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Exmo. Sr.Agenor CoralDD. Prefeito do Município de Morro da Fumaça

residente em Morro da Fumaça há (Nome completo do Universitário) mais de 02 (dois) anos, na Rua/Av. , nº

Bairro , CEP e regularmente

matriculado(a) na série do Curso de , Valor Mensal R$ ,

da

(Nome completo da Faculdade / Universidade e Município), vem à presença de V.Exª. solicitar

sua inscrição no Programa de Bolsa de Estudo para o ano letivo de ________, conforme Lei

Municipal nº 1.774/17, anexando a documentação exigida pela lei municipal,

Declara:

I - Estar ciente das disposições contidas na Lei Municipal nº 1.774/17, que se

encontra afixada na Secretaria do Sistema da Educação;

II - Ter conhecimento de que, se houver inverdades nas informações

prestadas neste formulário e, se verificadas a qualquer tempo, implicará o cancelamento da

Bolsa concedida, sem prejuízo das demais sanções cíveis ou criminais.

III - Ter conhecimento de que a ausência de documentação hábil e

comprobatória será considerada como renúncia ao pedido, em benefício de outros

candidatos.

Nestes Termos

P. Deferimento

Morro da Fumaça, de de 201 .

Assinatura do Candidato

LEVANTAMENTO SOCIOECONÔMICO

1 - DADOS PESSOAIS DO CANDIDATO :

Nome:

Sexo: M F - Data Nascimento: / / .

Estado Civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado Separado Judicialmente Outros Endereço: nº

Apto: Bairro: CEP:

Telefone: Recado: Comercial:

2 - DADOS CURRICULARES DO CANDIDATO :- Você já concluiu algum curso universitário?

Sim Não Qual? Ano da Formatura? .

- Atualmente você frequenta mais de um curso universitário?

Sim Não Quais?

- Está em dependência?

Sim Não Quantas? 1 2 3 4 5 6 - Há outros universitários na família?

Sim Não

Nomes:

Em quais Faculdades?

- O candidato faz outros cursos? (Não universitários)

Línguas Outros : Quais?

Computação Não

- Regime Escolar do candidato:

Matutino Noturno

Vespertino Integral

- Paga crédito excedente? (casos com mais de 02 (duas) dependências)

Sim Não Valor: R$

3 - DADOS RESIDENCIAIS DO CANDIDATO :- O candidato reside com:

Pais Pensionato Outro:

Parentes Família própria

República Sozinho

Em que condições:

Casa própria

Casa alugada R$ .

Casa financiada R$ .

Casa cedida

Outros:

- Tempo de residência no Município de Morro da Fumaça: Anos Meses

4 - DADOS SOBRE BENS DO CANDIDATO :

– Bens móveis (automóvel, moto etc.)

Modelo Marca Ano Financiado SIM / NÃO

– Bens Imóveis Tipo Qtde Bairro(s) Metragem

(m²)Financiado SIM / NÃO

TerrenoImóvel p/ moradia própriaPossui imóvel alugado?Outros imóveisSítioChácaraFazenda

Em caso de imóveis alugados, citar os valores dos aluguéis:

R$

– OutrosEmpresa Comercial: Sim Não Ramo:Cotas em empresas: Sim Não Qtde: Valor em R$Telefone fixo: Sim Não Qtde:Telefone celular: Sim Não Qtde:Computador: Sim Não Qtde:Aplicações financeiras: Sim Não Valor total das aplicações:

– Dados sobre a saúde do candidato ou da família Há doença crônica na família? Sim Não Em caso positivo, anexar comprovação

5 - DADOS TRABALHISTAS DO CANDIDATO : Se empregado:

Nome da Empresa:

Cargo:

Tempo de Serviço:

Último Salário (bruto):

OBS: Se profissional autônomo e/ou proprietário de micro empresa, apresentar I.S.S.

Se desempregado:Nome da última empresa onde trabalhou:

Qual o período que trabalhou? De / / até / /

Último Salário:

Motivo do desligamento:

6 - DADOS SOBRE BENS DOS FAMILIARES:

– Bens Móveis (automóvel, moto etc.)

Modelo Marca Ano Financiado SIM / NÃO

– Bens Imóveis

Tipo Qtde Bairro(s) Metragem (m²)

Financiado SIM / NÃO

TerrenoImóvel p/ moradia própriaPossui imóvel alugado?Outros imóveisSítioChácaraFazenda

Em caso de imóveis alugados, citar os valores dos aluguéis

R$

– OutrosEmpresa Comercial: Sim Não Ramo:Cotas em empresas: Sim Não Qtde: Valor em R$Telefone fixo: Sim Não Qtde:Telefone celular: Sim Não Qtde:Computador: Sim Não Qtde:Aplicações financeiras: Sim Não Valor total das aplicações:

7 - DADOS COMPLEMENTARES DO CANDIDATO:

- Recebe ou recebeu em NESTE ANO, outro tipo de Bolsa de Estudo?

Sim Não

- Procedência:

Empresa onde trabalha Valor da Bolsa em R$:

Faculdade Desconto: % Valor do desconto em R$:

Crédito Educativo (FIES) Valor do crédito R$ Nº de parcelas:

Valor das mensalidades R$ Data do início do pagamento: / /

Outros (especificar):

- Deverá restituir o valor recebido? Sim Não Valor em R$-

8 – Observações:

Morro da Fumaça, de de 201 .

Assinatura do aluno

9 – COMPOSIÇÃO FAMILIAR INCLUINDO CANDIDATO (pai, mãe, irmãos, marido, esposa, filhos, avós, tios, primos etc.)

- Esta tabela deverá ser preenchida com os dados de todas as pessoas que residam com o candidato no mesmo imóvel, devendo constar os rendimentos, mesmo que não contribuam para o orçamento familiar;- Integrantes do Grupo Familiar que não possuem rendimentos, também deverão ser incluídos neste quadro (crianças etc.).

O

Nº NOME PARENTESCO IDADE EST. CIVIL ESCOLARID

ADEOCUPAÇ

ÃO

EMPRESA ONDE

TRABALHA

TEMPO SERVIÇ

O

RENDA MENSAL

BRUTA (R$)1 CANDIDATO23456789

101112 OUTROS RENDIMENTOS: (Especificar)13 OUTROS RENDIMENTOS: (Especificar)14 OUTROS RENDIMENTOS: (Especificar)

bs.: Em se tratando de aposentados, pensionistas ou pensão alimentícia, especificar inclusive o valor da aposentadoria, juntando o devido comprovante.(RENDA PER CAPITA = TOTAL R$ DIVIDIDO PELA QUANTIDADE DE PESSOAS RELACIONADAS)

TOTAL R$

RENDA PER CAPITA R$.

DADOS DOS

NOME:

RESIDÊNCIA: Nº

APTº.: BAIRRO:

TELEFONE: CPF.: R.G.:

NOME:

RESIDÊNCIA: Nº

APTº.: BAIRRO:

TELEFONE: CPF.: R.G.:

(Declaração da Comissão designada pelo Município)

D E C L A R A Ç Ã O D E I D O N E I D A D E M O R A L===============================================================

Declaramos para os devidos fins, que o Candidato à BOLSA DE

ESTUDO/201 , do Município de Morro da Fumaça, ,

residente há mais de dois anos em Morro da Fumaça, na Rua/Av.

, nº Aptº. , Bairro , é

considerado por nós, pessoa de reconhecida idoneidade moral, nada tendo de nosso

conhecimento que o desabone.

Morro da Fumaça, de de 201 .

COLE NESSA FOLHA SEU HISTÓRICO ESCOLAR

HISTÓRICO ESCOLAR

ATENÇÃO

APÓS ESTA FOLHA, JUNTE A DECLARAÇÃO DO VALOR DA MENSALIDADE ESCOLAR, REFERENTE À ÚLTIMA MENSALIDADE, FORNECIDA PELO ESTABELECIMENTO DE ENSINO OU CÓPIA DO BOLETO BANCÁRIO.

ATENÇÃO

APÓS ESTA FOLHA, JUNTE OS HOLERITES E DEMAIS COMPROVANTES DE RENDIMENTOS, DO CANDIDATO E DE TODOS OS MEMBROS DO GRUPO FAMILIAR, INCLUINDO APOSENTADORIAS E PENSÕES.

COLE NESSA FOLHA O COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA

COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA

Conta de luz ou água

FINANCIAMENTO DA MORADIA(caso resida em imóvel financiado)

RECIBO DE ALUGUEL(caso resida em imóvel alugado)

COLE NESSA FOLHA O RECIBO DE ALUGUEL OU COMPROVANTE DE FINANCIAMENTO DA MORADIA

Observações- o comprovante de residência deve estar em nome do candidato ou dos pais;- caso o imóvel de residência seja alugado, juntar cópia do contrato de locação;- caso o imóvel seja cedido, juntar declaração do proprietário com firma reconhecida em

Cartório;- não utilizar conta de telefone, extrato bancário ou outros como comprovante de

residência.

CPF

COLE NESSE ESPAÇO A CÓPIA DO CPF

R.G.

COLE NESSE ESPAÇO CÓPIA DA CÉDULA DE IDENTIDADE - RG

COLE NESSA FOLHA CÓPIA DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU CASAMENTO

CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU CASAMENTO

ATENÇÃO

APÓS ESTA FOLHA, JUNTE OS INFORMES DE RENDIMENTOS.

(fornecido pela Empresa onde trabalha, referente ao candidato e dos demais membros que participam do grupo familiar (incluindo aposentadoria ou pensão), mesmo que não tenha atingido o limite para Declaração do Imposto de Renda).

ATENÇÃO

APÓS ESTA FOLHA, JUNTE TODAS AS PÁGINAS, INCLUSIVE RECIBO DE ENTREGA, DA DECLARAÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA.

(do candidato e dos demais membros do grupo familiar que estavam obrigados a apresentar IR)

D E C L A R A Ç Ã O

DECLARO, para todos os fins e efeitos de direito, que todas as

informações por mim prestadas, no processo administrativo objeto do presente

pedido, são pura e simplesmente expressão da verdade e ESTOU CIENTE DE QUE,

POR QUALQUER INFORMAÇÃO FALSA, RESPONDEREI PELA INFRINGÊNCIA

DO ART. 299 DO CÓDIGO PENAL BRASILEIRO E SUJEITO À PENA DE 01 (UM)

A 03 (TRÊS) ANOS DE RECLUSÃO.

Nome:

CPF:

RG:

Morro da Fumaça, de de 201 .

Assinatura

LL EE II AA CC OO MM AA TT EE NN ÇÇ ÃÃ OO