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INSTITUTO MATERNO-INFANTIL PROF. FERNANDO FIGUEIRA (IMIP)
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
MIELINIZAÇÃO DO ENCÉFALO EM CRIANÇAS COM DESNUTRIÇÃO GRAVE
ADRIANO NASSRI HAZIN
RECIFE-2006
ADRIANO NASSRI HAZIN
MIELINIZAÇÃO DO ENCÉFALO EM CRIANÇAS COM DESNUTRIÇÃO GRAVE
DISSERTAÇÃO APRESENTADA AO COLEGIADO DO CURSO DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL DO INSTITUTO MATERNO-INFANTIL PROF. FERNANDO FIGUEIRA COMO PARTE DOS REQUISITOS PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SAÚDE DA CRIANÇA LINHA DE PESQUISA: DESNUTRIÇÃO NA INFÂNCIA ORIENTADOR: JOÃO GUILHERME BEZERRA ALVES CO-ORIENTADORA: ANA RODRIGUES FALBO
RECIFE-2006
SUMÁRIO Página
DEDICATÓRIA i
AGRADECIMENTOS ii
LISTA DE ABREVIATURAS iii
LISTA DE QUADROS E TABELAS iv
RESUMO v
ABSTRACT vii
1. INTRODUÇÃO 01
1.1. Conceituação e classificação da desnutrição 01
1.2. Epidemiologia da desnutrição 02
1.3. Desnutrição e desenvolvimento do encéfalo 04
1.4. Estrutura e funções da mielina 07
1.4.1. Estrutura 07
1.4.2. Funções 09
1.5. Princípios de ressonância magnética 11
1.6. Métodos de imagem na avaliação do processo de maturação do encéfalo 14
1.7. Métodos de imagem na avaliação dos efeitos da desnutrição sobre a
mielinização do SNC
16
2. OBJETIVOS 17
2.1. Objetivo geral 17
2.2 Objetivos específicos 17
3. MÉTODOS 18
3.1. Local do estudo 18
3.2. Desenho do estudo 18
3.3. População do estudo e amostragem 18
3.4. Seleção de sujeitos 19
3.4.1. Critérios de inclusão 19
3.4.2. Critérios de exclusão 19
3.5. Definição de variáveis 20
3.5.1. Variáveis indicadoras das condições sociodemográficas 20
3.5.2. Variáveis indicadoras das características maternas 21
3.5.3. Variáveis indicadoras do perfil biológico e clínico 22
3.6. Fluxograma 24
3.7. Procedimentos, técnicas e exames 26
3.8. Procedimentos para acompanhamento dos sujeitos 27
3.9. Instrumento para coleta de dados 27
3.10. Coleta de dados 28
3.11. Processamento e análise de dados 28
3.12. Aspectos éticos 28
4. RESULTADOS 29
5. DISCUSSÃO 36
6. CONCLUSÕES 52
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53
APÊNDICES
1.Termo de consentimento livre e esclarecido 60
2. Instrumento de coleta de dados 62
1
1. INTRODUÇÃO
1.1. Conceituação e classificação da desnutrição
A desnutrição ocorre quando o organismo não recebe os nutrientes necessários
para a manutenção das suas funções metabólicas, em decorrência da ingestão
insuficiente de alimentos ou de problemas na utilização do que lhe é ofertado.1
Independente dos fatores que a determinam e do seu curso patogênico, a desnutrição em
crianças se caracteriza pelo crescimento deficiente, resultando em indivíduos com
menor altura e pesando menos que o esperado para a faixa etária.2
Utiliza-se a expressão desnutrição energético-protéica (DEP) para descrever um
espectro de quadros clínicos que incluem o kwashiorkor e o marasmo bem como as
formas mais leves e moderadas que são suas precursoras. O termo kwashiorkor pode ser
entendido de duas formas distintas: como sinônimo de desnutrição edematosa ou como
a síndrome clínica descrita por Williams que ocorre em crianças entre um e quatro anos
de idade e que inclui alterações na pele e mucosas, no cabelo e no humor, bem como
infiltração gordurosa do fígado. O marasmo ocorre principalmente em crianças com
menos que um ano de vida que deixam de receber o leite materno ou recebem de forma
insuficiente os seus substitutos. Estas crianças não apresentam edema, mostram-se
bastante emagrecidas, com pele fina e enrugada, com perda da elasticidade, porém sem
lesões cutâneas. Além disto são crianças inquietas com olhar vivo e choro constante por
fome.3
Como o crescimento deficiente em crianças desnutridas é função não só de um
desequilíbrio energético-protéico, mas também do consumo inadequado de minerais,
2
vitaminas e também de ácidos graxos essenciais, tem havido uma tendência no sentido
de substituir o termo desnutrição energético-protéica por desnutrição de energia e
nutrientes, incluindo as proteínas entre estes.
Por recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS) são utilizados os
índices altura/idade, peso/altura e peso/idade para a classificação do estado nutricional.
A desnutrição é considerada grave se o déficit de algum destes índices for menor que
menos 3 DP (escores de desvio-padrão ou escore Z), moderada se entre menos 2 e
menos 3 DP e leve se entre menos 1 e menos 2 DP,4 tomando-se como referência do
normal o padrão do National Center for Health Statistics (NCHS).5
1.2. Epidemiologia da desnutrição
Houve uma acentuada queda na prevalência da desnutrição infantil nos países
em desenvolvimento, de 47,0% em 1980 para 33,0% em 2000 (considerando um índice
altura/idade com menos que 2 DP em relação ao padrão do NCHS). Persistem porém
diferenças regionais importantes, com queda significativa dos índices em alguns países
como observado na América Latina enquanto que em outros, como na África Oriental,
houve na verdade um crescimento do número absoluto de crianças desnutridas.6
Na América Latina houve uma redução da taxa de desnutrição de cerca de 21,0%
em 1970 para aproximadamente 7,2% em 1997,7 enquanto que dados referentes ao
Brasil no período de 1974 a 1996, como citado por Batista Filho em 1999 em
publicação sobre a desnutrição e a situação no nosso país, demonstram um grande
declínio na sua prevalência em todas as regiões (utilizando o índice peso/idade menor
ou igual a 2 DP). Na região Norte houve uma queda de 24,5% para 7,7%; na região
3
Nordeste, de 27,0% para 8,3%; na região Sudeste, de 13,0% para 4,7%; na região Sul,
de 11,7% para 2,0% e na região Centro-Oeste, de 13,3% para 5,6%.8
Apesar destes progressos a desnutrição continua sendo um problema de saúde
pública nos países em desenvolvimento, onde o número de crianças desnutridas em
2000 foi estimado em 149 milhões.9 Nestes, das cerca de 12 milhões de mortes de
menores de cinco anos registradas por ano, aproximadamente 7 milhões podem estar
relacionadas direta ou indiretamente à desnutrição.7
Em trabalho realizado em 1997, no qual foram estudadas 7.511 crianças menores
de cinco anos, utilizando dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição, Rissin
encontrou para o Brasil 21,8% de crianças classificadas abaixo do percentil 10 para o
índice peso/idade, 9,1% abaixo do percentil 3 (desnutrição moderada e grave). Ao se
utilizar como ponto de corte o percentil 10, o Nordeste apareceu como a região de maior
prevalência da desnutrição (33,3%), seguido da região Norte com 27,9%. Já em relação
ao índice altura/idade, 31,6% das crianças de todas as regiões foram classificadas abaixo
do percentil 10 do padrão NCHS, 18,6% abaixo do percentil 3 (nanismo grave).
Novamente as regiões Nordeste e Norte apresentaram os maiores índices de prevalência
de déficit estatural, 30,0% e 24,1%, respectivamente. A avaliação do índice peso/altura
evidenciou 7,4% de crianças abaixo do percentil 10, para o total do país, 3,0% abaixo
do percentil 3.10
Em Pernambuco foram encontradas 4,9% de crianças com desnutrição moderada,
ao se utilizar o ponto de corte abaixo de menos 2 desvios-padrão para a relação
peso/idade, enquanto que de acordo com os índices altura/idade e peso/altura , esta
prevalência foi de 12,1% e 1,8%, respectivamente, segundo dados da II Pesquisa
Estadual de Saúde e Nutrição, realizada em 1997.11 Já segundo pesquisa realizada em
relação à saúde materno-infantil no estado de Pernambuco, publicada em 2000, de 385
4
crianças estudadas 13,8% estavam abaixo do percentil 10, havendo uma maior
prevalência no interior do estado (17,1%) que na Região Metropolitana do Recife
(11,2%).12
1.3. Desnutrição e desenvolvimento do encéfalo
A desnutrição afeta os diversos sistemas e órgãos levando a alteração de suas
funções. O principal mecanismo de adaptação é a redução do trabalho corporal em
todos os níveis de organização: órgãos, tecidos, células, organelas e sistemas
enzimáticos. Ocorre uma redução das reservas de tecido e da capacidade funcional, para
fazer face à menor disponibilidade energética.13
Acredita-se que na vida intra-uterina os efeitos da desnutrição energético-proteica
sobre o sistema nervoso central do feto sejam minimizados pelo ambiente materno:
crianças nascidas de mães desnutridas apresentam baixo peso e altura reduzida, porém o
crescimento do encéfalo é poupado.14 Os efeitos da desnutrição precoce, aquela que
ocorre nos primeiros anos de vida (ou em período equivalente se nos referimos a outros
mamíferos), têm sido objeto de uma grande quantidade de estudos. Embora o
crescimento do encéfalo seja menos afetado pela desnutrição que o crescimento do resto
do corpo, a proteção não é absoluta.15,16,17 Estudos realizados em crianças que
morreram com desnutrição grave constataram que o encéfalo apresentava um menor
peso e um menor conteúdo de DNA que o esperado para crianças eutróficas da mesma
faixa etária.18
Estudos experimentais, que em grande parte utilizaram ratos como modelos,
demonstraram que dentre as alterações estruturais resultantes dos efeitos da desnutrição
5
precoce sobre o sistema nervoso central (SNC), destaca-se a redução volumétrica do
córtex cerebral. Estes estudos deixam pouca dúvida de que não há uma redução
significativa do número total de neurônios em decorrência da desnutrição, mas que
outras estruturas corticais são significativamente alteradas por ela. Dentre as alterações
que podem ocorrer no córtex destacamos a interrupção do desenvolvimento de células
piramidais, a diminuição nas dimensões de células corticais, a redução da densidade das
espinhas dendríticas e a diminuição da complexidade da ramificação dendrítica do
córtex e do número total de células gliais. Embora a densidade das sinapses corticais
não pareça ser afetada, o número total de sinapses do córtex visual é claramente
reduzido pela desnutrição.19 Por outro lado, estudos de ressonância magnética,
realizados em crianças desnutridas, evidenciaram uma redução do volume da substância
branca, proporcional à verificada no córtex.20,21,22
Além de um menor número de células, outros mecanismos devem estar
envolvidos na redução do volume do encéfalo que é vista na desnutrição precoce. Sabe-
se que parte desta redução é reversível, como demonstram estudos de imagem que
avaliaram o cérebro durante e após um período de desnutrição.20, 23, 24 Em artigo de
revisão em que são abordadas as anormalidades estruturais do encéfalo de adolescentes
com anorexia nervosa, Katzman et al. relatam que estes pacientes apresentam aumento
dos espaços liquóricos e redução do volume das substâncias branca e cinzenta. Segundo
estes autores, muitos processos fisiológicos que atuam nesta doença, incluindo
desidratação, redistribuição líquida, catabolismo protéico e desequilíbrios hormonais,
podem contribuir para as alterações verificadas à ressonância magnética nestes
pacientes. Há evidências que indicam que mesmo com hidratação e nível de proteínas
séricas normais, pode ocorrer uma redução no volume do encéfalo. Eles acreditam que
há uma razoável possibilidade de que fatores endócrinos, destacando dentre eles a
6
elevação dos níveis de cortisol, contribuam sensivelmente para o aparecimento destas
alterações.25
Em humanos a proliferação das células do encéfalo ocorre em dois períodos
distintos como explica Waterlow, citando Dobbing: uma fase de crescimento acelerado
entre a décima e a vigésima semana de gestação, onde acontece a multiplicação de
células neuronais, seguida por uma fase de crescimento mais lento, que se estende ao
longo do terceiro trimestre de gestação e dos seis primeiros meses de vida, na qual
ocorre a multiplicação de células gliais.15 Segundo o conceito de períodos vulneráveis
de Dobbing, seria durante as fases de crescimento rápido e de diferenciação que o
encéfalo seria mais vulnerável aos danos associados à desnutrição. De acordo com esta
hipótese a desnutrição pós-natal exerceria seu efeito máximo, durante a segunda fase de
crescimento.15 Alternativamente, Morgane et al. defenderam que o período de máxima
vulnerabilidade da desnutrição precoce não ocorreria na fase de crescimento rápido e
sim quando ocorre a organização de neurônios específicos durante a ontogênese. De
acordo com esta visão mais recente, em ratos, o período pré-natal seria mais sujeito aos
efeitos danosos da desnutrição que o pós-natal. Como em todas controvérsias, a verdade
deve se encontrar em algum lugar entre os dois extremos, pois existem evidências de
que a desnutrição limitada ao período pré-natal é não só suficiente para produzir
alterações permanentes na estrutura encefálica mas também causa mudanças no
comportamento pelo menos tão poderosas quanto aquelas produzidas pela desnutrição
pós-natal.19
O processo de mielinização é um dos principais eventos da fase de
desenvolvimento tardio do sistema nervoso e a maior parte da deposição da mielina
ocorre, tanto em humanos como em ratos, no período pós-natal. As evidências de
diversos estudos experimentais indicam que a proporção de fibras mielinizadas está
7
bastante reduzida em animais desnutridos. O que ainda não está claro é se isto é devido
a uma falha dos oligodendrócitos em iniciar a formação da mielina ou se estaria
relacionado a ausência de algum fator ligado aos axônios.19,26
Acreditou-se inicialmente que as modificações estruturais vistas na desnutrição
determinavam alterações duradouras na função cognitiva. Evidências mais recentes têm
demonstrado porém, que muitas das alterações observadas não são irreversíveis. A
única aberração neural cortical que não se recupera com a reabilitação alimentar é a
redução nos dendritos corticais nas espinhas sinápticas. Já as alterações em estruturas
não neurais, como por exemplo a redução da mielina encefálica, têm se mostrado
resistentes à reabilitação.19
1.4. Estrutura e funções da mielina
1.4.1. Estrutura
A bainha de mielina é formada por múltiplas camadas dispostas em espiral, que
envolvem os axônios. A avaliação com microscopia polarizada e difração radiográfica
demonstrou que estas camadas apresentam uma estrutura característica: proteína-lipídio-
proteína-lipídio-proteína.
Os lipídios são encontrados principalmente na membrana celular, em uma
camada bimolecular composta por cadeias hidrocarbonadas, colesterol, fosfolipídios e
galactolipídios. A relação entre colesterol, fosfolipídios e galactolipídios é de
aproximadamente 4:3:2 na mielina do sistema nervoso central de um adulto humano. Os
galactolipídios (compostos principalmente de cerebrosídios e de sulfatídios) e o
8
colesterol encontram-se na camada externa da membrana, expostos ao meio extracelular
e contêm grupos funcionais que interagem fortemente com a água. Já os fosfolipídios,
dos quais o plasmalogênio rico em etanolamina é o mais abundante, são hidrofóbicos e
são encontrados exclusivamente no lado interno da membrana. Entre estas duas
camadas encontram-se as cadeias hidrocarbonadas, compostas principalmente por
ácidos graxos de cadeia longa.
A proteína proteolípide (PPL) e a proteína básica da mielina (PBM) constituem
50% e 35% respectivamente, do total de proteínas encontradas na mielina. A primeira
delas é composta por quatro hélices que cruzam a membrana lipídica atingindo o meio
extracelular onde estabelecem interações homofílicas com cadeias de moléculas de PPL
pertencentes a membranas celulares adjacentes. Esta interação aproxima as membranas
externas das espirais de mielina adjacentes. O acúmulo destas proteínas no meio
extracelular é visto no microscópio eletrônico como uma linha de densidade
intermediária, a chamada linha intraperiódica (intraperiod line). A PPL apresenta uma
isoforma (DM 20) com a mesma função estrutural que é encontrada em proporção
relativamente maior em fases mais precoces do desenvolvimento do encéfalo, enquanto
que a PPL torna-se mais abundante durante a diferenciação dos oligodendrócitos e a
mielinização. Também há evidências de que a PPL desempenha algum papel na
homeostase dos axônios.
A PBM é constituída por um grupo de isoformas que se localizam na face
citoplasmática da membrana da mielina e que devem ser os principais componentes da
linha densa principal (major dense line) identificada na microscopia eletrônica.
Acredita-se que a PBM participa da estabilização da mielina através de sua interação
com os fosfolipídios na superfície citoplasmática da membrana.
9
Dentre as outras proteínas que participam da constituição da mielina merecem
ser mencionadas a 2’3’-nucleotídeo-cíclico 3’-fosfodiesterase (NCF), a glicoproteína
associada a mielina (GAM) e a glicoproteína mielina/oligodendrócito (GMO). A
primeira delas corresponde a 4% do total de proteínas da mielina, apresenta um alto
peso molecular e pode ser encontrada no citoplasma dos processos oligodendrogliais
componentes da bainha de mielina. Embora sua exata função não seja conhecida, ela
pode participar da formação ou estabilização do citoesqueleto de mielina bem como
atuar como um regulador dos eventos que culminam com o processo de mielinização.
A GAM (1% do total de proteínas da mielina) é uma imunoglobulina que pode
ser encontrada nas membranas gliais periaxonais e que participa do desenvolvimento da
bainha de mielina mediando as interações entre oligodendrócitos e axônios, que devem
ocorrer para que tenha início o processo de mielinização, não sendo porém encontrada
na bainha de mielina compacta (madura). Ela funcionaria ainda como suporte para
manter os folhetos de mielina imatura separados enquanto ocorre a formação das
proteínas estruturais principais, e teria algum papel na repressão ao crescimento dos
neuritos (axônios e dendritos).
A GMO (0,1% do peso total das proteínas da bainha de mielina) é uma imunoglobulina
cuja função não é conhecida e que pode ser encontrada na superfície externa das bainhas
de mielina.27,28
1.4.2. Funções
A bainha de mielina é formada pela membrana plasmática modificada de
extensões dos oligodendrócitos, que formam um envoltório espiralado em torno dos
10
axônios. Um único oligodendrócito pode contribuir com mielina para até 50 axônios.
Cada bainha é composta de vários segmentos de mielina, separados por pequenos
intervalos onde os axônios estão expostos diretamente ao meio intersticial, os chamados
nódulos de Ranvier. Como o impulso elétrico não se propaga através da mielina, em
razão de sua alta resistência, ele se exterioriza através do próximo nódulo, onde ocorre a
despolarização da membrana celular. Por conta da baixa capacitância da bainha, a
membrana axonal situada entre os nódulos despolariza com pequeno dispêndio de
energia e com grande velocidade. A vantagem deste envoltório de mielina na
propagação do impulso nervoso pode ser estimada quando se compara o desempenho do
axônio gigante da lula (Loligo vulgaris), que não é mielinizado, e o axônio mielinizado
da rã. Ambos conduzem o impulso nervoso a uma velocidade de 25 m/s, porém o
primeiro requer 5000 vezes mais energia e ocupa um espaço 1500 vezes maior que o
segundo.
A mielina também participa de algumas outras funções que não estão
diretamente ligadas a otimização da condução nervosa. Acredita-se que ela colabora
com a formação do axônio, de forma que na sua ausência o citoesqueleto axonal não se
desenvolve corretamente. Sabe-se também que ela contém um grande número de
enzimas, sugerindo um papel ativo na síntese e processamento de seus próprios
componentes. Além disto a mielina e seus componentes podem participar da
neutralização (buffering) dos níveis iônicos nas proximidades dos axônios e ter algum
papel no transporte de materiais através das membranas celulares destes últimos.27,28
11
1.5. Princípios de ressonância magnética
O núcleo de hidrogênio é constituído de um único próton, que apresenta carga
positiva e gira em torno do seu próprio eixo, produzindo um campo magnético em torno
de si.29 Pode-se dizer que por conta de suas características, estes prótons se comportam
como minúsculos magnetos.30 Apesar de outros núcleos (e.g., carbono, fósforo, sódio)
também serem magneticamente ativos, o do hidrogênio é que tem importância para a
obtenção das imagens de ressonância magnética (RM) utilizadas na prática clínica, por
ser o mais abundante no corpo humano, onde existe essencialmente nas moléculas de
água e gordura, e por possuir um campo magnético relativamente alto.29
As imagens de RM são baseadas na magnetização que é induzida no corpo
humano quando este é exposto a um potente campo magnético externo, como o
existente nos equipamentos de ressonância magnética.31 A força do campo magnético
dos equipamentos de ressonância magnética, utilizados para fins diagnósticos nos dias
atuais, varia de 0,2 a 3 Tesla (T), porém, os mais difundidos são os aparelhos de 1,5 T
(ou 15.000 Gauss). A título de comparação, o campo magnético da terra é de cerca de
0,5 Gauss.32
Uma vez que o corpo é posicionado no interior do aparelho, os prótons de
hidrogênio contidos nos tecidos passam a se alinhar preferencialmente ao longo do eixo
do cilindro magnético, descrevendo um movimento de precessão em torno deste eixo.29
Este movimento é semelhante ao que é observado quando um pião, que inicialmente se
encontrava girando sobre o seu próprio eixo, passa a oscilar antes de cair ao chão, por
influência da força de gravidade.30
A combinação dos campos magnéticos dos prótons de hidrogênio presentes em
nosso corpo resulta num campo magnético líquido (ou médio). A magnetização líquida
12
alinhada ao longo do eixo longitudinal pode ser chamada de magnetização longitudinal.
Quando aplicamos um pulso de radiofreqüência (RF), transmitido por uma antena (coil)
de RF posicionada próximo à área a ser examinada, ocorre um deslocamento da
magnetização longitudinal para o plano transverso, gerando uma magnetização
transversa. Logo após o pulso, a magnetização longitudinal passa a ser zero, voltando a
crescer pouco tempo após a sua cessação. Este é o chamado relaxamento longitudinal ou
relaxamento T1. A velocidade com que a magnetização longitudinal volta a crescer é
diferente para os prótons associados com os diversos tecidos e é a fonte fundamental
para o contraste em imagens ponderadas em T1. T1 é definido como o tempo que leva
para que a magnetização longitudinal alcance 63% do seu valor final, após um pulso de
RF de 90o. T1 é um parâmetro que é característico de cada tecido e que também
depende da força do campo magnético principal. A substância branca tem um T1 curto e
relaxa rapidamente, enquanto que o líquor apresenta um T1 longo e relaxa lentamente.
Já a substância cinzenta tem um T1 intermediário e relaxa com uma velocidade
intermediária. As imagens obtidas com base neste tipo de contraste são ditas como
sendo ponderadas em T1. Nestas imagens a substância branca deve aparecer em tons
claros ou brilhantes (sinal hiperintenso ou com hipersinal), o líquor aparecerá em tons
mais escuros (sinal hipointenso ou hipossinal) e a substância cinzenta terá tons
intermediários de cinza (sinal intermediário).30
Durante o pulso de RF de 90º, quando acontece o deslocamento da
magnetização líquida para o plano transverso, ocorre uma sincronização no movimento
de precessão dos prótons, que passam a precessar juntos. Diz-se que os prótons estão
“em fase” durante este movimento de precessão sincrônico. Pouco tempo após o pulso,
porém, eles começam a sair de fase, o que resulta na perda da magnetização transversa
.30 O tempo de relaxamento T2 se refere à perda da magnetização transversa, resultante
13
da saída de fase dos prótons. O mecanismo primário para esta perda é a troca de energia
entre os núcleos de hidrogênio.33
Nós podemos medir o montante de magnetização transversa com uma antena
(coil) de recepção. A medida da magnetização transversa, que é o sinal de ressonância
magnética, é máxima quando esta se encontra completamente “em fase”.30 Nas
aquisições de imagens o sinal é medido repetidamente (com um tempo de repetição
[TR]) em um determinado momento após a aplicação do pulso de RF (o chamado tempo
para o eco [TE]).32
Quando a magnetização transversa começa a sair de fase, o sinal medido começa
a cair até que a magnetização esteja completamente fora de fase, quando então o sinal é
zero. T2 é definido como o tempo que leva para que a magnetização transversa caia
para 37% do seu valor original. Os diversos tecidos têm diferentes valores de T2, pois
seus prótons saem de fase com velocidades diferentes. A substância branca tem um T2
curto e sai de fase rapidamente, o líquor tem um T2 longo e sai de fase lentamente,
enquanto que a substância cinzenta tem um T2 intermediário e sai de fase com uma
velocidade intermediária. As imagens obtidas com base neste tipo de contraste são ditas
como sendo ponderadas em T2. Nelas, o líquor apresenta-se brilhante (ou claro), a
substância branca se apresenta em tons escuros e a substância cinzenta em tons de cinza
intermediários.30
Os tempos de relaxamento T1 e T2 ocorrem simultaneamente. Após um pulso de
RF de 90º ocorre a perda de fase da magnetização transversa, ao mesmo tempo em que
a magnetização longitudinal volta a crescer paralela ao campo magnético principal.
Após alguns segundos, houve perda da maior parte da magnetização transversa e
recuperação da maior parte da magnetização longitudinal.30
14
1.6. Métodos de imagem na avaliação do processo de maturação do
encéfalo
O encéfalo amadurece seguindo um padrão pré-determinado que se correlaciona
com as funções que o recém-nascido ou lactente adquire ao longo do processo de
desenvolvimento. Os métodos de imagem modernos permitem uma avaliação “in vivo”
de diversos aspectos da maturação do sistema nervoso central, incluindo o
desenvolvimento dos sulcos encefálicos e a mielinização, dentre outros.34
Embora através da ultra-sonografia (US) transfontanela, da tomografia
computadorizada (TC) e da ressonância magnética (RM) seja possível acompanhar as
alterações morfológicas grosseiras pelas quais passa o encéfalo em desenvolvimento, é
este último método, tendo em vista sua maior resolução de contraste, que permite uma
melhor avaliação das mudanças pelas quais passam as substâncias branca e cinzenta,
incluindo aquelas decorrentes do processo de mielinização.34,35
A mielinização do encéfalo começa durante o quinto mês de desenvolvimento
fetal, através dos nervos cranianos, e continua ao longo da vida.35Ela não é um
fenômeno do tipo tudo ou nada. Ao se iniciar a mielinização de uma estrutura, esta
contém apenas umas poucas e delgadas bainhas de mielina que vão aumentando em
número e espessura com a continuação do processo.36
É de amplo conhecimento que a ressonância magnética permite uma avaliação
do estágio de maturação do encéfalo da criança. Diversos de seus parâmetros sofrem
alteração à medida que o encéfalo se desenvolve de forma acelerada durante os dois
primeiros anos de vida, destacando dentre eles o encurtamento dos tempos de
relaxamento T1 e T2. Estas alterações são devidas em grande parte à mielinização e à
15
diminuição do conteúdo hídrico. Logo após o nascimento, o encéfalo da criança
apresenta um padrão de intensidade de sinal que é o oposto do identificado em adultos,
ou seja as imagens ponderadas em T2 do recém-nascido parecem com as imagens
ponderadas em T1 dos adultos e vice-versa para as imagens ponderadas em T1, sendo
este aspecto identificado abaixo dos seis primeiros meses de vida. Entre os oito e doze
meses há uma má diferenciação entre substância branca e cinzenta. À medida que a
substância branca se mieliniza, passa de hipointensa a hiperintensa em relação a
substância cinzenta, nas imagens ponderadas em T1, e de hiperintensa a hipointensa em
relação a substância cinzenta, nas imagens ponderadas em T2,27 de tal forma que ao
final do primeiro ano existe uma clara diferenciação entre ambas, que apresentam
intensidade de sinal semelhante ao observado em adultos, destacando que a seqüência
temporal destas transformações reflete o curso da mielinização.28 O momento exato da
mudança do padrão infantil para o adulto varia de acordo com as diferentes regiões do
encéfalo e com a seqüência de ressonância utilizada. As imagens ponderadas em T1
adquirem o padrão adulto antes das ponderadas em T2 e são mais úteis na avaliação da
maturação da substância branca durante os seis primeiros meses. Já as imagens
ponderadas em T2 são mais sensíveis para acompanhar estas alterações entre os seis e
os 18 meses.
De uma forma geral pode-se dizer que o processo de mielinização se estende do
centro para a periferia, a substância branca profunda se mieliniza antes da subcortical;
de inferior para superior, o tronco se mieliniza antes dos hemisférios cerebrais e de
posterior para anterior, a substância branca occipital se mieliniza antes da frontal.35
Embora com variações entre os diversos estudos realizados, em função de diferentes
parâmetros utilizados, a mielinização se efetua de acordo com a seguinte seqüência
temporal: inicia-se na ponte e pedúnculos cerebelares (nascimento), prossegue no braço
16
posterior da cápsula interna, radiações ópticas e esplênio do corpo caloso (1-3 meses),
então no braço anterior da cápsula interna e joelho do corpo caloso (6 meses) e por fim
na substância branca dos lobos frontal, parietal e occipital.32
1.7. Métodos de imagem na avaliação dos efeitos da desnutrição sobre
a mielinização do SNC
A literatura existente sobre este tema é reduzida. De acordo com o levantamento
bibliográfico realizado, poucos trabalhos utilizaram métodos de imagem para verificar
as alterações no encéfalo de crianças, associadas à desnutrição energético-
proteica.20,21,22,23,24 Nos estudos que utilizaram imagens de ressonância magnética não
foi constatado retardo significativo no processo de mielinização, ao contrário do que se
poderia esperar,20,21,24 embora nestes trabalhos não estejam bem especificados os
critérios utilizados para esta avaliação.
Dessa forma, como as situações de carência energético-protéica grave na
infância ainda são observadas com freqüência elevada entre nós, e a escassez de
publicações sobre o processo de mielinização nessas crianças, deixam dúvidas sobre a
existência ou não de retardo nesse processo, decidimos contribuir para um melhor
esclarecimento do tema, estudando as alterações da mielinização através do exame de
RM em crianças portadoras de formas graves de subnutrição.
17
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Avaliar a mielinização do encéfalo através da ressonância magnética em crianças
com desnutrição grave.
2.2. Objetivos Específicos
Em crianças com desnutrição grave:
1) Descrever o padrão de mielinização encefálica através do exame de
ressonância magnética.
2) Descrever a ocorrência de alterações não relacionadas à mielinização nos
exames de ressonância magnética do encéfalo.
18
3. MÉTODOS
3.1. Local do estudo
O estudo foi realizado no Instituto Materno-Infantil Prof. Fernando Figueira
(IMIP), situado na região metropolitana central do Recife, no estado de Pernambuco.
Como centro de referência do Sistema Único de Saúde (SUS) de PE, o número de
consultas no ambulatório de pediatria é de 22.380 pacientes/mês, o setor de Emergência
Pediátrica assiste uma média de 6.000 crianças/mês. A Unidade Hospitalar admite uma
média de 2.574 pacientes/mês, desses, 1.692 são pacientes pediátricos. O Serviço de
Imagem do IMIP realizou 5.957 estudos radiográficos convencionais, 1.791 ultra-sons e
434 tomografias computadorizadas a cada mês (nos 11 primeiros meses de 2005).
3.2. Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de série de casos com o intuito de se descrever
alterações pouco estudadas na literatura.
3.3. População do estudo e amostragem
A população do estudo foi composta por crianças com idade de dois a 24 meses,
hospitalizadas no Hospital Geral de Pediatria do IMIP (HGP/IMIP), no período de
agosto de 2004 a abril de 2005, com desnutrição grave.
19
Obteve-se uma amostra de conveniência, selecionando-se as crianças que
procuraram o HGP/IMIP e que preencheram os critérios de seleção. Embasado nos
dados da literatura pesquisada, estudamos o maior número da casuística encontrada, 20
pacientes.
3.4. Seleção de sujeitos
3.4.1. Critérios de inclusão
- Crianças com idade de um a 24 meses
- Desnutrição grave, segundo os critérios da OMS:37
-- Índice peso/altura < - 3 DP (< 70% mediana NCHS) = emagrecimento grave.
-- Índice altura/idade < - 3 DP (< 85% mediana NCHS) = nanismo nutricional.
-- Presença de edema simétrico envolvendo no mínimo os pés = desnutrição
edematosa.
- Hospitalizadas no IMIP depois de atendimento no serviço de emergência desta
instituição.
- Após o consentimento livre e esclarecido dos responsáveis (apêndice 1).
3.4.2. Critérios de exclusão
-Crianças que, embora tenham as características de ingresso na pesquisa, no
momento da admissão apresentem quadro clínico de doença em fase terminal
(doença em alto grau de gravidade cujo óbito é evento iminente: sepse com
20
esclerema e sangramento digestivo alto, fibrose cística com insuficiência
respiratória, outras).
-Crianças com história de asfixia no nascimento (Apgar < 7), convulsões neonatais,
neoplasia, quimioterapia, retardo no desenvolvimento neuropsicomotor secundário a
outro agravo que não o carencial, paralisia cerebral ou qualquer anomalia congênita.
3.5. Definição de variáveis
3.5.1. Variáveis indicadoras das condições sociodemográficas:
Sexo = definida por duas categorias: masculino e feminino = Variável qualitativa
categórica nominal dicotômica
Idade = medida em meses completos = Variável quantitativa numérica contínua
Local de residência = referente ao local de origem (moradia) da criança estudada,
categorizadas como Zona da Mata, Agreste, Sertão e Região Metropolitana do Recife =
Variável qualitativa nominal policotômica
Tipo de habitação = categoria especificada pelo material de construção da residência,
como taipa/madeira, alvenaria e outros = Variável qualitativa nominal policotômica
Água encanada = correspondente a existência de sistema de encanação no domicilio,
categorizada como sim e não = Variável qualitativa nominal dicotômica
Recolhimento adequado de dejetos humanos = correspondente a existência de fossa
ou esgoto sanitário, categorizada como sim e não = Variável qualitativa nominal
dicotômica
21
Lixo = especificada quanto ao recolhimento de lixo, categorizada como sim e não =
Variável qualitativa nominal dicotômica.
Número de habitantes por domicílio = especificada pelo número de habitantes que
moram no domicílio da criança estudada, categorizada pelo número total de habitantes
na residência = Variável quantitativa numérica discreta.
Renda per capita familiar = divisão da renda familiar total pelo número de habitantes
por domicílio, categorizada para análise de acordo com o salário mínimo vigente como
< 1/4 SM e > 1/4 SM = Variável quantitativa numérica contínua.
3.5.2. Variáveis indicadoras das características maternas:
Idade = medida em anos completos, categorizada pela idade em anos completos da mãe
da criança = Variável quantitativa numérica contínua.
Paridade = referente ao número de filhos paridos, categorizada como 1 a 2 filhos, 2 a 4
filhos, 4 a 6 filhos e > 6 filhos = Variável quantitativa numérica discreta
Escolaridade = correspondente à série máxima estudada, na qual obteve aprovação. As
categorias são: Ensino fundamental, médio e superior (completo ou incompleto) =
Variável qualitativa categórica ordinal.
Ocupação da genitora = referente ao tipo de trabalho da genitora do sujeito do estudo,
categorizada como: trabalha no lar e trabalha fora de casa (citar a atividade) = Variável
qualitativa categórica nominal.
22
3.5.3. Variáveis indicadoras do perfil biológico e clínico:
Aleitamento materno: período que a criança recebeu leite materno sendo este
exclusivo ou não, categorizada para análise como nunca mamou, < 03 meses e > 03
meses = Variável numérica contínua.
Peso ao nascer: avaliado em gramas. Informação baseada no resumo da alta da
maternidade ou na informação da mãe ou responsável, categorizada para análise como <
2500 g e > 2500 g = Variável numérica contínua.
Mielinização do encéfalo: Foram utilizados os critérios sugeridos por Barkovich et al.
para avaliar o desenvolvimento normal da mielinização em crianças nos 2 primeiros
anos de vida. Estes autores relacionaram as idades em que devem ocorrer as alterações
de sinal associadas à mielinização de 12 regiões anatômicas do encéfalo, em imagens de
ressonância magnética ponderadas em T1 e em T2 (quadro 1).35 A partir da verificação
das estruturas que apresentam sinais de mielinização, podemos estimar uma idade de
mielinização equivalente. Barkovich destaca que estes marcos (milestones) se aplicam a
crianças nascidas a termo (40 semanas gestacionais), e que ajustes têm que ser feitos
para a avaliação de crianças prematuras. O ajuste (correção) é feito através da subtração
da idade cronológica do número de meses que restavam para o termo. Por exemplo, uma
criança nascida com 28 semanas de idade gestacional (3 meses antes da data prevista) e
examinada aos 9 meses de idade deve ter alcançado os marcos correspondentes aos de
uma criança de 6 meses de idade (idade cronológica menos o número de meses que
faltavam para o termo).28
23
Quadro 1. Alterações na mielinização por faixa etária *
Região anatômica Imagens ponderadas em T1
Imagens ponderadas em T2
Pedúnculo cerebelar médio Nascimento Nascimento-2 meses Subs.branca cerebelar Nascimento-4 meses 3-5 meses Braço posterior da cápsula interna Porção anterior
Primeiro mês
4-7 meses
Braço posterior da cápsula interna Porção posterior
Nascimento
Nascimento-2 meses
Braço anterior da cápsula interna
2-3 meses
7-11 meses
Joelho do corpo caloso 4-6 meses 5-8 meses Esplênio do corpo caloso 3-4 meses 4-6 meses Substância branca occipital Central
3-5 meses
9-14 meses
Substância branca occipital Periférica
4-7 meses
11-15 meses
Substância branca frontal Central
3-6 meses
11-16 meses
Substância branca frontal Periférica
7-11 meses
14-18 meses
Centro semioval 2-4 meses 7-11 meses
*Reproduzido de Barkovich AJ, Kjos BO, Jackson DE Jr, Norman D. Normal maturation of the neonatal brain: MR imaging at 1.5T. Radiology. 1988; 166: 173-180.
Quanto menor o intervalo de idade que pudermos definir com os nossos
critérios, maior a sensibilidade do método para a detecção de eventuais alterações no
processo de mielinização. Por esta razão adicionamos aos critérios descritos por
Barkovich et al., que delimitam alguns intervalos bastante amplos, um parâmetro
definido por van der Knaap e Valk, que sem entrar em contradição com os marcos
expostos no quadro 1, permite identificar com praticidade o estágio de mielinização
compatível com o intervalo de 7 a 9 meses de idade. Van der Knaap e Valk sugeriram
um método de avaliação da mielinização durante o primeiro ano de vida, utilizando
imagens ponderadas em T1, densidade de prótons e T2. Baseados nas alterações,
24
associadas com o processo de mielinização, que podem ser identificadas na intensidade
de sinal relativa das substâncias branca e cinzenta eles definiram 5 estágios de
desenvolvimento. Segundo estes autores, entre os 7 e 9 meses de idade (estágio IV), a
análise de imagens ponderadas em T2 evidencia as substâncias branca e cinzenta da
região occipital com uma intensidade de sinal intermediária e indistinta, que não
permite a sua individualização. Aproximadamente aos 9 meses começa a emergir o
contraste encontrado nos cérebros adultos, no qual a substância branca apresenta-se
hipointensa em relação à cinzenta.36,38
Utilizando os critérios descritos acima, foi avaliada a idade de mielinização
equivalente das crianças, que após comparação com a sua idade cronológica (corrigida
em caso de prematuridade) foi categorizada como: adequada, idade de mielinização =
idade cronológica (corrigida); retardada, idade de mielinização < idade cronológica
(corrigida) e acelerada, idade de mielinização > idade cronológica (corrigida) = variável
qualitativa categórica ordinal.
Diminuição volumétrica do encéfalo, presumível atrofia: de acordo com a avaliação
visual da proeminência dos espaços subaracnóides e da dilatação do sistema
ventricular, em exame de ressonância magnética, categorizada para análise como:
ausente, leve, moderada e acentuada = variável qualitativa categórica ordinal.
3.6. Fluxograma
Foi realizada uma amostragem por conveniência, com seleção dos pacientes por
auxiliar de pesquisa à medida que estes foram admitidos na enfermaria “E” do 4o andar
do HGP, que abriga os pacientes acompanhados no protocolo de atendimento à criança
com desnutrição grave.
25
As crianças foram transportadas em veículo automotor, em companhia da mãe
(ou responsável), de um auxiliar de enfermagem e do médico responsável pela pesquisa,
para um Hospital situado a cerca de 2 km do IMIP (Hospital Memorial São José) onde
foram submetidas a uma avaliação por Ressonância Magnética do encéfalo.
Após a realização do exame as imagens obtidas foram avaliadas pelo médico
pesquisador.
FLUXOGRAMA
Realização da RM no serviço de imagem do Hospital Memorial
São José
ENFERMARIA ‘’E’’ 4o HGP Identificação da criança com os critérios de entrada pelo pesquisador ou auxiliar de pesquisa e obtido o Consentimento livre e esclarecido
Imagens de RM avaliadas pelo pesquisador
26
3.7. Procedimentos, técnicas e exames:
As crianças foram pesadas em balança, específica para uso da pesquisa, da
marca Filizola, modelo BP-baby, número 6767/100, com capacidade máxima de 15 kg e
capacidade mínima de 125g e com sensibilidade de 5g,
O comprimento foi aferido através de um antropômetro de 130 cm, com a
criança relaxada, sem sapatos, deitada em posição supina paralela ao eixo axial do
antropômetro, com a cabeça posicionada na linha média e tocando a borda superior da
régua. Os pés em flexão de 90º com a perna e tocando o limite inferior da régua,
anotando-se os valores fracionários com aproximação de 0,1cm.
A presença de edema foi avaliada pelo exame físico na inspeção e pela formação
do cacifo à palpação, pelo menos no dorso dos pés.
Para avaliação da mielinização encefálica foi realizado um estudo de ressonância
magnética sendo os pacientes previamente sedados com hidrato de cloral administrado
por via oral numa dose de 50 mg/kg. Esta, por sua eficácia e segurança, é considerada a
droga de escolha para sedação de lactentes com até 18 meses de idade, podendo ser
usada com sucesso em crianças de até quatro anos.39,40 Além disto há grande
experiência no IMIP com a sua utilização, inclusive em pacientes desnutridos, nos quais
é administrada rotineiramente para a realização de ecocardiograma e
eletroencefalograma.
O exame de Ressonância magnética foi realizado em um aparelho de 1,5 T
(Intera; Philips Medical Systems, Best, The Netherlands) com uma freqüência de
ressonância de 63,8 mHz, utilizando uma antena (coil) apenas de recepção, apropriada
para a cabeça, do tipo quadratura, com 25 cm de diâmetro. Utilizamos os parâmetros de
aquisição indicados por Barkovich et al.: as imagens foram adquiridas com o uso de
27
matrizes 192x256 com um campo de visão (field of view) de até 20 cm, com uma
excitação. Foram realizados cortes com 5 mm de espessura com um intervalo (gap) de 1
mm em seqüências spin-echo (SE) com um tempo de repetição (TR) de 600 msec e um
tempo de eco (TE) de 20-25 msec para as seqüências com ponderação em T1 e um TR
de 2500 msec e um TE de 70 msec para as seqüências com ponderação em T2.34 O
exame constou de três seqüências: axial T1, axial T2 e sagital T1, cada uma delas com
duração aproximada de cinco minutos.
As imagens obtidas foram avaliadas pelo médico pesquisador que, utilizando os
parâmetros descritos anteriormente, estimou a idade de mielinização equivalente das
crianças (em meses), de acordo com o padrão de mielinização observado.
3.8. Procedimentos para acompanhamento dos sujeitos
O acompanhamento dos sujeitos seguiu as normas preconizadas pela Instituição,
não havendo interferência sobre o seu tratamento ou outras condutas necessárias para a
sua recuperação.
3.9. Instrumento para coleta de dados
Para coleta dos dados foi elaborado um formulário padronizado (apêndice 2),
construído a partir das variáveis do estudo a fim de possibilitar atingir os objetivos
propostos.
28
3.10. Coleta de dados
O formulário foi aplicado pelo pesquisador após analisar a inclusão da criança
no estudo e a assinatura do consentimento livre e esclarecido pelo responsável legal.
A realização da RM no local previamente estabelecido foi agendada com
antecedência. O exame foi realizado num período de até 16 dias desde a admissão.
Todos os formulários foram revisados pelo pesquisador.
3.11. Processamento e análise de dados
A partir do levantamento das informações nos formulários pré-codificados, foi
construído um banco de dados com dupla entrada, no software EPI-INFO versão 6.0.
Foi verificada a distribuição de freqüência das variáveis estudadas,
apresentando-as em forma de tabelas.
3.12. Aspectos éticos
Esta pesquisa foi aprovada previamente pelo Comitê de Ética e Pesquisa em
Seres Humanos do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, de acordo com as
Normas da Resolução 196/96 CONEP/CNS.
As crianças foram incluídas no estudo após o consentimento livre e esclarecido
dos pais ou responsáveis legais pela criança.
29
4. RESULTADOS:
Foram estudadas 20 crianças com idade entre 2 e 24 meses, sendo 10 meninos, todos
com desnutrição grave, dos quais 4 apresentavam nanismo nutricional, 5 tinham
desnutrição edematosa e 11 emagrecimento severo. Cinco destas crianças apresentaram
baixo peso ao nascer, enquanto que duas delas nunca foram amamentadas e 9 mamaram
apenas até os 3 meses de idade.
Na tabela 1 estão apresentadas as principais características sócio-demográficas
das crianças estudadas. Nela pode se verificar que quase 2/3 das crianças (65%)
residiam no interior do Estado de Pernambuco, com 60,0% das residências sem
abastecimento de água e 45% sem saneamento básico, enquanto que 70,0% pertenciam
a famílias com renda per capita mensal inferior a um quarto do salário mínimo.
30
Tabela 1. Distribuição de freqüência de crianças com desnutrição grave de 2 a 24 meses
hospitalizadas no IMIP e submetidas a avaliação da mielinização do encéfalo através de
ressonância magnética, de acordo com as características sócio-demográficas. Recife,
2004 -2005.
Condições sociodemográficas n %
Local da residência
RMR 7 35
Zona Mata 7 35
Agreste 4 20
Sertão 2 10
Outros
Tipo de habitação
Taipa 5 25
Alvenaria 15 75
Outros
Água encanada
Sim 8 40
Não 12 60
Fossa ou esgoto
Sim 11 55
Não 9 45
Recolhimento de lixo
Sim 10 50
Não 10 50
Renda per capita
< ¼ SM 14 70
≥ ¼ SM 6 30
Fonte: Pesquisa IMIP
31
Na tabela 2, onde estão apresentadas as características maternas dos pacientes avaliados,
podemos observar que a maior parte das mães eram multíparas e apresentavam baixa
escolaridade, não tendo finalizado o Ensino Fundamental.
Tabela 2. Distribuição de freqüência de crianças com desnutrição grave de 2 a 24 meses
hospitalizadas no IMIP e submetidas a avaliação da mielinização do encéfalo através de
ressonância magnética, de acordo com as características maternas. Recife, 2004 -2005.
Características maternas n %
Idade (anos)
< 19
19 a 30
≥ 30
2
10
8
10
50
40
Paridade
1 a 4 filhos
≥ 4 filhos
9
11
45
55
Escolaridade*
< 8 anos
≥ 8 anos
16
2
80
10
Ocupação
Do lar
Trabalho fora de casa
17
3
85
15
Fonte: Pesquisa IMIP *A diferença em relação ao número total de crianças estudadas corresponde a ausência de informação.
32
Os exames de ressonância magnética foram realizados entre 3 e 16 dias após a
internação dos pacientes. Em relação à avaliação da mielinização pode se verificar que
onze crianças apresentavam achados compatíveis com o esperado para as suas faixas
etárias, duas apresentavam sinais de retardo e as demais (7) exibiam sinais de
mielinização em algumas estruturas nas quais o processo só deveria ter início em idades
mais avançadas, ou seja evidenciavam uma aceleração do processo.
As duas crianças em que se constatou retardo do processo de mielinização eram
do sexo masculino e apresentavam nanismo nutricional. Uma delas, nascida a termo,
tinha 6 meses à época do exame, que foi realizado 16 dias após a sua internação. Em sua
avaliação, utilizando imagens ponderadas em T1, encontramos aumento da intensidade
de sinal no esplênio do corpo caloso e na substância branca occipital central, o que deve
ocorrer a partir dos 3 meses de idade, porém não detectamos sinais de mielinização no
joelho do corpo caloso nem na substância branca frontal central, onde a mielina deve ser
encontrada até os 6 meses de idade, e tampouco encontramos hipossinal em T2 no
esplênio do corpo caloso, o que já deveria ocorrer nesta idade.
A outra criança foi prematura e segundo informações colhidas com a genitora
apresentava entre 32 e 36 semanas no momento do parto, por conta disto corrigimos a
sua idade, que era de aproximadamente 14 meses na ocasião do exame, e passamos a
considerá-lo como tendo pelo menos 12 meses. Seu exame, realizado cerca de 3 dias
após sua admissão, evidenciou, nas imagens ponderadas em T2, sinais de mielina na
substância branca occipital central, onde a mesma pode ser identificada normalmente a
partir dos 9 meses, porém não na substância branca occipital periférica, onde deve ser
identificada entre 11 e 15 meses. Além disso, ainda utilizando imagens ponderadas em
T2, observamos que a substância branca periférica e a substância cinzenta da região
occipital apresentavam intensidade de sinal intermediária, dificultando a sua distinção,
33
aspecto normalmente encontrado aos 7-9 meses. Diante do descrito, estimamos a sua
mielinização como semelhante à esperada para uma criança normal com 9 meses de
idade, atrasada portanto cerca de 3 meses em relação a sua idade cronológica corrigida.
Em quatro das crianças nas quais foram identificadas estruturas mielinizadas
antes do esperado, a diferença entre a idade estimada e a idade cronológica foi de
apenas 1 mês. Duas delas apresentavam 13 meses de idade e já exibiam sinais de
mielinização na substância branca frontal periférica, em imagens ponderadas em T2, o
que só é esperado a partir dos 14 meses. Ainda utilizando imagens com TR longo,
identificamos hipossinal no braço anterior da cápsula interna (7-11 meses) em uma
criança de 6 meses, bem como nas substâncias branca occipital periférica e frontal
central (11-15 e 11-16 meses, respectivamente) em um paciente com 10 meses de idade.
Nos três restantes a diferença entre a idade estimada através da avaliação da
mielinização pela ressonância magnética e a idade cronológica foi de cerca de 2 meses.
Todos eles tinham coincidentemente 5 meses de idade e já exibiam tênues sinais de
mielinização tanto no braço anterior da cápsula interna quanto no centro branco semi-
oval (eventos esperados aos 7-11 meses em imagens obtidas na ponderação T2).
Além da avaliação da mielinização os exames realizados evidenciaram
diminuição volumétrica difusa do encéfalo de grau variável, presumível atrofia, em 17
das 20 crianças. Em dois pacientes esta alteração era bastante acentuada, destacando que
um deles correspondia a uma das duas crianças onde foram observados sinais de retardo
no processo de mielinização.
Entre as outras alterações observadas identificamos um caso de trombose de
seios durais (sagital superior e transverso direito), um de hematoma subdural crônico
bilateral e outro em que foi identificada uma pequena lesão expansiva comprometendo o
couro cabeludo, na região parietal direita. Os dois primeiros destes pacientes
34
apresentavam sinais de aceleração da mielinização, enquanto que no terceiro esta nos
pareceu adequada à idade cronológica. Todos eles apresentavam diminuição
volumétrica do encéfalo, que era acentuada no paciente em que foram identificados os
hematomas subdurais.
A tabela 3 resume os achados da avaliação por ressonância magnética do
encéfalo dos pacientes estudados.
35
Tabela 3. Distribuição dos achados de Ressonância Magnética na avaliação do encéfalo
de crianças com desnutrição grave de 1 a 24 meses hospitalizadas no IMIP. Recife,
2004 – 2005.
Caso Idade Corrigida (meses)
Sexo Forma de Desnutrição
Grave
Mielinização Diminuição Volumétrica
Difusa‡
Outros Achados
1 5* F N N Acelerada Moderada S O A S
2 8* F D E Adequada Moderada S O A S
3 5* M E S Acelerada Leve S O A S
4 6* M N N Retardada Leve S O A S
5 6* F E S Acelerada Moderada S O A S
6 15* F E S Adequada Leve Tumoração de Partes
Moles 7 11* M E S Adequada Ausente S O A S
8 2* F E S Adequada Ausente S O A S
9 13* M E S Acelerada Leve S O A S
10 15* M E S Adequada Leve S O A S
11 10** M D E Acelerada Acentuada Hematoma Subdural
12 9* F E S Adequada Leve S O A S
13 5* M D E Acelerada Moderada Trombose de Seios Durais
14 24* F E S Adequada Leve S O A S
15 13* F D E Acelerada Ausente S O A S
16 13** F E S Adequada Leve S O A S
17 17*** M E S Adequada Leve S O A S
18 3** M D E Adequada Leve S O A S
19 9** F N N Adequada Moderada S O A S
20 12*** M N N Retardada Acentuada S O A S
Fonte: Pesquisa IMIP
‡ Presumível atrofia. * Pacientes nascidos a termo: idade corrigida = idade cronológica. ** Pacientes sem informação confiável sobre a idade gestacional no momento do parto: consideramos a idade cronológica em lugar da idade corrigida. *** Pacientes com história de prematuridade referida pela mãe, com parto ocorrido entre 32 e 36 semanas de gestação: a idade corrigida é dois meses menor que a cronológica. NN:
36
nanismo nutricional. D E: desnutrição edematosa. E S: emagrecimento severo. S O A S: sem outras alterações significativas. 5. DISCUSSÃO:
A desnutrição DEP permanece como uma das principais causas de morbidade e
mortalidade nas crianças dos países em desenvolvimento. No Brasil, apesar de sua
prevalência ter diminuído nas últimas décadas, o percentual de desnutrição grave a nível
hospitalar, especialmente nas regiões Norte e Nordeste, permanece elevado e ainda com
índices de mortalidade muito acima dos valores recomendados pela OMS.41 A DEP é
uma afecção de natureza social, pois as suas raízes encontram-se na pobreza, e clínica,
devido a atingir indiferentemente, todos os órgãos da criança, o que a torna mais
vulnerável aos agravos psíquicos e biológicos, especialmente os infecciosos. Estes
agravos, por sua vez, contribuem para a manutenção e deterioração da situação
nutricional, ocasionando a morte ou levando a um estado carencial crônico com
seqüelas que perduram por toda a vida, muitas delas irreparáveis.42
A casuística estudada apresentava características sócio-econômicas que
permitiam classificar a sua grave situação nutricional como de origem primária, ou seja,
a fome em primeira instância. Nenhuma das crianças apresentava doenças identificáveis
nas avaliações clínicas ou laboratoriais que fossem causas de desnutrição secundária.
Setenta por cento das famílias sobreviviam com uma renda “per capita” diária inferior a
um dólar americano, condição catalogada pelo Banco Mundial como de miséria. No
estado de Pernambuco, os indicadores econômicos apontam que 53,86% da população
vivem em situação econômica semelhante.43 Em torno da metade das crianças
estudadas habitavam residências sem água encanada, fossa ou esgoto e coleta de lixo.
Todas essas variáveis estão associadas com baixas condições de saúde.44
37
Quanto às características biológicas observamos que o estudo incluiu crianças
dentro do grupo etário em que ocorre uma maior velocidade de crescimento do sistema
nervoso central (SNC), portanto, portadoras de maior vulnerabilidade aos agravos bio-
psico-sociais. Verificamos ainda que 25% da casuística apresentavam sinais de
desnutrição intra-útero, isto é, baixo peso ao nascer. Uma nutrição adequada durante a
gestação e nos primeiros 3 anos de vida é essencial para o desenvolvimento cerebral,
uma vez que praticamente todo o seu processo de crescimento se realiza nessa faixa
etária.
Observamos ainda, baixa escolaridade em 80% das mães e um grande número de
multíparas, condições de risco para a saúde na infância.45 O analfabetismo é um
problema crítico para a saúde e a economia das populações. As pessoas analfabetas
reportam maiores problemas de saúde, apresentam uma menor compreensão sobre o seu
estado de saúde e apresentam maior risco de hospitalização.46
O exame não invasivo de RM abriu novas perspectivas para o estudo do
desenvolvimento do cérebro humano. Até então muito do conhecimento era obtido de
estudos experimentais e de achados de necrópsias. Nas últimas décadas ocorreram
progressos significativos no delineamento morfológico do cérebro do nascimento à
adolescência. Entretanto, vários aspectos dos efeitos da nutrição sobre o cérebro em
desenvolvimento, como a mielinização, são pouco conhecidos. Possivelmente, uma das
principais razões para esse desconhecimento é o baixo impacto que representa o
problema da subnutrição para os países desenvolvidos, habitualmente, detentores de
melhores condições para a realização de pesquisas nessas áreas, geralmente de custos
elevados pelo envolvimento de recursos tecnológicos complexos, como no caso dos
equipamentos usados nos exames de RM, que representam limitações cruciais para o
38
andamento de pesquisas nos países em desenvolvimento, onde a subnutrição é
endêmica.
O cérebro humano sofre um processo de crescimento e maturação rápidos
durante os 2 primeiros anos de vida. O amadurecimento do encéfalo está associado a
uma diminuição dos tempos de relaxamento T1 e T2, que se acredita que seja devida em
grande parte à ocorrência da mielinização.27 Antes dos 6 meses de idade o cérebro
apresenta um padrão de intensidade de sinal à ressonância magnética (padrão infantil),
que é o reverso do que é visto nos adultos, ou seja: nas imagens ponderadas em T1 a
substância branca se apresenta hipointensa em relação à substância cinzenta, enquanto
que o oposto é observado nas imagens ponderadas em T2. Entre os 8 e os 12 meses de
idade temos o padrão isointenso, no qual não há uma boa diferenciação entre as
substâncias branca e cinzenta, que é seguido por sua vez pelo padrão adulto jovem, que
é visto após os 12 meses, e no qual a substância branca é hiperintensa em relação à
cinzenta nas imagens ponderadas em T1 e hipointensa nas imagens ponderadas em T2.32
A mielinização cerebral surge no pedúnculo cerebral por volta da 24a semana
gestacional. Esse processo progride da 25a a 28a semana gestacional dentro da linha do
lemnisco medial alcançando o mesencéfalo. A mielinização aparece no pedúnculo
cerebelar superior na 32a semana de gestação. No final da gravidez, a mielinização se
torna evidente dentro da parte dorsal do pedúnculo cerebral e se inicia nas olivas e no
pedúnculo cerebelar. A mielina aparece ao redor do núcleo denteado, dentro da
substância branca dos hemisférios cerebelares e no vérmix por volta da 38a semana
gestacional.
Através de estudos por RM em crianças normais, sabe-se hoje que o processo de
mielinização encontra-se estabelecido no recém-nascido a termo na ponte e pedúnculos
39
cerebrais. Entre 1 e 3 meses, a mielinização encontra-se definida no braço posterior da
cápsula interna, na radiação óptica e no esplênio do corpo caloso. Aos 6 meses atinge o
braço anterior da cápsula interna e o joelho do corpo caloso e, entre 8 a 12 meses pode
ser vista na substância branca dos lobos frontais, parietais e occipitais.32
Na pesquisa bibliográfica realizada através da LILACS, MEDLINE e SCIELO,
encontramos apenas três (3) referências à utilização de exames de ressonância
magnética para a avaliação do encéfalo de crianças com desnutrição protéico-calórica.
Nenhum destes trabalhos teve como objetivo principal o estudo da mielinização,
embora esta seja avaliada de alguma forma por todos eles. Em artigo de revisão Udani
menciona a presença de mielinização deficiente da substância branca periventricular e
subcortical,22 embora não mencione com que metodologia a mielinização foi avaliada.
Gunston et al. estudaram 12 crianças com kwashiorkor, apresentando idades variando
entre 6 e 37 meses, tendo como objetivo documentar e definir as anormalidades
anatômicas no encéfalo destes pacientes através do uso da RM. Estes autores, embora
sem detalhar a metodologia utilizada, aparentemente utilizando os critérios apontados
por Bird, uma vez que este é citado nas referências bibliográficas, relataram que a
mielinização se encontrava adequada para a faixa etária.20 Por fim Odabas et al.
estudaram 20 crianças com idade variando entre 3 e 36 meses (13 com desnutrição
grave e 7 com desnutrição moderada). Em apenas uma das crianças estudadas, que
apresentava 3 meses de idade e desnutrição grave, foi identificado retardo na
mielinização, porém não foram indicados os critérios adotados para esta avaliação.21
Em nosso estudo avaliamos 20 crianças com idade variando entre 2 e 24 meses.
Propositadamente limitamos a idade máxima a 2 anos pois é quando praticamente toda a
substância branca apresenta sinais de mielinização à ressonância magnética anatômica,
40
tanto nas imagens ponderadas em T1 quanto em T2, embora saibamos que o processo
prossiga de forma menos acelerada por praticamente toda a vida.28
Utilizamos, como já mencionado anteriormente, os critérios descritos por
Barkovich et al. e van der Knaap e Valk, baseados no uso de marcos (milestones) em
que o progresso da mielinização é determinado pela alteração da intensidade de sinal,
que permite inferir o aparecimento da mielina, em determinadas estruturas do encéfalo.
35,36,38 Também realizamos os exames em um aparelho com a mesma potência de campo
(1,5 T) que o utilizado por Barkovich e colaboradores e utilizamos os parâmetros
prescritos por eles para a obtenção das imagens. Van der Knaap e Valk alertam que a
avaliação da mielinização é realizada de forma indireta através de sinais que permitem
inferir a presença da mielina nas imagens ponderadas em T1 e em T2, sendo dependente
das seqüências de pulso e da potência de campo utilizadas.38
Os critérios adotados são possivelmente os mais utilizados em nosso meio,
embora não tenhamos dados objetivos para confirmar esta suposição. Contribuem para
isto a razoável disponibilidade de equipamentos de ressonância magnética e de
programas de computador (softwares) que permitem a obtenção das imagens necessárias
para realizar a avaliação, bem como a boa difusão dos trabalhos destes autores, que são
reconhecidos como grandes estudiosos do tema.
Diversos outros autores, no entanto, defendem métodos alternativos para estudar
a mielinização do encéfalo de lactentes, utilizando a ressonância magnética. Alguns
dentre estes, tais como Bird et al. e Staudt et al., propuseram outras abordagens para a
avaliação qualitativa deste processo, ainda que fazendo uso de imagens convencionais
ponderadas em T1 e em T2.47,48,49 Outros trabalhos têm sido publicados demonstrando a
eficiência de outras técnicas, tais como a transferência de magnetização e as imagens
dos tensores de difusão (diffusion tensor imaging), na avaliação da mielinização.28,50,51
41
Apesar de serem bastante promissoras e de permitirem inclusive uma avaliação
quantitativa da mielinização, ainda há muito que desenvolver antes que as mesmas
sejam incorporadas à prática clínica com esta finalidade, em especial em nosso meio,
onde o acesso a elas ainda é limitado a poucos centros de diagnóstico por imagem.
Portanto, mesmo admitindo que existam métodos mais sensíveis e mais
fidedignos para avaliar a mielinização do encéfalo, decidimos pelos critérios adotados
em função de não termos nenhuma dificuldade de ordem técnica que pudesse limitar ou
impossibilitar o seu uso e por já estarmos habituados a utilizá-los em nossa prática
diária pois, como afirma o próprio Barkovich “é provável que o uso consistente de um
sistema de avaliação seja mais importante que o sistema em si”.28
Devemos alertar para a possibilidade de um viés nos resultados obtidos, pelo
fato das imagens de ressonância magnética terem sido avaliadas pelo próprio médico
pesquisador , que tinha conhecimento prévio da idade dos sujeitos do estudo. Embora
destacando que tenhamos procurado realizar as avaliações com isenção, não é possível
excluir esta possibilidade.
Também devemos ressaltar que a interpretação dos resultados, de acordo com os
critérios adotados, não é isenta de algum grau de subjetividade. Por vezes tivemos
dificuldade em determinar se havia uma tênue alteração de sinal que nos permitisse
considerar a presença de mielina em uma determinada estrutura. Isso é de importância,
pois um erro de avaliação deste tipo pode implicar em diferenças na avaliação da “idade
de mielinização” equivalente. Nos casos em que tivemos dúvidas, comparamos nossos
exames com as imagens fornecidas por Barkovich a título de exemplo do aspecto
normal do encéfalo em diversas idades durante os dois primeiros anos de vida.34
Acreditamos que isso nos permitiu definir a idade de mielinização com maior
segurança.
42
O conteúdo de mielina do SNC sofre variações normais entre os diversos
indivíduos. Royland et al. admitem variações individuais no conteúdo de mielina
encefálica, tanto em ratos como em humanos; verificaram que em ratos moderadamente
desnutridos, o desenvolvimento da mielina era próximo a um nível máximo em certos
animais, enquanto que alguns ratos adequadamente nutridos, apresentavam
relativamente pouca mielina. Além disso, também ocorre importante variação na
velocidade em que o processo de mielinização progride.52 Van der Knaap e Valk
alertam para a importância de se observar que os tempos mencionados para
mielinização dos diferentes tratos e estruturas do encéfalo, são apenas generalizações e
aproximações.38 Em primeiro lugar existe um grau considerável de variação individual.
Além disso, é difícil conceituar com exatidão o que corresponde ao início da
mielinização. A princípio, pode ser definido como o primeiro tubo de mielina
encontrado ao exame de microscopia óptica. Também pode ser definido como o
aparecimento da primeira lamela de mielina pelo exame ultra-estrutural ou como a
primeira evidência da presença dos constituintes da mielina em investigações
imunológicas. Em função do exposto, o período em que se pode detectar o início da
mielinização de uma determinada estrutura pode ser bastante amplo, o que diminui a
sensibilidade do método adotado para a detecção de eventuais atrasos na mielinização.
Exemplificando, a substâncias brancas frontais, central e a periférica, podem apresentar
as primeiras evidências da presença de mielina, em imagens ponderadas em T2, entre 11
e 16 meses de idade e entre 14 e 18 meses, respectivamente. Se uma criança demonstra
sinais de mielina na substância branca central, mas não na periférica, podemos apenas
estimar que ela apresenta uma idade mínima de mielinização de 11 meses e que ainda
não completou 18 meses de idade.
43
A heterogeneidade da amostra utilizada no que se refere ao tempo de exposição
ao déficit nutricional certamente tem influência sobre os resultados obtidos. Não é
difícil de imaginar que se a carência alimentar tem algum efeito negativo sobre a síntese
e deposição da mielina no encéfalo, esta deve ser proporcional ao tempo de exposição a
este agravo. Esta variável, entretanto, é de difícil controle em estudos com humanos,
pois a história nutricional do paciente, antes da hospitalização, não pode ser tão
detalhada, tanto em termos quantitativos como qualitativos, como em estudos
experimentais.53 Em nossa amostra, encontramos crianças com quadros de desnutrição
de instalação mais crônica, nanismo nutricional, mas também pacientes cujo insulto
nutricional foi mais agudo, emagrecimento grave. Infelizmente, o número de nossa
casuística não permitiu uma comparação dos achados de imagem com o tipo de
desnutrição. Na literatura consultada, também não encontramos estudos que tivessem
realizado essa análise. Como é nossa pretensão darmos continuidade ao presente
estudo, acreditamos que brevemente teremos condições de responder a esse
questionamento.
Outra possível fonte de confusão pode advir da análise qualitativa da dieta dos
pacientes estudados. Deficiências específicas de determinados nutrientes podem exercer
influência sobre a progressão da deposição da mielina no SNC. Em animais de
laboratório, a deficiência de alguns ácidos graxos de origem exógena, durante a fase
rápida de desenvolvimento do SNC, leva a redução na quantidade e concentração da
mielina. Diminuição da vitamina B6 no encéfalo acarreta redução nas concentrações de
mielina, assim como a deficiência de pantotenato.26 SegundoLovblad et al. existe uma
associação entre deficiência de vitamina B12 no homem e desmielinização, usualmente
na medula espinhal. Estes autores relatam o caso de uma criança com deficiência deste
nutriente, em cuja avaliação por ressonância magnética identificou-se retardo no
44
processo de mielinização.54 Deficiência de folato produz uma redução no peso corpóreo
e massa encefálica, semelhante à decorrente da desnutrição. Também a recuperação da
mielina em ratos com deficiência de folato, é comparável a de ratos desnutridos.
Acredita-se que a deficiência de vitamina A também afete a mielinização.26 A
deficiência de ferro nas fases iniciais da vida está associada com hipomielinização,
embora o papel desempenhado pelo ferro na mielinogênese ainda não esteja bem
estabelecido.55
Em alguns dos casos avaliados obtivemos dados contraditórios no que se refere à
avaliação da mielinização. Em um deles havia áreas com hipossinal em T2, indicativo
da presença de mielina, na substância branca occipital periférica e na substância branca
frontal central, aspecto esperado aos 11-15 e 11-16 meses de idade respectivamente.
Entretanto, este hipossinal não era bem evidente nos braços anteriores das cápsulas
internas, alteração esperada para os 7-11 meses de idade. Uma possível explicação para
este achado pode ser decorrente de uma maior carência nutricional em alguma fase do
processo relacionado à deposição da mielina nestas últimas regiões. Em casos como este
optamos sempre por realizar a estimativa pelo parâmetro que fornecesse a idade mais
avançada.
Em 7 dos pacientes de nossa série, detectamos sinais de aparente aceleração do
processo de mielinização. É possível que algumas condições estejam associadas a uma
aceleração da mielinogênese. Blaker et al. sugerem que em ratos a desnutrição de leve
intensidade, estimula a síntese de mielina.53 Entretanto, Royland et al. não detectaram
sinais de hipermielinização em estudos experimentais com ratos submetidos a diversos
graus de desnutrição, e sim de retardo do processo de mielinização.52 Van der Knaap e
Valk mencionam a associação entre a síndrome de Sturge-Weber e hipermielinização,38
mas nenhum dos pacientes do nosso estudo apresentava sinais desta doença. Tendo em
45
vista que a variação máxima encontrada entre a idade estimada e a idade cronológica
nestes pacientes foi de apenas 2 meses, sendo apenas de 1 mês em 4 deles, não podemos
afastar a possibilidade de que esta diferença seja decorrente de um erro de avaliação ou
de uma variação da normalidade.
Em nosso estudo identificamos atraso da mielinização em apenas dois dos 20
pacientes da série. Estes resultados são semelhantes aos apontados por Gunston et al. 20
e Odabas et al.,21 e parecem indicar que a desnutrição não promove uma desaceleração
importante no processo de mielinização em humanos, detectável pela ressonância
magnética. Esta conclusão, porém, está em desacordo com o que até hoje tem sido
estabelecido na literatura com base em estudos realizados com animais, bem como em
alguns estudos indiretos sobre os efeitos da desnutrição precoce em humanos, que
indicariam uma redução relativa na síntese e acúmulo da bainha de mielina.26
Caso a ressonância magnética não fosse um método adequado para a avaliação
da mielinização do SNC, teríamos uma possível explicação para este aparente paradoxo.
No entanto, diversos trabalhos demonstraram que a RM se presta para esse fim,
havendo uma boa correlação entre os estudos de ressonância magnética e os estudos
histológicos, com a ressalva de que no primeiro a mielinização é detectada algumas
semanas após a sua real ocorrência, pois é necessário uma concentração mínima de
mielina para que haja uma alteração na intensidade de sinal do parênquima encefálico.38
Por outro lado, poderia se questionar se o nível de desnutrição dos pacientes de
nossa série teria sido suficiente para determinar um atraso detectável na mielinização.
Entretanto, todos os pacientes de nossa casuística apresentavam quadros de desnutrição
grave. Além disso, em estudo no qual avaliaram a mielinização de ratos submetidos a
diferentes graus de desnutrição, ou seja, no qual a desnutrição foi utilizada como uma
variável, Royland et al. chegaram à conclusão de que em relação a mielinização do
46
encéfalo, o único efeito demonstrável da desnutrição em qualquer intensidade é o de
retardar este processo.52
Outras hipóteses podem ser formuladas na tentativa de justificar os nossos
resultados. Podemos supor que o método utilizado seja sensível apenas para a detecção
de grandes retardos no processo de mielinização, tendo portanto um valor limitado para
as finalidades do estudo. Alternativamente pode-se especular que a desnutrição não seja
capaz de determinar alteração no processo de mielinização dos humanos, a não ser em
casos extremos. Esta última hipótese nos parece menos provável tendo em vista os
resultados encontrados em estudos prévios que sugerem a redução da concentração da
mielina, tanto no sistema nervoso central quanto no periférico, em crianças
desnutridas.53
Porém, independente da sensibilidade da RM para a detecção de atrasos na
mielinização e da resistência do encéfalo humano aos efeitos da desnutrição, uma das
principais razões para os nossos resultados, e de outros autores que utilizando a
ressonância magnética não encontraram retardo significativo no processo de
mielinização de crianças desnutridas, talvez seja decorrente da forma como
interpretamos o que vem a ser retardo. O nosso critério para determinar retardo na
mielinização foi a constatação de sinais que sugerissem a presença de mielina em
determinadas estruturas do encéfalo, dentro de uma faixa etária estipulada como normal
para o seu aparecimento. Sendo assim, simplesmente apontamos a presença ou não da
mielina nos locais previamente estabelecidos, sem efetuar nenhuma avaliação
quantitativa. Por outro lado sabemos que ao se iniciar a mielinização de uma estrutura,
esta contém apenas umas poucas e delgadas bainhas de mielina que vão aumentando em
número e espessura com a continuação do processo.36 Logo, o fato de haver mielina em
uma estrutura não significa que este processo esteja finalizado. Exemplificando: se
47
utilizando imagens de ressonância magnética, identificamos a presença de mielina no
joelho do corpo caloso em uma criança subnutrida de 6 meses de idade, não podemos
afirmar com total segurança que não haja um retardo no processo de mielinização;
apesar da mielina se encontrar presente nesta região, não significa que ela esteja
presente em quantidade e concentração adequadas.
A maior parte dos trabalhos realizados com a finalidade de avaliar os efeitos da
desnutrição sobre o processo de mielinização, tanto em animais como em humanos, não
estimou se o processo de mielinização estava transcorrendo de forma adequada pela
identificação da presença de mielina em determinadas regiões do cérebro, de acordo
com a faixa etária. Nos estudos em animais, a mielinização foi avaliada através da
recuperação da mielina do encéfalo, pela estimativa da sua síntese a partir das taxas de
utilização de isótopos durante a produção de proteínas e lipídeos componentes da
mielina, e através de análises histológicas. Em humanos, antes da utilização da RM,
foram realizados estudos que demonstraram uma redução da recuperação e
concentração de componentes da mielina no encéfalo de crianças desnutridas. Outros
estudos atribuíram a redução na velocidade de condução de nervos periféricos a um
processo de mielinização anormal. Estudos realizados em animais, ratos em sua grande
maioria, indicam uma redução na relação entre fibras mielinizadas e não mielinizadas,
tanto no corpo caloso como no trato piramidal, uma leve redução no número de lamelas
de mielina por axônio, uma acentuada diminuição na recuperação da mielina do
encéfalo e na incorporação de precursores em lipídeos e proteínas mielínicas
purificadas.26 Peeling e Smart citam diversos autores cujos estudos sugerem que a
composição e a distribuição (deployment) da mielina presente no SNC de animais
desnutridos é normal em boa parte dos casos, porém há um déficit acentuado na
proporção de axônios onde o processo de mielinização teve início. Ou seja, muitos
48
axônios não adquirem a bainha de mielina na idade adequada, porém não há evidência
de um baixo ritmo de deposição de mielina naqueles em que este processo foi
iniciado.16
O que nossos resultados, assim como os de Gunston et al.20 e Odabas et al.21,
parecem indicar é que não há evidências suficientemente claras para sugerir que a
desnutrição retarde o processo de mielinização, desde que se entenda retardo apenas
como o aparecimento da mielina em uma determinada região do encéfalo após a idade
em que este é observado na maior parte das crianças normais. Portanto, mesmo
admitindo que a RM seja capaz de detectar satisfatoriamente a presença da mielina no
encéfalo, o critério utilizado pode não ter sido o mais apropriado ou o mais sensível para
avaliar a presença de retardo em um sentido mais amplo. Isto porque, se admitirmos que
a proporção de fibras mielinizadas em uma determinada região do encéfalo, apesar de
reduzida em relação ao normal, permite a detecção desta substância pela RM,
poderemos ter classificado como sendo adequada uma mielinização que tenha se
processado de forma deficiente.
Apesar do exposto, acreditamos que a ressonância magnética, por ser um método
seguro, não invasivo e sensível às mudanças que ocorrem no SNC em decorrência da
deposição da mielina, pode ter um papel importante na avaliação dos efeitos da
desnutrição sobre o processo de mielinização em humanos. O que precisa ser mais bem
definido é a técnica ou método mais apropriado a serem empregados. Acreditamos que a
técnica que utilizamos, que permite apenas indicar a presença ou não de mielina em
determinadas regiões do encéfalo, pode ser melhorada através da realização de trabalhos
com uma casuística maior e que incluam crianças normais da mesma faixa etária, de
forma a possibilitar uma análise visual comparativa mais confiável. Também seria
interessante tentar minimizar, na medida do possível, os efeitos de variáveis que podem
49
introduzir alguma confusão na análise dos resultados, tais como a presença de carências
nutricionais específicas ou o tempo de exposição à desnutrição.
Nossos resultados, entretanto, podem simplesmente indicar uma capacidade
limitada da RM na detecção das alterações produzidas pela desnutrição sobre o processo
de mielinização encefálica. Sendo assim, novas abordagens técnicas devem ser testadas
na tentativa de se obter maiores informações. Uma alternativa poderia ser a utilização de
métodos em que o progresso da mielinização é avaliado através do cálculo da relação
entre a intensidade de sinal médio de uma determinada região de interesse e a
intensidade de sinal médio de uma região plenamente mielinizada, como o braço
posterior da cápsula interna, região que apresenta mielinização completa com 44
semanas de idade gestacional.38 Entretanto, tais métodos também não nos parecem os
mais apropriados para a avaliação de crianças desnutridas, uma vez que em tais casos
não teríamos como determinar se a estrutura escolhida para servir como parâmetro de
mielinização completa, também não teria sido afetada pela desnutrição.
Métodos que permitam quantificar a mielina, em todo o encéfalo ou em regiões
específicas, podem ser mais promissores, pois talvez sejam capazes de demonstrar uma
redução no volume ou concentração da mielina onde a avaliação qualitativa não foi
capaz de detectar anormalidades. Esta quantificação pode ser feita utilizando diferentes
técnicas como, por exemplo, através de medidas do T1 e do T2, do coeficiente de
difusão aparente, da anisotropia relativa das estruturas encefálicas (anisotropia
fracional) ou através da estimativa da proporção de transferência de magnetização.28,38
O que precisa ser demonstrado é se estas técnicas podem ser efetivamente úteis na
medida do déficit de mielina no encéfalo de crianças desnutridas e qual delas seria a
mais adequada para este fim.
50
Concluímos que o processo de mielinização do encéfalo nos dois primeiros anos
de vida em crianças com desnutrição grave, quando avaliado através de análise
qualitativa de imagens de RM, não parece ter a sua evolução retardada de forma
importante pelos agravos nutricionais. Como o tema, apesar de sua relevância, em
especial para os países em desenvolvimento, ainda é pouco explorado como bem
demonstra a escassez de estudos sobre a mielinização do encéfalo de crianças
subnutridas, principalmente através de exames de imagem, novos estudos, com técnicas
mais apropriadas e casuísticas maiores, devem ser realizados com a finalidade de
comprovar esses resultados.
Além da avaliação da mielinização o exame de ressonância magnética permitiu
detectar a presença de redução global do volume do encéfalo em 85% dos pacientes
avaliados. Esta redução, variando de leve a acentuada, caracterizava-se pela dilatação do
sistema ventricular e pela proeminência dos espaços subaracnóides, afetando
igualmente as substâncias branca e cinzenta.. Isto não constituiu surpresa, pois diversos
estudos prévios, que utilizaram ressonância magnética e tomografia computadorizada,
têm relatado a associação entre desnutrição em crianças e uma diminuição do volume
do encéfalo.
Gunston et al relataram redução do volume do encéfalo, com diminuição
proporcional das substâncias branca e cinzenta, em 12 crianças com idades entre 6 e 37
meses que foram admitidas no hospital para tratamento de kwashiorkor.20 Mais
recentemente Odabas et al encontraram sinais de atrofia em avaliações de RM em 15 de
20 (75%) crianças com desnutrição energético-proteica moderada a grave.21
Akinynka et al usando tomografia computadorizada relataram diminuição do
volume do encéfalo em 10 de 14 (71.4%) casos de kwashiorkor, em 11 de 12 (91.7%)
casos de kwashiorkor-marasmático e em 6 de 14 (42.9%) casos de marasmo. Ainda
segundo estes autores, dilatação ventricular foi demonstrada em 57,1% dos casos de
marasmo, 71,4% dos casos de kwashiorkor e em 91,7% dos pacientes com kwashiorkor-
marasmático.24 Também utilizando tomografia computadorizada, Househam encontrou
atrofia cerebral em 12 crianças com kwashiorkor, com idades variando entre 1 e 4 anos.
51
Embora não tenhamos realizado exames de controle após o tratamento da
desnutrição,o que representa uma limitação deste estudo, trabalhos de outros autores
têm demonstrado que a diminuição do volume do encéfalo, associada à desnutrição em
crianças, é em grande parte reversível. Gunston et al relataram que as alterações
encefálicas desapareceram ou diminuíram substancialmente, 90 dias após o início do
tratamento de crianças com kwashiorkor.20 Househam também demonstrou que a atrofia
cerebral vista na TC de crianças com Kwashiorkor, desapareceu após a reabilitação
nutricional.23 Apenas 10 dos pacientes avaliados por Akynynka et al retornaram para
controle, dois meses após a reabilitaçãonutricional. Em nenhum destes foram
identificadas alterações morfológicas residuais na avaliação por tomografia
computadorizada.24
52
5. CONCLUSÕES:
A análise qualitativa de imagens de ressonância magnética do encéfalo de
lactentes com desnutrição grave revelou retardo no processo de mielinização em apenas
10% dos casos. Por outro lado, foi identificada diminuição difusa do volume encefálico,
presumível atrofia, em 85% dos exames realizados. Estes achados são semelhantes aos
de outros estudos que utilizaram este método diagnóstico para avaliação dos efeitos da
desnutrição sobre o encéfalo de crianças nos primeiros anos de vida.
53
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. WHO (World Health Organization), Administrative Committee on Coordination
(ACC), Standing Committee on Nutrition (SCN). Nutrition through life, 4th
report on the world nutrition situation. Geneva: ACC/SCN/WHO; 2000.
2. Guerrant RL, Lima AA, Davidson F. Micronutrients and infections: interactions
and implications with enteric and others infections and future priorities. The
Journal of Infectious Diseases. 2000; 182 (Supl. 1): S134-S138.
3. Waterlow JC. Protein energy malnutrition: general introduction. In: ___. Protein
Energy Malnutrition. London: Edward Arnold, 1992. p. 1-13.
4. WHO (World Health Organization). Physical status: the use and interpretation of
anthropometry: report of a WHO Expert Committee. Geneva: The Organization;
1995. (Technical Report Series, 854).
5. NCHS (National Center for Health Statistics). Growth curves for children birth –
18 years. Vital Health Stat. 1977; (165): i-iv.
6. Onis M, Frongillo EA, Blussner M.Is malnutrition declining ? An analysis of
changes in levels of child malnutrition since 1980. Bulletin of the World Health
Organization. 2000; 78: 1222-1233.
7. UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância). Situação Mundial da
infância 1998. Brasília – DF: UNICEF.
8. BATISTA FILHO M. Alimentação, Nutrição e Saúde. In: Rouquayrol MZ,
Almeida NF. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: Medsi; 1999. p. 353-373.
9. UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância). Situação Mundial da
infância 2002. Brasília – DF: UNICEF.
54
10. Rissin A. Estado nutricional de crianças menores de cinco anos: uma análise
epidemiológica no Brasil e, especialmente no Nordeste, como referência para a
fundamentação de programas de intervenção nutricional [dissertação de
mestrado]. Recife: IMIP (Instituto Materno Infantil de Pernambuco); 1997.
11. INAN (Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição / MS (Ministério da
Saúde) – IMIP (Instituto Materno Infantil de Pernambuco) – DN / UFPE
(Departamento de Nutrição / Universidade Federal de Pernambuco) – SES
(Secretaria Estadual de Saúde) / PE. II Pesquisa estadual de saúde e nutrição,
alimentação e condições socioeconômicas no estado de Pernambuco. Recife:
Ministério da Saúde. 1998.
12. MS (Ministério da Saúde) – IMIP (Instituto Materno Infantil de Pernambuco) –
DN / UFPE (Departamento de Nutrição / Universidade Federal de Pernambuco)
– SES (Secretaria Estadual de Saúde) / PE. Atenção à saúde materno infantil no
estado de Pernambuco. Recife: Ministério da Saúde. 2000.
13. Ashworth A. Energy balance and growth: experience in treating children with
malnutrition. Kidney International. 1978; 14: 301-305.
14. DeLong GR. Effects of nutrition on brain development in humans.
The American Journal of Clinical Nutrition. 1993; 57 (2 Suppl): 286S-290S.
15. Waterlow JC. Effects of PEM on structure and functions of organs. In: ___.
Protein Energy Malnutrition. London: Edward Arnold, 1992. p. 54-82.
16. Peeling AN, Smart JL. Review of literature showing that undernutrition affects
the growth rate of all processes in the brain to the same extent. Metabolic Brain
Disease. 1994; 9: 33-42.
55
17. Noback CR, Eisenman LM. Some effects of protein-calorie undernutrition on
the developing central nervous system of the rat.
The Anatomical Record. 1981; 201: 67-73.
18. Waterlow JC. Body composition and body water. In: ___. Protein Energy
Malnutrition. London: Edward Arnold, 1992. p. 26-39.
19. Levitsky DA, Strupp BJ. Malnutrition and the brain: changing concepts,
changing concerns. The Journal of nutrition. 1995; 125 (8 Suppl): 2212S-2220S.
20. Gunston GD, Burkimsher D, Malan H, Sive AA. Reversible cerebral shrinkage
in kwashiorkor: an MRI study. Archives of Disease in Childhood. 1992; 67:
1030-1032.
21. Odabas D, Çaksen H, Sar S, Unal O, Tuncer O, Atas B, Yilmaz C. Cranial MRI
findings in children with protein energy malnutrition. The International Journal
of Neuroscience. 2005; 115: 829-37.
22. Udani PM. Protein energy malnutrition (PEM), brain and various facets of child
development. Indian Journal of Pediatrics. 1992; 59: 165-86.
23. Househam KC. Computed tomography of the brain in kwashiorkor: a follow up
study. Archives of Disease in Childhood. 1991; 66: 623-626.
24. Akinyinka OO, Adeyinka AO, Falade AG. The computed axial tomography of
the brain in protein energy malnutrition. Annals of Tropical Paediatrics. 1995;
15: 329-333.
25. Katzman DK, Christensen B, Young AR, Zipursky RB. Starving the brain:
structural abnormalities and cognitive impairment in adolescents with anorexia
nervosa. Seminars in clinical neuropsychiatry. 2001; 6:146-52.
26. Wiggins RC. Myelin development and nutritional insufficiency. Brain
Research 1982; 257: 151-75.
56
27. Barkovich AJ. Concepts of myelin and myelination in neuroradiology. American
Journal of Neuroradiology. 2000; 21: 1099-1109.
28. Barkovich AJ. Magnetic resonance techniques in the assessment of myelin and
myelination. Jornal of Inherited Metabolic Disease. 2005; 28: 311-343.
29. Faulkner W. Fundamental principles. In: ___. Rad tech’s guide to MRI: basic
physics, instrumentation, and quality control. Massachusetts: Blackwell Science,
2002. p. 11-16.
30. Pooley RA. AAPM/RSNA physics tutorial for residents: fundamental physics of
MR imaging. Radiographics. 2005; 25: 1087-1099.
31. Mc Robbie DW, Moore EA, Graves MJ, Prince MR. Seeing is believing:
introduction to image contrast. In: ____. MRI from picture to proton.
Cambridge: University Press, 2003. p. 27-45.
32. Paus T, Collins DL, Evans AC, Leonard G, Pike B, Zijdenbos A. Maturation of
white matter in the human brain: a review of magnetic resonance studies. Brain
Research Bulletin. 2001; 54: 255-66.
33. Faulkner W. Tissue characteristics. In: ___. Rad tech’s guide to MRI: basic
physics, instrumentation, and quality control. Massachusetts: Blackwell Science,
2002. p. 23-24.
34. Barkovich AJ. Normal Development of the Neonatal and Infant Brain, Skull,
and Spine. In: ___. Pediatric Neuroimaging (3th ed). Philadelphia: Lippincott,
Williams & Wilkins, 2000. p. 13-69.
35. Barkovich AJ, Kjos BO, Jackson DE Jr, Norman D. Normal maturation of the
neonatal brain: MR imaging at 1.5T. Radiology. 1988; 166: 173-180.
36. van der Knaap MS, Valk J. MR imaging of the various stages of normal
myelination during the first year of life. Neuroradiology. 1990; 31: 459-470.
57
37. WHO (World Health Organization) Management of severe malnutrition: a
manual for physicians and other senior health workers. Geneva. 1999.
38. van der Knaap MS, Valk J. Myelination and retarded myelination. In: ___.
Magnetic Resonance of Myelination and Myelin Disorders (3th ed). Berlin
Heidelberg: Springer-Verlag, 2005. p. 37-65.
39. Siegel MJ.Practical CT Techniques. In: ___. Pediatric Body CT. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins; 2000. p. 1-25.
40. Barkovich AJ. Techniques and Methods in Pediatric Neuroimaging. In: ___.
Pediatric Neuroimaging (3th ed). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins,
2000. p. 1-12
41. MS (Ministério da Saúde). Manual de atendimento da criança com desnutrição
grave em nível hospitalar. Brasília – DF, 2005.
42. Muller O, Krawinkel M. Malnutrition and health in developing countries.
Canadian Medical Association Journal. 2005; 173: 279-86.
43. Fundação Getúlio Vargas. Pesquisa Nacional de Amostras de Domicílios
(PNAD). www.fgv.br/ESM2_PE/apresentação/ESM2_PE-DESCRIMINAÇÃO
DAS BASES DE DADOS
44. Wagstaff A, Bustreo F, Bryce J, Claeson M. WHO-World Bank Child Health
and Poverty Working Group. Child health: reaching the poor. American Journal
of Public Health. 2004; 94: 726-36.
45. Akukwe C. Maternal and child health services in the twenty-first century:
critical issues, challenges, and opportunities. Health Care for Women
International. 2000 ; 21: 641-653.
46. Pawlak R. Economic considerations of health literacy. Nursing Economic$.
2005; 32: 173-180.
58
47. Bird CR, Hedberg M, Drayer BP, Keller PJ, Flom FA, Hodak JA. .MR
assessment of myelination in infants and children: usefulness of marker sites.
American Journal of Neuroradiology. 1989; 10:731-740.
48. Staudt M, Schropp C, Staudt F, Obletter N, Bise K, Breit A. Myelination of the
brain in MRI: a staging system. Pediatric Radiology. 1993; 23: 169-176.
49. Staudt M, Schropp C, Staudt F, Obletter N, Bise K, Breit A, Weinmann HM.
MRI assessment of myelination: an age standardization. Pediatric Radiology.
1994; 24: 122-127.
50. van Buchem MA, Steens SC, Vrooman HA, Zwinderman AH, McGowan JC,
Rassek M, Engelbrecht V. Global estimation of myelination in the developing
brain on the basis of magnetization transfer imaging: a preliminary study.
American Journal of Neuroradiology. 2001; 22: 762-766.
51. Miller JH, McKinstry RC, Philip JV, Mukherjee P, Neil JJ. Diffusion-tensor MR
imaging of normal brain maturation: a guide to structural development and
myelination. American Journal of Roentgenology. 2003; 180: 851-859.
52. Royland J, Klinkhachorn P, Konat G, Wiggins RC. How much
undernourishment is required to retard brain myelin development.
Neurochemistry International. 1992; 21: 269-274.
53. Blaker WD, Krigman MR, Thomas DJ, Mushak P, Morell P. Effect of triethyl
tin on myelination in the developing rat.
Journal of Neurochemistry. 1981 ;36: 44-52.
54. Lovblad K, Ramelli G, Remonda L, Nirkko AC, Ozdoba C, Schroth G.
Retardation of myelination due to dietary vitamin B12 deficiency: cranial MRI
findings. Pediatric Radiology. 1997; 27: 155-158.
59
55. Beard JL, Wiesinger JA, Connor JR. Pre- and postweaning iron deficiency alters
myelination in Sprague-Dawley rats. Developmental Neuroscience. 2003; 25:
308-315.
60
APÊNDICE 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I. Dados de identificação do sujeito da pesquisa ou responsável legal Nome do paciente: Sexo:
Data de nascimento: Endereço: Telefone:
Responsável legal: Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.): Documento de identidade: Sexo: Data do nascimento: Endereço: Telefone:
II. Informações sobre a pesquisa Título da pesquisa: “Mielinização do encéfalo e desenvolvimento neuropsicomotor em crianças desnutridas hospitalizadas no IMIP: série de casos” Pesquisador: Médico Radiologista Adriano Nassri Hazin
Cargo/função: Radiologista do Serviço de Imagem do IMIP, aluna do Mestrado Materno Infantil do IMIP Inscrição conselho regional: 14.248 Endereço: Av. Bernardo Vieira de Melo, 1400, ap. 701, Piedade, Jaboatão dos Guararapes Telefones: 34686739 / 91223300
Pesquisa a ser realizada no Instituto Materno Infantil de Pernambuco – IMIP, sobre “Mielinização do encéfalo e desenvolvimento neuropsicomotor em crianças desnutridas”. Este estudo trata de investigar o desenvolvimento do cérebro em crianças com desnutrição grave hospitalizadas no IMIP. É importante um melhor conhecimento do problema pela sua gravidade e pelo pouco conhecimento que se tem sobre o desenvolvimento cerebral nestas crianças. O período da pesquisa se dará entre setembro de 2004 e maio de 2005, durante o qual será realizada a avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor, que deve ocorrer no próprio IMIP e que consiste de avaliação clínica por médico neurologista.
Após esta avaliação, não necessariamente no mesmo dia, será realizada a ressonância magnética do encéfalo, na qual será investigado o desenvolvimento do cérebro. Este exame é praticamente inofensivo, não se conhecendo danos importantes que o mesmo possa trazer aos pacientes que a ele são submetidos. O estudo será realizado em outro hospital localizado a cerca de dois km do IMIP, sendo o transporte até lá feito em ambulância, permanecendo a criança todo o tempo na companhia de auxiliar de enfermagem.
Para permitir que o exame seja realizado com sucesso o paciente deve permanecer em repouso durante toda duração do mesmo, estimada entre 15 a 30 minutos. Para alcançar este objetivo utilizaremos um sedativo administrado “pela boca”: o hidrato de cloral. Esta medicação tem um risco mínimo para o paciente, não tendo efeitos colaterais significativos, sendo usado de rotina no IMIP em crianças que não tem idade suficiente para colaborar e que são submetidas a outros exames em que se
61
necessita que as mesmas permaneçam tranqüilas e sem se movimentar durante a sua realização, tais como ecocardiograma e tomografia computadorizada.
Após o exame a criança será conduzida de volta ao IMIP, novamente em ambulância e com acompanhamento de auxiliar de enfermagem.
III. Consentimento da participação do investigado: Eu _________________________________________________, responsável legal pelo menor _______________________________________________, paciente matriculado no IMIP, registro ___________________________, declaro que fui devidamente informado pela pesquisadora _____________________________________, sobre a finalidade da pesquisa “Mielinização do encéfalo e desenvolvimento neuropsicomotor em crianças desnutridas hospitalizadas no IMIP: série de casos” e estou perfeitamente consciente de que: 1. Concordei em participar sem que recebesse nenhuma pressão; 2. Continuarei sendo atendida no IMIP e dispondo de toda a atenção devida na
pediatria do IMIP, independente da minha participação na pesquisa; 3. Tenho a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a
qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa;
4. Estou ciente que estou participando de um estudo de observação, não havendo qualquer interferência na conduta médica adotada;
5. Estou segura de que não serei identificada e que será mantido caráter confidencial da informação relacionada com a minha privacidade;
6. Poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuízo à continuação do tratamento da criança.
Recife, ____________ de ________________ de 2004 ________________________________________________ Assinatura dos pais ou responsável legal ________________________________________________ Assinatura do pesquisador _______________________________________________ Testemunha
62
APÊNDICE 2 FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS
MIELINIZAÇÃO DO ENCÉFALO EM CRIANÇAS COM DESNUTRIÇÃO GRAVE Pesquisador_________________________ Nome da criança______________________________________________________ Data da coleta _____/_____/_____ Enfermaria: 1) Formulário No. 2) Registro: 3) Data do nascimento: ____/_____/_____ 4)Idade gestacional no momento do parto (se prematuro especificar idade em semanas)
1. A termo 2. Prematuro ___________ 5) Data da admissão: ____/_____/_____ 6) Data do início do protocolo: ____/_____/_____ 7) Sexo:
1. Masculino 2. Feminino
8) Idade: (meses) 9) Peso ao nascer (colocar o valor ao lado de cada resposta):
1. < 1000 g 2. 1000 g a 1500 g 3. 1500 g a 3000 g 4. > 3000 g 9. Sem informação
10) Peso: (kg) , 11) Comprimento/Altura: (cm) 12) Indicador nutricional: ________ 14) Idade da mãe: (anos) 15)Escolaridade da mãe: (colocar os anos de escolaridade ao lado de cada resposta)
1. Ensino fundamental completo 2. Ensino fundamental incompleto 3. Ensino médio completo 4. Ensino médio incompleto 5. Ensino superior completo 6. Ensino superior incompleto 7. Nenhuma 9. Sem informação
16) Paridade da mãe: (colocar o número de filhos ao lado de cada resposta) 1. 1 a 2 filhos 2. 2 a 4 filhos 3. 4 a 6 filhos 4. ≥ 6 filhos 9. Sem informação
63
17) Ocupação da mãe: 1. Trabalha no lar 2. Trabalha fora de casa:________________________(citar a atividade) 9. Sem informação
18) Local da residência: 1. Zona da Mata 2. Agreste 3. Sertão 4. Região Metropolitana do Recife 9. Sem informação Nome da cidade:_____________________
19) Tipo de habitação: 1. Taipa/madeira 2. Alvenaria 3. Outros: ______________________ 9. Sem informação
20) Água encanada no domicílio: 1. Sim 2. Não 9. Sem informação
21) Recolhimento adequado de dejetos humanos (fossa séptica/esgotamento sanitário): 1. Sim 2. Não 9. Sem informação
22)Recolhimento do lixo: 1. Sim 2. Não 9. Sem informação
23) Número de habitantes por domicílio: 24) Renda per capita familiar: (colocar o valor ao lado de cada resposta)
1. < 1 SM 2. 1 a 2 SM 3. 2 a 3 SM 4. > 3 SM 9. Sem informação
25) Aleitamento materno 1. < 01 mês 2. > 01 a 03 meses 3. > 03 a 06 meses 4. > 06 meses 5. Nunca mamou 9. Sem informação
Achados da RM: presença de mielina 26) Pedúnculo cerebelar médio
1. T1 2. T2
64
27) Substância branca cerebelar 1. T1 2. T2
28) Braço posterior da cápsula interna – Porção anterior 1. T1 2. T2
29) Braço posterior da cápsula interna – Porção posterior 1. T1 2. T2
30) Braço anterior da cápsula interna 1. T1 2. T2
31) Joelho do corpo caloso 1. T1 2. T2
32) Esplênio do corpo caloso 1. T1 2. T2
33) Substância branca occipital central 1. T1 2. T2
34) Substância branca occipital periférica 1. T1 2. T2
35) Substância branca frontal central 1. T1 2. T2
36) Substância branca frontal periférica 1. T1 2. T2
37) Centro semioval 1. T1 2. T2
38) Substância branca occipital em T2 1. Hipointensa em relação ao córtex 2. Isointensa em relação ao córtex 3. Hiperintensa em relação ao cortex
39) Estimativa da idade segundo o padrão de mielinização (meses): ___________ 40) Mielinização global do encéfalo
1. Mielinização adequada para a idade cronológica 2. Mielinização retardada em relação à idade cronológica
3. Mielinização adiantada em relação à idade cronológica 41) Atrofia 1. Ausente 2. Leve 3. Moderada 4. Acentuada
65
42) Outras alterações 1. Ausentes 2. Presentes: _______________
