drogas compostas pelassulfonilureias, glinidas, biguanidas, tiazolenedionas e inibidores da alfa-glicosidase.

Os hipoglicemiantes orais (ou antidiabticos) so medicamentos utilizados para manuteno/controle daglicemia em pacientes com DM2 que tm produo (ainda pequena) de insulina. Contudo, conforme a evoluoda doena, as clulas pancreticas no sero mais capazes de produzir insulina e, consequentemente, opaciente dever iniciar um tratamento com injees de insulina, que comumente associado medicaooral para controle.

Entretanto, importante citar que algumas dessas medicaes podem ser utilizadas para pacientes comDM1.


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Importante!

Muitas medicaes so utilizadas em conjunto, com o objetivo de otimizar os seus resultados.

As principais categorias de hipoglicemiantes oraisso:

As glitazonas, que, assim como a metformina, so sensibilizadores da insulina que agem aumentandoa captao de glicose, principalmente nos adipcitos e na musculatura esqueltica. Como so sensibi-lizadores, podem ser utilizadas em paciente DM1 e DM2

Principais efeitos adversos: aumento de peso corporal, inchaos.

A sulfonilureia um medicamento que atua no pncreas estimulando a maior liberao de insulina.Nesse sentido, um tratamento vlido apenas para o DM2, tendo em vista a rpida deteriorao dasclulas pancreticas observadas no DM1 (quadro que cessa a produo de insulina). Contudo, com aevoluo da doena, a falha na produo e a secreo de insulina fazem o paciente migrar para outrosmedicamentos. Seu tempo de durao no organismo de 12 at 24 horas.

Principais efeitos adversos: aumento do peso corpreo e hipoglicemia.

A metforminaatua na ao da insulina e, dentre outras funes, age principalmente no fgado, mini-mizando a liberao de glicose heptica e auxiliando no controle do peso, sem causar hipoglicemia.Contudo, o aspecto mais importante no mecanismo de ao que esse medicamento no depende dopncreas e, assim, utilizado em pacientes DM1 e DM2.

Principais efeitos adversos: complicaes gastrointestinais, diarreia, paladar metlico e

acidose ltica (em indivduos com disfuno renal).

As glinidasso medicamentos que estimulam a produo de insulina pelo pncreas proporcionalmente necessidade (relao com a glicemia), e apresentam um controle glicmico ps-prandial mais efeti-vo. Contudo, como se trata de um medicamento que depende da produo pancretica de insulina,

utilizada somente em pacientes DM2. Tem durao de 2 a 4 horas.

Principais efeitos adversos: hipoglicemia (em baixo grau).

A acarbose um medicamento que age no intestino ao retardar a digesto de carboidratos. Nessesentido, utilizada antes das refeies. Ademais, pode ser usada em pacientes DM1 e DM2.

Principais efeitos adversos: inchao abdominal, diarreia e clicas.

Os inibidores da DPP-IV so medicamentos que estimulam os efeitos das incretinas, que auxiliam na

homeostase glicmica. So bastante ecazes na reduo da glicemia.

Principais efeitos adversos: nuseas.


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Contudo, por vezes necessrio que o paciente com diabetes faa uso de terapia insulnica, com oobjetivo de auxiliar a homeostase glicmica. Tal tratamento classicado de acordo com o tempo de ao,mais especicamente em: lentas, intermedirias, rpidas e ultrarrpidas, que, por sua vez, variam o perodode pico e durao.

As insulinas lentastm o incio de ao em duas horas e no apresentam um pico de ao, ou seja, tmuma constncia em toda sua durao de 18 a 24 horas. Por esse motivo, apresentam menor risco de quadrosde hipoglicemia.

As intermedirias tambm tem o incio de ao em duas horas, pico de 6 a 10 horas e durao de 14 a 18horas. J as rpidas apresentam incio de ao em 3060 minutos, com pico de 2 a 3 horas e durao de 6 a8 horas. Por m, as ultrarrpidas, como o nome j a caracteriza, tm incio de 10 a 15 minutos, pico de aode 30 a 90 minutos e durao de trs a seis horas.


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3. Aspectos relevantes da prescrio do exerccio clnico

Conforme observamos, o diabetes uma doena de grande relevncia populacional, com uma srie departicularidades siopatolgicas em sua evoluo que acentuam a necessidade de cuidados, principalmenteem funo das complicaes que podem estar associadas a outros sistemas.

Sabe-se que programas de exerccios fsicos so capazes de modular o metabolismo de carboidratos,protenas e gorduras, o que, consequentemente, favorece as vias e mecanismos envolvidos nesse processoque possam vir a apresentar falhas, como o caso do diabetes melito.

Mais especicamente, vimos que essa doena leva resistncia insulnica, ou seja, as clulas apresentamfalha na interpretao de tal sinalizao (resistncia) ou pouco hormnio (ou nenhum) produzido. Nessesentido, um dos principais benefcios da prtica de exerccios fsicos que tal atividade estimula a migraoda molcula GLUT4 para a membrana da clula, responsvel pelo transporte da glicose para dentro da clula.

Importante!

O mecanismo descrito pelo exerccio fsico proporciona um meio de captao/transporte daglicose para dentro da clula o que, consequentemente, confere maior homeostase glicmica

e aperfeioa o processo de transformao e utilizao de energia pelas clulas.

Entretanto, o fato do paciente apresentar uma doena enaltece a necessidade de controle porque,possivelmente, a sesso de exerccios fsicos (ou mesmo o programa) pode desencadear complicaesatribudas aos potenciais riscos do exerccio.

Nesse sentido, os perigos associados ao diabetes melito so as hipoglicemias, hiperglicemias, cardiopatias,neuropatia perifrica, doena vascular perifrica, retinopatia e desidratao. Vejamos tais consideraes notpico a seguir.


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4. Controle e avaliao no diabetes melito

Dentre as complicaes associadas ao risco do exerccio, as hipoglicemias so as de maior possibilidade.Lembre-se que indivduos em tratamento com insulinoterapia ou secretagogos so os que mais apresentamriscos.

Contudo, esse problema pode ser facilmente ajustado com o correto esquema alimentar prescrito pelonutricionista. Nesse sentido, importante tomar cincia do plano organizado para seu paciente, bem comovericar se ele os realiza criteriosamente, em especial nos dias de prtica de exerccios fsicos.

Ademais, a glicemia deve ser monitorada antes, durante (ocasionalmente) e aps as sesses de exerccios,e, por vezes, possvel observar quadros de hipoglicemia ps-treino (horas). Assim, denota-se a importnciado controle nesse perodo, principalmente em sesses realizadas noite, pois h grandes chances deocorrncia desse quadro.

Acentuando a necessidade de controle, preciso registrar possveis variaes observadas com a propostaofertada na progresso do programa de exerccios fsicos, pois estmulos de maior intensidade e duraomodicam os padres de captao de substratos e consumo de energia.

Casos de hiperglicemia tambm devem ser analisados. Contudo, tendo em vista que haver um controle

anterior sesso de exerccios, considere que pacientes com DM2 podem realizar a sesso de exercciosem nveis elevados de glicemia (300 mg/dL), desde que estejam hidratados e no apresentem nenhum mal-estar, sendo a presena de cetose um fator limitante para a prtica.

Em pacientes acometidos por retinopatia preciso considerar o possvel risco de complicaes oculares(por exemplo, hemorragias e descolamento de retina), que podem ser acentuados na realizao de exercciosque desencadeiam aumento da presso intraocular, como os de alta intensidade principalmente resistidos,de impacto e aqueles que levam manobra de Valsalva, que dever ser evitada ao mximo.

A neuropatia perifrica e a doena vascular podem levar o paciente ao estado conhecido como pdiabtico. Nesse sentido, preciso se atentar para a utilizao do calado adequado, a m de evitar leses(por trauma) que, nesse caso, apresentam diculdade de cicatrizao.

Ademais, por vezes importante considerar a possibilidade de realizar as sesses de exerccios semmant-los em apoio aos membros inferiores (no caso, os ps).

Assim, vale levar em conta a realizao de exerccios em apoio ou sentado, e, ainda, recomendvelque o paciente verique possveis indcios de trauma fsico que no tenha sido identicado; no esquea deorient-lo para tal considerao.


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Lembre-se!

A hidratao do paciente com DM primordial, e ele deve seguir as recomendaes do

nutricionista. Ademais, informe-o que a hidratao ao longo do dia primordial para amanuteno das funes vitais e para se preparar para a sesso de exerccios.

Uma frmula para indivduos adultos que costuma se adequar (no uma regra) para a necessidadediria o peso corporal dividido por 30.

Por exemplo (kg/30): 70/30= 2.33, ou seja, aproximadamente 2 litros e 300 ml.

Em todo caso, preciso considerar a possibilidade do paciente com DM apresentar outras complicaes,como as descritas anteriormente (nos tpicos anteriores) ou complicaes cardiovasculares.

Nesse sentido, a avaliao deve iniciar com uma anamnese, um PAR-Q e os parmetros clnicos dospacientes, como exemplo, o controle glicmico para identicar se um paciente que vem de um controleou se est em uma fase de ajuste e controle frente a uma nova estratgia teraputica medicamentosa. Emltimo caso, sugere-se que o paciente se adque em um momento inicial ao tratamento para, posteriormente,iniciar o programa de exerccios fsicos.

Os testes de capacidade funcional, bem como j foram descritos, so vlidos, principalmente, em pacientesque esto retornando de algum tratamento ou procedimento cirrgico e indivduos idosos. Nestes ltimos,

sugere-se a aplicao da bateria de testes de Rikli & Jones, conforme apresentado na disciplina deAfecesneuromusculares.

Os testes de esforo realizados por meio da ergometria so bastante vlidos. Contudo, importanteconsiderar fatores de risco, como o fato de os pacientes serem cardiopatas. Nesse sentido, os indivduos queapresentem riscos para doenas cardiovasculares devem ser sujeitados a testes progressivos.

Fatores de risco: maiores de 35 anos de idade, retinopatias, nefropatias, doena vascular perifrica,neuropatia autnoma, DM2 por mais de 10 anos, DM1 por mais de 15 anos e presena de pelo menosum fator de risco para doena coronariana.

Para anlise da composio corporal, os protocolos compostos por determinao a partir da mensuraode dobras cutneas so bastante vlidos. Ademais, o registro da circunferncia abdominal bastante til,nesses casos, para determinar o risco do surgimento de doenas cardiovasculares.

A avaliao da fora muscular pode ser realizada dentro dos procedimentos considerados padro, ou seja,aqueles realizados em indivduos saudveis, como os testes de repeties mximas, hand grip(dinammetrode preenso manual) e 1RM. Contudo, lembre-se das consideraes da manobra de Valsalva nos casos deretinopatia, em que tal mtodo de avaliao (1RM) no ser recomendado.

Para a avaliao da exibilidade, bastam os procedimentos costumeiros, como o teste de sentar e alcanarou mesmo a utilizao de gonimetros e exmetros.


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5. Fisiologia do exerccio clnico

evidente que a prescrio do exerccio gera benefcios no metabolismo de indivduos com DM, conformemencionado anteriormente. Contudo, a prescrio do exerccio clnico para esses indivduos tambm deveconsiderar outros fatores, principalmente relacionados ao processo de envelhecimento, uma vez que o riscodo surgimento de DM2 diretamente proporcional idade.

Nesse sentido, grande parte dos pacientes nessa condio podem apresentar quadros de osteopenia esarcopenia considerveis (o que denota a importncia do treinamento resistido (de fora) para esse pblico)e piora do trabalho cardaco (o que revela a importncia do trabalho aerbio).

A oferta do trabalho aerbio pode ser realizada com intensidade de aproximadamente 6080%, comdurao de 20 a 30 minutos e frequncia semanal de trs a quatro vezes.

A oferta do trabalho de fora (pelo trabalho resistido) pode ser realizada com intensidade de 6080%,com durao de aproximadamente 30 minutos e frequncia semanal de duas a trs vezes. Contudo, importante salientar que essas consideraes so norteadores, e que, por vezes, preciso que estmulos demenor complexidade sejam considerados, principalmente, em pacientes iniciantes e idosos.

Um dos aspectos que costumam causar maiores problemas a intensidade do treino, quando o prossional

excede (erra para mais) ou oferta pequenos intervalos entre as sesses, pois nesses casos as chances dequadros de hipoglicemia so bastante elevados.

Muitas vezes, vlido organizar o programa de exerccios fsicoscom sesses de intervalos de no mnimo48 horas de recuperao, ou seja, alternar dias de prtica e recuperao, principalmente para indivduosiniciantes.

Importante!

Lembre-se de considerar o tempo de intervalo entre as sesses em horas, e nonecessariamente em dias, pois este parmetrogera divergncias na organizao do programade exerccios!


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6. Hipotireoidismo e hipertireoidismo clnica, fisiopatologia etratamento

O hipotireoidismo e o hipertireoidismo so acometimentos endcrinos que levam a uma srie de distrbios

com consequncias impactantes no estilo de vida. Contudo, antes de nosso aprofundamento nessas

afeces, preciso detalhar a funo da glndula tireoide, bem como os hormnios por ela secretados (Vide

no Contedo Digital: Hormnios tireoidianos).

A tireoide est envolvida com a secreo dos hormnios tri-iodotironina (T) e a tiroxina (T), ambos

responsveis pela taxa metablica normal. Esses hormnios podem aumentar ou diminuir o metabolismo

global, dependendo de sua secreo. Por exemplo, uma pessoa com hipotireoidismo (baixa concentraode T) tem como caracterstica a letargia (estado patolgico caracterizado por sono profundo) e a hipocinesia

(diminuio de motilidade).

O controle desses hormnios realizado pelo hipotlamo, pela hipse e pela retroalimentao negativa.

O hipotlamo secreta o hormnio liberador de TSH, que, na adenoipse, estimula a liberao do TSH, o

qual age na tireoide e estimula a secreo Te Tna corrente sangunea.

A retroalimentao negativa ocorre na medida em que os nveis elevados desses hormnios na

circulao inibem a secreo do hormnio liberador de TSH no hipotlamo, a secreo de TSH na

adenoipse e, consequentemente, a formao e liberao de Te Tpela tireoide, respostas que

mantm um nvel hormonal adequado (metabolismo normal) (Vide Contedo Digital: Figura 8

retroalimentao endcrina de hormnios tireoidianos).

Tais hormnios no comeam a agir imediatamente aps sua liberao, uma vez que o T tem seu

perodo de latncia entre seis a doze horas e o Tde dois a trs dias; entretanto, uma vez iniciada, sua ao

prolongada.

Outro hormnio tambm secretado pela tireoide a calcitonina, que tem o objetivo de bloquear a liberao

de clcio dos ossos para o plasma. Nesse caso, ocorre outro mecanismo de retroalimentao negativa:quando o nvel de clcio est elevado no plasma, tambm h elevao da concentrao de calcitonina parabloquear a liberao de clcio dos ossos e diminuir a concentrao plasmtica desse on.

Em contrapartida, se o nvel de clcio est diminudo no plasma, a calcitonina inibida, para que o clciodos ossos possa ser liberado em direo ao plasma e aumente sua concentrao plasmtica at seu nveladequado.

Existem quatro glndulas que cam na lateral da glndula tireoide, entre elas, as paratireoides,responsveis por produzir e liberar o paratormnio. Esse hormnio tem grande importncia na regulao do

clcio plasmtico, e sua regulao se d de acordo com a concentrao de clcio no sangue.


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Quando h diminuio na concentrao de clcio na circulao, as paratireoides liberam o paratormnio,que estimula a liberao de clcio dos ossos em direo ao plasma e a reabsoro renal de clcio, atuandotambm ao estimular a reabsoro gastrointestinal de clcio por meio da converso renal da vitamina D emum hormnio especco.

Contudo, se h alta concentrao de clcio no plasma, a paratireoide inibida e no libera o paratormnio,deixando de estimular a reabsoro de clcio dos ossos em direo ao plasma, assim como a reabsororenal e gastrointestinal. importante dizer que o exerccio fsico aumenta os nveis de paratormnio noplasma, e, assim, a disponibilidade de clcio, que um on fundamental para a funo muscular e nervosa.

O paratormnio o principal hormnio envolvido na regulao do clcio plasmtico.

Conforme observamos, os hormnios secretados pela glndula endcrina (como o T3e o T4)so fundamentaispara o controle de diversas funes. Nesse sentido, um indivduo com hipotireoidismo apresenta uma condioque modica um padro adequado em sua modulao endcrina.

Importante!

Antes de iniciar a leitura do tpico Fisiologia e Prescrio do Exerccio Clnico, estude o tpicoAprofundamentos do hipertireoidismo e hipertireoidismo disposto em nosso Contedo Digital.Nele constam diversos aspectos relevantes para a prescrio do exerccio fsico clnico em pacientes

com tais acometimentos.


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7. Fisiologia e prescrio do exerccio clnico

No caso de pacientes acometidos pelo hipertireoidismo, a prescrio do exerccio clnico deve consideraro perl endcrino de indivduos com esse acometimento, ou seja, o excesso de hormnio tireoidiano podepromover hipertroa cardaca em funo da sobrecarga do volume e, tambm, por ocorrer maior retornovenoso. Em casos mais especcos (de maior gravidade), o quadro de insucincia cardaca pode ser instalado.

evidente que a forma de hipertroa descrita relacionada s causas patolgicas; assim, complicaes soobservadas com a evoluo do quadro. Nesse sentido, importante destacar que tal hipertroa estimuladapela prtica de exerccios fsicos.

Contudo, em tais casos, trata-se de uma adaptao natural por causas siolgicas. Nessas adaptaesgeradas pelos exerccios fsicos (adequadamente prescritos), so observadas respostas siolgicas, ou seja,adaptaes biopositivas que aperfeioam a funcionalidade do sistema.

Importante!

O hipertireoidismo associado perda de peso corporal, taquicardia, fraqueza muscular,distrbios relacionados ao sono e quadros ligados a aspectos psicoemocionais, como

irritabilidade, depresso e ansiedade.

Tambm so observadas modicaes no metabolismo, principalmente de carboidratos e lipdeos, o quegera alteraes na concentrao de lipoprotenas. Tais alteraes so atribudas s modicaes no padrosecretrio de hormnios tireoidianos, que, por sua vez, modulam a atividade de enzimas e receptores, almda degradao de lipdeos.

Como consequncia direta e indireta observa-se excesso na mobilizao de cidos graxos e maiordegradao de triglicrides, o que gera aumento na concentrao de cidos graxos livres.

A insero do programa de exerccios fsicos pode colaborar para o controle do peso corporal, colesteroltotal, triglicerdeos, HDL e LDL. Os resultados mencionados no so uma regra absoluta, mas importanteque seu paciente realize exames peridicos, com o intuito de controlar essas variveis (lipidograma).

A insero em programas de exerccios fsicos, principalmente naqueles que estimulam a fora hipertrca,so bastante relevantes para esses indivduos, principalmente pelo fato que um quadro de atroa musculargrave costuma ser bastante comum em tais pacientes.


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Lembre-se!

Outro aspecto importante durante a realizao das sesses so os possveis quadros de

aumento da glicemia e, em situaes especcas, a hiperglicemia propriamente dita. Essareposta ocorre em decorrncia da liberao de catecolaminas, glucagon e GH.

A prescrio do exerccio clnico para indivduos com hipotireoidismo deve considerar que essespacientes e tambm aqueles com hipotireoidismo subclnico tendem a apresentar alteraes do sistemacardiopulmonar, e, ainda, um quadro de fadiga com incio precoce e baixa capacidade de captar, transportare utilizar o oxignio (VO2mx). Nesse sentido, tanto os testes como as sesses de exerccios devem considerarque tais fatores podem ser aspectos limitantes para sua realizao.

Tais informaes so bastante pertinentes, pois durante as fases de avaliao considerar a aplicaodo teste ergomtrico (para avaliao da capacidade aerbia) de forma exclusiva uma estratgia vlida.Assim, nenhum outro teste deve ser realizado antes ou depois, e a proposta da realizao precisa ser em ummomento em que haja tempo suciente de recuperao da ltima sesso de exerccios realizada (no caso deindivduos j inseridos em um programa de exerccios fsicos).

Grande parte das complicaes mencionadas atribuda diminuio na atividade contrtil do miocrdio o que j fora observado em pacientes com hipotireoidismo subclnico e a disfuno diastlica um quadropresente em indivduos com hipotireoidismo manifesto e subclnico.

Alm disso, a relao entre o hipotireoidismo e as cardiopatias bastante prxima, pois as clulasendoteliais e miocrdicas apresentam receptores para hormnios tireoidianos. Nesse sentido, alteraes nopadro de secreo de TSH podem inuenciar na presso arterial, levando hipertenso em muitos casos,alm do estresse oxidativo e da disfuno endotelial.

O exerccio fsico apresenta um potencial benefcio no controle da presso arterial (relacionado suadiminuio); entretanto, no uma regra para os pacientes com hipotireoidismo, pois o sistema cardiovascular diretamente inuenciado pela ao dos hormnios tireoidianos.

Como h menor produo desses hormnios, observa-se aumento da resistncia vascular perifrica ediminuio do dbito cardaco. O dcit na funo cardiovascular se torna mais evidente com a prticade exerccios fsicos, ou seja, quando a demanda de trabalho aumenta mais fcil de observar a falha notrabalho cardaco.

Importante!

Tais complicaes tornam o indivduo mais propcio fadiga precoce em funo da intolerncia acidose metablica, pois nesse quadro h maior contribuio do metabolismo anaerbio.


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Durante a realizao de sesses de exerccios, preciso considerar que o paciente apresenta um pequenoaporte de oxignio durante sua realizao, em funo do aumento da resistncia vascular sistmica, menorcapacidade contrtil do corao, diminuio da funo sistlica e disfuno diastlica.

Tais observaes denotam a importncia da oferta de um programa de exerccios fsicos controlado comuma lenta progresso de cargas, tanto no trabalho aerbio (por conta do dcit no trabalho cardaco) quantono trabalho de fora muscular (principalmente pela resistncia vascular sistmica). Nesse sentido, durantea realizao das sesses, vlido monitorar a presso arterial, mais especicamente, antes, durante e apsas sesses.

Ainda relacionado ao trabalho de fora muscular, a progresso tambm deve ser bastante controlada, am de identicar possveis episdios/perodos de dcit de fora, sendo este ltimo aspecto um indicativode inamao e da presena de um perodo de recuperao insuciente. Entretanto, esse quadro tende a

ocorrer com maior frequncia nos pacientes em questo, por conta das queixas de mialgia e fraqueza emdiversos grupos musculares.

Esses indivduos (acometidos pelo hipotireoidismo) devem ser constantemente avaliados para nortear asdirees e caractersticas do programa de exerccios fsicos. A avaliao da capacidade funcional bastantevlida; para tanto, basta considerar as ferramentas mencionadas nas aulas anteriores.

Conforme visto, pacientes com hipotireoidismo apresentam diminuio da funo sistlica, do VO2mx, dacapacidade de trabalho no limiar anaerbio e da funo diastlica. Contudo, esse quadro pode ser revertidoe beneciado pela prtica de exerccios em associao ao tratamento medicamentoso, em especial, com

levotiroxina.

Assim, preciso atentar-se ao esquema medicamentoso de seu paciente e mostrar a ele a necessidade dese aderir proposta ofertada, sem perodos de interrupo, como se observa em muitos casos.

Observao!

Tais consideraes sobre a levotiroxina no se tratam de regras, pois existem estudos emuitos casos em que o VO

2apresenta diminuio.

Quanto frequncia semanal das sesses de exerccios fsicos, vlido considerar que esses indivduosapresentam maior tempo de recuperao ps-exerccio, o que torna necessrio espaar as sesses a m deofertar maior tempo de recuperao. Basta diminuir a frequncia semanal, e, de acordo com a evoluo eadaptao (em caso positivo), propor progressivamente uma frequncia maior.

O tempo de recuperao entre as sries tambm costuma ser maior (> 1 minuto), para proporcionarrecuperao do ponto de vista cardaco que, no caso, apresenta diminuio na resposta do trabalho (esforo)e na recuperao.

Para determinar a durao das sesses, preciso considerar que esses so indivduos com menorcapacidade respiratria, menor tolerncia ao esforo e maior frequncia cardaca e acmulo de lactato.


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Nesse sentido, por vezes, interessante propor sesses com pouca durao (aproximadamente 2030minutos), principalmente em iniciantes com hipotireoidismo, que nunca foram inseridos em nenhuma prticade exerccios. Contudo, evidente que, de acordo com a evoluo do paciente, sesses de maior duraodevem ser ofertadas (em caso positivo).

Importante!

preciso car atento aos possveis episdios de hipoglicemia atribudos resistnciainsulnica que, em associao fraqueza muscular, tornam esses indivduos mais suscetveisa quedas, e, no caso de idosos, as chances de fraturas de quadril e fmur so acentuadas!

Fique atento ao local de realizao da sesso de exerccios, pois esse ambiente dever ser seguro, am de minimizar as chances de quedas!


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Consideraes

Conforme observamos, o diabetes melito, o hipertireoidismo e hipotireoidismo apresentam complicaesque so impactantes para a qualidade de vida de indivduos acometidos por essas afeces.

Em muitos casos, existem complicaes relacionadas s doenas que o paciente no consegue perceber eatribui a outros fatores. Contudo, quando inserido em um programa de exerccios fsicos, conforme se obtmresultados positivos, esses indivduos comeam a relacionar de forma mais evidente o impacto da doenaem suas vidas e, paralelamente, a importncia da prtica de exerccios fsicos especcos para sua condio.

Os aspectos mencionados auxiliam na adeso do paciente no programa de exerccios fsicos clnicos o que,consequentemente, acentua as chances de sucesso da interveno proposta. Contudo, evidente que taisfatos no so sempre observados e, nesse sentido, a sugesto que esses benefcios sejam apresentadosao paciente.

A apresentao da evoluo das variveis de controle o ideal para que o paciente possa, de fato, palparbenefcios, como exemplo, parmetros clnicos, exames fsicos, exames laboratoriais, bem como os testesenvolvidos na avaliao fsica, pois muitas vezes os benefcios da prtica no so visveis e/ou perceptveis.

Professor Fabio Ornellas


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