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MiasteniaMiastenia GravisGravis
Dr. Jefferson Becker
Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas – PUCRS
Módulos IV e V
Epidemiologia:
Incidência: 3,4-14,1/milhão/ano Prevalência: 25-142/milhãoPicos de incidência:
- 20-35 anos: predomínio em mulheres (2,6:1)- 60-80 anos: distribuição balanceada (1,4:1)
Gênero: 7 ♀ : 3 ♂ (no grupo de pacientes jovens)
Mortalidade: 1,7 (0,9-3,1)/milhão 0,8 (0,0-2,2)/milhão pela MG
Tempo de evolução no diagnóstico: 60% no 1.° ano; 15% no 2.°; 15% entre o 2-5 anos.
Neuroepidemiology 2002;21:221-225.
Clínica: sintomas cardinais
• Fraqueza e fatigabilidade dos músculos esqueléticos;
• Piora dos sintomas com atividade e melhora com o repouso;
• Ptose palpebral, diplopia e oftalmoparesia;
• Dificuldade de mastigar e deglutir, voz anasalada, sorriso “transversal”;
• Fraqueza da musculatura apendicular proximal, extensores do pescoço e do diafragma.
Clínica: sintomas iniciais
• Ptose palpebral e diplopia: 50-90%
• Oftalmoparesia: 5% (90-95% apresentam com a evolução da doença)
• Dificuldade de mastigar e deglutir: 30% (40% apresentam em algum momento da doença)
• Fraqueza da musculatura apendicular proximal ou distal e dos extensores do pescoço: 20-30%
Clínica: piora do quadro
Exercício
Calor
Infecções sistêmicas
Menstruação
Ansiedade
Estresse
Gestação
Clínica: exame físico
• Limitados ao sistema motor deve-se mensurar a força quantitativamente quando do diagnóstico (Escore Quantitativo de Miastenia Gravis);
• Reflexos miotáticos usualmente normais;
• Sensibilidade e coordenação normais.
Classificação de Osserman
Grupo 1: ocular pura (15-20%)
40-50% evoluem para formas generalizadas
Grupo 2A: generalizada leve (30%)
Grupo 2B: generalizada moderada e severa (20%)
Grupo 3: aguda fulminante (11%): 6-8 meses
Grupo 4: severa tardia (9%): piora após 2 anos
Classificação Clínica da Fundação Americana de
Miastenia Gravis Classe I: forma ocular pura;
Classe II: forma generalizada leve;Classe III: forma generalizada moderada;Classe IV: forma generalizada severa;
a: predomínio apendicular e/ou axial
b: predomínio orofaríngeo e/ou respiratório
Classe V: insuficiência ventilatória com TOT.
Neurology 2000;55:16-23.
Fisiopatologia
Diminuição do n.° de receptores de ACh disponíveis:
- bloqueio dos receptores;
- aceleração da degradação dos receptores;
Simplificação da membrana pós-sináptica:
- tempo de difusão aumentado;
- maior exposição à acetilcolinesterase;
- aumento da difusão para fora da fenda sináptica.
Fisiopatologia
Doenças associadas
• Tireoidite de Hashimoto: hipertiroidismo (33%) ou hipotiroidismo (5-10%)
• Artrite reumatóide • Lupus eritematoso sistêmico• Doença de Sjögren • Aplasia de células vermelhas• Colite ulcerativa• Doença de Addison
Doenças associadas
• Patologias do timo: hiperplasia (60-70%) e timoma (10-15%)
• Hepatite auto-imune• Síndrome miastênica• Miopatia inflamatória (5%)• Miosite granulomatosa• Neuromiotonia adquirida• Síndrome da pessoa rígida
História e achados clínicos
Teste com Anticolinesterásico (Tensilon)
Estimulação Repetitiva
Eletromiografia de Fibra Única
Pesquisa de auto-anticorpos (anti-AChR, anti-MuSK, etc)
Diagnóstico
Pesquisa de Ac anti-AChR
I-125 ligado a -bungarotoxina (veneno que se liga específica, irreversível e quantitativamente ao receptor da ACh);
Tipos de anticorpos anti-receptor de ACh:- ligação (70-93%)- modulação (70-91%)- bloqueio (30-50%)
Estimulação Repetitiva
Eletromiografia de Fibra Única
Eletromiografia de Fibra Única
- método diagnóstico mais sensível;
- EMG de fibra única normal em músculo clinicamente afetado EXCLUI o diagnóstico de Miastenia Gravis;
- útil, principalmente, nos casos oculares e leves;
- sensibilização do método com o estudo de um segundo músculo;
- NÃO é afetado por drogas anticolinesterásicas.
Testes diagnósticos
TIPO Ac anti-AchR
ER distal ER proximal EMG-FU
Ocular 70 0-35 45-50 59-63 (94)
Generalizado 74 66-85 83 94
leve 69 55 76 91
moderado 89 86 96 100
severo 93 100 100 100
TOTAL 73 37-62 62-77 86-92 (99)
Exames Recomendados
• TC ou RM de mediastino• T4 e TSH• Ac anti-microssomais e anti-tireoglobulina• FAN, FR, C3 e C4• TC ou RM de encéfalo (quadros oculares)• Espirometria• Rx de tórax, BK, glicemia, densitometria óssea
Tratamento
• Objetivos:- induzir e manter remissão completa.
• Métodos:- tratamento imunossupressor precoce;- redução lenta dos imunossupressores;- terapia adaptada para cada paciente.
Tratamento
• Drogas Anticolinesterásicas• Agentes Imunossupressores:
- corticóide - azatioprina
- ciclosporina - micofenolato
- ciclofosfamida - outras
• Imunoglobulina Intravenosa• Plasmaferese• Timectomia
Anticolinesterásicos
• Indicação: droga de escolha
• Piridostigmina (Mestinon®):
- início: 30 min.
- pico de ação: 2 h
- dose: 60-1500 mg/dia 4 ou mais doses (não passar de 120 mg 3/3 h)
- dose pediátrica: 1-7 mg/kg/dia 5 ou 6 doses
- tabletes: 60 mg ou 180 mg (liberação prolongada)
Anticolinesterásicos
Parefeitos:
- em geral, são relativamente leves;
- ação muscarínica: cólicas, diarréia, náusea, secreções brônquicas e orofaríngeas, sudorese excessiva, lacrimejamento, bradicardia;
- ação nicotínica: fasciculações, crise colinérgica.
Imunossupressores
Indicação: - controle inadequado da fraqueza pela piridostigmina nos casos oculares e nos generalizados leves;- casos generalizados, em especial, nos severos.
Drogas utilizadas:- corticóide - azatioprina- ciclosporina - micofenolato- ciclofosfamida - outras
Corticoesteróides
- droga imunossupressora mais utilizada;
- induz remissão em 30-50% ou melhora marcante em 45-80%;
- deve ser introduzido em nível hospitalar nos casos moderados ou severos piora nas primeiras semanas em 30-50%.
- Parefeitos:sangramento digestivo, DM, HAS, osteoporose, psicose, obesidade, glaucoma, catarata, miopatia, síndrome de Cushing, necrose asséptica de grandes articulações, infecções oportunísticas.
- Problemas:• parefeitos importantes;• dificuldade para suspender a medicação;
• demora para atingir dose baixa com menos parefeitos.
Corticoesteróides
Drogas Associadas:
• omeprazol 20 mg VO pela manhã;• carbonato de cálcio 500 mg VO 12/12h;• vitamina D 400 U VO 12/12h;• ivermectina 12 mg VO dose única;
• alendronato de sódio 75 mg 1x/sem. (se osteopenia ou osteoporose).
Corticoesteróides
Azatioprina
Indicações:
• contraindicação aos corticóides;
• resposta insuficiente aos corticóides;
• tentativa de dose dos corticóides;
• forma generalizada moderada ou severa.
Melhora do quadro em 70-90% dos pacientes.
Dose:• 1.ª semana: 50 mg VO 1x/dia
• 2-3 mg/kg/dia (100-300 mg/dia) nas refeições
alopurinol: ajustar para 1/3 a 1/4 da dose
Controle:• leucócitos ( 3.000) • plaquetas ( 100.000)
• neutrófilos ( 1.500) • VCM < 100
• linfócitos ( 1.000) • PFH normais
Azatioprina
Parefeitos:toxicidade hematológica, leucopenia, plaquetopenia, náusea, “rash” cutâneo, reação gripal; anemia, vômitos, diarréia, toxicidade hepática e pancreática.
Problemas:• difícil de parar após iniciado;
• reação gripal idiossincrásica (10%);
• início de ação muito lenta (3-12 m).
Azatioprina
Imunoglobulina IV e Plasmaferese
Indicações: - crise miastênica;
- pré-timectomia;
- casos severos que não estejam respondendo adequadamente as terapêuticas empregadas;
- ocasionalmente, podem ser utilizadas em pacientes em uso de tratamento imunossupressor na tentativa de induzir remissão da doença.
Imunoglobulina IV e Plasmaferese
Vantagens:- melhora precoce (3-10 dias);
- melhora em 70-80% dos pacientes;- eficácia da IgIV é similar a plasmaferese, porém, em geral, com menor risco.
Dose: - IgIV: 2 g/kg 1-5 dias
- Plasmaferese: 5 sessões/2 sem. em dias alternados (1 volume plasmático ou 3-4 litros/sessão)
Timectomia
Indicações:- presença de timoma
- ausência de resposta a terapia medicamentosa (?)
- idade entre adolescência e 60-70 anos (?)
Resultados:- 80-95% de remissão ou dos sintomas
sem timoma: 85%
com timoma: 60%
Timectomia
Tratamento
1. Iniciar piridostigmina 60 mg 8/8h (ajustar dose SN)2. Avaliar necessidade de imunossupressor: - corticoterapia (protocolo específico) + drogas protetoras; - associar outro imunossupressor (azatioprina);3. Avaliar indicação de timectomia4. Se remissão: - iniciar retirada lenta do corticóide e, posteriormente, do
outro imunossupressor;5. Se crise miastênica ou ausência de resposta: - aumentar dose imunossupressora e avaliar indicação de
IgIV ou de plasmaferese.
Drogas que exacerbam a Miastenia Gravis
Drogas que exacerbam a Miastenia Gravis
MiasteniaMiastenia GravisGravis
Dr. Jefferson Becker
Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas – PUCRS
Módulos IV e V