1As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e

Traumatologia

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Abreu AV, Fontenelle CTC, Albuquerque RPS

2 Metatarsalgia por Neuroma de Morton

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Realizada pesquisa no PubMed (US National Library of Medicine) por meio da basede dados MeSH (Medical Subject Heading). Utilizados os termos metatarsalgia deMorton e neuroma de Morton, limitando a pesquisa em estudos prospectivos erandomizados, alm de revises.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de maior consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica baseada em consensos, estudos fisiolgicos

ou modelos animais.

OBJETIVO: .Apresentar orientaes quanto ao diagnstico e ao tratamento da metatarsalgia deMorton, seguindo a evidncia da literatura.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

3Metatarsalgia por Neuroma de Morton

INTRODUO

O neuroma dos nervos digitais plantares, conhecido comoneuroma de Morton, causa frequente de metatarsalgia produzidapela compresso mecnica dos ramos digitais. Trata-se de lesopseudotumoral formada de fibrose perineural, mais frequenteno terceiro espao intermetatarsal, coincidindo com a reviso(quiasma) dos ramos lateral e medial do nervo plantar, que, dessaforma, j se apresenta mais espesso, tornando este terceiro espaomais comumente acometido a partir de microtraumas de repetioque a maior mobilidade do quarto metatarsal confere a esteespao.

O gnero feminino com faixa etria da quarta dcada o grupomais comprometido, relacionado ao uso de calados inadequadoscom antep estreito e salto elevado, levando compresso dosdedos, alm das metatarsofalngicas posicionadas emhiperextenso, agravando a presso nessa regio.

Clinicamente, o neuroma de Morton se apresenta comsintomatologia dolorosa no antep, que piora com o uso de caladosinadequados, melhorando com a retirada desses.

A dor do tipo queimao, com irradiao para os dedos,podendo ocorrer em forma de parestesia.

Ao exame fsico, a compresso ltero-lateral das cabeasmetatarsais, associada compresso do espao intercapital nosentido dorso-plantar, pode produzir dor e um ressalto quecorresponde ao deslocamento do neuroma durante manobra.

O diagnstico, na maioria das vezes, clnico, podendo serconfirmado por ultrassonografia e por ressonncia magntica.

O tratamento inicialmente conservador, podendo sersequencial, envolvendo adequao do calado, anti-inflamatrios, fisioterapia, palmilhas com apoio retrocapital,suprimindo a carga nas cabeas metatarsais centrais (2a, 3a e4a), alm das infiltraes do espao comprometido comcorticosteroides e at com lcool.

Metatarsalgia por Neuroma de Morton4

Na falha do tratamento conservador, asopes cirrgicas so:

1. Neurlise, pela seco do ligamentointermetatarsal, descomprimindo o espao;

2. Neurectomia, resseco cirrgica do neuromaque, na verdade, o tratamento de escolhapara os casos persistentes e mais graves.

Nos casos em que h sobrecarga metatarsalcentral, com inverso do arco transverso, asosteotomias dos colos metatarsais (2a, 3a e 4a)podem ser uma alternativa resseco doneuroma, restabelecendo o arco transverso e,dessa maneira, descomprimindo os espaosintercapitais, preservando os nervos digitais.

Com base nessa introduo observamosvrias controvrsias quanto ao diagnsticoclnico, ou seja, sua confirmao com examescomplementares, e controvrsias quanto aotratamento do neuroma de Morton, que apre-senta inmeras opes, desde o tratamentoconservador com modificaes no calado,palmilhas, rteses, alm das opes conserva-doras, porm invasivas, como as infiltraes comcorticosteroides, lcool e at fenol. As opesde tratamento cirrgico tambm apresentammuitas dvidas e incertezas quanto eficcia es complicaes, gerando as questes que apre-sentamos nessa diretriz.

1. QUAL EXAME COMPLEMENTAR PODE CONFIR-MAR O DIAGNSTICO CLNICO DE NEUROMADE MORTON?

O diagnstico clnico da presena e dalocalizao do neuroma de Morton tende aser impreciso, pode-se utilizar a ultras-

sonografia ou ressonncia magntica, que somodalidades diagnsticas comparveis nadeteco da presena ou da localizao doneuroma1-3(B).

2. NO TRATAMENTO CONSERVADOR DO NEU-ROMA DE MORTON, QUAL O PAPEL DASMODIFICAES NO CALADO E DA INFIL-TRAO DE SUBSTNCIAS NEUROLTICAS,COMO CORTICOSTEROIDES E LCOOL, NOESPAO INTERMETATARSAL?

As modificaes no uso do calado associadasou no a rteses ou palmilhas como alternativaisolada demonstraram menor eficcia quandocomparadas s modificaes no caladoassociada injeo do corticoide no espao inter-metatarsal, embora no houvesse diferena entreos dois grupos com um ano de acompanha-mento4(A).

A injeo de lcool no espao inter-metatarsal guiada por ultrassonografia paratratamento do neuroma de Morton tem ndicede sucesso comparvel neurectomia cirrgica,porm com menor morbidade, sendo bemtolerada, reservando-se a indicao cirrgicapara os casos que no respondem injeo dolcool5(B).

A injeo de corticosteroide no espaointermetatarsal guiada por ultrassonografiapara tratamento do neuroma de Mortondemonstrou eficcia relativa, oferecendo alvioda dor apenas no curto prazo. O alvio da dorfoi obtido por 66% dos pacientes em at novemeses aps a injeo, enquanto 31% noresponderam ao tratamento conservador pormeio da infiltrao, requerendo tratamentocirrgico6(C).

Metatarsalgia por Neuroma de Morton 5

3. NO TRATAMENTO CIRRGICO DO NEUROMADE MORTON, QUAL O NVEL DE RESPOSTAQUANDO COMPARADAS A NEURLISE E ANEURECTOMIA?

A neurectomia com resseco do neuroma procedimento eficiente, com baixa morbidade,e est indicada nos neuromas de maior volumeem que evidente o espessamento do nervo,caracterizando o pseudoneuroma formado pelafibrose perineural decorrente da compresso edo microtraumatismo local.

Num grupo de 50 pacientes com 69 ps, aneurectomia foi realizada em 46 casos pela presenaevidente de pseudoneuroma. Para os restantes 23 psem que o neuroma no era evidente, foi realizadaapenas a descompresso do espao por meio da secodo ligamento intermetatarsal, preservando o nervo.As duas tcnicas foram altamente eficientes desdeque adequadas presena ou no de modificaes donervo digital, permitindo a concluso de que aneurlise pode ser uma opo vlida quando opseudoneuroma ainda no est desenvolvido7(B).

4. QUAL O NVEL DE EVIDNCIA EM RELAOS VIAS DE ACESSO DORSAL E PLANTAR PARARESSECO DO NEUROMA? H UMAABORDAGEM MAIS SEGURA E COM MENORNVEL DE COMPLICAES?

H poucos estudos comparando as vias deacesso dorsal e plantar para a resseco doneuroma de Morton, permanecendo um temacontroverso, principalmente em decorrncia daconfuso de fatores e da metodologia empregadanas avaliaes.

Na tentativa de comparar sistematicamenteas duas vias de acesso, foram avaliados retros-pectivamente os resultados de 125 pacientestratados pela neurectomia, sendo 69 pacientespela via dorsal, operados por um nico eexperiente cirurgio, e 56 pacientes pela viaplantar, por outro experiente cirurgio. Registrosforam revisados, questionrios avaliados eexames fsicos realizados por um ortopedistaindependente.

Histologicamente foi confirmada a ressecode todos os neuromas, exceto em trs casos emque o nervo no foi identificado exatamente nogrupo de via de acesso dorsal. Assim, os dois gruposforam comparveis em termos clnicos e quanto satisfao geral no seguimento, enquanto diferenasignificativa em favor da via plantar estava presenterelacionando a perda sensorial residual e o nmerode complicaes. O aumentado risco de falha coma via dorsal est relacionado no identificaodo neuroma, que ocorre com maior frequncia pelavia dorsal8(B).

Metatarsalgia por Neuroma de Morton6

REFERNCIAS

1. Williams JW, Meaney J, Whitehouse GH,Klenerman L, Hussein Z. MRI in theinvestigation of Mortons neuroma: whichsequences? Clin Radiol 1997;52:46-9.

2. Tobajas Asensio E, Tobajas Asensio JA,Boada Apilluelo E, Torres Nuez J.Echography evaluation of Mortons neuro-ma. An Med Interna 2000;17:416-8.

3. Lee MJ, Kim S, Huh YM, Song HT, LeeSA, Lee JW, et al. Morton neuroma:evaluated with ultrasonography and MRimaging. Korean J Radiol 2007;8:148-55.

4. Saygi B, Yildirim Y, Saygi EK, Kara H,Esemenli T. Morton neuroma: comparativeresults of two conservative methods. FootAnkle Int 2005;26:556-9.

5. Hughes RJ, Ali K, Jones H, Kendall S,Connell DA. Treatment of Mortonsneuroma with alcohol injection under sono-graphic guidance: follow-up of 101 cases.AJR Am J Roentgenol 2007;188:1535-9.

6. Markovic M, Crichton K, Read JW, LamP, Slater HK. Effectiveness of ultrasound-guided corticosteroid injection in thetreatment of Mortons neuroma. FootAnkle Int 2008;29:483-7.

7. Villas C, Florez B, Alfonso M. Neurectomyversus neurolysis for Mortons neuroma.Foot Ankle Int 2008;29:578-80.

8. Akermark C, Crone H, Saartok T, ZuberZ. Plantar versus dorsal incision in thetreatment of primary intermetatarsalMortons neuroma. Foot Ankle Int 2008;29:136-41.