Microbiologia

Rickettsia e Erlichia

• Fisiologia e estrutura

São cocobacilos ou bastonetes gram negativos, muito pequenos (mal podem ser vistas com o microscópico). Sua parede celular é semelhante com a parede celular de organismos gram-negativos em geral, porém a sua camada de pepti-deoglicano é mínima e o seu LPS possui uma toxicidade relativamente baixa. Elas possuem uma camada limosa, que não é muito aderente às estruturas. São parasitas intracelulares obrigatórios, portanto, só são capazes de sobreviver no hospedeiro quando estiverem dentro da célula de um mamífero e, por conta disso, possuem proteção contra a eliminação imunológica (fagocitose e opsoni-zação). Eles dificilmente se coram pela coloração de gram, sendo a coloração de Giemsa ou Gimenez como alternativa para fazer o seu diagnóstico. Elas são ca-pazes de entrar na célula do hospedeiro por indução da fagocitose, chegando ao citoplasma da célula do hospedeiro e se multiplicando por fissão binária. Após entrarem na célula do hospedeiro, elas podem causar doenças potencial-mente importante nos seres humanos, como a febre maculosa das montanhas rochosas, riquetsiose vesicular e o tifo endêmico.

• Patogênese

As Rickettsias penetram no organismo do hospedeiro por indução da fagoci-tose, essas bactérias se aderem a receptores de superfície e estimulam a sua fagocitose. Quando os macrófagos englobam a sua estrutura, elas produzem uma fosfolipase e degradam a membrana dos fagossomos que a englobam, permitindo a sua liberação para o citoplasma do hospedeiro, onde ali se insta-lam para causar as manifestações clínicas da doença, causando principalmente-vasculite. Isso ocorre porque a bactéria se multiplica nas células endoteliais de seu hospedeiro, lisando essas células no vaso sanguíneo. A Rickettsia rickettsii é o agente etiológico da febre maculosa das montanhas rochosas, enquanto a Rickettsia akari é o agente causador da riquetsiose vesicular. E, além disso, o tifo endêmico é causado pela Rickettsia typhi.

• Rickettsiaricketsii

Essas bactérias possuem uma proteína em sua membrana chamada OmpA, que promove a aderência da bactéria as células do organismo do hospedeiro. As manifestações clínicas da doença causada pela rickettsia são provenientes da replicação bacteriana nas células endoteliais. Elas provocam vasculite a me-dida que provoca dano as células e extravasamento dos vasos sanguíneos. Esse dano celular e extravasamento dos vasos sanguíneos pode promover hi-povolemia e deficiência de vitaminas, podendo, em casos mais graves, causar falência de órgãos.

• Epidemiologia

A doença foi primeiramente descoberta no Brasil na cidade de São Paulo, no ano de 1929. Após esse momento, a bactéria conseguiu ir se disseminando para outras regiões, como Minas Gerais e Rio de Janeiro, localidades aonde a concentração do carrapato estrela também se mostrava aumentada. Grande maioria dos casos é encontrada, por este motivo, na região Sudeste do Brasil. A sazonalidade da doença também está muito associada com o aumento do nú-mero de casos, visto que em determinadas estações do ano ocorre aumento do número de carrapatos. Foi constatado também que 2.300 casos de febre macu-losa ocorrem nos EUA, sendo mais de 90% desses casos entre os meses de abril a setembro.

• Transmissão

A doença é transmitida por meio da picada do carrapato de carapaça dura, que pode estar circulando em qualquer uma de suas fases evolutivas, como larva, ninfa e também em sua fase adulta. Essa transmissão não requer um único contato com o carrapato apenas, mas sim um contato prolongado (mais que 6

horas). O ser humano é um hospedeiro acidental ao entrar no ciclo dessescarra-patos, que são os principais reservatórios da bactéria.

• Clínica

A bactéria possui em média um período de incubação de 7 dias, iniciados a par-tir do momento em que ela adentra o organismo do hospedeiro por meio da pi-cada do carrapato. Inicialmente, os pacientes podem ter sintomas gerais, como febre alta, dor de cabeça, mal-estar, náuseas, mialgias, vômitos, dores abdomi-nais, diarréia. Em 90% dos pacientes uma erupção cutânea vesicular e macular pode se desenvolver após 3 dias do início dos sintomas, pegando primeira-mente a palma das mãos e a planta dos pés, e evoluindo para o tronco logo em seguida.

• Diagnóstico

Hoje em dia existem basicamente 4 testes para se fazer o diagnóstico da Rickettsia, sendo alguns padrão-ouro para a identificação da bactéria. São eles: Microscopia, testes baseados em ácidos nucléicos, cultura e detecção de anti-corpos. Sabe-se que as rickettsias são dificilmente coradas pela coloração de gram, portanto a microscopia delas é dada mais facilmente através da colora-ção de Giemsa ou Gimenez. Este é um método rápido e específico, porém não é muito acessível, feito apenas em laboratórios de referência. O PCR também pode ser utilizado para diagnóstico, mas também só é feito em laboratórios de referência específicos para Rickettsia, assim como a cultura e isolamento da bactéria. O exame padrão-ouro para o diagnóstico da febre maculosa das mon-tanhas rochosas é a sorologia através do teste da imunofluorescência (MIF). A imunofluorescência é um exame laboratorial que tem como objetivo detectar determinados imunocomplexos que possam estar circulando no organismo,

estando relacionados com as manifestações clínicas apresentadas por aquele paciente.

• Tratamento

O tratamento de escolha da febre maculosa, assim como de todas as doenças causadas pelas Rickettsias é a doxicilina. Lembrar que a doxiciclina é uma te-traciclina, portanto são contraindicadas em mulheres grávidas e em crianças pequenas. Nesses casos, o cloranfenicol poderá ser uma alternativa.

• Prevenção

Tendo em vista que a doença possui um vetor conhecido, que é o carrapato Amblyomma cajennense, a principal medida de controle da transmissão é atra-vés do combate ao vetor. Outras medidas incluem evitar áreas endêmicas, utili-zar roupas compridas e o uso de pesticidas. Promover rotação de pastagens e aparar o gramado o mais rente ao solo, facilitando a penetração dos raios sola-res. Além disso, realizar o controle químico em animais, através de banhos com carrapaticidas.

• Rickettsia akari

Sua estrutura é semelhante à Rickettsia rickettsii. É o agente etiológico da ri-quetsiose vesicular, que é uma doença transmitida por ácaros infectados, tendo como reservatório principal os roedores. Assim como a R. rickettsii, o homem é hospedeiro acidental ao entrar no ciclo dos ácaros. Possui uma evolução bifá-sica, ou seja, possui dois momentos diferentes, e um período de incubação de 7 a 24 dias. Inicialmente, após a picada do ácaro, forma-se uma pápula ao redor do local da picada, em torno de 1 semana de evolução. Essa pápula evolui com

uma ulceração e após ocorre a formação de uma escara. É nessa fase que há maior atividade das rickettsias. Após esse primeiro momento, há um desenvol-vimento abrupto da rickettsia, o paciente evolui com febre alta, dor de cabeça intensa, tremores, sudorese, mialgia e fotofobia. Dentro de 2 a 3 dias, em mé-dia, surge uma erupção na pele papulovesicular e generalizada, havendo for-mação de vesículas que logo são cobertas por uma crosta. Essa doença é relati-vamente branda, tendo seu tratamento espontâneo com 2 a 3 semanas de evo-lução da doença. Mas a terapia com doxiciclina é recomendada e eficaz na ace-leração do processo de cura.

• Rickettsia prowazekii

É o agente etiológico do tifo epidêmico, que é a forma transmitida pelo piolho humano denominado Pediculus humanus (vetor). Nessa doença, o ser humano é o reservatório da bactéria. Ocorre principalmente em indivíduos cuja condição de vida seja precária, com más condições de saneamento básico e em aglome-rações, como na época das grandes guerras e das trincheiras. A transmissão se dá de pessoa a pessoa, através da picada do piolho humano infectado. Há um tipo clínico do tifo chamado de doença recrudescente (ou doença de Brill-Zins-ser), que pode ocorrer alguns anos após essa infecção inicial.

• Clínica

Possui um período de incubação em média de 8 dias. Após esse período de in-cubação, surgem sintomas inespecíficos, como febre alta, cefaléia intensa e mialgia. Alguns sintomas mais graves podem ocorrer concomitantemente, como pneumonias, artralgias e envolvimento neurológico, podendo o paciente se apresentar com confusão mental, esturpor e até mesmo o coma. Pode evo-luir com exantema maculopapular em 20 a 80% dos pacientes. Nessa fase ini-cial ocorre uma bacteremia importante,e é nesse momento que os indivíduos

podem ser capazes de transmitir a bactéria para os piolhos.A doença de Brill-Zinsser ou doença recrudescente, surge nos indivíduos após uma queda do sis-tema imunológico desses hospedeiros de Rickettsia. Isso ocorre uma vez que essas bactérias, após o período de manifestação dos sintomas clínicos, não conseguem ser eliminadas por completo, ficando em latência dentro do orga-nismo desses pacientes. Ela nada mais é do que a persistência de sintomas brandos do tifo.

• Diagnóstico e tratamento

O exame padrão-ouro para diagnóstico é a imunofluorescência direta e o trata-mento pode ser feito com doxiciclina, além das medidas de combate ao piolho transmissor.Esse combate é feito por meio do afastamento da população das áreas rurais (devido a elevada concentração desses piolhos), preferir roupas brancas e que tapem os braços e as pernas por completo, e, além disso, inspe-cionar o corpo frequentemente, para caso seja encontrado algum carrapato, este seja retirado com rapidez.

• Rickettsia tiphy

Agente etiológico do tifo endêmico ou murino. Possui como principal reservató-rio os roedores e principal transmissor a pulga do rato, conhecida como Xe-nopsylla cheopis. Possui um período de incubação de 7 a 14 dias, em média. Há o aparecimento súbito de febre, cefaléia intensa, tremores, mialgia e náu-seas. Metade dos pacientes apresentam uma erupção cutânea, normalmente restrita ao tórax e ao abdôme. Em pacientes não tratados, a doença dura em média 3 semanas e possui cura espontânea. O teste da imunofluorescência in-direta é o exame de escolha para o diagnóstico, e as tetraciclinas (doxiciclina) são a terapia de escolha.

• Ehrlichia

Assim como as rickettsias, são bactérias intracelulares obrigatórias, porém dife-renciam-se por permanecerem nos vacúolos citoplasmáticos fagocíticos e nas células hematopoiéticas dos hospedeiros mamíferos. Elas parasitam os granu-lócitos, monócitos, plaquetas e eritrócitos. A Erlichia pode se apresentar de duas formas: pequenos corpúsculos elementares ou corpúsculos reticulados, que são um pouco maiores que os corpúsculos elementares. Esses corpúsculos, após a infecção, começam a se replicar e formar espécies denominadas de mó-rulas. Nos seres humanos, podem causar doenças como a Erliquiose monocítica humana.

• Ehrlichia chaffeensis

Organismo causador da Erliquiose monocítica humana. Essa bactéria infecta monócitos do sangue e fagócitos. Possui um período de incubação de 1 a 3 se-manas. É transmitida aos seres humanos pela picada do carrapato. Os pacien-tes acometidos inicialmente apresentam um quadro geral com febre alta, cefa-léia, mialgia e mal-estar, sintomas muitas vezes confundidos com um resfriado comum. O rash pode acontecer em 30 a 40% dos indivíduos. Exames inespecí-ficos podem indicar leucopenia, trombocitopenia e aumento das transaminases. É uma doença relativamente complexa e de tratamento prolongado, fato que leva mais da metade dos pacientes infectados a internação para acompanha-mento clínico e tratamento eficaz. O diagnóstico laboratorial mais utilizado é a sorologia e o teste para detecção do DNA da bactéria. O tratamento preconi-zado é com doxiciclina, podendo ser utilizada a rifampicina em pacientes que não toleram o uso de tetraciclinas. Para o controle e prevenção da doença, de-vemos evitar áreas endêmicas, utilizando vestimentas compridas e repelentes.