MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
GRUPO HOSPITALAR CONCEICcedilAtildeO
CENTRO DE EDUCACcedilAtildeO TECNOLOacuteGICA E PESQUISA EM SAUacuteDE ndash ESCOLA GHC
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCACcedilAtildeO CIEcircNCIA E TECNOLOGIA DO RIO
GRANDE DO SUL ndash CAMPUS PORTO ALEGRE
APLICACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL EM UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA
JANETE DE SOUZA CASTRO
Porto Alegre
2014
JANETE DE SOUZA CASTRO
APLICACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL EM UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA
Relatoacuterio apresentado ao Centro de Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em Sauacutede do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo ndash Escola GHC como preacute-requisito de conclusatildeo do curso Teacutecnico em Enfermagem Orientadora Maristela Vargas Losekann
Porto Alegre
2014
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AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por dar-me forccedilas para superar as dificuldades que
encontrei durante esta caminhada na busca de um grande sonho tambeacutem a meus
familiares pelo apoio que me foi prestado nesta trajetoacuteria Natildeo posso deixar de
agradecer tambeacutem agraves Enfermeiras docentes Graziela Porto e Daniela Vidal pelo
material teoacuterico que me forneceram para minha pesquisa em busca do
conhecimento pelo assunto tratado neste trabalho Em especial agradeccedilo a minha
orientadora Maristela Vargas Losekann que com seu vasto conhecimento e sua
experiecircncia profissional teve papel importante neste momento difiacutecil com seu
incentivo apoio e auxiacutelio no desenvolvimento e na construccedilatildeo deste trabalho de
conclusatildeo do Curso Teacutecnico em Enfermagem
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RESUMO
A identificaccedilatildeo de um quadro de Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem suma
importacircncia para reversatildeo da doenccedila eou prevenccedilatildeo de sequelas futuras Os casos
identificados devem ser encaminhados para serviccedilos de emergecircncia seguindo o
protocolo de AVC do Ministeacuterio da Sauacutede A implantaccedilatildeo deste protocolo reduziu o
tempo de espera nos manejos terapecircuticos e do atendimento de modo geral destes
casos a partir da aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de exclusatildeo e inclusatildeo da terapia de
tromboacutelise endovenosa - o rt-PA Durante o periacuteodo em que realizei o estaacutegio do
curso teacutecnico em enfermagem tive a oportunidade de acompanhar na sala vermelha
da emergecircncia do Hospital Nossa senhora da Conceiccedilatildeo vaacuterios casos de pacientes
com AVC Observei que uma equipe multiprofissional capacitada pode prestar um
atendimento qualificado e humanizado O teacutecnico em enfermagem atuando neste
atendimento com responsabilidade e conhecimento das atividades a serem
prestadas e desenvolvidas pode agilizar e qualificar este atendimento
Palavras-chave Acidente vascular cerebral humanizaccedilatildeo da assistecircncia terapia
tromboliacutetica
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8
2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS 10
21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE 11 22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE 14 23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO 16
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 17
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA 18
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 18 42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 18 43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO 19
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20
REFEREcircNCIAS 21
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
O tema escolhido para realizaccedilatildeo do meu trabalho de conclusatildeo do Curso
Teacutecnico em Enfermagem eacute a aplicaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento de Acidente
Vascular Cerebral (AVC) popularmente chamado derrame cerebral O desejo de
escrever sobre o assunto surgiu em campo de estaacutegio do terceiro semestre periacuteodo
em que trabalhamos com pacientes criacuteticos e passamos pelo serviccedilo de emergecircncia
do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) integrante do Grupo hospitalar
Conceiccedilatildeo (GHC) vinculado ao Ministeacuterio da Sauacutede Este serviccedilo eacute referecircncia no
municiacutepio de Porto Alegre para o atendimento de pacientes e aplicaccedilatildeo do referido
protocolo
A identificaccedilatildeo adequada de um quadro de AVC tem suma importacircncia para
reversatildeo e prevenccedilatildeo de grandes sequelas futuras O tratamento imediato desta
patologia pode fazer uma grande diferenccedila na vida de uma vitima de Acidente
Vascular Cerebral e de toda sua famiacutelia Durante o periacuteodo do estaacutegio pude
acompanhar alguns casos de pacientes com AVC e fiquei intrigada com a grande
demanda de atendimentos de casos suspeitos
Pensava que seria uma casualidade algo atiacutepico mas pesquisando sobre o
assunto constatei que a incidecircncia nacional e mundial eacute grande Segundo o Manual
de Rotinas para o AVC elaborado pelo Ministeacuterio da Sauacutede esta patologia eacute a
segunda maior causa de oacutebito mundial (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2013a) fato
que chamou minha atenccedilatildeo
Os casos suspeitos e os casos confirmados em outros serviccedilos e
encaminhados para atendimento na emergecircncia do HNSC satildeo atendidos inicialmente
na classificaccedilatildeo de risco Neste local o enfermeiro confirma existecircncia da janela
terapecircutica que eacute de quatro horas contados a partir do uacuteltimo momento que o
pacientecliente foi visto normal aplica a Escala de Cincinatti1 verifica sinais vitais e
seguindo o Protocolo de Manchester2 o fluxograma indicado eacute Alteraccedilatildeo de
Comportamento Nesse caso o paciente deve ter prioridade no atendimento que
deve ser realizado no siacutetio vermelho
1 Cincinatti eacute a avaliaccedilatildeo usada para diagnostico de AVC (BRASIL ( 2013a)
2 Protocolo de Manchester eacute uma ferramenta de manejo cliacutenico de risco empregada nos
serviccedilos de urgecircncia por todo o mundo (OLIVEIRA 2011)
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Isso tudo seguindo o Protocolo de AVC deve acontecer no tempo maacuteximo de
ateacute dez minutos Os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo exigidos para o cuidado e
tratamento variam de acordo com o tipo de AVC pois existe mais de um tipo de AVC
que satildeo Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) Acidente Vascular Cerebral
Hemorraacutegico (AVCH) e o Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
O teacutecnico de enfermagem tem papel importante no atendimento de um
paciente acometido por AVC atuando com responsabilidade competecircncia e
conhecimento teacutecnico diante das atribuiccedilotildees que necessitam ser desenvolvidas no
momento deste acolhimento para prestar atendimento qualificado e humanizado
A humanizaccedilatildeo como uma das estrateacutegias para alcanccedilar qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo em sauacutede no SUS estabelece por tanto como construccedilatildeo ativaccedilatildeo de atitudes eacutetico-esteacutetico-poliacuteticas em sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificaccedilatildeo dos viacutenculos interprofissionais e entre esses e os usuaacuterios na produccedilatildeo da sauacutede (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2004)
Desejo com este trabalho relatar o papel do teacutecnico de enfermagem no
cuidado e no atendimento ao paciente com AVC na Classificaccedilatildeo de Risco na sala
vermelha e apoacutes o diagnoacutestico de AVC Tambeacutem o trabalho que envolve a prevenccedilatildeo
e orientaccedilatildeo realizada na Atenccedilatildeo Primaacuteria- Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) bem
como a identificaccedilatildeo precoce dos casos suspeitos
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2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS
Neste capitulo irei relatar algumas experiecircncias vivenciadas como aluna do
Curso Teacutecnico em enfermagem da Escola GHC durante estaacutegio realizado no serviccedilo
de Emergecircncia do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) Este hospital
pertence ao Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo (GHC) que aleacutem do HNSC eacute formado
pelos hospitais da Crianccedila Conceiccedilatildeo Cristo Redentor e Fecircmina Unidade de Pronto
Atendimento (UPA) Moacyr Scliar doze unidades de sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede
Comunitaacuteria (SSC) trecircs Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) e o Centro de
Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em sauacutede- Escola GHC
No campo de praacutetica juntamente com a docente responsaacutevel
acompanhamos os atendimentos realizados na sala vermelha da emergecircncia que eacute
destinada aos pacientes com risco iminente de morte Esta sala dispotildee de espaccedilo
destinado ao manejo dos pacientes que chegam em Parada Cardiorrespiratoacuteria
(PCR) um leito de isolamento e outros cinco leitos para atendimento de diversos
tipos de emergecircncia sendo que o primeiro deles eacute destinado aos pacientes com
suspeita de Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico
A sala vermelha opera com um quadro de funcionaacuterios qualificados e
treinados para atendimentos de urgecircncias e emergecircncias e cuidados a pacientes
criacuteticos sendo que trabalham nessa sala por turno quatro teacutecnicos em enfermagem
um enfermeiro um meacutedico emergencista ou intensivista Aleacutem disso existe um
meacutedico neurologista de plantatildeo 24 horas por dia que eacute acionado pela equipe da sala
vermelha sempre que um caso suspeito de AVC chega agrave sala
Neste local chegam pacientes graves provenientes do domicilio e tambeacutem
aqueles que satildeo encaminhados de diversos serviccedilos da rede de sauacutede da capital
regiatildeo metropolitana e de municiacutepios que tecircm a emergecircncia do HNSC como
referecircncia para atendimento de casos graves
Durante a minha vivecircncia como estudante do curso tive a oportunidade de
acompanhar alguns pacientes com AVCI mas neste estaacutegio a minha aproximaccedilatildeo
foi maior com o momento agudo da patologia Observei casos suspeitos de AVCI
que foram apoacutes avaliaccedilatildeo meacutedica excluiacutedos em funccedilatildeo da janela terapecircutica
Casos de pacientes que chegaram como suspeita de AVCI e depois foram
diagnosticados como sendo um AIT E ateacute mesmo um paciente apoacutes a
11
administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o
uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais
significativos
21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE
Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um
paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico
preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo
proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de
AVC
Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira
apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para
falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos
sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI
de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)
O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso
de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta
para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o
Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com
essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha
Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam
o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de
identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o
boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a
avaliaccedilatildeo meacutedica inicial
O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao
serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio
dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado
normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de
atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3
3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)
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O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar
com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo
possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia
Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de
sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do
Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase
medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a
circulaccedilatildeo encefaacutelica
A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento
pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os
seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos
um no membro superior direito e outro no esquerdo
Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia
capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por
exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de
Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e
Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os
sinais vitais do paciente
O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)
enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava
que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de
tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos
outros solicitados
Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem
contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia
sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O
meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico
Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua
apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca
correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50
mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de
4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)
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cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente
para o frasco-ampola do medicamento
A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da
dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo
de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por
quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante
infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a
dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento
usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta
Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)
Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais
O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e
administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma
hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos
monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir
da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas
do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg
O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante
em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala
e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o
paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle
neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse
momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para
descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar
uma isquemia recente nas imagens
O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes
prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua
esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo
Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo
sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no
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atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave
necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)
Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo
Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do
leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de
emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash
(USP 2014)
Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no
paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de
Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e
o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do
medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a
alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar
que houve sangramento
A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em
diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim
a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a
sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado
eletrocardiograma no paciente
O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o
atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento
realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A
atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o
comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente
vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo
22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE
Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila
negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute
havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo
monitorizada na sala vermelha
Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse
momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para
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detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor
(SOUZAFIGUEIRO1995)
A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua
filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte
cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do
lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a
qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-
se de um possiacutevel AVC
Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado
AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O
Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer
internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja
mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua
Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular
Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha
atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos
meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de
riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o
tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo
arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um
dos fatores de risco sendo que
A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)
Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve
permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode
evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas
horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o
objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua
necessidade
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23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO
Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que
chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo
cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)
Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no
Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)
apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse
emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais
desapareciam e ela melhorava
Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo
SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes
avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o
manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma
perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do
fornecimento de sangue no ceacuterebro
Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido
Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do
Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado
A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem
muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a
paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da
Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente
apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial
com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de
seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete
dias
No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse
fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A
flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente
reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no
tratamento terapecircutico
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3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees
hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes
acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de
incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)
Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC
somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes
dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)
Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA
conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o
HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em
Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se
tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC
Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser
tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta
e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da
Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)
Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal
Secretaria da Sauacutede 2012
18
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA
Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns
criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico
Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos
sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido
Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)
sem evidecircncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt
17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado
AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses
Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular
cerebral
TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria
Cerebral Media (ACM)
Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge
110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao
tratamento anti-hipertensivo
Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio
da tromboacutelise
Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias
Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias
Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de
varizes esofagianas
Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana
5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)
19
Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
20
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
21
REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014
NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
22
PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
JANETE DE SOUZA CASTRO
APLICACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL EM UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA
Relatoacuterio apresentado ao Centro de Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em Sauacutede do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo ndash Escola GHC como preacute-requisito de conclusatildeo do curso Teacutecnico em Enfermagem Orientadora Maristela Vargas Losekann
Porto Alegre
2014
5
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por dar-me forccedilas para superar as dificuldades que
encontrei durante esta caminhada na busca de um grande sonho tambeacutem a meus
familiares pelo apoio que me foi prestado nesta trajetoacuteria Natildeo posso deixar de
agradecer tambeacutem agraves Enfermeiras docentes Graziela Porto e Daniela Vidal pelo
material teoacuterico que me forneceram para minha pesquisa em busca do
conhecimento pelo assunto tratado neste trabalho Em especial agradeccedilo a minha
orientadora Maristela Vargas Losekann que com seu vasto conhecimento e sua
experiecircncia profissional teve papel importante neste momento difiacutecil com seu
incentivo apoio e auxiacutelio no desenvolvimento e na construccedilatildeo deste trabalho de
conclusatildeo do Curso Teacutecnico em Enfermagem
6
RESUMO
A identificaccedilatildeo de um quadro de Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem suma
importacircncia para reversatildeo da doenccedila eou prevenccedilatildeo de sequelas futuras Os casos
identificados devem ser encaminhados para serviccedilos de emergecircncia seguindo o
protocolo de AVC do Ministeacuterio da Sauacutede A implantaccedilatildeo deste protocolo reduziu o
tempo de espera nos manejos terapecircuticos e do atendimento de modo geral destes
casos a partir da aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de exclusatildeo e inclusatildeo da terapia de
tromboacutelise endovenosa - o rt-PA Durante o periacuteodo em que realizei o estaacutegio do
curso teacutecnico em enfermagem tive a oportunidade de acompanhar na sala vermelha
da emergecircncia do Hospital Nossa senhora da Conceiccedilatildeo vaacuterios casos de pacientes
com AVC Observei que uma equipe multiprofissional capacitada pode prestar um
atendimento qualificado e humanizado O teacutecnico em enfermagem atuando neste
atendimento com responsabilidade e conhecimento das atividades a serem
prestadas e desenvolvidas pode agilizar e qualificar este atendimento
Palavras-chave Acidente vascular cerebral humanizaccedilatildeo da assistecircncia terapia
tromboliacutetica
7
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8
2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS 10
21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE 11 22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE 14 23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO 16
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 17
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA 18
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 18 42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 18 43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO 19
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20
REFEREcircNCIAS 21
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
O tema escolhido para realizaccedilatildeo do meu trabalho de conclusatildeo do Curso
Teacutecnico em Enfermagem eacute a aplicaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento de Acidente
Vascular Cerebral (AVC) popularmente chamado derrame cerebral O desejo de
escrever sobre o assunto surgiu em campo de estaacutegio do terceiro semestre periacuteodo
em que trabalhamos com pacientes criacuteticos e passamos pelo serviccedilo de emergecircncia
do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) integrante do Grupo hospitalar
Conceiccedilatildeo (GHC) vinculado ao Ministeacuterio da Sauacutede Este serviccedilo eacute referecircncia no
municiacutepio de Porto Alegre para o atendimento de pacientes e aplicaccedilatildeo do referido
protocolo
A identificaccedilatildeo adequada de um quadro de AVC tem suma importacircncia para
reversatildeo e prevenccedilatildeo de grandes sequelas futuras O tratamento imediato desta
patologia pode fazer uma grande diferenccedila na vida de uma vitima de Acidente
Vascular Cerebral e de toda sua famiacutelia Durante o periacuteodo do estaacutegio pude
acompanhar alguns casos de pacientes com AVC e fiquei intrigada com a grande
demanda de atendimentos de casos suspeitos
Pensava que seria uma casualidade algo atiacutepico mas pesquisando sobre o
assunto constatei que a incidecircncia nacional e mundial eacute grande Segundo o Manual
de Rotinas para o AVC elaborado pelo Ministeacuterio da Sauacutede esta patologia eacute a
segunda maior causa de oacutebito mundial (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2013a) fato
que chamou minha atenccedilatildeo
Os casos suspeitos e os casos confirmados em outros serviccedilos e
encaminhados para atendimento na emergecircncia do HNSC satildeo atendidos inicialmente
na classificaccedilatildeo de risco Neste local o enfermeiro confirma existecircncia da janela
terapecircutica que eacute de quatro horas contados a partir do uacuteltimo momento que o
pacientecliente foi visto normal aplica a Escala de Cincinatti1 verifica sinais vitais e
seguindo o Protocolo de Manchester2 o fluxograma indicado eacute Alteraccedilatildeo de
Comportamento Nesse caso o paciente deve ter prioridade no atendimento que
deve ser realizado no siacutetio vermelho
1 Cincinatti eacute a avaliaccedilatildeo usada para diagnostico de AVC (BRASIL ( 2013a)
2 Protocolo de Manchester eacute uma ferramenta de manejo cliacutenico de risco empregada nos
serviccedilos de urgecircncia por todo o mundo (OLIVEIRA 2011)
9
Isso tudo seguindo o Protocolo de AVC deve acontecer no tempo maacuteximo de
ateacute dez minutos Os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo exigidos para o cuidado e
tratamento variam de acordo com o tipo de AVC pois existe mais de um tipo de AVC
que satildeo Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) Acidente Vascular Cerebral
Hemorraacutegico (AVCH) e o Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
O teacutecnico de enfermagem tem papel importante no atendimento de um
paciente acometido por AVC atuando com responsabilidade competecircncia e
conhecimento teacutecnico diante das atribuiccedilotildees que necessitam ser desenvolvidas no
momento deste acolhimento para prestar atendimento qualificado e humanizado
A humanizaccedilatildeo como uma das estrateacutegias para alcanccedilar qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo em sauacutede no SUS estabelece por tanto como construccedilatildeo ativaccedilatildeo de atitudes eacutetico-esteacutetico-poliacuteticas em sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificaccedilatildeo dos viacutenculos interprofissionais e entre esses e os usuaacuterios na produccedilatildeo da sauacutede (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2004)
Desejo com este trabalho relatar o papel do teacutecnico de enfermagem no
cuidado e no atendimento ao paciente com AVC na Classificaccedilatildeo de Risco na sala
vermelha e apoacutes o diagnoacutestico de AVC Tambeacutem o trabalho que envolve a prevenccedilatildeo
e orientaccedilatildeo realizada na Atenccedilatildeo Primaacuteria- Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) bem
como a identificaccedilatildeo precoce dos casos suspeitos
10
2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS
Neste capitulo irei relatar algumas experiecircncias vivenciadas como aluna do
Curso Teacutecnico em enfermagem da Escola GHC durante estaacutegio realizado no serviccedilo
de Emergecircncia do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) Este hospital
pertence ao Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo (GHC) que aleacutem do HNSC eacute formado
pelos hospitais da Crianccedila Conceiccedilatildeo Cristo Redentor e Fecircmina Unidade de Pronto
Atendimento (UPA) Moacyr Scliar doze unidades de sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede
Comunitaacuteria (SSC) trecircs Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) e o Centro de
Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em sauacutede- Escola GHC
No campo de praacutetica juntamente com a docente responsaacutevel
acompanhamos os atendimentos realizados na sala vermelha da emergecircncia que eacute
destinada aos pacientes com risco iminente de morte Esta sala dispotildee de espaccedilo
destinado ao manejo dos pacientes que chegam em Parada Cardiorrespiratoacuteria
(PCR) um leito de isolamento e outros cinco leitos para atendimento de diversos
tipos de emergecircncia sendo que o primeiro deles eacute destinado aos pacientes com
suspeita de Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico
A sala vermelha opera com um quadro de funcionaacuterios qualificados e
treinados para atendimentos de urgecircncias e emergecircncias e cuidados a pacientes
criacuteticos sendo que trabalham nessa sala por turno quatro teacutecnicos em enfermagem
um enfermeiro um meacutedico emergencista ou intensivista Aleacutem disso existe um
meacutedico neurologista de plantatildeo 24 horas por dia que eacute acionado pela equipe da sala
vermelha sempre que um caso suspeito de AVC chega agrave sala
Neste local chegam pacientes graves provenientes do domicilio e tambeacutem
aqueles que satildeo encaminhados de diversos serviccedilos da rede de sauacutede da capital
regiatildeo metropolitana e de municiacutepios que tecircm a emergecircncia do HNSC como
referecircncia para atendimento de casos graves
Durante a minha vivecircncia como estudante do curso tive a oportunidade de
acompanhar alguns pacientes com AVCI mas neste estaacutegio a minha aproximaccedilatildeo
foi maior com o momento agudo da patologia Observei casos suspeitos de AVCI
que foram apoacutes avaliaccedilatildeo meacutedica excluiacutedos em funccedilatildeo da janela terapecircutica
Casos de pacientes que chegaram como suspeita de AVCI e depois foram
diagnosticados como sendo um AIT E ateacute mesmo um paciente apoacutes a
11
administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o
uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais
significativos
21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE
Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um
paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico
preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo
proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de
AVC
Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira
apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para
falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos
sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI
de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)
O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso
de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta
para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o
Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com
essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha
Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam
o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de
identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o
boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a
avaliaccedilatildeo meacutedica inicial
O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao
serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio
dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado
normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de
atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3
3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)
12
O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar
com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo
possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia
Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de
sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do
Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase
medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a
circulaccedilatildeo encefaacutelica
A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento
pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os
seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos
um no membro superior direito e outro no esquerdo
Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia
capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por
exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de
Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e
Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os
sinais vitais do paciente
O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)
enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava
que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de
tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos
outros solicitados
Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem
contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia
sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O
meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico
Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua
apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca
correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50
mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de
4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)
13
cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente
para o frasco-ampola do medicamento
A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da
dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo
de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por
quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante
infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a
dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento
usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta
Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)
Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais
O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e
administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma
hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos
monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir
da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas
do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg
O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante
em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala
e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o
paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle
neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse
momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para
descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar
uma isquemia recente nas imagens
O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes
prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua
esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo
Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo
sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no
14
atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave
necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)
Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo
Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do
leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de
emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash
(USP 2014)
Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no
paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de
Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e
o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do
medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a
alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar
que houve sangramento
A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em
diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim
a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a
sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado
eletrocardiograma no paciente
O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o
atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento
realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A
atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o
comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente
vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo
22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE
Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila
negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute
havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo
monitorizada na sala vermelha
Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse
momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para
15
detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor
(SOUZAFIGUEIRO1995)
A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua
filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte
cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do
lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a
qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-
se de um possiacutevel AVC
Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado
AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O
Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer
internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja
mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua
Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular
Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha
atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos
meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de
riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o
tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo
arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um
dos fatores de risco sendo que
A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)
Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve
permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode
evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas
horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o
objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua
necessidade
16
23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO
Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que
chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo
cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)
Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no
Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)
apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse
emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais
desapareciam e ela melhorava
Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo
SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes
avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o
manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma
perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do
fornecimento de sangue no ceacuterebro
Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido
Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do
Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado
A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem
muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a
paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da
Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente
apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial
com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de
seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete
dias
No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse
fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A
flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente
reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no
tratamento terapecircutico
17
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees
hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes
acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de
incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)
Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC
somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes
dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)
Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA
conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o
HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em
Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se
tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC
Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser
tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta
e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da
Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)
Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal
Secretaria da Sauacutede 2012
18
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA
Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns
criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico
Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos
sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido
Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)
sem evidecircncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt
17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado
AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses
Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular
cerebral
TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria
Cerebral Media (ACM)
Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge
110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao
tratamento anti-hipertensivo
Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio
da tromboacutelise
Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias
Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias
Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de
varizes esofagianas
Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana
5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)
19
Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
20
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
21
REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014
NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
22
PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
5
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por dar-me forccedilas para superar as dificuldades que
encontrei durante esta caminhada na busca de um grande sonho tambeacutem a meus
familiares pelo apoio que me foi prestado nesta trajetoacuteria Natildeo posso deixar de
agradecer tambeacutem agraves Enfermeiras docentes Graziela Porto e Daniela Vidal pelo
material teoacuterico que me forneceram para minha pesquisa em busca do
conhecimento pelo assunto tratado neste trabalho Em especial agradeccedilo a minha
orientadora Maristela Vargas Losekann que com seu vasto conhecimento e sua
experiecircncia profissional teve papel importante neste momento difiacutecil com seu
incentivo apoio e auxiacutelio no desenvolvimento e na construccedilatildeo deste trabalho de
conclusatildeo do Curso Teacutecnico em Enfermagem
6
RESUMO
A identificaccedilatildeo de um quadro de Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem suma
importacircncia para reversatildeo da doenccedila eou prevenccedilatildeo de sequelas futuras Os casos
identificados devem ser encaminhados para serviccedilos de emergecircncia seguindo o
protocolo de AVC do Ministeacuterio da Sauacutede A implantaccedilatildeo deste protocolo reduziu o
tempo de espera nos manejos terapecircuticos e do atendimento de modo geral destes
casos a partir da aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de exclusatildeo e inclusatildeo da terapia de
tromboacutelise endovenosa - o rt-PA Durante o periacuteodo em que realizei o estaacutegio do
curso teacutecnico em enfermagem tive a oportunidade de acompanhar na sala vermelha
da emergecircncia do Hospital Nossa senhora da Conceiccedilatildeo vaacuterios casos de pacientes
com AVC Observei que uma equipe multiprofissional capacitada pode prestar um
atendimento qualificado e humanizado O teacutecnico em enfermagem atuando neste
atendimento com responsabilidade e conhecimento das atividades a serem
prestadas e desenvolvidas pode agilizar e qualificar este atendimento
Palavras-chave Acidente vascular cerebral humanizaccedilatildeo da assistecircncia terapia
tromboliacutetica
7
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8
2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS 10
21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE 11 22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE 14 23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO 16
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 17
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA 18
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 18 42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 18 43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO 19
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20
REFEREcircNCIAS 21
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
O tema escolhido para realizaccedilatildeo do meu trabalho de conclusatildeo do Curso
Teacutecnico em Enfermagem eacute a aplicaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento de Acidente
Vascular Cerebral (AVC) popularmente chamado derrame cerebral O desejo de
escrever sobre o assunto surgiu em campo de estaacutegio do terceiro semestre periacuteodo
em que trabalhamos com pacientes criacuteticos e passamos pelo serviccedilo de emergecircncia
do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) integrante do Grupo hospitalar
Conceiccedilatildeo (GHC) vinculado ao Ministeacuterio da Sauacutede Este serviccedilo eacute referecircncia no
municiacutepio de Porto Alegre para o atendimento de pacientes e aplicaccedilatildeo do referido
protocolo
A identificaccedilatildeo adequada de um quadro de AVC tem suma importacircncia para
reversatildeo e prevenccedilatildeo de grandes sequelas futuras O tratamento imediato desta
patologia pode fazer uma grande diferenccedila na vida de uma vitima de Acidente
Vascular Cerebral e de toda sua famiacutelia Durante o periacuteodo do estaacutegio pude
acompanhar alguns casos de pacientes com AVC e fiquei intrigada com a grande
demanda de atendimentos de casos suspeitos
Pensava que seria uma casualidade algo atiacutepico mas pesquisando sobre o
assunto constatei que a incidecircncia nacional e mundial eacute grande Segundo o Manual
de Rotinas para o AVC elaborado pelo Ministeacuterio da Sauacutede esta patologia eacute a
segunda maior causa de oacutebito mundial (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2013a) fato
que chamou minha atenccedilatildeo
Os casos suspeitos e os casos confirmados em outros serviccedilos e
encaminhados para atendimento na emergecircncia do HNSC satildeo atendidos inicialmente
na classificaccedilatildeo de risco Neste local o enfermeiro confirma existecircncia da janela
terapecircutica que eacute de quatro horas contados a partir do uacuteltimo momento que o
pacientecliente foi visto normal aplica a Escala de Cincinatti1 verifica sinais vitais e
seguindo o Protocolo de Manchester2 o fluxograma indicado eacute Alteraccedilatildeo de
Comportamento Nesse caso o paciente deve ter prioridade no atendimento que
deve ser realizado no siacutetio vermelho
1 Cincinatti eacute a avaliaccedilatildeo usada para diagnostico de AVC (BRASIL ( 2013a)
2 Protocolo de Manchester eacute uma ferramenta de manejo cliacutenico de risco empregada nos
serviccedilos de urgecircncia por todo o mundo (OLIVEIRA 2011)
9
Isso tudo seguindo o Protocolo de AVC deve acontecer no tempo maacuteximo de
ateacute dez minutos Os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo exigidos para o cuidado e
tratamento variam de acordo com o tipo de AVC pois existe mais de um tipo de AVC
que satildeo Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) Acidente Vascular Cerebral
Hemorraacutegico (AVCH) e o Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
O teacutecnico de enfermagem tem papel importante no atendimento de um
paciente acometido por AVC atuando com responsabilidade competecircncia e
conhecimento teacutecnico diante das atribuiccedilotildees que necessitam ser desenvolvidas no
momento deste acolhimento para prestar atendimento qualificado e humanizado
A humanizaccedilatildeo como uma das estrateacutegias para alcanccedilar qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo em sauacutede no SUS estabelece por tanto como construccedilatildeo ativaccedilatildeo de atitudes eacutetico-esteacutetico-poliacuteticas em sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificaccedilatildeo dos viacutenculos interprofissionais e entre esses e os usuaacuterios na produccedilatildeo da sauacutede (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2004)
Desejo com este trabalho relatar o papel do teacutecnico de enfermagem no
cuidado e no atendimento ao paciente com AVC na Classificaccedilatildeo de Risco na sala
vermelha e apoacutes o diagnoacutestico de AVC Tambeacutem o trabalho que envolve a prevenccedilatildeo
e orientaccedilatildeo realizada na Atenccedilatildeo Primaacuteria- Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) bem
como a identificaccedilatildeo precoce dos casos suspeitos
10
2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS
Neste capitulo irei relatar algumas experiecircncias vivenciadas como aluna do
Curso Teacutecnico em enfermagem da Escola GHC durante estaacutegio realizado no serviccedilo
de Emergecircncia do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) Este hospital
pertence ao Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo (GHC) que aleacutem do HNSC eacute formado
pelos hospitais da Crianccedila Conceiccedilatildeo Cristo Redentor e Fecircmina Unidade de Pronto
Atendimento (UPA) Moacyr Scliar doze unidades de sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede
Comunitaacuteria (SSC) trecircs Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) e o Centro de
Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em sauacutede- Escola GHC
No campo de praacutetica juntamente com a docente responsaacutevel
acompanhamos os atendimentos realizados na sala vermelha da emergecircncia que eacute
destinada aos pacientes com risco iminente de morte Esta sala dispotildee de espaccedilo
destinado ao manejo dos pacientes que chegam em Parada Cardiorrespiratoacuteria
(PCR) um leito de isolamento e outros cinco leitos para atendimento de diversos
tipos de emergecircncia sendo que o primeiro deles eacute destinado aos pacientes com
suspeita de Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico
A sala vermelha opera com um quadro de funcionaacuterios qualificados e
treinados para atendimentos de urgecircncias e emergecircncias e cuidados a pacientes
criacuteticos sendo que trabalham nessa sala por turno quatro teacutecnicos em enfermagem
um enfermeiro um meacutedico emergencista ou intensivista Aleacutem disso existe um
meacutedico neurologista de plantatildeo 24 horas por dia que eacute acionado pela equipe da sala
vermelha sempre que um caso suspeito de AVC chega agrave sala
Neste local chegam pacientes graves provenientes do domicilio e tambeacutem
aqueles que satildeo encaminhados de diversos serviccedilos da rede de sauacutede da capital
regiatildeo metropolitana e de municiacutepios que tecircm a emergecircncia do HNSC como
referecircncia para atendimento de casos graves
Durante a minha vivecircncia como estudante do curso tive a oportunidade de
acompanhar alguns pacientes com AVCI mas neste estaacutegio a minha aproximaccedilatildeo
foi maior com o momento agudo da patologia Observei casos suspeitos de AVCI
que foram apoacutes avaliaccedilatildeo meacutedica excluiacutedos em funccedilatildeo da janela terapecircutica
Casos de pacientes que chegaram como suspeita de AVCI e depois foram
diagnosticados como sendo um AIT E ateacute mesmo um paciente apoacutes a
11
administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o
uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais
significativos
21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE
Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um
paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico
preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo
proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de
AVC
Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira
apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para
falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos
sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI
de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)
O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso
de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta
para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o
Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com
essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha
Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam
o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de
identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o
boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a
avaliaccedilatildeo meacutedica inicial
O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao
serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio
dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado
normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de
atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3
3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)
12
O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar
com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo
possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia
Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de
sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do
Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase
medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a
circulaccedilatildeo encefaacutelica
A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento
pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os
seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos
um no membro superior direito e outro no esquerdo
Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia
capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por
exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de
Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e
Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os
sinais vitais do paciente
O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)
enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava
que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de
tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos
outros solicitados
Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem
contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia
sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O
meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico
Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua
apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca
correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50
mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de
4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)
13
cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente
para o frasco-ampola do medicamento
A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da
dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo
de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por
quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante
infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a
dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento
usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta
Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)
Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais
O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e
administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma
hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos
monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir
da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas
do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg
O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante
em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala
e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o
paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle
neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse
momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para
descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar
uma isquemia recente nas imagens
O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes
prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua
esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo
Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo
sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no
14
atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave
necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)
Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo
Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do
leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de
emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash
(USP 2014)
Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no
paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de
Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e
o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do
medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a
alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar
que houve sangramento
A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em
diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim
a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a
sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado
eletrocardiograma no paciente
O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o
atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento
realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A
atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o
comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente
vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo
22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE
Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila
negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute
havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo
monitorizada na sala vermelha
Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse
momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para
15
detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor
(SOUZAFIGUEIRO1995)
A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua
filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte
cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do
lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a
qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-
se de um possiacutevel AVC
Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado
AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O
Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer
internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja
mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua
Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular
Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha
atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos
meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de
riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o
tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo
arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um
dos fatores de risco sendo que
A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)
Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve
permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode
evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas
horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o
objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua
necessidade
16
23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO
Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que
chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo
cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)
Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no
Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)
apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse
emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais
desapareciam e ela melhorava
Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo
SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes
avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o
manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma
perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do
fornecimento de sangue no ceacuterebro
Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido
Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do
Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado
A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem
muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a
paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da
Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente
apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial
com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de
seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete
dias
No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse
fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A
flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente
reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no
tratamento terapecircutico
17
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees
hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes
acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de
incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)
Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC
somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes
dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)
Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA
conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o
HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em
Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se
tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC
Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser
tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta
e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da
Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)
Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal
Secretaria da Sauacutede 2012
18
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA
Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns
criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico
Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos
sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido
Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)
sem evidecircncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt
17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado
AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses
Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular
cerebral
TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria
Cerebral Media (ACM)
Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge
110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao
tratamento anti-hipertensivo
Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio
da tromboacutelise
Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias
Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias
Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de
varizes esofagianas
Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana
5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)
19
Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
20
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
21
REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014
NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
22
PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
6
RESUMO
A identificaccedilatildeo de um quadro de Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem suma
importacircncia para reversatildeo da doenccedila eou prevenccedilatildeo de sequelas futuras Os casos
identificados devem ser encaminhados para serviccedilos de emergecircncia seguindo o
protocolo de AVC do Ministeacuterio da Sauacutede A implantaccedilatildeo deste protocolo reduziu o
tempo de espera nos manejos terapecircuticos e do atendimento de modo geral destes
casos a partir da aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de exclusatildeo e inclusatildeo da terapia de
tromboacutelise endovenosa - o rt-PA Durante o periacuteodo em que realizei o estaacutegio do
curso teacutecnico em enfermagem tive a oportunidade de acompanhar na sala vermelha
da emergecircncia do Hospital Nossa senhora da Conceiccedilatildeo vaacuterios casos de pacientes
com AVC Observei que uma equipe multiprofissional capacitada pode prestar um
atendimento qualificado e humanizado O teacutecnico em enfermagem atuando neste
atendimento com responsabilidade e conhecimento das atividades a serem
prestadas e desenvolvidas pode agilizar e qualificar este atendimento
Palavras-chave Acidente vascular cerebral humanizaccedilatildeo da assistecircncia terapia
tromboliacutetica
7
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8
2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS 10
21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE 11 22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE 14 23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO 16
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 17
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA 18
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 18 42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 18 43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO 19
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20
REFEREcircNCIAS 21
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
O tema escolhido para realizaccedilatildeo do meu trabalho de conclusatildeo do Curso
Teacutecnico em Enfermagem eacute a aplicaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento de Acidente
Vascular Cerebral (AVC) popularmente chamado derrame cerebral O desejo de
escrever sobre o assunto surgiu em campo de estaacutegio do terceiro semestre periacuteodo
em que trabalhamos com pacientes criacuteticos e passamos pelo serviccedilo de emergecircncia
do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) integrante do Grupo hospitalar
Conceiccedilatildeo (GHC) vinculado ao Ministeacuterio da Sauacutede Este serviccedilo eacute referecircncia no
municiacutepio de Porto Alegre para o atendimento de pacientes e aplicaccedilatildeo do referido
protocolo
A identificaccedilatildeo adequada de um quadro de AVC tem suma importacircncia para
reversatildeo e prevenccedilatildeo de grandes sequelas futuras O tratamento imediato desta
patologia pode fazer uma grande diferenccedila na vida de uma vitima de Acidente
Vascular Cerebral e de toda sua famiacutelia Durante o periacuteodo do estaacutegio pude
acompanhar alguns casos de pacientes com AVC e fiquei intrigada com a grande
demanda de atendimentos de casos suspeitos
Pensava que seria uma casualidade algo atiacutepico mas pesquisando sobre o
assunto constatei que a incidecircncia nacional e mundial eacute grande Segundo o Manual
de Rotinas para o AVC elaborado pelo Ministeacuterio da Sauacutede esta patologia eacute a
segunda maior causa de oacutebito mundial (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2013a) fato
que chamou minha atenccedilatildeo
Os casos suspeitos e os casos confirmados em outros serviccedilos e
encaminhados para atendimento na emergecircncia do HNSC satildeo atendidos inicialmente
na classificaccedilatildeo de risco Neste local o enfermeiro confirma existecircncia da janela
terapecircutica que eacute de quatro horas contados a partir do uacuteltimo momento que o
pacientecliente foi visto normal aplica a Escala de Cincinatti1 verifica sinais vitais e
seguindo o Protocolo de Manchester2 o fluxograma indicado eacute Alteraccedilatildeo de
Comportamento Nesse caso o paciente deve ter prioridade no atendimento que
deve ser realizado no siacutetio vermelho
1 Cincinatti eacute a avaliaccedilatildeo usada para diagnostico de AVC (BRASIL ( 2013a)
2 Protocolo de Manchester eacute uma ferramenta de manejo cliacutenico de risco empregada nos
serviccedilos de urgecircncia por todo o mundo (OLIVEIRA 2011)
9
Isso tudo seguindo o Protocolo de AVC deve acontecer no tempo maacuteximo de
ateacute dez minutos Os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo exigidos para o cuidado e
tratamento variam de acordo com o tipo de AVC pois existe mais de um tipo de AVC
que satildeo Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) Acidente Vascular Cerebral
Hemorraacutegico (AVCH) e o Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
O teacutecnico de enfermagem tem papel importante no atendimento de um
paciente acometido por AVC atuando com responsabilidade competecircncia e
conhecimento teacutecnico diante das atribuiccedilotildees que necessitam ser desenvolvidas no
momento deste acolhimento para prestar atendimento qualificado e humanizado
A humanizaccedilatildeo como uma das estrateacutegias para alcanccedilar qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo em sauacutede no SUS estabelece por tanto como construccedilatildeo ativaccedilatildeo de atitudes eacutetico-esteacutetico-poliacuteticas em sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificaccedilatildeo dos viacutenculos interprofissionais e entre esses e os usuaacuterios na produccedilatildeo da sauacutede (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2004)
Desejo com este trabalho relatar o papel do teacutecnico de enfermagem no
cuidado e no atendimento ao paciente com AVC na Classificaccedilatildeo de Risco na sala
vermelha e apoacutes o diagnoacutestico de AVC Tambeacutem o trabalho que envolve a prevenccedilatildeo
e orientaccedilatildeo realizada na Atenccedilatildeo Primaacuteria- Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) bem
como a identificaccedilatildeo precoce dos casos suspeitos
10
2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS
Neste capitulo irei relatar algumas experiecircncias vivenciadas como aluna do
Curso Teacutecnico em enfermagem da Escola GHC durante estaacutegio realizado no serviccedilo
de Emergecircncia do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) Este hospital
pertence ao Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo (GHC) que aleacutem do HNSC eacute formado
pelos hospitais da Crianccedila Conceiccedilatildeo Cristo Redentor e Fecircmina Unidade de Pronto
Atendimento (UPA) Moacyr Scliar doze unidades de sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede
Comunitaacuteria (SSC) trecircs Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) e o Centro de
Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em sauacutede- Escola GHC
No campo de praacutetica juntamente com a docente responsaacutevel
acompanhamos os atendimentos realizados na sala vermelha da emergecircncia que eacute
destinada aos pacientes com risco iminente de morte Esta sala dispotildee de espaccedilo
destinado ao manejo dos pacientes que chegam em Parada Cardiorrespiratoacuteria
(PCR) um leito de isolamento e outros cinco leitos para atendimento de diversos
tipos de emergecircncia sendo que o primeiro deles eacute destinado aos pacientes com
suspeita de Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico
A sala vermelha opera com um quadro de funcionaacuterios qualificados e
treinados para atendimentos de urgecircncias e emergecircncias e cuidados a pacientes
criacuteticos sendo que trabalham nessa sala por turno quatro teacutecnicos em enfermagem
um enfermeiro um meacutedico emergencista ou intensivista Aleacutem disso existe um
meacutedico neurologista de plantatildeo 24 horas por dia que eacute acionado pela equipe da sala
vermelha sempre que um caso suspeito de AVC chega agrave sala
Neste local chegam pacientes graves provenientes do domicilio e tambeacutem
aqueles que satildeo encaminhados de diversos serviccedilos da rede de sauacutede da capital
regiatildeo metropolitana e de municiacutepios que tecircm a emergecircncia do HNSC como
referecircncia para atendimento de casos graves
Durante a minha vivecircncia como estudante do curso tive a oportunidade de
acompanhar alguns pacientes com AVCI mas neste estaacutegio a minha aproximaccedilatildeo
foi maior com o momento agudo da patologia Observei casos suspeitos de AVCI
que foram apoacutes avaliaccedilatildeo meacutedica excluiacutedos em funccedilatildeo da janela terapecircutica
Casos de pacientes que chegaram como suspeita de AVCI e depois foram
diagnosticados como sendo um AIT E ateacute mesmo um paciente apoacutes a
11
administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o
uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais
significativos
21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE
Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um
paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico
preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo
proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de
AVC
Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira
apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para
falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos
sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI
de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)
O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso
de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta
para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o
Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com
essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha
Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam
o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de
identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o
boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a
avaliaccedilatildeo meacutedica inicial
O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao
serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio
dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado
normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de
atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3
3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)
12
O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar
com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo
possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia
Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de
sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do
Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase
medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a
circulaccedilatildeo encefaacutelica
A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento
pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os
seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos
um no membro superior direito e outro no esquerdo
Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia
capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por
exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de
Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e
Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os
sinais vitais do paciente
O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)
enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava
que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de
tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos
outros solicitados
Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem
contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia
sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O
meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico
Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua
apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca
correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50
mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de
4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)
13
cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente
para o frasco-ampola do medicamento
A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da
dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo
de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por
quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante
infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a
dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento
usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta
Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)
Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais
O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e
administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma
hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos
monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir
da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas
do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg
O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante
em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala
e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o
paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle
neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse
momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para
descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar
uma isquemia recente nas imagens
O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes
prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua
esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo
Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo
sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no
14
atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave
necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)
Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo
Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do
leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de
emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash
(USP 2014)
Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no
paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de
Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e
o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do
medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a
alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar
que houve sangramento
A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em
diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim
a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a
sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado
eletrocardiograma no paciente
O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o
atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento
realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A
atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o
comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente
vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo
22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE
Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila
negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute
havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo
monitorizada na sala vermelha
Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse
momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para
15
detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor
(SOUZAFIGUEIRO1995)
A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua
filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte
cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do
lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a
qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-
se de um possiacutevel AVC
Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado
AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O
Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer
internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja
mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua
Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular
Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha
atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos
meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de
riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o
tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo
arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um
dos fatores de risco sendo que
A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)
Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve
permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode
evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas
horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o
objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua
necessidade
16
23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO
Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que
chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo
cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)
Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no
Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)
apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse
emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais
desapareciam e ela melhorava
Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo
SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes
avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o
manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma
perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do
fornecimento de sangue no ceacuterebro
Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido
Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do
Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado
A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem
muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a
paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da
Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente
apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial
com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de
seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete
dias
No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse
fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A
flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente
reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no
tratamento terapecircutico
17
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees
hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes
acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de
incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)
Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC
somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes
dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)
Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA
conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o
HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em
Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se
tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC
Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser
tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta
e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da
Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)
Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal
Secretaria da Sauacutede 2012
18
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA
Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns
criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico
Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos
sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido
Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)
sem evidecircncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt
17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado
AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses
Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular
cerebral
TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria
Cerebral Media (ACM)
Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge
110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao
tratamento anti-hipertensivo
Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio
da tromboacutelise
Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias
Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias
Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de
varizes esofagianas
Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana
5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)
19
Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
20
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
21
REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014
NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
22
PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
7
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8
2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS 10
21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE 11 22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE 14 23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO 16
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 17
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA 18
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 18 42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 18 43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO 19
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20
REFEREcircNCIAS 21
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
O tema escolhido para realizaccedilatildeo do meu trabalho de conclusatildeo do Curso
Teacutecnico em Enfermagem eacute a aplicaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento de Acidente
Vascular Cerebral (AVC) popularmente chamado derrame cerebral O desejo de
escrever sobre o assunto surgiu em campo de estaacutegio do terceiro semestre periacuteodo
em que trabalhamos com pacientes criacuteticos e passamos pelo serviccedilo de emergecircncia
do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) integrante do Grupo hospitalar
Conceiccedilatildeo (GHC) vinculado ao Ministeacuterio da Sauacutede Este serviccedilo eacute referecircncia no
municiacutepio de Porto Alegre para o atendimento de pacientes e aplicaccedilatildeo do referido
protocolo
A identificaccedilatildeo adequada de um quadro de AVC tem suma importacircncia para
reversatildeo e prevenccedilatildeo de grandes sequelas futuras O tratamento imediato desta
patologia pode fazer uma grande diferenccedila na vida de uma vitima de Acidente
Vascular Cerebral e de toda sua famiacutelia Durante o periacuteodo do estaacutegio pude
acompanhar alguns casos de pacientes com AVC e fiquei intrigada com a grande
demanda de atendimentos de casos suspeitos
Pensava que seria uma casualidade algo atiacutepico mas pesquisando sobre o
assunto constatei que a incidecircncia nacional e mundial eacute grande Segundo o Manual
de Rotinas para o AVC elaborado pelo Ministeacuterio da Sauacutede esta patologia eacute a
segunda maior causa de oacutebito mundial (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2013a) fato
que chamou minha atenccedilatildeo
Os casos suspeitos e os casos confirmados em outros serviccedilos e
encaminhados para atendimento na emergecircncia do HNSC satildeo atendidos inicialmente
na classificaccedilatildeo de risco Neste local o enfermeiro confirma existecircncia da janela
terapecircutica que eacute de quatro horas contados a partir do uacuteltimo momento que o
pacientecliente foi visto normal aplica a Escala de Cincinatti1 verifica sinais vitais e
seguindo o Protocolo de Manchester2 o fluxograma indicado eacute Alteraccedilatildeo de
Comportamento Nesse caso o paciente deve ter prioridade no atendimento que
deve ser realizado no siacutetio vermelho
1 Cincinatti eacute a avaliaccedilatildeo usada para diagnostico de AVC (BRASIL ( 2013a)
2 Protocolo de Manchester eacute uma ferramenta de manejo cliacutenico de risco empregada nos
serviccedilos de urgecircncia por todo o mundo (OLIVEIRA 2011)
9
Isso tudo seguindo o Protocolo de AVC deve acontecer no tempo maacuteximo de
ateacute dez minutos Os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo exigidos para o cuidado e
tratamento variam de acordo com o tipo de AVC pois existe mais de um tipo de AVC
que satildeo Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) Acidente Vascular Cerebral
Hemorraacutegico (AVCH) e o Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
O teacutecnico de enfermagem tem papel importante no atendimento de um
paciente acometido por AVC atuando com responsabilidade competecircncia e
conhecimento teacutecnico diante das atribuiccedilotildees que necessitam ser desenvolvidas no
momento deste acolhimento para prestar atendimento qualificado e humanizado
A humanizaccedilatildeo como uma das estrateacutegias para alcanccedilar qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo em sauacutede no SUS estabelece por tanto como construccedilatildeo ativaccedilatildeo de atitudes eacutetico-esteacutetico-poliacuteticas em sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificaccedilatildeo dos viacutenculos interprofissionais e entre esses e os usuaacuterios na produccedilatildeo da sauacutede (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2004)
Desejo com este trabalho relatar o papel do teacutecnico de enfermagem no
cuidado e no atendimento ao paciente com AVC na Classificaccedilatildeo de Risco na sala
vermelha e apoacutes o diagnoacutestico de AVC Tambeacutem o trabalho que envolve a prevenccedilatildeo
e orientaccedilatildeo realizada na Atenccedilatildeo Primaacuteria- Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) bem
como a identificaccedilatildeo precoce dos casos suspeitos
10
2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS
Neste capitulo irei relatar algumas experiecircncias vivenciadas como aluna do
Curso Teacutecnico em enfermagem da Escola GHC durante estaacutegio realizado no serviccedilo
de Emergecircncia do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) Este hospital
pertence ao Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo (GHC) que aleacutem do HNSC eacute formado
pelos hospitais da Crianccedila Conceiccedilatildeo Cristo Redentor e Fecircmina Unidade de Pronto
Atendimento (UPA) Moacyr Scliar doze unidades de sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede
Comunitaacuteria (SSC) trecircs Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) e o Centro de
Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em sauacutede- Escola GHC
No campo de praacutetica juntamente com a docente responsaacutevel
acompanhamos os atendimentos realizados na sala vermelha da emergecircncia que eacute
destinada aos pacientes com risco iminente de morte Esta sala dispotildee de espaccedilo
destinado ao manejo dos pacientes que chegam em Parada Cardiorrespiratoacuteria
(PCR) um leito de isolamento e outros cinco leitos para atendimento de diversos
tipos de emergecircncia sendo que o primeiro deles eacute destinado aos pacientes com
suspeita de Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico
A sala vermelha opera com um quadro de funcionaacuterios qualificados e
treinados para atendimentos de urgecircncias e emergecircncias e cuidados a pacientes
criacuteticos sendo que trabalham nessa sala por turno quatro teacutecnicos em enfermagem
um enfermeiro um meacutedico emergencista ou intensivista Aleacutem disso existe um
meacutedico neurologista de plantatildeo 24 horas por dia que eacute acionado pela equipe da sala
vermelha sempre que um caso suspeito de AVC chega agrave sala
Neste local chegam pacientes graves provenientes do domicilio e tambeacutem
aqueles que satildeo encaminhados de diversos serviccedilos da rede de sauacutede da capital
regiatildeo metropolitana e de municiacutepios que tecircm a emergecircncia do HNSC como
referecircncia para atendimento de casos graves
Durante a minha vivecircncia como estudante do curso tive a oportunidade de
acompanhar alguns pacientes com AVCI mas neste estaacutegio a minha aproximaccedilatildeo
foi maior com o momento agudo da patologia Observei casos suspeitos de AVCI
que foram apoacutes avaliaccedilatildeo meacutedica excluiacutedos em funccedilatildeo da janela terapecircutica
Casos de pacientes que chegaram como suspeita de AVCI e depois foram
diagnosticados como sendo um AIT E ateacute mesmo um paciente apoacutes a
11
administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o
uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais
significativos
21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE
Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um
paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico
preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo
proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de
AVC
Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira
apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para
falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos
sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI
de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)
O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso
de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta
para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o
Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com
essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha
Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam
o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de
identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o
boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a
avaliaccedilatildeo meacutedica inicial
O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao
serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio
dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado
normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de
atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3
3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)
12
O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar
com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo
possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia
Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de
sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do
Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase
medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a
circulaccedilatildeo encefaacutelica
A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento
pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os
seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos
um no membro superior direito e outro no esquerdo
Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia
capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por
exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de
Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e
Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os
sinais vitais do paciente
O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)
enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava
que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de
tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos
outros solicitados
Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem
contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia
sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O
meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico
Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua
apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca
correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50
mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de
4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)
13
cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente
para o frasco-ampola do medicamento
A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da
dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo
de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por
quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante
infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a
dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento
usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta
Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)
Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais
O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e
administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma
hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos
monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir
da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas
do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg
O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante
em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala
e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o
paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle
neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse
momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para
descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar
uma isquemia recente nas imagens
O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes
prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua
esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo
Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo
sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no
14
atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave
necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)
Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo
Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do
leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de
emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash
(USP 2014)
Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no
paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de
Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e
o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do
medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a
alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar
que houve sangramento
A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em
diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim
a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a
sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado
eletrocardiograma no paciente
O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o
atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento
realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A
atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o
comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente
vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo
22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE
Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila
negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute
havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo
monitorizada na sala vermelha
Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse
momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para
15
detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor
(SOUZAFIGUEIRO1995)
A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua
filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte
cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do
lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a
qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-
se de um possiacutevel AVC
Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado
AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O
Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer
internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja
mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua
Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular
Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha
atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos
meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de
riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o
tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo
arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um
dos fatores de risco sendo que
A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)
Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve
permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode
evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas
horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o
objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua
necessidade
16
23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO
Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que
chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo
cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)
Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no
Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)
apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse
emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais
desapareciam e ela melhorava
Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo
SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes
avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o
manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma
perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do
fornecimento de sangue no ceacuterebro
Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido
Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do
Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado
A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem
muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a
paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da
Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente
apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial
com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de
seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete
dias
No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse
fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A
flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente
reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no
tratamento terapecircutico
17
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees
hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes
acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de
incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)
Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC
somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes
dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)
Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA
conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o
HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em
Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se
tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC
Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser
tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta
e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da
Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)
Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal
Secretaria da Sauacutede 2012
18
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA
Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns
criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico
Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos
sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido
Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)
sem evidecircncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt
17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado
AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses
Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular
cerebral
TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria
Cerebral Media (ACM)
Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge
110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao
tratamento anti-hipertensivo
Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio
da tromboacutelise
Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias
Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias
Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de
varizes esofagianas
Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana
5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)
19
Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
20
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
21
REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
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22
PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
O tema escolhido para realizaccedilatildeo do meu trabalho de conclusatildeo do Curso
Teacutecnico em Enfermagem eacute a aplicaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento de Acidente
Vascular Cerebral (AVC) popularmente chamado derrame cerebral O desejo de
escrever sobre o assunto surgiu em campo de estaacutegio do terceiro semestre periacuteodo
em que trabalhamos com pacientes criacuteticos e passamos pelo serviccedilo de emergecircncia
do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) integrante do Grupo hospitalar
Conceiccedilatildeo (GHC) vinculado ao Ministeacuterio da Sauacutede Este serviccedilo eacute referecircncia no
municiacutepio de Porto Alegre para o atendimento de pacientes e aplicaccedilatildeo do referido
protocolo
A identificaccedilatildeo adequada de um quadro de AVC tem suma importacircncia para
reversatildeo e prevenccedilatildeo de grandes sequelas futuras O tratamento imediato desta
patologia pode fazer uma grande diferenccedila na vida de uma vitima de Acidente
Vascular Cerebral e de toda sua famiacutelia Durante o periacuteodo do estaacutegio pude
acompanhar alguns casos de pacientes com AVC e fiquei intrigada com a grande
demanda de atendimentos de casos suspeitos
Pensava que seria uma casualidade algo atiacutepico mas pesquisando sobre o
assunto constatei que a incidecircncia nacional e mundial eacute grande Segundo o Manual
de Rotinas para o AVC elaborado pelo Ministeacuterio da Sauacutede esta patologia eacute a
segunda maior causa de oacutebito mundial (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2013a) fato
que chamou minha atenccedilatildeo
Os casos suspeitos e os casos confirmados em outros serviccedilos e
encaminhados para atendimento na emergecircncia do HNSC satildeo atendidos inicialmente
na classificaccedilatildeo de risco Neste local o enfermeiro confirma existecircncia da janela
terapecircutica que eacute de quatro horas contados a partir do uacuteltimo momento que o
pacientecliente foi visto normal aplica a Escala de Cincinatti1 verifica sinais vitais e
seguindo o Protocolo de Manchester2 o fluxograma indicado eacute Alteraccedilatildeo de
Comportamento Nesse caso o paciente deve ter prioridade no atendimento que
deve ser realizado no siacutetio vermelho
1 Cincinatti eacute a avaliaccedilatildeo usada para diagnostico de AVC (BRASIL ( 2013a)
2 Protocolo de Manchester eacute uma ferramenta de manejo cliacutenico de risco empregada nos
serviccedilos de urgecircncia por todo o mundo (OLIVEIRA 2011)
9
Isso tudo seguindo o Protocolo de AVC deve acontecer no tempo maacuteximo de
ateacute dez minutos Os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo exigidos para o cuidado e
tratamento variam de acordo com o tipo de AVC pois existe mais de um tipo de AVC
que satildeo Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) Acidente Vascular Cerebral
Hemorraacutegico (AVCH) e o Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
O teacutecnico de enfermagem tem papel importante no atendimento de um
paciente acometido por AVC atuando com responsabilidade competecircncia e
conhecimento teacutecnico diante das atribuiccedilotildees que necessitam ser desenvolvidas no
momento deste acolhimento para prestar atendimento qualificado e humanizado
A humanizaccedilatildeo como uma das estrateacutegias para alcanccedilar qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo em sauacutede no SUS estabelece por tanto como construccedilatildeo ativaccedilatildeo de atitudes eacutetico-esteacutetico-poliacuteticas em sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificaccedilatildeo dos viacutenculos interprofissionais e entre esses e os usuaacuterios na produccedilatildeo da sauacutede (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2004)
Desejo com este trabalho relatar o papel do teacutecnico de enfermagem no
cuidado e no atendimento ao paciente com AVC na Classificaccedilatildeo de Risco na sala
vermelha e apoacutes o diagnoacutestico de AVC Tambeacutem o trabalho que envolve a prevenccedilatildeo
e orientaccedilatildeo realizada na Atenccedilatildeo Primaacuteria- Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) bem
como a identificaccedilatildeo precoce dos casos suspeitos
10
2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS
Neste capitulo irei relatar algumas experiecircncias vivenciadas como aluna do
Curso Teacutecnico em enfermagem da Escola GHC durante estaacutegio realizado no serviccedilo
de Emergecircncia do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) Este hospital
pertence ao Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo (GHC) que aleacutem do HNSC eacute formado
pelos hospitais da Crianccedila Conceiccedilatildeo Cristo Redentor e Fecircmina Unidade de Pronto
Atendimento (UPA) Moacyr Scliar doze unidades de sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede
Comunitaacuteria (SSC) trecircs Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) e o Centro de
Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em sauacutede- Escola GHC
No campo de praacutetica juntamente com a docente responsaacutevel
acompanhamos os atendimentos realizados na sala vermelha da emergecircncia que eacute
destinada aos pacientes com risco iminente de morte Esta sala dispotildee de espaccedilo
destinado ao manejo dos pacientes que chegam em Parada Cardiorrespiratoacuteria
(PCR) um leito de isolamento e outros cinco leitos para atendimento de diversos
tipos de emergecircncia sendo que o primeiro deles eacute destinado aos pacientes com
suspeita de Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico
A sala vermelha opera com um quadro de funcionaacuterios qualificados e
treinados para atendimentos de urgecircncias e emergecircncias e cuidados a pacientes
criacuteticos sendo que trabalham nessa sala por turno quatro teacutecnicos em enfermagem
um enfermeiro um meacutedico emergencista ou intensivista Aleacutem disso existe um
meacutedico neurologista de plantatildeo 24 horas por dia que eacute acionado pela equipe da sala
vermelha sempre que um caso suspeito de AVC chega agrave sala
Neste local chegam pacientes graves provenientes do domicilio e tambeacutem
aqueles que satildeo encaminhados de diversos serviccedilos da rede de sauacutede da capital
regiatildeo metropolitana e de municiacutepios que tecircm a emergecircncia do HNSC como
referecircncia para atendimento de casos graves
Durante a minha vivecircncia como estudante do curso tive a oportunidade de
acompanhar alguns pacientes com AVCI mas neste estaacutegio a minha aproximaccedilatildeo
foi maior com o momento agudo da patologia Observei casos suspeitos de AVCI
que foram apoacutes avaliaccedilatildeo meacutedica excluiacutedos em funccedilatildeo da janela terapecircutica
Casos de pacientes que chegaram como suspeita de AVCI e depois foram
diagnosticados como sendo um AIT E ateacute mesmo um paciente apoacutes a
11
administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o
uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais
significativos
21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE
Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um
paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico
preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo
proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de
AVC
Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira
apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para
falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos
sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI
de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)
O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso
de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta
para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o
Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com
essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha
Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam
o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de
identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o
boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a
avaliaccedilatildeo meacutedica inicial
O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao
serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio
dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado
normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de
atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3
3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)
12
O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar
com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo
possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia
Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de
sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do
Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase
medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a
circulaccedilatildeo encefaacutelica
A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento
pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os
seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos
um no membro superior direito e outro no esquerdo
Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia
capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por
exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de
Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e
Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os
sinais vitais do paciente
O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)
enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava
que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de
tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos
outros solicitados
Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem
contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia
sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O
meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico
Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua
apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca
correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50
mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de
4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)
13
cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente
para o frasco-ampola do medicamento
A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da
dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo
de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por
quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante
infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a
dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento
usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta
Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)
Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais
O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e
administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma
hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos
monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir
da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas
do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg
O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante
em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala
e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o
paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle
neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse
momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para
descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar
uma isquemia recente nas imagens
O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes
prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua
esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo
Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo
sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no
14
atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave
necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)
Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo
Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do
leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de
emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash
(USP 2014)
Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no
paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de
Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e
o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do
medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a
alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar
que houve sangramento
A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em
diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim
a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a
sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado
eletrocardiograma no paciente
O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o
atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento
realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A
atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o
comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente
vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo
22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE
Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila
negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute
havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo
monitorizada na sala vermelha
Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse
momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para
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detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor
(SOUZAFIGUEIRO1995)
A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua
filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte
cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do
lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a
qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-
se de um possiacutevel AVC
Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado
AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O
Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer
internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja
mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua
Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular
Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha
atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos
meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de
riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o
tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo
arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um
dos fatores de risco sendo que
A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)
Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve
permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode
evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas
horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o
objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua
necessidade
16
23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO
Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que
chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo
cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)
Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no
Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)
apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse
emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais
desapareciam e ela melhorava
Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo
SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes
avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o
manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma
perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do
fornecimento de sangue no ceacuterebro
Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido
Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do
Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado
A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem
muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a
paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da
Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente
apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial
com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de
seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete
dias
No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse
fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A
flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente
reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no
tratamento terapecircutico
17
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees
hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes
acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de
incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)
Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC
somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes
dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)
Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA
conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o
HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em
Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se
tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC
Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser
tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta
e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da
Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)
Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal
Secretaria da Sauacutede 2012
18
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA
Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns
criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico
Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos
sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido
Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)
sem evidecircncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt
17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado
AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses
Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular
cerebral
TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria
Cerebral Media (ACM)
Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge
110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao
tratamento anti-hipertensivo
Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio
da tromboacutelise
Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias
Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias
Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de
varizes esofagianas
Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana
5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)
19
Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
20
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
21
REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014
NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
22
PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
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Isso tudo seguindo o Protocolo de AVC deve acontecer no tempo maacuteximo de
ateacute dez minutos Os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo exigidos para o cuidado e
tratamento variam de acordo com o tipo de AVC pois existe mais de um tipo de AVC
que satildeo Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) Acidente Vascular Cerebral
Hemorraacutegico (AVCH) e o Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
O teacutecnico de enfermagem tem papel importante no atendimento de um
paciente acometido por AVC atuando com responsabilidade competecircncia e
conhecimento teacutecnico diante das atribuiccedilotildees que necessitam ser desenvolvidas no
momento deste acolhimento para prestar atendimento qualificado e humanizado
A humanizaccedilatildeo como uma das estrateacutegias para alcanccedilar qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo em sauacutede no SUS estabelece por tanto como construccedilatildeo ativaccedilatildeo de atitudes eacutetico-esteacutetico-poliacuteticas em sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificaccedilatildeo dos viacutenculos interprofissionais e entre esses e os usuaacuterios na produccedilatildeo da sauacutede (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede 2004)
Desejo com este trabalho relatar o papel do teacutecnico de enfermagem no
cuidado e no atendimento ao paciente com AVC na Classificaccedilatildeo de Risco na sala
vermelha e apoacutes o diagnoacutestico de AVC Tambeacutem o trabalho que envolve a prevenccedilatildeo
e orientaccedilatildeo realizada na Atenccedilatildeo Primaacuteria- Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) bem
como a identificaccedilatildeo precoce dos casos suspeitos
10
2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS
Neste capitulo irei relatar algumas experiecircncias vivenciadas como aluna do
Curso Teacutecnico em enfermagem da Escola GHC durante estaacutegio realizado no serviccedilo
de Emergecircncia do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) Este hospital
pertence ao Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo (GHC) que aleacutem do HNSC eacute formado
pelos hospitais da Crianccedila Conceiccedilatildeo Cristo Redentor e Fecircmina Unidade de Pronto
Atendimento (UPA) Moacyr Scliar doze unidades de sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede
Comunitaacuteria (SSC) trecircs Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) e o Centro de
Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em sauacutede- Escola GHC
No campo de praacutetica juntamente com a docente responsaacutevel
acompanhamos os atendimentos realizados na sala vermelha da emergecircncia que eacute
destinada aos pacientes com risco iminente de morte Esta sala dispotildee de espaccedilo
destinado ao manejo dos pacientes que chegam em Parada Cardiorrespiratoacuteria
(PCR) um leito de isolamento e outros cinco leitos para atendimento de diversos
tipos de emergecircncia sendo que o primeiro deles eacute destinado aos pacientes com
suspeita de Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico
A sala vermelha opera com um quadro de funcionaacuterios qualificados e
treinados para atendimentos de urgecircncias e emergecircncias e cuidados a pacientes
criacuteticos sendo que trabalham nessa sala por turno quatro teacutecnicos em enfermagem
um enfermeiro um meacutedico emergencista ou intensivista Aleacutem disso existe um
meacutedico neurologista de plantatildeo 24 horas por dia que eacute acionado pela equipe da sala
vermelha sempre que um caso suspeito de AVC chega agrave sala
Neste local chegam pacientes graves provenientes do domicilio e tambeacutem
aqueles que satildeo encaminhados de diversos serviccedilos da rede de sauacutede da capital
regiatildeo metropolitana e de municiacutepios que tecircm a emergecircncia do HNSC como
referecircncia para atendimento de casos graves
Durante a minha vivecircncia como estudante do curso tive a oportunidade de
acompanhar alguns pacientes com AVCI mas neste estaacutegio a minha aproximaccedilatildeo
foi maior com o momento agudo da patologia Observei casos suspeitos de AVCI
que foram apoacutes avaliaccedilatildeo meacutedica excluiacutedos em funccedilatildeo da janela terapecircutica
Casos de pacientes que chegaram como suspeita de AVCI e depois foram
diagnosticados como sendo um AIT E ateacute mesmo um paciente apoacutes a
11
administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o
uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais
significativos
21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE
Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um
paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico
preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo
proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de
AVC
Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira
apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para
falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos
sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI
de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)
O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso
de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta
para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o
Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com
essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha
Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam
o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de
identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o
boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a
avaliaccedilatildeo meacutedica inicial
O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao
serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio
dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado
normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de
atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3
3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)
12
O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar
com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo
possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia
Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de
sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do
Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase
medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a
circulaccedilatildeo encefaacutelica
A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento
pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os
seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos
um no membro superior direito e outro no esquerdo
Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia
capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por
exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de
Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e
Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os
sinais vitais do paciente
O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)
enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava
que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de
tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos
outros solicitados
Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem
contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia
sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O
meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico
Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua
apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca
correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50
mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de
4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)
13
cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente
para o frasco-ampola do medicamento
A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da
dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo
de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por
quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante
infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a
dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento
usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta
Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)
Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais
O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e
administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma
hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos
monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir
da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas
do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg
O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante
em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala
e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o
paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle
neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse
momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para
descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar
uma isquemia recente nas imagens
O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes
prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua
esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo
Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo
sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no
14
atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave
necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)
Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo
Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do
leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de
emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash
(USP 2014)
Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no
paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de
Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e
o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do
medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a
alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar
que houve sangramento
A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em
diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim
a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a
sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado
eletrocardiograma no paciente
O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o
atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento
realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A
atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o
comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente
vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo
22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE
Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila
negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute
havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo
monitorizada na sala vermelha
Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse
momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para
15
detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor
(SOUZAFIGUEIRO1995)
A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua
filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte
cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do
lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a
qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-
se de um possiacutevel AVC
Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado
AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O
Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer
internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja
mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua
Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular
Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha
atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos
meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de
riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o
tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo
arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um
dos fatores de risco sendo que
A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)
Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve
permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode
evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas
horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o
objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua
necessidade
16
23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO
Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que
chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo
cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)
Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no
Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)
apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse
emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais
desapareciam e ela melhorava
Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo
SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes
avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o
manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma
perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do
fornecimento de sangue no ceacuterebro
Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido
Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do
Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado
A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem
muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a
paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da
Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente
apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial
com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de
seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete
dias
No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse
fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A
flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente
reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no
tratamento terapecircutico
17
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees
hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes
acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de
incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)
Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC
somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes
dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)
Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA
conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o
HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em
Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se
tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC
Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser
tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta
e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da
Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)
Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal
Secretaria da Sauacutede 2012
18
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA
Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns
criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico
Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos
sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido
Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)
sem evidecircncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt
17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado
AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses
Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular
cerebral
TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria
Cerebral Media (ACM)
Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge
110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao
tratamento anti-hipertensivo
Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio
da tromboacutelise
Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias
Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias
Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de
varizes esofagianas
Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana
5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)
19
Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
20
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
21
REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014
NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
22
PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
10
2 RELATO DE EXPERIEcircNCIAS
Neste capitulo irei relatar algumas experiecircncias vivenciadas como aluna do
Curso Teacutecnico em enfermagem da Escola GHC durante estaacutegio realizado no serviccedilo
de Emergecircncia do Hospital Nossa Senhora da Conceiccedilatildeo (HNSC) Este hospital
pertence ao Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo (GHC) que aleacutem do HNSC eacute formado
pelos hospitais da Crianccedila Conceiccedilatildeo Cristo Redentor e Fecircmina Unidade de Pronto
Atendimento (UPA) Moacyr Scliar doze unidades de sauacutede do Serviccedilo de Sauacutede
Comunitaacuteria (SSC) trecircs Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) e o Centro de
Educaccedilatildeo Tecnoloacutegica e Pesquisa em sauacutede- Escola GHC
No campo de praacutetica juntamente com a docente responsaacutevel
acompanhamos os atendimentos realizados na sala vermelha da emergecircncia que eacute
destinada aos pacientes com risco iminente de morte Esta sala dispotildee de espaccedilo
destinado ao manejo dos pacientes que chegam em Parada Cardiorrespiratoacuteria
(PCR) um leito de isolamento e outros cinco leitos para atendimento de diversos
tipos de emergecircncia sendo que o primeiro deles eacute destinado aos pacientes com
suspeita de Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico
A sala vermelha opera com um quadro de funcionaacuterios qualificados e
treinados para atendimentos de urgecircncias e emergecircncias e cuidados a pacientes
criacuteticos sendo que trabalham nessa sala por turno quatro teacutecnicos em enfermagem
um enfermeiro um meacutedico emergencista ou intensivista Aleacutem disso existe um
meacutedico neurologista de plantatildeo 24 horas por dia que eacute acionado pela equipe da sala
vermelha sempre que um caso suspeito de AVC chega agrave sala
Neste local chegam pacientes graves provenientes do domicilio e tambeacutem
aqueles que satildeo encaminhados de diversos serviccedilos da rede de sauacutede da capital
regiatildeo metropolitana e de municiacutepios que tecircm a emergecircncia do HNSC como
referecircncia para atendimento de casos graves
Durante a minha vivecircncia como estudante do curso tive a oportunidade de
acompanhar alguns pacientes com AVCI mas neste estaacutegio a minha aproximaccedilatildeo
foi maior com o momento agudo da patologia Observei casos suspeitos de AVCI
que foram apoacutes avaliaccedilatildeo meacutedica excluiacutedos em funccedilatildeo da janela terapecircutica
Casos de pacientes que chegaram como suspeita de AVCI e depois foram
diagnosticados como sendo um AIT E ateacute mesmo um paciente apoacutes a
11
administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o
uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais
significativos
21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE
Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um
paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico
preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo
proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de
AVC
Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira
apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para
falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos
sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI
de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)
O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso
de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta
para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o
Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com
essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha
Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam
o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de
identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o
boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a
avaliaccedilatildeo meacutedica inicial
O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao
serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio
dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado
normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de
atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3
3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)
12
O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar
com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo
possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia
Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de
sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do
Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase
medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a
circulaccedilatildeo encefaacutelica
A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento
pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os
seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos
um no membro superior direito e outro no esquerdo
Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia
capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por
exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de
Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e
Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os
sinais vitais do paciente
O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)
enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava
que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de
tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos
outros solicitados
Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem
contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia
sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O
meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico
Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua
apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca
correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50
mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de
4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)
13
cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente
para o frasco-ampola do medicamento
A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da
dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo
de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por
quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante
infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a
dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento
usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta
Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)
Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais
O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e
administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma
hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos
monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir
da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas
do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg
O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante
em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala
e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o
paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle
neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse
momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para
descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar
uma isquemia recente nas imagens
O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes
prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua
esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo
Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo
sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no
14
atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave
necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)
Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo
Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do
leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de
emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash
(USP 2014)
Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no
paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de
Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e
o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do
medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a
alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar
que houve sangramento
A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em
diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim
a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a
sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado
eletrocardiograma no paciente
O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o
atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento
realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A
atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o
comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente
vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo
22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE
Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila
negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute
havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo
monitorizada na sala vermelha
Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse
momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para
15
detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor
(SOUZAFIGUEIRO1995)
A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua
filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte
cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do
lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a
qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-
se de um possiacutevel AVC
Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado
AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O
Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer
internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja
mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua
Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular
Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha
atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos
meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de
riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o
tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo
arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um
dos fatores de risco sendo que
A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)
Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve
permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode
evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas
horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o
objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua
necessidade
16
23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO
Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que
chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo
cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)
Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no
Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)
apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse
emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais
desapareciam e ela melhorava
Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo
SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes
avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o
manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma
perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do
fornecimento de sangue no ceacuterebro
Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido
Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do
Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado
A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem
muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a
paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da
Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente
apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial
com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de
seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete
dias
No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse
fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A
flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente
reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no
tratamento terapecircutico
17
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees
hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes
acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de
incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)
Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC
somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes
dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)
Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA
conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o
HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em
Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se
tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC
Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser
tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta
e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da
Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)
Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal
Secretaria da Sauacutede 2012
18
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA
Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns
criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico
Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos
sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido
Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)
sem evidecircncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt
17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado
AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses
Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular
cerebral
TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria
Cerebral Media (ACM)
Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge
110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao
tratamento anti-hipertensivo
Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio
da tromboacutelise
Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias
Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias
Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de
varizes esofagianas
Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana
5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)
19
Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
20
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
21
REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014
NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
22
PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
11
administraccedilatildeo do tromboliacutetico preconizado pelo Protocolo do AVC e outro durante o
uso do medicamento A seguir irei relatar alguns dos casos que foram mais
significativos
21 CASO CONFIRMADO PACIENTE DURANTE A TROMBOacuteLISE
Ao chegar ao setor de emergecircncia na sala vermelha acompanhei um
paciente do sexo masculino com 58 anos de idade da raccedila negra e com histoacuterico
preacutevio de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Ele havia chegado no serviccedilo
proveniente do domicilio e acompanhado pela sua esposa com alguns sinais de
AVC
Na classificaccedilatildeo de risco quando o paciente foi atendido pela enfermeira
apresentava desvio de comissura labial hemiparesia e disfasia ndash dificuldade para
falar ou compreender a fala A partir do relato e da identificaccedilatildeo pela enfermeira dos
sinais e sintomas de AVC haacute uma orientaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVCI
de que seja aplicada a Escala de Cincinatti (BRASIL 2013b)
O paciente neste caso foi classificado pelo enfermeiro como sendo um caso
de suspeita de AVC O Protocolo de Classificaccedilatildeo de Risco Manchester orienta
para que nesses casos seja utilizado o Fluxograma Alteraccedilatildeo do Comportamento e o
Discriminador Alteraccedilatildeo do Niacutevel de Consciecircncia Sendo assim todo paciente com
essa classificaccedilatildeo deve ser encaminhado ao siacutetio assistencial da sala vermelha
Em funccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico que esses pacientes geralmente apresentam
o teacutecnico em enfermagem ou a enfermeira devem levar o paciente com pulseira de
identificaccedilatildeo sentado em cadeira de rodas ateacute a sala vermelha juntamente com o
boletim de atendimento passando o caso agrave equipe da sala para que aconteccedila a
avaliaccedilatildeo meacutedica inicial
O tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a chegada do paciente ao
serviccedilo de emergecircncia eacute de extrema importacircncia pois ateacute quatro horas apoacutes o iniacutecio
dos sintomas contadas a partir do ultimo horaacuterio que o paciente foi observado
normal indicam a possibilidade de esse paciente ser incluiacutedo no Protocolo de
atendimento do AVC e receber o medicamento destinado agrave tromboacutelise3
3 Tromboacutelise eacute a destruiccedilatildeo do trombo (ABRAMCZUK VILLELA 2009)
12
O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar
com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo
possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia
Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de
sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do
Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase
medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a
circulaccedilatildeo encefaacutelica
A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento
pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os
seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos
um no membro superior direito e outro no esquerdo
Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia
capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por
exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de
Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e
Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os
sinais vitais do paciente
O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)
enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava
que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de
tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos
outros solicitados
Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem
contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia
sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O
meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico
Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua
apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca
correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50
mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de
4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)
13
cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente
para o frasco-ampola do medicamento
A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da
dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo
de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por
quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante
infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a
dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento
usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta
Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)
Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais
O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e
administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma
hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos
monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir
da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas
do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg
O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante
em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala
e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o
paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle
neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse
momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para
descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar
uma isquemia recente nas imagens
O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes
prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua
esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo
Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo
sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no
14
atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave
necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)
Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo
Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do
leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de
emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash
(USP 2014)
Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no
paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de
Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e
o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do
medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a
alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar
que houve sangramento
A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em
diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim
a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a
sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado
eletrocardiograma no paciente
O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o
atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento
realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A
atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o
comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente
vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo
22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE
Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila
negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute
havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo
monitorizada na sala vermelha
Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse
momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para
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detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor
(SOUZAFIGUEIRO1995)
A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua
filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte
cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do
lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a
qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-
se de um possiacutevel AVC
Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado
AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O
Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer
internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja
mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua
Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular
Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha
atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos
meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de
riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o
tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo
arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um
dos fatores de risco sendo que
A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)
Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve
permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode
evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas
horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o
objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua
necessidade
16
23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO
Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que
chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo
cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)
Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no
Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)
apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse
emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais
desapareciam e ela melhorava
Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo
SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes
avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o
manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma
perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do
fornecimento de sangue no ceacuterebro
Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido
Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do
Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado
A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem
muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a
paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da
Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente
apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial
com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de
seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete
dias
No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse
fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A
flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente
reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no
tratamento terapecircutico
17
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees
hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes
acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de
incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)
Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC
somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes
dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)
Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA
conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o
HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em
Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se
tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC
Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser
tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta
e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da
Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)
Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal
Secretaria da Sauacutede 2012
18
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA
Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns
criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico
Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos
sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido
Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)
sem evidecircncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt
17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado
AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses
Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular
cerebral
TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria
Cerebral Media (ACM)
Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge
110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao
tratamento anti-hipertensivo
Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio
da tromboacutelise
Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias
Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias
Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de
varizes esofagianas
Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana
5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)
19
Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
20
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
21
REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014
NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
22
PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
12
O meacutedico da sala vermelha apoacutes avaliar brevemente a histoacuteria e conversar
com o paciente e o familiar confirmou o tempo de iniacutecio dos sintomas sendo
possiacutevel a inclusatildeo deste no protocolo Entatildeo ele solicitou uma Tomografia
Computadorizada (TC) sem contraste para descartar a possibilidade de
sangramento encefaacutelico situaccedilatildeo que contraindicaria a administraccedilatildeo do Ativador do
Plasminogecircnio Tecidual Recombinante (rtPA) tambeacutem chamado de Alteplase
medicamento que tem como funccedilatildeo dissolver o coaacutegulo que estaacute obstruindo a
circulaccedilatildeo encefaacutelica
A agilidade da equipe da sala me surpreendeu durante todo atendimento
pois enquanto um trabalhador trocava a roupa do paciente o outro identificava os
seus pertences e um outro realizava a punccedilatildeo de dois acessos venosos perifeacutericos
um no membro superior direito e outro no esquerdo
Da mesma forma nesse momento foi coletado material para aferir a glicemia
capilar e para a realizaccedilatildeo de exames de laboratoacuterio de emergecircncia como por
exemplo Hemograma Plaquetas Tempo de Protrombina (TP) Tempo de
Tromboplastina Parcialmente Ativada (KTTP) Glicemia Soacutedio (Na) Potaacutessio (K) e
Creatinina No momento da chegada tambeacutem foram verificados e registrados os
sinais vitais do paciente
O meacutedico aplicou a escala de AVC do National Institutes of Health4 (NIH)
enquanto o enfermeiro acionava o setor de Tomografia pelo telefone e informava
que havia um protocolo iniciando Essa comunicaccedilatildeo faz com que o setor de
tomografia coloque como prioridade a realizaccedilatildeo deste exame em relaccedilatildeo aos
outros solicitados
Em seguida levamos o paciente de maca para realizar o exame de TC sem
contraste e quando retornamos agrave sala vermelha com o paciente o resultado jaacute havia
sido liberado e estava disponiacutevel o laudo e as imagens na tela do computador O
meacutedico neurologista aguardava pelo paciente diagnosticado com AVC isquecircmico
Foi prescrito entatildeo o rt-PA medicamento usado na tromboacutelise e que tem sua
apresentaccedilatildeo como frasco-ampola contendo 2333 miligramas de substacircncia seca
correspondente agrave 50 miligramas de Alteplase mais um frasco-ampola com 50
mililitros de diluente As embalagens do medicamento estatildeo acompanhadas de
4 National Institutes of Health (NIH) (BRASIL 2013a)
13
cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente
para o frasco-ampola do medicamento
A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da
dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo
de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por
quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante
infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a
dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento
usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta
Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)
Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais
O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e
administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma
hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos
monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir
da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas
do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg
O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante
em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala
e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o
paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle
neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse
momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para
descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar
uma isquemia recente nas imagens
O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes
prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua
esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo
Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo
sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no
14
atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave
necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)
Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo
Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do
leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de
emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash
(USP 2014)
Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no
paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de
Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e
o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do
medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a
alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar
que houve sangramento
A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em
diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim
a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a
sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado
eletrocardiograma no paciente
O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o
atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento
realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A
atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o
comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente
vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo
22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE
Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila
negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute
havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo
monitorizada na sala vermelha
Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse
momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para
15
detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor
(SOUZAFIGUEIRO1995)
A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua
filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte
cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do
lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a
qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-
se de um possiacutevel AVC
Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado
AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O
Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer
internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja
mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua
Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular
Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha
atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos
meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de
riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o
tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo
arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um
dos fatores de risco sendo que
A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)
Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve
permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode
evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas
horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o
objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua
necessidade
16
23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO
Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que
chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo
cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)
Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no
Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)
apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse
emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais
desapareciam e ela melhorava
Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo
SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes
avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o
manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma
perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do
fornecimento de sangue no ceacuterebro
Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido
Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do
Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado
A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem
muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a
paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da
Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente
apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial
com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de
seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete
dias
No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse
fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A
flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente
reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no
tratamento terapecircutico
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3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees
hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes
acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de
incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)
Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC
somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes
dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)
Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA
conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o
HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em
Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se
tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC
Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser
tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta
e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da
Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)
Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal
Secretaria da Sauacutede 2012
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4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA
Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns
criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico
Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos
sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido
Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)
sem evidecircncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt
17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado
AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses
Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular
cerebral
TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria
Cerebral Media (ACM)
Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge
110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao
tratamento anti-hipertensivo
Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio
da tromboacutelise
Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias
Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias
Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de
varizes esofagianas
Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana
5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)
19
Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
21
REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014
NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
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PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
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cacircnulas de transferecircncia dispositivo usado para facilitar a transferecircncia do diluente
para o frasco-ampola do medicamento
A medicaccedilatildeo deve ser prescrita pelo meacutedico apoacutes a realizaccedilatildeo de caacutelculo da
dosagem necessaacuteria para o paciente sendo utilizado o peso do mesmo A infusatildeo
de rtPA deve ser endovenosa (EV) sendo administrado 09 miligramas por
quilograma de peso 10 da dose eacute aplicada em bolus em 1 minuto e o restante
infundido em 1 hora em bomba de infusatildeo A orientaccedilatildeo do Protocolo eacute de que a
dose do medicamento natildeo exceda 90 miligramas por paciente O medicamento
usado no Protocolo do AVC foi utilizado pela primeira vez na deacutecada de oitenta
Segundo Fernandes (1985 apud ZIVIN et al 2011)
Em 1985 Zivin et al demonstraram que o ativador tissular de plasminogecircnio recombinante ( rtPA ) foi eficaz em promover recanalizaccedilatildeo arterial em modelos de ratos Desde entatildeo a comunidade meacutedica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuito de se estabelecer um tratamento eficaz e seguro uma droga que promovesse a recanalizaccedilatildeo arterial com miacutenimos efeitos colaterais
O meacutedico aplicou a escala de AVC novamente o enfermeiro preparou e
administrou os 10 do medicamento em bolus e o restante foi infundido em uma
hora O teacutecnico de enfermagem acompanhou o paciente em todos os momentos
monitorando a pressatildeo arterial a cada 15 minutos nas duas primeiras horas a partir
da infusatildeo do tromboliacutetico e depois a cada 30 minutos ateacute completar 24 a 36 horas
do iniacutecio do tratamento mantendo a pressatildeo arterial le 180105 mm Hg
O que mais me impressionou nesse atendimento foi que no mesmo instante
em que foi administrado o medicamento rtPA a sensibilidade a forccedila motora a fala
e a comissura labial normalizaram A meacutedica neurologista ficou acompanhando o
paciente durante todo tempo de infusatildeo do medicamento fazendo um controle
neuroloacutegico rigoroso como por exemplo verificando escore de AVC do NIH Nesse
momento ela me explicou que o exame de Tomografia de Cracircnio eacute realizado para
descartar que este AVC natildeo eacute do tipo hemorraacutegico natildeo sendo possiacutevel identificar
uma isquemia recente nas imagens
O paciente estava nervoso com a sua condiccedilatildeo entatildeo foi administrado apoacutes
prescriccedilatildeo meacutedica Diazepan endovenoso e foi autorizado pela equipe que a sua
esposa permanecesse na sala vermelha ao lado do paciente para acalmaacute-lo
Permitir que o familiar acompanhasse o paciente no momento em que o mesmo
sentia-se fragilizado e inseguro faz parte dos princiacutepios da humanizaccedilatildeo no
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atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave
necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)
Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo
Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do
leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de
emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash
(USP 2014)
Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no
paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de
Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e
o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do
medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a
alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar
que houve sangramento
A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em
diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim
a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a
sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado
eletrocardiograma no paciente
O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o
atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento
realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A
atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o
comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente
vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo
22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE
Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila
negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute
havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo
monitorizada na sala vermelha
Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse
momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para
15
detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor
(SOUZAFIGUEIRO1995)
A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua
filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte
cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do
lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a
qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-
se de um possiacutevel AVC
Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado
AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O
Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer
internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja
mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua
Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular
Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha
atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos
meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de
riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o
tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo
arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um
dos fatores de risco sendo que
A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)
Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve
permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode
evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas
horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o
objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua
necessidade
16
23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO
Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que
chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo
cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)
Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no
Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)
apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse
emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais
desapareciam e ela melhorava
Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo
SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes
avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o
manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma
perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do
fornecimento de sangue no ceacuterebro
Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido
Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do
Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado
A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem
muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a
paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da
Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente
apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial
com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de
seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete
dias
No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse
fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A
flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente
reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no
tratamento terapecircutico
17
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees
hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes
acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de
incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)
Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC
somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes
dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)
Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA
conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o
HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em
Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se
tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC
Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser
tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta
e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da
Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)
Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal
Secretaria da Sauacutede 2012
18
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA
Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns
criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico
Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos
sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido
Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)
sem evidecircncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt
17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado
AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses
Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular
cerebral
TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria
Cerebral Media (ACM)
Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge
110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao
tratamento anti-hipertensivo
Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio
da tromboacutelise
Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias
Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias
Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de
varizes esofagianas
Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana
5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)
19
Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
20
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
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REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014
NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
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PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
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atendimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede e individualizar a assistecircncia frente agrave
necessidade de cada um reflete na terapecircutica aplicada (BRASIL 2004)
Realmente fiquei impressionada com a rapidez e com o efeito da medicaccedilatildeo
Logo apoacutes a infusatildeo do medicamento o paciente permaneceu com a cabeceira do
leito agrave zero grau conforme indicado no Protocolo da Neurologia Clinica Unidade de
emergecircncia ndash Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash
(USP 2014)
Da mesma forma foi mantida a monitorizaccedilatildeo cardiacuteaca contiacutenua (MCC) no
paciente e avaliado o niacutevel de consciecircncia com a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de
Glasgow em intervalos regulares pois o medicamento pode provocar sangramento e
o AVC isquecircmico tornar-se um AVC Hemorraacutegico Nesses casos a infusatildeo do
medicamento deve ser suspensa no mesmo momento que foi identificada a
alteraccedilatildeo no sensoacuterio e o paciente deveraacute realizar nova tomografia para descartar
que houve sangramento
A infusatildeo do medicamento coloca o paciente em risco para sangramentos em
diversos locais do corpo e pode com isso gerar instabilidade hemodinacircmica Assim
a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial deve acontecer durante a infusatildeo do rtPA e apoacutes a
sua infusatildeo Aleacutem da tomografia e dos exames de laboratoacuterio foi realizado
eletrocardiograma no paciente
O que vivenciei com esse paciente na sala vermelha ao acompanhar o
atendimento fez com que ampliasse a minha compreensatildeo sobre o atendimento
realizado a partir da implementaccedilatildeo do Protocolo de Atendimento do AVC A
atenccedilatildeo que foi dada ao paciente e aos seus familiares a competecircncia e o
comprometimento de uma equipe multiprofissional foi para mim uma excelente
vivecircncia algo que jamais esquecerei na minha trajetoacuteria de formaccedilatildeo
22 CASO CONFIRMADO PACIENTE APOacuteS A TROMBOacuteLISE
Acompanhei tambeacutem uma paciente de quarenta e sete anos de idade da raccedila
negra que havia internado na noite anterior com quadro de AVC isquecircmico e que jaacute
havia recebido a tromboacutelise endovenosa o rt-PA e estava internada e sendo
monitorizada na sala vermelha
Acompanhei o meacutedico Neurologista na reavaliaccedilatildeo neuroloacutegica Nesse
momento ele realizou a verificaccedilatildeo do sinal de Babinski que eacute realizado para
15
detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor
(SOUZAFIGUEIRO1995)
A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua
filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte
cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do
lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a
qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-
se de um possiacutevel AVC
Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado
AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O
Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer
internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja
mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua
Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular
Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha
atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos
meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de
riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o
tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo
arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um
dos fatores de risco sendo que
A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)
Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve
permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode
evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas
horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o
objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua
necessidade
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23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO
Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que
chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo
cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)
Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no
Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)
apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse
emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais
desapareciam e ela melhorava
Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo
SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes
avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o
manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma
perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do
fornecimento de sangue no ceacuterebro
Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido
Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do
Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado
A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem
muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a
paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da
Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente
apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial
com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de
seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete
dias
No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse
fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A
flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente
reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no
tratamento terapecircutico
17
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees
hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes
acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de
incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)
Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC
somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes
dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)
Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA
conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o
HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em
Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se
tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC
Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser
tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta
e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da
Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)
Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal
Secretaria da Sauacutede 2012
18
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA
Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns
criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico
Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos
sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido
Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)
sem evidecircncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt
17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado
AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses
Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular
cerebral
TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria
Cerebral Media (ACM)
Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge
110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao
tratamento anti-hipertensivo
Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio
da tromboacutelise
Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias
Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias
Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de
varizes esofagianas
Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana
5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)
19
Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
20
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
21
REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014
NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
22
PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
15
detectar lesotildees especificamente na porccedilatildeo piramidal do sistema de controle motor
(SOUZAFIGUEIRO1995)
A paciente relatou que na noite anterior havia tido uma discussatildeo com sua
filha e logo apoacutes se recolheu ao seu quarto Nesse momento sentiu uma forte
cefaleia e tentou levantar-se mas natildeo conseguiu pois perdeu totalmente a forccedila do
lado direito de seu corpo (hemicorpo direito) Foi conduzida para uma clinica com a
qual tinha convecircnio e foi orientada a dirigir-se agrave emergecircncia do HNSC pois tratava-
se de um possiacutevel AVC
Na emergecircncia a paciente realizou todos os exames e foi diagnosticado
AVCI Entatildeo ela recebeu o rt-PA pois ainda estava dentro da janela terapecircutica O
Protocolo do AVC orienta que apoacutes a tromboacutelise o paciente deva permanecer
internado para que realize novas avaliaccedilotildees neuroloacutegicas e tambeacutem para que seja
mantido sob monitorizaccedilatildeo contiacutenua
Segundo Noblat et al (2004) haacute maior prevalecircncia de Acidente Vascular
Cerebral em negros e mulatos do que em brancos Isso foi algo que chamou minha
atenccedilatildeo pois dos trecircs pacientes que acompanhei diretamente e que aparecem nos
meus relatos dois eram afro-brasileiros Existem aleacutem desse outros fatores de
riscos que satildeo a idade o Diabetes Melittus a hereditariedade as dislipidemias o
tabagismo o sedentarismo o excesso do uso de aacutelcool e drogas e a hipertensatildeo
arterial As diretrizes Brasileiras para Hipertensatildeo (2010) colocam a raccedila como um
dos fatores de risco sendo que
A prevalecircncia global de Hipertensatildeo Arterial entre homens e mulheres eacute semelhante embora seja mais elevada nos homens ateacute os 50 anos invertendo-se a partir da quinta deacutecada Em relaccedilatildeo agrave cor a Hipertensatildeo Arterial eacute duas vezes mais prevalente em indiviacuteduos de cor natildeo branca Estudos brasileiros com abordagem simultacircnea de gecircnero e cor demonstraram predomiacutenio de mulheres negras com excesso de Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica de ateacute 130 em relaccedilatildeo agraves brancas (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010 p 2)
Todo paciente com AVC que recebe tromboacutelise endovenosa o rt-PA deve
permanecer internado em observaccedilatildeo na sala vermelha de 24 a 36 horas pois pode
evoluir para um AVCH Por essa razatildeo esta paciente permaneceu por mais algumas
horas sendo acompanhada para avaliar o grau de recuperaccedilatildeo do AVC com o
objetivo de traccedilar um plano de continuidade terapecircutica especiacutefico para sua
necessidade
16
23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO
Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que
chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo
cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)
Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no
Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)
apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse
emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais
desapareciam e ela melhorava
Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo
SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes
avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o
manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma
perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do
fornecimento de sangue no ceacuterebro
Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido
Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do
Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado
A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem
muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a
paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da
Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente
apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial
com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de
seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete
dias
No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse
fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A
flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente
reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no
tratamento terapecircutico
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3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees
hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes
acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de
incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)
Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC
somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes
dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)
Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA
conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o
HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em
Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se
tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC
Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser
tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta
e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da
Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)
Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal
Secretaria da Sauacutede 2012
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4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA
Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns
criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico
Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos
sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido
Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)
sem evidecircncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt
17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado
AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses
Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular
cerebral
TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria
Cerebral Media (ACM)
Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge
110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao
tratamento anti-hipertensivo
Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio
da tromboacutelise
Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias
Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias
Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de
varizes esofagianas
Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana
5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)
19
Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
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REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014
NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
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PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
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23 CASO SUSPEITO ACIDENTE ISQUEcircMICO TRANSITOacuteRIO
Em outro dia de estaacutegio acompanhei uma senhora de 63 anos de idade que
chegou agrave sala vermelha da emergecircncia com queda de comissura labial referindo
cefaleia e formigamento no lado esquerdo do corpo (hemicorpo esquerdo)
Essa paciente ao receber a notiacutecia de que o filho estava internado no
Hospital Cristo Redentor (HCR) em funccedilatildeo de um ferimento por arma de fogo (FAF)
apresentou sinais de AVC pelo fato de passar por um momento de forte estresse
emocional Ela manifestava sinais de AVC mas logo em seguida os sinais
desapareciam e ela melhorava
Encaminhada do HCR para atendimento no HNSC foi transportada pelo
SAMU e encaminhada agrave sala vermelha da emergecircncia Ela foi atendida e apoacutes
avaliaccedilatildeo foi diagnosticado Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT) que segundo o
manual da Biblioteca Medica online Ediccedilatildeo de sauacutede para famiacutelia eacute uma
perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral causada por uma falta transitoacuteria do
fornecimento de sangue no ceacuterebro
Foram verificados os sinais vitais e a paciente foi medicada com Aacutecido
Acetilsaliciacutelico (AAS) 300mg via oral (VO) e ficou aguardando avaliaccedilatildeo do
Neurologista para receber o tratamento terapecircutico adequado
A paciente estava acompanhada de uma de suas filhas que estava tambeacutem
muito ansiosa A famiacutelia foi orientada sobre o que estava acontecendo com a
paciente e foi traccedilado o plano terapecircutico Nestes casos conforme orientaccedilatildeo da
Coordenaccedilatildeo Municipal de Urgecircncias da Secretaria Municipal de Sauacutede a paciente
apoacutes o atendimento inicial deve ser encaminhada para atendimento ambulatorial
com medicaccedilatildeo prescrita para sete dias exames agendados no prazo maacuteximo de
seis dias e com consulta agendada com meacutedico neurovascular para o prazo de sete
dias
No primeiro momento natildeo entendi por que o atendimento foi diferente e esse
fato influenciou a minha busca por mais conhecimento sobre o assunto A
flexibilidade da equipe em permitir a permanecircncia do familiar ao lado do paciente
reforccedila a visatildeo de que um atendimento humanizado traz pontos positivos no
tratamento terapecircutico
17
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees
hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes
acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de
incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)
Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC
somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes
dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)
Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA
conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o
HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em
Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se
tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC
Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser
tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta
e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da
Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)
Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal
Secretaria da Sauacutede 2012
18
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA
Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns
criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico
Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos
sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido
Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)
sem evidecircncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt
17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado
AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses
Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular
cerebral
TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria
Cerebral Media (ACM)
Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge
110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao
tratamento anti-hipertensivo
Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio
da tromboacutelise
Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias
Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias
Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de
varizes esofagianas
Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana
5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)
19
Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
20
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
21
REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014
NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
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PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
17
3 O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
No Brasil o AVC representa uma das maiores causas de internaccedilotildees
hospitalares com nuacutemero elevado de mortes entre as doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio O AVC pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes
acometidos pelo mesmo sua incidecircncia elevada potencializa e eacute causa de
incapacidades (SANTOS Fernanda Lays Goacutees et al 2012)
Em 2002 foi estruturado no municiacutepio de Porto Alegre o atendimento ao AVC
somente em 2006 foi criada a primeira Unidade Vascular em hospital puacuteblico no paiacutes
dando inicio ao projeto piloto no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)
Somente em 2008 a Secretaria Estadual de Sauacutede comprou o tromboliacutetico rt-PA
conhecido como Alteplase para viabilizar este projeto e foi disponibilizado para o
HNSC e Hospital Pronto Socorro do municiacutepio de Canoas (HPS-Canoas) Em
Janeiro de 2009 apoacutes treinamento o HNSC foi incluiacutedo na rede tornando- se
tambeacutem um dos hospitais de referecircncia no atendimento do AVC
Ateacute o ano de 2005 da chegada do paciente ateacute a definiccedilatildeo da conduta a ser
tomada passava de quatorze horas A partir do ano de 2006 passou a ser sessenta
e oito minutos com a implantaccedilatildeo do protocolo de AVC de acordo com dados da
Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2012)
Figura 1 Modificaccedilotildees nos tempos de Atendimento ao AVC Porto Alegre Prefeitura Municipal
Secretaria da Sauacutede 2012
18
4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA
Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns
criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico
Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos
sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido
Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)
sem evidecircncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt
17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado
AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses
Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular
cerebral
TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria
Cerebral Media (ACM)
Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge
110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao
tratamento anti-hipertensivo
Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio
da tromboacutelise
Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias
Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias
Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de
varizes esofagianas
Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana
5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)
19
Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
20
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
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REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014
NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
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PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
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4 A TROMBOacuteLISE ENDOVENOSA
Para que o paciente possa receber a tromboacutelise endovenosa o rtPA alguns
criteacuterios devem ser atendidos os chamados criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
41 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
AVC isquecircmico em qualquer territoacuterio encefaacutelico
Possibilidade de se iniciar a infusatildeo do rtPA dentro de 45 horas do iniacutecio dos
sintomas Para isso o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido
Tomografia computadorizada (TC) do cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica (RM)
sem evidecircncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI5 gt
17 Uso de Heparina nas uacuteltimas 48 horas com TTPA elevado
AVC isquecircmico ou traumatismo cranioencefaacutelico grave nos uacuteltimos 3 meses
Histoacuteria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformaccedilatildeo vascular
cerebral
TC de cracircnio com hipodensidade precoce gt 13 do territoacuterio da Arteacuteria
Cerebral Media (ACM)
Pressatildeo Arterial sistoacutelica ge 185mmHg ou Pressatildeo Arterial diastoacutelica ge
110mmHg (em 3 ocasiotildees com 10 minutos de intervalo) refrataacuteria ao
tratamento anti-hipertensivo
Melhoria raacutepida e completa dos sinais e sintomas no periacuteodo anterior ao iniacutecio
da tromboacutelise
Deacuteficits neuroloacutegicos leves (sem repercussatildeo funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos uacuteltimos 14 dias
Punccedilatildeo lombar nos uacuteltimos 7 dias
Hemorragia geniturinaacuteria ou gastrointestinal nos uacuteltimos 21 dias ou histoacuteria de
varizes esofagianas
Punccedilatildeo arterial em local natildeo compressiacutevel na uacuteltima semana
5 RNI eacute a relaccedilatildeo normalizada internacional (AacuteVILA ALITI et al 2011)
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Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
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REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014
NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
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PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
19
Coagulopatia com Tempo de Protrombina prolongado (RNI gt 17) TTPA
elevado ou plaquetas lt 100000mm3
Glicemia lt 50mgdl com reversatildeo dos sintomas apoacutes a correccedilatildeo
Evidecircncia de endocardite ou ecircmbolo seacuteptico gravidez
Infarto do miocaacuterdio recente (3 meses) ndash contraindicaccedilatildeo relativa
Suspeita cliacutenica de hemorragia subaracnoacuteide ou dissecccedilatildeo aguda de aorta
43 ESCALAS DE AVALIACcedilAtildeO
Existem alguns tipos de escalas para avaliar o AVCI como a Escala de Coma
de Glasgow que avalia a abertura ocular melhor resposta motora e melhor resposta
verbal do paciente Escala de Fisher que avalia hemorragia subaracnoacuteide (HSA) a
Escala de Hunt amp Hess para pacientes com HSA natildeo traumaacutetico a Escala de Rankin
que trata sobre a avaliaccedilatildeo funcional e a Escala de AVC do NIHSS (BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede2013b)
Nos atendimentos que acompanhei as escalas de avaliaccedilatildeo foram
amplamente utilizadas algumas aplicadas pelo enfermeiro outras pelo meacutedico e
outras pelo teacutecnico em enfermagem
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
das equipes de sauacutede para que paciente possam ser tratados adequadamente e em
tempo haacutebil
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REFEREcircNCIAS
ABRAMCZUK Beatriz VILLELA Edlaine A luta contra o AVC no Brasil Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico - Com Ciecircncia 2009 Disponiacutevel em ltwwwcomcienciabrcomcienciahandlerphpsection=8ampadicao=47ampid=582gt Acesso em 1 set 2014
AVILA Christiane Wahast et al Adesatildeo farmacoloacutegica de anticoagulante oral e os fatores que influenciam a estabilidade do iacutendice de normalizaccedilatildeo internacional Revista Latino-Americana Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0104-11692011000100004sci20de20CW20C381vila20-20E2808E2011gt Acesso em 1 set 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praticas de Atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as esferas do SUS 2004 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeshumaniza_sus_marco_teoricopdf Acesso em 20 de agosto de 2014 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Manual de rotinas para atenccedilatildeo ao AVC Brasiacutelia Ed Ministeacuterio da Sauacutede 2013 FACULDADE DE MEDICINA DA USP Hospital de Cliacutenicas Protocolo de neurologia cliacutenica Unidade de Emergecircncia ndash HCFMRP-USP AVC isquecircmico agudo Disponiacutevel emlthttpneurovascularfmrpuspbrwp-contentuploadsProtocolo-AVC-Agudopdfgt Acesso em 30 ago 2014 FERNANDESVictor Carlos Massena A razatildeo do uso do rtPA na tromboacutelise do AVE Isquecircmico 2011 20 f Trabalho de Conclusatildeo de Curso ( Especializaccedilatildeo em Neurointensivismo para Adultos) Instituto Siacuterio Libanecircsde Ensino e Pesquisa Satildeo Paulo2011 MANUAL MERCK Doenccedila vascular cerebral e perturbaccedilotildees afins Disponiacutevel em lthttpwwwmanualmercknetid=100ampcn=914gt Acesso em 27 ago 2014
NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
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PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A mudanccedila no tempo de atendimento ao AVC e a agilidade gerada pela
implantaccedilatildeo do protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede proporcionou a possibilidade de
uma recuperaccedilatildeo completa nos casos em que o paciente foi atendido dentro da
janela terapecircutica ou seja o tempo maacuteximo para administrar o medicamento e
produzir o efeito desejado A capacitaccedilatildeo dos profissionais de enfermagem para
este tipo de atendimento garante um atendimento humanizado e especiacutefico dentro
da necessidade do individuo atendendo o paciente e sua famiacutelia de forma integral
Um dos objetivos do Ministeacuterio da Sauacutede com a elaboraccedilatildeo do Manual de
Rotinas de Atenccedilatildeo ao AVC eacute auxiliar na identificaccedilatildeo precoce e no
encaminhamento correto dos suspeitos para os serviccedilos de referecircncia no
atendimento do AVC Portanto identificar e reconhecer os sinais e sintomas do AVC
aumentam as chances de sucesso no atendimento
Durante o exerciacutecio do estaacutegio curricular do curso Teacutecnico em Enfermagem
pude perceber que tanto a estrutura hospitalar como o preparo da equipe no local
onde estagiei estatildeo adequados para proporcionar um bom atendimento ao paciente
A equipe mostra-se qualificada e capacitada para prestar atendimento nestes casos
Mas ainda existe uma necessidade de divulgaccedilatildeo para a populaccedilatildeo dos
sinais e sintomas para a identificaccedilatildeo precoce dos casos de AVC pois existem
alguns casos em que o paciente vem de sua residecircncia para atendimento com
criteacuterios de exclusatildeo por jaacute ter passado a possibilidade de se iniciar a infusatildeo do
tromboliacutetico rtPA por isso a importacircncia de estabelecer corretamente o horaacuterio do
iniacutecio dos sintomas Destaco a importacircncia da educaccedilatildeo da populaccedilatildeo em geral e
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tempo haacutebil
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REFEREcircNCIAS
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OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
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PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
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REFEREcircNCIAS
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NOBLAT Antonio Carlos Beisl LOPES Marcelo Barreto LOPES Antonio Alberto Raccedila e lesatildeo de oacutergatildeos ndash alvo da hipertensatildeo arterial em pacientes atendidos em um ambulatoacuterio universitaacuterio de referecircncia na cidade de SalvadorArquivo Brasileiro Cardiologia Salvador v 82 n 2 2004
OLIVEIRA Wesley Lima Protocolo de Manchester (SES-MG) 2011 Disponiacutevel em lthttpptscribdcomdoc623577655PROTOCOLO-DE-MANCHESTER-SES-MG-INTRODUCAOgt Acesso em 27 ago 2014
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PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995
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PORTO ALEGRE Prefeitura Municipal Secretaria Municipal de Sauacutede Linha de cuidado do acidente vascular cerebral e do infarto agudo do miocaacuterdio no municiacutepio de Porto Alegre 2012 SANTOS Fernanda Lays Goacutees cidente vascular cerebral o conhecimento dos enfermeiros Enfermagem em Foco Brasiacutelia v 3 n 2 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Sociedade Brasileira de Hipertensatildeo Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arquivos Brasileiros de Cardiologia Satildeo Paulo v 95 n1 supl1 2010 SOUZA R Oliveira FIGUEIREDO W Martignoni O Reflexo Cutacircneo- plantar em Extensatildeo Arquivos de Neuro- Psiquiatria Satildeo Paulo v 53 n 2 1995