Mtodos e Tcnicas de Avaliao em Fisioterapia

Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais FCMMG

Disciplina: Mtodos e Tcnicas de Avaliao em Fisioterapia

Diagnstico, Mtodos e Tcnicas de Avaliao em Fisioterapia

I INTRODUO

A Fisioterapia vem se desenvolvendo a passos largos nas ltimas dcadas.Faz parte da legislao regulamentadora da profisso Decreto-lei 938 de 113.10.1969, a afirmao do direito privacidade e exclusividade da execuo dos mtodos e tcnicas fisioterpicas pelo fisioterapeuta.

O que ento seriam mtodos e tcnicas?

Mtodo todo processo, ordem que se segue na investigao da verdade, no estudo de uma cincia; raciocnio utilizado para se chegar ao conhecimento ou demonstrao de uma verdade (Silveira Bueno Dicionrio da Lngua Portuguesa) .

Tcnica a parte material ou o conjunto de processos de uma arte. (Aurlio Buarque de Holanda Ferreira Novo Dicionrio da Lngua Portuguesa).

Investigar as disfunes do movimento faz parte dos mtodos da fisioterapia, sendo talvez a sua parte mais importante na clnica. No adianta aplicar boas tcnicas se no tivermos feito um diagnstico preciso. Deve portanto ser mais estudada e melhor sistematizada.

H uma longa distncia entre a prtica da fisioterapia, tal como ocorre h mais de 50 anos e a prtica sistematizada e baseada num diagnstico fisioteraputico. preciso passar da constatao ao projeto, servir-se da observao, das evidncias cientficas para raciocinar, considerar diversas evolues e elaborar programas de tratamento.

No momento em que, em todas as reas das cincias da sade, cada um tenta redefinir seu lugar, servindo-se de suas competncias, e esforando-se por dar a prova da realidade de seus resultados, essencial ter as ferramentas adequadas para faz-lo, fundamental fazer o diagnstico fisioteraputico adequado, registrar e documentar correta e rigorosamente a avaliao, a evoluo e o tratamento.

A importncia da fisioterapia ser julgada pelos resultados obtidos e pela pertinncia das condutas. Ao fisioterapeuta cabe explicar suas condutas e recorrer sistematicamente a um controle dos efeitos de suas prprias decises clnicas, na busca contnua e incessante da qualidade.

II DIAGNSTICO FISIOTERAPEUTICO

A elaborao de um diagnstico, parte dos mtodos, corresponde a uma conduta refletida e ao mesmo tempo planejada. Uma ou vrias avaliaes, situadas dentro do contexto e levando em conta a personalidade do paciente, conduzem ao estabelecimento de um diagnstico balizado.

O diagnstico a complexa operao que permite relacionar sucessivamente fatos relatados, mensuraes provenientes de testes e exames e os conhecimentos adquiridos com a experincia, o chamado senso clnica

Realidade da avaliao funcional e de exames clnicos

(esttica, deambulao, autonomia,etc)

______________________________________

cognitivo terico senso clnico

(aprendido com esforo)

(a experincia)

Diagnstico fisioteraputico

Capacidade de deciso

Cada uma das operaes sucessivas pressupe um conhecimento aprofundado da afeco em questo

impossvel aplicar ao diagnstico uma conduta e de descoberta (heurstica), com a esperana de encontrar uma resposta. Antes de decidir quanto aos objetivos a serem atingidos com a fisioterapia, devem ser consideradas as possveis armadilhas. Deve-se ter um bom potencial cognitivo (conhecimento terico adicionado de senso clinico) que possa permitir a explorao mental pelo conhecimento, antes da explorao fsica pela palpao. A metodologia uma liberao. Quanto mais conhecimento se tem, maiores so as chances de sucesso.

A ESPECIFICIDADE DO DIAGNSTICO FISIOTERAPUTICO

O diagnstico fisioteraputico coloca-se na rea da identificao do movimento patolgico, no na da identificao da patologia, assunto que cabe ao mdico.

fundamental, portanto, definir os contornos do diagnstico fisioteraputico.

Sahrmann, em 1988, e Dekker, em 1993, definiram diagnstico fisioteraputico como o termo que designa a disfuno essencial para a qual o fisioterapeuta dirige seu tratamento. A disfuno identificada pelo fisioterapeuta com base em informaes obtidas a partir da histria da doena, dos sinais, sintomas, exames e testes que ele executa ou solicita.

O Comit Permanente de Legislao da Fisioterapia (Europa) define como Diagnstico estabelecido pelo fisioterapeuta, que lhe dar as indicaes em que dever basear seu programa de interveno e suas modalidades de aplicao.

A Associao Francesa para a Pesquisa e Avaliao em Fisioterapia (AFREK) define de maneira mais completa: O diagnstico fisioteraputico um processo de anlise das deficincias e incapacidades observadas e/ou mensuradas. um processo de avaliao do prognstico funcional cujas dedues permitem:

- estabelecer um programa de tratamento em funo das necessidades constatadas;

- decidir quais atos de fisioterapia sero adotados.

Trata-se de basear a avaliao do estado funcional em fatos observados, coletados ao longo de uma conversa informal, e mensurados por testes apropriados. O diagnstico traz luz as disfunes da pessoa examinada: incoordenao, rigidez, dor, lentido, fraqueza e comportamentos motores inadaptados, assim como as incapacidades e invalidez da decorrentes.

O essencial das caractersticas diferenciais dos diagnsticos que a funo diagnstica consiste em dar um sentido a um conjunto de sinais e sintomas. O mdico coleta parmetros abstratos, freqentemente traduzidos em nmeros. Em primeiro lugar, interessa-se pelas perturbaes biolgicas e fornece um diagnstico que uma descrio dos problemas do pacientem, dentre os quais, alguns no so da competncia da Fisioterapia. O fisioterapeuta procura parmetros visveis e concretos da atividade funcional, em geral mensurveis, como o de segurar um objeto, deambular, inclinar-se, levantar-se, etc.

Uma vez informado do diagnstico clnico, que define muitas das condies bsicas, o fisioterapeuta vai identificar as disfunes. A partir dos conhecimentos da anatomia e da cinesiologia ele apreende:

1- As disfunes do corpo inteiro:

sistema respiratrio

sistema cardiocirculatrio

sistema neuromotor

sistema regulador do gesto

2- Os movimentos anormais secundrios a acometimentos especficos

leses do aparelho locomotor

anomalias congnitas ou evolutivas graves e irreversveis

patologias degenerativas evolutivas

patologias nervosas irreversveis que provocam invalidez permanente (AFREK).

PATOCINESIOLOGIA DIAGNSTICO DA DISFUNO DO MOVIMENTO

O fisioterapeuta tem por objeto de estudo a disfuno e suas conseqncias, pesquisa sua origem e se preocupa em restituir ao movimento um aspecto to prximo do normal quanto possvel. A fisioterapia no um tratamento pelo movimento, mas um tratamento do movimento. A pesquisa da patologia do movimento chamada patocinesiologia.

A disfuno do movimento em conseqncias de fraturas ilustra a diversidade da interveno do fisioterapeuta: em caso de fratura dos ossos longos e na expectativa de uma consolidao que possa trazer um paliativo instabilidade, cuida-se de evitar o enrijecimento articular e, mais tarde, realizar uma reeducao muscular e geral que leve o paciente o mais prximo possvel de seu estado de sade anterior. Nos casos de fraturas dos ossos curtos a estratgia diferente. H interveno antlgica imediata (com utilizao de intervenes simples), a fim de minimizar os efeitos de uma imobilizao que comprometeria as articulaes adjacentes. A dor e o risco de neurodistrofia acompanhada de dor esto sempre presentes.

Tabela 1 As diferentes categorias de movimentos patolgicos

Conseqncias das doenasObjetivos teraputicos

A- musculoesquelticas: traumatismos, deformidades ortopdicas e afeces reumatolgicas

B neuromotoras e dor

C- afeces internas: respiratrias, circulatrias e uroginecolgicas

D psicocorporais

tratamento estabelecido de acordo com o estado de fragilidade

restaurao da funo, modalidades antlgicas

tcnicas especializadas

relaxamento, tai shi.

FASE AGUDA OU SEQUELAS ?

A clientela do fisioterapeuta se divide em duas categorias: pessoas que podero retomar sua vida anterior (fraturas, conseqncias de intervenes cirrgicas, episdios dolorosos passageiros) e aquelas cuja condio s poder se deteriorar.

Conforme o diagnstico ou indicao mdica, essencial saber se:

1 - trata-se da fase aguda de uma afeco que deixar seqelas permanentes e significativas, com probabilidades de recidiva;

2 - trata-se da fase aguda de uma afeco, cuja evoluo ainda no se pode prever;

3 - trata-se da fase subaguda de uma afeco que vai regredir sem deixar traos ou vai deixar perturbaes pouco pronunciadas

3 - trata-se de uma afeco crnica conhecida por seu carter evolutivo e cujas fases estabilizadas so breves e imprevisveis.

Essa graduao na piora pode figurar no pronturio desde o incio. Alguns pacientes nos surpreendem positivamente, fazendo mais progressos do que se poderia prever, e por que no dar alguns pontos de bonificao?QUALIDADE APLICADA AO DIAGNSTICO FISIOTERAPEUTICO

A qualidade uma busca de ajustes constantes: os ajustes seguem-se a questionamentos; os questionamentos desencadeiam avaliaes; as avaliaes so o resultado da dvida. Buscar qualidade no confortvel, j que dispensa o conforto das certezas.

Uma busca de qualidade se apia em trs idias principais:

Objetividade As recomendaes so baseadas na descrio precisa dos sinais e sintomas.

Homogeneidade - Para casos semelhantes mesmas categorias clnicas, a proposta teraputica ser muito similar, modulada apenas em razo de caractersticas objetivas (e, se possvel, mensuradas) que distinguem um paciente do outro. Sem se dirigir para uma homogeneidade imposta ( protocolos rgidos, p.ex.), ser conveniente harmonizar os procedimentos da fisioterapia. Um treinamento prtico contribui mais para reduzir a variabilidade entre diferentes examinadores, aumentando a confiabilidade e homogeneidade do exame clnico do que a formao terica sobre as patologias.

Fidedignidade Diferentes profissionais que utilizam o mesmo instrumento de mensurao para o mesmo paciente, no mesmo estgio de evoluo, devem obter valores semelhantes. Quando a divergncia muito grande torna-se impossvel estabelecer normas e comparar resultados.

PRINCIPAIS COMPONENTES DE UM ATO DE FISIOTERAPIA DE QUALIDADE:

Os atos fisioteraputicos, que se definem a partir do diagnstico, ao selecionarem aes a serem aplicadas aos pacientes so compostos basicamente de:

1 Exames: necessidade de realizar exames comparativos e regulares, agrupados em um mesmo pronturio

conhecer o impacto exato da ao aplicada no paciente, seja atravs de questionamentos seja atravs da repetio dos testes nas sesses seguintes;

dar ao paciente informaes sobre os objetivos que se quer atingir, permitindo a ele mais autonomia e capacidade de deciso;

respeitar os prazos de um prognstico;

interromper o agravamento do estado geral nas patologias crnicas;

2 Respeito ao diagnstico mdico

3 - Planejamento do programa de tratamento a partir de objetivos claros

adaptao permanente s demandas e capacidades do paciente;

4 - Bem-estar rpido

o paciente deve sentir os benefcios da sesso;

confortar o paciente por um contato fsico prximo;

no fazer manobras manuais ou instrumentais que no levem a uma melhora;

5 Cooperao do paciente:

encorajar o paciente a retomar uma vida mais harmoniosa;

6 Escuta:

deve-se dar uma explicao com relao escolha dos recursos e organizao da sesso;

deve-se considerar o contexto scio-profissional do paciente;

deve-se valorizar as novas queixas, sinais e sintomas do paciente;

7 Especificidade:

o tratamento responde a objetivos mensurveis;

somente um fisioterapeuta pode executar aes fisioteraputicas de qualidade.

8 Contato e adaptao:

as prescries e as aes devem ser adaptadas e relacionadas com as espectativas de cada paciente;

o fisioterapeuta deve se adaptar s particularidades de cada paciente;

considerar sempre a idade e as multipatologias do paciente.

Para que se tenha um diagnstico fisioteraputico de qualidade, devemos quando necessrio utilizar sucessivos e criteriosos exames, numa lgica do conhecimento que permita tirar partido do saber em geral e ao mesmo tempo mensurar apenas o que deve ser mensurado no caso em questo.

Qualidade passa a ser dispensar a cada paciente o conjunto dos atos diagnsticos e teraputicos que lhe asseguraro o melhor resultado, de acordo com o estado atual da cincia mdica, ao melhor custo para um mesmo resultado, ao menor risco iaterognico e para sua maior satisfao em termos de procedimento, resultados e contatos humanos no interior do sistema de cuidados. (WHO/OMS).

A IMPORTNCIA DE ANOTAR, REGISTRAR, DOCUMENTAR E MENSURAR

ANOTAR, REGISTRAR E DOCUMENTAR -Grande parte dos fisioterapeutas entra no mercado de trabalho sem ter um foco primrio na documentao e registro. Muitos pensam apenas em ajudar as pessoas a realizarem seus potenciais funcionais, outros se especializam em cuidar das necessidades de grupos especficos da populao. Documentar muitas vezes visto de modo negativo como algo enfadonho ou um mal necessrio do trabalho. Em geral os fisioterapeutas tendem a considerar de menor importncia os papis que tem que preencher em relao aos servios que podem prestar.

Atitudes negativas em relao ao hbito de documentar e registrar resultam de vrios fatores. Em primeiro lugar, o tempo empregado no processo educacional ensinando metodologia de documentar e registrar muito pequeno, muitas vezes ocorre apenas nos estgios clnicos ou supervisionados, e mesmo assim dependendo da boa vontade, interesse, habilidade e disponibilidade do preceptor.

Apesar de legal e administrativamente ser reconhecida a obrigatoriedade de se documentar e registrar, h sempre falta de tempo para faz-lo ao final de cada atendimento ou mesmo ao final da jornada de trabalho.

O reconhecimento por todos de que o grau de competncia vem das habilidades de atender pacientes relega a um segundo plano o aprendizado das habilidades de registrar e documentar. Os fisioterapeutas no consideram como parte de suas qualificaes as habilidades em registrar e documentar.

Alm disso, a natureza dual da fisioterapia, que simultaneamente arte e cincia, um fator maior complicador do hbito de registrar e documentar. Em adio nossa base cientfica, muito de nossa prtica se revela no toque, no contato com o corpo do paciente, penetrando em suas vidas e na de sua famlia. O toque muito poderoso, de importncia crtica. Os fisioterapeutas vem, durante anos, percebendo que muito da melhora de seus pacientes resulta inclusive dos efeitos psicolgicos benficos de sua ao. Sabemos que dois fisioterapeutas que assistem ao mesmo paciente obtm resultados diferentes, devido s diferenas de personalidade, habilidades para interagir ou expectativas entre eles. Muitas vezes o nosso colega de faculdade que tira as melhores notas no o melhor fisioterapeuta.

Devido exatamente a estes aspectos da arte da fisioterapia que registrar torna-se mais difcil que aplicar tcnicas. Ao isolarem uma tcnica especfica em sua metodologia, os projetos cientficos excluem estes aspectos, isolando-os, livrando-se destes fatores interativos de difcil controle e mensurao.

Documentao deve servir de suprimento na comunicao entre profissionais da sade, entre o fisioterapeuta e seu cliente, entre professor e aluno, e sempre para uso do prprio profissional.

O que completa todo o processo de diagnstico, planejamento e tratamento fisioteraputico o ato de registrar. Sem registro de todos os passos mudanas na conduta teraputica, intercorrncias clnicas, evoluo, reavaliaes e condies de alta inclusive, no h como comprovar a eficcia dos mtodos e tcnicas empregados, nem de avaliar os fracassos.

MENSURAR - Mensurao pode ser definida como um processo em que convertemos nossas observaes em quantidades que nos provisionem de informaes sobre uma pessoa, evento ou caracterstica.

Medir essencial para a prtica clnica e pesquisa dos fisioterapeutas, pois nos abastece de informaes vitais sobre os pacientes durante a avaliao, nos torna hbeis para selecionar equilibradamente nosso modo e efetividade de interveno e para monitorar o progresso de nossos pacientes.

O uso da mensurao na nossa prtica mostra a qualidade da prestao dos nossos servios, enquanto que na pesquisa supre de dados quantitativos para anlise e interpretao, a fim de confirmar ou melhorar a efetividade dos nossos tratamentos atravs de mtodos cientficos.

III METODOLOGIA DE AVALIAO:Tomando-se a definio de Hornbruk em que a fisioterapia a profisso que avalia, valora e trata disfunes do movimento com o objetivo global de melhora do nvel de qualidade e de habilidade da postura e do movimento no espao, com finalidade de independncia funcional , e considerando que na sua prtica o fisioterapeuta usa um processo focado na soluo de problemas para avaliar os problemas primrios causadores de disfuno do movimento e estabelece objetivos a serem alcanados, fica claro que o papel primrio no estabelecer um diagnstico e lidar com o desenvolvimento do processo da doena, mas com os distrbios do movimento provocados por este processo.

Avaliao da mobilidade o domnio da fisioterapia. Cada cliente deve ser avaliado pelo fisioterapeuta para serem determinadas a funo e a disfuno da mobilidade.

A fisioterapia tem em seu processo uma lgica de execuo de aes em srie, cuja essncia :

Estabelecer o quadro clnico, o estado preciso no qual se encontra o paciente ( relatado, observado e mensurado)

Elaborar a lista de critrios que constituiro o objetivo de fim de tratamento; desenvolver, se necessrio, por meio de uma srie de indicadores.

Planejar os objetivos e as medidas a serem tomadas (os atos concretos).

Avaliar o resultado - todos os critrios foram cumpridos? No prazo previsto?

O fisioterapeuta confrontado com as limitaes que resultam de uma doena ou de um acidente pode esperar:

1 Uma restituio anatmica funcional, que equivaleria a uma cura

2 - Um mecanismo de substituio funcional pelo supertreinamento de uma parte das estruturas lesadas, das quais se obtm um rendimento maior, ou pelo recrutamento de novos circuitos.

3 - Um mecanismo de compensao pela adoo de novas estratgias com auxlio humano, auxlio instrumental de motorizao externa ou auxlios tcnicos autoutilizados pelo paciente.

A fisioterapia se polariza instintivamente nas duas primeiras eventualidades. O recurso terceira seria uma constatao de fracasso. Isso motiva demandas pelo fisioterapeuta de mais tempo de tratamento, para poupar o paciente do 3 estgio. Muitas vezes a alta dos pacientes, principalmente dos crnicos, protelada em razo de evitar o insucesso por no se ter estabelecido claramente os objetivos e critrios do tratamento. O insucesso reflete muitas vezes o grau de expectativa do fisioterapeuta, do paciente e de sua famlia Uma avaliao criteriosa, que estabelea um diagnstico preciso permite um prognstico claro, levando a espectativas realistas, reduzindo significativamente a chance de insucessos.

UM MODELO DE AVALIAO

Um modelo de avaliao focado no mtodo problema-soluo muito difundido e bastante utilizado na reas da sade o S.O.A.P., tambm conhecido por R.O.M P , cujas siglas significam:

S (R) Informaes subjetivas. Relatado

O ( O/M) - Dados objetivos. Mensurado

A (M) - Anlise das informaes S e O

Identificao da capacidade e dos problemas primrios ou bsicos

P (P) - Planejamento a parte do programa de avaliao que define a seqncia do tratamento e as tcnicas propostas, ou seja, a conduta teraputica

As avaliaes fisioteraputicas so feitas por muitas e diferentes razes, tais como:

- separar pacientes para estudos cientficos, levantamentos administrativos, consultorias ou tratamento especializado;

- documentar o grau de funcionalidade das habilidades motoras;

- iniciar e planejar a continuao de um tratamento;

- avaliar a efetividade do tratamento.

O modelo S.O.A.P. pode atender a todos estes propsitos e inclusive o de formar um banco de dados detalhado com as informaes necessrias para retomada de um tratamento anterior.

S INFORMAES SUBJETIVAS.RELATADO No h vida que no pertena ao indivduo, nossa sade nossa; nossas doenas pertencem as ns mesmos; nossas reaes so nossas so menos que nossas mentes e nossos rostos. Nossa sade, doenas e reaes no podem ser entendidas in vitro, em si mesmas; elas s podero ser entendidas em referncia a ns mesmos, como expresses de nossa natureza, nosso modo de vida, nosso estar-aqu no mundo Oliver Sacks Despertar

A parte S da avaliao inicial deve detalhar as informaes dadas pelo cliente, sua famlia e a histria do problema do movimento atual. Simplificando, estas informaes so essenciais para se estabelecer as metas e planos de tratamento, devendo ser obtidas apenas atravs da observao direta do fisioterapeuta.

Muitos fisioterapeutas tentam minimizar a importncia do trabalho de escrever que deve ser dedicado a cada cliente. Isto demanda tempo, disciplina, mas um profissional experiente sabe que documentao e registros simples e econmicos so mais efetivos que uma longa e prolixa narrativa. Quais seriam ento as informaes subjetivas pertinentes? Afinal quais seriam as informaes que realmente precisa-se saber sobre o que seu cliente pode ou no pode em relao mobilidade?

Convm ouvir atentamente o paciente, o que pode ser feito simultaneamente ao exame palpatrio. O paciente que consulta um fisioterapeuta espera um exame fsico detalhado, e a melhor maneira de obter sua confiana execut-lo sem demora. Tambm o melhor momento para pedir ao paciente que conte, com suas prprias palavras, o que lhe aconteceu. O relato constitui o primeiro passo. a indicao do que o profissional deve pesquisar a seguir. O paciente conta os episdios dolorosos que o levaram consulta, as interrupes do trabalho, as atividades que foi obrigado a abandonar, e tudo isso constitui uma preciosa soma de informaes. O paciente descreve sintomas que devem ser organizados em um todo coerente.

O paciente deve exprimir o que lhe aconteceu e o que o leva ao terapeuta. A maneira como se exprime d informaes importantes; ele v sua patologia de forma racional, tem tendncia para exagerar, pretende que tudo corra bem? J que se pede ao paciente que tenha confiana no terapeuta, importante escut-lo sem interrupes.No se deve contradizer o paciente. Ao longo das sesses o terapeuta poder faz-lo compreender que algumas de suas idias ou hbitos so prejudiciais sua sade. A primeira conversa deve ser neutra. As regras da tica da profisso probem um julgamento moral, sempre. Progressivamente, os pacientes confiam segredos de comportamento anti-social: dependncia qumica ou alcolica, atividades ilegais, comportamento sexual fora das normas. apropriado responder: Eu compreendo, mas no se deve dar a impresso que se aprova ou desaprova seus atos.

Uma vez que contou com suas prprias palavras, torna-se possvel pedir-lhe que faa precises:

a) mostre com um dedo onde sente dor

b) Quando esta dor apareceu pela 1 vez?

c) Como (por qual mecanismo) ela se produziu?

Essas precises devem fazer parte da palpao dos pontos e no de uma conversa na cadeira, que pode correr o risco de ser vista como um interrogatrio. O paciente procurou os cuidados de um fisioterapeuta, ele espera um exame fsico, deve-se passar ao o mais rpido possvel.

til ter em mente uma ordem de desenvolvimento de uma conversa: escuta avaliao questionamento observao compreenso.

- Escuta : deve-se deixar que o paciente se exprima, pois ele ter a tendncia de se colocar mais vontade medida que passarem as sesses; importante no formar uma idia rgida e imutvel na primeira conversa.

- Avaliao: o fisioterapeuta, por sua palpao inteligente e observao do comportamento motor do paciente forma uma opinio sobre seus problemas motores e dolorosos. Pode haver disparidade com o relatado, devendo-se registrar e memorizar os fatos, mas no contradizer o paciente na avaliao de suas prprias perturbaes.

- Questionamento: deve-se aprofundar as respostas iniciais, pedindo preciso ao paciente. Deve-se esclarecer os equvocos, evitando as respostas ambguas. As palavras um pouco, no muito, raramente, mais ou menos no devem ser aceitas. O paciente deve precisar o que entende por s vezes - trata-se de uma vez por dia? Uma vez por semana? Uma vez por ms? O terapeuta deve reformular a resposta do paciente, a fim de assegurar-se que compreendeu a intensidade ou freqncia de um fenmeno. As perguntas devem ser concisas e de fcil compreenso, evitando-se termos medicalizados. H pacientes que apreciam quando se utiliza de termos mdicos , mas devemos nos certificar que eles estejam entendendo o significado correto das palavras.

- Observao: nesse domnio que o terapeuta mostra seu senso clnico; ele escuta a descrio dos sintomas pelo paciente e observa seu comportamento perguntando p.ex. a um paciente que sofre do ombro se ele consegue vestir sua camisa, e durante o exame observar como ele faz para tir-la e vesti-la novamente, a fim de garantir coerncia entre o relatado e o observado.

- Compreenso: o terapeuta deve exprimir claramente que compreendeu as dificuldades encontradas pelo paciente e que no indiferente a elas.

As informaes abaixo daro um painel a respeito das habilidades motoras do paciente e ajudaro a determinar metas e traar um plano de tratamento:

1- O diagnstico mdico, se houver; o curso esperado da doena, leso ou acidente; e contra-indicaes ou precaues do tratamento.

2- Histria mdica da molstia atual (HMA), leso ou incapacidade que possa ajudar a fisioterapia a determinar um prognstico da mobilidade. As informaes dadas so privativas do paciente, devendo-se evitar invadir a sua privacidade no procurando informaes mdicas no relevantes para as metas do tratamento. A investigao deve-se ater s informaes pertinentes doena, acidente ou incapacidade em questo, no importando se so buscadas com o prprio paciente, seus familiares, o mdico assistente ou atravs de pesquisa bibliogrfica.

3- Conhecer o status funcional anterior instalao da doena atual, leso ou incapacidade de suma importncia. Deve-se investigar sobre as habilidades motoras no perodo imediatamente anterior ao do problema atual. Se a condio for crnica, pede-se ao paciente para descrever sua mobilidade num dia rotineiro. Estas informaes ajudaro a determinar a fora e o nvel de independncia anterior. As espectativas do paciente e de sua famlia so muitas vezes de retorno normalidade, de modo que o fisioterapeuta deva saber disso.

4- O paciente, sua famlia e a equipe que o assiste tem espectativas quanto reorganizao da vida e/ou nveis de independncia como resultados do tratamento, devendo o fisioterapeuta escut-las atentamente no importando quo absurdas possam parecer. Muitos pacientes podem surpreender por sua ateno e tenacidade. Estes podero ser melhor ajudados se forem conscientizados sobre tudo que foi planejado e que poder acontecer, primeiramente por ordem das metas a serem atingidas. Educar e explicar a todos envolvidos sobre as metas de tratamento implica em evitar-se a presuno de traar o destino de algum.

As anotaes devem ser sucintas e objetivas, como um telegrama, ou um e-mail para pessoas muito ocupadas ou num telefone celular. Evitar muitos adjetivos, termos indefinidos ou imprecisos, repetitividade, histrias longas e prolixidade. desnecessrio dizer o paciente relata que..., uma vez que as informaes so prestadas por ele mesmo. Quando por qualquer motivo outra pessoa for informante, deve citar seu nome e a relao de parentesco.

As anotaes podem conter

1- Histria da disfuno atual. Diagnstico mdico.

2- Escalas analgicas de dor.

3- Comportamento dos sintomas, tais como freqncia, fatores agravantes ou atenuantes, intensidade, localizao, etc.

4- Histria ocupacional.

5- Tratamentos efetuados, medicamentos em uso.

Lembre-se: A histria mdica dos pacientes mais importante para eles e suas famlias do que para ns, sob o ponto de vista dos detalhes. Deve-se procurar saber o que realmente tenha a ver com o problema atual a ser tratado, evitando suscitar lembranas e sentimentos j acomodados,

A parte subjetiva da avaliao inicial nos d um quadro nico e pessoal das funes e disfunes do ponto de vista dos pacientes e de suas famlias, incluindo a histria mdica e diagnstico clnico. Compreender uma desordem do movimento sob a perspectiva da vida diria do paciente necessrio para estabelecer-se prognstico, meta e plano de tratamento realistas.

O REGISTROS OBJETIVOS

Nossos testes, nossas abordagens, eu penso... nossas avaliaes, so ridiculamente inadequadas.Eles nos mostram apenas dficits; eles no nos mostram capacidades; eles mostram-nos apenas quebra-cabeas e esquemas, quando ns precisamos ver... um ser conduzindo a si prprio espontaneamente em seu caminho natural.

Oliver Sacks O homem que confundiu sua mulher com um chapu.

O universo um todo interligado em que nenhuma pea mais fundamental que a outra, mas que as propriedades de uma pea so determinadas pelas de todas as outras.

Fritjof Capra - O Tao de Fsica.

A seo O da avaliao inicial o registro objetivo de dados. Aqui so registrados os dados sobre a funo e a disfuno. O mtodo utilizado para registrar informaes vai depender do tipo de paciente avaliado e do propsito da avaliao.

H certamente muitos modos de faz-lo: narrativa, avaliao funcional dos sistemas, diagramas, tabelas, grficos,etc.

O fisioterapeuta dever registrar o que o paciente consegue ou no fazer em relao ao movimento. Dever observar o paciente antes de toc-lo (postura, deambulao, deslocamentos, etc), quanto de movimento capaz de executar sem assistncia. Tocar o paciente precipitadamente enquanto pergunta ou d comandos verbais interfere na observao, pois a interao fsica e emocional altera a fidedignidade da medida da mobilidade dele. No caso de haver interao, deve-se registrar o fato.

Um segundo aspecto essencial que s devero ser registradas as informaes coletadas pelo prprio fisioterapeuta atravs da observao direta, de maneira organizada nos espaos e ordem apropriados. As informaes devero conter o mximo de medies possveis : ADM, FM, estesiometria, perimetria, comprimento, altura e velocidade dos passos, cicatrizes, trofismo, edema, manchas, Fc, Fr, mobilidade ( anlise cinesiolgica, padro de marcha , equilbrio, coordenao), etc., com a mxima preciso.

Lembrar: em O no se faz julgamentos, no se tira concluses, no se qualifica dados quantificveis. No se faz adivinhaes !Deve-se evitar registros tais como:

1- Boa ADM. Existe m ADM ????

2- Apresenta flexo dos quadris insuficiente para assentar. Estaria melhor em S.3- No roda sua cabea para o lado suficientemente. Julgamento

4- Faz transferncia cama-cadeira com pequena ajuda. Quanto pequena? E mdia? E grande? Quem ajuda? Como ajuda? Usa equipamentos para ajudar?

5- O paciente substitui a ao dos abdutores do ombro pela elevao da escpula devido fraqueza da cintura escapular. Julgamento.

6- Paciente claudica bilateralmente e deambula em 15/15 devido a rigidez dos tornozelos em flexo-extenso. Julgamento7- Descrio de dor dever estar em S.

Organizao da seo O :Todo exame deve primar por ser criterioso, e por isso ser bem diferente, conforme o ambiente: clnica de traumatologia e ortopedia, consultrio particular de reeducao postural, enfermaria geral hospitalar, servio de ateno a idosos, spa, etc.

Apresentamos a seguir uma srie de critrios aplicveis a um grande nmero de casos variveis. Aplica-se os critrios conforme o caso a ser avaliado, utilizando-se de preferncia de ferramentas confiveis.

1- Aspecto geral. Nutrio, apresentao, grau de conscincia, capacidade de comunicao, etc

2- Aspecto cutneo. Condies das cicatrizes, colorao, textura, temperatura e integridade da pele; presena de calosidades, bolhas, espessamentos e outras leses. Medir cicatrizes, calosidades e feridas abertas.

3- Controle motor. Tnus muscular reflexo e tnus postural voluntrio, hipotonia, hipertonia, reaes de proteo, reflexos osteotendinosos, co-contrao, inibio recproca, habilidade de iniciar, sustentar e terminar um movimento, sinergia, equilbrio, coordenao.

4- Sensibilidade, percepo, integrao. Sensibilidade ttil, trmica e lgica. Propriocepo. Capacidade de utilizar informaes sensoriais especficas para interagir com o ambiente. Integrao sensorial e feed-back nos ajustes da execuo do movimento.5- Dor. Tipo, freqncia, intensidade, localizao, fatores agravantes e atenuantes, postura antlgica

6- Postura. Simetrias, distribuio de peso, deformidades do eixo.

7- Fora muscular. Medir manualmente ou com algum aparelho.No teste manual usar a escala de 0 5 ou a escala Zero Normal de Kendall e McCreary

8- Amplitude de movimento (ADM). Goniometria. Descrio de encurtamentos, deformidades e contraturas articulares, hipermobilidade ou hipomobilidade capsular, encurtamento fascial.

9- Contraturas musculares. Encurtamentos, perda de visco-elasticidade, aderncias de fscias,

10- Trofismo. Perimetria

11- Circulao. Venosa, linftica. Edema.

12- Freqncia respiratria. Espirometria.

13- Freqncia cardaca.

14- Marcha. Qualidade da marcha. Velocidade, comprimento e altura dos passos, permetro da marcha, escadas e obstculos, auxlios marcha.

Aps examinar, deve-se fazer um sumrio funcional do paciente, enfatizando as capacidades em relao s necessidades de mobilidade no dia-a-dia, e procurando demonstrar como ele combina os diversos sistemas para produzir movimento intencional. Muitos pacientes reconhecem as partes mas no conseguem integr-las num conjunto.

A parte objetiva da avaliao inicial, o exame, dever ser feita em condies mais prximas possvel do ambiente do paciente, sem interferncias fsicas, com inteno de sequenciar suas habilidades motoras.

Estas informaes so de importncia fundamental para pavimentar o caminho que leva o fisioterapeuta ao diagnstico funcional.

A ANLISE :

S se encontra o que se procura, s se procura o que se conhece e s se conhece o que se aprendeu

Eric Viel - O Diagnstico Cinesioterapeutico

Um problema bem entendido um problema j meio-resolvido

Charles F. Kettering

Diagnstico, segundo Sahrmann, o termo que designa a disfuno essencial para a qual o fisioterapeuta dirige seu tratamento. A disfuno identificada com base em informaes obtidas a partir da histria da doena, dos sinais, sintomas, exames e testes que o fisioterapeuta executa ou solicita.

Nesta etapa, utilizando as informaes coletadas, passa-se identificao das capacidades e dos problemas, e estabelecem-se metas e planeja-se o tratamento.

papel do fisioterapeuta identificar as capacidades e os problemas primrios e suas repercusses, caracterizando-os de acordo com as limitaes funcionais, as quais podem ter vrias causas, e direcionando o tratamento para a origem dos dficits funcionais.

Capacidades:O fisioterapeuta primeiramente dever identificar as capacidades que o paciente trs para a situao de tratamento, as quais so sempre nicas e individuais e que sero usadas como base para favorecer a aquisio de habilidades motoras. As capacidades sero identificadas atravs de: FM, resistncia ACV, ADM, motivao, trofismo, etc.

Problemas primrios:So os problemas referentes aos sistemas corporais bsicos que contribuem para a execuo dos movimentos, tais como: tonos, coordenao e controle motor, propriocepo, perdas progressivas de fora, labilidade emocional.

Esta seo sintetiza as sees S e O da avaliao inicial, e ensina como identificar as capacidades e problemas primrios que interferem com a funo movimento dos pacientes, culminando no diagnstico funcional, e permitindo-se traar objetivos.

A funo diagnstica consiste em dar sentido a um conjunto de sinais e sintomas, em evidenciar pontos fortes e fracos de elementos que podem ser observados para formular objetivos de evoluo.

O diagnstico fisioteraputico dever levar em conta exclusivamente os problemas primrios e as capacidades do paciente, evitando confundir o diagnstico mdico -que designa a patologia, com problema funcional primrio.

Ao fisioterapeuta cabe levantar a histria do problema do movimento atual, do ponto de vista do paciente e de sua famlia, coletar sinais e sintomas (S); procurar parmetros visveis e mensurveis da atividade funcional (O); e identificar as capacidades e incapacidades, trazendo luz as disfunes da pessoa examinada, permitindo estabelecer-se um diagnstico, metas a serem atingidas e um plano de tratamento (A).

Objetivos de tratamento:

Acho que a vida assim tambm, s quando o passado nos vem mente que podemos antecipar o que vir.

Humberto Eco A misteriosa chama da Rainha Loana

S se chega a algum lugar se soubermos que lugar este, qualquer que seja o caminho

Autor desconhecido.

As metas de tratamento diro ao fisioterapeuta onde ele est indo. Elas o mantero na rota em direo s mudanas do paciente.

Estabelecer objetivos ou metas de tratamento fundamental para nortear a prtica profissional e permitir avaliar a eficcia teraputica , bem como para estabelecer um contrato com o paciente.

Os objetivos podem ser vistos de uma forma genrica, ampla, resultados desejveis, ou particular, como metas especficas de desempenho mensurveis, identificando os componentes essenciais que tenham utilidade para os pacientes.

So cinco os componentes essenciais a serem observados:

1- O sujeito: o paciente ou a pessoa responsvel que vai ajudar a estabelecer os objetivos. Leva-se em conta fatores como idade, estilo de vida, estado geral de sade e as metas pessoais do paciente.

2- Os verbos de ao: levantar, abaixar, subir, descer, rolar, pegar, tocar, agarrar, sentar, levantar, deitar, rodar, ir, voltar.Deve-se evitar o uso de palavras de sentido ambguo ou indefinido como: tolerar, suportar, fortalecer, reforar, aumentar, incrementa, ganhar

3- Desempenho funcional: este o resultado esperado do verbo de ao, ou seja, o movimento que resulta do verbo de ao.

Notar que cada desempenho descreve uma funo que o paciente deve realizar como parte da sua rotina diria. Descreve tambm um movimento que tem incio e fim, podendo ser mensurvel e observvel. S se sabe que as metas foram atingidas se elas forem mensurveis.

4- Condies sob as quais as metas de desempenho sero estabelecidas. Estas condies descrevem sob que ambiente e circunstncias o desempenho ser testado, devendo:

a permitir que qualquer profissional seja capaz de testar com exatido a evoluo

b - descrever as circunstncias da testagem para permitir mostrar os progressos e as variaes nas condies reais do desempenho.

c individualizar as metas de desempenho de maneira que os pacientes sejam capazes de repetir em seu ambiente de casa, do trabalho, do esporte ou lazer de maneira independente.

d reconhecer os limites da estrutura na qual o profissional trabalha e de sua especialidade.

5- Critrios: os critrios de desempenho devem medir quo bem a funo, a atividade, o ato motor devero ser executados. Os critrios de desempenho mais comumente usados so:

- velocidade

- preciso

- distncia

- fora

- trofismo

- qualidade do movimento as sinergias utilizadas, alinhamento postural, mudanas na direo do movimento, deslocamento de peso.

Objetivos a longo prazo e objetivos a curto prazo

Os fisioterapeutas esto familiarizados com a prtica de estabelecer objetivos, mesmo que no tenham o costume de anotar no pronturio do paciente. Entretanto enfrentam um problema difcil que definir a durao do tempo esperado para cumprir-se um objetivo, ou seja, quo longo um Objetivo a Longo Prazo ( OLP) e quo curto um Objetivo a Curto Prazo ( OCP).

1- OLP: o resultado do julgamento do fisioterapeuta sobre quanto tempo de tratamento ser necessrio para que seu paciente adquira a capacidade de realizar as atividades funcionais esperadas. Planejar o tratamento e estabelecer metas dependem da experincia do fisioterapeuta, no s para avaliar as condies particulares do seu paciente, mas tambm para considerar a influncia do ambiente domstico e das condies de trabalho e de fazer prognsticos. Variaes no humor e na vontade do paciente e na cooperatividade de sua famlia e do empregador, p.ex., podem influenciar negativamente nos resultados do tratamento. Quanto mais freqentes forem as reavaliaes e sumrios de evoluo do tratamento, melhor para analisar a condio atual e estabelecer as necessidades futuras do paciente, facilitando mudar estratgias e metas com maior preciso.

2- OCP: so as etapas a serem cumpridas durante cada fase do plano geral de tratamento, representando metas a curto prazo, que devero anteceder outras como elos de uma corrente. So etapas a serem superadas, problemas a serem resolvidos no dia-a-dia, para ento poderem agregar-se novos elementos, recursos e tcnicas de tratamento na seqncia. Incluem o estabelecimento de metas de desempenho com freqncia at diria, ou seja, qual funo esperado que evolua durante a sesso de tratamento, ou durante um nmero determinado de sesses, mesmo que pequena. Requer aplicao, disciplina e organizao na seqncia do tratamento e na busca de uma teraputica efetiva na busca da recuperao do paciente.

Os objetivos so a base dos planos de tratamento, pois sem metas no h direo no tratamento.

P O PLANO DE TRATAMENTO E SUA SEQUNCIA

Este o momento em que se deve pensar, avaliar os dados coletados nos passos anteriores da avaliao inicial e, de posse do diagnstico funcional, planejar o tratamento. Agora o fisioterapeuta exercita um raciocnio prprio e nico na busca da soluo do problema de seu paciente. Ele se faz perguntas como:

1- Em que ordem de prioridades devo colocar as necessidades do paciente para atingir as metas funcionais?

2- Quais tcnicas e recursos devo utilizar?

3- Em que ordem?

4- Por quanto tempo?

Responder a estas perguntas requer certo grau de organizao. imperativo que se acostume a anotar os aspectos relevantes da avaliao dentro de um sistema lgico, para em seguida fazer se outra pergunta:

Quais so os principais problemas primrios que interferem na habilidade do meu paciente impedindo-o ou dificultando-o em atingir suas metas ?

Para responder a esta nova pergunta basta listar todos eles, hierarquizadamente, por ordem de impacto negativo, no rendimento do paciente, estabelecendo uma ordem de prioridades de soluo de problemas. Lembrar sempre qeu alguns problemas so condicionantes de outros, e que precisam ser abordados prioritariamente. No adianta tentar recuperar ADM de uma articulao problema primrio principal, sem antes tratar dor e rigidez problemas hierarquicamente secundrios. No adianta recuperar a marcha problema primrio principal, sem antes recuperar um mnimo de fora e equilbrio problemas hierarquicamente secundrios.Agora basta escolher os recursos e tcnicas que melhor se aplicam aos fatores ordenados e utiliz-los.

Em resumo, definir a conduta teraputica depende de um bom exame, de uma anlise precisa da disfuno, do estabelecimento de metas claras, e por fim da escolha das tcnicas e recursos de acordo com os problemas que devero ser prioritariamente resolvidos, sejam eles dor, edema, fraqueza, rigidez, falta de controle motor, atrofia, alterao de propriocepo e de sensibilidade geral, etc.

O processo de estabelecer um objetivo funcional a partir do raciocnio sobre os problemas primrios nos permite domnio sobre os mtodos e tcnicas da fisioterapia, e nos torna nicos e profissionais, e no simplesmente tcnicos.

Qualquer um pode usar uma compressa quente, ou uma grande variedade de recursos tcnicos. Apenas o fisioterapeuta sabe quando aplicar calor, qual tipo de calor deve-se usar, por quanto tempo aplicar e, principalmente, como usar este recurso preparatrio para se incrementar habilidades funcionais,em razo de j se ter identificado o problema primrio causador da necessidade desta tcnica de tratamento.

Os programas teraputicos seqncia de etapas a serem executadas na soluo de cada problema, que formam os vrios elos de uma corrente proposta no plano de tratamento - so um conjunto de mtodos e medidas para a execuo do tratamento, e que nele so delineados, mostram como direcionar a soluo do problema identificado.

Na avaliao, o fisioterapeuta vai escrever um plano geral de tratamento dos problemas primrios, que dever conter as idias bsicas de como direcionar o tratamento destes problemas no sentido de atingir as metas propostas. Este plano geral dever ser dinmico e modificado sempre que necessrio, refletindo a evoluo do quadro do paciente, a modificao dos problemas primrios, e mostrando quais tcnicas devem continuar em uso e quais no devem mais ser empregadas, mudando ento os programas de tratamento.

As alteraes nos problemas, ou seja, as evolues, devem ser registradas regularmente, com a frequncia necessria a cada caso, sendo diria (pacientes hospitalizados, ortopdicos e neurolgicos agudos), semanal (pacientes ortopdicos subagudos e crnicos, linfedemas, ps-cirrgicos) ou mesmo mensal na reavaliao no caso de planos muito prolongados (neurolgicos e ortopdicos crnicos, reumatolgicos). Quando no houver evoluo deve-se escrever simplesmente conduta mantida. Notas breves sobre intercorrncias mdicas, sobre tcnicas de tratamento a serem enfatizadas na(s) prxima(s) sesso (es) so importantes.

O delineamento seqencial claro e completo das tcnicas e recursos utilizados permitem ao terapeuta, e a outros profissionais envolvidos, uma compreenso melhor dos passos a seguir na progresso do tratamento, e tambm evitar confuso quando o paciente for eventualmente atendido por outro fisioterapeuta.

Propondo um plano de tratamento:

Propor um plano de tratamento inclui uma seqncia lgica de progresso de idias ou tcnicas de tratamento interrelacionadas, permitindo entretanto que o fisioterapeuta possa retroceder a um passo anterior, quando necessrio, para preparar melhor um componente do movimento, um controle do movimento ou uma outra funo complexa.

Uma estratgia pragmtica seguir etapas na formulao do plano de tratamento :

Etapa 1 - Identificar os problemas primrios: ajuda a decidir quais articulaes precisam ganhar ADM, quais grupos musculares precisam aumentar fora, quais habilidades para sustentar o movimento devem ser incrementadas, que dores devem ser aliviadas, etc.

Etapa 2 - Combinar vrios sistemas para coordenao e controle do movimento : definir quais grupos musculares devero ser treinados, reforados, para executar uma funo especfica; quais exercem dominncia e precisam ser reequilibrados, etc.

Etapa 3 - Trabalhar na atividade funcional : O aprendizado da funo melhor quando feito diretamente treinando a funo., ou seja, se deambular a funo, ento deve-se praticar a marcha. Se houver dificuldades para estender o quadril, ento aumenta-se a fora da extenso do quadril com exerccios de ponte, e espera-se influenciar automaticamente sobre a marcha.

Etapa 4 - Orientaes domiciliares : O paciente segue um programa domiciliar de tratamento em que pratica, na sua rotina diria, novas atividades funcionais com finalidade de estabelecer uma base de aprendizado motor permanente. Se o fisioterapeuta e seu paciente no estabelecerem como usar um novo padro de movimento em casa, ou seguir uma srie de exerccios, ou mudar rotinas de trabalho, ou assumir medidas de proteo articular, ou mudar a atitude postural, etc, mais tarde percebero que tero perdido tempo com o tratamento.

Esquema circular:

Resumindo, a conduta do diagnstico fisioteraputico se d na seqncia a seguir:1- coletar um agregado de sinais elementares pela palpao e pelo exame fsico (amiotrofia, cor e temperatura da pele, ADM, FM, etc.);

2- selecionar um eixo de reflexo, o elemento patognomnico;

3- estabelecer mentalmente uma lista de causas possveis, por uma conversa aprofundada com o paciente:ou ele distendeu brutalmente este ombro ou ele joga peteca todos os dias, da manh at a noite;

4- esclarecer a lista de causas;

5- formular o diagnstico possvel;

6- estabelecer os objetivos e selecionar as tcnicas que sero necessrias.

Dando alta:

Os fisioterapeutas consideram a questo da alta quando avaliam inicialmente, continuam assistindo e tratam seus pacientes. Entender bem os problemas bsicos que interferem com a funo, saber estabelecer objetivos e planejar tratamento para solucionar estes problemas parecem ser bons caminhos no sentido de poder decidir com clareza quando dar alta ou no.Quando conhece os resultados esperados, a alta torna-se o resultado final do trabalho em busca destes resultados.

Os resultados baseados em metas devem ser mensurveis por qualquer pessoa, o final deve ser claro. Quando as metas forem atingidas, ento um nvel mais elevado de habilidade ser estabelecido em novo programa de tratamento, ou dar-se- alta quando o fisioterapeuta, o paciente e a famlia acordarem que o nvel mais alto j foi atingido.

O relatrio da alta deve fazer parte do pronturio do paciente. Deve conter os pontos relevantes da avaliao, os resultados dos testes aplicados, as metas atingidas, a fim de comprovar os resultados do tratamento, tudo escrito de maneira sinttica e sucinta, em dois ou trs pargrafos no mximo. Um relatrio de alta curto e bem aceito o sumrio de A e P. As sucessivas anotaes da evoluo do tratamento e as reavaliaes anteriormente feitas contribuem para se formar o retrato de todo o tratamento e das condies de alta.

VANTAGENS DO MTODO S.O.A.P. :

A metodologia do SOAP apresenta muitas vantagens, principalmente:

1- Cada paciente possui um dossi sucinto pronturio, mas documentado. til sob todos os aspectos, inclusive jurdicos.

2- As dificuldades expressas pelos pacientes so comparadas s observaes e mensuradas

3- Desde o incio dos distrbios at sua concluso, est traada a seqncia lgica entre os sintomas relatados e os sinais observados.

4- Os problemas identificados so, em seguida, hierarquizados segundo seu impacto negativo na autonomia do paciente.

5- Torna-se mais fcil compreender e avaliar a eficcia do treinamento.

6- O formato metdico garante que distrbios menores no fiquem ocultos.

7- Melhora a imagem do terapeuta. Torna-se mais preocupado com a organizao e apresentao de seus pronturios e relatrios.

8- A metodologia facilita a elaborao de um plano de tratamento lgico.

9- A ligao com o concreto torna o fisioterapeuta mais autnomo, mais consciente do seu papel na equipe de sade.

BIBLIOGRAFIA:

1. BOHANNON, R.W. - Simple Clinical Measures. Phys. Ther., 1987, 67/12, 1845-50

2. DEKKER J., VAN BAAR M.E., CURFS E.C., KERSSENS J.J. : Diagnosis and treatment in Physical Therapy : an investigation of their relationship. Phys. Ther., 1993, 73, 568-80

3. HISLOP H.: The not so impossible dream. Phys. Ther., 1975, 55, 1069-80

4. JETTE, M.A. e CLEARY, P.D.: Functional Disability Assesment. Phys. Ther., 67/12, 1854-59

5. KREBS D.E. : Measurement Theory . Phys. Ther., 1987,67/12, 1834-39

6. OSULLIVAN, S.B., SCHMITZ, T.J.: Fisioterapia- Avaliao e tratamento. 4 ed. So Paulo: Manole, 2004

7. SAHRMANN, S.A.: Diagnosis by the Physical Therapist : a prerequisite for treatment. Phys. Ther., 1988, 68/11, 1703-06

8. SILVA, R.D. ,CAMPOS, V. C. Cinesioterapia Teoria e Prtica. Em publicao, Belo Horizonte, MG - 2005.,

9. STAMER, MRCIA H., Functional Documentation A process for the Physical Therapist., Therapy Skill Builders, Tucson, Arizona, USA, 1st. edition , 1995

10. VIEL E, PNINOU G.: Mthodologie dvaluation de la qualit des actes de Kinsithrapie. Ann. Kinsithrapie., 1996, 23/8, 380-93

11. VIEL, ERIC, O Diagnstico Cinesioteraputico, Ed. Manole, So Paulo, SP, 1 ed., 2001

Atividades Domiciliares

Preparao de problemas primrios

Combinao de mltiplos sistemas para controle e coordenao

Atividades Simuladas

Objetivos (Metas de Desempenho)

17Prof. Walace Di Flora