Dra. Maria Tereza de Moraes Souza NascimentoNeurologista / Neurofisiologista clínicaINC - 2012

Thomas Willis, Oxford, 1672....... Openchankanough, Virginia, 1550-1564

Pacientes miastêrnicos ilustres: O poeta sueco Hjalmar Gulberg , Aristóteles Onassis e Wilma Mankiller, a chefe da nação Cherokee.

Doença Crônica, progressiva caracterizada por fraqueza e fadiga de músculo esquelético (esp. ocular, mas pode ser generalizada para alguns ou todos os grupos musculares, incluindo diafragma). 

Muitas vezes tem fraqueza flutuante, esp de nervos cranianos e os músculos da respiração. 

Sensibilidade e os reflexos são normais. 

MG é uma doença auto-imune que ataca as funções de Ach na junção neuromuscular. 

A junção neuromuscular é a interface entre as terminações nervosas das fibras motoras e musculares: o impulso nervoso promove exocitose de acetilcolina, que promove a contração muscular.

Cogumelo Amarita Muscaria

Em MG, há presença de auto-anticorpos anormais que destroem os receptores pós-sinápticos da acetilcolina (nicotínicos).

Há menos interação com os receptores (fator de segurança cai), reduzindo-se a eficácia da comunicação neuro-muscular.

A longo prazo – danos à junção neuromuscular (remodelamento).

O timo exerce uma papel central na MG. Como sede de produção/ maturação dos linfócitos b (celularidade humoral), cogita-se que sua isfunção seja causa da MG.

O timo geralmente involui da infância para a vida adulta. Pode estar hiperplasiado ou haver timoma (pior prognóstico).

Devido a migração embriológica do timo (forma-se na base da língua), pode haver tecido extra-tímico residual localizado ao longo dos sítios de migração – e estes também formarem auto-anticorpos.

Incidência bimodal: Mulheres jovens [mulheres: 20-40] e homens mais velhos [homens> 50-60]

estrogênio ligados?

A prevalência da miastenia grave é mostrada na literatura com diferentes taxas que variam de 0,5 a 14,2:100.000 habitantes. A incidência varia de 2.0 a 10.4:1.000.000 habitantes. A doença pode ocorrer em qualquer faixa de idade, do nascimento aos 80 anos, tendo maior comprometimento aos 26 anos nas mulheres e 3l anos nos homens. Nos vários estudos, as mulheres são mais acometidas do que os homens até quarta década, variando de 2 a 4:1

CUNHA, FRANCISCO MARCOS B.; SCOLA, ROSANA HERMINIA e WERNECK, LINEU CÉSAR.Miastenia grave:. Avaliação Clínica Pacientes De 153 Arq. Neuro Psiquiatr. [online]. 1999, vol.57, n.2B, pp 457-464. ISSN 0004-282X. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X1999000300018

Cansaço fácil e/ou fadiga dos músculos esqueléticos , que pode localizado(olhos) ou generalizado.

Força é geralmente restabelecida após um período breve de descanso. 

Desencadeantes: estresse, exercício ou outros gatilhos (Vide adiante)

Diplopia e semiptose são provavelmente as apresentações mais comuns. 

Alguns pacientes têm sintomas limitados aos olhos.

Teste da fadiga ocular.  Teste da fadiga verbal. Reflexos normais ou diminuídos discretamente Sensibilidade normal

Muitas vezes, o diagnóstico é realizado durante uma exacerbação dos sintomas. As exacerbações pode ser desencadeada por estresse emocional, gravidez, menstruação, esforço excessivo, doença febril (infecção), trauma, Cirurgia, Extremos de temperatura (calor) Muitos medicamentos: antibióticos aminoglicosídeos,

fenitoína, procainamida, quinidina, medicamentos psicotrópicos e agentes bloqueadores neuromusculares (anestesia geral, por exemplo)

Insuficiência respiratória – distúrbio ventilatório ("fraco demais para respirar“)

Pneumonias aspirativas Desnutrição Acidentes de trabalho Quedas Piora da qualidade de vida (demora no

diagnóstico?)

Os exames são COMPLEMENTARES E CONFIRMATÓRIOS!

Teste Tensilon (edrofônio) é um anticolinesterásico de curta duração (bloqueia rapidamente a acetilcolinesterase, aumenta momentaneamente os níveis de Ach na fenda). Quando administrado EV, promove melhoria dramática na capacidade respiratória, facies e força motora. Não disponível no Brasil.

Também utilizado para diferenciar crise miastênica e crise colinérgica.

Estudos de condução nervosa motora, com testes de estimulação repetitiva. Eles promovem a ocupação dos receptores pós-sinápticos da junção neuro-muscular. Como há déficit no número de receptores, haverá um decremento na resposta.

Teste positivo – decremento maior que 10%, do quarto potencial em relação ao primeiro da série. A série é composta de 10 potenciais sequenciais.

Dosagem dos anticorpos anti-receptor de acetilcolina (níveis séricos de anticorpos): positivo em 80% dos pacientes com MG

Também utilizado para seguir a eficácia de medicamentos/ tratamento

O exame negativo NÃO EXCLUI O DIAGNÓSTICO!!!! (EXISTEM FORMAS SERONEGATIVAS!)

Outros anticorpos implicados: anti-Musk (deve ser solicitado sempre que hover clínica + anticorpos anti receptor ach negativos).

CT do tórax para detecção de anormalidades do timo

Pacientes com timoma têm pior prognóstico, e geralmente são mais jovens.

Sintomático: piridostigmina (MESTINON). Ele bloqueia a acetilcolinesterase da fenda, aumenta a duração da Ach e a eficácia da transmissão NM.

Modificardor de prognóstico (tratamento da doença de base): doença autoimune = tratamento imunossupressor/imunomodulador.

TRATAMENTO DA CRISE MIASTÊNICA: Emergência

 Mestinon: mais comum usado para MG . Início da ação em 20-40. Duração do efeito é de 4 horas.

Encontrar dose ideal leva tempo: objetivo é a força aumentar, com mínimos efeitos colaterais

Tratamento é altamente individualizado Dose máxima diária: 720 mg/dia (2 cp 4/4h)

Sinais de alerta para sobredose de Mestinon: Sintomas colinérgicos, ou seja: Salivação Visão borrada Cólicas abdominais Se isso ocorrer, pular a dose seguinte ou

recalcular a dose diária.

 Imunossupressores: suprimir a hiperatividade do sistema imunológico. Exemplos: azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina;

corticosteróides : mais utilizados. Efeito + rápido e mais efetivo segundo os estudos disponíveis.

Ideal é iniciar com corticóides, e depois trocar se houver falha terapêutica.

IMPORTANTE: falha = só pode ser considerada após 6 meses do uso do medicamento em dose plena.

É uma emergência médica Deve ser manejado em UTI Pode ser realizado com plasmaferese ou

imunoglobulina humana, ambas têm a mesma eficácia

Geralmente necessita de assistência ventilatória (IOT), muitas vezes evoluem para traqueostomia

Cuidados nutricionais devem ser tomados É muito comum evoluir para desnutrição A causa mais comum de crise miastênica é quando

o paciente, ainda sem diagnóstico, evolui para piora rápida da condição respiratória em vigência de uma infecção comum (inclusive, o caso inicial foi descrito assim).

Crise miastênica : acetilcolina de menos. Crise colinérgica : acetilcolina demais. Sinais comuns: fraqueza muscular grave,

Dispnéia, Observar os outros sistemas dependentes

de Ach, como o parassimpático geral: bexiga, olhos, secreção brônquica, hipermotilidade TGI

Pode ser realizado teste do Edrofônio (Tensilon)

Tratamento da crise colinérgica: atropina ou fisostigmina

Timectomia: discutível. Assunto em estudo atualmente (em evidência).

Qual é a lógica de uma timectomia? Remover a fonte de auto-anticorpos (teoria).  Tecido extra-tímico Agressividade da cirurgia Não há garantias de cura Pode remitir para uma pequena parcela de

pacientes (sem medicação).

http://www.myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=S472fPAE1ow%3d&tabid=69

CUNHA, FRANCISCO MARCOS B.; SCOLA, ROSANA HERMINIA e WERNECK, LINEU CÉSAR.Miastenia grave:. Aspectos Históricos Arq. Neuro Psiquiatr. [online]. 1999, vol.57, n.2B, pp 531-536. ISSN 0004-282X. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X1999000300030. 

http://www.myasthenia.org/information/summary.htm

http://neuromuscular.wustl.edu/synmg.html

Protocolo diretrizes MS Brasil 2010