MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE

GRUPO HOSPITALAR CONCEICcedilAtildeO

CENTRO DE EDUCACcedilAtildeO TECNOLOacuteGICA E PESQUISA EM SAUacuteDE ndash ESCOLA GHC

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCACcedilAtildeO CIEcircNCIA E TECNOLOGIA DO RIO

GRANDE DO SUL ndash CAMPUS PORTO ALEGRE

APLICACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR

CEREBRAL EM UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA

JANETE DE SOUZA CASTRO

Porto Alegre

2014

JANETE DE SOUZA CASTRO

APLICACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR

CEREBRAL EM UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA

Relatoacuterio apresentado ao Centro de Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em Sauacutede do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo ndash Escola GHC como preacute-requisito de conclusatildeo do curso Teacutecnico em Enfermagem Orientadora Maristela Vargas Losekann

Porto Alegre

2014

5

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo primeiramente a Deus por dar-me forccedilas para superar as dificuldades que

encontrei durante esta caminhada na busca de um grande sonho tambeacutem a meus

familiares pelo apoio que me foi prestado nesta trajetoacuteria Natildeo posso deixar de

agradecer tambeacutem agraves Enfermeiras docentes Graziela Porto e Daniela Vidal pelo

material teoacuterico que me forneceram para minha pesquisa em busca do

conhecimento pelo assunto tratado neste trabalho Em especial agradeccedilo a minha

orientadora Maristela Vargas Losekann que com seu vasto conhecimento e sua

experiecircncia profissional teve papel importante neste momento difiacutecil com seu

incentivo apoio e auxiacutelio no desenvolvimento e na construccedilatildeo deste trabalho de

conclusatildeo do Curso Teacutecnico em Enfermagem

6

RESUMO

A identificaccedilatildeo de um quadro de Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem suma

importacircncia para reversatildeo da doenccedila eou prevenccedilatildeo de sequelas futuras Os casos

identificados devem ser encaminhados para serviccedilos de emergecircncia seguindo o

protocolo de AVC do Ministeacuterio da Sauacutede A implantaccedilatildeo deste protocolo reduziu o

tempo de espera nos manejos terapecircuticos e do atendimento de modo geral destes

casos a partir da aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de exclusatildeo e inclusatildeo da terapia de

tromboacutelise endovenosa - o rt-PA Durante o periacuteodo em que realizei o estaacutegio do

curso teacutecnico em enfermagem tive a oportunidade de acompanhar na sala vermelha

da emergecircncia do Hospital Nossa senhora da Conceiccedilatildeo vaacuterios casos de pacientes

com AVC Observei que uma equipe multiprofissional capacitada pode prestar um

atendimento qualificado e humanizado O teacutecnico em enfermagem atuando neste

atendimento com responsabilidade e conhecimento das atividades a serem

prestadas e desenvolvidas pode agilizar e qualificar este atendimento

Palavras-chave Acidente vascular cerebral humanizaccedilatildeo da assistecircncia terapia

tromboliacutetica

7

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 8

2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS 10

21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE 11 22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE 14 23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO 16

3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 17

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA 18

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 18 42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 18 43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO 19

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20

REFEREcircNCIAS 21

8

1 INTRODUCcedilAtildeO

O tema escolhido para realizaccedilatildeo do meu trabalho de conclusatildeo do Curso

Teacutecnico em Enfermagem eacute a aplicaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento de Acidente

Vascular Cerebral (AVC) popularmente chamado derrame cerebral O desejo de

escrever sobre o assunto surgiu em campo de estaacutegio do terceiro semestre periacuteodo

em que trabalhamos com pacientes criacuteticos e passamos pelo serviccedilo de emergecircncia

do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) integrante do Grupo hospitalar

Conceiccedilatildeo (GHC) vinculado ao Ministeacuterio da Sauacutede Este serviccedilo eacute referecircncia no

municiacutepio de Porto Alegre para o atendimento de pacientes e aplicaccedilatildeo do referido

protocolo

A identificaccedilatildeo adequada de um quadro de AVC tem suma importacircncia para

reversatildeo e prevenccedilatildeo de grandes sequelas futuras O tratamento imediato desta

patologia pode fazer uma grande diferenccedila na vida de uma vitima de Acidente

Vascular Cerebral e de toda sua famiacutelia Durante o periacuteodo do estaacutegio pude

acompanhar alguns casos de pacientes com AVC e fiquei intrigada com a grande

demanda de atendimentos de casos suspeitos

Pensava que seria uma casualidade algo atiacutepico mas pesquisando sobre o

assunto constatei que a incidecircncia nacional e mundial eacute grande Segundo o Manual

de Rotinas para o AVC elaborado pelo Ministeacuterio da Sauacutede esta patologia eacute a

segunda maior causa de oacutebito mundial (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2013a) fato

que chamou minha atenccedilatildeo

Os casos suspeitos e os casos confirmados em outros serviccedilos e

encaminhados para atendimento na emergecircncia do HNSC satildeo atendidos inicialmente

na classificaccedilatildeo de risco Neste local o enfermeiro confirma existecircncia da janela

terapecircutica que eacute de quatro horas contados a partir do uacuteltimo momento que o

pacientecliente foi visto normal aplica a Escala de Cincinatti1 verifica sinais vitais e

seguindo o Protocolo de Manchester2 o fluxograma indicado eacute Alteraccedilatildeo de

Comportamento Nesse caso o paciente deve ter prioridade no atendimento que

deve ser realizado no siacutetio vermelho

1 Cincinatti eacute a avaliaccedilatildeo usada para diagnostico de AVC (BRASIL ( 2013a)

2 Protocolo de Manchester eacute uma ferramenta de manejo cliacutenico de risco empregada nos

serviccedilos de urgecircncia por todo o mundo (OLIVEIRA 2011)

9

Isso tudo seguindo o Protocolo de AVC deve acontecer no tempo maacuteximo de

ateacute dez minutos Os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo exigidos para o cuidado e

tratamento variam de acordo com o tipo de AVC pois existe mais de um tipo de AVC

que satildeo Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) Acidente Vascular Cerebral

Hemorraacutegico (AVCH) e o Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)

O teacutecnico de enfermagem tem papel importante no atendimento de um

paciente acometido por AVC atuando com responsabilidade competecircncia e

conhecimento teacutecnico diante das atribuiccedilotildees que necessitam ser desenvolvidas no

momento deste acolhimento para prestar atendimento qualificado e humanizado

A humanizaccedilatildeo como uma das estrateacutegias para alcanccedilar qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo em sauacutede no SUS estabelece por tanto como construccedilatildeo ativaccedilatildeo de atitudes eacutetico-esteacutetico-poliacuteticas em sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificaccedilatildeo dos viacutenculos interprofissionais e entre esses e os usuaacuterios na produccedilatildeo da sauacutede (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2004)

Desejo com este trabalho relatar o papel do teacutecnico de enfermagem no

cuidado e no atendimento ao paciente com AVC na Classificaccedilatildeo de Risco na sala

vermelha e apoacutes o diagnoacutestico de AVC Tambeacutem o trabalho que envolve a prevenccedilatildeo

e orientaccedilatildeo realizada na Atenccedilatildeo Primaacuteria- Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) bem

como a identificaccedilatildeo precoce dos casos suspeitos

10

2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS

Neste capitulo irei relatar algumas experiecircncias vivenciadas como aluna do

Curso Teacutecnico em enfermagem da Escola GHC durante estaacutegio realizado no serviccedilo

de Emergecircncia do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) Este hospital

pertence ao Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo (GHC) que aleacutem do HNSC eacute formado

pelos hospitais da Crianccedila Conceiccedilatildeo Cristo Redentor e Fecircmina Unidade de Pronto

Atendimento (UPA) Moacyr Scliar doze unidades de sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede

Comunitaacuteria (SSC) trecircs Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) e o Centro de

Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em sauacutede- Escola GHC

No campo de praacutetica juntamente com a docente responsaacutevel

acompanhamos os atendimentos realizados na sala vermelha da emergecircncia que eacute

destinada aos pacientes com risco iminente de morte Esta sala dispotildee de espaccedilo

destinado ao manejo dos pacientes que chegam em Parada Cardiorrespiratoacuteria

(PCR) um leito de isolamento e outros cinco leitos para atendimento de diversos

tipos de emergecircncia sendo que o primeiro deles eacute destinado aos pacientes com

suspeita de Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico

A sala vermelha opera com um quadro de funcionaacuterios qualificados e

treinados para atendimentos de urgecircncias e emergecircncias e cuidados a pacientes

criacuteticos sendo que trabalham nessa sala por turno quatro teacutecnicos em enfermagem

um enfermeiro um meacutedico emergencista ou intensivista Aleacutem disso existe um

meacutedico neurologista de plantatildeo 24 horas por dia que eacute acionado pela equipe da sala

vermelha sempre que um caso suspeito de AVC chega agrave sala

Neste local chegam pacientes graves provenientes do domicilio e tambeacutem

aqueles que satildeo encaminhados de diversos serviccedilos da rede de sauacutede da capital

regiatildeo metropolitana e de municiacutepios que tecircm a emergecircncia do HNSC como

referecircncia para atendimento de casos graves

Durante a minha vivecircncia como estudante do curso tive a oportunidade de

acompanhar alguns pacientes com AVCI mas neste estaacutegio a minha aproximaccedilatildeo

foi maior com o momento agudo da patologia Observei casos suspeitos de AVCI

que foram apoacutes avaliaccedilatildeo meacutedica excluiacutedos em funccedilatildeo da janela terapecircutica

Casos de pacientes que chegaram como suspeita de AVCI e depois foram

diagnosticados como sendo um AIT E ateacute mesmo um paciente apoacutes a

11

administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o

uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais

significativos

21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE

Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um

paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico

preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo

proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de

AVC

Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira

apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para

falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos

sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI

de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)

O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso

de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta

para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o

Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com

essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha

Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam

o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de

identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o

boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a

avaliaccedilatildeo meacutedica inicial

O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao

serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio

dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado

normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de

atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3

3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)

12

O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar

com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo

possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia

Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de

sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do

Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase

medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a

circulaccedilatildeo encefaacutelica

A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento

pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os

seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos

um no membro superior direito e outro no esquerdo

Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia

capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por

exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de

Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e

Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os

sinais vitais do paciente

O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)

enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava

que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de

tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos

outros solicitados

Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem

contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia

sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O

meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico

Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua

apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca

correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50

mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de

4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)

13

cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente

para o frasco-ampola do medicamento

A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da

dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo

de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por

quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante

infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a

dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento

usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta

Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)

Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais

O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e

administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma

hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos

monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir

da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas

do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg

O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante

em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala

e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o

paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle

neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse

momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para

descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar

uma isquemia recente nas imagens

O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes

prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua

esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo

Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo

sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no

14

atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave

necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)

Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo

Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do

leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de

emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash

(USP 2014)

Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no

paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de

Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e

o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do

medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a

alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar

que houve sangramento

A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em

diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim

a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a

sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado

eletrocardiograma no paciente

O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o

atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento

realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A

atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o

comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente

vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo

22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE

Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila

negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute

havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo

monitorizada na sala vermelha

Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse

momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para

15

detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor

(SOUZAFIGUEIRO1995)

A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua

filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte

cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do

lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a

qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-

se de um possiacutevel AVC

Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado

AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O

Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer

internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja

mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua

Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular

Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha

atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos

meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de

riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o

tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo

arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um

dos fatores de risco sendo que

A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)

Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve

permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode

evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas

horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o

objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua

necessidade

16

23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO

Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que

chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo

cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)

Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no

Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)

apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse

emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais

desapareciam e ela melhorava

Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo

SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes

avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o

manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma

perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do

fornecimento de sangue no ceacuterebro

Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido

Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do

Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado

A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem

muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a

paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da

Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente

apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial

com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de

seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete

dias

No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse

fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A

flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente

reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no

tratamento terapecircutico

17

3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees

hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho

circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes

acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de

incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)

Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC

somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes

dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)

Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA

conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o

HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em

Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se

tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC

Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser

tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta

e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da

Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)

Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal

Secretaria da Sauacutede 2012

18

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA

Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns

criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico

Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos

sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido

Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)

sem evidecircncia de hemorragia

Idade superior a 18 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt

17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses

Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular

cerebral

TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria

Cerebral Media (ACM)

Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge

110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao

tratamento anti-hipertensivo

Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio

da tromboacutelise

Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias

Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias

Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de

varizes esofagianas

Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana

5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

20

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

21

REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

JANETE DE SOUZA CASTRO

APLICACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR

CEREBRAL EM UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA

Relatoacuterio apresentado ao Centro de Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em Sauacutede do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo ndash Escola GHC como preacute-requisito de conclusatildeo do curso Teacutecnico em Enfermagem Orientadora Maristela Vargas Losekann

Porto Alegre

2014

5

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo primeiramente a Deus por dar-me forccedilas para superar as dificuldades que

encontrei durante esta caminhada na busca de um grande sonho tambeacutem a meus

familiares pelo apoio que me foi prestado nesta trajetoacuteria Natildeo posso deixar de

agradecer tambeacutem agraves Enfermeiras docentes Graziela Porto e Daniela Vidal pelo

material teoacuterico que me forneceram para minha pesquisa em busca do

conhecimento pelo assunto tratado neste trabalho Em especial agradeccedilo a minha

orientadora Maristela Vargas Losekann que com seu vasto conhecimento e sua

experiecircncia profissional teve papel importante neste momento difiacutecil com seu

incentivo apoio e auxiacutelio no desenvolvimento e na construccedilatildeo deste trabalho de

conclusatildeo do Curso Teacutecnico em Enfermagem

6

RESUMO

A identificaccedilatildeo de um quadro de Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem suma

importacircncia para reversatildeo da doenccedila eou prevenccedilatildeo de sequelas futuras Os casos

identificados devem ser encaminhados para serviccedilos de emergecircncia seguindo o

protocolo de AVC do Ministeacuterio da Sauacutede A implantaccedilatildeo deste protocolo reduziu o

tempo de espera nos manejos terapecircuticos e do atendimento de modo geral destes

casos a partir da aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de exclusatildeo e inclusatildeo da terapia de

tromboacutelise endovenosa - o rt-PA Durante o periacuteodo em que realizei o estaacutegio do

curso teacutecnico em enfermagem tive a oportunidade de acompanhar na sala vermelha

da emergecircncia do Hospital Nossa senhora da Conceiccedilatildeo vaacuterios casos de pacientes

com AVC Observei que uma equipe multiprofissional capacitada pode prestar um

atendimento qualificado e humanizado O teacutecnico em enfermagem atuando neste

atendimento com responsabilidade e conhecimento das atividades a serem

prestadas e desenvolvidas pode agilizar e qualificar este atendimento

Palavras-chave Acidente vascular cerebral humanizaccedilatildeo da assistecircncia terapia

tromboliacutetica

7

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 8

2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS 10

21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE 11 22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE 14 23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO 16

3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 17

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA 18

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 18 42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 18 43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO 19

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20

REFEREcircNCIAS 21

8

1 INTRODUCcedilAtildeO

O tema escolhido para realizaccedilatildeo do meu trabalho de conclusatildeo do Curso

Teacutecnico em Enfermagem eacute a aplicaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento de Acidente

Vascular Cerebral (AVC) popularmente chamado derrame cerebral O desejo de

escrever sobre o assunto surgiu em campo de estaacutegio do terceiro semestre periacuteodo

em que trabalhamos com pacientes criacuteticos e passamos pelo serviccedilo de emergecircncia

do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) integrante do Grupo hospitalar

Conceiccedilatildeo (GHC) vinculado ao Ministeacuterio da Sauacutede Este serviccedilo eacute referecircncia no

municiacutepio de Porto Alegre para o atendimento de pacientes e aplicaccedilatildeo do referido

protocolo

A identificaccedilatildeo adequada de um quadro de AVC tem suma importacircncia para

reversatildeo e prevenccedilatildeo de grandes sequelas futuras O tratamento imediato desta

patologia pode fazer uma grande diferenccedila na vida de uma vitima de Acidente

Vascular Cerebral e de toda sua famiacutelia Durante o periacuteodo do estaacutegio pude

acompanhar alguns casos de pacientes com AVC e fiquei intrigada com a grande

demanda de atendimentos de casos suspeitos

Pensava que seria uma casualidade algo atiacutepico mas pesquisando sobre o

assunto constatei que a incidecircncia nacional e mundial eacute grande Segundo o Manual

de Rotinas para o AVC elaborado pelo Ministeacuterio da Sauacutede esta patologia eacute a

segunda maior causa de oacutebito mundial (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2013a) fato

que chamou minha atenccedilatildeo

Os casos suspeitos e os casos confirmados em outros serviccedilos e

encaminhados para atendimento na emergecircncia do HNSC satildeo atendidos inicialmente

na classificaccedilatildeo de risco Neste local o enfermeiro confirma existecircncia da janela

terapecircutica que eacute de quatro horas contados a partir do uacuteltimo momento que o

pacientecliente foi visto normal aplica a Escala de Cincinatti1 verifica sinais vitais e

seguindo o Protocolo de Manchester2 o fluxograma indicado eacute Alteraccedilatildeo de

Comportamento Nesse caso o paciente deve ter prioridade no atendimento que

deve ser realizado no siacutetio vermelho

1 Cincinatti eacute a avaliaccedilatildeo usada para diagnostico de AVC (BRASIL ( 2013a)

2 Protocolo de Manchester eacute uma ferramenta de manejo cliacutenico de risco empregada nos

serviccedilos de urgecircncia por todo o mundo (OLIVEIRA 2011)

9

Isso tudo seguindo o Protocolo de AVC deve acontecer no tempo maacuteximo de

ateacute dez minutos Os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo exigidos para o cuidado e

tratamento variam de acordo com o tipo de AVC pois existe mais de um tipo de AVC

que satildeo Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) Acidente Vascular Cerebral

Hemorraacutegico (AVCH) e o Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)

O teacutecnico de enfermagem tem papel importante no atendimento de um

paciente acometido por AVC atuando com responsabilidade competecircncia e

conhecimento teacutecnico diante das atribuiccedilotildees que necessitam ser desenvolvidas no

momento deste acolhimento para prestar atendimento qualificado e humanizado

A humanizaccedilatildeo como uma das estrateacutegias para alcanccedilar qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo em sauacutede no SUS estabelece por tanto como construccedilatildeo ativaccedilatildeo de atitudes eacutetico-esteacutetico-poliacuteticas em sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificaccedilatildeo dos viacutenculos interprofissionais e entre esses e os usuaacuterios na produccedilatildeo da sauacutede (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2004)

Desejo com este trabalho relatar o papel do teacutecnico de enfermagem no

cuidado e no atendimento ao paciente com AVC na Classificaccedilatildeo de Risco na sala

vermelha e apoacutes o diagnoacutestico de AVC Tambeacutem o trabalho que envolve a prevenccedilatildeo

e orientaccedilatildeo realizada na Atenccedilatildeo Primaacuteria- Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) bem

como a identificaccedilatildeo precoce dos casos suspeitos

10

2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS

Neste capitulo irei relatar algumas experiecircncias vivenciadas como aluna do

Curso Teacutecnico em enfermagem da Escola GHC durante estaacutegio realizado no serviccedilo

de Emergecircncia do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) Este hospital

pertence ao Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo (GHC) que aleacutem do HNSC eacute formado

pelos hospitais da Crianccedila Conceiccedilatildeo Cristo Redentor e Fecircmina Unidade de Pronto

Atendimento (UPA) Moacyr Scliar doze unidades de sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede

Comunitaacuteria (SSC) trecircs Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) e o Centro de

Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em sauacutede- Escola GHC

No campo de praacutetica juntamente com a docente responsaacutevel

acompanhamos os atendimentos realizados na sala vermelha da emergecircncia que eacute

destinada aos pacientes com risco iminente de morte Esta sala dispotildee de espaccedilo

destinado ao manejo dos pacientes que chegam em Parada Cardiorrespiratoacuteria

(PCR) um leito de isolamento e outros cinco leitos para atendimento de diversos

tipos de emergecircncia sendo que o primeiro deles eacute destinado aos pacientes com

suspeita de Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico

A sala vermelha opera com um quadro de funcionaacuterios qualificados e

treinados para atendimentos de urgecircncias e emergecircncias e cuidados a pacientes

criacuteticos sendo que trabalham nessa sala por turno quatro teacutecnicos em enfermagem

um enfermeiro um meacutedico emergencista ou intensivista Aleacutem disso existe um

meacutedico neurologista de plantatildeo 24 horas por dia que eacute acionado pela equipe da sala

vermelha sempre que um caso suspeito de AVC chega agrave sala

Neste local chegam pacientes graves provenientes do domicilio e tambeacutem

aqueles que satildeo encaminhados de diversos serviccedilos da rede de sauacutede da capital

regiatildeo metropolitana e de municiacutepios que tecircm a emergecircncia do HNSC como

referecircncia para atendimento de casos graves

Durante a minha vivecircncia como estudante do curso tive a oportunidade de

acompanhar alguns pacientes com AVCI mas neste estaacutegio a minha aproximaccedilatildeo

foi maior com o momento agudo da patologia Observei casos suspeitos de AVCI

que foram apoacutes avaliaccedilatildeo meacutedica excluiacutedos em funccedilatildeo da janela terapecircutica

Casos de pacientes que chegaram como suspeita de AVCI e depois foram

diagnosticados como sendo um AIT E ateacute mesmo um paciente apoacutes a

11

administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o

uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais

significativos

21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE

Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um

paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico

preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo

proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de

AVC

Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira

apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para

falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos

sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI

de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)

O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso

de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta

para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o

Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com

essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha

Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam

o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de

identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o

boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a

avaliaccedilatildeo meacutedica inicial

O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao

serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio

dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado

normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de

atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3

3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)

12

O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar

com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo

possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia

Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de

sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do

Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase

medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a

circulaccedilatildeo encefaacutelica

A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento

pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os

seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos

um no membro superior direito e outro no esquerdo

Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia

capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por

exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de

Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e

Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os

sinais vitais do paciente

O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)

enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava

que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de

tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos

outros solicitados

Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem

contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia

sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O

meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico

Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua

apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca

correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50

mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de

4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)

13

cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente

para o frasco-ampola do medicamento

A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da

dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo

de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por

quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante

infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a

dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento

usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta

Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)

Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais

O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e

administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma

hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos

monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir

da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas

do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg

O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante

em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala

e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o

paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle

neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse

momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para

descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar

uma isquemia recente nas imagens

O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes

prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua

esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo

Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo

sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no

14

atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave

necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)

Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo

Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do

leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de

emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash

(USP 2014)

Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no

paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de

Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e

o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do

medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a

alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar

que houve sangramento

A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em

diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim

a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a

sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado

eletrocardiograma no paciente

O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o

atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento

realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A

atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o

comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente

vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo

22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE

Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila

negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute

havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo

monitorizada na sala vermelha

Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse

momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para

15

detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor

(SOUZAFIGUEIRO1995)

A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua

filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte

cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do

lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a

qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-

se de um possiacutevel AVC

Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado

AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O

Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer

internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja

mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua

Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular

Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha

atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos

meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de

riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o

tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo

arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um

dos fatores de risco sendo que

A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)

Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve

permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode

evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas

horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o

objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua

necessidade

16

23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO

Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que

chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo

cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)

Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no

Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)

apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse

emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais

desapareciam e ela melhorava

Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo

SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes

avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o

manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma

perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do

fornecimento de sangue no ceacuterebro

Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido

Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do

Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado

A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem

muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a

paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da

Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente

apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial

com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de

seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete

dias

No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse

fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A

flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente

reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no

tratamento terapecircutico

17

3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees

hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho

circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes

acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de

incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)

Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC

somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes

dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)

Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA

conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o

HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em

Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se

tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC

Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser

tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta

e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da

Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)

Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal

Secretaria da Sauacutede 2012

18

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA

Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns

criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico

Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos

sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido

Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)

sem evidecircncia de hemorragia

Idade superior a 18 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt

17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses

Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular

cerebral

TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria

Cerebral Media (ACM)

Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge

110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao

tratamento anti-hipertensivo

Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio

da tromboacutelise

Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias

Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias

Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de

varizes esofagianas

Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana

5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

20

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

21

REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

5

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo primeiramente a Deus por dar-me forccedilas para superar as dificuldades que

encontrei durante esta caminhada na busca de um grande sonho tambeacutem a meus

familiares pelo apoio que me foi prestado nesta trajetoacuteria Natildeo posso deixar de

agradecer tambeacutem agraves Enfermeiras docentes Graziela Porto e Daniela Vidal pelo

material teoacuterico que me forneceram para minha pesquisa em busca do

conhecimento pelo assunto tratado neste trabalho Em especial agradeccedilo a minha

orientadora Maristela Vargas Losekann que com seu vasto conhecimento e sua

experiecircncia profissional teve papel importante neste momento difiacutecil com seu

incentivo apoio e auxiacutelio no desenvolvimento e na construccedilatildeo deste trabalho de

conclusatildeo do Curso Teacutecnico em Enfermagem

6

RESUMO

A identificaccedilatildeo de um quadro de Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem suma

importacircncia para reversatildeo da doenccedila eou prevenccedilatildeo de sequelas futuras Os casos

identificados devem ser encaminhados para serviccedilos de emergecircncia seguindo o

protocolo de AVC do Ministeacuterio da Sauacutede A implantaccedilatildeo deste protocolo reduziu o

tempo de espera nos manejos terapecircuticos e do atendimento de modo geral destes

casos a partir da aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de exclusatildeo e inclusatildeo da terapia de

tromboacutelise endovenosa - o rt-PA Durante o periacuteodo em que realizei o estaacutegio do

curso teacutecnico em enfermagem tive a oportunidade de acompanhar na sala vermelha

da emergecircncia do Hospital Nossa senhora da Conceiccedilatildeo vaacuterios casos de pacientes

com AVC Observei que uma equipe multiprofissional capacitada pode prestar um

atendimento qualificado e humanizado O teacutecnico em enfermagem atuando neste

atendimento com responsabilidade e conhecimento das atividades a serem

prestadas e desenvolvidas pode agilizar e qualificar este atendimento

Palavras-chave Acidente vascular cerebral humanizaccedilatildeo da assistecircncia terapia

tromboliacutetica

7

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 8

2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS 10

21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE 11 22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE 14 23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO 16

3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 17

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA 18

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 18 42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 18 43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO 19

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20

REFEREcircNCIAS 21

8

1 INTRODUCcedilAtildeO

O tema escolhido para realizaccedilatildeo do meu trabalho de conclusatildeo do Curso

Teacutecnico em Enfermagem eacute a aplicaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento de Acidente

Vascular Cerebral (AVC) popularmente chamado derrame cerebral O desejo de

escrever sobre o assunto surgiu em campo de estaacutegio do terceiro semestre periacuteodo

em que trabalhamos com pacientes criacuteticos e passamos pelo serviccedilo de emergecircncia

do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) integrante do Grupo hospitalar

Conceiccedilatildeo (GHC) vinculado ao Ministeacuterio da Sauacutede Este serviccedilo eacute referecircncia no

municiacutepio de Porto Alegre para o atendimento de pacientes e aplicaccedilatildeo do referido

protocolo

A identificaccedilatildeo adequada de um quadro de AVC tem suma importacircncia para

reversatildeo e prevenccedilatildeo de grandes sequelas futuras O tratamento imediato desta

patologia pode fazer uma grande diferenccedila na vida de uma vitima de Acidente

Vascular Cerebral e de toda sua famiacutelia Durante o periacuteodo do estaacutegio pude

acompanhar alguns casos de pacientes com AVC e fiquei intrigada com a grande

demanda de atendimentos de casos suspeitos

Pensava que seria uma casualidade algo atiacutepico mas pesquisando sobre o

assunto constatei que a incidecircncia nacional e mundial eacute grande Segundo o Manual

de Rotinas para o AVC elaborado pelo Ministeacuterio da Sauacutede esta patologia eacute a

segunda maior causa de oacutebito mundial (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2013a) fato

que chamou minha atenccedilatildeo

Os casos suspeitos e os casos confirmados em outros serviccedilos e

encaminhados para atendimento na emergecircncia do HNSC satildeo atendidos inicialmente

na classificaccedilatildeo de risco Neste local o enfermeiro confirma existecircncia da janela

terapecircutica que eacute de quatro horas contados a partir do uacuteltimo momento que o

pacientecliente foi visto normal aplica a Escala de Cincinatti1 verifica sinais vitais e

seguindo o Protocolo de Manchester2 o fluxograma indicado eacute Alteraccedilatildeo de

Comportamento Nesse caso o paciente deve ter prioridade no atendimento que

deve ser realizado no siacutetio vermelho

1 Cincinatti eacute a avaliaccedilatildeo usada para diagnostico de AVC (BRASIL ( 2013a)

2 Protocolo de Manchester eacute uma ferramenta de manejo cliacutenico de risco empregada nos

serviccedilos de urgecircncia por todo o mundo (OLIVEIRA 2011)

9

Isso tudo seguindo o Protocolo de AVC deve acontecer no tempo maacuteximo de

ateacute dez minutos Os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo exigidos para o cuidado e

tratamento variam de acordo com o tipo de AVC pois existe mais de um tipo de AVC

que satildeo Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) Acidente Vascular Cerebral

Hemorraacutegico (AVCH) e o Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)

O teacutecnico de enfermagem tem papel importante no atendimento de um

paciente acometido por AVC atuando com responsabilidade competecircncia e

conhecimento teacutecnico diante das atribuiccedilotildees que necessitam ser desenvolvidas no

momento deste acolhimento para prestar atendimento qualificado e humanizado

A humanizaccedilatildeo como uma das estrateacutegias para alcanccedilar qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo em sauacutede no SUS estabelece por tanto como construccedilatildeo ativaccedilatildeo de atitudes eacutetico-esteacutetico-poliacuteticas em sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificaccedilatildeo dos viacutenculos interprofissionais e entre esses e os usuaacuterios na produccedilatildeo da sauacutede (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2004)

Desejo com este trabalho relatar o papel do teacutecnico de enfermagem no

cuidado e no atendimento ao paciente com AVC na Classificaccedilatildeo de Risco na sala

vermelha e apoacutes o diagnoacutestico de AVC Tambeacutem o trabalho que envolve a prevenccedilatildeo

e orientaccedilatildeo realizada na Atenccedilatildeo Primaacuteria- Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) bem

como a identificaccedilatildeo precoce dos casos suspeitos

10

2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS

Neste capitulo irei relatar algumas experiecircncias vivenciadas como aluna do

Curso Teacutecnico em enfermagem da Escola GHC durante estaacutegio realizado no serviccedilo

de Emergecircncia do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) Este hospital

pertence ao Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo (GHC) que aleacutem do HNSC eacute formado

pelos hospitais da Crianccedila Conceiccedilatildeo Cristo Redentor e Fecircmina Unidade de Pronto

Atendimento (UPA) Moacyr Scliar doze unidades de sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede

Comunitaacuteria (SSC) trecircs Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) e o Centro de

Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em sauacutede- Escola GHC

No campo de praacutetica juntamente com a docente responsaacutevel

acompanhamos os atendimentos realizados na sala vermelha da emergecircncia que eacute

destinada aos pacientes com risco iminente de morte Esta sala dispotildee de espaccedilo

destinado ao manejo dos pacientes que chegam em Parada Cardiorrespiratoacuteria

(PCR) um leito de isolamento e outros cinco leitos para atendimento de diversos

tipos de emergecircncia sendo que o primeiro deles eacute destinado aos pacientes com

suspeita de Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico

A sala vermelha opera com um quadro de funcionaacuterios qualificados e

treinados para atendimentos de urgecircncias e emergecircncias e cuidados a pacientes

criacuteticos sendo que trabalham nessa sala por turno quatro teacutecnicos em enfermagem

um enfermeiro um meacutedico emergencista ou intensivista Aleacutem disso existe um

meacutedico neurologista de plantatildeo 24 horas por dia que eacute acionado pela equipe da sala

vermelha sempre que um caso suspeito de AVC chega agrave sala

Neste local chegam pacientes graves provenientes do domicilio e tambeacutem

aqueles que satildeo encaminhados de diversos serviccedilos da rede de sauacutede da capital

regiatildeo metropolitana e de municiacutepios que tecircm a emergecircncia do HNSC como

referecircncia para atendimento de casos graves

Durante a minha vivecircncia como estudante do curso tive a oportunidade de

acompanhar alguns pacientes com AVCI mas neste estaacutegio a minha aproximaccedilatildeo

foi maior com o momento agudo da patologia Observei casos suspeitos de AVCI

que foram apoacutes avaliaccedilatildeo meacutedica excluiacutedos em funccedilatildeo da janela terapecircutica

Casos de pacientes que chegaram como suspeita de AVCI e depois foram

diagnosticados como sendo um AIT E ateacute mesmo um paciente apoacutes a

11

administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o

uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais

significativos

21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE

Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um

paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico

preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo

proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de

AVC

Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira

apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para

falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos

sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI

de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)

O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso

de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta

para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o

Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com

essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha

Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam

o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de

identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o

boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a

avaliaccedilatildeo meacutedica inicial

O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao

serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio

dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado

normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de

atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3

3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)

12

O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar

com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo

possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia

Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de

sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do

Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase

medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a

circulaccedilatildeo encefaacutelica

A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento

pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os

seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos

um no membro superior direito e outro no esquerdo

Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia

capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por

exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de

Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e

Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os

sinais vitais do paciente

O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)

enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava

que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de

tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos

outros solicitados

Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem

contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia

sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O

meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico

Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua

apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca

correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50

mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de

4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)

13

cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente

para o frasco-ampola do medicamento

A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da

dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo

de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por

quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante

infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a

dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento

usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta

Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)

Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais

O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e

administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma

hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos

monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir

da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas

do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg

O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante

em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala

e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o

paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle

neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse

momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para

descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar

uma isquemia recente nas imagens

O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes

prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua

esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo

Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo

sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no

14

atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave

necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)

Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo

Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do

leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de

emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash

(USP 2014)

Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no

paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de

Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e

o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do

medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a

alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar

que houve sangramento

A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em

diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim

a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a

sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado

eletrocardiograma no paciente

O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o

atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento

realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A

atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o

comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente

vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo

22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE

Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila

negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute

havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo

monitorizada na sala vermelha

Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse

momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para

15

detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor

(SOUZAFIGUEIRO1995)

A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua

filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte

cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do

lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a

qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-

se de um possiacutevel AVC

Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado

AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O

Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer

internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja

mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua

Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular

Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha

atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos

meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de

riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o

tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo

arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um

dos fatores de risco sendo que

A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)

Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve

permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode

evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas

horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o

objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua

necessidade

16

23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO

Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que

chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo

cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)

Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no

Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)

apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse

emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais

desapareciam e ela melhorava

Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo

SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes

avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o

manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma

perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do

fornecimento de sangue no ceacuterebro

Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido

Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do

Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado

A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem

muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a

paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da

Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente

apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial

com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de

seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete

dias

No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse

fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A

flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente

reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no

tratamento terapecircutico

17

3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees

hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho

circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes

acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de

incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)

Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC

somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes

dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)

Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA

conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o

HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em

Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se

tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC

Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser

tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta

e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da

Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)

Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal

Secretaria da Sauacutede 2012

18

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA

Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns

criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico

Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos

sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido

Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)

sem evidecircncia de hemorragia

Idade superior a 18 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt

17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses

Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular

cerebral

TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria

Cerebral Media (ACM)

Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge

110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao

tratamento anti-hipertensivo

Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio

da tromboacutelise

Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias

Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias

Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de

varizes esofagianas

Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana

5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

20

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

21

REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

6

RESUMO

A identificaccedilatildeo de um quadro de Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem suma

importacircncia para reversatildeo da doenccedila eou prevenccedilatildeo de sequelas futuras Os casos

identificados devem ser encaminhados para serviccedilos de emergecircncia seguindo o

protocolo de AVC do Ministeacuterio da Sauacutede A implantaccedilatildeo deste protocolo reduziu o

tempo de espera nos manejos terapecircuticos e do atendimento de modo geral destes

casos a partir da aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de exclusatildeo e inclusatildeo da terapia de

tromboacutelise endovenosa - o rt-PA Durante o periacuteodo em que realizei o estaacutegio do

curso teacutecnico em enfermagem tive a oportunidade de acompanhar na sala vermelha

da emergecircncia do Hospital Nossa senhora da Conceiccedilatildeo vaacuterios casos de pacientes

com AVC Observei que uma equipe multiprofissional capacitada pode prestar um

atendimento qualificado e humanizado O teacutecnico em enfermagem atuando neste

atendimento com responsabilidade e conhecimento das atividades a serem

prestadas e desenvolvidas pode agilizar e qualificar este atendimento

Palavras-chave Acidente vascular cerebral humanizaccedilatildeo da assistecircncia terapia

tromboliacutetica

7

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 8

2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS 10

21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE 11 22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE 14 23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO 16

3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 17

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA 18

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 18 42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 18 43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO 19

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20

REFEREcircNCIAS 21

8

1 INTRODUCcedilAtildeO

O tema escolhido para realizaccedilatildeo do meu trabalho de conclusatildeo do Curso

Teacutecnico em Enfermagem eacute a aplicaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento de Acidente

Vascular Cerebral (AVC) popularmente chamado derrame cerebral O desejo de

escrever sobre o assunto surgiu em campo de estaacutegio do terceiro semestre periacuteodo

em que trabalhamos com pacientes criacuteticos e passamos pelo serviccedilo de emergecircncia

do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) integrante do Grupo hospitalar

Conceiccedilatildeo (GHC) vinculado ao Ministeacuterio da Sauacutede Este serviccedilo eacute referecircncia no

municiacutepio de Porto Alegre para o atendimento de pacientes e aplicaccedilatildeo do referido

protocolo

A identificaccedilatildeo adequada de um quadro de AVC tem suma importacircncia para

reversatildeo e prevenccedilatildeo de grandes sequelas futuras O tratamento imediato desta

patologia pode fazer uma grande diferenccedila na vida de uma vitima de Acidente

Vascular Cerebral e de toda sua famiacutelia Durante o periacuteodo do estaacutegio pude

acompanhar alguns casos de pacientes com AVC e fiquei intrigada com a grande

demanda de atendimentos de casos suspeitos

Pensava que seria uma casualidade algo atiacutepico mas pesquisando sobre o

assunto constatei que a incidecircncia nacional e mundial eacute grande Segundo o Manual

de Rotinas para o AVC elaborado pelo Ministeacuterio da Sauacutede esta patologia eacute a

segunda maior causa de oacutebito mundial (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2013a) fato

que chamou minha atenccedilatildeo

Os casos suspeitos e os casos confirmados em outros serviccedilos e

encaminhados para atendimento na emergecircncia do HNSC satildeo atendidos inicialmente

na classificaccedilatildeo de risco Neste local o enfermeiro confirma existecircncia da janela

terapecircutica que eacute de quatro horas contados a partir do uacuteltimo momento que o

pacientecliente foi visto normal aplica a Escala de Cincinatti1 verifica sinais vitais e

seguindo o Protocolo de Manchester2 o fluxograma indicado eacute Alteraccedilatildeo de

Comportamento Nesse caso o paciente deve ter prioridade no atendimento que

deve ser realizado no siacutetio vermelho

1 Cincinatti eacute a avaliaccedilatildeo usada para diagnostico de AVC (BRASIL ( 2013a)

2 Protocolo de Manchester eacute uma ferramenta de manejo cliacutenico de risco empregada nos

serviccedilos de urgecircncia por todo o mundo (OLIVEIRA 2011)

9

Isso tudo seguindo o Protocolo de AVC deve acontecer no tempo maacuteximo de

ateacute dez minutos Os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo exigidos para o cuidado e

tratamento variam de acordo com o tipo de AVC pois existe mais de um tipo de AVC

que satildeo Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) Acidente Vascular Cerebral

Hemorraacutegico (AVCH) e o Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)

O teacutecnico de enfermagem tem papel importante no atendimento de um

paciente acometido por AVC atuando com responsabilidade competecircncia e

conhecimento teacutecnico diante das atribuiccedilotildees que necessitam ser desenvolvidas no

momento deste acolhimento para prestar atendimento qualificado e humanizado

A humanizaccedilatildeo como uma das estrateacutegias para alcanccedilar qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo em sauacutede no SUS estabelece por tanto como construccedilatildeo ativaccedilatildeo de atitudes eacutetico-esteacutetico-poliacuteticas em sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificaccedilatildeo dos viacutenculos interprofissionais e entre esses e os usuaacuterios na produccedilatildeo da sauacutede (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2004)

Desejo com este trabalho relatar o papel do teacutecnico de enfermagem no

cuidado e no atendimento ao paciente com AVC na Classificaccedilatildeo de Risco na sala

vermelha e apoacutes o diagnoacutestico de AVC Tambeacutem o trabalho que envolve a prevenccedilatildeo

e orientaccedilatildeo realizada na Atenccedilatildeo Primaacuteria- Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) bem

como a identificaccedilatildeo precoce dos casos suspeitos

10

2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS

Neste capitulo irei relatar algumas experiecircncias vivenciadas como aluna do

Curso Teacutecnico em enfermagem da Escola GHC durante estaacutegio realizado no serviccedilo

de Emergecircncia do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) Este hospital

pertence ao Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo (GHC) que aleacutem do HNSC eacute formado

pelos hospitais da Crianccedila Conceiccedilatildeo Cristo Redentor e Fecircmina Unidade de Pronto

Atendimento (UPA) Moacyr Scliar doze unidades de sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede

Comunitaacuteria (SSC) trecircs Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) e o Centro de

Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em sauacutede- Escola GHC

No campo de praacutetica juntamente com a docente responsaacutevel

acompanhamos os atendimentos realizados na sala vermelha da emergecircncia que eacute

destinada aos pacientes com risco iminente de morte Esta sala dispotildee de espaccedilo

destinado ao manejo dos pacientes que chegam em Parada Cardiorrespiratoacuteria

(PCR) um leito de isolamento e outros cinco leitos para atendimento de diversos

tipos de emergecircncia sendo que o primeiro deles eacute destinado aos pacientes com

suspeita de Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico

A sala vermelha opera com um quadro de funcionaacuterios qualificados e

treinados para atendimentos de urgecircncias e emergecircncias e cuidados a pacientes

criacuteticos sendo que trabalham nessa sala por turno quatro teacutecnicos em enfermagem

um enfermeiro um meacutedico emergencista ou intensivista Aleacutem disso existe um

meacutedico neurologista de plantatildeo 24 horas por dia que eacute acionado pela equipe da sala

vermelha sempre que um caso suspeito de AVC chega agrave sala

Neste local chegam pacientes graves provenientes do domicilio e tambeacutem

aqueles que satildeo encaminhados de diversos serviccedilos da rede de sauacutede da capital

regiatildeo metropolitana e de municiacutepios que tecircm a emergecircncia do HNSC como

referecircncia para atendimento de casos graves

Durante a minha vivecircncia como estudante do curso tive a oportunidade de

acompanhar alguns pacientes com AVCI mas neste estaacutegio a minha aproximaccedilatildeo

foi maior com o momento agudo da patologia Observei casos suspeitos de AVCI

que foram apoacutes avaliaccedilatildeo meacutedica excluiacutedos em funccedilatildeo da janela terapecircutica

Casos de pacientes que chegaram como suspeita de AVCI e depois foram

diagnosticados como sendo um AIT E ateacute mesmo um paciente apoacutes a

11

administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o

uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais

significativos

21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE

Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um

paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico

preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo

proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de

AVC

Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira

apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para

falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos

sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI

de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)

O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso

de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta

para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o

Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com

essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha

Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam

o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de

identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o

boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a

avaliaccedilatildeo meacutedica inicial

O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao

serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio

dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado

normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de

atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3

3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)

12

O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar

com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo

possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia

Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de

sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do

Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase

medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a

circulaccedilatildeo encefaacutelica

A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento

pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os

seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos

um no membro superior direito e outro no esquerdo

Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia

capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por

exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de

Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e

Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os

sinais vitais do paciente

O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)

enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava

que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de

tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos

outros solicitados

Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem

contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia

sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O

meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico

Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua

apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca

correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50

mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de

4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)

13

cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente

para o frasco-ampola do medicamento

A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da

dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo

de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por

quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante

infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a

dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento

usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta

Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)

Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais

O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e

administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma

hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos

monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir

da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas

do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg

O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante

em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala

e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o

paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle

neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse

momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para

descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar

uma isquemia recente nas imagens

O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes

prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua

esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo

Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo

sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no

14

atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave

necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)

Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo

Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do

leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de

emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash

(USP 2014)

Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no

paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de

Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e

o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do

medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a

alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar

que houve sangramento

A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em

diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim

a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a

sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado

eletrocardiograma no paciente

O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o

atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento

realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A

atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o

comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente

vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo

22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE

Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila

negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute

havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo

monitorizada na sala vermelha

Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse

momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para

15

detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor

(SOUZAFIGUEIRO1995)

A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua

filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte

cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do

lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a

qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-

se de um possiacutevel AVC

Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado

AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O

Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer

internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja

mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua

Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular

Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha

atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos

meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de

riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o

tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo

arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um

dos fatores de risco sendo que

A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)

Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve

permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode

evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas

horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o

objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua

necessidade

16

23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO

Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que

chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo

cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)

Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no

Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)

apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse

emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais

desapareciam e ela melhorava

Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo

SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes

avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o

manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma

perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do

fornecimento de sangue no ceacuterebro

Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido

Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do

Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado

A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem

muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a

paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da

Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente

apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial

com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de

seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete

dias

No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse

fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A

flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente

reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no

tratamento terapecircutico

17

3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees

hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho

circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes

acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de

incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)

Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC

somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes

dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)

Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA

conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o

HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em

Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se

tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC

Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser

tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta

e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da

Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)

Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal

Secretaria da Sauacutede 2012

18

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA

Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns

criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico

Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos

sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido

Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)

sem evidecircncia de hemorragia

Idade superior a 18 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt

17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses

Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular

cerebral

TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria

Cerebral Media (ACM)

Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge

110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao

tratamento anti-hipertensivo

Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio

da tromboacutelise

Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias

Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias

Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de

varizes esofagianas

Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana

5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

20

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

21

REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

7

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 8

2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS 10

21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE 11 22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE 14 23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO 16

3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 17

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA 18

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 18 42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 18 43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO 19

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20

REFEREcircNCIAS 21

8

1 INTRODUCcedilAtildeO

O tema escolhido para realizaccedilatildeo do meu trabalho de conclusatildeo do Curso

Teacutecnico em Enfermagem eacute a aplicaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento de Acidente

Vascular Cerebral (AVC) popularmente chamado derrame cerebral O desejo de

escrever sobre o assunto surgiu em campo de estaacutegio do terceiro semestre periacuteodo

em que trabalhamos com pacientes criacuteticos e passamos pelo serviccedilo de emergecircncia

do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) integrante do Grupo hospitalar

Conceiccedilatildeo (GHC) vinculado ao Ministeacuterio da Sauacutede Este serviccedilo eacute referecircncia no

municiacutepio de Porto Alegre para o atendimento de pacientes e aplicaccedilatildeo do referido

protocolo

A identificaccedilatildeo adequada de um quadro de AVC tem suma importacircncia para

reversatildeo e prevenccedilatildeo de grandes sequelas futuras O tratamento imediato desta

patologia pode fazer uma grande diferenccedila na vida de uma vitima de Acidente

Vascular Cerebral e de toda sua famiacutelia Durante o periacuteodo do estaacutegio pude

acompanhar alguns casos de pacientes com AVC e fiquei intrigada com a grande

demanda de atendimentos de casos suspeitos

Pensava que seria uma casualidade algo atiacutepico mas pesquisando sobre o

assunto constatei que a incidecircncia nacional e mundial eacute grande Segundo o Manual

de Rotinas para o AVC elaborado pelo Ministeacuterio da Sauacutede esta patologia eacute a

segunda maior causa de oacutebito mundial (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2013a) fato

que chamou minha atenccedilatildeo

Os casos suspeitos e os casos confirmados em outros serviccedilos e

encaminhados para atendimento na emergecircncia do HNSC satildeo atendidos inicialmente

na classificaccedilatildeo de risco Neste local o enfermeiro confirma existecircncia da janela

terapecircutica que eacute de quatro horas contados a partir do uacuteltimo momento que o

pacientecliente foi visto normal aplica a Escala de Cincinatti1 verifica sinais vitais e

seguindo o Protocolo de Manchester2 o fluxograma indicado eacute Alteraccedilatildeo de

Comportamento Nesse caso o paciente deve ter prioridade no atendimento que

deve ser realizado no siacutetio vermelho

1 Cincinatti eacute a avaliaccedilatildeo usada para diagnostico de AVC (BRASIL ( 2013a)

2 Protocolo de Manchester eacute uma ferramenta de manejo cliacutenico de risco empregada nos

serviccedilos de urgecircncia por todo o mundo (OLIVEIRA 2011)

9

Isso tudo seguindo o Protocolo de AVC deve acontecer no tempo maacuteximo de

ateacute dez minutos Os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo exigidos para o cuidado e

tratamento variam de acordo com o tipo de AVC pois existe mais de um tipo de AVC

que satildeo Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) Acidente Vascular Cerebral

Hemorraacutegico (AVCH) e o Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)

O teacutecnico de enfermagem tem papel importante no atendimento de um

paciente acometido por AVC atuando com responsabilidade competecircncia e

conhecimento teacutecnico diante das atribuiccedilotildees que necessitam ser desenvolvidas no

momento deste acolhimento para prestar atendimento qualificado e humanizado

A humanizaccedilatildeo como uma das estrateacutegias para alcanccedilar qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo em sauacutede no SUS estabelece por tanto como construccedilatildeo ativaccedilatildeo de atitudes eacutetico-esteacutetico-poliacuteticas em sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificaccedilatildeo dos viacutenculos interprofissionais e entre esses e os usuaacuterios na produccedilatildeo da sauacutede (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2004)

Desejo com este trabalho relatar o papel do teacutecnico de enfermagem no

cuidado e no atendimento ao paciente com AVC na Classificaccedilatildeo de Risco na sala

vermelha e apoacutes o diagnoacutestico de AVC Tambeacutem o trabalho que envolve a prevenccedilatildeo

e orientaccedilatildeo realizada na Atenccedilatildeo Primaacuteria- Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) bem

como a identificaccedilatildeo precoce dos casos suspeitos

10

2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS

Neste capitulo irei relatar algumas experiecircncias vivenciadas como aluna do

Curso Teacutecnico em enfermagem da Escola GHC durante estaacutegio realizado no serviccedilo

de Emergecircncia do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) Este hospital

pertence ao Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo (GHC) que aleacutem do HNSC eacute formado

pelos hospitais da Crianccedila Conceiccedilatildeo Cristo Redentor e Fecircmina Unidade de Pronto

Atendimento (UPA) Moacyr Scliar doze unidades de sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede

Comunitaacuteria (SSC) trecircs Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) e o Centro de

Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em sauacutede- Escola GHC

No campo de praacutetica juntamente com a docente responsaacutevel

acompanhamos os atendimentos realizados na sala vermelha da emergecircncia que eacute

destinada aos pacientes com risco iminente de morte Esta sala dispotildee de espaccedilo

destinado ao manejo dos pacientes que chegam em Parada Cardiorrespiratoacuteria

(PCR) um leito de isolamento e outros cinco leitos para atendimento de diversos

tipos de emergecircncia sendo que o primeiro deles eacute destinado aos pacientes com

suspeita de Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico

A sala vermelha opera com um quadro de funcionaacuterios qualificados e

treinados para atendimentos de urgecircncias e emergecircncias e cuidados a pacientes

criacuteticos sendo que trabalham nessa sala por turno quatro teacutecnicos em enfermagem

um enfermeiro um meacutedico emergencista ou intensivista Aleacutem disso existe um

meacutedico neurologista de plantatildeo 24 horas por dia que eacute acionado pela equipe da sala

vermelha sempre que um caso suspeito de AVC chega agrave sala

Neste local chegam pacientes graves provenientes do domicilio e tambeacutem

aqueles que satildeo encaminhados de diversos serviccedilos da rede de sauacutede da capital

regiatildeo metropolitana e de municiacutepios que tecircm a emergecircncia do HNSC como

referecircncia para atendimento de casos graves

Durante a minha vivecircncia como estudante do curso tive a oportunidade de

acompanhar alguns pacientes com AVCI mas neste estaacutegio a minha aproximaccedilatildeo

foi maior com o momento agudo da patologia Observei casos suspeitos de AVCI

que foram apoacutes avaliaccedilatildeo meacutedica excluiacutedos em funccedilatildeo da janela terapecircutica

Casos de pacientes que chegaram como suspeita de AVCI e depois foram

diagnosticados como sendo um AIT E ateacute mesmo um paciente apoacutes a

11

administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o

uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais

significativos

21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE

Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um

paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico

preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo

proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de

AVC

Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira

apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para

falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos

sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI

de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)

O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso

de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta

para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o

Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com

essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha

Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam

o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de

identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o

boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a

avaliaccedilatildeo meacutedica inicial

O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao

serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio

dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado

normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de

atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3

3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)

12

O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar

com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo

possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia

Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de

sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do

Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase

medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a

circulaccedilatildeo encefaacutelica

A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento

pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os

seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos

um no membro superior direito e outro no esquerdo

Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia

capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por

exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de

Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e

Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os

sinais vitais do paciente

O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)

enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava

que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de

tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos

outros solicitados

Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem

contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia

sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O

meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico

Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua

apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca

correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50

mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de

4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)

13

cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente

para o frasco-ampola do medicamento

A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da

dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo

de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por

quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante

infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a

dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento

usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta

Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)

Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais

O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e

administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma

hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos

monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir

da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas

do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg

O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante

em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala

e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o

paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle

neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse

momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para

descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar

uma isquemia recente nas imagens

O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes

prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua

esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo

Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo

sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no

14

atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave

necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)

Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo

Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do

leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de

emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash

(USP 2014)

Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no

paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de

Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e

o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do

medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a

alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar

que houve sangramento

A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em

diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim

a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a

sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado

eletrocardiograma no paciente

O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o

atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento

realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A

atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o

comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente

vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo

22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE

Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila

negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute

havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo

monitorizada na sala vermelha

Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse

momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para

15

detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor

(SOUZAFIGUEIRO1995)

A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua

filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte

cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do

lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a

qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-

se de um possiacutevel AVC

Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado

AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O

Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer

internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja

mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua

Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular

Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha

atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos

meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de

riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o

tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo

arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um

dos fatores de risco sendo que

A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)

Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve

permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode

evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas

horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o

objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua

necessidade

16

23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO

Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que

chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo

cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)

Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no

Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)

apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse

emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais

desapareciam e ela melhorava

Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo

SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes

avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o

manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma

perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do

fornecimento de sangue no ceacuterebro

Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido

Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do

Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado

A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem

muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a

paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da

Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente

apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial

com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de

seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete

dias

No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse

fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A

flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente

reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no

tratamento terapecircutico

17

3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees

hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho

circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes

acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de

incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)

Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC

somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes

dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)

Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA

conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o

HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em

Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se

tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC

Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser

tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta

e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da

Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)

Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal

Secretaria da Sauacutede 2012

18

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA

Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns

criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico

Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos

sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido

Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)

sem evidecircncia de hemorragia

Idade superior a 18 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt

17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses

Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular

cerebral

TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria

Cerebral Media (ACM)

Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge

110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao

tratamento anti-hipertensivo

Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio

da tromboacutelise

Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias

Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias

Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de

varizes esofagianas

Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana

5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

20

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

21

REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

8

1 INTRODUCcedilAtildeO

O tema escolhido para realizaccedilatildeo do meu trabalho de conclusatildeo do Curso

Teacutecnico em Enfermagem eacute a aplicaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento de Acidente

Vascular Cerebral (AVC) popularmente chamado derrame cerebral O desejo de

escrever sobre o assunto surgiu em campo de estaacutegio do terceiro semestre periacuteodo

em que trabalhamos com pacientes criacuteticos e passamos pelo serviccedilo de emergecircncia

do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) integrante do Grupo hospitalar

Conceiccedilatildeo (GHC) vinculado ao Ministeacuterio da Sauacutede Este serviccedilo eacute referecircncia no

municiacutepio de Porto Alegre para o atendimento de pacientes e aplicaccedilatildeo do referido

protocolo

A identificaccedilatildeo adequada de um quadro de AVC tem suma importacircncia para

reversatildeo e prevenccedilatildeo de grandes sequelas futuras O tratamento imediato desta

patologia pode fazer uma grande diferenccedila na vida de uma vitima de Acidente

Vascular Cerebral e de toda sua famiacutelia Durante o periacuteodo do estaacutegio pude

acompanhar alguns casos de pacientes com AVC e fiquei intrigada com a grande

demanda de atendimentos de casos suspeitos

Pensava que seria uma casualidade algo atiacutepico mas pesquisando sobre o

assunto constatei que a incidecircncia nacional e mundial eacute grande Segundo o Manual

de Rotinas para o AVC elaborado pelo Ministeacuterio da Sauacutede esta patologia eacute a

segunda maior causa de oacutebito mundial (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2013a) fato

que chamou minha atenccedilatildeo

Os casos suspeitos e os casos confirmados em outros serviccedilos e

encaminhados para atendimento na emergecircncia do HNSC satildeo atendidos inicialmente

na classificaccedilatildeo de risco Neste local o enfermeiro confirma existecircncia da janela

terapecircutica que eacute de quatro horas contados a partir do uacuteltimo momento que o

pacientecliente foi visto normal aplica a Escala de Cincinatti1 verifica sinais vitais e

seguindo o Protocolo de Manchester2 o fluxograma indicado eacute Alteraccedilatildeo de

Comportamento Nesse caso o paciente deve ter prioridade no atendimento que

deve ser realizado no siacutetio vermelho

1 Cincinatti eacute a avaliaccedilatildeo usada para diagnostico de AVC (BRASIL ( 2013a)

2 Protocolo de Manchester eacute uma ferramenta de manejo cliacutenico de risco empregada nos

serviccedilos de urgecircncia por todo o mundo (OLIVEIRA 2011)

9

Isso tudo seguindo o Protocolo de AVC deve acontecer no tempo maacuteximo de

ateacute dez minutos Os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo exigidos para o cuidado e

tratamento variam de acordo com o tipo de AVC pois existe mais de um tipo de AVC

que satildeo Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) Acidente Vascular Cerebral

Hemorraacutegico (AVCH) e o Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)

O teacutecnico de enfermagem tem papel importante no atendimento de um

paciente acometido por AVC atuando com responsabilidade competecircncia e

conhecimento teacutecnico diante das atribuiccedilotildees que necessitam ser desenvolvidas no

momento deste acolhimento para prestar atendimento qualificado e humanizado

A humanizaccedilatildeo como uma das estrateacutegias para alcanccedilar qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo em sauacutede no SUS estabelece por tanto como construccedilatildeo ativaccedilatildeo de atitudes eacutetico-esteacutetico-poliacuteticas em sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificaccedilatildeo dos viacutenculos interprofissionais e entre esses e os usuaacuterios na produccedilatildeo da sauacutede (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2004)

Desejo com este trabalho relatar o papel do teacutecnico de enfermagem no

cuidado e no atendimento ao paciente com AVC na Classificaccedilatildeo de Risco na sala

vermelha e apoacutes o diagnoacutestico de AVC Tambeacutem o trabalho que envolve a prevenccedilatildeo

e orientaccedilatildeo realizada na Atenccedilatildeo Primaacuteria- Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) bem

como a identificaccedilatildeo precoce dos casos suspeitos

10

2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS

Neste capitulo irei relatar algumas experiecircncias vivenciadas como aluna do

Curso Teacutecnico em enfermagem da Escola GHC durante estaacutegio realizado no serviccedilo

de Emergecircncia do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) Este hospital

pertence ao Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo (GHC) que aleacutem do HNSC eacute formado

pelos hospitais da Crianccedila Conceiccedilatildeo Cristo Redentor e Fecircmina Unidade de Pronto

Atendimento (UPA) Moacyr Scliar doze unidades de sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede

Comunitaacuteria (SSC) trecircs Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) e o Centro de

Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em sauacutede- Escola GHC

No campo de praacutetica juntamente com a docente responsaacutevel

acompanhamos os atendimentos realizados na sala vermelha da emergecircncia que eacute

destinada aos pacientes com risco iminente de morte Esta sala dispotildee de espaccedilo

destinado ao manejo dos pacientes que chegam em Parada Cardiorrespiratoacuteria

(PCR) um leito de isolamento e outros cinco leitos para atendimento de diversos

tipos de emergecircncia sendo que o primeiro deles eacute destinado aos pacientes com

suspeita de Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico

A sala vermelha opera com um quadro de funcionaacuterios qualificados e

treinados para atendimentos de urgecircncias e emergecircncias e cuidados a pacientes

criacuteticos sendo que trabalham nessa sala por turno quatro teacutecnicos em enfermagem

um enfermeiro um meacutedico emergencista ou intensivista Aleacutem disso existe um

meacutedico neurologista de plantatildeo 24 horas por dia que eacute acionado pela equipe da sala

vermelha sempre que um caso suspeito de AVC chega agrave sala

Neste local chegam pacientes graves provenientes do domicilio e tambeacutem

aqueles que satildeo encaminhados de diversos serviccedilos da rede de sauacutede da capital

regiatildeo metropolitana e de municiacutepios que tecircm a emergecircncia do HNSC como

referecircncia para atendimento de casos graves

Durante a minha vivecircncia como estudante do curso tive a oportunidade de

acompanhar alguns pacientes com AVCI mas neste estaacutegio a minha aproximaccedilatildeo

foi maior com o momento agudo da patologia Observei casos suspeitos de AVCI

que foram apoacutes avaliaccedilatildeo meacutedica excluiacutedos em funccedilatildeo da janela terapecircutica

Casos de pacientes que chegaram como suspeita de AVCI e depois foram

diagnosticados como sendo um AIT E ateacute mesmo um paciente apoacutes a

11

administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o

uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais

significativos

21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE

Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um

paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico

preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo

proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de

AVC

Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira

apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para

falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos

sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI

de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)

O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso

de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta

para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o

Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com

essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha

Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam

o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de

identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o

boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a

avaliaccedilatildeo meacutedica inicial

O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao

serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio

dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado

normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de

atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3

3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)

12

O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar

com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo

possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia

Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de

sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do

Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase

medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a

circulaccedilatildeo encefaacutelica

A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento

pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os

seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos

um no membro superior direito e outro no esquerdo

Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia

capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por

exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de

Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e

Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os

sinais vitais do paciente

O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)

enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava

que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de

tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos

outros solicitados

Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem

contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia

sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O

meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico

Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua

apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca

correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50

mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de

4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)

13

cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente

para o frasco-ampola do medicamento

A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da

dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo

de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por

quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante

infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a

dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento

usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta

Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)

Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais

O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e

administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma

hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos

monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir

da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas

do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg

O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante

em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala

e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o

paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle

neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse

momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para

descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar

uma isquemia recente nas imagens

O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes

prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua

esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo

Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo

sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no

14

atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave

necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)

Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo

Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do

leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de

emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash

(USP 2014)

Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no

paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de

Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e

o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do

medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a

alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar

que houve sangramento

A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em

diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim

a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a

sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado

eletrocardiograma no paciente

O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o

atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento

realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A

atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o

comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente

vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo

22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE

Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila

negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute

havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo

monitorizada na sala vermelha

Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse

momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para

15

detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor

(SOUZAFIGUEIRO1995)

A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua

filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte

cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do

lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a

qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-

se de um possiacutevel AVC

Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado

AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O

Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer

internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja

mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua

Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular

Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha

atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos

meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de

riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o

tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo

arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um

dos fatores de risco sendo que

A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)

Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve

permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode

evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas

horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o

objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua

necessidade

16

23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO

Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que

chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo

cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)

Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no

Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)

apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse

emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais

desapareciam e ela melhorava

Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo

SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes

avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o

manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma

perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do

fornecimento de sangue no ceacuterebro

Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido

Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do

Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado

A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem

muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a

paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da

Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente

apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial

com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de

seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete

dias

No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse

fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A

flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente

reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no

tratamento terapecircutico

17

3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees

hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho

circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes

acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de

incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)

Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC

somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes

dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)

Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA

conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o

HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em

Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se

tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC

Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser

tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta

e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da

Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)

Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal

Secretaria da Sauacutede 2012

18

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA

Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns

criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico

Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos

sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido

Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)

sem evidecircncia de hemorragia

Idade superior a 18 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt

17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses

Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular

cerebral

TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria

Cerebral Media (ACM)

Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge

110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao

tratamento anti-hipertensivo

Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio

da tromboacutelise

Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias

Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias

Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de

varizes esofagianas

Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana

5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

20

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

21

REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

9

Isso tudo seguindo o Protocolo de AVC deve acontecer no tempo maacuteximo de

ateacute dez minutos Os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo exigidos para o cuidado e

tratamento variam de acordo com o tipo de AVC pois existe mais de um tipo de AVC

que satildeo Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) Acidente Vascular Cerebral

Hemorraacutegico (AVCH) e o Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)

O teacutecnico de enfermagem tem papel importante no atendimento de um

paciente acometido por AVC atuando com responsabilidade competecircncia e

conhecimento teacutecnico diante das atribuiccedilotildees que necessitam ser desenvolvidas no

momento deste acolhimento para prestar atendimento qualificado e humanizado

A humanizaccedilatildeo como uma das estrateacutegias para alcanccedilar qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo em sauacutede no SUS estabelece por tanto como construccedilatildeo ativaccedilatildeo de atitudes eacutetico-esteacutetico-poliacuteticas em sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificaccedilatildeo dos viacutenculos interprofissionais e entre esses e os usuaacuterios na produccedilatildeo da sauacutede (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2004)

Desejo com este trabalho relatar o papel do teacutecnico de enfermagem no

cuidado e no atendimento ao paciente com AVC na Classificaccedilatildeo de Risco na sala

vermelha e apoacutes o diagnoacutestico de AVC Tambeacutem o trabalho que envolve a prevenccedilatildeo

e orientaccedilatildeo realizada na Atenccedilatildeo Primaacuteria- Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) bem

como a identificaccedilatildeo precoce dos casos suspeitos

10

2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS

Neste capitulo irei relatar algumas experiecircncias vivenciadas como aluna do

Curso Teacutecnico em enfermagem da Escola GHC durante estaacutegio realizado no serviccedilo

de Emergecircncia do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) Este hospital

pertence ao Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo (GHC) que aleacutem do HNSC eacute formado

pelos hospitais da Crianccedila Conceiccedilatildeo Cristo Redentor e Fecircmina Unidade de Pronto

Atendimento (UPA) Moacyr Scliar doze unidades de sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede

Comunitaacuteria (SSC) trecircs Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) e o Centro de

Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em sauacutede- Escola GHC

No campo de praacutetica juntamente com a docente responsaacutevel

acompanhamos os atendimentos realizados na sala vermelha da emergecircncia que eacute

destinada aos pacientes com risco iminente de morte Esta sala dispotildee de espaccedilo

destinado ao manejo dos pacientes que chegam em Parada Cardiorrespiratoacuteria

(PCR) um leito de isolamento e outros cinco leitos para atendimento de diversos

tipos de emergecircncia sendo que o primeiro deles eacute destinado aos pacientes com

suspeita de Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico

A sala vermelha opera com um quadro de funcionaacuterios qualificados e

treinados para atendimentos de urgecircncias e emergecircncias e cuidados a pacientes

criacuteticos sendo que trabalham nessa sala por turno quatro teacutecnicos em enfermagem

um enfermeiro um meacutedico emergencista ou intensivista Aleacutem disso existe um

meacutedico neurologista de plantatildeo 24 horas por dia que eacute acionado pela equipe da sala

vermelha sempre que um caso suspeito de AVC chega agrave sala

Neste local chegam pacientes graves provenientes do domicilio e tambeacutem

aqueles que satildeo encaminhados de diversos serviccedilos da rede de sauacutede da capital

regiatildeo metropolitana e de municiacutepios que tecircm a emergecircncia do HNSC como

referecircncia para atendimento de casos graves

Durante a minha vivecircncia como estudante do curso tive a oportunidade de

acompanhar alguns pacientes com AVCI mas neste estaacutegio a minha aproximaccedilatildeo

foi maior com o momento agudo da patologia Observei casos suspeitos de AVCI

que foram apoacutes avaliaccedilatildeo meacutedica excluiacutedos em funccedilatildeo da janela terapecircutica

Casos de pacientes que chegaram como suspeita de AVCI e depois foram

diagnosticados como sendo um AIT E ateacute mesmo um paciente apoacutes a

11

administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o

uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais

significativos

21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE

Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um

paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico

preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo

proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de

AVC

Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira

apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para

falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos

sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI

de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)

O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso

de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta

para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o

Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com

essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha

Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam

o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de

identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o

boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a

avaliaccedilatildeo meacutedica inicial

O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao

serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio

dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado

normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de

atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3

3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)

12

O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar

com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo

possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia

Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de

sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do

Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase

medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a

circulaccedilatildeo encefaacutelica

A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento

pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os

seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos

um no membro superior direito e outro no esquerdo

Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia

capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por

exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de

Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e

Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os

sinais vitais do paciente

O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)

enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava

que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de

tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos

outros solicitados

Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem

contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia

sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O

meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico

Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua

apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca

correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50

mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de

4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)

13

cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente

para o frasco-ampola do medicamento

A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da

dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo

de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por

quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante

infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a

dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento

usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta

Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)

Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais

O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e

administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma

hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos

monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir

da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas

do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg

O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante

em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala

e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o

paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle

neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse

momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para

descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar

uma isquemia recente nas imagens

O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes

prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua

esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo

Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo

sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no

14

atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave

necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)

Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo

Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do

leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de

emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash

(USP 2014)

Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no

paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de

Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e

o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do

medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a

alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar

que houve sangramento

A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em

diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim

a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a

sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado

eletrocardiograma no paciente

O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o

atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento

realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A

atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o

comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente

vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo

22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE

Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila

negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute

havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo

monitorizada na sala vermelha

Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse

momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para

15

detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor

(SOUZAFIGUEIRO1995)

A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua

filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte

cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do

lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a

qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-

se de um possiacutevel AVC

Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado

AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O

Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer

internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja

mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua

Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular

Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha

atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos

meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de

riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o

tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo

arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um

dos fatores de risco sendo que

A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)

Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve

permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode

evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas

horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o

objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua

necessidade

16

23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO

Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que

chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo

cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)

Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no

Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)

apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse

emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais

desapareciam e ela melhorava

Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo

SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes

avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o

manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma

perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do

fornecimento de sangue no ceacuterebro

Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido

Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do

Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado

A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem

muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a

paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da

Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente

apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial

com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de

seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete

dias

No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse

fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A

flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente

reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no

tratamento terapecircutico

17

3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees

hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho

circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes

acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de

incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)

Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC

somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes

dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)

Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA

conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o

HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em

Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se

tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC

Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser

tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta

e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da

Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)

Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal

Secretaria da Sauacutede 2012

18

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA

Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns

criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico

Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos

sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido

Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)

sem evidecircncia de hemorragia

Idade superior a 18 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt

17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses

Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular

cerebral

TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria

Cerebral Media (ACM)

Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge

110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao

tratamento anti-hipertensivo

Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio

da tromboacutelise

Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias

Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias

Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de

varizes esofagianas

Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana

5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

20

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

21

REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

10

2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS

Neste capitulo irei relatar algumas experiecircncias vivenciadas como aluna do

Curso Teacutecnico em enfermagem da Escola GHC durante estaacutegio realizado no serviccedilo

de Emergecircncia do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) Este hospital

pertence ao Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo (GHC) que aleacutem do HNSC eacute formado

pelos hospitais da Crianccedila Conceiccedilatildeo Cristo Redentor e Fecircmina Unidade de Pronto

Atendimento (UPA) Moacyr Scliar doze unidades de sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede

Comunitaacuteria (SSC) trecircs Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) e o Centro de

Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em sauacutede- Escola GHC

No campo de praacutetica juntamente com a docente responsaacutevel

acompanhamos os atendimentos realizados na sala vermelha da emergecircncia que eacute

destinada aos pacientes com risco iminente de morte Esta sala dispotildee de espaccedilo

destinado ao manejo dos pacientes que chegam em Parada Cardiorrespiratoacuteria

(PCR) um leito de isolamento e outros cinco leitos para atendimento de diversos

tipos de emergecircncia sendo que o primeiro deles eacute destinado aos pacientes com

suspeita de Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico

A sala vermelha opera com um quadro de funcionaacuterios qualificados e

treinados para atendimentos de urgecircncias e emergecircncias e cuidados a pacientes

criacuteticos sendo que trabalham nessa sala por turno quatro teacutecnicos em enfermagem

um enfermeiro um meacutedico emergencista ou intensivista Aleacutem disso existe um

meacutedico neurologista de plantatildeo 24 horas por dia que eacute acionado pela equipe da sala

vermelha sempre que um caso suspeito de AVC chega agrave sala

Neste local chegam pacientes graves provenientes do domicilio e tambeacutem

aqueles que satildeo encaminhados de diversos serviccedilos da rede de sauacutede da capital

regiatildeo metropolitana e de municiacutepios que tecircm a emergecircncia do HNSC como

referecircncia para atendimento de casos graves

Durante a minha vivecircncia como estudante do curso tive a oportunidade de

acompanhar alguns pacientes com AVCI mas neste estaacutegio a minha aproximaccedilatildeo

foi maior com o momento agudo da patologia Observei casos suspeitos de AVCI

que foram apoacutes avaliaccedilatildeo meacutedica excluiacutedos em funccedilatildeo da janela terapecircutica

Casos de pacientes que chegaram como suspeita de AVCI e depois foram

diagnosticados como sendo um AIT E ateacute mesmo um paciente apoacutes a

11

administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o

uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais

significativos

21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE

Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um

paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico

preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo

proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de

AVC

Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira

apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para

falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos

sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI

de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)

O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso

de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta

para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o

Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com

essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha

Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam

o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de

identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o

boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a

avaliaccedilatildeo meacutedica inicial

O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao

serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio

dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado

normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de

atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3

3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)

12

O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar

com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo

possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia

Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de

sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do

Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase

medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a

circulaccedilatildeo encefaacutelica

A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento

pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os

seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos

um no membro superior direito e outro no esquerdo

Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia

capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por

exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de

Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e

Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os

sinais vitais do paciente

O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)

enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava

que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de

tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos

outros solicitados

Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem

contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia

sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O

meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico

Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua

apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca

correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50

mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de

4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)

13

cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente

para o frasco-ampola do medicamento

A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da

dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo

de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por

quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante

infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a

dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento

usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta

Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)

Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais

O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e

administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma

hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos

monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir

da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas

do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg

O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante

em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala

e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o

paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle

neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse

momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para

descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar

uma isquemia recente nas imagens

O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes

prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua

esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo

Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo

sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no

14

atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave

necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)

Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo

Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do

leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de

emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash

(USP 2014)

Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no

paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de

Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e

o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do

medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a

alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar

que houve sangramento

A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em

diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim

a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a

sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado

eletrocardiograma no paciente

O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o

atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento

realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A

atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o

comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente

vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo

22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE

Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila

negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute

havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo

monitorizada na sala vermelha

Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse

momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para

15

detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor

(SOUZAFIGUEIRO1995)

A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua

filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte

cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do

lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a

qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-

se de um possiacutevel AVC

Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado

AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O

Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer

internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja

mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua

Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular

Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha

atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos

meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de

riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o

tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo

arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um

dos fatores de risco sendo que

A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)

Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve

permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode

evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas

horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o

objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua

necessidade

16

23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO

Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que

chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo

cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)

Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no

Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)

apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse

emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais

desapareciam e ela melhorava

Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo

SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes

avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o

manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma

perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do

fornecimento de sangue no ceacuterebro

Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido

Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do

Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado

A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem

muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a

paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da

Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente

apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial

com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de

seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete

dias

No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse

fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A

flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente

reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no

tratamento terapecircutico

17

3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees

hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho

circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes

acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de

incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)

Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC

somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes

dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)

Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA

conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o

HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em

Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se

tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC

Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser

tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta

e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da

Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)

Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal

Secretaria da Sauacutede 2012

18

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA

Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns

criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico

Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos

sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido

Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)

sem evidecircncia de hemorragia

Idade superior a 18 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt

17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses

Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular

cerebral

TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria

Cerebral Media (ACM)

Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge

110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao

tratamento anti-hipertensivo

Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio

da tromboacutelise

Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias

Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias

Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de

varizes esofagianas

Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana

5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

20

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

21

REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

11

administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o

uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais

significativos

21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE

Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um

paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico

preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo

proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de

AVC

Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira

apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para

falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos

sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI

de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)

O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso

de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta

para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o

Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com

essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha

Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam

o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de

identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o

boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a

avaliaccedilatildeo meacutedica inicial

O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao

serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio

dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado

normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de

atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3

3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)

12

O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar

com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo

possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia

Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de

sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do

Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase

medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a

circulaccedilatildeo encefaacutelica

A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento

pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os

seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos

um no membro superior direito e outro no esquerdo

Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia

capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por

exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de

Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e

Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os

sinais vitais do paciente

O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)

enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava

que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de

tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos

outros solicitados

Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem

contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia

sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O

meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico

Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua

apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca

correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50

mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de

4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)

13

cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente

para o frasco-ampola do medicamento

A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da

dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo

de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por

quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante

infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a

dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento

usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta

Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)

Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais

O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e

administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma

hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos

monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir

da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas

do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg

O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante

em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala

e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o

paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle

neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse

momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para

descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar

uma isquemia recente nas imagens

O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes

prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua

esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo

Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo

sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no

14

atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave

necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)

Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo

Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do

leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de

emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash

(USP 2014)

Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no

paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de

Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e

o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do

medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a

alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar

que houve sangramento

A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em

diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim

a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a

sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado

eletrocardiograma no paciente

O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o

atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento

realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A

atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o

comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente

vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo

22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE

Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila

negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute

havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo

monitorizada na sala vermelha

Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse

momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para

15

detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor

(SOUZAFIGUEIRO1995)

A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua

filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte

cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do

lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a

qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-

se de um possiacutevel AVC

Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado

AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O

Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer

internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja

mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua

Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular

Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha

atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos

meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de

riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o

tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo

arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um

dos fatores de risco sendo que

A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)

Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve

permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode

evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas

horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o

objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua

necessidade

16

23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO

Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que

chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo

cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)

Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no

Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)

apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse

emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais

desapareciam e ela melhorava

Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo

SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes

avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o

manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma

perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do

fornecimento de sangue no ceacuterebro

Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido

Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do

Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado

A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem

muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a

paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da

Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente

apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial

com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de

seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete

dias

No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse

fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A

flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente

reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no

tratamento terapecircutico

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3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees

hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho

circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes

acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de

incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)

Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC

somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes

dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)

Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA

conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o

HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em

Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se

tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC

Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser

tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta

e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da

Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)

Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal

Secretaria da Sauacutede 2012

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4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA

Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns

criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico

Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos

sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido

Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)

sem evidecircncia de hemorragia

Idade superior a 18 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt

17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses

Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular

cerebral

TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria

Cerebral Media (ACM)

Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge

110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao

tratamento anti-hipertensivo

Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio

da tromboacutelise

Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias

Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias

Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de

varizes esofagianas

Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana

5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

21

REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

12

O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar

com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo

possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia

Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de

sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do

Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase

medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a

circulaccedilatildeo encefaacutelica

A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento

pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os

seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos

um no membro superior direito e outro no esquerdo

Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia

capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por

exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de

Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e

Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os

sinais vitais do paciente

O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)

enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava

que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de

tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos

outros solicitados

Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem

contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia

sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O

meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico

Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua

apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca

correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50

mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de

4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)

13

cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente

para o frasco-ampola do medicamento

A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da

dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo

de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por

quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante

infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a

dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento

usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta

Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)

Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais

O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e

administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma

hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos

monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir

da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas

do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg

O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante

em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala

e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o

paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle

neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse

momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para

descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar

uma isquemia recente nas imagens

O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes

prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua

esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo

Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo

sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no

14

atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave

necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)

Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo

Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do

leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de

emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash

(USP 2014)

Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no

paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de

Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e

o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do

medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a

alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar

que houve sangramento

A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em

diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim

a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a

sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado

eletrocardiograma no paciente

O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o

atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento

realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A

atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o

comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente

vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo

22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE

Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila

negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute

havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo

monitorizada na sala vermelha

Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse

momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para

15

detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor

(SOUZAFIGUEIRO1995)

A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua

filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte

cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do

lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a

qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-

se de um possiacutevel AVC

Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado

AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O

Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer

internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja

mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua

Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular

Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha

atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos

meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de

riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o

tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo

arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um

dos fatores de risco sendo que

A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)

Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve

permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode

evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas

horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o

objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua

necessidade

16

23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO

Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que

chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo

cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)

Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no

Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)

apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse

emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais

desapareciam e ela melhorava

Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo

SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes

avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o

manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma

perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do

fornecimento de sangue no ceacuterebro

Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido

Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do

Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado

A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem

muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a

paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da

Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente

apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial

com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de

seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete

dias

No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse

fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A

flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente

reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no

tratamento terapecircutico

17

3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees

hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho

circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes

acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de

incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)

Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC

somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes

dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)

Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA

conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o

HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em

Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se

tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC

Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser

tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta

e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da

Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)

Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal

Secretaria da Sauacutede 2012

18

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA

Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns

criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico

Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos

sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido

Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)

sem evidecircncia de hemorragia

Idade superior a 18 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt

17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses

Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular

cerebral

TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria

Cerebral Media (ACM)

Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge

110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao

tratamento anti-hipertensivo

Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio

da tromboacutelise

Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias

Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias

Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de

varizes esofagianas

Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana

5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

20

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

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REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

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cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente

para o frasco-ampola do medicamento

A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da

dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo

de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por

quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante

infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a

dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento

usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta

Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)

Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais

O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e

administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma

hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos

monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir

da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas

do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg

O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante

em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala

e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o

paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle

neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse

momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para

descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar

uma isquemia recente nas imagens

O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes

prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua

esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo

Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo

sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no

14

atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave

necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)

Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo

Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do

leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de

emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash

(USP 2014)

Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no

paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de

Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e

o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do

medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a

alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar

que houve sangramento

A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em

diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim

a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a

sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado

eletrocardiograma no paciente

O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o

atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento

realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A

atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o

comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente

vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo

22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE

Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila

negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute

havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo

monitorizada na sala vermelha

Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse

momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para

15

detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor

(SOUZAFIGUEIRO1995)

A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua

filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte

cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do

lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a

qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-

se de um possiacutevel AVC

Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado

AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O

Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer

internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja

mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua

Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular

Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha

atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos

meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de

riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o

tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo

arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um

dos fatores de risco sendo que

A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)

Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve

permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode

evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas

horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o

objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua

necessidade

16

23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO

Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que

chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo

cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)

Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no

Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)

apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse

emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais

desapareciam e ela melhorava

Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo

SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes

avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o

manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma

perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do

fornecimento de sangue no ceacuterebro

Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido

Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do

Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado

A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem

muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a

paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da

Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente

apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial

com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de

seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete

dias

No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse

fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A

flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente

reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no

tratamento terapecircutico

17

3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees

hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho

circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes

acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de

incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)

Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC

somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes

dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)

Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA

conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o

HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em

Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se

tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC

Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser

tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta

e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da

Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)

Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal

Secretaria da Sauacutede 2012

18

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA

Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns

criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico

Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos

sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido

Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)

sem evidecircncia de hemorragia

Idade superior a 18 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt

17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses

Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular

cerebral

TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria

Cerebral Media (ACM)

Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge

110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao

tratamento anti-hipertensivo

Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio

da tromboacutelise

Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias

Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias

Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de

varizes esofagianas

Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana

5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

20

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

21

REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

14

atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave

necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)

Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo

Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do

leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de

emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash

(USP 2014)

Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no

paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de

Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e

o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do

medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a

alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar

que houve sangramento

A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em

diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim

a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a

sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado

eletrocardiograma no paciente

O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o

atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento

realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A

atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o

comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente

vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo

22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE

Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila

negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute

havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo

monitorizada na sala vermelha

Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse

momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para

15

detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor

(SOUZAFIGUEIRO1995)

A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua

filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte

cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do

lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a

qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-

se de um possiacutevel AVC

Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado

AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O

Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer

internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja

mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua

Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular

Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha

atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos

meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de

riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o

tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo

arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um

dos fatores de risco sendo que

A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)

Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve

permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode

evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas

horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o

objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua

necessidade

16

23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO

Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que

chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo

cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)

Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no

Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)

apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse

emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais

desapareciam e ela melhorava

Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo

SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes

avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o

manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma

perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do

fornecimento de sangue no ceacuterebro

Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido

Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do

Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado

A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem

muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a

paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da

Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente

apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial

com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de

seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete

dias

No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse

fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A

flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente

reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no

tratamento terapecircutico

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3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees

hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho

circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes

acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de

incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)

Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC

somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes

dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)

Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA

conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o

HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em

Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se

tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC

Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser

tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta

e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da

Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)

Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal

Secretaria da Sauacutede 2012

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4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA

Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns

criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico

Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos

sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido

Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)

sem evidecircncia de hemorragia

Idade superior a 18 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt

17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses

Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular

cerebral

TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria

Cerebral Media (ACM)

Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge

110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao

tratamento anti-hipertensivo

Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio

da tromboacutelise

Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias

Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias

Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de

varizes esofagianas

Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana

5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

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REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

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detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor

(SOUZAFIGUEIRO1995)

A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua

filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte

cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do

lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a

qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-

se de um possiacutevel AVC

Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado

AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O

Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer

internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja

mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua

Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular

Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha

atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos

meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de

riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o

tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo

arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um

dos fatores de risco sendo que

A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)

Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve

permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode

evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas

horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o

objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua

necessidade

16

23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO

Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que

chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo

cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)

Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no

Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)

apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse

emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais

desapareciam e ela melhorava

Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo

SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes

avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o

manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma

perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do

fornecimento de sangue no ceacuterebro

Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido

Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do

Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado

A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem

muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a

paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da

Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente

apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial

com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de

seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete

dias

No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse

fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A

flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente

reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no

tratamento terapecircutico

17

3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees

hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho

circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes

acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de

incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)

Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC

somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes

dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)

Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA

conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o

HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em

Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se

tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC

Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser

tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta

e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da

Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)

Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal

Secretaria da Sauacutede 2012

18

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA

Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns

criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico

Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos

sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido

Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)

sem evidecircncia de hemorragia

Idade superior a 18 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt

17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses

Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular

cerebral

TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria

Cerebral Media (ACM)

Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge

110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao

tratamento anti-hipertensivo

Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio

da tromboacutelise

Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias

Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias

Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de

varizes esofagianas

Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana

5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

20

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

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REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

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23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO

Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que

chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo

cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)

Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no

Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)

apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse

emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais

desapareciam e ela melhorava

Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo

SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes

avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o

manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma

perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do

fornecimento de sangue no ceacuterebro

Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido

Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do

Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado

A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem

muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a

paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da

Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente

apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial

com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de

seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete

dias

No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse

fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A

flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente

reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no

tratamento terapecircutico

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3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees

hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho

circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes

acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de

incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)

Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC

somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes

dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)

Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA

conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o

HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em

Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se

tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC

Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser

tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta

e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da

Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)

Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal

Secretaria da Sauacutede 2012

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4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA

Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns

criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico

Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos

sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido

Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)

sem evidecircncia de hemorragia

Idade superior a 18 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt

17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses

Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular

cerebral

TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria

Cerebral Media (ACM)

Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge

110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao

tratamento anti-hipertensivo

Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio

da tromboacutelise

Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias

Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias

Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de

varizes esofagianas

Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana

5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

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REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

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3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees

hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho

circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes

acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de

incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)

Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC

somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes

dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)

Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA

conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o

HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em

Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se

tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC

Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser

tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta

e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da

Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)

Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal

Secretaria da Sauacutede 2012

18

4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA

Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns

criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico

Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos

sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido

Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)

sem evidecircncia de hemorragia

Idade superior a 18 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt

17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses

Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular

cerebral

TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria

Cerebral Media (ACM)

Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge

110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao

tratamento anti-hipertensivo

Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio

da tromboacutelise

Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias

Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias

Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de

varizes esofagianas

Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana

5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

20

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

21

REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

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4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA

Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns

criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo

41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico

Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos

sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido

Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)

sem evidecircncia de hemorragia

Idade superior a 18 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt

17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses

Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular

cerebral

TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria

Cerebral Media (ACM)

Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge

110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao

tratamento anti-hipertensivo

Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio

da tromboacutelise

Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias

Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias

Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de

varizes esofagianas

Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana

5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

20

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

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REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

19

Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA

elevado ou plaquetas lt 100000mm3

Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo

Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez

Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa

Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta

43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO

Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma

de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta

verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a

Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin

que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede2013b)

Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram

amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e

outras pelo teacutecnico em enfermagem

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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

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REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela

implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de

uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da

janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e

produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para

este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro

da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral

Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de

Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no

encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no

atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC

aumentam as chances de sucesso no atendimento

Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem

pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local

onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente

A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos

Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos

sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem

alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com

criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do

tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do

iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e

das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em

tempo haacutebil

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REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

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REFEREcircNCIAS

ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014

AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014

NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004

OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014

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