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MINISTÉRIO DA SAÚDE
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER MESTRADO ACADÊMICO
UTILIZAÇÃO DO ACESSO VENOSO PROFUNDO EM PEDIATRIA NO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA
ESTUDO OBSERVACIONAL
AUTOR LUCIANO DA SILVA GUIMARÃES
ORIENTADORA DRª. ZINA MARIA DE AZEVEDO
CO-ORIENTADORA
DRª. VÂNIA DE MATOS FONSECA
RIO DE JANEIRO – RJ
2004
MINISTÉRO DA SAÚDE
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER MESTRADO ACADÊMICO
UTILIZAÇÃO DO ACESSO VENOSO PROFUNDO EM PEDIATRIA NO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA
ESTUDO OBSERVACIONAL
LUCIANO DA SILVA GUIMARÃES
Dissertação apresentada à Comissão de Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira – FIOCRUZ, para obtenção do grau de Mestre.
RIO DE JANEIRO – RJ
2004
FICHA CATALOGRÁFICA
Guimarães, Luciano da Silva Utilização do acesso venoso profundo em pediatria no Instituto Fernandes
Figueira: estudo observacional / Luciano da Silva Guimarães – 2004. Xvi p. 105. Orientadora: Zina Maria de Azevedo. Co-orientadora: Vânia de Matos Fonseca. Dissertação (Mestrado) – Instituto Fernandes Figueira – FIOCRUZ. 1.Cateter venoso central. 2. Complicação. I. Azevedo, Zina Maria. II. Instituto Fernandes Figueira – FIOCRUZ. III.
Utilização do acesso venoso profundo em pediatria no Instituto Fernandes Figueira: estudo observacional.
MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER
MESTRADO ACADÊMICO
UTILIZAÇÃO DO ACESSO VENOSO PROFUNDO EM PEDIATRIA NO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA:
ESTUDO OBSERVACIONAL.
AUTOR LUCIANO DA SILVA GUIMARÃES
ORIENTADORA DRª. ZINA MARIA DE AZEVEDO
CO-ORIENTADORA
DRª. VÂNIA DE MATOS FONSECA
Aprovado em ____ de ____________de 2004, pela banca examinadora:
Prof. Dr.__________________________________________________
Prof. Dr._________________________________________________
Profª. Drª. ________________________________________________
RIO DE JANEIRO – RJ
2004
Dedicatória
A minha família: Pai, Mãe, Rona e Juli, cujos valores
morais, integridade e amor norteiam a minha vida.
Que nossa união seja para sempre.
“Às crianças portadoras de afecções cirúrgicas, razão
de nossos esforços e de nossas emoções, que nos
surpreendem todos os dias, estimulando nossos
espíritos, nos ensinam a humildade e aceitam nossos
erros”.
João Gilberto Maksoud, Cirurgia Pediátrica, 1998.
Agradecimentos
À Drª. Zina Maria de Azevedo que me acolheu com carinho e através de sua
infindável luz de conhecimento me orientou nos árduos caminhos percorridos no
desenvolvimento desta dissertação.
À Drª. Vânia de Matos Fonseca, sempre gentil e disponível, por me ajudar na difícil
análise estatística do trabalho.
Aos colegas do antigo “mestrado profissionalizante”, Claudia Tavares, Márcia
Boechat, Graça Dias, Elza Pedroso, Isis Azevedo, Karla Pontes, Maria Luíza Werner,
Marlene Assumpção, Renata Bandeira, Sueli Gama, Elizabeth Ribeiro, Adriana Santa
Rosa, Tânia Santana, José Guimarães, Almiro Filho e Antônio Brazil, que
compartilharam comigo as difíceis e longas horas de aula após o expediente, na busca do
saber.
À toda equipe da UPG, meus colegas e amigos médicos: Raquel, Fernanda,
Daniela, Cíntia e Roberta, por me ajudarem na complicada tarefa da pesquisa de campo.
Aos Drs. Paulo Roberto Boechat, Antônio Roberto Nogueira, Euro Leal, Sérgio
Brito e José Aniz Goraib (em memória) que foram meus professores de cirurgia
pediátrica durante a residência médica e que, ainda hoje, me ajudam no acompanhamento
diário dos pacientes cirúrgicos mais complexos.
Aos amigos da 1a Enfermaria (médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de
enfermagem), valores fundamentais no dia-a-dia da gloriosa missão de cuidar das
crianças cirúrgicas deste hospital.
Ao Dr. Paulo Roberto Boechat, pelo esforço pessoal junto à Direção do Instituto
Fernandes Figueira, viabilizando a realização deste mestrado por profissionais
cooperativados.
A Claudia Tavares, minha amiga, que divide comigo as vitórias, conquistas e
angústias na condução dos pacientes pediátricos portadores de patologia cirúrgica.
A Mariana Bumachar, pelo amor e compreensão de ceder espaço a este trabalho no
pouco tempo livre que temos para ficarmos juntos.
RESUMO
Na história da evolução da medicina moderna, os cateteres vasculares são
dispositivos cruciais no manejo dos pacientes. Hoje a possibilidade do acesso vascular
profundo desencadeou inúmeras ações terapêuticas e intervencionistas, que por fim,
promovem o progresso da saúde e da qualidade de vida. O acesso às veias profundas para
cateterização, bem como as técnicas para manutenção dos cateteres a longo prazo,
representam um dos grandes avanços da cirurgia pediátrica nos últimos 30 anos. As
principais finalidades do cateter venoso central na criança constituem a administração de
fluidos, sangue e drogas durante anestesia para cirurgias de grande porte, hidratação
parenteral pré ou pós-operatória, administração de drogas endovenosas por diferentes
períodos, nutrição parenteral prolongada, exsanguíneotransfusão em recém-nascidos,
quimioterapia, hemodiálise, plasmaferese, para medidas de pressão venosa central e
coleta de sangue para exames laboratoriais. O presente trabalho avaliou 85 cateteres
venosos profundos instalados em pacientes pediátricos por dissecção ou punção profunda
nos serviços de Pediatria (Unidade de Pacientes Graves e Enfermarias), Neonatologia
(Berçário de Alto Risco e Intermediário) e Cirurgia Pediátrica (Unidade Intensiva
Neonatal Cirúrgica e Enfermaria) do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo
Cruz no período de março a maio e de setembro a dezembro de 2003.
Foram incluídos todos pacientes submetidos a procedimentos de punção venosa
profunda e/ou dissecção de veia para colocação de cateteres centrais, num total de 65
pacientes. Observamos a colocação de 85 cateteres venosos. O departamento que mais
empregou o acesso venoso profundo foi a Cirurgia Pediátrica com 43,5% (37/85) dos
procedimentos. A idade dos pacientes variou entre recém-nascidos de 1 dia de vida até
adolescentes de 16 anos de idade. Dos 85 cateteres colocados 47 procedimentos foram
realizados por dissecção cirúrgica e 38 colocados por punção venosa profunda. Para a
realização do acesso venoso profundo, o Centro Cirúrgico foi o local escolhido em 47,1%
das situações (40/85). Quanto à via de acesso venoso escolhido, a veia jugular interna foi
a mais puncionada (26/38 casos – 68,4%), e a basílica, a mais dissecada (25/47 casos -
53,2%). No quesito executor do procedimento, os cirurgiões pediátricos, na qualidade de
residentes, foram os que mais realizaram dissecções venosas (85,1% − 40/47) e punções
profundas (36,8% − 14/38). Durante a realização do acesso venoso profundo, quer por
punção ou dissecção, o auxiliar esteve presente em 47,1% (40/85) das vezes. O cateter
mais utilizado nos procedimentos foi o de poliuretano. Foram registrados 4 acidentes
ocorridos em procedimentos de punção venosa profunda. Não houve registro de acidentes
na instalação dos acessos venosos por dissecção. Os curativos e cuidados diários foram
executados exclusivamente pela equipe de enfermagem. A proteção das conexões (junção
cateter/equipo) foram evidenciadas em 52% (39/75) dos cateteres. A heparinização das
soluções infundidas para manutenção da patência do cateter foi utilizada em 26/75 casos.
De 85 procedimentos de instalação de cateteres, 49,4% (42/85) resultaram em
complicação e 50,6% (43/85) permaneceram até que sua existência não fosse mais
necessária.
Este estudo possibilitará uma revisão nos procedimentos de acesso venoso
profundo no Instituto Fernandes Figueira, influenciando as resoluções em relação à
assistência envolvendo o emprego e utilização desses dispositivos vasculares.
PALAVRAS-CHAVE – Cateter venoso central, complicação.
ABSTRACT
In the history of evolution of modern medicine vascular catheters are vital devices
in the management of patients. Today the possibility of vascular access brings a lot of
procedures that increase health and improve the quality of life. The central venous
catheterization is one of the greatest improvements at pediatric surgery in the last 30
years. The main indications of central venous catheters are intravenous medication,
fluids, blood, total parenteral nutrition, exsanguineotransfusion, hemodyalisis,
plasmaferese, central venous monitorization, and draw of blood samples. This paper
studied 85 central venous catheters in pediatric patients by percutaneous puncture or cut
down procedure at pediatrics, neonatology and pediatric surgery departments of Instituto
Fernandes Figueira from March to May and from September to December 2003.
At pediatric surgery department the central venous access was used in 37/85
procedures. The age of patients ranged from 1 day to 16 years. The percutaneous
puncture was used in 38 patients and venous cut-down in 47. Forty-seven percent of
central venous access were performed at the operation room (40/85). The most used site
for percutaneous puncture was internal jugular vein (26/38 – 68,4%). Basilic vein was the
most dissected one (25/47 – 53,2%). The pediatric surgery resident performed most of the
procedures including percutaneous access (36,8% - 14/38) and dissection (85,1% -
40/47). One assistant was present at both procedures in 47,1%. Polyurethane catheter was
the most used device. There were 4 accidents associated with percutaneous puncture and
none with cut-down procedure. The nurse staff was in charge of catheter site care. The
catheter exit site was covered in 52% (39/75). Heparin solutions were used in 26/75 cases
to maintain patency of catheters. Catheter-related complications occurred in 49,4%
(42/85).
This study will provide a review of the procedures used for venous access at
Instituto Fernandes Figueira, influencing decisions to a better management care for
clinical practice associated with central venous catheterization.
KEYWORDS: Central venous catheters, complications.
SUMÁRIO
I-INTRODUÇÃO
1. Histórico..............................................................................................................................1
1.1.Conceitos...........................................................................................................................2
1.1.1. Acesso venoso central...................................................................................................2
1.1.1.1. Punção venosa profunda............................................................................................3
1.1.1.2. Dissecção venosa.......................................................................................................4
1.1.2. Cateter venoso central..................................................................................................5
1.1.2.1. Tipos de cateter.........................................................................................................6
1.1.3. Anatomia do sistema venoso profundo em crianças para colocação de cateteres
vasculares...............................................................................................................................9
1.1.3.1.Veias do ante-braço, braço e axila.............................................................................9
1.1.3.2. Veias do pescoço......................................................................................................10
1.1.3.3. Vasos da base do coração.........................................................................................10
1.1.3.4. Veias da coxa...........................................................................................................11
1.1.3.5. Outros acessos........................................................................................................ 11
1.1.4. Anestesia geral, local e sedação para o acesso venoso profundo em crianças.......... 12
1.2. Aspectos técnicos para o acesso venoso profundo...........................................................13
1.2.1. Punção profunda...........................................................................................................14
1.2.1.1. Técnica de Seldinger..................................................................................................14
1.2.1.2. Técnica com intracath®.............................................................................................17
1.2.2. Disseção venosa ...........................................................................................................17
1.3. Manutenção do acesso venoso profundo.........................................................................21
1.3.1. Cuidados diários...........................................................................................................21
1.3.2. Curativos......................................................................................................................23
1.4.Tipos de complicação.......................................................................................................24
1.4.1. Mecânicas....................................................................................................................25
1.4.2. Infecciosas...................................................................................................................29
1.4.3. Obstrutivas..................................................................................................................33
II- JUSTIFICATIVA......................................................................................................................35
III-OBJETIVOS
3.1. Geral...............................................................................................................................37
3.2. Específicos.....................................................................................................................36
IV-CASUÍSTICA E MÉTODO
4.1 Desenho de estudo............................................................................................................38
4.2. Instituição onde o estudo se realizou .............................................................................38
4.3. População de estudo........................................................................................................39
4.4. Análise dos dados ...........................................................................................................40
4.4.1. Variáveis estudadas......................................................................................................40
4.4.2. Análise estatística.........................................................................................................41
V-RESULTADOS
5.1. População de estudo........................................................................................................43
5.1.1. Distribuição do procedimento.......................................................................................44
5.1.2. Idade..............................................................................................................................45
5.2. Procedimentos..................................................................................................................47
5.2.1 Tipos e indicação............................................................................................................47
5.2.2. Local do procedimento..................................................................................................50
5.2.3. Via de acesso.................................................................................................................53
5.2.4. Justificativa do acesso...................................................................................................55
5.2.5. Executor do procedimento............................................................................................57
5.2.6. Tempo de execução dos procedimentos........................................................................60
5.2.7. Tipos de cateteres empregados......................................................................................60
5.2.8. Localização do cateter...................................................................................................61
5.2.9. Acidentes.......................................................................................................................64
5.2.10. Finalidade....................................................................................................................64
5.3. Manutenção......................................................................................................................66
5.4. Retirada do dispositivo vascular......................................................................................68
5.5. Complicações...................................................................................................................69
5.5.1. Na instalação ou imediatas...........................................................................................69
5.5.2. Na permanência ou tardias...........................................................................................70
5.6. Infecção............................................................................................................................72
5.7. Relação entre as variáveis estudadas e o desfecho no ítem complicação .......................73
VI- DISCUSSÃO.............................................................................................................................84
VII- CONCLUSÕES.......................................................................................................................99
VIII- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................104
IX- ANEXO.................................................................................................................................107
X – ÍNDICE DE TABELAS........................................................................................................108
1
I-INTRODUÇÃO
1 HISTÓRICO
A medicina moderna está em constante evolução. O avanço tecnológico para a
manutenção da vida e a recuperação de doenças tem progredido nos últimos anos. Os
cateteres vasculares são dispositivos cruciais no manejo dos pacientes, possibilitando e
sustentando essa evolução. O acesso venoso profundo é um fabuloso recurso disponível
para o médico no auxílio do tratamento de patologias graves, principalmente em crianças.
Através dele se possibilitou uma melhor abordagem e manejo de pacientes que
necessitem de nutrição parenteral, quimioterapia, coleta repetida de amostra de sangue e
terapia regular de produtos sangüíneos e/ou medicamentos diversos (STRINGER, 1998).
Hoje a possibilidade do acesso vascular profundo desencadeia inúmeras ações
terapêuticas e intervencionistas que, ao fim, promovem o progresso da saúde e da
qualidade de vida.
A partir de 1929, identifica-se a primeira descrição técnica de acesso à circulação
venosa central realizada por Werner Forssmann (ANDRIS & KRZYWDA, 1997) que
após estudos preliminares em cadáveres, introduziu através de uma veia cubital de seu
próprio antebraço, um cateter 4 French ureteral. Tais estudos resultaram no Prêmio Nobel
de Medicina em 1956, juntamente com André Cournand e Dickerson Richards.
Progressos adicionais foram introduzidos por BJ Duffy, em 1949, com as técnicas
de acesso à veia jugular externa, e por Aubaniac, em 1952, em relação à veia subclávia
pela via infraclavicular.
2
Em 1973, JW Broviac desenvolveu um cateter especial para longos períodos de
nutrição parenteral. Este cateter de silicone era introduzido através de um longo túnel
subcutâneo pela parede torácica e se posicionava centralmente ao nível do átrio direito.
Cinco anos após, Hickman recorreu a um aumento do diâmetro interno do cateter de
Broviac, possibilitando sua aplicação em terapias múltiplas, como o transplante de
medula, coleta repetida de sangue e quimioterapia (TANNURI, 1998).
A crescente necessidade da utilização de cateteres para oncologia resultou na
criação de dispositivos totalmente implantáveis sob o tecido subcutâneo dos pacientes,
projetados por Neiderhuber em 1982. Estes ports ligados a cateteres de silicone
implantados, minimizavam os cuidados com os dispositivos, bem como melhoravam a
auto-estima dos usuários em relação aos tradicionais cateteres externos.
Milhões de dólares são gastos atualmente em criação e modificação de cateteres
vasculares. Desde agulhas metálicas e tubos de polietileno, disponíveis na década de 60,
até a incrível coleção de cânulas plásticas, de múltiplos lumens, de diferentes tamanhos e
materiais e dos cateteres totalmente implantáveis dos dias atuais, o arsenal para o acesso
vascular cresceu e se desenvolveu enormemente (WHITMAN, 1996).
1.1 CONCEITOS
1.1.1. ACESSO VENOSO CENTRAL
Define-se como acesso venoso central, o ato médico da colocação de um
dispositivo tubular, confeccionado a partir de materiais diversos, através de um vaso
venoso, posicionando sua ponta distal próximo à eminência do átrio direito cardíaco.
3
Existem basicamente duas situações para a instalação do dispositivo vascular: a de
urgência e a instalação eletiva. A primeira ocorre quando há risco de vida e o acesso
vascular é imperativo e necessário para o tratamento adequado da situação crítica. À
segunda colocação se procede com programação agendada, facilitando a organização
para tomada de decisão.
O acesso venoso pode ser realizado através de punção profunda percutânea ou
dissecção. Pode ser executado no centro cirúrgico, sala de procedimentos ou na cabeceira
do leito do paciente. Existe uma nova opção de acesso central através da canulação de
vasos periféricos (peripherally inserted central catheters – PICC), muito difundida nos
dias atuais (STRINGER, 1992), porém, esse tipo de acesso não fará parte de nosso
estudo.
Em crianças recém-nascidas, uma outra opção de para o acesso venoso central é a
cateterização da veia umbilical , realizada até a primeira semana de vida (HOGAN,
1999). Entretanto , também este tipo de acesso não fará parte de nosso estudo.
Atualmente, com o avanço da tecnologia aplicada à medicina, praticamente não
existem limitações para a aplicação do acesso venoso profundo em crianças, podendo ser
utilizado para qualquer idade e peso (HOGAN, 1999), tornando-se um passo essencial
para manejo de quase todos os pacientes pediátricos hospitalizados.
1.1.1.1. PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA
O procedimento de punção de veias profundas é de realização do cirurgião, clínico
ou radiologista familiarizado com a técnica específica e possibilita acessar o sistema
4
venoso profundo através de veias de maior calibre, normalmente no pescoço, tórax e
coxas (HOGAN, 1999; HORATTAS, 2001).
O acesso às veias profundas para cateterização, bem como as técnicas para
manutenção dos cateteres a longo prazo, representam um dos grandes avanços da cirurgia
pediátrica nos últimos 30 anos. As principais finalidades do cateter venoso central na
criança são a administração de fluidos, sangue e drogas durante anestesia para cirurgias
de grande porte, a hidratação parenteral pré ou pós-operatória, a administração de drogas
endovenosas por diferentes períodos, a nutrição parenteral prolongada, a
exsanguíneotransfusão em recém-nascidos, a quimioterapia, a hemodiálise, a
plasmaferese, para monitorização da pressão venosa central e coleta de sangue para
exames laboratoriais. A cateterização venosa e a arterial são também indicadas em
situações em que se faz necessário algum tipo de circulação extracorpórea, como a
cirurgia cardíaca, o transplante hepático ou o tratamento da hipertensão pulmonar grave
do recém-nascido (TANNURI, 1998).
1.1.1.2. DISSECÇÃO VENOSA
A dissecção de veia é um procedimento de execução exclusiva do cirurgião
familiarizado com a técnica e com a anatomia vascular.
5
O acesso ao sistema venoso profundo, por procedimento cirúrgico que envolve
diérese, hemostasia e síntese, através de veias periféricas, é tradicional e universalmente
utilizado. Apresenta a grande vantagem de ser um procedimento seguro, em virtude da
canulação venosa ser feita sob visão direta. O inconveniente deste tipo de acesso venoso,
entretanto, é o de não permitir a troca repetida do cateter, além de implicar a inutilização
da veia, pois a mesma é ligada durante o procedimento.
A escolha entre as técnicas para o acesso venoso depende da experiência da equipe
médica que realizará e do tipo de paciente que se submeterá a ele (TANNURI, 1998).
1.1.2. CATETER VENOSO CENTRAL
Trata-se de um tubo longo e fino, flexível ou rígido, produzido a partir de materiais
diversos (metal, borracha, matéria plástica, etc.), destinado a ser introduzido em um vaso
sangüíneo para exploração, injeção de substâncias diversas ou aspiração de sangue
(GARNIER & DELAMARE, 1984).
Atualmente os cateteres venosos centrais são empregados em áreas diversas:
cirurgia, medicina intensiva, radiologia intervencionista, cardiologia, cirurgia cardíaca,
nefrologia, transplantes e neurocirurgia.
6
1.1.2.1. TIPOS DE CATETER
Avanços da tecnologia de produção de cateteres giram em torno do modelo de
biocompatibilidade. O cateter ideal será aquele confeccionado de material maleável, não
trombogênico, que não induza reação tecidual e que não sirva de meio para colonização
microbiana.
Hoje, os dispositivos vasculares são produzidos com vários tipos de materiais. Os
principais são PVC (polivinilcloreto), teflon (politetrafluoretileno), polietileno,
poliuretano e silicone.
Os cateteres de PVC, teflon e polietileno são, porém, muito rígidos e podem
produzir perfuração do vaso no momento de sua inserção, estando seu uso contra-
indicado em crianças.
Os produzidos de poliuretano e silastic1 são os mais utilizados na atualidade.
São vantagens do cateter de silastic: a elasticidade, a flexibilidade, indução de
pouca reação tecidual e baixa adesividade bacteriana, podendo ser empregado para
longos períodos de tempo.
O cateter de poliuretano se assemelha ao de silastic em sua baixa trombogenicidade
e baixa reação tecidual. Além disso, a resistência de seu material proporciona grande
vantagem por possibilitar a confecção de cateteres de diâmetro externo pequeno e de
paredes finas suportando elevadas pressões.
1 Silastic: cateter de elastômero de silicone desenvolvido pela Dow Corning Corp., Midland, Michigan, E.U.A .
7
Existem cateteres de luz única ou múltipla, externos, semi-implantáveis ou
totalmente implantáveis.
A utilização de cateteres de múltiplos lumens se faz para redução do risco de
incompatibilidade entre drogas quando várias medicações são usadas simultaneamente.
Não há consenso na literatura a respeito do aumento da possibilidade de infecção por
conta da utilização desse tipo de cateter (ANDRIS & KRZYWDA, 1997), todavia,
atribui-se a sua utilização um risco aumentado uma vez que existem mais portas de
entrada e maior manipulação (WHITMAN, 1996; PODERMAN & GIRBES, 2002;
O’GRADY ET COLS, CDC report, 2002).
Os cateteres de Hickman e Broviac são dispositivos de silicone semi-
implantáveis que possuem porção externa visível. Esta porção é tunelizada pelo
subcutâneo, saindo em um sítio de fácil acesso, longe da entrada na veia. Possuem em sua
porção extravascular, para implantação subcutânea, um anel de Dacron2 que possibilita
melhor fixação nos tecidos através de uma reação inflamatória local. São empregados em
terapias que requerem tempo prolongado de uso. O cateter de Hickman difere do de
Broviac por ter múltiplo lumem, tendo sido criado para utilização em transplante de
medula óssea.
O cateter totalmente implantável ou portocath é um dispositivo utilizado
amplamente para quimioterapia. Trata-se de um cateter de silicone conectado a uma
câmara-reservatório implantada no subcutâneo, normalmente no tórax ao nível do grande
2 Dacron: poliester de nylon desenvolvido em 1950 pelas indústrias DuPont em Kiston,
Carolina do Norte, E.U.A (E.I. duPont de Nemours and Company).
8
peitoral, por procedimento cirúrgico associado. Acessa-se o cateter ativando a câmara,
por punção da pele com agulha específica (Huber). Oferece a vantagem de não necessitar
de cuidados de curativo ou lavagem diária quando o sistema não é ativado. Entretanto,
seu interior deve estar sempre preenchido com solução de heparina para evitar a
formação de coágulo.
A indústria produtora de materiais médico-hospitalares avança, e hoje, múltiplos
tipos de cateteres externos, heparinizados, com pomadas protetoras de antibióticos, com
transdutores de eletrocardiograma, ports com dispositivos unidirecionais estão
disponíveis (WHITMAN, 1996).
A escolha do cateter ideal pode influenciar o risco relativo de várias complicações e
deve estar de acordo com a patologia em questão, a freqüência de administração de
medicações, o tempo previsto de terapia, as habilidades cognitivas e físicas do paciente,
as preocupações a respeito da alteração da imagem corporal e a possibilidade de suporte
clínico especializado de manutenção (ANDRIS & KRZYWDA, 1997).
9
1.1.3. ANATOMIA DO SISTEMA VENOSO PROFUNDO EM CRIANÇAS PARA
COLOCAÇÃO DE CATETERES VASCULARES
O profundo conhecimento do sistema venoso em crianças é de fundamental
importância para atingir a meta de penetrar na circulação central. Existem pequenas
diferenças estruturais anatômicas que são importantes para o conhecimento do médico
que deseja realizar este tipo de procedimento.
São veias de interesse para canulação e acesso ao sistema venoso profundo:
1.1.3.1. VEIAS DO ANTEBRAÇO, BRAÇO E AXILA
Através de um única incisão ao nível da fossa antecubital se possibilita o acesso às
veias cefálica e basílica, superficialmente, e braquiais, em um nível mais profundo. A
veia mediana basílica corre oblíqua à borda medial da fossa antecubital, na fáscia
superficial, e penetra na veia basílica propriamente dita, logo acima do cotovelo. A veia
basílica perfura a fáscia profunda e se une à veia axilar ao nível da inserção braquial do
músculo redondo maior. A veia cefálica corre verticalmente, através do centro da fossa
antecubital, paralelamente à porção longa do músculo bíceps braquial, penetrando na veia
subclávia pelo sulco deltaclavopeitoral. As veias que acompanham o sistema arterial
braquial profundo correm paralelas à artéria de mesmo nome, desaguando na veia axilar.
Esta, por sua vez, deságua na veia subclávia, que, unindo-se à braquiocefálica e à jugular
interna homolateral forma o sistema venoso profundo torácico.
10
1.1.3.2. VEIAS DO PESCOÇO
Estudos em cadáveres de crianças menores de 1 ano de idade realizados por COBB
e COLS. (1987) elucidaram interessantes variações na anatomia vascular central de
infantes menores de 6 kg. São de interesse para o cirurgião as veias jugular externa e
jugular interna. A veia jugular externa é superficial e facilmente visível ao nível do
músculo esternocleidomastóideo. Forma-se através da união das veias retromandibular e
auricular posterior, na maioria das vezes, e penetra na fáscia cervical profunda
desaguando na veia subclávia ou jugular interna do mesmo lado. A veia jugular interna
direita entra no pescoço através do forame jugular, da base do crânio, assume trajeto
descendente, colocado-se profundamente em relação ao músculo esternocleidomastóideo
e se une à veia subclávia, posteriormente à clavícula, resultando na veia braquiocefálica
direita. Esta união se processa em uma angulação de 90°. Para o lado esquerdo, a união
das veia jugular externa, interna e subclávia resulta na veia inominada. Esta por sua vez,
se associa ao tronco braquiocefálico direito, resultando na veia cava superior. É
importante observar que no vértice da união da jugular interna com a veia subclávia
esquerda há a penetração do ducto torácico e que a angulação desta união aí se processa
de forma mais suave que do lado contra-lateral.
1.1.3.3. VASOS DA BASE DO CORAÇÃO
O vaso da base que resulta da união dos troncos braquicefálicos direito e esquerdo
(veia inominada) denomina-se veia cava superior. Esta, por sua vez, penetra no átrio
11
direito, o que também recebe o deságüe da veia cava inferior, que drena todo o sangue
venoso dos membros inferiores e abdome.
1.1.3.4. VEIAS DA COXA
A veia femoral comum é larga e superficial, possuindo constante relação com à
artéria de mesmo nome. Apresenta-se localizada na junção medial do ligamento inguinal,
internamente a artéria femoral e recebe todo o sangue venoso do membro inferior,
desaguando na veia ilíaca externa do mesmo lado. Esta última ganha a veia cava inferior
após associar-se com a veia ilíaca interna.
A veia safena interna recebe o sangue venoso da pele bem como e subcutâneo do
membro inferior, ascendendo ao sistema profundo desde o maléolo interno até a veia
femoral, onde penetra agudamente ao nível da raiz da coxa (fossa oval), em conjunto com
as veias epigástrica superficial, circunflexa superior e pudenda externa.
1.1.3.5. OUTROS ACESSOS
Cateterização da veia umbilical em neonatos é possível e promove acesso direto ao
átrio direito através do ducto venoso ao nível do fígado.
Em pacientes com múltiplas linhas de acesso vascular e/ou que apresentam
trombose em outros sítios, novas técnicas pouco usuais poderão ser empregadas para
acessos venosos como os vasos intercostais, veia ázigos, veia epigástrica, veia gonadal ou
veia cava inferior (GAUDERER, 1992; STRINGER, 2000).
12
1.1.4. ANESTESIA GERAL, LOCAL E SEDAÇÃO PARA O ACESSO VENOSO
PROFUNDO EM CRIANÇAS
A anestesia em crianças, para procedimentos de instalação de cateteres vasculares
pode variar desde uma simples sedação até a anestesia geral. Vários fatores determinam o
tipo de anestesia. Entre eles, observam-se a idade do paciente e a possibilidade de
cooperação, a patologia de base, a localização do acesso e a realização de procedimento
cirúrgico concomitante (GAUDERER & STELLATO, 1985). A anestesia local é sempre
empregada em todos os pacientes.
A sedação é usada com freqüência em crianças pré-escolares e escolares, sendo o
tiopental sódico a 10% via retal ou os benzodiazepínicos por via oral, nasal ou sublingual
bem tolerados.
A literatura aponta e discute protocolos opcionais para utilização em pacientes
pediátricos que se submeterão a procedimentos que requerem sedação e analgesia, nos
quais drogas como a ketamina e o midazolam são empregadas (KRAUSS & GREEN,
2000; DIAL ET AL, 2001).
Em crianças com internações prolongadas, patologias crônicas e naquelas em quem
se presume acesso venoso difícil (não cooperativas, possuidoras de múltiplos acessos
prévios em quem a via aérea não pode ser assegurada e controlada durante o
procedimento) a opção é a anestesia geral. É obrigatória a monitorização da saturação do
oxigênio, temperatura, pressão arterial e ritmo cardíaco (STRINGER, 2000).
13
1.2 ASPECTOS TÉCNICOS PARA O ACESSO VENOSO PROFUNDO
A avaliação prévia otimiza a inserção do cateter e reduz índices de complicação
(ANDRIS & KRZYWDA, 1997). No pré-operatório de procedimentos eletivos, os riscos
e complicações devem ser discutidos com a família do paciente e, em se tratando de
crianças, a autorização para sua realização deve ser solicitada. Deve-se observar a
presença de fraturas prévias da clavícula, cirurgia de tórax ou mama, adenopatias
cervicais ou mediastinais, o que distorce os pontos de referência anatômicos usados
durante a inserção do dispositivo. Os exames de sangue, como o hemograma e de
coagulação, são importantes e constituem pedidos de rotina. Caso o número de plaquetas
seja menor que 50.000, a transfusão desse elemento deve ser considerada. Heparina,
quando em uso, deve ser suspensa 4 horas antes do procedimento (ANDRIS &
KRZYWDA, 1997). Como em todo procedimento, riscos e benefícios devem ser
balanceados. Assistência adequada, iluminação e instrumental cirúrgico apropriado
devem estar disponíveis. Indica-se, preferencialmente, a realização do acesso em
ambiente cirúrgico. A anestesia empregada depende de cada caso e pode ser empregada
em associação (local + geral). Após o posicionamento do paciente para o acesso
específico, prepara-se a pele do local escolhido com soluções anti-sépticas (STRINGER,
2000). Medidas de assepsia e a paramentação cirúrgica são fundamentais, e é
recomendada a preferência por cateteres com o número mínimo de lumens. O uso de
antibióticos para profilaxia de infecção pelo cateter não está indicado (O’GRADY ET
COLS, CDC report, 2002; MERMEL, 2001; POLDERMAN & GIRBES, 2002).
14
Nos casos emergenciais, são indispensáveis assistência, iluminação, material
cirúrgico básico, paramentação e medidas de assepsia e anti-sepsia, condicionando-se a
troca do cateter ou sua remoção à existência de condições subótimas, no intuito de
reduzir a possibilidade de infecção (POLDERMAN & GIRBES, 2002).
1.2.1. PUNÇÃO PROFUNDA
O método preferido para acesso ao sistema venoso profundo foi inicialmente
descrito pelo radiologista Seldinger, de Estocolmo, em 1953 (GAUDERER, 1992;
LEVINS, 1996; STRINGER, 2000). A utilização desta técnica envolve a localização de
pontos anatômicos de referência, canulação do vaso, inserção de fio-guia e introdução do
cateter através desse fio em direção à circulação central (ANDRIS & KRZYWDA, 1997).
Novas técnicas foram descritas para crianças e neonatos, porém pouco diferem da
original de Seldinger (EICHELBERGER ET COLS, 1981; FILSTON & GRANT, 1979).
1.2.1.1. TÉCNICA DE SELDINGER
Como já referenciado anteriormente, a punção profunda em crianças pode ser
realizada na sala de operações, gabinete radiológico, cabeceira do leito ou sala de
procedimentos, na dependência da patologia e do paciente em questão. Os cirurgiões dão
preferência à realização desses procedimentos na sala de operações, pela tranqüilidade e
conforto e pela segurança que o anestesiologista pode proporcionar. O paciente é
posicionado em decúbito dorsal e a área que se deseja puncionar é exposta e previamente
preparada com soluções degermantes. No intuito de reduzir o risco de infecção, o uso de
15
gorro, máscara, capote, luvas e campos largos estéreis são imprescindíveis (ANDRIS &
KRZYWDA, 1997; MERMEL, 2001). A pele da área escolhida é então limpa com anti-
sépticos como álcool a 70%, iodo-povidona a 10% ou clorexedina a 2%. Um assistente e
um instrumentador devem estar disponíveis para o auxílio. O paciente sobre a mesa
cirúrgica assume posição de próclive a 15°, com um coxim interescapular. Na posição de
Trendelemburg, o sistema profundo do tórax e pescoço se distende, facilitando a punção
e evitando a embolia aérea.
Existem controvérsias a respeito da melhor rota para o acesso profundo por
punçcão em pacientes pediátricos. TANNURI (1998) indica a veia jugular interna como a
primeira escolha em crianças. GAUDERER (1985, 1992) tem como preferência a punção
da veia subclávia pela via infraclavicular, em concordância com outros relatos na
literatura (EICHELBERGER ET COLS, 1981). Atualmente a veia femoral é largamente
empregada para o acesso venoso, principalmente em crianças agudamente doentes e
restritas ao leito, não sendo utilizada para cateteres de longa permanência pelo risco de
trombose e infecção.
Para punção da veia jugular interna pela via anterior, o executor se posiciona na
cabeceira do paciente, que está com o pescoço levemente rodado e estendido para o lado
contra-lateral ao da punção. Após a infiltração local com anestésico (lidocaína 1%) no
vértice das porções esternal e clavicular do músculo esternocleidomastóideo, a agulha
para punção, previamente conectada a seringa de 5ml, assume trajetória descendente no
sentido do mamilo ipsilateral, com angulação de 15° com a pele, em atitude aspirativa
leve. A punção positiva indica aspiração livre de sangue venoso (não pulsátil). Realiza-se
16
a desconexão da seringa com introdução de guia metálica flexível pela agulha e retirada
desta. Segue-se a incisão da pele, ao nível da entrada da guia, com bisturi lâmina n° 11,
para a facilitar a passagem do dilatador. Este é introduzido e retirado para a inserção do
cateter que se deseja, com posterior retirada do fio-guia, posicionando-se aquele na veia
cava superior, ao nível da eminência do átrio direito. O tempo que se segue é de
fundamental importância. A radiografia simples ou contrastada do cateter serve para
averiguar seu posicionamento e pesquisar eventual acidente de punção, possibilitando sua
recolocação central, caso necessário (ORLOWSKI, 1988; GAUDERER, 1992;
WHITMAN, 1996; HOGAN, 1999). A via posterior difere da anterior pelo ponto de
punção. A agulha é introduzida na borda posterior do terço médio do músculo
esternocleidomastóideo, por trás de sua porção profunda, em direção à fúrcula esternal ,
atingindo a veia jugular perpendicularmente. Esta via está associada à dificuldade de
introdução do cateter, a punções da artéria carótida e traquéia, sendo portanto, pouco
utilizada atualmente (TANNURI, 1998).
Para a punção da veia subclávia, o posicionamento do paciente é igual ao anterior.
A cabeça adota posição neutra. Introduz-se a agulha conectada a seringa ao nível da
junção do terço médio com o interno da clavícula, 0,5 cm abaixo. Avança-se no sentido
da fúrcula esternal, levemente para cima, margeando a borda inferior da clavícula, em
atitude aspirativa. A punção é considerada positiva quando há aspiração livre e sem
pressão de sangue venoso. Seguem-se então os passos previamente descritos para a
colocação do cateter, além da radiografia de controle. É importante considerar as
peculiaridades anatômicas da punção de veia subclávia. Em recém-nascidos e lactentes, a
cúpula pleural se estende até a base do pescoço e a veia assume posição mais cefálica,
17
além de entrar no sistema central em ângulo agudo (COBB ET COLS, 1987). Recentes
trabalhos de revisão sistemática não observaram diferença estatística a respeito de
complicações envolvendo punções de subclávia versus jugular interna, concluindo que
novos estudos randomizados devem ser feitos para uma tomada de decisão acurada
(RUESCH, 2002). No quesito infecção em adultos, preconiza-se a utilização da veia
subclávia em detrimento de outros sítios para cateteres não tunelizados. Não há estudos
que embasem esta afirmativa em relação a crianças (PEDROSA, 1999; O’GRADY ET
COLS, CDC report, 2002; FERNANDES, 2003).
O procedimento de punção da veia femoral é fácil, e pode ser realizado em
situações críticas como hipotensão, traumatismos e falência cardíaca (TANNURI, 1998).
É realizada logo abaixo do ligamento inguinal, medialmente ao pulso da artéria femoral,
e a agulha é introduzida em direção à cicatriz umbilical, com angulação de 45° em
relação a pele. Certos relatos na literatura evidenciam que não há diferenças significativas
nos índices de complicação da punção femoral em comparação à punção profunda em
outros locais (GOLDSTEIN ET AL, 1997). Entretanto, a comparação femoral versus
subclávia, realizada pelo grupo de estudos de cateteres em unidades intensivas da França,
sugere que as punções de veia femoral estão associadas a um maior risco de infecção e
trombose (MERRER, 2001).
1.2.1.2. TÉCNICA COM INTRACATH
A técnica de punção com intracath (Becton & Dickinson Inc.) difere da técnica de
punção descrita por Seldinger pela diferença básica dos kits dos cateteres e meios de
inserção. O intracath é um dispositivo de acesso profundo por punção da própria veia
18
com agulha metálica, conectada diretamente ao cateter, protegido por uma bainha
plástica. A agulha tem calibre maior que o cateter que é introduzido através dela. Tem
como vantagem a não manipulação do cateter pelo executor do procedimento durante a
punção e oferece ainda proteção adicional contra extravasamento de sangue; em
procedimentos emergenciais, dispensa o uso de luvas. A desvantagem deste dispositivo é
que a agulha da punção permanece em contato com o cateter, podendo resultar na secção
deste, apesar de estar protegido por uma capa plástica rígida. Ambos (agulha e cateter)
são fixados ao paciente com pontos de sutura e curativo.
Os cuidados prévios como assepsia e anti-sepsia, o posicionamento dos pacientes,
bem como o controle radiológico são idênticos para qualquer técnica de punção venosa
profunda.
1.2.2. DISSECÇÃO VENOSA
Modernos cateteres de acesso vascular e novas técnicas de punção tem tornado os
procedimentos de dissecção venosa obsoletos (GAUDERER, 1992). Como a
disponibilidade destes cateteres em hospitais da rede pública do país é mínima, ainda
observamos a ampla utilização do acesso venoso por cirurgia, nos dias atuais.
A técnica de acesso venoso por dissecção de veias também pode ser realizada em
ambiente cirúrgico, sala de procedimentos ou na beira do leito do paciente. Anestesia
geral e/ou local é determinada de acordo com cada caso. Posiciona-se o paciente em
decúbito dorsal com a área a ser explorada exposta e, às vezes, contida.
19
Para uma boa exposição das veias do braço há a necessidade de posicioná-lo em
adução, com o antebraço fletido a 90°. Com uma única incisão ao nível da prega do
cotovelo é possível a exposição de quatro veias para canulação: as veia basílica e
cefálica, superficialmente, e os vasos braquiais, em número de dois, acompanhando a
artéria de mesmo nome, profundamente à fáscia braquial (ROWE, 1994). Realizados os
princípios básicos de assepsia e anti-sepsia, incisa-se a pele, e procede-se à divulsão
cuidadosa do tecido subcutâneo com pinça hemostática pequena, no mesmo sentido da
disposição da vasculatura. Repara-se o vaso escolhido com fios inabsorvíveis, ligando a
porção distal. Com uma tesoura de ponta fina, faz-se a flebotomia, e após a passagem do
cateter por túnel subcutâneo, introduz-se o mesmo na veia em direção ao sistema
profundo. Após a averiguação da posição central da ponta do cateter pelo exame
radiológico ou radioscópico, utiliza-se o fio de reparo vascular proximal para a fixação do
cateter ao vaso, com cuidado adicional de não estrangular o dispositivo no momento da
amarradura. Fixa-se o cateter à pele com pontos de fio inabsorvível. Sutura-se a pele e
realiza-se o curativo apropriado com gaze e esparadrapo ou plástico de filme transparente
(GAUDERER, 1992). A aspiração fácil de sangue pelo cateter certifica seu bom
funcionamento e posição, estando pronto para o uso. Recentemente NADROO e
colaboradores (2002) descreveram importantes aspectos a respeito da mobilização dos
cateteres inseridos através veias do braço, em direção ao sistema profundo, pela simples
adução e abdução do membro. Indicam que através dessa técnica o movimento do braço
pode ser usado para corrigir cateteres mal posicionados, além de prevenir problemas
relacionados à migração daqueles dispositivos para dentro das câmaras cardíacas.
20
Se a veia escolhida for a facial, a utilização de um coxim interescapular e uma leve
hiperextensão da cabeça com rotação contra-lateral facilita a exposição da veia e a
abertura do campo cirúrgico. A incisão é feita ao nível do ângulo da mandíbula e a
dissecção se processa através da fáscia cervical anterior e da média, identificando a veia
jugular interna. Cranialmente a esta, identifica-se a veia facial em seu curto trajeto,
penetrando na jugular. O cateter deve ter seu túnel subcutâneo longo, com exteriorização
por contra-abertura na região retroauricular, occipital ou torácica. É amplamente utilizado
em lactentes e crianças menores por ter facilidade de acesso ao sistema profundo e
possibilitar a colocação de cateteres calibrosos (TANNURI, 1998).
Nos acessos à veia safena interna, duas possibilidades devem ser consideradas. Ao
nível da região femoral, a dissecção é feita através de incisão transversa abaixo do
ligamento inguinal. A safena é identificada no tecido subcutâneo, sendo que a crossa
atravessa a fáscia crivosa antes de desembocar na veia femoral comum. O cateter é
passado da femoral para a veia ilíaca e desta, para a cava inferior. Ao nível do maléolo
interno da tíbia, junto ao tendão do músculo tibial anterior, a safena é acessada para
colocações de cateteres de curta permanência e não centrais. Esta via só é passível de
canulação para crianças maiores e adolescentes, sendo aplicada para atendimento a
vítimas de trauma.
A veia jugular externa é muito utilizada para lactentes e recém-nascidos. Obtém-se
boa exposição com incisão sobre a parte visível no pescoço, e é fácil separá-la do
subcutâneo. A dificuldade técnica está na passagem para o sistema profundo, por causa
da angulação que possui ao penetrar na veia subclávia (SEGURA-VASI ET COLS.,
1999).
21
Há a possibilidade de se acessar o sistema central por dissecção das veias
intercostais à direita. Estas penetram no sistema profundo após desembocar na veia
ázigos, que é tributária da veia cava superior. Possibilita-se a exposição das veias
intercostais através de uma pequena incisão à direita do dorso, com divulsão da
musculatura intercostal. A veia é fina e frágil e após canulada seu posicionamento deve
ser confirmado por radioscopia (ROWE, 1994).
Outra alternativa para o acesso central, na ausência de outros sítios, é a dissecção
da veia epigástrica. Por realização de inguinotomia, os vasos epigátricos são isolados
após abertura dos planos anatômicos da pele, do tecido subcutâneo, da aponeurose do
músculo obliquo externo e da divulsão do músculo oblíquo interno. O isolamento da veia
é fácil após seu descolamento da fáscia transversalis. A introdução do cateter se faz sem
maiores dificuldades até o sistema da cava inferior, através da veia ilíaca.
O acesso à veia gonadal pode ser possível após ressecções de tumores
retroperitoneais, com colocação de cateteres no sistema profundo da veia cava inferior
(SUGARBAKER, 2002) .
1.3 MANUTENÇÃO DO ACESSO VENOSO PROFUNDO
1.3.1. CUIDADOS DIÁRIOS
Equipes treinadas no manuseio e cuidado com os cateteres venosos
comprovadamente reduzem o risco de infecção relacionada ao dispositivo (ANDRIS &
KRZYWDA, 1997; O’GRADY ET COLS, CDC report, 2002). A vigilância em unidades
22
intensivas é importante para determinar o risco de infecção e corrigir e aperfeiçoar as
medidas de controle.
São importantes medidas no controle e manutenção dos dispositivos vasculares:
• observação diária do sítio de inserção do cateter a procura de infecção local;
• aplicação de solução anti-séptica tópica, quando da troca dos curativos. Essa
solução pode ser de povidine a 10%, clorexedine aquoso a 2% ou álcool a 70%.
Há preferência na utilização da solução de clorexedine, que se demonstrou
mais eficaz na diminuição de infecção local relacionada aos cateteres (MAKI,
1991), porém são necessários estudos mais profundos para sua utilização em
recém-nascidos;
• higiene obrigatóira das mãos, antes e após cada manipulação dos dispositivos;
• uso indispensável de luvas estéreis, na troca dos curativos;
• substituição dos sistemas de infusão a cada 72 horas. Para equipos de sangue e
derivados, bem como para emulsões lipídicas, a troca é recomendada dentro do
período de 24 horas do início da infusão;
• na necessidade de infusão de drogas pelo canhão lateral ou pelo cateter
propriamente dito, realizão obrigatória de anti-sepsia com álcool ou iodóforo no
sítio de conexão, antes do acesso ao sistema;
• na manutenção da patência do dispositivo, a utilização de solução de heparina,
na concentração de 10 U por mililitro é eficaz na redução de formação de
23
trombos e na deposição de fibrina, que podem proporcionar meio favorável para
proliferação bacteriana, com provável impacto na ocorrência de infecção;
• a troca periódica dos cateteres no intuito de prevenir infecção não é mais aceita.
Está comprovado que esse procedimento não reduz os índices de sepse
relacionada ao cateter, estando tão somente associado a um aumento no risco
relativo de complicação iatrogênica (TIMSIT, 2000; BENJAMIN, 2001;
POLDERMAN & GIRBES, 2002).
1.3.2. CURATIVOS
Devem seguir um protocolo instituído por cada hospital (LEVINS, 1996).
Os curativos podem ser realizados de várias formas, através dos vários tipos
existentes. O mais comum e largamente empregado é o curativo de gaze e esparadrapo.
Sem contra-indicações, deve ser sempre estéril e estar limpo e seco. Possui a vantagem de
ter custo baixo e absorver a umidade. Sua troca deve ser feita a cada 2 dias ou quando a
inspeção for necessária à procura de sinais infecciosos ou de deslocamento do cateter.
Troca-se ainda, quando o curativo estiver sujo, úmido ou solto.
Na possibilidade de emprego dos curativos plásticos (filmes transparentes de
poliuretano), a troca pode ser feita em até 7 dias, sendo que é obrigatória em caso de
sangramento ou evidência de secreção ao redor do cateter, excetuando-se os pacientes
pediátricos, quando o risco da troca superar os benefícios. Esses curativos apresentam a
grande vantagem de possibilitar a observação do local de entrada do dispositivo sem sua
24
retirada, minimizando a manipulação e aumentando o conforto do paciente (MAKI,
1987).
Existem ainda, vários outros tipos de curativos associados a pomadas de antibiótico
tópico, com soluções de anti-séptico, porém, não existem estudos conclusivos que
mostrem evidências significativas de que a utilização desses curativos reduza os índices
de infecção local ou sistêmica relacionada ao cateter.
O recente estudo de revisão sistemática realizado pela biblioteca Cochrane
(GILLIES ET AL, in Cochrane Database Systematic Review, 2003) sobre o melhor tipo
de curativo empregado para proteção de acessos venosos foi inconclusivo, sendo
necessárias pesquisas adicionais para identificar o curativo mais apropriado. Por este
motivo, a escolha do tipo de curativo a ser utilizado deve basear-se na preferência do
paciente e na disponibilidade de seu fornecimento pela instituição.
1.4 TIPOS DE COMPLICAÇÃO
O acesso venoso profundo em pediatria possui significado especial por ter um papel
proeminente no manejo atual dos pacientes, estando associado a um aparente limitado
número de complicações em maior ou menor grau, particularmente em crianças pequenas
(GAUDERER, 1992).
As complicações relacionadas a cateteres venosos podem ser distribuídas em três
grupos de ocorrência: mecânicas, infecciosas ou sépticas e trombóticas.
Erroneamente, na maioria dos centros médicos, as dissecções venosas ou a
colocação de cateteres por punção transcutânea são atos cirúrgicos considerados de
25
pequeno porte e, por isso, delegados a cirurgiões menos experientes. No entanto, a prática
clínica demonstra que esses procedimentos exigem necessariamente o perfeito
conhecimento anatômico dos vasos da região, habilidade técnica, indicação criteriosa e
principalmente a noção das complicações que deles podem advir se não forem
corretamente executados (TANNURI, 1998).
1.4.1.MECÂNICAS
Dentre as causas mecânicas, encontram-se os eventos relacionados à inserção, tais
como pneumotórax, hemorragia, punção arterial, embolia gasosa, arritmia cardíaca, erro
no posicionamento do cateter e lesão nervosa. O deslocamento do cateter, fraturas,
erosões e perfurações resultando em tamponamento cardíaco, hidrotórax e lesões do port,
além da oclusão da luz do dispositivo encontram-se também dentro dessas complicações.
O pneumotórax é causado por lesão do parênquima pulmonar e da pleura durante a
inserção do cateter venoso profundo e raramente progride para o tipo hipertensivo,
podendo tornar-se aparente somente após alguns dias da realização do procedimento. São
normalmente pequenos e podem ser tratados de forma conservadora. Os que são
persistentes podem necessitar de um tubo de toracostomia, isto é, drenagem fechada, em
selo d’água, para que o pulmão se expanda. A incidência de pneumotórax após a inserção
de cateter venoso central varia na literatura entre 0 e 15%, estando basicamente
relacionada à experiência técnica de quem realiza o procedimento (WHITMAN, 1996;
POLDERMAN & GIRBES, 2002). No hospital universitário de Vrije-Holanda,
POLDERMAN e GIRBES (2002) relataram complicações em 0,45% dos casos.
26
Atribuem este baixo índice ao fato de se tratar de um local de ensino onde o executor, no
momento da realização do procedimento, permanece sob supervisão de um médico do
corpo clínico mais graduado. Segundo HOGAN (1999), em neonatos, a necessidade da
instalação de linhas centrais resultam em complicações em aproximadamente 4,9% dos
casos, sendo o pneumotórax um evento raro. TORRAMADE (1993), em um estudo
realizado na Universidade de Navarro –Espanha – relatou 1 caso de pneumotórax em 218
pacientes tratados que necessitaram de acesso vascular profundo, representando 2% dos
casos de complicação. Encontramos na revisão bibliográfica realizada por RUESCH e
colaboradores (2002) que a incidência de pneumotórax variou entre 1,3 a 1,5% nos
índices de complicações de acesso venoso central, seja em adultos ou crianças. No ensaio
clínico proposto por MERRER (2001), as lesões pleurais que necessitaram de drenagem
representaram 2,8% das complicações.
O risco de ocorrência de pneumotórax pode ser eliminado quando a realização do
acesso venoso é feita por dissecção.
A hemorragia na inserção do cateter ocorre quando a veia puncionada ou a veia
central correspondente ou a parede cardíaca é perfurada pelo cateter, guia ou dilatador. O
sangramento pode ocorrer no mesmo hemitórax ou no lado contra-lateral, no mediastino
ou no pericárdio, sendo esta a causa mais comum de óbito relacionado ao procedimento
(BAGWELL ET COLS., 2000; BAR-JOSEPH & GALVIS, 1983). O hemotórax
geralmente se torna evidente no momento da inserção do cateter ou logo após,
freqüentemente associado com hipotensão e dispnéia. Hematoma mediastinal pode
usualmente ser identificado por exame radiológico no pós-operatório e é freqüentemente
autolimitado. POLDERMAN e GIRBES (2002) afirmam que as complicações de
27
sangramento são mais freqüentes em pacientes com trombocitopenia, sendo outros
distúrbios de coagulação, como o tempo de sangramento aumentado, causas menos
importantes. Desta forma, os procedimentos realizados em pacientes com menos de
50.000 plaquetas devem ser executados por pessoal experiente, não existindo contra-
indicação absoluta para sua realização. No caso da ocorrência da complicação, medidas
apropriadas como terapias pró-coagulantes devem ser consideradas. WHITMAN (1996)
ressalta a incidência de menos de 1% para complicações relacionadas a cateteres de
inserção percutânea em pacientes com plaquetopenia. Não há evidência de diferença
relacionada ao tipo de veia profunda escolhida em relação ao sangramento, conforme
publicou RUESCH e colaboradores (2002). O mecanismo de injúria da parede vascular
depende da técnica de realização do procedimento e da rota de inserção. Cateteres
colocados por dissecção raramente causam lesão vascular distal ao sítio de inserção, a
não ser que haja dificuldade na progressão do cateter ou necessidade do uso de guias
metálicas ou ainda uso de antigos cateteres rígidos como os de polietileno. Os cateteres
de silicone e de poliuretano têm menor risco de causar essas complicações. Do mesmo
modo, as lesões por punção profunda propriamente dita ocorrem na passagem da guia ou
do dilatador antes da introdução do cateter. A lesão provocada pela guia metálica é
minimizada, se a mesma não é tão fina ou se a guia tipo J é usada.
O tamponamento pericárdico é a complicação mecânica mais importante e letal que
pode sobrevir em um paciente que necessite de acesso venoso profundo. A hemorragia
pericárdica, geralmente manifestada em tempo mais distante, ocorre por erosão do cateter
através da parede cardíaca, podendo levar ao tamponamento pericárdico com taxa de
mortalidade entre 65 a 90% dos casos (WHITMAN, 1996). A infusão de líquidos e de
28
sangue no saco pericárdico resulta em redução e comprometimento do retorno venoso e
rápida deterioração da função cardíaca. O início do aparecimento dos sintomas pode ser
imediato ou variar em dias após o procedimento. O tratamento deve ser realizado
imediatamente no momento da suspeição, com realização de punção pericárdica ou
drenagem. Qualquer demora poderá resultar em morte do paciente (BAR-JOSEPH,
1983).
A oclusão do cateter é uma causa importante de complicação mecânica e está
relacionada à obstrução intraluminal, precipitação de drogas, formação de fibrina na
ponta do cateter ou síndrome do pinçamento do cateter. Esta ocorre quando um cateter
central é colocado por punção da veia subclávia. O mecanismo de compressão se faz
entre a clavícula e a primeira costela. Esta síndrome resulta em obstrução intermitente do
cateter, podendo ainda resultar em secção total de parte do dispositivo, com conseqüente
embolização para o sistema venoso central. Esse cateter deve ser prontamente removido e
substituído, quando do momento do diagnóstico.
Ruptura do cateter freqüentemente ocorre por conta de forças inadvertidas
aplicadas na porção externa do dispositivo ou quando o bisel da agulha do Intracath age
como guilhotina.
Embolias por ar podem ocorrer durante colocação, infusão ou retirada do cateter.
Os pacientes com pressão venosa central baixa ou aqueles que possuem pressão pulmonar
comprometida têm risco elevado de sofrer este tipo de complicação fatal quando há
infusão ou entrada de 50 a 100ml de ar (PODERMAN & GIRBES, 2002).
29
Os reservatórios dos ports dos cateteres totalmente implantados podem separar-se e
produzir extravasamento dos fluidos infundidos (RAUTHE, 1998). Outros mecanismos
de extravasamento incluem lesão do cateter, fratura resultante de compressão e deslize da
agulha ao penetrar no reservatório do port . Esses dispositivos podem ainda sofrer
rotação no subcutâneo ou erosão, levando invariavelmente à sua retirada. Acessos
vasculares externos podem sofrer deslocamento por tração e infusão de líquidos e agentes
irritantes no subcutâneo, principalmente em pacientes pediátricos. Complicações por
deslocamento em crianças têm sua melhor prevenção quando os cateteres estão
localizados nos membros superiores ou couro cabeludo (PANDIT ET COLS, 1999).
1.4.2. INFECCIOSAS
As complicações sépticas e trombóticas são as mais comuns e estão relacionadas ao
tempo de permanência e utilização do acesso venoso.
A cada ano, nos EUA, acima de 150 milhões de cateteres vasculares são
empregados para administração de fluidos, derivados de sangue, nutrição parenteral
prolongada, monitorização hemodinâmica ou para hemodiálise. Desses, pelo menos cinco
milhões são cateteres centrais. Em termos de complicações, acima de 200.000 infecções
hospitalares ocorrem a cada ano naquele país, sendo a grande maioria relacionada a esse
dispositivo (O’GRADY ET COLS, CDC report, 2002).
O risco de infecção relacionada ao dispositivo vascular diminui efetivamente com o
emprego de uma equipe especializada e treinada em seu cuidado e manuseio (ANDRIS &
KRZYWDA, 1997).
30
É importante estabelecer parâmetros em casos de infecção relacionada ao cateter
(MERMEL ET COLS, 2001; O’GRADY ET COLS, CDC report, 2002):
• colonização do cateter: crescimento de microrganismo em cultura quantitativa
ou semiquantitativa da ponta do cateter, < 1000 UFC/ml e 15 UFC/ml
respectivamente.
• cultura semiquantitativa: técnica de cultura onde o segmento de cateter
removido é rolado sobre superfície de ágar em placa de Petri. O crescimento de
15 ou mais unidades formadoras de colônia por placa (UFC), com sinais de
inflamação do sítio de inserção do cateter ou inflamação sistêmica, é indicativo
de infecção.
• cultura quantitativa: é a técnica mais sensível. Apresenta ponto de corte ≥ 1000
Unidades Formadoras de Colônias (UFC) por mililitro. O segmento de cateter é
imerso em caldo de cultura e então sofre processo de sonificação, o que libera
os microrganismos aderidos à luz interna e externa do cateter (PEDROSA,
1999).
• infecção da corrente sangüínea relacionada ao cateter: bacteremia ou fungemia
em pacientes com dispositivos vasculares que apresentem uma ou mais
hemoculturas positivas, manifestação de infecção (febre, calafrio ou
hipotensão) e nenhuma fonte aparente de contaminação a não ser o cateter. São
necessárias hemoculturas positivas do sangue periférico e do cateter3. O
3 Para objetivos de vigilância, pacientes com hemocultura positiva devem ser classificados como tendo infecção da corrente sangüínea relacionada ao cateter.
31
crescimento do mesmo microrganismo em número de 5 a 10 vezes maior na
cultura do sangue refluído seria preditivo de infecção associada ao cateter
vascular.
• infecção da corrente sangüínea relacionada ao infundido: crescimento do
mesmo microrganismo do infundido nas culturas obtidas de amostra de sangue
periférico, sem outra fonte identificável de infecção.
• infecção local: sinais clínicos de infecção no sítio de inserção do cateter
(secreção purulenta ou hiperemia) em combinação com cultura positiva da pele
ou da secreção do sítio de entrada.
• infecção suspeita: apresenta um ou mais dos seguintes quesitos: infecção local,
febre de origem indeterminada com dispositivo vascular presente por mais de 3
dias, hemocultura positiva sem foco infeccioso definido e normalização da
temperatura após remoção do cateter.
Infecções pelo cateter são relatados, com freqüência, variando de acordo com o
diagnóstico do paciente, esquema de tratamento, nível dos cuidados de enfermagem e
cuidados ambientais domésticos, quando em tratamento domiciliar. Podem ser
classificadas como locais (saída do cateter), regionais (no túnel ou bolsa que abriga o
reservatório- port), ou sistêmicas (sepse relacionada ao cateter). Complicações desse tipo
acarretam elevada taxa de morbidade e mortalidade e aumentam os custos do tratamento
médico, prolongando a hospitalização. O custo atribuído por cada episódio de infecção é
32
estimado entre 34 a 56.000 dólares americanos, variando o custo anual dos cuidados com
pacientes com infecção relacionada ao cateter entre 296 milhões a 2,3 bilhões de dólares.
O risco aumenta com o passar do tempo de utilização do cateter (> 7 dias) e a melhor
medida de prevenção é o cuidado asséptico na sua instalação e manutenção (O’GRADY
ET COLS, CDC report, 2002; MERMEL, 2001). Devemos lembrar que a infecção pelo
cateter pode progredir de um problema clínico local a uma situação de risco de vida, por
conta da sepse (tipo mais grave de infecção) relacionada ao dispositivo. Como já
mencionado, diz-se que há sepse relacionada ao cateter, quando há sinais clínicos de
bacteremia ou fungemia, com ou sem definição de um agente causal microbiano, na
presença de um acesso venoso profundo instalado. Na maioria das vezes, o paciente não
apresenta manifestação local de infecção no sítio do cateter. Há uma grande dificuldade
de distinguir uma febre relacionada a cateter potencialmente infectado daquela decorrente
de um dispositivo realmente infectado. A forma mais utilizada nos hospitais para mostrar
esse tipo de infecção são as hemoculturas quantitativas de amostras colhidas do cateter
(PEDROSA & COUTO, 1999). Sua sensibilidade está em torno de 60% quando
comparada à técnica de sonificação (80%) (MERMEL, 1999).
O mais comum microrganismo isolado em culturas de cateteres é o Staphylococcus
epidermidis. Outros agentes infectantes incluem o Staphylococcus aureus, Escherichia
coli, Pseudomonas sp., Streptococcus sp., Bacillus sp., Enterobacteriaceae e Candida sp
(RAUTHE, 1998; MERMEL 2001; PEDROSA & COUTO,1999).
A principal rota de contaminação em cateteres de curta duração é a migração de
microrganismos pela sua superfície externa. A contaminação intraluminal desses
dispositivos, através do canhão, é mais comum em cateteres de longa duração.
33
Ocasionalmente a contaminação se dá por via hematogênica e, raramente, pelo emprego
de um infundido contaminado (O’GRADY ET COLS, CDC report, 2002).
O risco de infecção aumenta muito quando há trombose. Estatisticamente, de 33% a
67% dos pacientes com cateteres profundos apresentam trombos na ponta ou ao redor de
sua ponta, após uma semana de utilização (PODERMAN & GIRBES, 2002). Os cateteres
mais trombogênicos favorecem a infecção.
1.4.3. OBSTRUTIVAS
A trombose relacionada ao cateter pode ocorrer em mais de 50% dos pacientes com
dispositivos vasculares profundos e está relacionada às técnicas de inserção, tamanho e
tipo do cateter ,posição da ponta desse dispositivo, doença subjacente do paciente,
infecção a ele relacionada ao cateter e ao não-uso de agentes profiláticos para trombose.
O mecanismo de formação do trombo relacionado ao cateter é a lesão do endotélio
vascular, pela própria instalação do dispositivo, interrupção do fluxo sangüíneo laminar
intravenoso e a presença do cateter propriamente dito. O risco de trombose varia de 4,5 a
28,5% nas grande séries e são considerados fatores de risco: neonatos menores de 1000
gramas, idade gestacional menor de 28 semanas ou colocação de mais de um cateter
(HOGAN, 1999). Os dispositivos devem ser removidos se não são mais necessários, ou
os sintomas trombóticos persistem após terapia anticoagulante apropriada. A maior
complicação relativa à trombose venosa por cateteres é a embolia pulmonar. Por sorte, é
uma entidade muito rara.
34
Trombo no interior do cateter pode ser um importante fator de risco para infecção,
onde o trombo age como nicho para proliferação de microrganismos.
O mau funcionamento dos cateteres ocorre em muitos pacientes. É dito primário,
quando ocorre logo no momento da instalação do dispositivo e está relacionado à
localização inapropriada da ponta cateter, devendo ser prontamente investigado. O mau
funcionamento secundário é usualmente decorrente de oclusão trombótica e é comumente
tratado com baixas dose de agentes trombolíticos. A utilização de uroquinase ou
estreptoquinase na dose de 5000 a 10000 U no cateter usualmente reverte a obstrução.
35
II. JUSTIFICATIVA
A literatura especializada indica que as complicações com cateteres venosos são
causas importantes de intercorrência clínica durante a internação dos pacientes,
produzindo aumento do tempo de hospitalização e de custos, bem como possibilidade de
seqüelas clínicas e óbito. Essas complicações podem ser reduzidas através de medidas de
segurança e educação continuada, da precisão nas indicações, da escolha adequada do
local de inserção do cateter, do tipo do material de sua fabricação, do emprego de técnica
asséptica e cuidados diários de manutenção (O’GRADY ET COLS, CDC report, 2002).
Este trabalho foi realizado com pacientes pediátricos, dentro de um programa de
Pós-Graduação em Saúde da Criança, voltado a investigar a utilização dos cateteres
vasculares profundos nos serviços de Pediatria, Neonatologia e Cirurgia Pediátrica do
Instituto Fernandes Figueira. Com os resultados obtidos, poderemos vislumbrar o estado
atual dos conhecimentos, quantificando o que se sabe e o que se executa à luz da
literatura especializada. Com isso, daremos o primeiro passo para implantação de um
guia de treinamento para educação continuada. A partir desse fato, ocorrerá a criação de
uma equipe multiprofissional para instalação e controle destes dispositivos vasculares,
resultando em melhoria da assistência.
Como afirmação provisória pode-se dizer a partir de experiência de trabalho
cirúrgico que cateteres venosos profundos são instalados em pacientes pediátricos no
Instituto Fernandes Figueira com grande freqüência, ocorrendo, muitas das vezes,
problemas até hoje não quantificados. Assim sendo, a prática do dia-a-dia se processa
sem uma rotina, com erros técnicos importantes, deles decorrendo complicações
36
previsíveis, que podem ser evitadas. O controle da inserção e dos cuidados desses
dispositivos vasculares também não são uniformes entre os serviços e, por vezes,
delegados a profissionais pouco treinados e desconhecedores dos problemas advindos da
má prática. Estudos recentes demonstram que quando existem equipes treinadas e
especializadas nestes aspectos, observa-se uma redução significativa das complicações e
dos custos (HORATTAS ET AL, 2001).
No IFF, as indicações mais comuns para a utilização de cateteres venosos
profundos são a dificuldade de acesso venoso periférico; a necessidade de nutrição
parenteral; o uso de medicações e monitorização de pacientes graves em unidades
intensivas; hemodiálise; utilização de antibióticos por tempo prolongado e preparo pré-
operatório de pacientes que se submeterão a grandes cirurgias.
O acesso venoso profundo em crianças requer habilidade, tempo, paciência e
equipamento apropriado. Felizmente, com atenção para os detalhes, a maioria das
complicações pode ser evitada.
37
III-OBJETIVOS
3.1. GERAL
• Identificar e descrever os procedimentos realizados para a instalação e a
manutenção de cateteres venosos profundos, bem como as complicações
decorrentes de sua utilização nos serviços de Pediatria, Neonatologia e Cirurgia
Pediátrica do Instituto Fernandes Figueira.
3.2. ESPECÍFICOS
• Observar e descrever os procedimentos executados, diariamente, com cateteres
venosos profundos dentro do Instituto Fernandes Figueira, pelas equipes
multiprofissionais atuantes;
• Descrever os procedimentos de instalação dos cateteres;
• Descrever a manutenção desses dispositivos vasculares;
• Descrever as causas de retirada dos cateteres;
• Descrever as complicações relacionadas ao uso de cateteres venosos
profundos;
• Comparar e discutir os dados obtidos, à luz dos conhecimentos da literatura
especializada.
38
IV-CASUÍSTICA E MÉTODO
4.1. DESENHO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo observacional descritivo, baseado na coleta de dados
referentes ao procedimento de execução, instalação e manutenção diária dos dispositivos
vasculares, segundo guia de observação contido no Anexo I.
4.2. INSTITUIÇÃO ONDE O ESTUDO SE REALIZOU
A presente pesquisa tem como interesse de estudo os cateteres venosos profundos
instalados nos pacientes dos serviços de Pediatria (Unidade de Pacientes Graves e
Enfermarias), Neonatologia (Unidade Intensiva Neonatal e Berçário) e Cirurgia
Pediátrica (Unidade Intensiva Neonatal Cirúrgica e Enfermaria) do Instituto Fernandes
Figueira da Fundação Oswaldo Cruz, órgão do Ministério da Saúde, situado na cidade
do Rio de Janeiro – RJ, no período de março à maio e de setembro a dezembro de 2003
(duração de 7 meses não-consecutivos).
O Instituto Fernandes Figueira é um hospital terciário, de referência na assistência à
saúde pública materno-infantil. Estão disponíveis 83 leitos para atendimento pediátrico,
sendo 19, de enfermaria de cirurgia, com 6 leitos de unidade intensiva neonatal; 33, para
enfermaria pediátrica (clínica); 6 leitos de cuidados intensivos (unidade de pacientes
graves); 5 de unidade intermediária, e 20 leitos de cuidados intensivos ao recém-nascido
(berçário de alto risco). O hospital admitiu cerca de 1500 crianças durante o ano de 2003,
39
segundo censo do Departamento de Informação e Documentação Médica, para
tratamentos diversos.
Nesta estrutura, serviços especializados como o de Pediatria, Neonatologia e
Cirurgia Pediátrica destacam-se no manejo de pacientes graves que necessitam de suporte
de vida avançado. Desta forma, os cateteres venosos profundos não só se aplicam, mas
se fazem necessários.
4.3. POPULAÇÃO DE ESTUDO
Foram incluídos no estudo todos pacientes submetidos a procedimentos de punção
venosa profunda e/ou dissecção de veia para colocação de cateteres centrais, num total de
65 pacientes. Observou-se a colocação de 85 cateteres venosos.
Esses pacientes estavam internados nos serviços de Pediatria, Neonatologia, e
Cirurgia Pediátrica e necessitaram de acesso vascular profundo procedido por dissecção
cirúrgica ou punção venosa central, sem exceção. Os procedimentos de punção de veia
periférica com colocação de cateter central (PICC) e o cateterismo venoso umbilical
neonatal não fizeram parte do estudo.
A assinatura de Termo de Consentimento Livre e Informado pelo responsável pelo
paciente, não se ocorreu por se tratar de um estudo observacional sem influência na
patologia que motivou a instalação do dispositivo ou nos resultados finais do tratamento.
Esta conduta foi ratificada pela Comissão de Ética em Pesquisa .
A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa do Instituto Fernandes
Figueira – FIOCRUZ.
40
4.4 ANÁLISE DOS DADOS
A planilha através da qual foram coletadas informações referentes à identificação
geral e variáveis estudadas podem ser observadas no Anexo I.
4.4.1 VARIÁVEIS ESTUDADAS
• Variáveis relacionadas à identificação – idade (em anos); seção onde o paciente
foi internado – Cirurgia Pediátrica (enfermaria e Unidade Neonatal), Pediatria
(enfermarias e Unidade de Pacientes Graves), Neonatologia (Berçário de Alto
Risco e Berçário Intermediário) – indicação e local de realização do procedimento
–Centro Cirúrgico, Enfermaria de Cirurgia, Enfermarias de Pediatria, Unidade de
Pacientes Graves, Berçário de Alto Risco e Berçário Intermediário.
• Variáveis relacionadas à técnica de inserção do dispositivo – procedimento
(Dissecção Venosa Cirúrgica ou Punção Venosa Profunda); indicação (urgência
ou eletiva); médico que a realizou (Cirurgião-Pediatra, Residente de Cirurgia,
Pediatra, Residente de Pediatria); presença de auxílio (sim ou não); tempo de
realização do procedimento (em minutos), ocorrência de acidente (sim ou não),
acesso utilizado (veia jugular interna, jugular externa, subclávia, femoral, veia
facial, veia basílica, veia braquial, veia axilar, veia safena ao nível do maléolo e
safena ao nível da crossa, veia gonadal, veia intercostal, veia ázigo e veia
epigátrica), tipo de cateter empregado (poliuretano, único lúmem, múltiplo
lúmem, silástico, silicone, totalmente implantado, semi-implantado e para
41
hemodiálise); localização da ponta do cateter (átrio direito, intra-cardíaco, cava
inferior, cava superior, subclávia, axilar, ilíaca, periférico, ou localização
anômala) e tipo de curativo empregado (gaze e esparadrapo ou curativo plástico
semi-permeável transparente).
• Variáveis relacionadas à manutenção diária – troca do curativo (gaze e
esparadrapo ou curativo plástico semi-permeável transparente); utilização de
técnicas de proteção para prevenção de infecção; heparinização (sim ou não) e
tipo de soluções infundidas (hidratação venosa, nutrição parenteral, aminas
vasoativas, antibióticos, e hemoderivados).
• Variáveis relacionadas à retirada do acesso venoso profundo – tempo de
permanência do cateter (em dias); complicações (mecânicas, infecciosas ou
obstrutivas); culturas e germes isolados.
4.4.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA: As análises estatísticas foram realizadas através do teste Qui-quadrado, utilizado
para avaliar as diferenças das variáveis categóricas possivelmente associadas à
complicação do cateter venoso. Dentre as variáveis estudadas, contam-se: tipo de
procedimento; indicação (urgência ou eletiva); localização do paciente; setor de
realização do acesso; executor do procedimento; presença do auxiliar durante a realização
do acesso; proteção do cateter; heparinização das soluções infundidas e tipo de curativo
empregado. Essas variáveis foram analisadas individualmente em relação à causa da
42
retirada do acesso ( fim do tratamento ou complicação). Quando um dos valores das
tabelas 2x2 apresentou um valor esperado menor que 5, foi considerado o resultado do
valor de p do Teste exato de Fisher. O ponto de corte para significância estatística foi p-
valor = 0,05. O banco de dados e as análises estatísticas foram feitas no programa
EpiInfo2000 (Database and Statistics Program for Public Health Professionals – Center
for Disease Control and Prevention – CDC, Atlanta-Georgia, E.U.A).
43
V-RESULTADOS
5.1 POPULAÇÃO DE ESTUDO
O estudo foi realizado no Instituto Fernandes Figueira – FIOCRUZ no período
compreendido de março a maio e de setembro a dezembro do ano de 2003 (duração de 7
meses não consecutivos). Foram incluídos todos pacientes submetidos a procedimentos de
punção venosa profunda e/ou dissecção de veia para colocação de cateteres centrais, num
total de 65 pacientes. Observamos a colocação de 85 cateteres venosos, como demonstrado
na TABELA 1 e no GRÁFICO 1.
TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO DOS ACESSOS VENOSOS PROFUNDOS
SEGUNDO O TIPO DE PROCEDIMENTO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA,
2003.
GRÁFICO 1: DISTRIBUIÇÃO DOS ACESSOS VENOSOS SEGUNDO O TIPO DE PROCEDIMENTO
DISSECÇÃO VENOSA
PUNÇÃO PROFUNDA
47(55,3%)38(44,7%)
CASOS (%)
PROCEDIMENTO ACESSOS n (%)
DISSECÇÃO CIRÚRGICA 47 (55,3)
PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA 38 (44,7)
TOTAL 85 (100,0)
44
5.1.1 DISTRIBUIÇÃO DO PROCEDIMENTO
O departamento que mais empregou o acesso venoso profundo foi o de a Cirurgia
Pediátrica, com 43,5% (37/85) dos procedimentos, sendo 44,7% (21/47) do total das
dissecções e 42,1% (16/38) do total das punções. A punção profunda na UPG foi realizada
em 42,1% (16/38) dos casos. Na Enfermaria de Pediatria houve o mesmo número de
procedimentos de punção e dissecção venosa. No departamento de Neonatologia,
responsável pelo Berçário de Alto Risco e Berçário Intermediário, somente dois
procedimentos de dissecção venosa foram realizados neste período (TABELA 2 e
GRÁFICO 2).
TABELA 2 – DISTRIBUIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS POR DEPARTAMENTO,
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
DEPARTAMENTO DISSECÇÃO VENOSA
CIRÚRGICA n (%)
PUNÇÃO VENOSA
PROFUNDA n (%)
TOTAL
n (%)
CIRURGIAPEDIÁTRICA
ENFERMARIA
UTI-NEONATAL
6 (12,8)
15 (31,9)
16 (42,1)
0 (0,0)
22 (25,9)
15 (17,6)
PEDIATRIA
ENFERMARIA
6 (12,8)
6 (15,8)
12 (14,1)
UPG 18 (38,3) 16 (42,1) 34 (40,0)
NEONATOLOGIA 2 (4,3) 0 (0,0) 2 (2,4)
TOTAL 47 (55,3) 38 (44,7) 85 (100,0)
45
GRÁFICO 2: DISTRIBUIÇÃO DE PROCEDIMENTOS POR DEPARTAMENTO
6
15
6
18
16
6
16
20
5
10
15
20
25
30
35
40
Enfermaria Uti Neonatal Enfermaria UPG Neonatologia
DEPARTAMENTOS
CASOS(n) Punção Profunda
Dissecção Venosa
CIRURGIA PEDIATRIA
5.1.2 IDADE :
A idade dos pacientes variou entre recém-nascidos de 1 dia de vida até adolescentes
de 16 anos de idade, que foram agrupados de acordo com a faixa etária – em recém-
nascidos (entre 0 e 28 dias de vida): 15 casos; lactentes (entre 29 dias e 2 anos de idade):
52 casos; pré-escolares (entre 3 e 6 anos de idade): 12 casos; escolares (entre 7 e 11 anos de
idade): 1 caso; e adolescentes (entre 11 e 16 anos de idade): 5 casos, conforme apresentado
na TABELA 3 e no GRÁFICO 3.
46TABELA 3 – DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS POR GRUPO ETÁRIO, INSTITUTO
FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
GRUPO ETÁRIO CASOS n (%)
RECÉM-NASCIDOS 15 (17,7)
LACTENTES 52 (61,2)
PRÉ-ESCOLARES
ESCOLARES
12 (14,1)
1 (1,1)
ADOLESCENTES 5 (5,9)
TOTAL 85 (100,0)
0 10 20 30 40 50 60CASOS (n)
RECÉM-NASCIDOS
LACTENTES
PRÉ-ESCOLARES
ESCOLARES
ADOLESCENTES
GRÁFICO 3: DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS POR GRUPO SEGUNDO FAIXA ETÁRIA
CASOS(n)
15
52
12
1
5
475.2 PROCEDIMENTOS
5.2.1 TIPOS E INDICAÇÃO
Dos 85 cateteres colocados, 47 procedimentos foram realizados por dissecção
cirúrgica e 38 colocados por punção venosa profunda (TABELA 1).
Quanto à indicação do emprego do acesso venoso profundo, se eletiva ou de
urgência, a distribuição foi uniforme, conforme demonstra a TABELA 4 e o GRÁFICO 4.
TABELA 4 – DISTRIBUIÇÃO DO ACESSO VENOSO PROFUNDO SEGUNDO A
INDICAÇÃO DE EMPREGO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
INDICAÇÃO CASOS n (%)
ELETIVA 43 (50,6)
URGÊNCIA 42 (49,4)
TOTAL 85 (100,0)
GRÁFICO 4: DISTRIBUIÇÃO DO ACESSO VENOSO SEGUNDO A INDICAÇÃO DE EMPREGO
ELETIVA
URGÊNCIA
43(50,6%)42(49,4%)
CASOS (n)
48
Na comparação dos dados referentes ao tipo de procedimento versus as indicações do
procedimento, evidenciou-se que, na urgência, a dissecção cirúrgica superou a punção
profunda, ocorrendo a situação inversa quando o procedimento foi realizado eletivamente
(TABELA 5 e GRÁFICO 5).
TABELA 5 – DISTRIBUIÇÃO DO TIPO DE PROCEDIMENTO EM RELAÇÃO
À INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
PROCEDIMENTO
INDICAÇÃO
ELETIVA
URGÊNCIA
TOTAL
DISSECÇÃO CIRÚRGICA
Linha %
18
38,3
29
61,7
47
100,0
Coluna % 41,9 69,0 55,3
PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA
Linha %
25
65,8
13
34,2
38
100,0
Coluna % 58,1 31,0 44,7
TOTAL
Linha %
Coluna %
43
50,6
100,0
42
49,4
100,0
85
100,0
100,0
49
Eletiva
Urgência
Dissecção Venosa
Punção Profunda0
5
10
15
20
25
30
CASOS(n)
INDICAÇÃO
GRÁFICO 5: DISTRIBUIÇÃO DO TIPO DE PROCEDIMENTOS POR INDICAÇÃO DE EMPREGO
Dissecção Venosa
Punção Profunda
PROCEDIMENTO
2925
1318
505.2.2 LOCAL DO PROCEDIMENTO
Para a realização do acesso venoso profundo, o Centro Cirúrgico foi o local escolhido
em 47,1% das situações (40/85). Seguiram-se a UPG com 37,6% dos procedimentos
(32/85); da UTI Neonatal Cirúrgica com 10,6% (9/85); a enfermaria de Pediatria, com
3,5% (3/85) e o Berçário de Alto Risco, com 1,2% dos procedimentos (1/85). Como se
pode observar na TABELA 6 e no GRÁFICO 6, as dissecções venosas tiveram maior
incidência de realização em unidades neonatais (clínicas e cirúrgicas) e na Enfermaria de
Pediatria onde somaram 25,5% dos casos (12/47). Na UPG, a distribuição quanto ao tipo de
procedimento foi uniforme (17/38 punções e 15/47 dissecções).
UPG
ENFERMARIA PEDIATRIA
NEONATOLOGIAPUNÇÃO PROFUNDA
DISSECÇÃO VENOSA
20
15
21
9
20
17
10 0
02468
101214161820
CASOS(n)
GRÁFICO 6: DISTRIBUIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS SEGUNDO O LOCAL DE REALIZAÇÃO
PUNÇÃO PROFUNDADISSECÇÃO VENOSA
51TABELA 6 – DISTRIBUIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS DE ACORDO COM O
LOCAL DE EXECUÇÃO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ACESSO VENOSO
DISSECÇÃO CIRÚRGICA
PUNÇÃO VENOSA
PROFUNDA TOTAL
CENTRO CIRÚRGICO Linha %
Coluna %
20
50,0
42,6
20
50,0
52,6
40
100,0
47,1
UPG Linha % Coluna %
15
46,9
31,9
17
53,1
44,7
32
100,0
37,6
ENFERMARIA DE PEDIATRIA Linha % Coluna %
2
66,7
4,3
1
33,3
2,6
3
100,0
3,5
NEONATOLOGIA Linha % Coluna %
1
100,0
2,1
0
0,0
0,0
1
100,0
1,2
UTI-NEONATAL CIRÚRGICA Linha % Coluna %
9
100,0
19,1
0
0,0
0,0
9
100,0
10,6
TOTAL
Linha %
Coluna %
47
55,3
100,0
38
44,7
100,0
85
100,0
100,0
525.2.3 VIA DE ACESSO
Quanto à via de acesso venoso escolhido, a veia jugular interna foi a mais puncionada
(26/38 casos – 68,4%), enquanto que a veia basílica a mais dissecada (25/47 casos -
53,2%). As TABELAS e os GRÁFICOS 7 e 8 demonstram esta distribuição.
TABELA 7 – DISTRIBUIÇÃO DA VIA DO ACESSO POR DISSECÇÃO
CIRÚRGICA, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
ACESSO DISSECÇÃO CIRÚRGICA
n (%)
V. BASÍLICA 25 (53,2)
V. AXILAR 9 (19,1)
V. BRAQUIAL 3 (6,4)
V. FACIAL 3 (6,4)
V. JUGULAR INTERNA 2 (4,3)
V.JUGULAR EXTERNA 1 (2,1)
V. SAFENA CROSSA 3 (6,4)
V. SAFENA MALÉOLO 1 (2,1)
TOTAL 47 (100,0)
53
GRÁFICO 7: VIA DE ACESSO POR DISSECÇÃO CIRÚRGICA
259
33 2 1 3 1
V. BASÍLICA
V. AXILAR
V. BRAQUIAL
V. FACIAL
V. JUGULAR INTERNA
V. JUGULAR EXTERNA
V. SAFENA CROSSA
V. SAFENA MALÉOLOTOTAL=47 CASOS
TABELA 8 – DISTRIBUIÇÃO DA VIA DE ACESSO POR PUNÇÃO VENOSA,
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
ACESSO PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA n (%)
V. JUGULAR INTERNA 26 (68,4)
V. SUBCLÁVIA 4 (10,5)
V. FEMORAL 8 (21,1)
TOTAL 38 (100,0)
54
GRÁFICO 8: VIA DE ACESSO POR PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA
26
4
8
V. JUGULAR INTERNA
V. SUBCLÁVIA
V. FEMORAL
TOTAL= 38 CASOS
5.2.4 JUSTIFICATIVA DO ACESSO
Quanto à justificativa do acesso venoso profundo (TABELA 9 e GRÁFICO 9),
observa-se que 22/85 cateteres foram colocados para o controle e tratamento clínico de
pacientes pediátricos que se submeteram a procedimentos cirúrgicos. A impossibilidade de
punção de veia periférica para realização de medicação parenteral foi a segunda maior
justificativa para o acesso venoso no grupo estudado, representando 20/85 casos. A
insuficiência respiratória aguda com instabilidade clínica foi a causa de 19/85
procedimentos executados. O choque de qualquer etiologia foi indicação para realização de
8/85 acessos venosos profundos. A sepse per se, em pacientes pediátricos fomentou a
realização de 8/85 procedimentos. Três pacientes necessitaram de acesso venoso profundo
para controle e tratamento de sua condição clínica pós-cirurgicas. Dois cateteres foram
colocados para realização de hemodiálise. Dois casos de disfunção de múltiplos órgãos e
sistemas também necessitaram de cateteres profundos e, por fim, um paciente portador de
55síndrome do intestino curto necessitou de acesso venoso profundo com instalação de um
cateter semi-implantável para nutrição parenteral complementar.
TABELA 9 – JUSTIFICATIVA DO ACESSO VENOSO, INSTITUTO
FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
FINALIDADE FREQUÊNCIA n (%)
CONTROLE E TRATAMENTO CLÍNICO EM PRÉ- OPERATÓRIO
22 (25,9)
IMPOSSIBILIDADE DE ACESSO VENOSO PERIFÉRICO COM NECESSIDADE DE MEDICAÇÃO PARENTERAL
20 (23,3)
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
19 (22,2)
CHOQUE 8 (9,5)
SEPSE 8 (9,5)
CONTROLE E TRATAMENTO CLÍNICO EM PÓS- OPERATÓRIO
3 (3,6)
HEMODIÁLISE 2 (2,4)
DISFUNÇÃO MÚLTIPLA DE ÓRGÃOS E SISTEMAS
2 (2,4)
INTESTINO CURTO 1 (1,2)
TOTAL 85 (100,0)
56
22
2019
88
322
1
0 5 10 15 20 25
CONTROLE/TTO PRÉ-OP.
IMPOSSIBILIDADE DE VEIA PERIFÉRICA
INSUFICIÊNCIA TRESPIRATÓRIA
CHOQUE
SEPSE
CONTROLE/TTO PÓS-OP.
HEMODIÁLISE
DISFUNÇÃO MÚLTIPLA DE ÓRGÂOS
INTESTINO CURTO
GRÁFICO 9: FINALIDADE DO ACESSO VENOSO
FREQUÊNCIA
5.2.5 EXECUTOR DO PROCEDIMENTO No quesito executor do procedimento, os cirurgiões pediátricos, na qualidade de
residente, foram os que mais realizaram dissecções venosas (85,1% - 40/47) e punções
profundas (36,8% - 14/38), representando 63,5% dos procedimentos para o acesso venoso
profundo em pacientes pediátricos no Instituto Fernandes Figueira no período estudado.
Como se evidencia na TABELA 10 e no GRÁFICO 10, os cirurgiões pediátricos do staff
da instituição realizaram 15/85 procedimentos (7 dissecções e 8 punções profundas);
seguiram-se os residentes de pediatria, com 9 acessos profundos por punção; por fim,
pediatras do corpo clínico executaram 7 punções profundas.
57TABELA 10: DISTRIBUIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS DE ACORDO COM O
EXECUTOR, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
EXECUTOR DISSECÇÃO VENOSA
N (%)
PUNÇÃO PROFUNDA
N (%)
TOTAL N (%)
RESIDENTE CIRURGIA 40 (85,1) 14 (36,8) 54 (63,5)
CIRURGIÃO PEDIATRA 7 (14,9) 8 (21,1) 15 (17,6)
RESIDENTE PEDIATRIA
PEDIATRA
0 (0,0)
0 (0,0)
9 (23,7)
7 (18,4)
9 (10,6)
7 (8,2)
TOTAL 47 (100,0) 38 (100,0) 85 (100,0)
RESIDENTE CIRURGIA CIRURGIÃO
PEDIATRICO RESIDENTEPEDIATRIA PEDIATRA
DISSECÇÃO CIRÚRGICA
PUNÇÃO PROFUNDA0
5
10
15
20
25
30
35
40
GRÁFICO 10: DISTRIBUIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS PELO EXECUTOR
DISSECÇÃO CIRÚRGICA
PUNÇÃO PROFUNDA
78 9
7
14
40
58Durante a realização do acesso venoso profundo, quer por punção ou dissecção, o
auxiliar esteve presente em 47,1% (40/85) das vezes. A presença foi mais efetiva nos
procedimentos de punção venosa profunda representando 57,5% dos casos (23/38)
(TABELA e GRÁFICO 11).
TABELA 11: DISTRIBUIÇÃO DA PRESENÇA DO AUXILIAR NA
REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, DE ACORDO COM O TIPO DE
PROCEDIMENTO EXECUTADO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
AUXÍLIO DISSECÇÃO VENOSA
PUNÇÃO PROFUNDA TOTAL
PRESENTE
Linha %
Coluna %
17
42,5
36,2
23
57,5
60,5
40
100,0
47,1
AUSENTE
Linha %
Coluna %
30
66,7
63,8
15
33,3
39,5
45
100,0
52,9
TOTAL
Linha %
Coluna %
47
55,3
100,0
38
44,7
100,0
85
100,0
100,0
59
17
30
23
15
0 5 10 15 20 25 30
DISSECÇÃOVENOSA
PUNÇÃOPROFUNDA
GRÁFICO 11: PRESENÇA DO AUXILIAR PELO TIPO DE PROCEDIMENTO
AUSENTE
PRESENTE
5.2.6 TEMPO DE EXECUÇÃO DOS PROCEDIMENTOS
O tempo gasto para instalação do dispositivo vascular, seja por punção ou dissecção,
variou entre 3 minutos e 60 minutos com média de 25,5 minutos, e foi aferido a partir do
início da incisão cutânea ou introdução da agulha de punção na pele, para cada caso de
dissecção e punção respectivamente, até o fim da fixação do cateter.
5.2.7 TIPOS DE CATETERES EMPREGADOS
O cateter mais utilizado nos procedimentos foi o de poliuretano. Apenas um único
cateter de silicone (Broviac) foi instalado no período da avaliação, sendo utilizado para
60colocação EM veia central por dissecção em um paciente com intestino curto, como já dito
anteriormente.
Os cateteres de poliuretano para hemodiálise foram colocados por disssecção venosa
de urgência.
Em relação à técnica empregada para punção de veia profunda, o dispositivo tipo
Intracath (BD Medical Products) foi utilizado em 78,9% dos procedimentos (30/38). Já o
acesso venoso pela técnica de Seldinger foi empregado em 21,1% dos casos (8/38).
Os cateteres de duplo lúmem foram utilizados em 13 dos 85 procedimentos, sendo
61,5% em punções (8/38) e 38,5% em dissecções venosas (5/47).
5.2.8 LOCALIZAÇÃO DO CATETER
O método empregado para localização da ponta do cateter (extremidade distal), após
a sua instalação, foi a radiografia simples de tórax ou abdome, na dependência do local do
acesso. A utilização de contraste iodado para visualização do cateter era empregadA
quando o mesmo não era visualizado na radiografia simples. Em 45,3% dos procedimentos
a ponta do cateter situou-se na eminência do átrio direito. Como demonstraM a TABELA
12 e GRÁFICO 12, houve ocorrência de 2 casos de localização anômala, evidenciados em
uma punção de veia jugular interna direita em que a ponta do cateter foi visualizada na veia
subclávia do mesmo lado da punção e em caso de dissecção de veia basílica direita, com
localização da ponta do cateter na veia jugular interna do mesmo lado da dissecção. Em
ambos os casos, o reposicionamento do cateter foi efetuado com sucesso. Ocorreu ainda um
posicionamento periférico de cateter após dissecção de veia safena ao nível do maléolo
interno.
61TABELA 12: DISTRIBUIÇÃO DA LOCALIZAÇÃO DA PONTA DO CATETER
APÓS O PROCEDIMENTO VERIFICADO POR MÉTODO RADIOLÓGICO,
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA , 2003.
LOCALIZAÇÃO DA PONTA DO CATETER FREQÜÊNCIA (n) %
ÁTRIO DIREITO 38 50,6
SUBCLÁVIA 20 26,6
AXILAR 5 6,7
CAVA INFERIOR 5 6,7
CARDÍACO 2 2,7
ILÍACA 2 2,7
LOCALIZAÇÃO ANÔMALA
2 2,7
PERIFÉRICO 1 1,3
TOTAL 75 100,0
20
5 52 2 1 2
38
0
5
10
15
20
25
30
35
40
FREQUÊNCIA
GRÁFICO 12: LOCALIZAÇÃO DA PONTA DO CATETER SUBCLÁVIA
CAVA INFERIOR
AXILAR
ILÍACA
LOCAL. ANÔMALA
PERIFÉRICO
CARDÍACO
EMINÊNCIA ÁTRIODIREITO
625.2.9 ACIDENTES
Foram registrados 4 acidentes ocorridos em procedimentos de punção venosa
profunda: uma punção de artéria femoral, com formação de hematoma local, que impediu
nova tentativa de acesso por punção; um hemotórax identificado 2 dias após punção de veia
subclávia direita, que necessitou de drenagem cirúrgica em selo d’água, tendo boa evolução
e 2 casos de punção arterial de carótida no pescoço, na tentativa de punção de veia jugular
interna. Estes acidentes não impediram a punção posterior da veia almejada em cada caso.
Não houve registro de complicação na instalação dos acessos venosos por dissecção.
Dos 85 procedimentos executados, excluindo-se 1 acidente de punção que impediu
novo acesso e 9 complicações mecânicas de não progressão do cateter através da veia
puncionada, efetivamente 75 cateteres foram instalados e utilizados.
5.2.10 FINALIDADE
A administração de líquidos parenterais para hidratação venosa e antibioticoterapia
foi empregada em 52% dos cateteres (39/75). Dois cateteres foram empregados
exclusivamente para hemodiálise, 2 para nutrição parenteral total (NPT) e 1 para
vasopressores (aminas). A TABELA 13 e o GRÁFICO 13 mostram esta distribuição.
63TABELA 13: DISTRIBUIÇÃO DA FINALIDADE DOS CATETERES VENOSOS
PROFUNDOS, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
FINALIDADE FREQÜÊNCIA n (%)
HIDRATAÇÃO VENOSA + ANTIBIOTICOTERAPIA
39 (52)
HIDRATAÇÃO VENOSA + ANTIBIOTICOTERAPIA + NPT
12 (16)
HIDRATAÇÃO VENOSA + NPT
8 (10,6)
HIDRATAÇÃO VENOSA + ANTIBIOTICOTERAPIA + AMINAS
4 (5,3)
HIDRATAÇÃO VENOSA + MONITORIZAÇÃO
3 (4)
HIDRATAÇÃO VENOSA + ANTIBIOTICOTERAPIA + HEMODERIVADOS
2 (2,7)
HIDRATAÇÃO VENOSA + AMINAS
2 (2,7)
HEMODIÁLISE 2 (2,7)
NPT
INFUSÃO DE AMINAS
2 (2,7)
1 (1,3)
TOTAL 75 (100,0)
64
3912
84
3
2
22
2
1
0 5 10 15 20 25 30 35 40
HV+ATB
HV+ATB+NPT
HV+NPT
HV+ATB+AMINAS
HV+MONITORIZAÇÃO
HV+ATB+HEMODERIVADOS
HV+AMINAS
HEMODIÁLISE
NUTRIÇÃO PARENTERAL
AMINAS
GRÁFICO 13: DISTRIBUIÇÃO DOS CATETERES VENOSOS DE ACORDO COM A FINALIDADE
NÚMERO DE CASOS
5.3 MANUTENÇÃO
Os curativos e cuidados diários foram executados exclusivamente pela equipe de
enfermagem, e compreenderam a manipulação, instalação das medicações e conexões bem
como cuidados locais referentes ao sítio de inserção do dispositivo.
A proteção das conexões (junção cateter/equipo) foram evidenciadas em 52% (39/75)
dos cateteres colocados e consistiam no envolvimento das portas de entrada do cateter
(“canhão”).com gaze e esparadrapo.
A heparinização das soluções infundidas para manutenção da patência do cateter foi
utilizada em 26/75 casos, conforme evidencia a TABELA 14 e o GRÁFICO 14.
65TABELA 14: FREQÜÊNCIA DE USO DE HEPARINA NAS SOLUÇÕES
VENOSAS INFUNDIDAS, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
HEPARINIZAÇÃO FREQUÊNCIA (n) %
PRESENTE 26 34,7
AUSENTE 49 65,3
TOTAL 75 100,0
GRÁFICO 14: FREQUÊNCIA DE USO DE HEPARINA NAS SOLUÇÕES INFUNDIDAS
49 (65,3%)
26 (34,7%)
PRESENTE
AUSENTECASOS = 75
No Instituto Fernandes Figueira estão disponíveis três tipos de conexão para equipos
de soro / bomba de infusão e cateteres. A conexão mais utilizada foi o polifix (dupla-via)
empregado em 53,3% das situações (40/75). O three-way ou torneira foi utilizado em
26,7% das situações (20/75) e as múltiplas conexões (conexões em linha) foram
empregadas em 20% dos cateteres (15/75).
665.4 RETIRADA DO DISPOSITIVO VASCULAR
Procedeu-se à retirada do cateter foi procedida em duas situações:
• fim do tratamento, quando o cateter venoso profundo não era mais necessário;
• complicação de qualquer tipo que invalidasse sua permanência como dispositivo
crucial no manejo clínico do paciente.
De 85 procedimentos de instalação de cateteres, 49,4% (42/85) resultaram em
complicação e 50,6% (43/85) permaneceram até que sua existência não fosse mais
necessária. Dos 43 cateteres retirados por fim do tratamento contam-se, do total observado,
somente 34. Os 9 restantes estavam sendo usados por pacientes que faleceram durante o
período observacional, não se tendo podido, entretanto, atribuir ao dispositivo a causa do
êxito letal (TABELA 15 e GRÁFICO 15).
TABELA 15: DISTRIBUIÇÃO DOS CATETERES CONFORME A CAUSA DA
RETIRADA, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
CAUSA DA RETIRADA FREQUÊNCIA n (%)
COMPLICAÇÃO 42 (49,4)
FIM DO TRATAMENTO 43 (50,6)
TOTAL 85 (100,0)
67
GRÁFICO 15: DISTRIBUIÇÃO DOS CATETERES DE ACORDO COM A CAUSA DA RETIRADA
43(50,6%) 42(49,6%)
COMPLICAÇÃO
FIM DO TRATAMENTOCASOS = 85
5.5 COMPLICAÇÕES
Os tipos de complicação são listados na TABELA 16 e GRÁFICO 16 e foram
divididas em imediatas, ou ocorridas na instalação do cateter, e tardias, ou ocorridas
durante a permanência do dispositivo.
5.5.1 NA INSTALAÇÃO OU IMEDIATAS
As complicações imediatas ocorreram em 11 casos e foram representadas, em 9
situações, por não progressão do cateter para o sistema venoso profundo no momento da
canulação venosa. Os demais casos compreenderam: um hematoma local de coxa, já
descrito, por punção acidental de artéria femoral, que resultou em abandono do
procedimento com opção pela dissecção cirúrgica de urgência; um hemotórax , cujos sinais
clínicos só foram evidenciados 48 horas após a realização da punção da veia subclávia.
68Este caso teve boa evolução após retirada do acesso venoso profundo e drenagem do
hemitórax acometido em sistema fechado (selo d’água).
5.5.2 NA PERMANÊNCIA OU TARDIAS
Trata-se das complicações de manutenção do dispositivo vascular e expressaram-se
em 31 casos. Dentre elas ocorreram 5 obstruções de dispositivos profundos, sem trombose
venosa associada durante a manutenção dos mesmos. Em outros 5 casos, ocorreu perda do
cateter por saída acidental. Um caso de ruptura da parede do cateter em sua porção externa
foi evidenciada em um dispositivo de poliuretano, colocado por dissecção venosa de
urgência.
As causas infecciosas, sejam infecção suspeita, sistêmica ou local, representaram
35,7% (15/42) dos casos de complicação.
A trombose venosa foi responsável pela retirada de 5/75 cateteres inseridos e foi
diagnosticada por exame radiológico contrastado do cateter, onde se evidenciou parada do
fluxo venoso com difusão do contraste iodado para a rede venosa colateral.
O tempo de permanência do dispositivo vascular variou entre 1 e 150 dias (mediana
de 11 dias), sendo observado que as causas mecânicas resultaram em retirada do
dispositivo de forma mais precoce, ocorrendo o contrário em relação às causas infecciosas.
As distribuições das complicações podem ser observadas na TABELA 16.
69TABELA 16: FREQÜÊNCIA DAS COMPLICAÇÕES POR TIPO,
RELACIONADAS AO CATETER VENOSO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA,
2003.
TIPO DE COMPLICAÇÃO NÚMERO (%)
MECÂNICAS
NÃO PROGRESSÃO
OBSTRUÇÃO
RETIRADA ACIDENTAL
RUPTURA DO CATETER
HEMOTÓRAX
HEMATOMA LOCAL
9 (21,4)
5 (11,9)
5 (11,9)
1 (2,4)
1 (2,4)
1 (2,4)
INFECÇIOSAS
INFECÇÃO SUSPEITA
INFECÇÃO SISTÊMICA
INFECÇÃO LOCAL
10 (23,8)
4 (9,5)
1 (2,4)
OBSTRUTIVAS
TROMBOSE VENOSA
5 (11,9)
TOTAL 42 (100,0)
70
GRÁFICO 16: FREQUÊNCIA DAS COMPLICAÇÕES POR TIPO
9
5 5
1 1 1
4
1
5
10
02468
1012
NÃ
OP
RO
GR
ES
SÃ
O
OB
STR
UÇ
ÃO
RE
TIR
AD
AA
CID
EN
TAL
RU
PTU
RA
HE
MO
TÓR
AX
HE
MA
TOM
ALO
CA
L
INFE
CÇ
ÃO
SU
SP
EIT
A
INFE
CÇ
ÃO
SIS
TÊM
ICA
INFE
CÇ
ÃO
LOC
AL
TRO
MB
OS
EV
EN
OS
A
TOTAL=42 CASOS
4.6 INFECÇÃO:
Dentre 29 cateteres rastreados com cultura semi-quantitativa (método de Maki), 12
apresentaram resultado positivo para infecção. Os germes foram isolados após a retirada do
cateter e semeadura em ágar por rolagem, resultando em 15 ou mais UFC (unidades
formadoras de colônias). O patógeno mais encontrado durante o período de observação foi
o Staphilococcus coagulase negativo (7 casos), seguido do Staphilococcus epidermidis (1
caso), Staphilococcus hemolyticus (1 caso), Acinetobacter sp. (1 caso), Klebsiela
pneumoniae (1 caso) e Candida albicans (1 caso) (TABELA 17). Dos 15 cateteres
retirados por causas infecciosas (infecção local, sistêmica ou suspeita), 7 culturas foram
positivas. Ocorreu um elevado grau de contaminação na retirada do dispositivo para análise
(4 casos), evidenciadas pelo crescimento de múltiplos germes na placa de cultura. Treze
das 29 culturas realizadas foram negativas.
71TABELA 17: DISTRIBUIÇÃO DOS GERMES ISOLADOS NAS CULTURAS
SEMI-QUANTITATIVAS DOS CATETERES RETIRADOS, INSTITUTO FERNANDES
FIGUEIRA, 2003.
GERME PATOGÊNICO NÚMERO DE CASOS n (%)
STAPHILOCOCCUS COAGULASE NEGATIVO 7 (58,5)
SATPHILOCOCCUS EPIDERMIDES 1 (8,3)
STAPHILOCOCCUS HEMOLYTICUS 1 (8,3)
ACINETOBACTER SP. 1 (8,3)
KLEBSIELA PNEUMONIAE 1 (8,3)
CANDIDA ALBICANS 1 (8,3)
TOTAL 12 (100,0)
5.7 RELAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS ESTUDADAS E O DESFECHO NO
ITEM COMPLICAÇÃO
O desfecho final dos procedimentos (75 acessos instalados de 85 execuções) foi
representado pela retirada do cateter venoso profundo quer por complicação (32 casos com
10 retiradas precoces) ou fim do tratamento (43 casos).
Quanto ao tipo de procedimento executado, não se observou diferença
estatisticamente significativa em relação à complicação (p = 0,73) (TABELA 18 e
GRÁFICO 18).
72
TABELA 18: DISTRIBUIÇÃO DAS COMPLICAÇÕES SEGUNDO O
PROCEDIMENTO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
PROCEDIMENTO COMPLICAÇÃO
n (%)
FIM DO
TRATAMENTO n (%)
DISSECÇÃO VENOSA 24 (57,1) 23 (53,5)
PUNÇÃO PROFUNDA 18 (42,9) 20 (46,5)
TOTAL 42 (100,0) 43 (100,0)
p = 0,73 VALOR ASSOCIADO AO TESTE DO QUI-QUADRADO.
24
18
0 5 10 15 20 25
DISSECÇÃOVENOSA
PUNÇÃOPROFUNDA
GRÁFICO 18: COMPLICAÇÃO SEGUNDO O PROCEDIMENTO
TOTAL =42 CASOS
73
Não houve diferença estatisticamente significativa na freqüência de complicação em
relação à indicação (urgência versus eletiva) da colocação do cateter venoso profundo, (p =
0,32) conforme observado na TABELA19 e no GRÁFICO 19.
TABELA 19: DISTRIBUIÇÃO DAS COMPLICAÇÕES SEGUNDO A
INDICAÇÃO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
INDICAÇÃO COMPLICAÇÃO
n (%)
FIM DO TRATAMENTO
n (%)
ELETIVA 19 (45,2) 24 (55,8)
URGÊNCIA 23 (54,8) 19 (44,2)
TOTAL 42 (100,0) 43 (100,0)
p= 0,32 VALOR ASSOCIADO AO TESTE DO QUI-QUADRADO.
GRÁFICO 19: COMPLICAÇÃO SEGUNDO A INDICAÇÃO
ELETIVA
URGÊNCIA
23(54,8%) 19(45,2%)
CASOS = 42
74
Na UPG, dos 34 procedimentos solicitados, 32 foram ali mesmo executados e
cuidados, resultando em 19 (55,9%) complicações, representando 45,2% dos casos de
complicação geral (TABELA 20 e GRÁFICO 20). A avaliação da distribuição das com-
plicações por departamento, excluindo-se o departamento de Neonatologia, não revelou
diferença estatisticamente significativa (p = 0,54)
TABELA 20: DISTRIBUIÇÃO DAS COMPLICAÇÕES SEGUNDO A
LOCALIZAÇÃO DO PACIENTE, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
DEPARTAMENTO
COMPLICAÇÃO
n (%)
FIM DO TRATAMENTO
n (%)
CIRURGIA
ENFERMARIA
UTI NEONATAL
11(26,2)
6 (14,3)
11 (25,6)
9 (4,7)
PEDIATRIA
ENFERMARIA
6 (14,3)
6 (14,0)
UPG 19 (45,2) 15 (34,9)
NEONATOLOGIA 0 (0) 2 (4,7)
TOTAL 42 (100,0) 43 (100,0) p= 0,09 VALOR ASSOCIADO AO TESTE DO QUI-QUADRADO
75
11
6
6
19
0
0 5 10 15 20
ENFERMARIA CIRURGIA
UTI NEONATAL CIRURGICA
ENFERMARIA PEDIATRIA
UPG
NEONATOLOGIA
GRÁFICO 20: COMPLICAÇÃO SEGUNDO O DEPARTAMENTO
COMPLICAÇÃOCASOS = 42
Dos 40 procedimentos executados na Sala de Operações (SO), 21 (52,5%) resultaram
em complicação. A TABELA 21 e GRÁFICO 21 demonstram esta incidência.
TABELA 21: DISTRIBUIÇÃO DAS COMPLICAÇÕES SEGUNDO O LOCAL DE
REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
p= 0,07
LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ACESSO VENOSO
COMPLICAÇÃO
n (%)
FIM DO TRATAMENTO
n (%)
CENTRO CIRÚRGICO 21 (50) 19 (44,2)
UPG 17 (40,5) 15(34,9)
ENFERMARIA DE PEDIATRIA
1 (2,4) 2 (4,7)
NEONATOLOGIA 0 (0) 1 (2,3)
UTI NEONATAL CIRÚRGICA 3 (7,1) 6 (14,0)
TOTAL 42 (100,0) 43 (100,0)
76
21
17
3
1
0
0 5 10 15 20 25
CENTRO CIRÚRGICO
UPG
UTI NEONATALCIRÚRGICA
ENFERMARIA DEPEDIATRIA
NEONATOLOGIA
GRÁFICO 21: COMPLICAÇÃO SEGUNDO O LOCAL DE REALIZAÇÃO
COMPLICAÇÃOCASOS = 42
Em relação ao executor dos acessos venosos profundos, constatou-se que o residente
de cirurgia foi responsável por complicações em 53,7% (29/54) dos cateteres colocados, o
residente de pediatria, por 33,3% (3/9) dos procedimentos. Dos 15 procedimentos
executados por cirurgiões do corpo clínico, 40% resultaram em complicações (6/15).
Dentre os 7 procedimentos executados pelos pediatras, 57,1% (4/7) resultaram em
complicações (TABELA 22 e GRÁFICO 22).
77
TABELA 22: DISTRIBUIÇÃO DAS COMPLICAÇÕES POR EXECUTOR,
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
29
6
3
4
0 5 10 15 20 25 30
CIRURGIÃO RESIDENTE
CIRURGIÃO STAFF
PEDIATRA RESIDENTE
PEDIATRA STAFF
GRÁFICO 22: COMPLICAÇÕES SEGUNDO O EXECUTOR
COMPLICAÇÕESCASOS = 42
EXECUTOR COMPLICAÇÃO n(%)
FIM DO TRATAMENTO n (%)
CIRURGIÃO RESIDENTE 29 (69,1) 25 (58,1)
CIRURGIÃO STAFF 6 (14,3) 9 (20,9)
PEDIATRA RESIDENTE 3 (7,1) 6 (14,0)
PEDIATRA STAFF 4 (9,5) 3 (7,0)
TOTAL 42 (100,0) 43 (100,0)
78Ao avaliar a presença do auxiliar durante o procedimento, não se observou diferença
estatisticamente significativa em relação aos índices de complicação (p = 0,91), conforme
demonstram a TABELA 23 e o GRÁFICO 23.
TABELA 23: DISTRIBUIÇÃO DO AUXÍLIO NA REALIZAÇÃO DO
PROCEDIMENTO POR EXISTÊNCIA DE COMPLICAÇÃO, INSTITUTO
FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
AUXÍLIO COMPLICAÇÕES n (%)
FIM DO TRATAMENTOn (%)
PRESENTE 20 (47,6) 20 (46,5)
AUSENTE 22 (52,4) 23 (53,5)
TOTAL 42 (100,0) 43 (100,0)
P = 0,91 VALOR ASSOCIADO AO TESTE DO QUI-QUADRADO.
GRÁFICO 23: COMPLICAÇÕES SEGUNDO A PRESENÇA DO AUXILIAR
22(52,4%) 20(47,6%)
PRESENTE AUSENTECASOS = 42
79As tabelas e gráficos 24 e 25 demonstram os índices de complicação de acordo com o
acesso escolhido: considerando, ainda, o procedimento (dissecção ou punção) utilizado.
A veia basílica foi o sítio de maior índice de complicação nos casos de dissecção
venosa, com 33,3% do total das complicações (14/25). A função da veia jugular interna
por punção teve índice de complicação de 26,2% (11/26). Três em 4 punções de veia
subclávia resultaram em complicação (TABELA 25).
TABELA 24: DISTRIBUIÇÃO DO SÍTIO DO ACESSO VENOSO POR
DISSECÇÃO SEGUNDO O NÚMERO DE COMPLICAÇÕES, INSTITUTO
FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
ACESSO DISSECÇÃO (n) N° de COMPLICAÇÕES n (%)
V. BASÍLICA 25 14 (58,3)
V. AXILAR 9 4 (16,6)
V. BRAQUIAL 3 1 (4,2)
V. FACIAL 3 1 (4,2)
V. JUGULAR INTERNA 2 0
V. JUGULAR EXTERNA 1 0
V. SAFENA CROSSA 3 3 (12,5)
V. SAFENA MALÉOLO 1 1 (4,2)
TOTAL 47 24 (100,0)
80
14
4
1 10 0
3
1
0
2
4
6
8
10
12
14
V. B
AS
ILIC
A
V. A
XILA
R
V.B
RA
QU
IAL
V. F
AC
IAL
V. J
UG
ULA
RIN
TER
NA
V. J
UG
ULA
RE
XTE
RN
A
V. S
AFE
NA
CR
OS
SA
V. S
AFE
NA
MAL
ÉOLO
GRÁFICO 24: COMPLICAÇÃO POR TIPO DE VEIA DISSECADA
COMPLICAÇÃO
TABELA 25: DISTRIBUIÇÃO DO SÍTIO DO ACESSO VENOSO POR PUNÇÃO
PROFUNDA SEGUNDO O NÚMERO DE COMPLICAÇÕES, INSTITUTO
FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
ACESSO PUNÇÃO PROFUNDA n
N° de COMPLICAÇÕES n (%)
V. JUGULAR INTERNA 26 11 (61,2)
V. SUBCLÁVIA 4 3 (16,6)
V. FEMORAL 8 4 (22,2)
TOTAL 38 18 (100,0)
81
11
34
0
2
4
6
8
10
12
V. JUGULAR INTERNA V. SUBCLÁVIA V. FEMORAL
GRÁFICO 25: COMPLICAÇÃO POR TIPO DE VEIA PUNCIONADA
COMPLICAÇÃOCASOS =18
Quanto ao tipo de cateter utilizado, o Intracath de poliuretano teve o maior índice
de complicações mecânicas (19 em 39 complicações desse cateter), estando assim
distribuídas: 1 hematoma local, 1 hemotórax, 8 não progressões, 5 obstruções, 3 retiradas
acidentais e 1 ruptura. As complicações infecciosas, neste tipo de cateter, ocorreram em 9
casos, e todos os casos de trombose venosa observados ocorreram na utilização deste tipo
de dispositivo em dissecções cirúrgicas.
O único cateter de Broviac do estudo foi retirado por infecção sistêmica com
hemocultura positiva para Staphilococcus coagulase negativa.
Os dois cateteres colocados para hemodiálise foram retirados por óbito dos pacientes
em decorrência da evolução da doença de base.
A TABELA 26 demonstra esta distribuição.
82
TABELA 26: DISTRIBUIÇÃO DOS TIPOS DE CATETER SEGUNDO AS
COMPLICAÇÕES, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.
COMPLICAÇÃO POLIURETANO
INTRACATH
DUPLO-LÚMEM
HEMODIÁLISE
SILICONE TOTAL
MECÂNICA NÃO PROGRESSÃO 8 1 0 0 9 OBSTRUÇÃO 5 0 0 0 5 RET.ACIDENTAL 3 2 0 0 5 RUPTURA 1 0 0 0 1 HEMOTÓRAX 1 0 0 0 1 HEMATOMA LOCAL 1 0 0 0 1 INFECCIOSA INFECÇÃO SUSPEITA 6 4 0 0 10 INFECÇÃO SISTÊMICA 3 0 0 1 4 INFECÇÃO LOCAL 0 1 0 0 1 OBSTRUTIVAS TROMBOSE 5 0 0 0 5 ÓBITO∗ (7)† - 2 - 9 TOTAL 33 8 (2)† 1 42
∗ O óbito não foi considerado complicação relacionada ao cateter. † Os números entre parênteses representam os óbitos com cateteres e não foram computados como complicação.
O posicionamento da ponta do cateter na eminência do átrio direito resultou em
maiores índices de sucesso, com retirada do dispositivo sem complicações em 60,5% dos
casos (26/43). Quando a ponta do cateter posicionado por dissecção se localizou na veia
axilar, o índice de complicação chegou a 60% (3/5 casos). O único cateter de localização
periférica instalado por dissecção cirúrgica foi retirado no terceiro dia de utilização, tendo
como motivo o aparecimento de trombose venosa.
As evoluções sem complicações foram evidenciadas quando o cateter era apenas
utilizado para uma medicação específica ou tratamento, como nos casos de utilização
exclusiva para aminas, nutrição parenteral, hemodiálise e monitorização.
83A proteção das conexões dos cateteres, quando presente, não resultou em redução dos
índices de complicação (p = 0,27).
A heparinização das soluções infundidas não resultou em redução dos índices de
complicação dos cateteres (p = 0,34). A trombose venosa e a obstrução de 10 cateteres
ocorreram independemente da presença ou não da heparinização dos soluções, não estando
associada à proteção para esses fatores de risco.
84
VI- DISCUSSÃO
O acesso venoso profundo em crianças é procedimento muito realizado nos dias
atuais. Nos últimos anos teve grande desenvolvimento, possibilitando o aparecimento de
uma série de ações intervencionistas que resultaram em manutenção da vida de inúmeros
pacientes pediátricos.
Nos Estados Unidos, 150 milhões de cateteres vasculares são empregados por ano em
internações hospitalares para diversos fins (O’GRADY ET COLS, 2002). No levantamento
de HORATAS em 2001, noventa por cento dos pacientes internados em hospitais
necessitaram de acesso venoso periférico (aproximadamente 25 milhões de pacientes por
ano) e destes, 25% necessitaram de acesso central, resultando em 6 milhões de pacientes
por ano que se utilizaram deste dispositivo para algum tipo de tratamento.
Estudos publicados pela agência nacional de saúde americana em 1995, indicam que
as complicações relacionadas aos cateteres profundos se classificam entre os dez mais
caros problemas de cuidados de saúde naquele país, resultando em gastos da ordem de até
32 milhões de dólares anuais (HORATAS, 2001). Os custos da inserção do cateter por
procedimento foi de US$ 15,00 para cateteres periféricos; US$ 401,00 para PICC;
US$ 3.550,00 para acesso instalado pelo departamento de radiologia e US$ 3.850,00 para
acesso por dissecção cirúrgica (WALLACE & ZELTZER, 1987; DU TROIT, 1996) . No
Brasil não há na literatura médica dados disponíveis sobre custos desses procedimentos,
que entretanto, se assemelham aos descritos nos estudos norte-americanos. Este fato deve
ser levado em conta pelas equipes profissionais que optam por este dispositivo para
cuidado e tratamento de seus pacientes sobretudo pediátricos.
85
No estudo realizado no Instituto Fernandes Figueira em 2003, durante 7 meses não
consecutivos, 65 pacientes receberam um ou mais cateteres profundos para diversos fins.
Oitenta e cinco procedimentos foram realizados com colocação e utilização de setenta e
cinco cateteres venosos profundos em crianças. Trata-se de um hospital terciário de
atendimento pediátrico com 83 leitos e volume de 1500 internações por ano, onde uma
média de 12,14 cateteres profundos são colocados por mês. Em comparação com os dados
da literatura mundial, o Instituto Fernandes Figueira se enquadra como um centro de
utilização e aplicação dos dispositivos vasculares profundos em pediatria
(EICHELBERGER ET COLS, 1981; LOEFF ET COLS, 1982; GAUDERER &
STELLATO, 1985; WALLACE & ZELTZER, 1987; HOFFMAN ET COLS, 1988;
GOUTAIL-FLAUD ET COLS, 1991; WIENER ET COLS, 1992; TORRAMADÉ ET
COLS, 1993; DU TROIT ET COLS , 1996; FREITAS ET AL, 1999; PARILLA &
JACOBS, 2003).
Vários são os procedimentos desenvolvidos para o acesso venoso profundo em
crianças e nos dias atuais eles exercem papel fundamental no controle clínico dos pacientes
enfermos.
O acesso venoso com colocação de cateter central, quando executado no Instituto
Fernandes Figueira, foi instalado por punção venosa profunda (38/85) ou dissecção venosa
(47/85). Quanto ao tipo de procedimento executado, não se observou diferença
estatisticamente significativa em relação a complicações (p = 0,73).
Observa-se um elevado número de dissecções de veia para a colocação destes
cateteres o que não se evidencia como tendência atual nos grandes centros de tratamento
pediátrico. Os custos elevados desses tipos de acesso profundo e as complicações
86
infecciosas decorrentes de seu uso são fatores determinantes para que seu emprego tenha
indicação restrita, sendo um método contra-indicado para inserção de cateteres de forma
rotineira (O’GRADY ET COLS, CDC report, 2002). Neste estudo observacional,
evidenciamos que a dissecção foi o método de escolha para o acesso venoso profundo em
neonatos. Atribui-se esse fato, basicamente, à inexperiência das equipes médicas em
relação a técnica de punção profunda nesse tipo específico de paciente, além da ausência de
materiais, isto é, kits de acesso venoso para punção profunda disponíveis para os
executores dos procedimentos. É importante relatar a pequena incidência de acessos
venosos profundos por dissecção no Departamento de Neonatologia (2/85) durante os 7
meses do estudo. Atribui-se esta pequena ocorrência ao fato de ser a utilização rotineira de
cateteres centrais inseridos por veia periférica (PICC) amplamente difundido e executado
naquele setor da instituição, já que é um sendo um método seguro e eficaz para o acesso
venoso em recém-nascidos (LOEFF ET COLS, 1992).
Quanto à indicação do emprego dos cateteres, a distribuição foi homogênea, com 43
dispositivos inseridos de maneira eletiva e 42 colocados de urgência. Isto se reflete na
característica da Instituição, com 3 unidades de tratamento intensivo neonatal e pediátrico
(UPG, UTI neonatal cirúrgica e Berçário de alto risco), setor de tratamento de pacientes
cirúrgicos complexos e Enfermaria de pediatria com prevalência de pacientes portadores de
doenças crônicas (fibrose cística, neuropatias crônicas não-progressivas e síndromes
diversas).
Na comparação dos dados referentes ao tipo de procedimento versus as indicações do
emprego, evidenciam-se que, na urgência, a dissecção cirúrgica superou a punção
profunda, ocorrendo a situação inversa quando o procedimento foi realizado eletivamente.
87
A observação desse dado demonstra que, nos casos de urgência, a gravidade do paciente e
sua condição clínica inpediram a instalação de um cateter por punção, havendo maior
segurança na realização do procedimento por dissecção venosa. Houve ainda, 9 casos em
que o acesso venoso foi feito por dissecção após falha na tentativa da punção profunda.
O centro cirúrgico foi o local mais utilizado para a realização do acesso venoso
profundo, o que se justifica pelo fato de 43,5% dos procedimentos foram indicados pelo
Departamento de Cirurgia e aquele setor possibilita maior conforto e segurança para o
executor do procedimento (material e estruturas adequadas, auxiliar e presença do
anestesiologista pediátrico). A literatura apóia amplamente a realização destes
procedimentos na sala de operações quando se trata de crianças (GAUDERER, 1992;
ROWE,1994; TANNURI, 1998; HOOGAN, 1999; STRINGER, 2000; KLEIN &
GRAHAM, 2003). Não foi possível, entretanto, demonstrar diferença estatisticamente
significativa entre o local de realização do procedimento e complicação daí decorrente.
Quanto à via de acesso para dissecção, a veia basílica foi a mais selecionada, seguida
da veia axilar. A literatura especializada evidencia que não há uma rotina ou classificação
hierarquizada para o acesso por dissecção, havendo ampla divergência entre os autores
(GAUDERER, 1992; ROWE,1994; TANNURI, 1998 ). GAUDERER (1992) emprega um
conjunto de regras e operações bem definidas e ordenadas para o acesso venoso profundo
em recém-nascidos. Admite-se o acesso inicial à veia subclávia que, após algumas
tentativas sem sucesso, é descartada, o foco de atenção é então desviado para a veia jugular
interna. Estando esta impossibilitada para o acesso, procede-se à dissecção da veia facial.
Caso ocorra insucesso por dificuldade de canulação, a opção é a veia jugular externa. Se
este acesso é igualmente tentado sem sucesso, a veia jugular interna é dissecada pela
88
mesma incisão e canulada sob visão direta ou a venotomia é empregada. Acreditamos que
nos pacientes pediátricos todas as veias são cateterizáveis e possibilitam o acesso ao
sistema venoso profundo. O cirurgião deve estar familiarizado com os vários tipos de
possibilidades existentes, para o procedimento, devendo empregá-las de acordo com o
caso específico. Importa dizer, entretanto, que o acesso por dissecção tende a ficar obsoleto
à medida que os modernos cateteres para acesso vascular passam a ser utilizados, estando
este procedimento indicado prevalentemente nas situações de emergência, em que o tempo
constitui o ponto crítico a ser atalhado (GAUDERER, 1992). A veia basílica foi o sítio de
maior índice de complicação nos casos de dissecção venosa com 33,3% do total das
ocorrências (14/25).
A punção venosa ficou restrita à três rotas principais de acesso: a veia jugular interna,
a subclávia e a femoral. Encontramos uma prevalência de acesso à jugular interna, por ser a
veia que causa menores índices de complicações mecânicas em comparação com a
subclávia, principalmente em relação ao pneumotórax (evento mórbido temido pelos
pediatras). A literatura é controversa neste ponto. GAUDERER E STELLATO (1985)
utilizam a subclávia como rota para o acesso profundo em pacientes prediátricos desde
1985. EICHELBERGER e colaboradores (1981) utilizam a veia subcávia desde 1981, sem
índices de complicações mecânicas, conforme demonstrado em seu estudo com 191
cateteres colocados em um período de 20 meses. Segundo a publicação não houve
restrições para o acesso venoso por essa via, sendo executada independentemente do peso
do paciente (que variou de 650 gramas a 5 quilos). Outros autores franceses recomendam o
uso da veia jugular interna como rotina para os acessos venosos profundos, pois esta rota
está associada a menor risco de complicações como o pneumotórax (BACHMANN &
89
FRERING, 2001). Na revisão sistemática publicada por RUESCH e colaboradores (2002)
não há evidência de que a veia subclávia ou a jugular interna estejam sujeitas a maior ou
menor risco de complicação, concluindo-se que, para a tomada de decisão, novos ensaios
randomizados são necessários. O’GRADY e colaboradores, na publicação do guideline do
CDC em 2002 recomendam que se deve avaliar o risco de complicações mecânicas e o
benefício da redução de infecções para a seleção do sítio de inserção do cateter. Em
pediatria, o estudo de COBB et al (1987) em cadáveres é extremamente didático e atual, e
advoga que após duas tentativas de insucesso de punção profunda por rota infra-clavicular,
se deve mudar o acesso para os sítios supra-claviculares com punção das veias jugular
interna e externa para colocação de cateteres centrais, procedimento corroborado por
POLDERMAN & GIRBES (2002). A via de acesso à veia jugular interna por punção teve
índice de complicação de 26,2% (11/26). Três em 4 punções de veia subclávia resultaram
em complicação. A veia femoral foi utilizada em 8 casos. Na publicação por MERRER e
colaboradores (2001) de trabalho do grupo de estudos franceses para cateteres em unidades
intensivas em adultos, a veia femoral, em comparação com a subclávia, foi responsável por
um alto grau de complicações infcciosas e trombóticas o que demonstra que a veia
subclávia deve ser preferida para o acesso venoso profundo, sempre que possível.
Os residentes de cirurgia pediátrica foram os que mais realizaram procedimentos,
sejam punções profundas ou dissecções venosas, correspondendo a 63,5% dos
procedimentos totais de acesso venoso profundo em crianças, no Instituto Fernandes
Figueira, no período estudado. Este resultado se reflete na proporção mais elevada de
dissecções que punções, uma vez que os executores em treinamento possuem maior
habilidade e segurança na realização do primeiro tipo de acesso. Em relação ao executor
90
dos acessos venosos profundos, o residente de cirurgia foi responsável por complicações
em 53,7% (29/54) dos cateteres colocados. O residente de pediatria, por 33,3% dos
procedimentos (3/9). Dos 15 procedimentos executados por cirurgiões do departamento,
40% resultaram em complicações (6/15). Dentre os 7 procedimentos executados pelos
pediatras, 57,1% (4/7) resultaram em complicação. Os artigos a respeito da experiência do
executor dos procedimentos podem ser objeto de constestação, haja vista os resultados do
estudo realizado no IFF (BAGWELL ET AL, 2000). Esta controvérsia é bem caracterizada
na nossa pequena amostra.
A presença do auxiliar foi mais acentuado em punções que em dissecções venosas.
Há um consenso entre os cirurgiões pediátricos de configurar que os procedimentos de
dissecção venosa em crianças sejam atribuídos a um único técnico e que o auxiliar nãoseja
necessário na assistência a esse evento, cuja execução é delegada às vezes, a médicos
menos experientes. Vários são os autores que mostram a necessidade do auxiliar na
realização dos procedimentos vasculares e a cultura da não-banalização na instalação dos
dispositivos (TANNURI, 1998; STRINGER, 2000; PODERMAN & GIRBES, 2002). O
auxílio de enfermagem competente também é fator de conforto e segurança e tem papel
bem estabelecido na realização dos acessos venosos profundos, transformando a inserção
do cateter em procedimento seguro e fácil para todos os envolvidos. (LEVINS, 1996). A
presença do auxiliar durante o procedimento não resultou em redução dos índices de
complicação (p= 0,91), conforme se pôde verificar no presente estudo.
No quesito justificativa do acesso venoso, é evidente o predomínio de procedimentos
para pacientes cirúrgicos, seja no pré-operatório ou no pós-operatório, além da prevalência
de acessos para pacientes graves. Essas indicações são amplamente solicitadas pelas
91
unidades intensivas, motivadas por incidência de sepse, choque, disfunção de múltiplos
órgãos, insuficiência respiratória e a hemodiálise. A segunda maior justificativa para o
acesso venoso foi a impossibilidade de punção de veias periféricas para terapias
medicamentosas parenterais. Uma melhor programação de tratamento e do acesso com
instalação de cateteres centrais de inserção periférica (PICC), resultaria em redução de
riscos ao paciente e de custos (HORRATAS, 2001; KLEIN & GRAHAM, 2003).
A localização da ponta do cateter é quesito fundamental para se evitar complicações.
A literatura é vasta a este respeito ( DUNBAR ET AL, 1981; HOFFMAN ET AL, 1988;
BAR-JOSEPH & GALVIS, 1983; McGEE ET AL 1993; PODERMAN & GIRBES, 2002)
e determina que a posição ideal para a ponta distal dos cateteres centrais é ao nível da veia
cava superior, na eminência do átrio direito, ou na veia cava inferior nas punções ou
dissecções em membros inferiores ou abdome. A nossa casuística evidencia que em mais
de 50% dos casos a localização do cateter foi ideal. O posicionamento da ponta do cateter
na eminência do átrio direito resultou em maiores índices de sucesso, com retirada do
dispositivo sem complicações em 60,5% (26/43) dos casos. Quando a ponta do cateter
posicionado por dissecção se localizou na veia axilar, o índice de complicação chegou a
60% (3/5 casos). O único cateter de localização periférica instalado por dissecção cirúrgica
(veia safena ao nível do maléolo) foi retirado no 3º dia de utilização, tendo como motivo o
aparecimento de trombose venosa.
Em relação aos cuidados com a manutenção dos dispositivos vasculares no Instittuto
Fernandes Figueira, estes são de responsabilidade da equipe de enfermagem,
compreendendo as trocas de curativo, a observação diária dos sítios de inserção, a
instalação de medicamentos e infusão de drogas. Como não há uma rotina institucional
92
bem estabelecida para o controle e cuidados com os cateteres, alguns problemas podem
sobrevir resultando em complicações preveníveis.
Os curativos foram trocados quando se tornavam sujos ou úmidos e em várias
situações ocorrerau desrespeito às regras de assepsia, evidenciado pela troca e
manipulação do cateter sem luvas estéreis, exigências já bem documentadas e apresentadas
na literatura (PEDROSA & COUTO,1999; FERNANDES, 2003). Esta troca era feita por
curativo transparente ou, na falta dele, por gaze e esparadrapo, o que impossibilitou a
realização de análise estatística entre a incidência de complicação e o tipo de curativo
realizado.
A proteção das conexões (junção cateter/equipo) foi evidenciada em 52% dos
cateteres colocados e consistia por envolvimento das portas de entrada do cateter
(“canhão”) com gaze e esparadrapo. Também neste caso, nas observações da pesquisa de
campo, houve desrespeito às regras da assepsia, tendo-se verificado a não desinfecção do
“canhão” para manipulação de drogas e medicamentos através do cateter, sendo esta atitude
responsável por aumento nos índices de complicações infecciosas (PEDROSA &
COUTO,1999; MATHIEU, ET AL 2001). Em casos isolados utilizou-se gaze embebida
com iodóforos (PVP-I) para proteção do “canhão”, embora não haja confirmação da
eficácia desse procedimento (PEDROSA & COUTO,1999). A proteção das conexões dos
cateteres, quando presente, não resultou em redução dos índices de complicação (p = 0,27),
no presente estudo.
A heparinização das soluções infundidas só ocorreu de forma homogênea nos
cateteres de pacientes localizados na Unidade de Pacientes Graves da Pediatria e é
93
realizada diluindo-se 0,1ml de heparina (5000 UI/ml) em 9,9ml de soro fisiológico a 0,9%,
resultando em 50 unidades por mililitro da solução. Esta é adicionada à hidratação venosa
na proporção de 1% do volume total dos líquidos da hidratação. O método de heparinização
pode estar associado a menor índice de obstrução dos cateteres e conseqüentemente a
menor índice de infecção, pois a deposição de trombos e fibrina sobre o dispositivo pode
propiciar um nicho para o crescimento microbiano. O emprego de soluções anti-
coagulantes pode prevenir a ocorrência de trombose, porém, este cuidado não reduziu a
incidência de infecção(FERNANDES, 2003). Há divergências quanto ao emprego dessas
soluções, ainda hoje. A heparinização das soluções infundidas não resultou em redução dos
índices de complicação uso dos cateteres (p=0,34). A trombose venosa e a obstrução de 10
cateteres ocorreram independentesmente do uso ou não-uso da heparina nas soluções, não
estando essa substância associada à proteção para aqueles fatores de risco, fato confirmado
pela revisão sistemática da literatura, realizada pelo Centro de Controle de Doenças nos
Estados Unidos (O’GRADY ET AL, 2002).
No Instituto Fernandes Figueira são disponíveis 3 tipos de conexão para equipos de
soro / bomba de infusão e cateteres. A conexão mais utilizada foi o polifix (dupla-via),
empregada em 53,3% das situações. O three-way ou torneira foi utilizada em 26,7% das
situações e as múltiplas conexões (conexões em linha) foram empregadas em 20% dos
cateteres. Conexões tipo tree-way devem ser usadas quando estritamente necessárias, por
aumentarem o risco de contaminação intraluminal. O manuseio deve ser mínimo, usando-se
técnica asséptica. O injetor lateral, quando houver, deve ser desinfectado (com álcool a
70%) antes de ser puncionado (PEDROSA & COUTO,1999).
94
De 85 procedimentos de instalação de cateteres, 42 resultaram em complicação e 43
permaneceram até o fim do tratamento, sendo retirados quando sua utilização não foi mais
necessária.
As complicações mecânicas ocorreram em 22 casos. A forma mais comum foi a não-
-progressão do cateter durante o acesso profundo por punção e foi evidenciada em 9 casos.
A não-progressão no momento da punção venosa pode estar associada a erro técnico na
passagem do cateter (falsos trajetos), ou relacionada ao tipo de material com o qual é
confeccionado o cateter (como em dispositivos rígidos de poliuretano). Contam-se entre
causas dessa utilização: processos obstrutivos tipo trombose venosa e alterações
anatômicas e vasculares (história prévia de pneumotórax, trombose profunda, fratura de
clavícula, adenopatias cervicais e torácicas, tumores de parede torácica, cirurgias prévias de
tórax e mama, anomalias vasculares, rotação de retalho em cirurgias reconstrutivas de
cabeça e pescoço, pneumonias unilaterais ou câncer de pulmão), resultando na
impossibilidade de posicionamento do dispositivo no sistema venoso profundo
(WHITMAN, 1996; ANDRIS & KRZYWDA, 1997). Na nossa casuística, em todos casos
descritode não-progressão, o cateter de poliuretano foi empregado pela técnica de punção
com Intracath®.
Houve ocorrência de um caso de hematoma de coxa na tentativa de punção de veia
femoral em caráter de urgência. Hematomas em locais de punção ocorrem quando há a
presença de coagulopatias, plaquetopenia com valores menores de 50.000/ mm3 e uso de
anticoagulantes como heparina, warfarin e ácido acetil-salicílico. Deve-se considerar o uso
de concentrado de plaquetas duas horas antes do procedimento para normalização do
número destas células, quando necessário; suspensão do anticoagulante oral na noite que
95
antecede o procedimento, e suspensão da heparina 3 a 4 horas antes da realização do acesso
profundo com monitorização dos tempos de coagulação (ANDRIS & KRZYWDA, 1997).
A ocorrência de hematoma também está associada a múltiplas tentativas de punção venosa
sem sucesso e é aumentada nos procedimentos de urgência, sendo vista em 12% das
complicações mecânicas em neonatos (HOGAN, 1999) e em menos de 1% em adultos
(WHITMAN, 1996).
Um caso de hemotórax foi evidenciado no período estudado: ocorreu em punção de
veia subclávia. A incidência desse tipo de complicação varia de 1 a 4% dos casos e pode
ser relacionada à experiência do operador e à utilização de cateteres ou guias metálicos
rígidos (WHITMAN, 1996). O hemotórax usualmente ocorre por perfuração da parede
venosa ou arterial e pode ocorrer do lado contra-lateral ao da punção. Dependendo do
tamanho da injúria, essa complicação pode ter resolução espontânea ou necessitar de
toracotomia de emergência para salvar a vida do paciente (KRASNA & KRAUSE, 1992;
BAGWELL ET AL, 2000). No caso relatado, a resolução favorável se deu após a
drenagem pleural fechada em selo d’água. Vários autores discutem a ocorrência de
complicação com perfuração vascular por migração da ponta do cateter através de
movimentos dos membros superiores (DUMBAR ET AL, 1981; BAR-JOSEPH &
GALVIS, 1983; KRASNA & KRAUSE, 1991; BAGWELL ET AL , 2000; NADROO ET
AL, 2002) podendo, em casos mais graves, ocorrer perfuração cardíaca com tamponamento
e óbito por colapso circulatório. Deste modo, todos autores concluem que após cada
procedimento de cateterização venosa profunda é fundamental e indispensável a realização
de exame radiológico para certificação da posição da ponta do dispositivo.
96
Cinco casos de obstrução mecânica dos cateteres foram observados. Em todos houve
falha nos cuidados de manutenção realizados pela equipe de enfermagem, uma vez que as
complicações ocorreram de forma precoce. Somam-se a estes 5 casos com perda do
dispositivo por saída acidental. Mais uma vez a literatura é clara no posicionamento para a
educação continuada e especializada dos profissionais no que tange à manipulação e aos
cuidados com cateteres profundos (PODERMAN & GIRBES, 2002; O’GRADY ET AL,
2002). A oclusão do cateter por formação de trombo desenvolve-se gradualmente, por um
período de vários dias, durante os quais a infusão de substâncias através do cateter se torna
mais difícil, até ser mesmo impossível, uma vez que o cateter fica completamente
obstruído. O tratamento deste tipo de obstrução é a infusão de trombolíticos através do
cateter na dose de 5000 – 10000 U de estreptoquinase ou uroquinase, não havendo relatos
na literatura de complicações associadas à sua utilização, em virtude de emprego de baixas
doses (WHITMAN, 1996; PODERMAN & GIRBES, 2002). Outra causa de obstrução do
cateter venoso central é a precipitação de medicações incompatíveis, utilizadas por uma
única via. Para este caso específico há indicação da utilização de cateteres multi-lúmens
(WIENER ET AL, 1992).
Um caso de complicação mecânica desenvolve-se por ruptura do cateter de dissecção
venosa e extravasamento de líquido para o espaço subcutâneo. A fadiga localizada dos
materiais que compõem o cateter pode resultar em fratura do dispositivo e embolização.
Deve-se suspeitar de extravasamento de substâncias injetadas pelo cateter para o
subcutâneo quando, durante a infusão, houver dor ou sudorese relatada pelo paciente. De
pronto um estudo radiológico contrastado do cateter deve ser realizado para assegurar sua
97
patência e localização. Ocorrendo extravasamento, o cateter deve ser removido (Mc GEE
ET AL, 1993; WHITMAN, 1996).
A trombose venosa foi responsável pela retirada de 5 cateteres inseridos e todos esses
casos foram diagnosticados por exame radiológico contrastado do cateter, no qual se
evidenciou parada do fluxo venoso com difusão do contraste iodado para a rede venosa
colateral. De certo, a trombose venosa e a obstrução do dispositivo são duas entidades que
se confundem e têm a mesma origem: lesão do endotélio vascular no momento da
canulação venosa. Contudo, após um longo período de cateterização, a trombose parcial ou
total pode persistir e o vaso tornar-se permanentemente ocluído. Esta oclusão pode ser
sintomática ou não, dependendo do grau e de haver ou não circulação colateral patente
(ROSS ET AL , 1989). São fatores predisponentes: a prematuridade, a nutrição parenteral
total e o uso contínuo do cateter. Na literatura, a incidência da trombose é pequena, e o
tratamento deve ser individualizado, com tendência a uma condução mais conservadora.
As complicações infecciosas variam entre 6 e 12% dos casos de retirada dos acessos
venosos profundos em pacientes neonatais (HOGAN, 1999). O risco da infecção
relacionada ao cateter aumenta após o sétimo dia de uso, tornand-se a mais freqüente
complicação observada, associada aos dispositivos intravasculares (ANDRIS &
KRZYWDA, 1997). Na nossa casuística, a presença de infecção foi a segunda maior causa
de complicação, sendo responsável pela retirada de 15 cateteres venosos profundos (35,7%
das complicações). No estudo multicêntrico realizado por WEINER e colaboradores
(1992), a infecção foi responsável pela retirada de 21% dos cateteres venosos profundos,
colocados em crianças com câncer. O principal agente isolado nas culturas
semiquantitativas por rolagem no Instituto Fernandes Figueira foi o Staphilococcus
98
coagulase negativo, com 7 casos, seguido do Staphilococcus epidermidis e do hemolyticus
(1 caso cada). Os bacilos Gram negativos foram encontrados em duas culturas
(Acinetobacter sp. e Klebsiela pneumoniae), além de uma cultura positiva para Candida
albicans. Nossos resultados são semelhantes aos de outros estudos (GOUTAIL-FLAUD ET
AL, 1991; WEINER ET AL, 1992; TORRAMADÉ ET AL, 1993; CASADO-FLORES ET
AL, 2001; BENJAMIN, 2001).
Somente 2 casos de infecção suspeita foram confirmados por cultura do cateter
retirado. O critério utilizado para a retirada do dispositivo foi a presença de sinais e
sintomas de bacteremia, sem evidência de foco definido da infecção na presença de um
cateter profundo. Apesar da baixa positividade das culturas por método de rolagem, a
suspeita de infecção relacionada ao cateter foi corroborada pela melhora clínica dos
pacientes com a retirada do acesso vascular e introdução de terapia medicamentosa
apropriada. A melhora da febre após a retirada do cateter constituí-se em uma evidência
indireta de infecção a ele relacionada (ANDRIS & KRZYWDA, 1997; BACKMANN ET
AL, 2001).
99
VII- CONCLUSÕES
Este estudo possibilitará uma revisão nos procedimentos de acesso venoso profundo
no Instituto Fernandes Figueira, influenciando as resoluções em relação à assistência
envolvendo o emprego e utilização destes dispositivos vasculares.
Trata-se do primeiro estudo sobre dispositivos vasculares na Instituição e apesar do
número pequeno de casos pesquisados, evidencia um momento que aponta para
importantes mudanças que se farão necessárias para a adequação do hospital ao novo
contexto mundial de cuidados especializados com crianças nas quais se utiliza esta
tecnologia.
Importantes aspectos estruturais de suporte tecnológico e de materiais disponíveis
para a assistência dos pacientes que necessitem de cateteres vasculares devem ser
analisados para que se possa, otimizando a terapêutica adequada, diminuir os índices de
complicação.
As considerações abaixo ressaltam as conclusões a partir deste estudo:
• tratou-se do primeiro estudo com cateteres profundos no Instituto Fernandes
Figueira e em comparação com a literatura os índices de complicação foram
elevados (49,6%).
• todos os cateteres utilizados foram de poliuretano, exceto um de silicone.
• a frequência de dissecções venosas foi elevada e esses procedimentos devem ser
evitados, estando seu emprego restrito aos casos de contra-indicação absoluta do
acesso por punção.
• a formação e treinamento de equipes específicas na instalação e manutenção dos
cateteres vasculares deve ser instituída.
100
• o controle radiológico da ponta do cateter no momento do procedimento
evidenciou posicionamento ideal em 50% dos casos e é de fundamental
importância na redução dos índices de complicação, bem como o
reposicionamento dos cateteres não-centrais imperativo.
• o cateter de poliuretano foi largamente empregado, não estando associado a
aumento nos índices de complicação.
• a proteção das conexões dos cateteres foi realizada de forma irregular, devendo
ser implementada como medida de controle de infecção relacionada ao
dispositivo vascular.
• a heparinização das soluções não influenciou na formação de trombos ou
obstrução do cateter venoso. É necessário realizar ensaios clínicos randomizados
para avaliar o emprego da heparina na prevenção da obstrução do cateter e/ou
trombose venosa.
• os cateteres de luz única foram utilizados para infusão de múltiplas medicações,
devendo ser empregados cateteres de múltiplos lúmens quando da utilização de
substâncias incompatíveis ou monitorização concomitante.
• os residentes de cirurgia foram os que mais realizaram procedimentos e tiveram o
maior índice de complicação.
• nos sistemas de infusão, as múltiplas conexões devem ser evitadas.
• a conduta em relação à infecção sistêmica ou suspeita, na presença de um cateter
profundo, não obedece a qualquer protocolo, devendo haver uma padronização
frente a suspeita de infecção relacionada ao cateter.
101
• o diagnóstico de infecção da ponta do cateter pelo método de Maki não foi
associado ao desfecho que motivou sua retirada (infecção clínica). Mecanismos
de detecção de infecção relacionada ao cateter devem ser aperfeiçoados através da
utilização de técnicas mais apuradas como os métodos quantitativos de cultura
microbiológica.
• a prática da utilização, cuidados e manutenção dos dispositivos vasculares deve
ser aprimorada.
• uma melhor programação médica para o acesso venoso profundo, com
disponibilização de tecnologias menos dispendiosas e igualmente eficazes deve
ser instituída.
• estudos com tempo mais prolongado devem ser instituídos, para aumentar a
amostragem, facilitando o emprego de métodos na identificação de incidência e
prevalência de complicações em acessos venosos profundos na nossa Instituição.
102
VII- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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107
ANEXO I
Questionário para o banco de dados:
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _________________________________
Prontuário: _ _ _ _ _ _ Tel.: ________________
Data de nascimento: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Idade no dia do procedimento: ______________
• Localização do paciente:
UPG_ PEDIATRIA_ CRURGIA (enfermaria/uti
neonatal)_ NEONATOLOGIA
Indicação: ______________________________
• Local de realização do procedimento:
UPG _ PEDIATRIA _ SO _ UTI CIRURGICA
_ NEONATOLOGIA
INSTALAÇÃO:
• Procedimento: Dissecção / Punção profunda
• Urgência / Eletiva
• Executor:
CIRURGIÃO PEDIATRA _ RESIDENTE
PEDIATRA_ RESIDENTE
• Auxílio: S/N
• Tempo realização em minutos: __________
• Grau de dificuldade:
N° de tentativas _ _
• Acidente: S / N
• Qual ?______________________________
• Acesso:
Veia jugular interna via anterior / posterior
Veia jugular externa
Veia subclávia
Veia femoral
Veia facial
Veia safena -maléolo / crossa
Veia basílica
Veia braquial
Veia axilar
Outros – epigástrica / gonodal / ázigos
• Cateter:
Intra-cath _ Broviac _ Poliuretano_ Silicone
Totalmente implantável _ Hemodiálise
• Localização da ponta do cateter:
eminência do átrio direito_ cava inferior_
subclávia_ axilar _ localização anômala
• Necessitou de reposicionamento? S / N
• Curativo:
Gaze-esparadrapo / curativo plástico
MANUTENÇÃO:
• Curativo: diário S /N
Gaze-esparadrapo /curativo plástico
Enfermagem / médico
• Proteção do cateter: S / N
• Heparinização: S / N
• Uso: NPT _ Hv _ Sg _ Monitorização _Atb
• Conexão: Polifix _Three way _ Múltiplo
RETIRADA:
• Tempo de permanência: _ _ dias _ _ h
• Indicação: fim do tratamento / complicação
• Tipos de Complicação:
Mecânica
Infecção: local / sistêmica / suspeita
Cultura da ponta do cateter: S / N
Germe isolado: __________________________
Trombose venosa / obstrução / retirada
acidental / ruptura do cateter
OBSERVAÇÕES:
108
X – ÍNDICE DE TABELAS:
TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO DOS ACESSOS VENOSOS PROFUNDOS SEGUNDO O TIPO DE PROCEDIMENTO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003....................................................................................................................................39
TABELA 2 – DISTRIBUIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS POR DEPARTAMENTO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003..............................41
TABELA 3 – DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS POR GRUPO ETÁRIO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003................................................................42
TABELA 4 – DISTRIBUIÇÃO DO ACESSO VENOSO PROFUNDO SEGUNDO A INDICAÇÃO DE EMPREGO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003..........43
TABELA 5 – DISTRIBUIÇÃO DO TIPO DE PROCEDIMENTO EM RELAÇÃO A INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003....................................................................................................................................45
TABELA 6 – DISTRIBUIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS DE ACORDO COM O LOCAL DE EXECUÇÃO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003....................48
TABELA 7 – DISTRIBUIÇÃO DA VIA DO ACESSO POR DISSECÇÃO CIRÚRGICA, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003........................................49
TABELA 8 – DISTRIBUIÇÃO DA VIA DE ACESSO POR PUNÇÃO VENOSA,
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003................................................................50
TABELA 9 – JUSTIFICATIVA DO ACESSO VENOSO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003......................................................................................52
TABELA 10: DISTRIBUIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS DE ACORDO COM O EXECUTOR, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.........................................54
TABELA 11: DISTRIBUIÇÃO DA PRESENÇA DO AUXILIAR NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE ACORDO COM O TIPO DE PROCEDIMENTO EXECUTADO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003...................................................................................................................................55
TABELA 12: DISTRIBUIÇÃO DA LOCALIZAÇÃO DA PONTA DO CATETER APÓS O PROCEDIMENTO VERIFICADO POR MÉTODO RADIOLÓGICO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA , 2003..............................................................58
TABELA 13: DISTRIBUIÇÃO DA FINALIDADE DOS CATETERES VENOSOS PROFUNDOS, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003..................60
109
TABELA 14: FREQUÊNCIA DE USO DE HEPARINA NAS SOLUÇÕES VENOSAS INFUNDIDAS, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003..................62
TABELA 15: DISTRIBUIÇÃO DOS CATETERES CONFORME A CAUSA DA RETIRADA, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003..........................................63
TABELA 16: FREQUÊNCIA DAS COMPLICAÇÕES POR TIPO, RELACIONADAS AO CATETER VENOSO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003...................................................................................................................................66
TABELA 17: DISTRIBUIÇÃO DOS GERMES ISOLADOS NAS CULTURAS SEMI-QUANTITATIVAS DOS CATETERES RETIRADOS, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003.....................................................................................68
TABELA 18: DISTRIBUIÇÃO DAS COMPLICAÇÕES SEGUNDO O PROCEDIMENTO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003...............................69
TABELA 19: DISTRIBUIÇÃO DAS COMPLICAÇÕES SEGUNDO A
INDICAÇÃO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003........................................70 TABELA 20: DISTRIBUIÇÃO DAS COMPLICAÇÕES SEGUNDO A
LOCALIZAÇÃO DO PACIENTE, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003....................................................................................................................................71
TABELA 21: DISTRIBUIÇÃO DAS COMPLICAÇÕES SEGUNDO O LOCAL
DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003....................................................................................................................................72
TABELA 22: DISTRIBUIÇÃO DAS COMPLICAÇÕES PELO EXECUTOR,
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003................................................................75
TABELA 23: DISTRIBUIÇÃO DO AUXILIO NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PELO PROCEDIMENTO EXECUTADO, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003......................................................................................76
TABELA 24: DISTRIBUIÇÃO DO SÍTIO DO ACESSO VENOSO POR DISSECÇÃO SEGUNDO O NÚMERO DE COMPLICAÇÕES, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003......................................................................................77
TABELA 25: DISTRIBUIÇÃO DO SÍTIO DO ACESSO VENOSO POR PUNÇÃO PROFUNDA SEGUNDO O NÚMERO DE COMPLICAÇÕES, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003......................................................................................78
TABELA 26: DISTRIBUIÇÃO DOS TIPOS DE CATETER SEGUNDO AS
COMPLICAÇÕES, INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2003...............................80
