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MINISTÉRIO DA SAÚDE
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
NOVAS TECNOLOGIAS DA INFORMAÇÃO E OS SISTEMAS DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE E SOBRE NASCIDOS VIVOS: POTENCIALIDADES DE USO NA SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO
Por
Haroldo Lopes dos Santos
Dissertação apresentada à Escola Nacional de Saúde
Pública/Fundação Oswaldo Cruz, com vistas à obtenção do título de
Mestre em Saúde Pública.
Orientador: Profº Miguel Murat Vasconcellos
Rio de Janeiro, setembro de 2001
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Hilda (in memorian) e Waldemar (in memorian),
como retribuição a tudo que puderam me oferecer em vida;
Aos meus irmãos Hamilton, Hélio, Hilton, Homero, Valdete,
Humberto, Vera, Vilma, Henrique e Volneide, pelo apoio e incentivo nesta
difícil empreitada;
À minha esposa e companheira Olga Letícia e minha filha
Patricia, pelo carinho e pela paciência dispensada ao longo dessa
caminhada e a quem dedico parte deste trabalho;
Aos meus sogros Noemia e João, que através de suas crenças
religiosas sempre oraram para que chegasse ao final deste projeto.
Aos meus cunhados João Carlos, Luis Henrique, Alice
Margarida, Márcia, Lenita e José Francisco, pelo orgulho que sentiram e
pelo apoio dispensado.
Ao meu amigo e orientador professor Miguel, que ao longo desta
orientação demonstrou sua competência e paciência, apresentando
sempre sugestões magníficas;
À minha amiga e professora Ilara, pela participação na Banca
Examinadora, além de ser uma referência para os que se dedicam ao
estudo das Informações em Saúde;
Ao meu amigo e professor Roberto Medronho pelo grande
estímulo para que eu fizesse o Mestrado e por participar na Banca
Examinadora;
À minha amiga e professora Margareth Portela, que indicou os
caminhos para que eu desse os primeiros passos dentro da ENSP;
Às professoras Rejane Sobrino e Eliana Labra por aceitarem
participar na Banca Examinadora;
Ao meu amigo Carlos Leal a quem dedico a outra parte deste
trabalho e que, junto com nosso amigo João Orban, compartilharam das
minhas angústias e alegrias ao longo do Mestrado;
Às minhas amigas Ângela Cascão e Teresa Cravo e a toda
equipe do DDV, da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, meus
II
sinceros agradecimentos, pela presteza com que sempre me trataram,
fornecendo as informações necessárias sobre o SIM e SINASC;
À todos os docentes e meus colegas da ENSP, em especial
Tânia, Isabela e Valéria, que ajudaram de uma forma ou outra na
construção desta dissertação;
Aos meus colegas do DATASUS e do CENEPI que ajudaram
com incentivos e idéias para enriquecimento deste trabalho;
Ao povo trabalhador brasileiro que tem no SUS sua única
alternativa de acesso aos serviços de saúde.
III
A tecnologia revela o modo de
proceder do homem para com a natureza,
o processo imediato de produção de sua
vida e assim elucida as condições de sua
vida social e as concepções mentais que
delas decorrem.
(Karl Marx, O Capital)
IV
RESUMO
O setor saúde conta com um acervo invejável de registros
administrativos e epidemiológicos, coletados e disponibilizados para
acesso público, cobrindo as mais variadas áreas de atenção à saúde
pública, contribuindo de forma decisiva para o processo de gestão,
planejamento e controle social no SUS.
Uma das preocupações dos gestores da saúde, em relação a
esse acervo de registros, relaciona-se com as possibilidades de maior
aproximação entre o momento em que os eventos em saúde ocorrem e o
processo de tomada de decisão. A investigação do teor dessas
possibilidades conduziu este estudo a analisar as potencialidades das
Tecnologias da Informação como uma das reais alternativas para
solucionar parte dessas preocupações.
O campo de abrangência deste estudo está relacionado com a
gestão do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema
de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) que se processa na
Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro. Assim, a análise das
possibilidades de uso das Tecnologias de Informação vinculou-se àquelas
que possam contribuir para agilizar o processo de registro de óbitos e
nascidos vivos e favorecer a aproximação efetiva entre o tempo de acesso
a esses dados e o planejamento e tomada de decisão que ocorrem
naquela Secretaria.
Palavras chaves: Tecnologias da Informação, Informações sobre
Mortalidade e Informações sobre Nascidos Vivos.
V
ABSTRACT
The healthy department counts with an envyble pile of
administrative and epidemics registers collected and available for the public
access, covering the most variable areas of public health attention,
contributing in a decisive way for the progress of the management, planning
and social control at SUS.
One of the health manager’s worries, related to this pile of
registers, is related with possibilities of high approximation between the
moment that the health events are going through and the decision outlet
process. The investigation of the content of these possibilities make for this
studding to analyze the potentially of the Information Technologies, as one
of the real alternatives to solve part of these worries.
The inclusion field of this study is related with the system
information of Mortality management and the system information about live
births, that process at the Secretariat Region the healthy of Rio de Janeiro.
This way, the analyze of the use of information technologies possibility it
entailed to those, that can contribute to hasten the death’s register and live
births´s process, and favor the effective approximation between the time of
access of these data, the planning and decision outlet process that occur in
that Secretary.
Key words: Information Technologies, Information about
mortality and information about borned alive.
VI
SUMÁRIO
CAPÍTULO I......................................................................................................... 12
INTRODUÇÃO .................................................................................................. 12
OBJETIVOS ....................................................................................................... 15
JUSTIFICATIVAS ............................................................................................. 15
CAPITULO II ....................................................................................................... 20
INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE E NASCIMENTO ..................... 20
SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE (SIM) ................ 23
SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS (SINASC) ..... 37
CAPÍTULO III...................................................................................................... 45
TECNOLOGIAS DA INFORMAÇÃO – TI ...................................................... 45
REDES DE COMUNICAÇÃO DE DADOS ..................................................... 49
PADRÕES E NORMAS..................................................................................... 63
DESENVOLVIMENTO DE APLICAÇÕES ..................................................... 69
BANCO DE DADOS.......................................................................................... 78
CAPÍTULO IV ...................................................................................................... 88
MATERIAL E MÉTODO .................................................................................. 88
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO (SES/RJ)... 91
CAPÍTULO V...................................................................................................... 104
RECOMENDAÇÕES E SUGESTÕES............................................................ 104
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................. 112
VII
RELAÇÃO DAS FIGURAS:
Figura 1 - Fluxo da Declaração de Óbitos (DO)
Figura 2 - Complexidade crescente das TI e o SIM
Figura 3 - Diagrama Entidade-Relacionamento do SIM
Figura 4 - Fluxo da Declaração de Nascidos Vivos (DN)
Figura 5 - Complexidade crescente das TI e o SINASC
Figura 6 - Diagrama Entidade-Relacionamento do SINASC
Figura 7 - Estrutura de endereço na web
Figura 8 - Interação cliente/servidor na Internet
Figura 9 – Uso do TABNET e TABWIN para gerar um mapa da mortalidade
infantil.
Figura 10 - Exemplo da estrutura de um documento XML
Figura 11 - Exemplo de herança e de polimorfismo
Figura 12 - Arquitetura Cliente/Servidor
Figura 13 - Estrutura de representação do SIG
Figura 14 – Gerência do SIM e SINASC na SES/RJ
Figura 15 - Figura 15 – Proposta de implementação de novas TI no SIM e
SINASC
RELAÇÃO DAS TABELAS:
Tabela 1 – Grupo de Dados da DO
Tabela 2 - Grupo de Dados da DN
Tabela 3 – Atividades do DDV na gerência do SIM e SINASC
Tabela 4 – Situação Atual da Descentralização do Sim no Estado do Rio de
Janeiro
Tabela 5 – Municípios onde o SIM foi descentralizado em 2001 no Rio de
Janeiro
Tabela 6 – Municípios onde o SIM está em processo de descentralização
em 2001 no Rio de Janeiro.
Tabela 7 – Potencialidades no uso das informações
Tabela 8 – Indicadores de saúde
Tabela 9 – Óbitos e Nascidos Vivos no Brasil (em 1998)
VIII
RELAÇÃO DOS ANEXOS:
Anexo 1 – Modelo atual da Declaração de Óbito (DO)
Anexo 2 – Modelo atual da Declaração de Nascido Vivo (DN)
Anexo 3 - Tabela de Variáveis da Declaração de Óbito (DO)
Anexo 4 - Tabela de Variáveis da Declaração de Nascido Vivo (DN)
Anexo 5 – RESOLUÇÃO Nº 1076/SES DE 29 DE JANEIRO DE 1996
Anexo 6 – RESOLUÇÃO Nº 1078/SES DE 29 DE JANEIRO DE 1996
Anexo 7 – PORTARIA N o 474, DE 31 DE AGOSTO DE 2000.
Anexo 8 – PORTARIA Nº 475, DE 31 DE AGOSTO DE 2000.
IX
ABREVIATURAS ABRASCO ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE
COLETIVA
CBCD CENTRO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENÇAS
CENEPI CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA
CID CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E
PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE
CORBA COMMON OBJECT REQUEST BROKER ARCHICTURE
CPD CENTRO DE PROCESSAMENTO DE DADOS
CSS CASCADING STYLE SHEET
DATASUS DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DO SUS
DCOM DISTRIBUTED COMPONENT OBJECT MODEL
DER DIAGRAMA ENTIDADE-RELACIONAMENTO
DFD DIAGRAMA DE FLUXO DE DADOS
DN DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO
DO DECLARAÇÃO DE ÓBITO
DOS DISK OPERATION SYSTEM
ENSP ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
EPIRIO/98 IV CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA (1998)
FESP FUNDAÇÃO SAÚDE PÚBLICA
FTP FILE TRANSFER PROTOCOL
FUNASA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE
GEVIMS GRUPO DE ASSESSORIA EM ESTATÍSTICAS VITAIS
GM GABINETE DO MINISTRO
GTISP GRUPO TÉCNICO DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE E POPULAÇÃO
HL7 HEALTH LEVEL 7
HTML HYPERTEXT MARK-UP LANGUAGE
HTTP HYPERTEXT TRANSFER PROTOCOL
IBGE INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRÁFIA E ESTATÍSTICA
IML INSTITUTO MÉDICO LEGAL
INAMPS INSTITUTO NACIONAL DE ASSISTÊNCIA MÉDICA DA PREVIDÊNCIA
SOCIAL
IRC INTERNET RELAY CHAT
LAN LOCAL AREA NETWORK
MS MINISTÉRIO DA SAÚDE
NNTP NET NEWS TRANSFER PROTOCOL
NOB NORMA OPERACIONAL BÁSICA
OMS ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
OO ORIENTAÇÃO A OBJETO
X
OPAS ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE
P&D PESQUISA E DESENVOLVIMENTO
PC PERSONAL COMPUTER
PDA PERSONAL DIGITAL ASSISTANT
POP POST OFFICE PROTOCOL
RIPSA REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE
SAD SISTEMA DE APOIO À DECISÃO
SCB SELEÇÃO DE CAUSA BÁSICA
SES SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
SGBD SISTEMA GERENCIADOR DE BANCO DE DADOS
SIG SISTEMA DE INFORMAÇÕES GEOGRÁFICAS
SIM SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE
SINAN SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE AGRAVOS DE NOTIFICÁÇÃO
SINASC SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS
SIS SISTEMA DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE
SMS SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
SMTP SIMPLE MAIL TRANSFER PROTOCOL
SQL STRUCTURED QUERY LANGUAGE
SUS SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
SVO SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO
TCP/IP TRANSMISSION CONTROL PROTOCOL / INTERNET PROTOCOL
TI TECNOLOGIAS DA INFORMAÇÃO
UA USER AGENT
UML UNIFIED MODELING LANGUAGE
URL UNIFORM RESOURSE LOCATOR
WAP WIRELESS ACESS PROTOCOL
WIMP WINDOWS ICONS MENUS POINTING
WWW WORLD WIDE WEB
XML EXTENSIBLE MARK-UP LANGUAGE
XI
CCAAPPÍÍTTUULLOO II
INTRODUÇÃO
A organização e coordenação do Sistema de Informações em
Saúde - SIS, nos três níveis de gestão do Sistema Único de Saúde –
SUS, federal, estadual e municipal, passou a ter novas atribuições, e em
particular no nível estadual onde, segundo o art. 17, item XIV da Lei
8080/90, cabe "... o acompanhamento, a avaliação e divulgação dos
indicadores de morbidade, mortalidade no âmbito da unidade federada”.
Essa disposição legal aponta para uma nova prática integradora no
desenvolvimento dos sistemas de informações em saúde e revê as
atribuições das secretarias estaduais de saúde, que passam a exercer
um papel de articulação de um SIS-Estadual, conforme preconiza a
Norma Operacional Básica de 1996 (NOB/96) em referência ao papel da
gestão, no âmbito estadual, do Sistema Único de Saúde – SUS, o mais
importante e permanente papel do estado é ser o promotor da
harmonização, da integração e da modernização dos sistemas
municipais, compondo, assim, o SUS-Estadual, afirmando em seguida
que dispor de informação informatizada é um requerimento
imprescindível para constituição de sistemas de apoio logístico e de
atuação estratégica (Ministério da Saúde, 1996).
12
Entretanto, essa lógica integradora vem encontrando
dificuldades para prevalecer, seja devido à lógica fragmentadora da
realidade, o que refletia uma racionalidade na qual o Estado brasileiro
responde, através de seu aparato institucional, às demandas e crises
colocadas pela sociedade (Moraes, 1994:13), seja devido à lógica
verticalizada e centralizada de funcionamento dos programas de saúde.
Além disso, o processo de automação dos sistemas de
informações em saúde, valeu-se de tecnologia calcada em arquiteturas de
sistemas centralizados, onde o processamento de dados era feito nos
“clássicos” CPD – Centro de Processamento de Dados, onde a concepção
era o acúmulo dos dados, com pequena utilização para o apoio à decisão e
poucas informações integradas para dar conta da complexa situação de
saúde nas diferentes regiões do país (Fundação Nacional de Saúde,
1998).
Segundo Moraes & Santos (1999), pode-se encontrar as raízes
históricas da centralização dos sistemas de informações em saúde,
durante uma nova etapa de desenvolvimento do capitalismo no Brasil, a
partir da década de 30, quando a concentração do poder político-
administrativo se coloca como estratégia para organização do estado
nacional, tendo como conseqüência uma lógica intervencionista que irá
instrumentalizar as práticas do governo central. Ainda, Moraes & Santos
(1999), observam que analisando as origens de cada uma das bases de
informações que vêm sendo montadas e desmontadas, ao longo da
história dos sistemas de informações, percebem-se claramente os
diferentes enfoques e interesses que pretendem instrumentalizar em cada
momento específico.
Dessa forma, o próprio processo de articulação do SIS, será
influenciado por essa prática sanitária, enfatizando os sistemas de
informações norteados pela lógica contábil, quantitativa e centralizadora,
características marcantes nos sistemas de informações, estruturados pelo
extinto Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
(INAMPS), além dos sistemas de Informações organizados pelo Ministério
da Saúde, orientados para uma racionalidade campanhista e voltados para
13
o controle de determinados agravos ou grupo de risco, caracterizados pela
centralização do processamento dos dados (Moraes, 1994). Essa prática
sanitária, segundo essa mesma autora, configura a realidade com que as
secretarias estaduais e municipais lidam frente ao SIS.
Analisa-se, no presente estudo, a experiência da Secretaria
Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES/RJ), na constituição de um SIS-
Estadual tomando como exemplo o Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
(SINASC). Assim, no Capítulo I apresenta-se os objetivos e as
justificativas.
No Capítulo II descreve-se, de forma detalhada, como estão
organizadas as Informações sobre Mortalidade e as Informações sobre
Nascidos Vivos no âmbito nacional, incluindo fluxo dos documentos de
coleta, tratamento e disponibilização dos dados e informações.
No Capítulo III, descreve-se os conceitos de Tecnologia da
Informação (TI), procurando analisá-los tendo como contexto à
funcionalidade do SIM e do SINASC.
Apresenta-se no Capítulo IV a metodologia desse estudo,
incluindo aspectos referente à gerência responsável pela gestão do SIM e
o SINASC e suas particularidades.
Por fim, aborda-se algumas considerações a respeito da TI e
suas potencialidades frente aos sistemas de informações em saúde, em
particular as informações sobre mortalidade e sobre nascido vivo. Nosso
intuito é fornecer elementos para o debate em torno do uso efetivo de TI
que possam contribuir para articular, segundo Vasconcellos (2000) os
processos de planejamento e de gestão da saúde, seja com os sistemas
de informações, seja com os indicadores existentes. Ainda, segundo este
autor, estão desarticulados o acompanhamento dos indicadores de saúde,
a gerência dos sistemas de informação e a monitoria dos processos de
planejamento e de gestão.
14
OBJETIVOS
Este estudo se propõe alcançar o seguinte objetivo:
Analisar o impacto da utilização de recursos oriundos das novas
TI no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e no Sistema de
Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) voltados para o processo de
gestão e planejamento em saúde.
Para cumprir este objetivo geral, trabalhamos os seguintes
objetivos específicos:
Análise dos aspectos referentes ao fluxo da Declaração de
Óbito (DO) e da Declaração de Nascido Vivo (DN) quanto à sua
distribuição, coleta, processamento e a organização da base de dados;
Análise de novas TI no desenvolvimento de sistemas de
informações em saúde, abordando aspectos referentes à Rede de
Comunicação, Normas e Padrões, Armazenamento e Recuperação de
dados voltados para saúde;
Análise dos aspectos para gerência do SIM e SINASC na
SES/RJ;
JUSTIFICATIVAS
A abordagem envolvendo a temática "Sistema de Informações
em Saúde", tem importância significativa na constituição de políticas de
saúde, pois quando se concebem e utilizam de maneira adequada, os
sistemas de informações em saúde têm o potencial de produzir valiosa
informação clínica e administrativa orientada a gestão para o
funcionamento de serviços, programas e para a atenção do paciente
(OPAS, 1998: 1).
Balizada por essa importância, segundo (Moraes & Santos,
1998: 8), cresceu, nos últimos anos, de forma significativa, a massa crítica
em relação à situação das informações em saúde no Brasil. Para essas
autoras, a preocupação vem ao encontro da readaptação das funções do
Estado brasileiro a partir da Constituição de 88, resultando, para a saúde,
15
na construção de nova ordem jurídico-administrativa, com o propósito de
organizar o Sistema Único de Saúde (SUS). Baseado nos princípios da
universalidade, eqüidade e integralidade, o SUS vem buscando aperfeiçoar
a gestão dos serviços de saúde no país e a própria organização do
Sistema, visto que o município passa a ser, de fato, o responsável imediato
pelo atendimento das necessidades e demandas de saúde do seu povo e
das exigências de intervenções saneadoras em seu território (Brasil, 1996).
O resultado dessa discussão sobre os sistemas de informações em saúde
implica na revisão da lógica com que o Estado brasileiro se
instrumentalizou até então tanto no exercício de uma função igualizadora
abstrata quanto em uma prática fragmentadora do real. Essa prática
refletiu ou reflete a organização da maioria dos atuais sistemas de
informações em saúde, principalmente os que abrangem todo território
nacional, onde percebemos diferentes enfoques e interesses na
organização das informações em saúde (Moraes & Santos, 1998:4).
No V Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva (1997), no IV
Congresso Brasileiro de Epidemiologia - EPIRIO/98 e no VI Congresso de
Saúde Coletiva (2000), os trabalhos apresentados, abordando a temática
dos sistemas de informações em saúde, já se valiam de dados secundários
e informações oriundas dos atuais sistemas de informações, além de
estarem voltados para analisar a tecnologia para aquisição,
armazenamento, tratamento, recuperação e disseminação de dados e
informações.
Também, assinala-se, como um dos fatores que contribui para
ampliar a discussão em torno da qualidade e do papel dos sistemas de
informações em saúde, a criação em 1991 do Departamento de Informática
do SUS –DATASUS, viabilizando o acesso a um volume crescente de
dados de interesse da saúde (Moraes & Santos, 1998:8). A criação da
Rede Interagencial de Informações para a Saúde no Brasil (RIPSA),
também, tem contribuído, de forma decisiva, para uma abordagem
integradora dos diversos subsistemas de informações que compõe o SIS.
Ao estudar as possibilidades de implementação de novas TI nas
funcionalidades do SIM e do SINASC, dentro da SES/RJ, procura-se,
16
também, apontar a relevância e o significado que ambos os sistemas têm
para melhorar a qualidade da atenção e promoção da saúde, em particular,
a vigilância epidemiológica. O monitoramento de agravos pode ter nas
estatísticas de mortalidade uma fonte segura e confiável, dado o processo
utilizado para elaboração do diagnóstico, obrigatoriamente feito por
médicos, indicando a qualidade que a fonte de informação do sistema de
mortalidade, o atestado de óbito, pode prover (Laurenti et al, 1990). Além
disso, para os dados de nascimentos vivos, a vigilância epidemiológica
poderá lançar mão do fato de através do monitoramento desse evento, ser
possível planejar e organizar programas de saúde, para saúde da mulher,
principalmente, tentando evitar o crescente número da mortalidade
materna, através da educação continuada de exames de pré-natal,
localizando a incidência em determinadas comunidades (Mello Jorge,
1990).
Além disso, cumprem, para as estatísticas vitais, do ponto de
vista da Saúde Pública, função primordial, uma vez que, por meio de seus
números globais e da distribuição de características, podem permitir
mensurações – base dos diagnósticos de saúde de cada localidade -,
através da construção de coeficientes e índices (Mello Jorge, 1990). Para
Mello Jorge (1990), em consonância com a elaboração de indicadores de
importância fundamental para Saúde Pública, como as taxas de
mortalidade infantil, taxas de mortalidade materna, entre outros, o SIM e o
SINASC são uma referência, no processo de tomada de decisão, quando
da elaboração de diretrizes a serem definidas e aplicadas para melhoria da
qualidade de saúde da população.
Os eventos de nascimentos (vivos ou mortos) e de óbitos,
revestem-se de uma importância bastante interessante, pois, permitem que
se discuta as relações das pessoas perante a sociedade, uma vez que são
os instrumentos necessários para o registro civil, constituindo uma fonte de
informação, ao lado dos dados populacionais, nos estudos demográficos.
Outro aspecto relevante é o fato do SIM e do SINASC terem
sido concebidos em épocas distintas, porém, com objetivo de apoiarem as
atividades de vigilância epidemiológica. O ANUÁRIO ESTATÍSTICO DE
17
MORTALIDADE – 1980 afirma, no item relativo ao histórico de criação do
SIM, que... Em julho de 1975, o Ministério da Saúde promoveu, em
Brasília, uma reunião para fornecer subsídios práticos para a implantação
de um sistema de vigilância epidemiológica a nível nacional. Dentre as
dificuldades a serem vencidas para a consecução dos objetivos desse
sistema, uma das principais era a obtenção regular dos dados de
mortalidade abrangentes e confiáveis (MS, 1983).
Alem disso, no debate em torno da constituição de sistemas de
informações em saúde, devemos levar em consideração as tendências de
evolução da TI, visando dispor das bases de dados e das informações
produzidas, tanto no seu uso efetivo que indiquem uma instrumentalização
das ações locais de atenção e promoção de saúde quanto na
disponibilidade de tecnologia que facilite o acesso integrado das bases de
dados, visando a construção de um projeto nacional, efetivamente
comprometido com melhoria da situação da saúde da população brasileira,
precisa se adequar a novos padrões de gestão, compatíveis com a
introdução de um novo patamar técnico-econômico e político das
tecnologias de informação (Moraes & Santos, 1999: 6).
Existe certa defasagem entre a ocorrência dos eventos
mortalidade e nascido vivo e a publicação dos dados no nível Brasil, pois a
mais recente refere-se a 1998. Apesar disso, os dados do SIM e SINASC
tem uma relevância cada vez maior para o SUS, pois, estão dentro do
patamar internacionalmente aceito de dois anos. Este fato, ao lado dos
recursos computacionais utilizados desde da criação do SIM, na década
70, baseados em computadores main-frame (grande porte) redunda na
centralização, no nível federal, das bases de dados e sua disponibilização
através da publicação de anuários contendo séries temporais.
Por outro lado, nos últimos anos assiste-se uma evolução
exponencial de diversas tecnologias, que integram as áreas das
telecomunicações e informática, permitindo o acesso a um infindável
acervo de dados e informações, potencializando o processo de tomada de
decisão.
18
Com isso, se faz necessária à discussão, permanente, em torno
de novas TI que favoreçam a integração e compatibilização das diversas
bases de dados, que constituem o SIS, objetivando voltá-las efetivamente
para tomada de decisão, favorecendo, assim, que seu uso no contexto de
uma análise crítica em relação ao seu desempenho para a consolidação do
SUS.
19
CCAAPPIITTUULLOO IIII
INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE E NASCIMENTO
Uma das características apresentadas na organização do
Estado Capitalista, durante o século XVII, foi o estabelecimento de políticas
públicas que refletissem o poder da burguesia sobre a sociedade. Assim,
na saúde pública a estratégia utilizada por países como França, Inglaterra
e Áustria, durante este período era a de calcular a força ativa da suas
populações, como premissa para estabelecer o controle político sobre a
sociedade, não só do ponto de vista econômico e ideológico, como
também, sobre o corpo (Foucault, 1990). E assim, a partir desse controle
estatal surgem, na saúde pública, as estatísticas de mortalidade e
nascimento, além de outras contabilidades de populações.
Porém, existem registros de mortalidade, ainda mais antigos,
datados do fim do séc. XVI, na Inglaterra, onde dado o alto número de
óbitos na população durante uma epidemia de peste, através de decreto do
governo, passaram a ser registrados todos os enterros em cada paróquia
(...) visando identificar a possível causa da morte. (Becker, 1991). Além
deste fato, o autor destaca a importância do trabalho de Willian Farr
(1885), sobre as estatísticas vitais, onde expressa a preocupação entre os
aspectos sociais e a saúde (Becker, 1991).
20
Esses fatos vão revelar a importância que as informações sobre
mortalidade e nascimento têm na organização da saúde pública, nos
países europeus, pois, apesar de terem surgido como instrumentos para o
controle do Estado onipresente sobre sua população, acabaram servindo
para estabelecer os parâmetros de qualidade de saúde dessa mesma
população.
Importante ressaltar que o processo de desenvolvimento dos
sistemas de informações em saúde, em particular as informações sobre
mortalidade e nascimento já surge nesse período dentro de uma relação
de poder que resulta na política de vigilância sobre o indivíduo,
conformando a organização da sociedade, não só em classes sócio-
econômicas, como a própria distribuição espacial dessas classes, onde
ricos e pobres passam a ocupar espaços distintos e, conseqüentemente,
usufruir, no caso da saúde, de políticas distintas. A esse exemplo,
podemos citar a Lei dos Pobres na Inglaterra, de meados do séc. XIX, que
garantia uma política sanitária para a população pobre, mas tendo como
objetivo principal a proteção dos ricos (Foucault, 1990).
De qualquer forma, as informações sobre mortalidade e
nascimento, na formação de indicadores para análise de situação de
saúde, além de serem uma das mais clássicas e tradicionais, contribui, em
conjunto com outros indicadores, para definição de políticas sociais, de
saúde em especial, determinação de investimentos prioritários,
organização de serviços, formulação e execução de programas de
promoção e recuperação da saúde (Becker, 1991).
As primeiras publicações sobre mortalidade no Brasil, trazendo
as ocorrências nas capitais, por causa de morte, entre 1929 a 1932, datam
de 1944 e foram feitas pelo Serviço Federal de Bioestatística do
Departamento Nacional de Saúde, do Ministério da Educação e Saúde
(MS, 1999). A criação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas
(IBGE) em 1938, também, possibilitou a organização das estatística vitais
(nascidos vivos, casamento e mortalidade), através do registro civil em
cartório.
21
A informação sobre mortalidade tem desempenhado um papel
de destaque na constituição dos SIS, pois a Primeira Reunião Nacional
sobre Sistemas de Informações de Saúde, realizada em Brasília e
patrocinada pelo Ministério da Saúde, teve como um dos seus objetivos:
propor uma metodologia de trabalho para o desenvolvimento do
Subsistema de Informação sobre Mortalidade (Moraes, 1994: 57). Dada a
necessidade do enfoque das informações em saúde para o Planejamento e
para a Vigilância Epidemiológica, tornou-se possível a implantação já em
1976 do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), com a
unificação em todo território nacional do instrumento de coleta de dados, a
Declaração de Óbito (DO) seguindo, inclusive, o modelo internacional na
parte relativa às causas de morte (Laurenti & Mello Jorge, 1996); (Moraes,
1994).
Segundo Mello Jorge et al (1992), as informações geradas pelo
SIM vêm servindo de base para uma avaliação do perfil epidemiológico da
população e, a partir de 1990, com a constituição do SINASC pode-se
definir o perfil epidemiológico dos nascidos vivos, tornando-se possível a
elaboração de alguns importantes indicadores demográficos e de saúde
(Coeficiente de Mortalidade Infantil, Coeficiente de Mortalidade Materna,
Taxas de Natalidade e Fecundidade etc.).
A vigilância epidemiológica é entendida aqui como um conjunto
de atividades voltadas para o acompanhamento, de forma contínua, de um
determinado problema de saúde (doença, agravo), bem como de seus
fatores determinantes ou de risco, e permitir, em tempo oportuno, a
recomendação, a decisão e a execução de ações de controle, assim como
a avaliação de seus resultantes (Becker, 1991).
22
SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE (SIM)
ORIGEM
O SIM foi criado em 1975, a partir da necessidade de se
complementar as estatísticas de óbitos, obtidas através do IBGE, tomando
como base os registros de óbitos nos cartórios. A idéia era constituir um
sistema de informações sobre mortalidade em todo país, a partir de um
documento padrão, a Declaração de Óbito (DO), unificando os 40 modelos
existentes no país, uma vez que todos eles já seguiam o padrão
internacional na parte referente ao atestado médico. Havia a necessidade
de padronização da parte referente à identificação do falecido (sexo, faixa
etária, residência, raça/cor, ocupação e estado civil), do local de ocorrência
do óbito, do serviço de saúde e do profissional que prestou à assistência
ao cidadão, antes e/ou no momento do seu falecimento (MS, 1999).
FONTE DA INFORMAÇÃO
O primeiro passo na direção da criação do SIM foi a
padronização da DO a partir das discussões sobre Classificação
Internacional de Doenças, nos fóruns da Organização Mundial de Saúde.
Esforços do Ministério da Saúde em conjunto com o Centro Brasileiro de
Classificação de Doenças (CBCD) resultaram na implantação, em todo
território nacional, de instrumento padronizado de coleta dos dados.
O modelo da DO, apresentado no Anexo 1, corresponde ao
atual formulário, válido em todo o território nacional, implantado a partir de
1999. A DO está dividida em oito grupos de dados e a Tabela 11 mostra a
incorporação de novos grupos de dados à DO desde o primeiro modelo
implantado em 1979.
A DO é apresentada em três vias, sendo, obrigatoriamente,
preenchida pelo médico que vinha prestando assistência ao falecido. No
1 O conteúdo de cada grupo está detalhado no anexo 3.
23
caso de um óbito que ocorreu devido a uma causa externa (acidente,
suicídio ou homicídio), a DO deverá ser preenchida pelo Instituto Médico
Legal (IML). Somente nas localidades onde não exista nenhum serviço de
saúde ou de Verificação de Óbito (SVO) a DO poderá ser preenchida pelo
cartório e assinada por duas testemunhas.
Tabela 1 - Grupo de dados da Declaração de Óbitoi
Grupos de dados da DO 1979 1990 19952 19993
I. Dados de Cartório X X X X
II. Dados de Identificação do falecido - - X X
III. Dados de Identificação da residência do falecido4 X X X X
IV. Dados de Identificação da ocorrência do óbito5 X X X X
V. Dados relativos aos óbitos fetais ou menores de 1 ano X X X X
VI. Dados referentes ao Atestado Médico X X X X
VII. Dados referentes aos óbitos não naturais X X X X
VIII. Dados referentes ao Médico que prestou assistência - - X X
Fonte: Tabela adaptada a partir da DO
Os serviços de estatística vital das Secretarias de Saúde
passaram a coletar dados a respeito do atestado médico do falecido,
dados relevantes que auxiliam na determinação da causa básica (a causa
básica que determinou a morte), principalmente, para os óbitos em
mulheres e menores de um ano e os considerados não naturais, como
acidentes, homicídios e suicídios. Dessa forma foi possível trabalhar com
a visão epidemiológica dos dados de mortalidade, principalmente na
construção de indicadores que possibilitem análises, de forma indireta, da
situação da saúde da população brasileira.
2 Em 1995 os dados referentes ao nome do falecido, nome da mãe, nome do
pai, identificação do médico que assistiu e causas múltiplas eram digitados em arquivos separados, não constando da estrutura principal e, portanto, não eram disponibilizados.
3 Em 1999 foram implementadas mudanças no SIM, dentre elas, a criação de uma única estrutura de dados contendo todas as variáveis constantes na DO. Mesmo assim, não está definida a política de disseminação da base de dados a partir do ano de 1999.
4 Na formatação do endereço de residência e ocorrência, a partir de 1999, procurou adaptar à Portaria 3947/98 do Ministério da Saúde, para um possível georeferenciamento do evento.
5 Na formatação do endereço de residência e ocorrência, a partir de 1999, procurou adaptar à Portaria 3947/98 do Ministério da Saúde, para um possível georeferenciamento do evento.
24
A obrigatoriedade do registro é dada pela Lei n° 6.015/73,
alterada pela Lei n° 6.216/75, que determina que nenhum sepultamento
seja feito no território nacional sem a certidão correspondente (Carvalho,
1998).
Outro conceito importante na mortalidade, diz respeito ao tipo de
óbito: óbito fetal e óbito não-fetal. O óbito fetal, segundo o conceito da
OMS, é a morte de um produto da concepção, antes da expulsão ou da
extração completa do corpo da mãe, independentemente da duração da
gravidez; indica o óbito o fato de o feto, depois da separação, não respirar
nem apresentar nenhum outro sinal de vida, como batimentos do coração,
pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de
contração voluntária (OMS, 1997: 1183). Os óbitos fetais terão, então,
importância significativa na construção de alguns indicadores que medem
a qualidade da assistência pré-natal e do parto, segundo Becker (1991),
sendo que, a precisão de tais indicadores está diretamente relacionada
com o nível de qualidade dos dados coletados.
FLUXO DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO (DO)
DISTRIBUIÇÃO DOS FORMULÁRIOS DA DO
O Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), ligado à
Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), é responsável pela impressão
das DO e por sua distribuição para as Secretarias Estaduais de Saúde
(SES). Estas, por sua vez, os repassam às Secretarias Municipais de
Saúde (SMS), as quais os encaminham para os estabelecimentos de
saúde, IML, médicos, para localidades onde não exista nenhum serviço de
saúde e para os cartórios.
O fluxo da Figura 1 foi construído a partir do Diagrama de Fluxos
de Dados (DFD) proposto por Gane & Sarson (1983). Este diagrama é
constituído por esquema que permite a visualização dos fluxos de dados
num sistema de informação, através das entidades externas que são as
fontes ou os destinos dos dados, os processos que transformam os dados
e os lugares onde os dados são depositados (Gane & Sarson, 1983: 251).
25
Figura 1 – Fluxo da Declaração de Óbito (DO)
O diagrama possui quatro símbolos básicos, o quadrado para
representar a origem e destino dos dados, a seta para representar o fluxo
dos dados, o retângulo arredondado para representar os processos que
transformam fluxos de dados e, finalmente, o retângulo aberto para
representar o depósito de dados. Os símbolos para origem/destino,
processo e depósito de dados, são numerados para facilitar o
entendimento hierárquico do fluxo. Com o DFD pode-se ter uma visão
lógica de um determinado sistema de informação.
26
Na Figura 1 as etapas de distribuição dos formulários de DO
estão representadas nos processos 01, 02, 03 e 04. As secretarias
municipais são responsáveis pela coleta da 1ª via da DO, através de busca
ativa, nos estabelecimentos de saúde.
Atualmente, existe um processo de adaptação à Portaria
474/FUNASA de 31/08/2000, uma vez que, até sua publicação, a busca
ativa da DO era feita nos cartórios de registro civil, tanto para óbitos
hospitalares ou não.
COLETA DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO
A coleta da Declaração de Óbito, após o seu preenchimento,
está representada pelo processo 05. A Portaria 474 de 31 de agosto 2000
da FUNASA estabelece a seguinte orientação em relação aos óbitos
ocorridos em estabelecimentos hospitalares: Art. 10. No caso de óbitos naturais ocorridos em
estabelecimento de saúde a DO será preenchida pela Unidade
Notificadora e terá a seguinte destinação:
1ª via: Secretaria Municipal de Saúde; I. 2ª via: Representante responsável da família do
falecido, para ser utilizada na obtenção da Certidão de Óbito junto
ao Cartório do Registro Civil, o qual reterá o documento e;
II. 3ª via: Unidade Notificadora para arquivar no
prontuário do falecido. O impresso da Declaração de Óbito (DO) é apresentado em três
vias (2ª e 3ª carbonadas). No caso de óbitos hospitalares, a DO é
preenchida pelo médico, que vinha atendendo ao paciente e a 2ª via é
entregue à família, que deverá levar o documento ao Cartório de Registro
Civil, mais próximo do local de ocorrência do óbito, que emitirá a Certidão
de Óbito, com a qual serão tomadas as providências legais. A 2ª via fica
arquivada no cartório.
A 1ª via é recolhida semanalmente, pela SMS, nos
estabelecimentos de saúde.
Quando o óbito ocorre em domicílio e sendo o falecido assistido
por médico, este será responsável pelo preenchimento da DO. No caso de
27
mortes naturais e sem que exista médico assistente, cabe aos médicos do
serviço público a incumbência do preenchimento da DO. Para localidades
sem médico e tratando-se de morte natural cabe ao Cartório de Registro
Civil o preenchimento da DO com assinatura de duas testemunhas.
A 1ª via da DO deve ser recolhida pela SMS para
processamento, representado pelos processos 06, 07 e 08 da Figura 1,
através do aplicativo (software) SIM.EXE, de domínio público. A 3ª via da
DO deverá permanecer no estabelecimento de saúde para posterior
arquivamento junto à documentação médica do falecido.
Para óbitos ocorridos fora dos estabelecimentos de saúde,
segundo essa Portaria, poderão ocorrer os seguintes casos:
casos de mortes naturais com assistência médica, o médico
assistente preenche a DO que segue o mesmo fluxo, descrito
anteriormente, só que a 1ª via deve ser encaminhada ao órgão de
processamento da Secretaria de Saúde (Municipal ou Estadual); casos de mortes naturais sem assistência médica, em local com
médico, ocorridos geralmente em domicílio, estes óbitos deverão ficar sob
a responsabilidade do Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) ou Instituto
Médico Legal (IML), cujo médico preenche a DO que deve ser recolhida
pelo órgão responsável. Quando não existe SVO nem IML, qualquer
médico tem obrigação de preencher o documento que segue o mesmo
fluxo, devendo a 1ª via ser encaminhada ao órgão de processamento da
Secretaria de Saúde (Municipal ou Estadual); casos de mortes naturais em local onde não haja médico, o
responsável pelo falecido, acompanhado de duas testemunhas, comparece
ao Cartório do Registro Civil, que preenche as três vias da DO. O Oficial do
Registro deve conseguir a informação correspondente a cada item do
documento. O Cartório retém a 2ª via para seu arquivo e, quando da busca
ativa, entrega as 1ª e a 3ª vias ao órgão de processamento da Secretaria
de Saúde (Municipal ou Estadual);
casos de mortes por causas violentas, o legista do Instituto
Médico Legal (IML) preenche a DO que segue o mesmo fluxo (MS, 1999).
28
A DO pode ser transferida para as SES em formato de papel (1ª
ou 3ª vias de não residentes) nos municípios que não possuam uma
estrutura para processar a DO (recursos de informática e/ou codificadores
de causa básica) ou em disquete acompanhada da 3ª via onde o SIM
ainda não foi plenamente implantando.
Os critérios para o processamento do SIM nos municípios são
estabelecidos, de forma pactuada, entre as SES e SMS e variam de uma
unidade da federação para outra.
Para os municípios que já processam a DO, os dados são
transferidos para SES através de disquetes 3 ½ a partir da base de dados
municipal. Neste caso, os dados são armazenados na base de dados
estadual. No fluxo da Figura 1 esta etapa é representada pelo processo 08.
Para municípios que ainda não estão habilitados a processarem
a DO, por não possuírem codificadores, por exemplo, a DO chega na SES
através da 1ª via para os óbitos que ocorram no município e 1ª e 3ª vias
dos que ocorrem, embora não residem no município. Ao chegar nas SES
as DO são organizadas em pastas de lotes, codificadas, digitadas e
corrigidas. Aquelas que porventura apresentarem erros no seu
preenchimento serão corrigidas com ajuda do município que informou
aquele óbito. No fluxo da Figura 1 esta etapa é semelhante ao processo 06
realizado pelo município e em seguida a DO processada será armazenada
na base de dados estadual. O processo 10 representa, de forma genérica,
o trabalho de geração de indicadores e interfaces com outros sistemas de
informação, além da disponibilização das informações, fruto da análise dos
dados armazenados. Por fim, o processo 11 representa o envio trimestral
da base de dados estadual para o gestor federal, o Centro Nacional de
Epidemiologia (CENEPI), do Ministério da Saúde.
CODIFICAÇÃO DA CAUSA BÁSICA DE MORTE
A causa básica de morte é definida como a doença ou lesão que
iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram
diretamente à morte, ou as circunstâncias do acidente ou violência que
produziram a lesão fatal (MS, 1999).
29
Uma dificuldade na administração do SIM é a seleção da causa
básica, uma vez que deve obedecer a regras internacionais, tanto para sua
codificação (transcrição das causas descritas pelo médico em um código
correspondente ao da Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde - CID), quanto para seleção da causa
tida como básica.
Buscando contribuir para a superação de parte do problema o
DATASUS desenvolveu, em conjunto com o Centro Brasileiro de
Classificação de Doenças (CBCD) um aplicativo chamado Programa de
Seleção de Causa Básica (SCB10. EXE) para CID10.
O aplicativo SCB10.EXE é um software desenvolvido na
linguagem de programação PROLOG utilizando tecnologia de Sistemas
Especialistas (SE). Segundo Rezende (1999), esses softwares funcionam
como um profissional especializado (‘expert’) com muita experiência em
determinado domínio e são desenvolvidos (...) para se comportarem de
formas preestabelecidas em determinado assunto. Normalmente, os SE
são compostos de três elementos: base de conhecimento (conjunto de
dados, informações e heurísticas sobre um domínio), base de regras (série
de regras ou relações usadas para ajudar a tomar boas decisões) e motor
de inferência (interação entre a base de conhecimento e de regras, com a
finalidade primária de formular conclusões, fazer sugestões, fornecer
pareceres especializados, da mesma forma que os profissionais
especialistas). Esta tecnologia não substitui, evidentemente, o profissional
especializado constituindo-se em potente meio de apoio à decisão. No
caso do SCB10.EXE as regras aplicadas constam na CID10 e são
atualizadas, periodicamente, por um grupo de especialistas. Desta forma,
foi possível disponibilizar o aplicativo para apoiar decisão quanto à seleção
de causa básica ressaltando-se que a codificação ainda é feita por
profissionais treinados para este fim. Como parte desse processo é
possível ocorrerem divergências entre o resultado apresentado pelo SCB e
o profissional especialista, o que concorre para o aperfeiçoamento do
software. A utilização do aplicativo SCB10.EXE tem ajudado na
descentralização do processamento do SIM nas SMS.
30
PROCESSAMENTO DOS DADOS DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO
Os recursos de informática implementados para o
processamento das DO acompanham, de forma descompassada, as
evoluções tecnológicas no campo da informática. Na Figura 2 adaptou-se o
gráfico construído a partir do conceito de complexidade crescente proposto
por Furlan (1994), o qual está associado às TI, formas de utilização e
implementação que definem sua aplicação. A intenção é mostrar o
descompasso tecnológico existente no desenvolvimento do SIM. A
comparação descrita refere-se às evoluções no campo dos recursos da TI
nos últimos 40 anos e as implementações tecnológicas do SIM.
Figura 2 – Complexidade crescente das TI e o SIM
31
A parte A na Figura 2 refere-se às tecnologias propostas por
Furlan (1994) e a parte B descreve-se outras tecnologias que surgiram
neste período e que ajudam a entender a evolução do SIM no campo das
TI.
Num primeiro momento, a operação do SIM era centralizada na
antiga Fundação de Saúde Pública (FESP) do Ministério da Saúde, que
dispunha de equipamentos IBM para processar os dados coletados,
transcritos em planilhas e enviados pelas Secretarias Estaduais de Saúde.
A concepção tecnológica na década de 70 de processamento e operação
dos sistemas era em computadores de grande porte, embora já existissem
recursos para processamento distribuído. Observamos, porém, que a
centralização em Brasília coincidia com os formatos gerenciais dos
programas de saúde do MS.
Portanto, o SIM no seu início era bastante limitado, do ponto de
vista da utilização dos dados produzidos no nível estadual. A produção de
informações estava centralizada no Ministério da Saúde que publicava o
Anuário de Informações sobre Mortalidade, como fonte secundária, sendo
que o tempo entre a coleta dos dados do óbito e sua publicação não era
menor que cinco anos. A esse respeito, Becker (1991), já chamava
atenção para a necessidade de orientar o sistema de informações, para o
que ele denominou de níveis mais periféricos, uma vez que este despendia
boa parte de seu tempo na coleta e preenchimento de formulários, ficando
em segundo plano a utilização dos dados produzidos.
A partir da década de 90 o SIM passou a ser processado nas
próprias SES, em termos de digitação, crítica e tabulação dos dados
coletados. Esse foi um passo importante na perspectiva de habilitar os
municípios sobre sua gestão, agilizando a publicação dos dados como
fonte secundária. Isso foi possível, com o desenvolvimento do aplicativo
monousuário SIM.EXE em ambiente Disk Operation System (DOS) para
microcomputadores, possibilitando que o processo de descentralização
fosse ampliado, aumentando a cobertura do sistema.
Apesar desse avanço, se comparado com as tecnologias
disponíveis, percebe-se que determinados aspectos poderiam ser
32
considerados, para novas implementações do SIM. Somado ao fato que
esta solução descrita é utilizada em todo país, percebe-se, claramente, um
certo nivelamento por baixo na adoção de soluções tecnológicas.
A despeito dessa observação, o aplicativo SIM.EXE tornava
possível a digitação dos dados coletados, as críticas (de consistência, de
domínio e cruzadas), a transferência e recebimento, via disquete, dos
dados digitados, além da produção de alguns relatórios de controle para
declarações digitadas mais de uma vez, relatórios de freqüência, entre
outros.
Estabeleceu-se um critério de obrigatoriedade no preenchimento
dos campos correspondentes às variáveis: Tipo de Óbito, Data do Óbito,
Idade, Sexo, Local de Ocorrência, Município de Ocorrência, Município de
Residência, Causa Básica.
A crítica de consistência tem a função de evitar a digitação de
formato de valores divergentes dos especificados. Por exemplo, as
variáveis de data (do óbito, de nascimento, de registro ou do atestado) só
podem ser digitadas no formato dd/mm/aaaa, onde dd é o dia, mm é o mês
e aaaa é o ano.
A crítica de domínio tem a função de limitar, para certas
variáveis, os valores pré-determinados correspondentes às suas
categorias. Por exemplo, a variável Sexo só pode receber os valores F, M
e I, correspondendo às categorias Feminino, Masculino e Ignorado,
respectivamente.
As críticas cruzadas, referem-se à validade dos valores para
duas ou mais variáveis. Por exemplo, Código do Estabelecimento de
Saúde só pode existir se o Local de Ocorrência for Hospital ou Outro
Estabelecimento de Saúde. Na Tabela de Variáveis da Declaração de
Óbito (DO), no Anexo 3, está discriminado o tipo de crítica para cada
variável da DO.
Outros aplicativos foram desenvolvidos e compatibilizados com
o SIM.EXE, com destaque para o programa de Seleção de Causa Básica -
SCB e o programa TAB.EXE, para tabulações rápidas de grandes volumes
de dados.
33
Em 1999 foi desenvolvido um novo aplicativo SIM.EXE em
ambiente gráfico Windows/Microsoft. Apesar disso, poucas
implementações foram feitas na funcionalidade do novo aplicativo. O
grande avanço dessa versão Windows, foi o fato de obrigatoriedade do
processo de críticas (contidas na Tabela de Variáveis da Declaração de
Óbito, Anexo 3), sem o qual os dados não poderiam ser transferidos,
tornando mais rígido o controle do envio e recebimento da DO, digitada e
criticada para um nível superior. Esta exigência, certamente, está
contribuindo para melhorar a qualidade dos dados armazenados. Outra
possibilidade é a utilização limitada de uma arquitetura cliente/servidor,
para organização da base de dados, (essa questão será melhor abordada
no capítulo referente à TI). Além disso, o fato da base ser criticada
previamente quando recebida pela SES, permite que as análises sejam
feitas com um grau maior de confiabilidade.
Adicionalmente ao novo aplicativo SIM outros aplicativos são
distribuídos como componentes independentes: como o aplicativo
TABWIN.EXE (versão do TAB para ambiente Windows), o PESQCID.EXE
(para consulta à lista tabular da CID10), o SCB10.EXE e o aplicativo
CONVERTE.EXE, para conversão da estrutura de dados de anos
anteriores para a nova estrutura de dados.
BASE DE DADOS
A base de dados gerada pelo SIM é composta,
fundamentalmente, pelos dados contidos na DO. Assim como, ao longo
dos anos a DO sofreu diversas mudanças, estas foram incorporadas à
estrutura da base de dados do SIM.
Dentre essas mudanças, as mais significativas ocorreram em
1995 com a possibilidade de se incluir na base de dados as causas
associadas à causas básicas de mortes, também, denominadas de causas
múltiplas. Uma outra alteração importante foi à implantação da CID10 em
substituição à CID9, acarretando uma divisão no tempo, da estrutura do
código da causa básica antes e depois de 1996. Por fim, a implantação do
atual modelo da DO gerou mudanças significativas na estrutura da base de
34
dados, inclusive a preocupação com algumas adaptações às normas da
Portaria 3.947/GM de 25/11/1998 do Ministério da Saúde.
A Figura 3 apresenta o Diagrama de Entidades e
Relacionamentos (DER), mostrando como, graficamente, está
representada a estrutura da base de dados do SIM implementada a partir
de 1999. O DER, também conhecido como E-R, é um modelo em rede
que descreve a diagramação dos dados em um sistema, em alto nível de
abstração (Yourdon,1992:289) e, segundo Setzer (1986), foi introduzido
por Peter Chen em 1976. Os principais componentes de um DER são:
tipos de objetos (o retângulo) que representa as entidades no modelo,
normalmente, são futuros candidatos a arquivos físicos; relacionamentos (o
losango) que representa o conjunto de conexões entre entidades. As
conexões entre as entidades determinam, na verdade, a chave que
interliga uma entidade a outra. Além disso, a relação entre as entidades
pode variar conforme o número de relacionamentos que podem ser
estabelecidos. No modelo da Figura 3, a entidade denominada declaração
de óbito só ocorre uma vez, daí seu relacionamento com as demais
entidades é um para um (o traço vertical), no entanto, a entidade CID pode
ocorrer múltiplas vezes para a entidade declaração de óbito (o pé de
galinha).
Na Tabela de Variáveis da Declaração de Óbito,
no Anexo 3, estão descritas as variáveis que compõem a base de dados
do SIM a partir da DO: A primeira coluna faz referência ao nome atribuído
à variável na base de dados. A DO agrupa essas variáveis em 9 blocos,
segundo um critério de funcionalidade e não por ordem de importância:
dados do cartório, de identificação do falecido, de residência do falecido,
de ocorrência do óbito, referente aos óbitos fetais ou menores de um ano,
sobre as condições e causas do óbito, sobre o médico, sobre as causas
externas e em localidades sem assistência médica. A segunda coluna traz
o tipo de campo (C=Caractere) e largura do campo em caracteres e a
terceira coluna traz uma descrição das variáveis e os valores categóricos.
35
Figura 3 – Diagrama Entidade-Relacionamento do SIM
36
SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS (SINASC)
ORIGEM
O MS implantou em 1990 o SINASC, a partir das
recomendações do Grupo de Assessoria em Estatísticas Vitais - GEVIMS,
que, analisando experiências nacionais e internacionais sobre os nascidos
vivos, indicou a necessidade da criação de um sistema de informações, à
semelhança do SIM, que registrasse os dados relativos a esse evento.
O termo nascido vivo é conceituado pela OMS como sendo a
expulsão ou extração completa do corpo da mãe, independentemente da
duração da gravidez, de um produto de concepção que, depois da
separação, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, como
batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos
efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortados o
cordão umbilical e estando ou não desprendida a placenta. Cada produto
de um nascimento que reuna essas condições se considera como uma
criança viva (OMS, 1998: 1183).
A implantação do SINASC, diferentemente do SIM, levou em
consideração a necessidade de acompanhar o processo de
descentralização de sua gestão, colocando-o em harmonia com os
pressupostos preconizados na construção do SUS. Outra diferença em
relação ao SIM, segundo Mello Jorge et al (1992), está na concepção da
coleta do documento padronizado, a Declaração de Nascido Vivo – DN, a
partir dos hospitais, pois cerca de 80% dos partos são hospitalares. Esta
concepção da coleta a partir das unidades de saúde foi regulamentada
para o SINASC e o SIM pela da Portaria 474 e 475 (ver anexos 7 e 8)
FONTE DOS DADOS
Da mesma forma que o SIM, o SINASC foi implantado a partir
de um documento padronizado, denominado Declaração de Nascido Vivo
37
(DN), tornando-se instrumento obrigatório para o registro da criança no
cartório.
As diferenças de concepção na implantação da DN e da DO
devem-se ao fato de que no SINASC levou-se em consideração que a
primeira e mais imediata utilização dos dados produzidos deveria se fazer
em nível local, visando não só o conhecimento dos dados, como a já citada
vigilância dos recém-nascidos de alto risco (Mello Jorge et al, 1992: 22).
Consequentemente, a implantação da DN teve uma maior participação das
SMS. Além disso, o formulário adotado para coletar os dados de nascido
vivo, também apresenta as facilidades de ter um número menor de
variáveis em relação ao SIM, dispensar a codificação de causas (CID10) e
poder ser preenchido por outros profissionais de saúde, que não o médico,
a partir das informações contidas no prontuário da criança e da mãe.
O modelo da DN, apresentado no Anexo 2, corresponde ao
formulário atualmente válido em todo território nacional, implantado a partir
de 1999. O formulário da DN está dividido em 5 grupos de dados, como
mostra a Tabela 26 a seguir:
Tabela 2 – Grupo de dados da Declaração de Nascido Vivo
Grupos de Informações da DO 1990 19957 19998
I. Dados de Cartório X X X
II. Dados de Local de Ocorrência9 X X X
III. Dados de Identificação da Mãe 10 - X X
IV. Dados da Gestação e do Parto X X X
VII. Dados do recém-nascido X X X
Fonte: Tabela adaptada a partir da DN.
6 O conteúdo de cada grupo está detalhado na Tabela de Variáveis do
SINASC, Anexo 4. 7 Em 1995 os dados referentes ao nome do falecido, nome da mãe, nome do
pai, identificação do médico que assistiu e causas múltiplas eram digitados em arquivos separados, não constando da estrutura principal e, portanto, não eram disponibilizados.
8 Em 1999 foram implementadas mudanças no SIM, dentre elas, a criação de uma única estrutura de dados contendo todas as variáveis constantes na DO. Mesmo assim, não está definida a política de disseminação da base de dados a partir do ano de 1999.
9 Na formatação do endereço de residência e ocorrência, a partir de 1999, procurou adaptar à Portaria 3947/98 do Ministério da Saúde, para um possível georeferenciamento do evento.
38
A DN é apresentada em três vias, sendo integrada tanto, por
variáveis exigidas na legislação, como por outras que permitem definir um
perfil epidemiológico dos nascidos vivos (peso ao nascer, tipo de parto,
paridade, entre outras) (Mello Jorge et al, 1992:16).
Figura 4 - Fluxo da Declaração de Nascidos Vivos (DN)
39
10 Na formatação do endereço de residência e ocorrência, a partir de 1999,
procurou adaptar à Portaria 3947/98 do Ministério da Saúde, para um possível georeferenciamento do evento.
Da mesma forma que em relação ao óbito, a Lei 6015/73,
determina no art. 50 que:
todo nascimento que ocorrer
no território nacional deverá ser dado o
registro no lugar em que tiver ocorrido o parto
ou no lugar da residência dos pais.
FLUXO DA DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO (DN)
DISTRIBUIÇÃO DOS FORMULÁRIOS DA DN
O Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) é o responsável
pela impressão e distribuição das DN para todas as SES. Estas as enviam
às SMS que, por sua vez, distribuem para as maternidades sendo,
também, responsáveis pela coleta dos formulários através de busca ativa
nesses estabelecimentos.
Observa-se que a Portaria 475/FUNASA de 31/08/2000 prevê a
distribuição das DN, também, para os Cartórios de Registro Civil.
A Figura 4 mostra nos processos 01, 02, 03 e 04 o fluxo de
distribuição da DN.
COLETA DA DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO
Apesar das semelhanças na criação do SINASC e do SIM, isto
é, construção de um sistema de informações que desse conta não só do
registro do nascimento vivo, mas que pudesse traçar o perfil
epidemiológico do evento registrado, o fluxo de informação proposto, foi
concebido levando em consideração a gestão pelas SMS. Outro aspecto é
que a coleta dos formulários de DN preenchidos se desse a partir da busca
ativa nos estabelecimentos de saúde, através do registro hospitalar, uma
vez que no SIM essa coleta era primordialmente junto aos Cartórios de
Registro Civil (Mello Jorge et al, 1992).
A DN segue dois fluxos dependendo de onde ocorreu o parto:
• No caso dos partos hospitalares, a DN é preenchida a partir
do prontuário da mãe e, diferentemente do SIM, não existe a
40
obrigatoriedade de ser feita por um médico. A 1ª via deve permanecer no
estabelecimento de saúde para ser coletada pelas SMS; a 2ª via é
entregue à família, que a deverá encaminhar ao Cartório do Registro Civil
para o competente registro do nascimento, conforme determina a Lei nº
6015, de 31 de dezembro de 1973, e posteriormente arquivada no próprio
Cartório; A 3ª via deve ser anexada ao prontuário do recém-nascido de
acordo com os incisos I e II do Artigo 10º da Lei 8.069, de 13 de julho de
1990. Essa via poderá ser utilizada também para a localização das
puérperas e dos recém-nascidos, visando o planejamento de ações
específicas de saúde (Ministério da Saúde, 1999).
• No caso dos partos domiciliares, o manual de procedimentos
do SINASC recomenda que os estabelecimentos de saúde tenham a
prioridade no preenchimento para posterior registro em Cartório. Porém,
deixa clara a necessidade das SES estabelecerem as normas necessárias
que garantam o preenchimento da declaração no âmbito da unidade
federada, independente do lugar onde ocorra o nascimento. Assim,
dependendo da regulamentação, as 3 vias, poderão seguir o seguinte
fluxo: a 1ª via deve ser recolhida pela SMS para digitação e
processamento dos dados; a 2ª via será entregue à família para obtenção
do Registro Civil da criança e a 3ª via ficará armazenada na unidade de
saúde pública, mais próxima da residência da mãe (CENEPI).
PROCESSAMENTO DA DN
Na Figura 5 adaptou-se o gráfico construído a partir do conceito
de complexidade crescente proposto por Furlan (1994), o qual está
associado às TI, formas de utilização e implementação que definem sua
aplicação.
A rotina operacional do SINASC composta pela coleta,
digitação, crítica e disseminação apresenta um processamento bem mais
simples que o do SIM.O aplicativo SINASC.EXE para ambiente Windows,
atualmente em vigor, apresenta um formato bastante amigável para o
processamento da DN. Ele possibilita, além do armazenamento dos dados,
a interface com o aplicativo TABWIN.EXE, permitindo que a base de dados
41
possa ser analisada, utilizando recursos de gráficos e mapas para
apresentação de informações desejadas. Mesmo assim, o SINASC
apresenta um descompasso em termos de evolução tecnológica, se
levarmos em consideração os aspectos relativos à arquitetura de rede,
armazenamento e troca de dados entre os níveis de gestão do sistema de
informação.
Figura 5 – Complexidade crescente das TI e o SINASC
42
No entanto, o SINASC apresenta uma maior flexibilidade no que
diz respeito ao processo de descentralização, uma vez que seu
processamento não requer a etapa prévia de codificação e seleção de
causas (CID10).
BASE DE DADOS
Os dados do SINASC constituem importante fonte de
informações na construção dos indicadores de qualidade de saúde, em
particular, no denominador da Taxa ou Coeficiente de Mortalidade Infantil,
uma vez que anteriormente à implantação do SINASC, a base do cálculo
era os dados do Registro Civil fornecidos pelo IBGE.
Semelhante ao que ocorreu com o SIM, a atual estrutura da
base de dados do SINASC resultou de algumas mudanças, sendo que as
mais significativas foram o detalhamento dos endereços de residência e
ocorrência e inclusão de anomalias aparente no recém-nascido, além da
compatibilização de variáveis comuns ao SIM e SINASC.
Figura 6 – Diagrama Entidade-Relacionamento do SINASC
A Figura 6 mostra a representação da atual estrutura da base de
dados do SINASC.
43
Na Tabela de Variáveis da Declaração de Nascido Vivo (DN),
Anexo 4, estão descritas as variáveis que compõem a base de dados do
SINASC.
A primeira coluna faz referência ao nome atribuído à variável na
base de dados. A DN agrupa essas variáveis em 7 blocos, segundo um
critério de funcionalidade: dados do cartório, de ocorrência do nascimento
vivo, de identificação da mãe, da gestação e parto, do recém-nascido,
identificação da mãe e da criança através da impressão digital e do
responsável pelo preenchimento. A segunda coluna traz o tipo
(C=Caractere) e largura do campo em caracteres. A terceira coluna
apresenta uma descrição das variáveis e os valores categóricos.
Na Figura 4, o processo de número 08 representa a etapa de
transferência das declarações processadas para a SES. Como a gestão do
SINASC já foi criada dentro da lógica da descentralização, boa parte dos
municípios utiliza o meio magnético (disquete 3 ½) para transferir sua base
de dados.
Os dados recebidos pela SES formam a base de dados estadual
de nascidos vivos e a partir dela são gerados os indicadores e interfaces
com outros sistemas de informações, além da disponibilização das bases
de dados e das informações tanto na Internet como através de CDROM.
Na Figura 4 os processos 09, 10 e 11 representam essas etapas.
44
CCAAPPÍÍTTUULLOO IIIIII
TECNOLOGIAS DA INFORMAÇÃO – TI
O termo tecnologia pode ser definido como sendo o conjunto de
conhecimentos (know-how), em grande parte, conhecimento científico e
experiências práticas, adquiridos e acumulados através do próprio
exercício da atividade a qual a tecnologia específica diz respeito
(Rosenthal & Moreira, 1992: 147) e quando a maioria das novas
tecnologias é introduzida, o objetivo é aperfeiçoar ou adicionar eficiência a
uma tarefa existente (Stair , 1998: 18).
FURLAN (1994) define a evolução tecnológica do ponto de vista
da interação do homem com os recursos tecnológicos, segundo a qual as
tecnologias “pesadas” da década de 1970, consideradas high-tech (alta
tecnologia), porém, low-touch (baixo contato humano), isto é, o usuário
interagia com a tecnologia através de contato limitado com seus recursos,
passou para tecnologias “leves” da década de 1990, por sua vez, high-tech
e high-touch (alto contato humano), possibilitando uma maior interação dos
usuários com os recursos. Nessa perspectiva, para que ocorra uma real
disseminação do uso de uma tecnologia, esta necessita do componente
high-touch de interação, como temos visto na difusão das máquinas de fax,
telefones e microcomputadores.
45
Desta forma, esta mudança tecnológica está incorporando na
infra-estrutura dos ambientes de gestão e planejamento, alguns elementos
chave, que facilitarão a interação entre usuários e os sistemas de
informações, através da tecnologia de rede, principalmente no aspecto da
conectividade e comunicação em alta velocidade, normas e padrões que
permitam interoperabilidade e integração de produtos constituídos em
plataformas heterogêneas, além de arquitetura de sistema que facilitam o
acesso compartilhado de recursos como aplicações, dados e informações.
Nesse sentido, a integração das tecnologias de computação
(hardware e software), tecnologias de telecomunicações e tecnologias de
gestão de dados e informações, resulta no surgimento do conceito de
Tecnologias da Informação (TI) como sendo a geração de informações
úteis e oportunas através de recursos computacionais (Rezende 1999: 44).
Segundo Rezende (1999), as TI são compostas pelos aspectos de
hardware e seus dispositivos, software e seus recursos, sistemas de
telecomunicações e gestão de dados e informações.
Assim, para atender aos anseios da crescente demanda de
informação dentro do processo de tomada de decisão, os avanços das TI
na construção de sistemas de informações, possibilitam o surgimento de
novos paradigmas para atender à velocidade e à quantidade de
informações necessárias, dada à ausência de limites geográficos em que
se transformou a relação, tanto nos campos comerciais e financeiros, como
nos campos das relações sociais, incluído aí a área de saúde pública.
O processo de aquisição de novas TI estrutura-se para atender
os diversos interesses dos atores que participam direta e indiretamente da
construção do sistema de informação em saúde, colocando-os, muitas
vezes em campos opostos. A esse respeito, vale a reflexão a seguir onde
ampliação do significado da informação, no mundo contemporâneo, a par
de seu potencial de contribuição para a melhoria da qualidade de vida de
populações, vem servindo para revestir, com cores ‘tecnicistas e
modernosas”, a justificativa por alocar os recursos sociais cada vez mais
exíguos nas chamadas tecnologias da informação, que se transformam, na
prática, em aquisição de “hardware”e “software” (Moraes & Santos, 1998).
46
Outra contribuição nessa linha referindo-se ao processo de aquisição de
novas TI no setor privado da economia: muitas empresas ainda acreditam
que o simples ato de informatizar a empresa, espalhando computadores e
impressoras pelas unidades departamentais, ligando-os em rede e
instalando sistemas aplicativos, possa organizar as mesmas...Tecnologia
por tecnologia, sem planejamento, sem gestão e ação efetiva, não contribui
com a empresa (Rezende, 1999).
A perspectiva de aplicação de novas TI se volta para construção
de um projeto nacional, efetivamente comprometido com a melhoria da
situação da saúde da população brasileira, precisa se adequar a novos
padrões de gestão, compatíveis com a introdução de um novo patamar
técnico-econômico e político das tecnologias da informação (Moraes &
Santos, 1999).
Além disso, uma outra dificuldade em lidar com o processo de
aquisição de novas TI é a necessidade de capacitação dos profissionais
que já estão trabalhando diretamente na produção das informações em
Saúde e que se impõe como questão importante. Essa preocupação foi
demonstrada no levantamento levado a campo por Moraes (1994), junto às
Secretarias Estaduais de Saúde, indicando que em 81% dos SIS não havia
critérios para selecionar os profissionais para lidar com as informações.
Agrega-se ao processo os profissionais “disponíveis” naquele momento,
em esquema casuístico de seleção. Os critérios existentes para os níveis
centrais eram basicamente ter segundo grau com o treinamento no Centro
Brasileiro de Classificação de Doenças (para o Sistema de Informação
sobre Mortalidade) e/ou possuir alguma formação em computação. Outro
dado apresentado no mesmo levantamento se refere aos principais
entraves apontados pelos gestores dos SIS estudados: a baixa qualidade
da informação (50,77%) e a falta de qualificação da equipe técnica
responsável pelo funcionamento dos SIS (48%).
Outro aspecto a ser levado em conta, diz respeito ao modelo de
gestão preconizado para o SUS. Conforme o tipo de modelo e a forma de
gestão versus sistemas de informações, Rezende (1999) propõe a
seguinte classificação:
47
Gestão autoritária: onde a gestão e o processo decisório estão
centralizados no nível estratégico, tendo como reflexos sistemas de
informações precários, fechados e, consequentemente, autoritários;
Gestão democrática: onde é permitida a participação dos
diversos setores da organização, a partir dos níveis inferiores. Apesar
disso, segundo o autor, a gestão democrática pode ser maquiada pela
gestão autoritária, uma vez que o processo de participação é determinado
por uma estrutura centralizada;
Gestão participativa: é o melhor dos mundos em termos de
utilização efetiva do sistema de informação. Segundo o autor, o processo
de descentralização das decisões permite uma participação dos diversos
níveis da organização tornando o sistema de informação aberto,
transparente e efetivo e
Gestão situacional: onde o processo decisório está vinculado a
situações específicas, dificultando o estabelecimento de regras de
participação dos diversos atores.
A gestão participativa na definição e utilização de novas TI, no
contexto do SUS, coincide com a nova concepção de informação que
segundo Rezende (1999) deixa de estar dividida em estratégica, tática e
operacional e passa a ser executiva visando dar suporte à tomada de
decisão em todos os níveis. Nesse sentido, permite adaptar soluções de TI
às condições de temperatura e pressão, isto é, ao perfil do setor saúde,
suas peculiaridades e características, que não, necessariamente, são as
de uma organização comercial, ou que difere da experiência de países,
cujos modelos de saúde, tem aspectos incompatíveis com os pressupostos
de construção do SUS.
Diante disso, analisa-se, a seguir, as TI que permitem aos
sistemas de informações na saúde sejam calcados nos princípio da
interoperabilidade e conectividade dos ambientes operacionais
heterogêneos e distribuídos para os sistemas de informações e, neste
sentido, próximas das tecnologias de gestão e planejamento do SUS,
baseadas na descentralização e autonomia de decisão.
48
REDES DE COMUNICAÇÃO DE DADOS
CLASSIFICAÇÃO DE REDES
Segundo Stair (1998), pode-se classificar as redes de
comunicação de dados como locais, regionais ou remotas e internacionais.
As redes locais ou Local Area Network (LAN) são configuradas dentro de
uma organização qualquer como empresa ou órgão público, conectando
diversos tipos de computadores através de cabos de rede, administrado
por servidores. Os servidores são conjuntos de computadores
responsáveis pela administração dos bancos de dados, as aplicações dos
usuários da rede e a comunicação dos usuários para além das fronteiras
da organização, por exemplo, a administração da Internet.
Ainda, segundo Stair (1998), as redes regionais ou remotas,
também denominadas de Wide Area Network (WAN), são aquelas que
abrangem uma determinada área geográfica, podendo ter diversos
conjuntos de servidores interligados através da transmissão por
microondas, satélite ou linhas telefônicas. As WAN quando configuradas
para organizações com sede em diferentes países são denominadas de
Global Área Network (GAN). As organizações públicas ou privadas utilizam
a Internet, como arquitetura de suas redes, seja ela uma WAN ou GAN.
INTERNET
As arquiteturas de redes em sistemas de informações voltados
para atender às redes de atenção à saúde têm na Internet e seus serviços
sua expressão mais estratégica, pois, viabiliza uma combinação de
diversas formas de computação em rede, centralizada, distribuída e
orientada a computação pessoal. Além disso, permite a troca eletrônica de
dados, tanto no formato texto como binário (voz e imagem), integra
sistemas distintos de diferentes plataformas através de padrões definidos e
disponibiliza dados e informações para acesso rápido e fácil.
Segundo Rangel (1996), a Internet, tal como conhecemos hoje,
é originada do projeto militar do governo americano conhecido como
49
ARPANET, criado na década de 60, que se destinava à implementação de
uma rede de comunicação governamental, para o caso de um ataque
nuclear, no contexto da chamada guerra fria. A estrutura da rede era
baseada num modelo de múltiplas teias, de forma que todos os nós dessa
teia seriam interligados formando caminhos redundantes, possibilitando
que uma mensagem ao sair de sua origem, fosse quebrada em diversas
partes ou pacotes (conceito de comutação de pacotes). Esses, por sua
vez, percorreriam caminhos específicos dentro da rede e recompostos no
destino, garantindo a integridade da mensagem. Os nós teriam autonomia
necessária para gerar, transmitir e receber as mensagens.
Para Rangel (1996) nas evoluções do projeto, foram criados
protocolos padronizados, que executariam a tarefa de tratamento e
transporte das mensagens, conhecidos como TCP/IP. Ao TCP caberia
quebrar mensagens em pacotes de um lado e recompô-las do outro,
garantindo a entrega segura das mensagens e ao IP teria a função de
descobrir o caminho adequado entre o remetente e o destinatário.
Ao longo das diversas fases de evolução do projeto ARPANET,
as universidades se encarregaram de desenvolver e aperfeiçoar o projeto e
em 1977, numa demonstração prática houve o envio e recepção de
mensagens intercontinentais via satélite (Rangel, 1996: 91).
ARQUITETURA CLIENTE/SERVIDOR
Essa arquitetura está baseada em uma rede de máquinas
interligadas, onde pelo menos uma é considerada como Servidor, isto é, o
administrador da rede e as demais como Cliente, isto é, solicitante de
informações do Servidor.
Essa arquitetura é uma evolução tecnológica das antigas redes
centralizadas, constituídas por computadores de grande porte
(mainframes), responsáveis por processar todos os programas (software) e
gerenciar todos os recursos (serviço de impressão, acesso à banco de
dados etc.). O acesso, por parte dos usuários, era feito através de
terminais que não possuíam qualquer capacidade de processamento, e
eram constituídos, basicamente, por monitor, teclado e dispositivos de
50
hardware necessários para estabelecer a comunicação com o computador
central. Na medida em que evoluíram os recursos compartilhados pelo
mainframes, como banco de dados e interfaces gráficas, esse modelo de
arquitetura tornou-se física e economicamente inviável. Como exemplo de
sistemas na área de saúde que utilizavam o processamento centralizado
em mainframes, podemos citar o Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM) na década de 70.
Na arquitetura Cliente/Servidor, tanto o cliente quanto o servidor
podem ser computadores com variados graus de capacidade de
processamento, que compartilham elementos de computação necessários
para a execução do trabalho. Geralmente, o computador-cliente é um
microcomputador instalado na mesa de trabalho do usuário e o
computador-servidor é um microcomputador de maior capacidade, um
minicomputador (atualmente dito de médio porte) ou mainframes. A LAN
ou WAN pode ser qualquer uma capaz de estabelecer a comunicação
entre os dois.
A comunicação entre cliente e servidor deve ser completamente
independente da plataforma do servidor (hardware e software), bem como
da tecnologia de comunicação utilizada (hardware e software). Por
exemplo, podemos interligar clientes cujo ambiente operacional seja o
Windows/Microsoft ou Unix, a servidores Unix, OS/2 ou Windows 2000
indiferentemente da arquitetura de rede, LAN ou WAN que conecta o
cliente ao servidor.
Na arquitetura Cliente/Servidor não é necessário que todas as
máquinas sejam do mesmo fabricante ou do mesmo tipo. O que realmente
é importante, é o fato de todas as máquinas serem interligadas em rede,
com o mesmo tipo de protocolo de acesso.
SERVIÇOS BÁSICOS DA INTERNET
Compreender a potencialidade da Internet é dominar o conceito
de seus principais recursos ou serviços básicos:
WEB - (www ou World Wide Web) ou Teia de Alcance Mundial
foi concebida por Tim Bernes-Lee, do CERN (Laboratório Europeu de
51
Física de Partículas), como um sistema de hipertexto distribuído, baseado
no modelo cliente-servidor. Trata-se de um método extremamente
eficiente, ainda que muito simples, de se reunir informação sobre
virtualmente qualquer coisa. A criação da web se deu no ano de 1992,
porém foi a conjunção da web com ambiente gráfico em 1994, que ampliou
o acesso público à Internet. Em decorrência desta junção logo começam a
aparecer mecanismos de busca (search engines) - sites que varrem todo o
webspace, gerando índices e permitindo buscas por palavras-chave em
todas as páginas web do mundo (Rangel, 1996).
Para Rangel (1996), uma página web é composta de quatro
elementos básicos: um documento no formato de hipertextos (contém
ligações ou link para outros documentos), um método de identificação de
recursos, um protocolo de comunicação e programas capazes de
interpretarem esses documentos, protocolos e recursos, denominados
browser. Os documentos hipertextos são escritos numa linguagem padrão
denominada HTML (HyperText Mark-up Language) baseado em tag ou
marcadores, que identificam cada conteúdo do documento, permitindo que
possa ser lido por diferentes browser. Os browser mais populares são o
Navigator da Nestcape e o Internet Explorer da Microsoft. Outro
componente importante numa página web é o modo como se acessa um
recurso qualquer na Internet, através da URL (Uniform Resource Locator).
Sua estrutura é mostrada na Figura 7. Podemos identificar que recurso
queremos acessar, seja ele uma máquina, um diretório ou um arquivo,
independente do protocolo utilizado para chegar ao recurso desejado.
Toma-se como exemplo, a possibilidade de buscar como
recurso um arquivo contendo os dados sobre os óbitos residentes do Rio
de Janeiro, relativo ao ano de 1998, que se encontra no site do DATASUS.
Informar-se, então, a url ftp://ftp.datasus.gov.br/mort98/dorrj98.dbc, onde
ftp é o protocolo utilizado para transferência do arquivo (recurso)
dorrj98.dbc, que se encontra no diretório /mort98 do servidor
ftp.datasus.gov.br. Da mesma forma, a url http://www.datasus.gov.br,
indica que acessaremos a página principal do servidor web
.www.datasus.gov.br
52
Figura 7 – Estrutura de endereço na web
Uma página web utiliza como protocolo de comunicação o HTTP
(HyperText Transfer Protocol) para interação do computador cliente (onde
será exibida a página Web) e o computador servidor (encarregado de
disponibilizar a página desejada).
Figura 8 – Interação cliente/servidor na Internet
A Figura 8 apresenta o esquema de funcionamento de uma
interação cliente-servidor na Internet.
Os clientes são as máquinas utilizadas pelos diversos usuários
para se ter acesso a algum recurso da Internet. A máquina no caso pode
ser qualquer equipamento que nos permita esse acesso, microcomputador
pessoal doméstico ou qualquer terminal de uma rede local dentro de um
ambiente de trabalho. O servidor é uma máquina que hospeda as páginas
ou home-page e disponibiliza os recursos para os clientes, como páginas,
53
banco de dados e os serviços básicos da Internet como correio eletrônico e
listas de discussões.
Segundo Bill Joy (2000), podemos definir até seis tipos de
diferentes web: aquelas onde a interação é feita através do teclado e
mouse dos computadores, que ele denominou “WEB via teclado”; uma
segunda chamada “WEB sem fio”, onde a interação é feita através de
telefones celulares, pager ou PDA (Personal Digital Assistant), servindo
como comunicadores individuais ligados todo o tempo ao usuário; uma
terceira denominada “WEB via controle remoto”, que o autor define,
também, como “WEB do entretenimento”, onde páginas de web são
entregues ao usuário em velocidades cable modem (alta velocidade),
utilizando aparelhos de televisão, semelhantes aos aparelhos de vídeo
game; a quarta forma é denominada “WEB falada”, onde qualquer tipo de
equipamento como microprocessadores embutidos, poderia responder ao
comando de voz; a quinta e a sexta formas de web o autor classificou
como “WEB do comércio”, onde os computadores trocam dados entre si,
automatizando transações comerciais, como estoques, distribuições,
pagamentos, etc. e “WEB dos aparelhos”, onde os dispositivos se
identificam através da Internet, permitindo sua interface com outros
dispositivos. Embora essas seis web se conectam, utilizam, no entanto,
dispositivos de hardware distintos e padrões próprios de linguagens.
Protocolo de comunicação (TCP/IP) – Segundo Ferrari (1996)
para que os computadores possam comunicar-se na Internet é imperativo
que cada um tenha um endereço IP (Internet Protocol). Os computadores
pessoais, quando estão conectados na Internet recebem do provedor de
acesso automaticamente um endereço IP. O protocolo empacota os dados
e os colocam o endereço IP do destinatário e remetente (que é o endereço
do computador). Sua formação é baseada em duas partes, o endereço da
rede e o endereço do computador. O endereço é formado por 4 grupos,
cada grupo com números variando de 0 a 255. Por exemplo, o IP da
Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro é 200.20.33.3.
Correio eletrônico (e-mail) – Segundo Becherini & Santos
(1996a), o correio eletrônico (e-mail) é o serviço mais utilizado na Internet.
54
Via e-mail pode-se enviar sons, imagens, vídeos ou qualquer tipo de
arquivo. O usuário prepara uma mensagem na sua área de trabalho e a
envia a outro usuário do sistema. O ato de enviar uma mensagem é uma
simples colocação da mensagem em uma caixa postal ou em uma fila de
submissão.
A caixa postal é, na realidade, uma entidade associada a um
único usuário e administrada pelo sistema de arquivos, consistindo assim
em um diretório de arquivos. Tais caixas postais podem estar localizadas
em um mesmo servidor ou em servidores diferentes, interligados em rede.
Do lado do destinatário, as mensagens recebidas são
armazenadas em um arquivo contido no diretório da sua caixa postal. A
partir do seu armazenamento, o usuário tem acesso às mensagens para
ler, remover ou mover em arquivos pessoais para uso posterior.
A idéia de correio eletrônico gira em torno do conceito de
endereço. O endereço de um usuário no correio eletrônico fornece todas
as informações necessárias para que uma mensagem seja enviada para
outro usuário, em qualquer parte do mundo.
Para que o processo de envio e recebimento de mensagem
possa ser feito entre sistemas de diferentes fabricantes, foi criado o
protocolo SMTP (Simple Mail Transfer Protocol), que faz parte da família
de protocolos TCP/IP. Segundo Becherini & Santos (1996a), cinco
componentes fazem parte do SMTP, para o sucesso da troca de
mensagens:
• Ambiente de Comunicação - utiliza o serviço TCP;
• User Agent (UA)– assiste o usuário na preparação da
mensagem;
• Fila de Submissão – sistema de arquivos que armazena
as mensagens preparadas pelo UA;
• Sender-SMTP – servidor que atende a fila de submissão
e transmite as mensagens pendentes;
• Server-SMTP – servidor de e-mail, atende a fila de
submissão e verifica as mensagens recebidas para os
usuários locais;
55
• Receiver-SMTP – atende a fila de submissão e distribui
as mensagens recebidas para as caixas postais;
• Caixa Postal – sistema de arquivos onde as mensagens
são armazenadas para posterior recuperação.
Ainda, to protocolo POP (Post Office Protocol) criado para
facilitar a transferência de mensagens recebidas pelo servidor de e-mail
nas máquinas de uso pessoal como os PC ou Mac conectados como
clientes nas redes locais.
Atualmente, o serviço de correio eletrônico tem sido utilizado
com bastante freqüência, para gestão do SIM e SINASC, facilitando,
especialmente o serviço de suporte e esclarecimentos de dúvidas sobre
aspectos operacionais de funcionamento de ambos os sistemas, além de
ser o contato através dos endereços [email protected] e
[email protected] para contato com o publico em geral.
FTP – Para Becherini e Santos (1996b), a arquitetura de rede da
Internet oferece o FTP (File Transfer Protocol), como um dos seus serviços
básicos, cuja função é permitir a transferência de arquivos entre dois
sistemas de uma rede e definir, também, alguns tipos de estruturas de
arquivos mais comumente encontrados devido à heterogeneidade entre os
diferentes sistemas presentes na Internet.
É, sem dúvida, o principal método de transferência de arquivos
na rede. Com permissão apropriada, é possível copiar arquivo de um
computador localizado em qualquer parte do mundo para outro a taxas de
velocidades relativamente altas. Além disso, os serviços de FTP têm como
objetivos:
• Promover o compartilhamento de arquivos (programas ou
dados);
• Transferir dados de maneira eficiente e confiável entre dois
sistemas.
O serviço de FTP trabalha com modelo cliente-servidor, onde o
sistema de destino (também chamado de servidor) responde aos
comandos do sistema de origem (também chamado de cliente). O modelo
implementado possui uma característica interessante, que é a de utilizar
56
duas conexões diferentes entre os sistemas envolvidos: uma denominada
conexão de controle, dedicada aos comandos FTP e às suas respostas; e
a outra denominada conexão de dados, dedicada à transferência de dados.
A conexão de controle, atualmente, foi bastante simplificada para o
usuário, nos ambientes gráficos, uma vez os tipos de browser existentes
permitem acessos de forma bem amigável.
Como normalmente cada sistema define regras diversificadas
para seus arquivos, o protocolo FTP precisa enxergá-los através de
propriedades comuns, independente do tipo de máquina. Assim sendo, ao
se transferir um arquivo deve-se preocupar em conhecer o tipo de dado
que está sendo tratado. Em outras palavras, precisa-se diferenciar entre
arquivo texto (ASCII) e arquivo binário (programas, voz e imagem).
Atualmente os serviços de FTP estão embutidos nas páginas da
web como download. Na página do DATASUS para acesso às bases de
dados e aplicativos (software) de interesse da saúde pode-se acessar o
endereço ftp://ftp.datasus.gov.br .
Lista de discussão - As listas de discussões surgiram na
Internet decorrentes da idéia de distribuir informações a pessoas da
comunidade Unix, com a criação em 1978, através do programa de
conferência, intitulado Usenet (Unix User Network), baseado no UUCP
(Unix-toUnix CoPy Protocol) da AT&T, que permitia a cópia de arquivos
através de linhas discadas. Esse serviço, logo se expandiu para criação de
diversos grupos de discussões, cada qual com sua própria hierarquia, que
identificava o assunto específico. Durante os anos 80, foi criado um
protocolo específico para tratar dos grupos de discussões, o NNTP (Net
News Transfer Protocol), que substituiu o UUCP. Gerenciados ou não pela
ARPANET (predecessora da Internet) surgiram diversas categorias de
newsgoups, como comp (assuntos de computação), misc (miscelânea),
news (notícias), rec (recreação), sci (ciência), soc (temas sociais) e talk
(bate-papo), além de outros.
O mecanismo de funcionamento de um grupo de discussão é
semelhante ao correio eletrônico, uma vez que a troca de mensagens é
feita por e-mail. A diferença está no fato de que um usuário de uma lista
57
deve se inscrever previamente na lista desejada para que possa receber e
enviar e-mail para o grupo de discussão escolhido. As mensagens
enviadas pelo usuário do grupo são automaticamente redistribuídas para
todo o grupo.
Atualmente, esse serviço tem sido bastante utilizado pelas
empresas de e-commerce, como estratégia de divulgação permanente das
últimas as novidades da empresa, através de uma assinatura gratuita no
boletim eletrônico dos clientes. O cliente pode assinar e cancelar a
assinatura no boletim quantas vezes achar necessário.
Uma utilização prática na área da saúde pública é a experiência
da lista de discussão do Comitê Temático Interdisciplinar para Padrões de
Registros Clínicos (CTI-PRC), que tem por objetivo o estabelecimento,
através de um processo aberto, de padrões para a construção de
prontuários informatizados, estando disponível no site www.datasus.gov.br.
Programas de mensagens – Para Costa (2001), esses
programas permitem a seus usuários “ver” se outros usuários do mesmo
programa estão conectados à Internet no mesmo momento,
estabelecendo, dessa forma, uma comunicação ponto-a-ponto. Isto é, as
mensagens são trocadas entre os usuários conectados de formas
instantânea sem a necessidade de intermediários. Comparados com o
correio eletrônico, os programas de troca de mensagens dispensam os
servidores de correios. O ICQ (I Seek You – Estou Procurando Você), um
pequeno software israelense foi um dos pioneiros neste tipo de serviço e é
um dos mais populares. Para o uso do programa, é necessário que o
usuário se cadastre previamente, obtendo um código de acesso. Em
seguida, o usuário deve descobrir aqueles com se deseja comunicar e criar
sua lista de contados estando o destinatário pronto (on-line) ou não (off-
line). A transmissão de arquivos nos programas de troca de mensagens
conta, também, com o sistema de crash recovery, que faz com que a
transmissão do arquivo continue do ponto que parou, caso a comunicação
sofra alguma queda. Atualmente, as novas versões desses programas
contam com um serviço muito interessante, que é comunicação em viva
voz, onde as ligações telefônicas interestaduais ou internacionais são
58
contabilizadas como ligações locais. Esses programas têm a vantagem de
rodar em background, isto é, ficam ativos na memória do computador para
serem acionados quando algum usuário deseja estabelecer comunicação
e, geralmente, consomem pouca memória. Além do ICQ da Mirabilis/AOL,
existem outros programas que disponibilizam esses serviços como o
GROOVE, o ODIGO 3.0, MSN Messenger, Socket, AOL Instant Messeger
4.2, Kunami Instant Messeger (KIM), COMVC 2.0R6 e o INSTANTERRA.
Um ponto interessante a ser discutido relaciona-se à
conectividade desses programas, já que a maioria não permite que seus
usuários cadastrados se comuniquem com os usuários cadastrados pelos
demais programas.
IRC (CHAT) – Segundo Rangel (1996), em 1988, foi criado o
IRC (Internet Relay Chat), um modelo cliente-servidor que permite que
diversos usuários “conversem” on-line ou em tempo real, compartilhando
um mesmo canal virtual de comunicação. Os canais virtuais de
comunicação, popularmente denominados de salas de bate-papo,
estabelecem certos tópicos de conversação para grupos, sendo
classificados por quem está organizando a sala. Normalmente, os
provedores de serviços classificam as salas de forma a atingir
determinados seguimentos de usuários.
O IRC funciona num modelo cliente-servidor, isto é, o usuário
roda um programa cliente, que se conecta a um servidor de uma rede de
IRC (o provedor de serviço da Internet). Todos os servidores são
interligados e passam mensagens de usuários para outros na rede. Um
servidor pode ser conectado a vários outros servidores e a até a centenas
de clientes. Existem várias redes de IRC, grandes e pequenas. As maiores,
chamadas Efnet (Eris Free Net), IRCNet, Undernet e Dalnet, normalmente
servem a um fluxo de aproximadamente 30 mil usuários, quase
ininterruptamente. Existem muitas outras que são menos povoadas mas,
em compensação, oferecem estabilidade e conveniência. Existem também
as redes locais, como as brasileiras BrasIRC, BrasNet e BrasilNet.
Uma vantagem do IRC é que as mensagens via textos curtos
possibilitam uma comunicação veloz e simultânea entre os usuários. Os
59
canais do IRC são controlados por pessoas conhecidas como operadores
(op’s). Eles são responsáveis por decidir quem pode ou não ficar no canal,
retirando quando necessário para manter o canal de acordo com seus
objetivos.
Ferramentas de busca (pesquisa)11 - Um sistema de busca é
uma estrutura organizada em índices, bancos de dados e computadores,
analisando e indexando páginas da web. Armazenam os resultados dessa
análise e indexação em uma grande base de dados. Desse modo, quando
um usuário efetua uma consulta, o sistema de busca vai pesquisar essa
base de dados e fornecer os resultados da pesquisa ao usuário. Há dois
tipos de sistemas de busca: os diretórios e os mecanismos de busca.
Os diretórios catalogam milhares de endereços, classificando-os
por categoria e assunto. O diretório mais antigo e conhecido é o Yahoo! Nos diretórios, a indexação das páginas da web é realizada manualmente.
Ou seja, são pessoas encarregadas de visitar, classificar em categoria e
assunto uma página da web. Essas pessoas também decidem se aceitam
ou não uma página dentro do sistema.
Os mecanismos de busca são sites de pesquisa que se baseiam
em Palavras-chave para procurar documentos em qualquer lugar na web.
A procura pela rede é automatizada, efetuada pelos "spiders", pequenos
programas que realizam operações automáticas, rastreando
sistematicamente páginas e links, indexando tudo aquilo que encontram
pela frente. Um bom exemplo é o AltaVista, capaz de mostrar muito mais
endereços que um diretório.
Essa divisão tem, é claro, apenas efeitos didáticos e como toda
divisão é uma generalização e portanto, perigosa. Dois diretórios não se
igualam em seus critérios de indexação: alguns recebem apenas a URL
como informação e todo o trabalho de classificação é realizado por seus
funcionários; outros se interessam por informações como "Palavras-
chave", "Descrição" da página, etc. Além disso, nada garante que a
categoria escolhida pelo Webmaster no momento do cadastro será aquela
11 Baseado no tutorial Ferramentas de Busca. Artigo consultado em maio de
2001, no site http://icompras.com.br/index.html.
60
em que sua página será indexada. Os mecanismos de busca também se
comportam de maneira diferente entre si, desde a exigência de
informações até o período de confirmação do cadastro.
Além disso, existem as ferramentas de Meta Busca, que por sua
vez não armazenam informação alguma em sua base de dados, mas
retornam ao visitante, como resultado de sua pergunta, dados pesquisados
em diretórios e mecanismo de busca.
Comum a ambos os sistemas há muitas características: se
alguém desenvolve sites para a web não pode esquecer de cadastrar sua
página em todos eles - ou nos principais. E por mais que carreguem nos
superlativos, nenhum sistema de busca tem em sua base de dados todos
os sites da web catalogada. Isso por que, sempre que é realizada uma
consulta em um site de busca, a procura é feita na base de dados presente
no site e não em toda a web. Estima-se que os melhores sites de busca
contenham apenas uma pequena fração das páginas existentes no mundo.
INTERNET NA SAÚDE
Um exemplo interessante de utilização da Internet na saúde é a
recuperação de informações no site do DATASUS, através da ferramenta
intitulada TABNET. O TABNET é uma ferramenta de tabulação de base de
dados de forma rápida e amigável, desenvolvida como aplicação de
domínio público e disponibilizada na Internet, possibilitando a recuperação
de informações nas bases de dados geradas pelos dos sistemas de
informações em saúde de abrangência nacional como SIM e o SINASC.
Outra ferramenta disponibilizada na Internet, para recuperação
de informações é o TABWIN. A diferença básica entre ambas aplicações é
que o TABWIN deve ser instalado na estação de trabalho do usuário, bem
como as bases de dados, antes de ser utilizado e o TABNET é processado
na própria web.
Umas das primeiras experiências na utilização destes
programas de tabulação, foram sobre as bases de dados de mortalidade,
concorrendo, assim, para que os dados tivessem uma melhora significativa
em sua qualidade, como consistência e abrangência. A Figura 9 mostra o
61
resultado de uma tabulação sobre os dados de mortalidade e nascidos
vivos, através da aplicação TABNET, sendo o cartograma gerado na
aplicação TABWIN, onde foi possível fazer o cálculo da taxa de
mortalidade infantil.
Figura 9 – Uso do TABNET e TABWIN para gerar um mapa da mortalidade infantil. 12
Ambas aplicações permitem à construção de índices e
indicadores de produção de serviços, de características epidemiológicas
(incidência de doenças, agravos e mortalidade) e de aspectos
demográficos de interesse (educação, saneamento, renda etc) – por
estado e por município; programação e o planejamento de serviços;
avaliação e tomada de decisões relativas à alocação e distribuição de
recursos; avaliação do impacto de intervenções nas condições de saúde,
através da realização de operações aritméticas e estatísticas nos dados da
tabela gerada ou importada e a elaboração de gráficos de vários tipos,
inclusive cartogramas, a partir dos dados dessa tabela.
12 ,Cartograma gerado a partir da tabulação dos óbitos menores de um ano
por mil nascidos vivos residentes no Rio de Janeiro em 1998, distribuídos pelas regiões de saúde.
62
PADRÕES E NORMAS
SISTEMAS ABERTOS
Na parte informatizada os sistemas de informações são
compostos por software – sistemas operacionais, aplicativos e algumas
linguagens de programação. Esses componentes importantes dos
sistemas de informações na grande maioria das vezes são de propriedade
exclusiva de algum fornecedor privado, segundo a OPAS (2000), muitos
sistemas de informações para atenção de saúde no mercado atual são de
“marca registrada”. Reconhece a OPAS, nesse mesmo trabalho que
sistemas de marca registrada no cenário dos sistemas e tecnologia da
informação para atenção da saúde, todavia gozam de êxito ininterrupto
devido a algumas vantagens muito tangíveis, porém, em contrapartida, não
deixa de apontar que a tendência mundial inexoravelmente avança para
sistemas abertos que utilizam padrões reconhecidos.
A discussão inicial sobre os aspectos de normas e padrões em
TI gira em torno desse aspecto, qual seja, os benefícios no
desenvolvimento de sistemas de informações para atenção de saúde,
calcados em componentes de software abertos e de domínio público.
Adota-se neste estudo a abordagem utilizada pela OPAS, na
definição de sistemas abertos como padrão a ser adotado no
desenvolvimento de sistemas de informações para atenção de saúde, em
particular, em consonância com nossa perspectiva de análise sobre o SIM
e o SINASC. Nesse sentido, o trabalho elege três objetivos a serem
alcançados pelos sistemas de informações em saúde: primeiro que
permitam transferência (portabilidade) sem mudanças ou mudanças
mínimas em uma variedade de arquitetura de equipamentos; segundo que
funcionem com aplicações em sistemas locais e remotos que têm diversas
arquiteturas; e terceiro que interajam com usuários de maneira comum que
permita transferir facilmente os conhecimentos técnicos dos usuários entre
arquiteturas de equipamentos.
63
Os sistemas abertos trazem como benefício o processo de
decisão de qual política de TI para atenção de saúde pode prover a
solução de informática necessária. Retira do foco da discussão o fato da
solução girar em torno de um único fornecedor. Para a OPAS (2000),
sucessos recentes no setor viram desaparecer alguns provedores da noite
para o dia como resultado de planificação defeituosa, o desempenho
deficiente de produtos ou de sua aquisição. Os sistemas abertos brindam a
oportunidade de diversificar o risco entre vários protagonistas fortes.
O sistema operacional LINUX aparece como a grande
alternativa para o desenvolvimento de sistemas abertos, por trazer consigo
este princípio. Segundo Hall (2001), o Linux, com seu grande número de
recursos de rede, gerenciadores de dispositivos, estabilidade, segurança e
modularidade para se adequar ao mercado, será o sistema operacional
com maior probabilidade de sucesso.
CLASSIFICAÇÃO DOS PADRÕES
Para a OPAS (2000), um aspecto importante da implementação
de normas e padrões na construção de sistemas de informações baseados
no princípio dos sistemas abertos é a forma como são classificados. A
OPAS define quatro princípios para classificação:
Padrões de fato – Um padrão de fato é uma especificação de
ampla implementação e uso. Os padrões de fato podem ser abertos ou
proprietários. O público em geral pode obter a especificação para um
padrão de fato em sistemas abertos. Existe um processo para que o
público controle o conteúdo futuro das especificações. Um exemplo de
uma norma de fato aberta seria a linguagem de marcação de hipertexto
(HTML) utilizada para apresentar informação na Internet. Ao contrário, o
Windows da Microsoft e a Arquitetura de Redes de Sistemas (SNA) da IBM
são exemplos de padrões de fato proprietários;
Padrões de direito – Os padrões de direito são produzidos por
grupos com condições jurídicas e emanam de uma instituição de governo
ou uma organização internacional reconhecida. Para criar o padrão, o
grupo de direito deve seguir um processo aberto que permita a
64
participação de todos em busca de um consenso. Este processo para
chegar ao consenso é o mais prolongado de todos os processos de
sistemas abertos. A Classificação Internacional de Doenças da
Organização Mundial de Saúde (CID) é um exemplo de padrão de direito.
Consórcios – Desde 1988 têm sido formado muitos consórcios
de sistema abertos. Os consórcios são geralmente organizações sem fins
de lucro financiados por membros com um interesse comum em definir
algum aspecto em torno dos sistemas abertos. Os consórcios, a princípio,
incorporam padrões de direito e de fato. Neste processo, os membros
definem os perfis e os padrões para áreas sem padrões de fato e de
direito. O CORBA é exemplo do padrão de arquitetura e interface que
permite a interoperabilidade de sistemas constituídos em plataformas
heterogêneas, independentemente e indiferentes à linguagem de
programação, sistema operacional, protocolos de rede ou considerações
locais (Tavares, 1999).
Provedores de tecnologia – O provedores de tecnologia na
realidade produzem uma tecnologia utilizável (código fonte) para sistemas
abertos com a incorporação de especificações de fato, direito e outras de
consórcios existentes.
PADRONIZAÇÃO NA SAÚDE
VOCABULÁRIO
Os dados coletados a partir da ocorrência de algum evento em
saúde, segundo FIOL (2000), possuem como característica a alta
complexidade, representados por modelos sofisticados de representação,
por conta da diversidade dos tipos de informação, combinando estrutura de
textos (descritiva), imagens, sons etc., a par de suas natureza distribuída,
dinâmica e evolutiva (cronologia), necessitando uma alta performace no
processamento e armazenamento, além de guardarem consigo a
autenticidade, confidencialidade (privacidade) e longevidade de suas bases
de dados.
65
Portanto, o processo de codificação dos dados coletados,
processados e armazenados, através de um vocabulário padronizado trará
como resultante, nas pesquisas clínicas e epidemiológicas, a monitoração
de eventos clínicos, processos de auditoria, processos de controle de
qualidade, recuperação e indexação de textos, portabilidade e tradução
dos dados e prontuários eletrônicos. Dessa forma o padrão de vocabulário
permitirá uma padronização da linguagem, compatibilidade com outros
sistemas, qualidade e continuidade das informações (história clínica) e
viabilizará análise e processamento dos dados armazenados. Um exemplo
de padrão para vocabulário é a Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID10).
CONTEÚDO
Ao longo da história da saúde foram constituídos diversos
sistemas de informações com finalidades e lógicas conceituais distintas,
não integradas, a partir de práticas compartimentadas e fragmentadas de
diferentes órgãos da saúde (ABRASCO, 1994). Em decorrência, a
discussão em torno de normas e procedimentos de compatibilização de
sistemas de informação é preliminar, pois permite uma aproximação mais
globalizante e integral das reais condições de vida, doença e morte da
população (ABRASCO, 1997).
Dessa forma, em novembro de 1998, o Ministério da Saúde,
atendo às recomendações da Oficina de Trabalho da Rede Interagerencial
de Informações para a Saúde - RPSIA, publicou a Portaria nº 3.947/GM,
estabelecendo padrões e atributos mínimos para construção de novos
sistemas de informações e intercomunicação dos já existentes. Através
desses padrões e atributos pode-se estabelecer a compatibilização na
identificação do indivíduo assistido, inclusive seus dados complementares,
identificação da instituição ou local de assistência, identificação do
profissional que atendeu e do evento ou atendimento realizado. Esta
Portaria aponta, como meta importante para a compatibilização dos
sistemas de informações, a possibilidade de articulação entre os gestores
66
nos três níveis, para a padronização dos Registros Clínicos e o Cadastro
de Unidades de Saúde, com base municipal.
TROCA ELETRÔNICA DE DADOS 13
Dentre as discussões envolvendo as potencialidades da Internet
estão as possibilidades de troca de informações entre os diversos sistemas
presentes na grande rede, independentemente de plataforma, linguagem,
estrutura de arquivos ou dos computadores que executam estes sistemas,
isto é, pode-se interoperar sistemas e computadores desenvolvidos por
diferentes fabricantes.
Na saúde pública isto é fundamental, uma vez que os sistemas
foram desenvolvidos em momentos distintos, por motivos e objetivos
distintos, utilizando distintas plataformas de sistemas e computadores. Os
diversos SIS estão estruturados através de uma lógica que fragmenta,
homogeneiza e retraduz a interdependência dos problemas sociais
(Moraes & Santos, 1998: 5) e, nesse sentido, é necessário um olhar
multisetorial e multidisciplinar, de forma que se possa contextualizar os
eventos ocorridos que geraram os dados e as informações.
Dentro dessa perspectiva, torna-se fundamental ter mecanismos
que facilitem a interoperabilidade dos sistemas de informações em saúde.
O XML (eXtensible Markup Language) é um padrão para representação de
documentos em computador criado pelo W3 Consortium que tem
despertado bastante interesse no sentido de vir a cumprir esse papel.
Segundo Nardon (2000), “o princípio do XML é, na verdade, muito simples:
qualquer um pode inventar marcações que adicionam semântica a um
texto, dizendo o que significa um determinado pedaço de informação”.
Um documento XML pode ser um simples texto, como o registro
de um paciente, contendo, por exemplo, sua identificação pessoal, o
diagnóstico clínico, a identificação do estabelecimento de saúde, de forma
que esse registro possa interagir com qualquer outro sistema em busca de
13 Este item foi escrito baseado no artigo NARDON, F. B., 2000. Utilizando
XML para representações de informações em Saúde. Unidade de Pesquisa e
67
outras informações que contemplem o paciente em questão. Significa,
então, que pode-se ter pedaços de informações sobre o paciente,
distribuídos fisicamente, e que através de um protocolo XML, possam ser
eventualmente articuladas.
Um exemplo, interessante, é saber o estado atual dos pacientes
que foram notificados por AIDS, em algum serviço de saúde, tiveram alta e
com os quais perdeu-se o contato, por abandono do programa ao qual
estavam vinculados. Uma das formas de busca é verificar no SIM os
pacientes que foram ou não a óbito. Atualmente, esse tipo de busca é feito
manualmente pelos programas de saúde, que tratam esse tipo de agravo.
Um protocolo XML entre o Sistema de Informações sobre Agravos de
Notificação (SINAN) e o SIM, poderia auxiliar nessa busca de forma
automática.
Os documentos XML utilizam marcações ou tag escrita entre os
símbolos < e > e o sinal </ é utilizado para indicar o fechamento da
marcação. Por exemplo, a informação sobre o nome do paciente inicia-se
com a tag <Nome> e termina com a tag </Nome>.
O documento XML é composto por uma estrutura hierárquica de
marcações, que contém dois tipos de dados: elementos e atributos.
Elementos são as informações que são representadas entre as tags, como
<Paciente> e <Nome>, por exemplo. Atributos são dados que
complementam uma tag, por exemplo, <matricula> e permitem que se
estabeleça um conjunto de valores possíveis, enquanto que os elementos
não permitem isso. Tanto atributos quanto elementos tem suas vantagens
e desvantagens e a escolha entre um e outro deve ser feita
cuidadosamente.
Na figura 10, foi montado um exemplo para ilustrar como é o
formato de um documento escrito em XML. Neste exemplo, adaptado a
partir de Nardon (2000), o paciente João da Silva foi diagnosticado e
notificado para AIDS, emitido pelo SINAN podendo interagir com o SIM,
desde que ambos reconheçam as tag descritas para identificação do
Desenvolvimento, INCOR. São Paulo. [email protected], e disponibilizado na Intranet do DATASUS.
68
paciente. Outra observação, importante, é o fato do documento XML ser
escrito em formato texto, o que facilita ser lido em qualquer sistema no
mundo da informática, uma vez que este formato é padrão internacional.
Segundo Nardon (2000), os documentos XML podem sobreviver a
mudanças tecnológicas e o mesmo documento poderá ser visto daqui a 30
ou 40 anos. O XML é um padrão que já nasceu para ser utilizado na
Internet. Alguns browsers já possuem suporte ao XML nativamente, como
Internet Explorer 5 e o Mozila.
Figura 10 – Exemplo da estrutura de um documento XML
<?xml version="1.0" encoding="ISO-8859-1"?> <Diagnostico> <Paciente matrícula=”123”> <Nome> João da Silva </Nome> <Causanotificada>B2414</Causanotificada> </Paciente> </Diagnostico>
DESENVOLVIMENTO DE APLICAÇÕES
Os sistemas de informações têm como objetivo acelerar o
acesso, a divulgação e a recuperação de informações em ambientes
altamente vastos e distribuídos e, nesse sentido, têm surgido novos
paradigmas como meio de explorar este potencia. Dessa forma, grande
parte do avanço que acelera o desenvolvimento das tecnologias de
informação é oriundo de pesquisas na área da Ciência da Computação.
Dentre estas tecnologias destacam-se: Banco de Dados e sua integração a
web, plataformas de suporte aos mais variados tipos de sistemas de
informação, desenvolvimento de software para controle, gerência e
segurança de redes e serviços, frameworks que promovem a integração de
repositórios heterogêneos, linguagens de programação e sistemas de
software flexíveis e amigáveis (Mello, 2000). Este parece ser o grande
desafio a ser enfrentado no desenvolvimento de novas TI para
implementações de sistemas de informações em saúde.
14 B24 é o CID10 de Doença pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV] não especificada
69
Torna-se, então, necessário trazer ao debate os tópicos
considerados importantes para definição de desenvolvimento de
aplicações, incluindo aí a evolução das aplicações existentes. Nesse
sentido, elege-se os tópicos a seguir como aqueles capazes de definir uma
estratégia interessante para o desenvolvimento de aplicações para os
sistemas de informações em saúde, pois, apontam para aquelas TI que
vêm se firmando, enquanto tendência, nos projetos de sistemas de
informações em geral.
ANÁLISE E PROJETO PARA SISTEMAS DE INFORMAÇÕES
As atividades de análise e projeto de sistemas são estratégias
interessantes, segundo Rezende (1999), para que os sistemas de
informações em saúde atinjam seus objetivos, isto é, suporte a tomada de
decisão profícua, produtos de melhor qualidade, mais segurança nas
informações, menos erros, mais precisão, controle das operações.
As atividades de análise e projeto de sistemas utilizam
determinadas metodologias que propiciam a desenvolvedores de sistemas
(profissionais de informática) e usuários a construção de sistemas de
informações com o máximo de efetividade. Essas metodologias podem ser
classificadas ao longo da evolução das TI na seguinte forma:
ANÁLISE ESTRUTURADA
Compõe-se de um conjunto de técnicas e ferramentas, em
constante evolução, nascido do sucesso da programação e do projeto
estruturados. Seu conceito fundamental é a construção de um ‘modelo
lógico’ (não físico) de um sistema, utilizando técnicas gráficas capazes de
levar usuários, analistas e projetistas a formarem um quadro claro e geral
do sistema e de como suas partes se encaixam para atender às
necessidades daqueles que precisam (Gane & Sarson, 1983). As principais
ferramentas utilizadas por esta metodologia são o Diagrama de Fluxo de
70
Dados (ver Figura 1 página 23) e o Dicionário de Dados15, posteriormente,
foi acrescentada nesta metodologia o Diagrama de Entidade e
Relacionamento (ver Figura 3 pág. 33).
ANÁLISE ESSENCIAL DE SISTEMAS
A finalidade da análise essencial é fornecer uma declaração dos
requerimentos verdadeiros do sistema que será construído. Um
requerimento verdadeiro, também conhecido como um requerimento
essencial ou lógico, é uma característica que o sistema deve ter, qualquer
que seja a tecnologia ou ferramenta utilizada para implementá-la
(Rezende, 1999); (Mcmenamim & Palmer, 1991). Os componentes que
formam essa metodologia são atividades essenciais, memória essencial e
atividade custodias.
ANÁLISE ORIENTADA A OBJETOS
A orientação a objetos deve ser entendida a partir de conceitos
chaves, utilizados na estruturação de sistemas de informações. Os
conceitos a seguir, foram extraídos dos trabalhos de Ambler (1997),
Mangan et al (1999) e Rezende (1999), e têm aceitação universal:
• Objeto: Pode-se entender um objeto como um pacote de
software contendo variáveis (atributos) e métodos relacionados que é a
instância de uma classe. Uma pessoa, lugar, objeto, conceito ou evento
aplicável ao sistema em questão. Os objetos possuem dados e
desempenham ações (ou seja, possuem funcionalidade).
• Classe: É uma descrição de um ou mais objetos através
de um conjunto uniforme de atributos e serviços. Além disso, pode conter
uma descrição de como criar novos objetos na classe. Uma classe é um
protótipo que define os atributos e métodos comuns a todos os objetos de
um certo tipo. Um conjunto de objetos similares. Assim, embora no mundo
15 O conceito de Dicionário de Dados, muitas vezes confundido com lay-out
de arquivo e/ou registro proposto por Gane E Sarson (1983): é o conjunto, o relato e a documentação das simbologias da diagramação do sistema ou software, seja qual for o diagrama (RESENDE, 1999).
71
real os pacientes A, B, C e D sejam “objetos pacientes”, pode-se modelar
somente a classe “Pacientes”.
• Atributos: Variáveis que definem estados internos de um
objeto. Um atributo eqüivale a um elemento de dados em um registro.
Também faria sentido em um atributo como uma variável.
• Métodos: Tipos de serviços ou procedimentos que
determinam o comportamento possível dos objetos. Um método pode ser
visto como uma função ou uma procedure, isto é, os métodos acessam e
modificam os atributos de um objeto e alguns métodos retornam um valor
(como uma função), enquanto outros não (como uma procedure).
• Herança: Uma vez definida uma classe A pode-se a partir
dela definir uma classe B, assim, a subclasse B herda atributos e métodos
da superclasse A.
• Polimorfismo: Caracteriza-se pela possibilidade de
classes distintas possuírem métodos com nomes idênticos, mas com
implementações distintas. O polimorfismo estabelece que um determinado
objeto pode assumir variadas formas e que os outros objetos podem
interagir com ele sem se preocuparem com a sua forma específica num
dado momento. A Figura 11 mostra um exemplo de herança e de
polimorfismo. As subclasses Quadrado e Retângulo irão rescrever o
método desenha() para exibir, respectivamente, um quadrado com lado e
um retângulo com as dimensões base x altura.
• Instância: Quando uma aplicação está sendo executada
(processada), objetos são instanciados (criados/definidos) a partir das
classes. Se diz que um objeto é uma instância de uma classe, e que
instanciamos objetos a partir de classes.
• Encapsulamento: Significa que toda informação é
empacotada sob um nome e pode ser reusada como uma especificação ou
componente do programa. A implementação de conhecimentos e as ações
de uma classe, sem a preocupação em explicar aos outros como isto será
feito.
• Ocultamento: É a restrição de acesso aos atributos do
objeto.
72
Figura 11 - Exemplo de herança e de polimorfismo16
UML
Como os métodos de Orientação a Objetos (OO) definiam uma
forma de modelagem de acordo com seu próprio autor, que apesar de
parecidas são divergentes, tornou-se evidente a necessidade de
desenvolver uma ferramenta que pudesse unificar as formas de
modelagem entre os diversos métodos. É com este objetivo que surgiu a
Unified Modeling Language (UML), uma linguagem de modelagem que
procura através de diagramas, definir as principais fases dentro das
diversas metodologias baseadas em objetos, tais como as fases de
análise, projeto e implementação (Rezende, 1999). A UML é o padrão
universal de modelagem de sistemas orientados a objetos. A idéia central
deste modelo é fazer com que os arquitetos de sistemas trabalhem com
Análise e Projeto Orientados a Objetos a partir de uma linguagem
consistente para especificação, visualização, construção e documentação
dos aspectos do software, bem como a utilizem para a modelagem do
negócio. Além de definir uma notação gráfica, conjunto de símbolos
padrões, a qual reúne os melhores artifícios das técnicas existentes no
mercado, eles se propuseram a especificar em detalhe toda a semântica
73
16 Baseado no artigo MANGAN, M. A. S. et al, 1999. Técnicas para
Desenvolvimento de Aplicações Orientadas a Objetos Utilizando a Linguagem Java. III SIMPÓSIO BRASILEIRO DE LINGUAGENS DE PROGRAMAÇÃO. Porto Alegre, maio.
desejável de um modelo de sistema. Esta semântica define todos os
elementos que compõem o modelo, suas características e
relacionamentos, facilitando a efetiva comunicação entre os profissionais
que a utilizam. Também foram estabelecidos os vários diagramas que
compõem este modelo, porém não se formalizou nenhum método ou
metodologia que definisse a seqüência deles, já que este não foi o objetivo
principal da especificação (www.addtech.com.br/Uml.htm , 2001).
DESENVOLVIMENTO DE APLICAÇÕES PARA WEB
Dentre os recursos oferecidos pela Internet, o desenvolvimento
de aplicações vem ganhando espaço de forma explosiva, devido ao
dinamismo e flexibilidade de interação com web, segundo Raposo et al
(1999).
Porém, para Raposo et al(1999), apesar das vantagens das
aplicações na Web estarem associadas à fácil acessibilidade por uma
gama crescente de usuários de qualquer lugar e independente da
plataforma de acesso, ainda existem diversas limitações na utilização das
aplicações associadas com a linguagem (HTML) e o protocolo (HTTP),
recursos básicos para visualização e acesso por meio dos browser. Dentre
essas limitações, RAPOSO et al (1999) apontam:
• falta de controle sobre a aparência da interface;
• dificuldade na construção de interfaces independentes de
plataforma;
• o protocolo HTTP não suporta o conceito de sessão;
• cada acesso ao servidor é feito de maneira independente,
não guardando nenhuma informação sobre acessos anteriores;
• lentidão de realimentação (feedback), pois, geralmente, a
interface web só muda de estado após a conexão com o servidor e a
realização do processamento necessário;
• a comunicação na web é sempre iniciada pelo cliente, não
havendo suporte para a comunicação iniciada pelo servidor, nem para a
comunicação cliente/cliente ou servidor/servidor;
74
• a arquitetura não provê suporte direto para a replicação da
informação, o que é necessário para o trabalho desconectado, para a
rápida realimentação e para a confiabilidade do sistema;
• o HTTP não garante taxa de transmissão mínima, tornando a
web pouco adequada para meios contínuos, tais como áudio e vídeo
(importantes para interfaces mais sofisticadas).
Porém, ressaltam os autores, que em meio a tanta restrição, a
web tem sido usada com sucesso para a implementação de aplicações
interativas. Por certo esse sucesso está aliado ao surgimento de
alternativas tecnológicas capazes de rapidamente superar as limitações,
acima descritas, como é o caso do XML (já descrito na seção anterior), o
DHTML, que tem como idéia básica a utilização do Cascading Style Sheet
(CCS), que tem como finalidade a criação de padrões de aparência no
browser, depois que a página é carregada no cliente, de forma que pode-
se, à semelhança do XML, estabelecer uma separação entre conteúdo
recebido da página a ser carregada e sua apresentação em qualquer
browser.
Outras soluções estão sendo implementadas para um maior
dinamismo da interação das aplicações na Web, como por exemplo, o
desenvolvimento de interfaces conhecidas como pós-WIMP (Windows,
Icons, Menus, Pointing device), capazes de englobar o reconhecimento de
gestos e de voz, prover widgets (elementos da interface) tridimensionais,
realimentação táctil, auditiva e até olfativa.
LINGUAGENS ORIENTADAS A OBJETOS
Um aspecto importante, a ser levado em consideração, na
seleção de soluções de TI para os aplicativos que comporão a estrutura
informatizada dos sistemas de informação em saúde são as linguagens de
programação em que serão desenvolvidos esses aplicativos.
As linguagens de programação tiveram uma evolução ao longo
da história do desenvolvimento das TI e, segundo Mangan et al (1999),
podemos classificá-las em cinco famílias de acordo com os aspectos
econômicos que as originaram:
75
a) Primeira Geração: Linguagem de máquina. O maior
determinante da primeira geração de linguagens de programação era o
custo do equipamento. Não existiam facilidades para a operação e
programação dos dispositivos. A demanda por aplicações era muito
pequena.
b) Segunda Geração: Linguagem de montagem (assembly). O
custo do equipamento ainda era alto, mas já permitia transferir um pouco
do trabalho do programador para a máquina. A principal característica
dessa geração é o aparecimento de programas capazes de interpretar
instruções simbólicas e de transformá-las em linguagem de máquina
(montadores).
c) Terceira Geração: Linguagens de alto nível. O maior
determinante passou a ser o custo do desenvolvimento de programas.
Com o relativo barateamento do equipamento, mais tarefas do
desenvolvedor foram transferidas para programas como compiladores e
interpretadores.
Quarta Geração: Linguagens para a geração de aplicações.
Enfrentaram o desafio de atender uma demanda crescente de aplicações.
As ferramentas de desenvolvimento e as bibliotecas de aplicação se
popularizaram nesse período. O usuário passou então a desfrutar de
capacidades que antes eram reservadas aos desenvolvedores.
Geração Orientada a Objetos: Linguagens voltadas para o reuso
e manutenções. Enfrentam hoje o desafio de efetuar a manutenção e o
reuso de milhares de aplicações desenvolvidas pelas gerações anteriores.
Segundo esses mesmos autores, orientação a objetos é um paradigma de
programação que oferece vários mecanismos voltados para o reuso e a
manutenção de sistemas de computador. O que torna a programação
orientada a objetos tão atraente é, principalmente, a possibilidade de
gerenciar de formas mais simples problemas bastante complexos e de
reusar código de formas mais eficiente (Mangan et al, 1999).
Dentre as linguagens que apresentam o conceito de orientação
a objetos disponíveis para desenvolvimento de aplicações para os
76
sistemas de informações em saúde, destacamos o JAVA da SUN17, por
trazer consigo uma característica importante, que segundo Mangan et al
(1999), a de independência de plataforma, uma vez que o código
compilado pode ser executado em qualquer plataforma que possua uma
máquina virtual Java instalada, podendo vir a estabelecer um padrão no
desenvolvimento de software.
OBJETO DISTRIBUÍDO18
Um objeto é essencialmente um componente com inteligência
que permite a comunicação e a cooperação entre objetos (aplicações).
Opera entre sistemas operacionais heterogêneos, desenvolvidos em
linguagens de programação heterogêneas, independentes da arquitetura
de hardware, banco de dados e rede de computador. Os objetos, como já
definido anteriormente, possuem propriedades e métodos, além de
fornecerem capacidade de reusabilidade de código, através da herança e
polimorfismo (Santos, 2000); (Pimentel, 2000).
Um objeto distribuído também é uma classe que pode publicar
(tornar disponível) tanto suas propriedades quanto seus métodos, mas a
linguagem e o compilador usados para criar objetos distribuídos são
totalmente transparentes para a sua implementação (Pimentel, 2000).
Atualmente, o padrão para desenvolvimento de objetos
distribuídos que separa a interface de um objeto de sua implementação é o
CORBA (Common Object Request Broker Architecture) da OMG (Object
Management Group), que vem a ser um grande consórcio de indivíduos,
empresas e desenvolvedores de sistemas unidos em torno da missão de
criar padrões para objetos distribuídos.
17 SUN é uma empresa que desenvolve tecnologia da Informação, tanto na
áea de hardware como software. Em 1995 lançou a plataforma universal Java que possibilita aos desenvolvedores escrever aplicativos uma vez para rodar em qualquer computador (SUN, 2001. )www.sun.com.br
18 Baseado em artigos consultados na Internet em fevereiro de 2001: PIMENTEL, G , 2000. Objetos Distribuídos. www.mundodelphi.com.br/artigos/objetos.asp. julho; SANTOS, L. G. dos, 2000. Objetos Distribuídos: você ainda vai ter um. Parte I, II, III e IV. www.timaster.com.br/ revista/artigos/main_artigo.asp?codigo=56.
77
A especificação, se escrita por CORBA, permite o
desenvolvimento de programas de software facilmente expansíveis e
reestruráveis sem por em risco, em sua totalidade, as funcionalidades da
aplicação, com a vantagem de poder ser utilizada em sistemas
operacionais heterogêneos.
BANCO DE DADOS
CLIENTE/SERVIDOR19
Um banco de dados na arquitetura Cliente/Servidor, discutido na
seção anterior, possui como características básicas o fato do Servidor,
computador onde se localiza fisicamente o banco de dados, executar um
Sistema de Gerenciamento de Banco de Dados (SGBD), recebendo
pedidos em instruções SQL (Structured Query Language) e devolvendo
resultados aos computadores Clientes, onde os dados serão fisicamente
manipulados. Esta arquitetura Cliente/Servidor é também denominada
primeira geração Cliente/Servidor. O servidor, neste caso, é denominado
servidor de banco de dados.
A segunda geração Cliente/Servidor se apresenta como a
tendência atual para este tipo de arquitetura e explora de forma mais
intensa os recursos de rede, uma vez que servidores intermediários,
denominados servidores de aplicação, ficam encarregados de manipular o
banco de dados para determinadas aplicações, outrora processadas pelos
clientes e agora voltadas, basicamente, para o processamento de interface
visual para os usuários.
19 Extraído do trabalho académico publicado na Internet: PELLIN, A. F. &
ORTIGARA, V., 1996. Interface Cliente/Servidor para os módulos de CAD e de base de dados de componentes do Projeto Asimov. Arquitetura Cliente/Servidor. www.ucs.tche.br/asimov/bd/alex1.htm
78
Figura 12 – Arquitetura Cliente/Servidor
Os servidores web exploram esse tipo de arquitetura de
segunda geração, pois possuem como característica o fato de retirar dos
computadores clientes a parte lógica da interface visual, deixando-os
responsáveis por interpretar os códigos HTML (Hypertext Tag Marked
Language) enviados pelos servidores web. A Figura 8, na página 50,
apresenta uma arquitetura com servidores web semelhante a Figura 12,
que apresenta a arquitetura de segunda geração para Cliente/Servidor.
Para acessar um banco de dados de forma padronizada, foi desenvolvida
uma linguagem denominada SQL. A princípio essa linguagem deveria
servir em qualquer ambiente de banco de dados, não importando o
fornecedor do SGBD. Apesar disso, existem diferenças entre as extensões
de SQL para os diversos SGBD disponíveis no mercado, o que dificulta a
compatibilização e a interoperabilidade entre os banco de dados.
79
Existem diversos SGBD disponíveis e que tem uma forma
básica de operação. Relacionaremos a seguir, segundo Pellin & Ortigara
(1996) as características básicas de um SGBD:
1º. Deve ser capaz de processar transações (conjunto de
operações: inclusão, exclusão, alteração, consulta) garantindo que elas
sejam realizadas com sucesso;
2º. Deve ser capaz de viabilizar o acesso multiusuário mantendo
a integridade do banco. Esse é um elemento crucial na performace de um
banco de dados;
3º. Deve ser capaz de assegurar que não haja acessos não
autorizados ou alterações indevidas;
4º. Deve suportar comandos SQL que estejam de acordo com
os padrões existentes;
5º. Deve suportar protocolos padrões que facilitem as tarefas de
conexão e acesso aos dados;
6º. Deve possuir rotinas de manutenção para backup,
recuperação e outras facilidades de administração do banco de dados;
7º. Deve possuir dicionário de dados.
Do lado do cliente, os software que viabilizam o acesso aos
servidores de banco de dados devem possuir certos requisitos para serem
considerados adequados:
Preservar a autonomia do servidor no que diz respeito a
gerência do banco de dados;
1º. O software cliente deve comportar-se igualmente, tanto
quando é executado de forma isolada (stand alone) quanto quando
conectado ao servidor de banco de dados.
2º. As aplicações do cliente devem viabilizar o acesso ao
servidor de banco de dados, independente do sistema operacional ou
plataforma de hardware;
3º. Deve permitir o acesso on-line aos dados no servidor;
4º. Não consumir muitos recursos das máquinas clientes como
memória, espaço em disco, processador etc.;
5º. Deve permitir prototipação antes da versão final
80
6º. Deve permitir o uso de dialetos SQL e protocolos de acesso
ao servidor.
DATA WAREHOUSE
O Data Warehouse, conceitualmente, para Inmon & Hackathorn
(1997) é uma coleção de dados orientados a assuntos, integrados,
variáveis com o tempo e não voláteis para suporte ao processo gerencial
de tomada de decisão, estando fisicamente separado do antigo e clássico
ambiente operacional. Por essas características devemos considerar que,
no desenvolvimento do Data Warehouse, as preocupações deverão estar
focalizadas, exclusivamente, na modelagem de dados e no projeto do
banco de dados.
Ainda, segundo Inmon & Hackathorn (1997), no
desenvolvimento de um sistema de informação, de um modo geral, duas
dimensões são analisadas: a modelagem de função/processo e a
modelagem de dados. Uma está voltada para estabelecer os requisitos
funcionais para que os dados naveguem pelo sistema informatizado, desde
a entrada até à saída (modelagem de função/processo). A outra está
voltada para a disposição lógica e física dos dados que atenderão ao
sistema informatizado. Num projeto de Data Warehouse, tem relevância a
segunda dimensão, isto é, o projeto do banco de dados. Incluem-se no
projeto do banco de dados, o aspecto da integração dos dados, uma vez
que essa é uma premissa básica na concepção de qualquer banco de
dados.
Outra característica importante que envolve o projeto do Data
Warehouse é a variável tempo, pois, uma vez que os dados são
armazenados, estes não podem mais ser modificados, sendo que essa
característica tem grande relevância, principalmente, para os dados
transacionais, isto é, aqueles que têm seu valor modificado a cada
transação ocorrida, por exemplo, uma notificação de um paciente com
suspeita de dengue, onde o dado relativo à notificação da causa desse
paciente poderá ser modificado, num outro instante, através da
investigação. O SIM e o SINASC não trabalham com esse tipo de
81
característica, pois o evento registrado por parte de ambos os sistemas,
não se modifica ao longo do tempo, a menos por algum erro de
consistência no dado. Esta por sinal é uma outra característica do Data
Warehouse, que os dados sejam armazenados corretamente, não podendo
ser atualizados. Além disso, no Data Warehouse ocorrem apenas dois
tipos de operação: a carga inicial dos dados e o acesso aos dados.
Para Inmon & Hackathorn (1997), a estruturação do Data
Warehouse se dá através da disposição temporal com que os dados são
armazenados. Assim, os dados estão disponibilizados para o acesso, por
sua idade de permanência dentro do banco de dados. A classificação é
feita da seguinte forma:
• Dados detalhados atuais
• Dados detalhados antigos
• Dados levemente resumidos
• Dados altamente resumidos
• Metadados.
Os dados denominados de detalhados atuais são referentes a
transações ou acontecimentos recentes, tendo um volume significativo
dentro do Data Warehouse. Normalmente, estão armazenados em
dispositivos de acesso rápido como discos.
Os dados denominados de detalhados antigos estão localizados
em dispositivos chamados de meio de armazenamento de massa,
dispositivos estes que aceitam um grande volume de dados, porém, o seu
acesso é lento.
Os dados levemente resumidos são um primeiro nível de
agregações dos dados detalhados atuais e os dados altamente resumidos
um segundo nível de agregações dos dados detalhados atuais, sendo que,
ambos estão localizados em disco para acesso fácil e rápido.
Por último, temos os metadados, que nos ambientes
operacionais clássicos são geralmente encontrados em dicionários de
dados ou diretório de cópia. Esses metadados incluem descrições físicas
dos arquivos (i.e. layout de dados), códigos comuns, definições de
relacionamentos entre tabelas, definições de blocos de controle,
82
informações sobre índices etc. No ambiente de Data Warehouse os
metadados contém o histórico de transformação dos dados, desde o
ambiente operacional até o ambiente Data Warehouse, os algoritmos
usados para sintetização dos dados e a estrutura dos dados dentro do
banco de dados.
Os dados entram num ambiente Data Warehouse através do
ambiente operacional, que é a forma clássica de estruturação de um banco
de dados. No nível operacional, os dados armazenados têm suporte para
backup, recuperação, transações, integridade, detecção e correção de
deadlocks. Uma vez prontos (no sentido de estarem coerentes com a
especificação de projeto), os dados são movidos ou entram no Data
Warehouse. Como dados detalhados atuais e à medida que vão
envelhecendo (com base na idade de entrada), os dados passam para a
condição de dados detalhados antigos. Através dos algoritmos de
sintetização, os dados são transformados em altamente resumidos ou
levemente resumidos, dependendo dos critérios estabelecidos no projeto
do Data Warehouse. E, finalmente, em relação à utilização dos dados, os
detalhados antigos são raramente utilizados, ao contrário dos altamente
resumidos, que pelo uso devem estar disponíveis de forma fácil e ágil para
tomada de decisão.
O Data Warehouse deve ser projetado para atender ambientes
voltados para Sistemas de Apoio à Decisão – SAD. Porém, muitas vezes
nos deparamos com estruturas operacionais clássicas de sistemas de
informação e que muitas vezes não foram projetadas para atender de
forma satisfatória ao processamento informacional voltado para tomada de
decisão. Daí, a necessidade de encontrar formas híbridas onde o
processamento de sistemas legados (sistemas que foram constituídos por
coleções de aplicações operacionais) possa ter seus dados aproveitados,
principalmente, por conterem o histórico de informações de uma
organização.
Olhando para a constituição dos diversos sistemas que
compõem o SIS, notamos que foram construídos em momentos distintos,
por distintos grupos de atores ou distintas instituições cujas intenções
83
muitas vezes eram conflitantes com os objetivos da saúde pública. Assim
mesmo, não se pode negar a relevância do patrimônio construído de dados
e informações, coletados e armazenado ao longo desses anos (Moraes,
1999).
DATA MINING20
O Data Mining é um processo que encontra relações e modelos
dentro de um grande volume de dados armazenados em um banco de
dados. As ferramentas utilizadas pelo Data Mining são baseadas em
algoritmos que esquadrinham volumes de dados para encontrar relações.
Para utilizar as ferramentas do Data Mining é necessário
carregar os dados históricos e minuciosamente detalhados que serão
peneirados em busca das relações que indiquem algo a ser trabalhado
mais profundamente. Na utilização do Data Mining necessita-se de
ferramentas de mineração baseadas em algoritmos que vasculhem todos
os dados em busca de tendências, sendo que boa parte das ferramentas
precisam ter dados em um formato de arquivo simples para começar a
classificá-los, de maneira que os dados sejam extraídos e colocados em
um arquivo de texto simples. A partir daí o processo de mineração é
iniciado.
Embora o processo de Data Mining dê a impressão de que a
ferramenta utilizada aja livremente, uma vez que tais ferramentas usam
técnicas de IA Inteligência Artificial (IA), como Redes Neurais, para
detectar padrões automaticamente, é necessário formular perguntas e
hipóteses. Um software de Rede Neural é um modelo matemático
computacional complexo que abstrai o modo como as células cerebrais e
os neurônios operam, isto é, aprende através da experiência de como
desenvolver regras e reconhecer padrões. É necessário, porém,
formulações de hipóteses sobre o que buscar nos dados armazenados,
com o risco de se incorrer em buscas equivocadas, além de ser necessário
certo domínio sobre os conceitos de estatística ou de mineração.
84
Prevê-se, assim, que o Data Mining será o pulo tecnológico para
automatizar o processo de relacionamento entre os dados armazenados
em grandes bancos de dados voltados, principalmente, para os processos
gerenciais de tomada de decisão.
SISTEMAS DE INFORMAÇÕES GEOGRÁFICAS (SIG)
Uma das maneiras de se conhecer mais detalhadamente as
condições de saúde da população é através de mapas que permitam
observar a distribuição espacial de situações de risco e dos problemas de
saúde. A abordagem espacial permite a integração de dados
demográficos, socioeconômicos e ambientais, promovendo o inter-
relacionamento das informações de diversos bancos de dados, conforme o
diagrama da Figura 13. Nesse sentido, é fundamental que as informações
sejam localizáveis, fornecendo elementos para construir a cadeia
explicativa dos problemas do território e aumentando o poder de orientar
ações intersetoriais específicas (Carvalho, Pina & Santos, 2000).
Segundo Pina (1994) os Sistemas de Informações Geográficas
– SIG são sistemas computacionais, usados para o entendimento dos fatos
e fenômenos que ocorrem no espaço geográfico. A sua capacidade de
reunir uma grande quantidade de dados convencionais de expressão
espacial, estruturando-os e integrando-os adequadamente, torna-os
ferramentas essenciais para a manipulação das informações geográficas.
Figura 13 – Estrutura de representação do SIG
TABELAS
Representação
da Realidade
Geográfica
20 Extraída do artigo Introdução
Dados de Atributos
(não-gráficos)
S
Dados Cartográficos
(Gráficos)
à Mineração de Dad
PONTOS
LINHAS
POLÍGONO
85os. Consultado em maio
Medronho (1995) relaciona as quatro funções principais
viabilizadas por um SIG que requerem vários componentes, de acordo com
o objetivo pretendido:
• Armazenar, manipular e integrar grandes quantidades de
dados referenciados espacialmente.
• Possibilitar recuperações espaciais.
• Prover métodos de análise que contemplem especificamente
o componente geográfico do dado.
• Mostrar dados em mapas de alta qualidade.
Segundo Carvalho, Pina & Santos (2000) um dado
espacialmente referenciado pode ser concebido como contendo dois tipos
de informações: dados de atributos e dados de localização. Dados
cartográficos ou de localização são coordenadas de pontos (nós) bi ou
tridimensionais, linhas (arcos) ou áreas (polígonos). Dados descritivos ou
não-localizados são características ou atributos de pontos, linhas ou área.
Ainda, segundo as autoras uma das principais características do SIG é a
facilidade de integrar dados, por exemplo, converter valores dos dados
para uma estrutura espacial comum.
Para Carvalho, Pina & Santos (2000) as características da
tecnologia de SIG o distinguem dos demais Sistemas de informações por
sua capacidade de permitir a realização de análises espaciais complexas
através da rápida formação e alternação de cenários que propiciam aos
planejadores e administradores, subsídios para a tomada de decisão a
partir do processo de ocorrência do evento.
Para Vasconcellos (2000), os SIG tornam-se capazes de
articular informações relacionadas às condições de vida da população do
Estado. Podendo, com isso, subsidiar o processo decisório em saúde:
Sugerindo problemas, espacialmente localizados, a serem
equacionados,
de 2001 no site www.marketingdeprecisao.com.br .
86
Apoiando a estruturação de redes regionalizadas e
hierarquizadas de serviço de saúde,
Monitorando eventos de saúde, sob intervenção planejada
ou não,
Apoiando a decodificação da retórica técnica com a
utilização de mapas de compreensão mais amigável. (Vasconcellos,
2000:6).
Os atuais programas Mortalidade Infantil e Mortalidade,
estruturados, principalmente, dentro das SMS, teriam um
acompanhamento mais efetivo se o SIM e o SINASC tivessem incorporado
no desenho de sua aplicação informatizada a tecnologia de SIG. Porém,
está sendo desenvolvido um projeto, através Secretaria Municipal de
Saúde de São Paulo, para construção de um componente (software), que
permita referenciar os endereços da DO e da DN na entrada de dados, a
partir da tabela de endereços do Município de São Paulo. Esse
componente será desenvolvido seguindo as regras do Comitê de
Consórcio de Componentes da RIPSA (www.datasus.gov.br), coordenado
pelo DATASUS, e em breve fará parte do aplicativo informatizado SIM.EXE
e SINASC.EXE.
87
CCAAPPÍÍTTUULLOO IIVV
MATERIAL E MÉTODO
Em conformidade com os objetivos desta investigação, isto é,
estudar possibilidades de implementações de novas TI na gestão dos
sistemas de informações (SIM e SINASC), na SES/RJ, utilizou-se o
método que proporciona a perspectiva qualitativa. Para DENZIN &
LINCOLN (1994), a pesquisa qualitativa envolve uma coleção de materiais
empíricos, no sentido de descrever a situação em questão. Essa
abordagem propicia uma análise efetiva da relação gerencial com o
funcionamento dos sistemas de informações e, no seio desses, uma
avaliação de como se desenvolve o debate sobre os impactos das
tecnologias da informação.
A perspectiva qualitativa permite que o pesquisador mantenha
um contato estreito e direto com a situação onde os fenômenos ocorrem e
que certifique de que estes são muito influenciados pelo seu contexto
(LÜKDE & ANDRÉ, 1986). Neste estudo, isto significa investigar os
impactos de novas TI frente às perspectivas de otimização do SIM e do
SINASC.
88
MATERIAL
Para o levantamento da bibliografia utilizou-se, de forma intensa,
a Internet, como uma das fontes de pesquisa e, através de ferramentas de
busca, selecionou-se diversos artigos, resenhas e resumos de trabalhos
acadêmicos, voltando o foco para aqueles que versassem sobre novas TI,
identificando os endereços e a data da consulta, uma vez que as fontes de
consulta não permanecem indefinidamente disponíveis. A utilização de
ferramentas de busca na Internet é um dos serviços oferecidos pela grande
rede.
Para descrição das funcionalidades do SIM e do SINASC,
utilizou-se os Manuais de Procedimentos do SIM, o Manual de
Procedimentos do SINASC, o Manual de Preenchimento da Declaração de
Óbito e o Manual de Declaração de Nascido Vivo. Esses manuais foram
produzidos pelo Ministério da Saúde, para auxiliar a operação da rotina
administrativa que envolve o SIM e o SINASC e seu conteúdo estabelece
as diretrizes para o funcionamento desses sistemas, desde o nível local
(unidade de saúde, cartório etc.) até o nível federal. Além desses manuais
fizeram parte de nosso estudo as Portarias nº 474 e 475 de 31 de agosto
de 2000 da Fundação Nacional de Saúde, que regulamentam o
funcionamento do SIM e SINASC, no âmbito nacional.
Ainda, com relação ao funcionamento do SIM e SINASC,
estudou-se as Resoluções nº 1076 e 1078 de 29 de setembro de 1996,
ambas publicadas pela Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro,
a quem compete regulamentar a gestão do SINASC e SIM, no âmbito
estadual, para estabelecer um paralelo com as orientações estabelecidas
pelo Ministério da Saúde.
Na descrição de aspectos relativos ao funcionamento e às
características do Sistema de Informações em Saúde - SIS, utilizou-se o
site do Ministério da Saúde, no intuito de obter os instrumentos legais que
regem esse sistema, qual sejam:
• A Lei 8080 de 19 de setembro de 1990, que no seu caput
dispõe sobre as condições para a promoção e recuperação da saúde, a
89
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras
providências. Além da importância dessa lei em estabelecer as diretrizes
básicas de funcionamento de novos mecanismos de gestão e
planejamento para área de saúde, ao estudo interessa, em particular, o
artigo 17 - À direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS)
compete(...) XIV - o acompanhamento, avaliação e divulgação dos
indicadores de morbidade e mortalidade no âmbito da unidade federada.
A Portaria 3.947/GM de 25 de novembro de 1998, que
estabelece as normas de Compatibilização de Sistemas de Informação em
Saúde de Base Nacional, pois, serviu como documento importante para
descrever as possibilidades de integração do SIM e do SINASC com os
demais sistemas de informações em saúde.
• Que é RIPSA? Documento que contém a concepção e
estruturação da Rede Interagencial de Informações para a Saúde - RIPSA,
tendo como propósito a disponibilização adequada, oportuna e abrangente
de dados básicos, indicadores e análises de situação sobre as condições
de saúde e suas tendências no país, com vistas ao aperfeiçoamento da
capacidade de formulação, coordenação, gestão e operacionalização de
políticas e ações públicas dirigidas à qualidade de saúde e de vida da
população. Através dessa rede, são estabelecidos alguns parâmetros
importantes para o desenvolvimento do SIM e do SINASC, enquanto
sistemas de informação, por exemplo, a padronização de categorias para
as variáveis desses sistemas, além da construção de indicadores a partir
dos dados produzidos.
Documento do Grupo Técnico de Informação em Saúde e
População - GTISP da Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde
Coletiva - ABRASCO, que discute propostas de compatibilização dos
principais elementos dos sistemas de informação de abrangência nacional,
dentre estes o SIM e o SINASC.
• Documento intitulado Acordo Registro.br, elaborado pelo
Comitê Gestor da INTERNET, no qual obteve-se as informações legais e
necessárias que regulamentam o uso e funcionamento da INTERNET no
Brasil.
90
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO (SES/RJ)
No funcionamento cotidiano do SIM e do SINASC, têm
desenvolvido debates sobre a utilização de novas TI adequadas ao
processo de tomada de decisão, além dos aspectos relativos à agilização
das rotinas operacionais, envolvendo aquisição, processamento e
armazenamento dos dados referentes aos eventos de mortalidade e
nascimento e às rotinas de análise e disponibilização dos dados e das
informações produzidas.
O fato de esse estudo ter sido desenvolvido dentro de uma
instância estadual do SUS está vinculado ao processo de descentralização
dos sistemas de informações em saúde, principalmente, os sistemas que
geram base de dados de abrangência nacional, como SIM e o SINASC e a
participação histórica que as SES, têm tido na gestão de ambos os
sistemas. Para corroborar com esta afirmação extraiu-se do Anuário de
Estatísticas de Mortalidade, editado em 1983, sobre o fluxo dos dados e
informações relativos aos eventos de óbitos ocorridos no ano de 1980,
portanto, segundo ano da criação do SIM, o item 1.2 – Procedimentos
Operacionais, que destaca: (...) A primeira via é recolhida semanal ou
mensalmente dos cartórios pelos órgãos estaduais responsáveis pelas
estatísticas de mortalidade (usualmente as secretarias de saúde)...(MS,
1983). Na publicação do Anuário de Mortalidade Brasil, editado em 1998,
relativo aos eventos de óbitos ocorridos no ano de 1995, esta orientação é
alterada para (...) A primeira é recolhida dos Estabelecimentos de Saúde e
IML, em princípio por busca ativa mensal pelos órgãos responsáveis pelas
estatísticas de mortalidade (usualmente as Secretarias de Saúde), ou
enviada a esses pelos Estabelecimentos de Saúde. (MS, 1998).
Nota-se que na edição de 1998, já não existe uma orientação
explícita, para que órgãos estaduais façam o recolhimento das declarações
de óbito. Na parte de estudo referente à descrição dos sistemas,
detalhamos todo o processo de funcionamento e no caso específico da
SES/RJ os anexos 6 e 7 trazem as normas de ambos os sistemas de
91
informações no âmbito da esfera estadual. Desta forma, pode-se notar as
diferenças entre as orientações estabelecidas em 1996 no Estado do Rio
de Janeiro e aquelas orientações contidas nas portarias 474 e 475,
correspondendo os anexos 7 e 8, da Fundação Nacional de Saúde,
publicadas em setembro de 2000.
Assinala-se, ainda, que o fato de se citar essas orientações,
válidas para o funcionamento do SIM e do SINASC, é para demonstrar que
as SES sempre tiveram um papel centralizador na criação dos sistemas,
daí a ênfase em não só descrever as atribuições legais da instância
estadual na gestão do SIM e do SINASC, como discutir seu papel,
relevante, no sentido de articular no âmbito de sua unidade federada, a
descentralização para os municípios dos sistemas de informação,
assegurando com isso, que as informações e os dados possam ser
utilizados, tanto para as estatísticas vitais como para as ações locais de
vigilância epidemiológica, segundo a orientação preconizada pela NOB/96.
Uma observação importante a ser feita, para distribuição de DN
no Estado do Rio de Janeiro, é que a orientação de não distribuir
formulários para os Cartórios (caso de partos domiciliares), difere da
orientação do Ministério da Saúde. A recomendação é de que a puérpera
ou responsável legal pela criança deverá dirigir-se à SMS, para que seja
preenchido o formulário da DN.
GERÊNCIA DAS INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE E NASCIDO VIVO
A gerência das informações sobre mortalidade e nascido vivo
está sob responsabilidade do Departamento de Dados Vitais (DDV)
vinculado ao Centro de Informações de Saúde da Subsecretaria de
Planejamento e Desenvolvimento, cujo organograma encontra-se na
Figura 14.
92
Figura 14 – Gerência do SIM e SINASC na SES/RJ
Na Tabela 3 estão relacionadas as principais atividades
desenvolvidas pelo DDV na gerência dos sistemas SIM e SINASC.
Tabela 3 – Atividades do DDV na gerência do SIM e SINASC
ATIVIDADE
DESCRIÇÃO
FLUXO
CARGOS
ENVOLVIDOS Distribuição de Declaração de Óbito – DO e de Declaração de Nascido Vivo – DN e Declaração de Sepultamento Parcial – DSP.
• Distribuição dos impressos em branco de DO e DN para 91 SMS, segundo cota pré-estabelecida no DDV.
Mensal
Equipe DDV21
(continua)
21 A equipe DDV é composta por dois sanistaristas, um profissional de nível médio, cinco profissionais de nível superior e dois prestadores de serviço de nível médio.
93
♦ Coleta de Declaração de Óbito – DO.
• Recebimento de 3ª via dos 27 (vinte e sete) Municípios onde o SIM já foi descentralizado. • Recebimento da 1ª e 3ª via, de não residentes dos 64 (sessenta e quatro) Municípios onde o SIM ainda não foi descentralizado.
Mensal
Equipe DDV
Redistribuição de Vias de não residentes de DO e DN.
• Distribuição, segundo Município de residência das 3ª vias de DO e 1ª via de DN.
Mensal Equipe DDV
Codificação Codificação de variáveis demográficas e de causas de morte em DO dos 64(sessenta e quatro) Municípios onde o SIM, ainda não foi descentralizado e de DNVs de 1992.
Diário Equipe DDV
Supervisão • Supervisão aos Municípios onde o SIM se encontra em processo de descentralização.
Mensal Equipe DDV
♦ Organização de Lotes
• Organização das DO em lotes (200 documentos cada lote) para processamento do SIM.
Diário Equipe DDV
Processamento do SIM • Digitação e crítica dos lotes processados.
Diário Equipe DDV e dois digitadores
♦ Recebimento de disquetes com Banco de Dados do SIM e SINASC
• Consolidação dos dados recebidos dos Municípios, primeira crítica aos dados recebidos.
Bimestral Equipe DDV e dois digitadores
♦ Banco de Dados do SIM e do SINASC
• Consolidação do Banco de Dados do Estado – parcial• Fechamento do Banco de Dados do Estado – definitivo
Semestral
Anual
Equipe DDV e dois digitadores
♦ Avaliação da Codificação do SIM
Avaliação dos codificadores de Causa de Morte nos Municípios onde o SIM já foi descentralizado – Caderno de DO.
Pontual para o ano de 2000
Equipe DDV
♦ Curso de Codificadores de Causa de Morte
• Treinamento de técnicos dos Municípios no uso da Classificação Internacional de Doenças – CID 10ª Revisão
Semestral Equipe DDV
(continua)
94
♦ Indicadores de dados Brasil para o Rio de Janeiro (IDB-RJ)
• Construção dos indicadores, relativos a mortalidade e natalidade para todos os Municípios do Estado.
Anual Equipe DDV
♦ Assessoramento
• Assessoria aos Municípios em relação ao processamento do SIM e SINASC
Resposta à demanda
Equipe DDV
Fonte: Departamento de Dados Vitais da SES/RJ.
Cabe ressaltar que além dessas atividades, o DDV tem exercido
um papel fundamental na gerência nacional de ambos os sistemas de
informações, com participação ativa nos Comitês Técnicos do SIM e do
SINASC, onde tem auxiliado na elaboração de propostas para alterações
dos instrumentos de coleta de dados (DO e DN), auxiliando o CENEPI
(gestor nacional do SIM e SINASC) nos testes de certificação efetuados
nos aplicativos informatizados (software) que são distribuídos pelo
Ministério da Saúde, através da Internet, para Estados e Municípios e
ministrando cursos para codificadores de causa básica.
CRTITÉRIOS DE DESCENTRALIZAÇÃO DO SIM NO RIO DE JANEIRO
A referência ao termo descentralização do SIM está vinculado
ao processo operacional do aplicativo informatizado SIM.EXE. A utilização
desse termo não tem qualquer vínculo com o tipo de gestão no qual os
municípios estão enquadrados. Na SES, o critério para efetivar essa
descentralização do processamento do aplicativo informatizado do SIM,
está vinculado ao fato de haver ou não recursos humanos capacitados
para codificação e seleção de causa básica.
As Tabelas 4, 5 e 6 mostram a situação atual de
descentralização do SIM no Estado.
Os números que aparecem entre parênteses refere-se às
regiões que pertencem cada município: (1) Região Metropolitana, (2)
Região Noroeste, (3) Região Norte, (4) Região Serrana, (5) Região Centro-
95
Sul, (6) Região Baixada Litorânea, (7) Região Médio Paraíba e (8) Região
da Baia da Ilha Grande. A coluna ÓBITOS OCOR./99 refere-se às
freqüências dos óbitos ocorridos, servindo para se ter uma noção da
quantidade de DO processadas no município.
Tabela 4 – Municípios onde o SIM está descentralizado no Rio de Janeiro – situação em 31/12/2000.
MUNICIPIO ANO ÓBITOS
OCOR./99
Angra dos Reis (8) 1996 614
Aperibé(2) 2000 26
Araruama(6) 1999 523
Barra do Pirai(7) 1998 706
Barra Mansa(7) 1998 1019
Bom J.de Itabapoana(2) 1997 445
Cantagalo(4) 1999 142
Casemiro de Abreu(6) 1999 134
Cordeiro(4) 1999 125
Duas Barras(4) 1999 44
Duque de Caxias(1) 1996 4351
Itaborai(1) 1998 1278
Japeri(1) 1999 488
Laje de Muriaé(2) 2000 44
Magé(1) 1998 1318
Niterói (1) 1996 5289
Petrópolis(4) 1996 2606
Pinheiral(7) 2000 46
Pirai(7) 1996 127
Porciúncula(2) 1999 112
Resende(7) 1996 759
Rio de Janeiro(1) 1995 59244
Santo Antônio de Pádua(2) 1999 262
São Gonçalo(1) 1998 5162
São João de Meriti(1) 1999 2018
Sumidouro(4) 1999
60
(Continua)
96
Teresópolis(4) 1998 1152
Valença(7) 2000 552
Vassouras(5) 2000 426
Volta Redonda (7) 1996 1933
TOTAL 91005
Fonte: SES/RJ
Tabela 5 – Municípios onde o SIM foi descentralizado em 2001 no Rio de Janeiro.
MUNICIPIO ÓBITOS OCOR./99
Armação de Búzios(6) 62
Carmo(4) 115
Iguaba Grande(6) 72
Itaguaí(1) 413
Itaperuna(2) 954
Macaé(3) 770
Marica(1) 516
Mendes(5) 113
Miguel Pereira(5) 258
Nova Friburgo(4) 1371
Paracambi(1) 481
Rio das Ostras(6) 98
São Fidelis(3) 246
São J.V.do Rio Preto(4) 99
São Pedro da Aldeia(6) 262
São Sebastião do Alto(4) 38
Tanguá(1) 74
Varre-Sai(2) 47
TOTAL 5989
Fonte: SES/RJ
97
Tabela 6 – Municípios onde o SIM está em processo de descentralização em 2001 no Rio de Janeiro.
MUNICIPIO ÓBITOS OCOR./99
Arraial do Cabo(6) 206
Cambuci(2) 110
Cardoso Moreira(3) 55
Conceição de Macabu(3) 108
Guapimirim(1) 156
Italva(2) 120
Mangaratiba(1) 204
Natividade(2) 116
Nilópolis(1) 1487
Nova Iguaçu(1) 6269
Paty do Alferes(5) 60
Queimados(1) 626
Rio Bonito(6) 419
São Franc.do Itabapoana(3) 155
Silva Jardim(6) 70
TOTAL 10161
Fonte: SES/RJ
FLUXO DE DADOS DO SIM E DO SINASC NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
No âmbito do estado Rio de Janeiro, o fluxo da DN e da DO
segue, no geral, as orientações contidas nas portarias 474 e 475, que
regulamentam o fluxo de ambos documentos, estando em curso um
processo de adaptação às portarias para que apenas a 2ª via da DO seja
entregue à família para os procedimentos legais, junto ao Cartório de
Registro Civil ficando nele arquivado. Atualmente, os procedimentos de
coleta da DN e da DO são regulados pelas Resoluções 1076 e 1078 da
SES de 29 de janeiro de 1996, anexos 5 e 6.
98
Desta forma, no fluxo para o SIM e para SINASC prevalece, do
ponto de vista tecnológico, as mesmas limitações já descritas no Capítulo
II, ou seja:
• A entrada de dados é limitada por não permitir a utilização
dos recursos de rede para o compartilhamento da base de dados;
• A base de dados é limitada por ser arquivos DBF e não
banco de dados, já que a SES/RJ coleta dados para cerca de 115 mil
óbitos e 258 mil nascidos vivos;
• Envio dos dados processados nos municípios para a SES/RJ
e processados na SES/RJ para o Ministério é feito através de disquetes,
que não é um meio seguro, ou por e-mail, cujo serviço está voltado para
envio de pequenas mensagens e não arquivos de dados, por isso, não se
constitui um meio adequado.;
• A SES/RJ redistribui cópias da 1ª via da DO e DN para os
municípios de residência de origem, nos casos onde o município de
residência do falecido ou da mãe do recém-nascido é diferente do
município de ocorrência do evento. A partir dessa cópia da 1ª via a SMS
pode constituir sua base de residentes para os eventos ocorridos dentro ou
fora do município. Esta redistribuição torna o processo demorado, tanto na
organização da base de dados municipal como na estadual;
• Devido às limitações do aplicativo informatizado, tanto do
SIM como do SINASC, o processo de integração dos dados com outros
sistemas de informações é feito de forma manual;
USO DAS INFORMAÇÕES E DADOS DO SIM E SINASC PRECONIZADO PELA SES
As informações e dados provenientes do SIM e SINASC têm um
potencial de uso bastante amplo, reforçando a idéia do uso efetivo das
informações e dados no âmbito da SES/RJ. Destaca-se na Tabela 7
indicações de uso das informações e dados, em particular a partir da
construção de indicadores, preconizado pela SES/RJ:
99
Tabela 7 – Potencialidades no uso das informações
Uso das informações
Detectar variações geográficas e temporais na distribuição da mortalidade
avaliar os níveis de saúde de uma população
Indicar a necessidade de realização de estudos sobre as causas de distribuição da mortalidade por idade
subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas de saúde voltadas para os grupos etários específicos
subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações de saúde voltadas para a atenção pré-nata,l ao parto e a saúde infantil
subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações de saúde voltadas para a atenção materno-infantil, objetivando a redução da morbi-mortalidade perinatal
dimensionar a freqüência de óbitos em determinada população
subsidiando o planejamento da assistência materno-infantil
acompanhar a evolução da mortalidade no estado ou município, sem alterações importantes na estrutura por idade da população, além de possibilitar o cálculo do crescimento vegetativo ou natural da população, subtraindo-se da taxa bruta de natalidade, a taxa demortalidade e a taxa líquida migratória
contribuir para estimar o componente migratório da variação demográfica, correlacionando-se o crescimento vegetativo com o crescimento total da população
proceder à análise comparada de situações de saúde, em diferentes tempos, lugares e condições socioeconômicas
avaliar a qualidade da assistência prestada durante a gestação ao parto, entre os quais, o peso ao nascer e a qualidade da assistência prestada á gestante, á parturiente e ao recém-nascido e avaliar indiretamente o acesso e a disponibilidade dos serviços de saúde
Fonte: SES/RJ.
100
INDICADORES DE SAÚDE A PARTIR DO SIM E SINASC
Os indicadores são instrumentos importantes que permitem
medir, através de coeficientes, a situação de saúde ou ausência dela, das
populações podendo-se compará-las com populações no mesmo tempo e
espaço (Moraes, 1994: 20); (Laurenti et al, 1985: 162). Para que sejam
efetivamente utilizados, os indicadores devem ser elaborados levando-se
em consideração a disponibilidade de dados para toda a população da
área geográfica, o método empregado na sua elaboração o qual deverá
seguir padrões que permitam comparabilidade com outros países, devem
ser de construção fácil e, principalmente, simples de serem interpretados e
com bom poder discriminatório, para permitir comparações entre áreas, ou
períodos em uma mesma área (Laurenti et al, 1985: 162).
No site da SES/RJ www.saude.rj.gov.br estão descritos os
principais indicadores, relacionados na Tabela 8, construídos a partir dos
dados do SIM e SINASC, baseados nos indicadores propostos pela Rede
Interagerencial de Informações para a Saúde – RIPSA e que poderiam
oferecer uma visão do perfil da situação de saúde do Estado do Rio de
Janeiro, não fosse o fato das dificuldades provenientes do atraso com que
são publicados, comprometendo em grande parte o uso efetivo para as
finalidades preconizadas dentro da SES/RJ ou sejam:
Tabela 8 – Indicadores de Saúde
INDICADOR Descrição
MORTALIDADE PROPORCIONAL POR IDADE E SEXO
Distribuição percentual dos óbitos por faixa
etária e sexo.
MORTALIDADE PROPORCIONAL POR IDADE, EM MENORES DE um ANO
Distribuição percentual dos óbitos de menores
de um ano, por faixa etária.
TAXA BRUTA DE MORTALIDADE (Coeficiente Geral de Mortalidade)
Número de óbitos, expresso por mil
habitantes, ocorridos na população geral, em
determinado período.
TAXA DE
MORTALIDADE INFANTIL
(Coeficiente de Mortalidade
Infantil)
Número de óbitos, de menores de um ano de idade, expresso por mil nascidos vivos, em determinado local e período.
(continua)
101
TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL PRECOCE (Coeficiente de Mortalidade Neonatal Precoce)
Número de óbitos, de menores de sete dias,
expresso por mil nascidos vivos, em
determinado local e período.
TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL TARDIA (Coeficiente de Mortalidade Neonatal Tardia)
Número de óbitos ocorridos entre sete e 27
dias de vida completos, expresso por mil
nascidos vivos, em determinado local e
período.
NEONATAL (Coeficiente de Mortalidade Infantil Tardia)
Número de óbitos ocorridos entre 28 e 364
dias de vida completos, expresso por mil
nascidos vivos, em determinado local e
período.
TAXA DE MORTALIDADE PERINATAL (Coeficiente de Mortalidade Perinatal)
Número de óbitos ocorridos no período
perinatal (perdas fetais tardias mais óbitos
neonatais precoces), expresso por mil
nascimentos (natimortos mais nascidos vivos),
em determinado local e período.
TAXA DE MORTALIDADE MATERNA (Coeficiente de Mortalidade Materna)
Número de óbitos femininos por causas
maternas, expresso por 100 mil nascidos
vivos, em determinado local e período.22
MORTALIDADE PROPORCIONAL POR GRUPOS DE CAUSAS (EM DETERMINADAS FAIXAS ETÁRIAS E SEXO)
Distribuição percentual de óbitos, em dado
local e período, por grandes grupos de causas
determinadas.
MORTALIDADE
PROPORCIONAL POR CAUSAS
MAL DEFINIDAS
Percentual de óbitos por
causas mal definidas, ocorridos em
determinado local e período. MORTALIDADE PROPORCIONAL POR DOENÇA DIARREICA AGUDA EM MENORES DE CINCO ANOS
Percentual de óbitos de menores de cinco
anos de idade, em determinado local e
período, causados por doença diarreica
aguda.
MORTALIDADE PROPORCIONAL POR INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA EM MENORES DE CINCO ANOS
Percentual de óbitos de menores de cinco
anos de idade, em determinado local e
período, causados por infecção respiratória
aguda. (continua)
22 Segundo a OMS: Morte materna é a morte de uma mulher durante a
gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais (OMS, 1998: 1183).
102
TAXAS DE MORTALIDADE ESPECÍFICA POR DOENÇAS DO APARELHO CIRCULATÓRIO
Número de óbitos pela causa específica,
expresso por 100 mil habitantes, ocorridos em
determinado local e período.
TAXAS DE MORTALIDADE ESPECÍFICA POR NEOPLASIAS
Número de óbitos pela causa específica,
expresso por 100 mil habitantes, ocorridos em
determinado local e período.
TAXAS DE MORTALIDADE ESPECÍFICA POR CAUSAS EXTERNAS
Número de óbitos pela causa específica,
expresso por 100 mil habitantes, ocorridos em
determinado local e período.
TAXAS DE MORTALIDADE ESPECÍFICA POR DIABETES MELLITUS
Número de óbitos por diabete mellitus,
expresso por 100 mil habitantes, ocorridos em
determinado local e período.
TAXAS DE MORTALIDADE ESPECÍFICA POR CIRROSE HEPATICA
Número de óbitos por cirrose hepática,
expresso por 100 mil habitantes, ocorridos em
determinado local e período.
TAXAS DE MORTALIDADE ESPECÍFICA POR AIDS
Número de óbitos por AIDS, expresso por 100
mil habitantes, ocorridos em determinado local
e período.
TAXAS DE
MORTALIDADE ESPECÍFICA
POR AFECÇÕES PERINATAIS
Número de óbitos por
afecções perinatais, expresso por
1.000 mil nascidos vivos, ocorridos em
determinado local e período. TAXA ESPECÍFICA DE FECUNDIDADE (TEF)
Número de filhos tidos nascidos vivos no ano
por mulher em idade fértil, segundo grupos de
idade e local.
PROPORÇÃO DE NASCIDOS VIVOS, POR IDADE DA MÃE
Percentual de nascidos vivos em determinado
local e período, por idade das mães.
PROPORÇÃO DE NASCIDOS VIVOS DE BAIXO PESO
Percentual de nascidos vivos com peso ao
nascer inferior a 2500 gramas, em
determinado local e período.
Fonte: SES/RJ
103
CCAAPPÍÍTTUULLOO VV
RECOMENDAÇÕES E SUGESTÕES
Procurou-se neste trabalho, a partir da análise das
possibilidades integradoras do SIM e do SINASC dentro da Secretaria de
Saúde do Estado do Rio de Janeiro, estudar a aplicação de novas TI em
ambos os sistemas. A investigação possibilitou observar alguns obstáculos
que impedem essa integração e sustentar propostas de uso de novas TI
que, se implementadas, contribuiriam para um funcionamento mais efetivo
do SIM e do SINASC e, conseqüentemente, de todo o processo de sua
gestão.
UMA CRÍTICA À GESTÃO DO SIM E DO SINASC
O SIM e o SINASC são sistemas de informações de
abrangência nacional, cujo planejamento, supervisão e normatização estão
a cargo do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), da FUNASA/MS.
A especificação, desenvolvimento, implantação e manutenção dos
aplicativos informatizados de uso desses sistemas, estão a cargo do
104
Departamento de Informática do SUS (DATASUS), da Secretaria Executiva
do MS.
A análise das normas de funcionamento do SIM e do SINASC,
contidas nas portarias 474 e 475 do Ministério da Saúde (vide Capítulo II),
permite inferir que, apesar dos princípios de autonomia dos três níveis de
gestão do SUS preconizados pela legislação em vigor, prevalece, ainda,
uma visão centralizadora, principalmente, na normatização do fluxo regular
da DO e da DN, com reflexos na gestão desses sistemas de informação.
Trata-se de uma concepção voltada para a constituição de bases de dados
que objetivam a construção de estatísticas vitais. Por conseguinte, os
dados coletados através da DO e da DN, processados pelas Secretarias
Estaduais e Municipais de Saúde e enviados ao Ministério da Saúde
(CENEPI e DATASUS), destinam-se, prioritariamente, ao cumprimento de
metas de caráter quantitativo – voltadas para a cobertura da coleta dos
dados em todo o território nacional – e metas de natureza qualitativa –
voltadas para o preenchimento dos campos da DO e da DN.
DESCOMPASSOS NA DISCUSSÃO DE NOVAS TI
Na Reunião Nacional para avaliação do SIM e SINASC, ocorrida
em Brasília nos dias 09, 10 e 11 de maio/2001, com a participação de
gestores estaduais e nacionais, foi discutido um Plano Nacional de
Aprimoramento do SIM23, cujo objetivo geral era:
Intensificar as ações de implementação do SIM, em todo o país,
visando o aumento de sua cobertura (por meio da sua descentralização
para os municípios), a melhoria da qualidade de seus dados e a
disponibilização oportuna dos mesmos para que gerem informações úteis
para subsidiar ações de saúde pública.
Parece ser esse um encontro bastante emblemático, pois, a
preocupação está centrada na quantidade de dados do SIM e do SINASC,
justificada pela baixa cobertura, já que ambos os sistemas são referências
23 O Encontro tratou tanto do SIM como do SINASC.
105
para construção de alguns importantes indicadores de saúde, como a Taxa
de Mortalidade Infantil, Expectativa de Vida da População, Taxa Bruta de
Natalidade, Taxa de Fecundidade e Taxa Bruta de Mortalidade,
indicadores que, até então, tinham como base as estimativas do IBGE.
Assim, parte-se do princípio de que todo esforço deva ser
investido para que o atual fluxo da DO e DN tenha seu cronograma
cumprido, por parte das SES e SMS. Dessa forma a produção de
quantidades expressivas de dados e informações e que já vêm sendo
disponibilizadas na Internet pelas SMS, SES e pelo DATASUS e em CD,
resultará numa maior confiabilidade dos sistemas de informações.
Não se pode deixar, então, de registrar que dentre as metas a
serem atingidas, apenas duas faziam referência à discussão sobre a
utilização de novas TI:
•
•
Revisar os programas de computador do SCB, SIM e
SINASC, por meio de grupo de trabalho em parceria com o DATASUS, sob
coordenação da FUNASA;
Disseminar dados dos sistemas pela INTERNET, produção
de CD, impressão de anuários analíticos e estatísticos.
A primeira meta refere-se às modificações e implementações
nos software SIM.EXE e SINASC.EXE, para adequar-se às necessidades
do atual fluxo da DN e da DO.
A segunda meta refere-se à rotina de disseminação que já é
implementada, embora o resultado acarreta uma grande defasagem: dois
anos ou mais é o tempo entre a ocorrência dos eventos de óbito e nascido
vivo e a disponibilização dos dados e informações para o público em geral
e a publicação. Trata-se de um tempo excessivo mesmo que se leve em
consideração que tal defasagem esteja dentro de padrões internacionais.
ALGUMAS PROPOSIÇÕES ACERCA DE NOVAS TI PARA O SIM E SINASC
Deve-se resgatar, nas discussões em torno dos reais objetivos
do SIM e SINASC, os de disponibilização dos dados e as informações,
para uso, em tempo hábil, na elaboração das PPI, na elaboração de
106
programas de saúde e na monitoração das ações de vigilância pelos
gestores locais, municipais e estaduais. Com isso, pode-se refletir sobre as
possibilidades de aplicação de novas TI, a partir dos documentos padrões
(DO e DN), voltados para atender, prioritariamente, como suporte na
elaboração, implantação e controle dos diversos programas de saúde
pública, seja nos aspectos de coleta, tratamento, produção do acervo de
dados, como nas possibilidades integradoras do SIM e SINASC com os
demais sistemas de informações em saúde.
Figura 15 – Proposta de implementação de novas TI no SIM e SINASC
A partir dessas considerações torna-se imperativo, na
construção de um novo projeto de sistema de informação para o SIM e
SINASC, observar a relação de autonomia dos três níveis de gestão do
107
SUS, principalmente, na construção de bases de dados que venham a
atender aos objetivos formulados para os diversos programas de saúde
definidos no âmbito das SMS e SES de saúde ou pelo Ministério da Saúde.
Dessa forma, a proposição de uma nova arquitetura para o SIM
e SINASC é essencial para garantir o uso efetivo de suas informações no
processo de tomada de decisão. A Figura 15 mostra a nova arquitetura
proposta para o SIM e SINASC, em que se procura utilizar os recursos
comentados no Capítulo III sobre novas TI.
SISTEMA GERENCIADOR DE BANCO DE DADOS (SGDB) NUMA ARQUITETURA EM REDE CLIENTE/SERVIDOR
A possibilidade de atender à realidade das SES e SMS, que
dispõem de grande volume de dados e que necessitam distribuir o
processamento entre as diversas estações de trabalho que compõem a
rede local, poderia ser conseguida através de uma arquitetura
Cliente/Servidor, pelas razões já expostas no Capítulo III.
Além disso, o volume de dados que a maioria das SES
armazena, justifica a utilização de SGBD, para garantir os requisitos dos
bancos de dados, descritos no Capítulo III. A Tabela 9 apresenta as
freqüências dos óbitos e nascidos vivos ocorridos em 1998 para cada UF,
demonstrando dessa forma o enorme volume de dados acumulados a cada
ano.
Tabela 9 – Óbitos e Nascidos Vivos no Brasil (em 1998)24
Unidade da Federação Nascidos Vivos Óbitos Acre 13.296 2.339
Alagoas 63.965 16.418
Amapá 13.730 1.534
Amazonas 57.140 8.702
Bahia 235.422 55.333
Ceará 139.648
31.836
(continua)
24 Fonte: Página do Departamento de Informática do SUS –
DATASUS/Ministério da Saúde, www.datasus.gov.br, Informações de Saúde.
108
Unidade da Federação Nascidos Vivos Óbitos Distrito Federal 59.765 10.385
Espírito Santo 57.755 17.616
Goiás 88.869 22.405
Maranhão 76.526 14.712
Mato Grosso 48.634 10.153
Mato Grosso do Sul 41.733 10.909
Minas Gerais 295.293 97.498
Pará 116.964 19.907
Paraíba 48.959 14.817
Paraná 185.736 55.995
Pernambuco 160.150 51.925
Piauí 49.246 8.796
Rio de Janeiro 258.845 115.336
Rio Grande do Norte 57.752 12.573
Rio Grande do Sul 177.561 69.397
Rondônia 31.026 5.345
Roraima 8.212 1.073
Santa Catarina 95.937 27.444
São Paulo 693.622 232.882
Sergipe 42.635 9.549
Tocantins 26.126 4.138
Outras 0 6
Total 3.144.547 929.023
Fonte: Ministério da Saúde
Com relação ao ambiente de rede, atualmente, os aplicativos
SIM.EXE e SINASC.EXE dispõem de uma configuração que atende em
parte essa necessidade. Estes aplicativos permitem que as bases de
dados estejam residentes no servidor da rede, possibilitando acesso
remoto.
Acrescente-se a essa configuração as possibilidades de
migração dos dados de óbitos e nascidos vivos armazenados, para uma
estrutura de Data Warehouse de forma consistente, embora, não seja um
fator imprescindível para esta operação. No entanto, supondo a
possibilidade de migração para Data Warehouse dos dados existentes em
109
outros sistemas de informações como Internação Hospitalar, Atenção
Básica, Notificação Compulsória e outros, pode-se, então, vislumbrar uma
integração efetiva das diversas bases de dados, através da utilização de
ferramentas Data Mining para recuperação de relações existentes.
Outro recurso importante, que influenciaria no processo de
tomada de decisão, é a utilização de SIG para monitoramento de eventos e
de indicadores a partir dos dados coletados pelo SIM e SINASC. Nesse
caso, sim, é primordial a utilização de SGBD para gestão dos dados
organizados espacialmente.
UTILIZAÇÃO DA INTERNET NA GESTÃO DO SIM E SINASC
A utilização dos recursos da Internet para as diversas
funcionalidades que compõem os Sistemas de Informações sobre
Mortalidade e sobre Nascidos Vivos, mediante a adaptação de interfaces
visuais baseadas nos browser, facilitaria a operação dos aplicativos.
A Internet permite que a disponibilização, de forma imediata, dos
dados para acesso público elimine o máximo possível a hierarquização de
sua coleta, entre os três níveis de gestão do SUS. Atualmente, existe um
cronograma de envio de dados entre o Ministério da Saúde e as SES e
entre a SES e as SMS. Além disso, impõe-se a necessidade de
retroalimentação das bases de dados, pelo fato de incorporar dados
relativos aos eventos ocorridos fora do município de residência, visto que
os mesmos são necessários para a constituição de políticas locais e
regionais de saúde. Este modelo modificaria profundamente o fluxo da DO
e da DN e resultaria na otimização da qualidade e quantidade dos dados
coletados.
Outros serviços disponíveis na Internet podem facilitar a gestão
do SIM e do SINASC. Como exemplo, podem ser citados os seguintes
serviços: para facilitar a discussão em torno das questões de codificação e
seleção de causa básica, pode-se criar uma lista de discussão em nível
nacional para tratar desse tema; para captar os dados coletados e
disponibilizados pode-se utilizar o serviço de FTP, garantindo a integridade
da operação; para treinamento na operação dos aplicativos SIM.EXE e
110
SINASC.EXE e na supervisão da gestão do sistema de informações
podem-se criar projetos de ensino à distância, semelhantes ao
treinamento para utilização da CID10.
Outro aspecto a ser analisado é o processo de implantação do
projeto da Rede Nacional de Informações em Saúde (RNIS), o que
significaria que todos os municípios estariam interligados ao estado,
através da Internet, facilitando dessa forma a implementação daqueles
recursos tecnológicos, que exploram intensamente ambiente web.
Conseqüentemente, a utilização intensa da Internet será facilitada na
medida em que a proposta de implantação da RNIS for levada a bom
termo.
PERSPECTIVA INTEGRADORA DO SIM E SINASC NO CARTÃO SUS
A perspectiva integradora do SIM e do SINASC com outros
sistemas de informações, principalmente, com o Cartão SUS, parece ser
tema imediato de reflexão. A construção do Cadastro Nacional, proposta
do Cartão SUS, terá que ter relação direta com o Sistema de Informações
sobre Mortalidade e com o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos,
pois, tanto o cidadão que venha falecer necessita ser identificado pelo
sistema, como os recém-nascidos. Na hipótese de ambos os eventos não
estarem perfeitamente identificados no o cadastro do Cartão SUS e nos
sistemas que os registram, isso implicaria em perda de credibilidade
desses sistemas de informações. Assim, a compatibilidade do SIM e
SINASC com o Cartão SUS, não pode ser tratada como simples ajuste de
cadastro entre sistemas, e sim como possibilidade dos dados da DN serem
o documento de entrada para novos registros no cadastro do Cartão SUS,
bem como a DO ser o documento de baixa nesse mesmo cadastro.
Além disso, o fato do Cartão SUS ter sido projetado para utilizar
uma rede nacional de comunicação fora do ambiente da Internet, constitui-
se numa enorme contradição, levando-se em consideração os
investimentos já feitos e os ainda por fazer na implantação da RNIS.
111
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116
ANexos
ANEXO 1 – MODELO ATUAL DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO (DO)
117
ANEXO 2 – MODELO ATUAL DA DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO (DN)
118
ANEXO 3 - TABELA DE VARIÁVEIS DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO (DO)
Nome Tipo Descrição NUMERODO C(8) Número da Declaração de Óbitos TIPOBITO C(1) Tipo de Óbito: 1 - Fetal; 2 = Não Fetal CODCART C(4) Código do Cartório NUMREGCART C(6) Número do Registro em cartório DTREGCART C(8) Data do Registro em cartório CODMUNCART C(7) Código do Município de cartório DTOBITO C(8) Data do Óbito HORAOBITO C(4) Hora do Óbito NUMSUS C(11) Número do Cartão SUS NATURAL C(3) Código de Naturalidade (CBO) NOMEFAL C(40) Nome do Falecido NOMEPAI C(40) Nome do Pai NOMEMAE C(40) Nome da Mãe DTNASC C(8) Data de Nascimento do Falecido IDADE C(3) Idade Presumida do Falecido SEXO C(1) Código de Sexo: M-Masculino; F-Feminino e I-Ignorado. RACACOR C(1) Código de Raça/Cor: 1-Branca; 2-Preta; 3-Amarela; 4-Parda e 5-Indígena. ESTCIV C(1) Código do Estado Civil: 1-Solteiro; 2-Casado; 3-Viúvo; 4-Separado Judicialmente; 5-União
Consensual e 9-Ignorado. ESC C(1) Código de Escolaridade da Mãe (em anos de estudo): 1-Nenhuma; 2-de 1 a 4; 3-de 5 a 8; 4-de 9
a 11; 5-12 ou +; 9-Ignorado. OCUP C(5) Código de Ocupação e Ramo de atividade do Falecido ENDRES C(50) Descrição do Logradouro de Residência do Falecido CODENDRES C(6) Código do Logradouro de Residência do Falecido NUMRESRES C(6) Número do Endereço de Residência do Falecido COMPLRES C(20) Complemento do Endereço de Residência do Falecido BAIRES C(30) Descrição do Bairro de Residência do Falecido CODBAIRES C(3) Código do Bairro de Residência do Falecido CEPRES C(8) Código de Endereçamento Postal CODMUNRES C(7) Código de Município de Residência do Falecido LOCOCOR C(1) Código do Local de ocorrência do Óbito: 1-Hospital; 2-Outros estab. Saúde; 3-Domicílio; 4-Via
Pública; 5-Outros e 9-Ignorado. ENDOCOR C(50) Descrição do Logradouro de ocorrência CODENDOCOR C(6) Código do Logradouro de ocorrência NUMENDOCOR C(6) Número do Endereço de ocorrência COMPLOCOR C(20) Complemento do Endereço de ocorrência BAIOCOR C(50) Descrição do Bairro de ocorrência CODBAIOCOR C(3) Código do Bairro de ocorrência CEPOCOR C(8) Código de Endereçamento Postal CODMUNOCOR C(7) Código de Município de ocorrência CODESTAB C(7) Código do Estabelecimento de Saúde OCUPMAE C(5) Código de Ocupação e Ramo de atividade da Mãe IDADEMAE C(2) Idade da Mãe ESCMAE C(1) Código de Escolaridade da Mãe (em anos de estudo): 1-Nenhuma; 2-de 1 a 4; 3-de 5 a 8; 4-de 9
a 11; 5-12 ou +; 9-Ignorado. QTDFILVIVO C(2) Quantidade de filhos tidos vivos QTDFILMORT C(2) Quantidade de filhos tidos mortos GRAVIDEZ C(1) Código do tipo de gravidez: 1-Única; 2-Dupla; 3-Três ou + e 9-Ignorado. GESTACAO C(1) Código da qtd. de semanas de gestação: 1-menos de 22; 2-de 22 a 27; 3-de 28 a 31; 4-de 32 a
38; 5-de 37 a 41; 6-42 ou + e 9-Ignorado. PARTO C(1) Código do tipo de Parto: 1-Vaginal; 2-Cesáreo e 9-Ignorado. OBITOPARTO C(1) Código para óbito em relação ao parto: 1-Antes; 2-Durante; 3-Depois e 9-Ignorado. NUMERODN C(8) Número da declaração de nascido vivo PESONASC C(4) Peso ao Nascer OBITOGRAV C(1) Código de óbito feminino durante a gravidez, parto ou aborto: 1-Sim; 2-Não e 9-Ignorado. OBITOPUERP C(1) Código de óbito feminino durante o puerpério: 1-Sim, até 42 dias; 2-Sim, de 43 dias a 1 ano; 3-
Não e 9-Ignorado. ASSISTMED C(1) Código para se óbito recebeu assistência médica: 1-Sim; 2-Não e 9-Ignorado. EXAME C(1) Código para Exame complementar: 1-Sim; 2-Não e 9-Ignorado.
119
CIRURGIA C(1) Código para Cirurgia: 1-Sim; 2-Não e 9-Ignorado. NECROPSIA C(1) Código para Necrópsia: 1-Sim; 2-Não e 9-Ignorado. CAUSABAS C(4) Código da CID para Causa Básica LINHAA C(20) Códigos da CID, linha a da Parte I. LINHAB C(20) Códigos da CID, linha b da Parte I. LINHAC C(20) Códigos da CID, linha c da Parte I. LINHAD C(20) Códigos da CID, linha d da Parte I. LINHAII C(20) Códigos da CID na Parte II REGRA C(40) Descrição da regra de seleção da causa básica MEDICO C(30) Nome do médico atestante CRM C(15) CRM do médico ATESTANTE C(1) Código se foi o médico que atendeu: 1-Sim; 2-Substituto; 3-IML; 4-SVO e 5-Outros. CONTATO C(30) Descrição do meio de contato DTATESTADO C(8) Data do Atestado CIRCOBITO C(1) Código das prováveis circunstâncias do óbito: 1-Acidente; 2-Suicídio; 3-Homicídio; 4-Outros e 9-
Ignorado. ACIDTRAB C(1) Código se Acidente de Trabalho: 1-Sim; 2-Não e 9-Ignorado. FONTE C(1) Código da Fonte de Informação: 1-Boletim de Ocorrência; 2-Hospital; 3-Família; 4-Outra e 9-
Ignorado. DESCACID C(50) Descrição sumária do evento ENDACID C(50) Descrição do Logradouro do local de Ocorrência da causa externa CODENDACID C(6) Código do Logradouro do local de Ocorrência da causa externa NUMENDACID C(6) Número do Endereço do local de Nascimento da causa externa COMPLACID C(20) Complemento do Endereço do local de Nascimento da causa externa CEPACID C(8) Código de Endereçamento Postal CRITICA C(2) Código de Situação para crítica: OK e branco-Sem erros e ER-Com erro CODINST C(8) Código da Instalação TIPOINST C(2) Tipo de Instalação: B-Brasil; E-Estado; R-Regional; M-Município; D-Distrito e U-Unidade de
Saúde. NUMEROLOTE C(4) Número do Lote CONFPESO C(1) Marca confirmação do valor de Peso ao Nascer CONFIDADE C(1) Marca confirmação da Idade da Mãe CONFCAUSA C(1) Marca confirmação da Causa Básica CONFCIDAD C(1) Marca confirmação da Causa Básica e Idade da Mãe
120
ANEXO 4 - TABELA DE VARIÁVEIS DA DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO (DN)
Nome Tipo Descrição NUMERODN C(8) Número da Declaração de Nascido Vivo CODCART C(4) Código do Cartório NUMREGCART C(6) Número do Registro em cartório DTREGCART C(8) Data do Registro em cartório CODMUNCART C(7) Código do Município de cartório NUMSUS C(11) Número do Cartão SUS LOCNASC C(1) Código do Local de Nascimento do Óbito: 1-Hospital; 2-Outros estab.
Saúde; 3-Domicílio; 4-Outros e 9-Ignorado. ENDNASC C(50) Descrição do Logradouro de nascimento CODENDNASC C(6) Código do Logradouro de Nascimento NUMENDNASC C(6) Número do Endereço de Nascimento COMPLNASC C(20) Complemento do Endereço de Nascimento BAINASC C(30) Descrição do Bairro de Nascimento CODBAINASC C(3) Código do Bairro de Nascimento CEPNASC C(8) Código de Endereçamento Postal CODMUNNASC C(7) Código de Município de Nascimento CODESTAB C(7) Código do Estabelecimento de Saúde NOMEMAE C(40) Nome da Mãe NUMSUSMAE C(11) Número do Cartão SUS da Mãe CODOCUPMAE C(5) Código de Ocupação e Ramo de atividade da Mãe IDADEMAE C(2) Idade da Mãe ESCMAE C(1) Código de Escolaridade da Mãe (em anos de estudo): 1-Nenhuma; 2-de 1
a 4; 3-de 5 a 8; 4-de 9 a 11; 5-12 ou +; 9-Ignorado. ESTCIVMAE C(1) Código do Estado Civil: 1-Solteira; 2-Casada; 3-Viúva; 4-Separada
Judicialmente; 5-União Consensual e 9-Ignorado. QTDFILVIVO C(2) Quantidade de filhos tidos vivos QTDFILMORT C(2) Quantidade de filhos tidos mortos ENDRES C(50) Descrição do Logradouro de Residência da Mãe CODENDRES C(6) Código do Logradouro de Residência da Mãe NUMRES C(6) Número do Endereço de Residência da Mãe COMPRES C(20) Complemento do Endereço de Residência da Mãe BAIRES C(30) Descrição do Bairro de Residência da Mãe CODBAIRES C(3) Código do Bairro de Residência da Mãe CEPRES C(8) Código de Endereçamento Postal CODMUNRES C(7) Código de Município de Residência da Mãe GRAVIDEZ C(1) Código do tipo de gravidez: 1-Única; 2-Dupla; 3-Três ou + e 9-Ignorado. GESTACAO C(1) Código da qtd. de semanas de gestação: 1-menos de 22; 2-de 22 a 27; 3-
de 28 a 31; 4-de 32 a 38; 5-de 37 a 41; 6-42 ou + e 9-Ignorado. PARTO C(1) Código do tipo de Parto: 1-Vaginal; 2-Cesáreo e 9-Ignorado. CONSULTAS C(1) Número de consultas de pré-natal: 1-Nenhuma; 2-de 1 a 3; 3-de 4 a 6; 4-de
4 a 7 e 9-Ignorado. HORANASC C(4) Hora do nascimento DTNASC C(8) Data do nascimento SEXO C(1) Código de Sexo: M-Masculino; F-Feminino e I-Ignorado. APGAR1 C(2) Índice de APGAR no 1º minuto APGAR5 C(2) Índice de APGAR no 5º minuto RACACOR C(1) Código de Raça/Cor: 1-Branca; 2-Preta; 3-Amarela; 4-Parda e 5-Indígena. PESO C(4) Peso ao Nascer CONFPESO C(1) Marca confirmação do valor de Peso ao Nascer IDANOMAL C(1) Se detectada alguma malformação congênita e/ou anomalia
cromossômica: 1-Sim; 2-Não e 9-Ignorado. CODANOMAL C(1) Código da CID para malformações congênitas e/ou anomalia
cromossômica CRITICA C(2) Código de Situação para crítica: OK e branco-Sem erros e ER-Com erro CODINST C(8) Código da Instalação TIPOINST C(2) Tipo de Instalação: B-Brasil; E-Estado; R-Regional; M-Município; D-Distrito
e U-Unidade de Saúde. NUMEROLOTE C(4) Número do Lote
121
ANEXO 5 – RESOLUÇÃO Nº 1076/SES DE 29 DE JANEIRO DE 1996
Estabelece a Dinâmica
de Aprovisionamento e Dinâmica dos Formulários de Declaração de Nascidos Vivos (DNs) e o Fluxo desses Formulários e do seu Sistema de Informação - Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), no Estado do Rio de Janeiro
O Secretário de Estado de Saúde, no uso de suas atribuições e, CONSIDERANDO: - A necessidade de delimitar as áreas de competência do Departamento de
Dados Vitais (DDV/CINF/CISA/SPS/SES), no tocante à distribuição, recebimento e controle das DNs e ;
- A necessidade de delimitar as áreas de competência das Secretarias Municipais de Saúde (SMS) no tocante à distribuição, entrega e controle das DNs;
- A necessidade de normatizar o fluxo dos documentos em meio magnético do SINASC;
- A necessidade de implementar o processo de descentralização do SINASC para os municípios ;
- A necessidade de normatizar condições mínimas para efetivação dessa descentralização;
RESOLVE: Art. 1º Compete ao Departamento de Dados Vitais: I - Quanto às DNs: Estimar o número de formulários de DNs a serem distribuídos aos municípios
do Estado do Rio de Janeiro, baseando-se no numero de nascimentos do ano anterior. Solicitar ao Ministério da Saúde o quantitativo de DNs julgado necessário
para atender a demanda anual do estado. Responsabilizar-se pela guarda dos formulários de DNs. Distribuir mensalmente às SMS os formulários correspondentes a seus
municípios. II - Quanto ao SINASC Proceder a digitação, processamento e crítica das primeiras vias das DNs
enviadas pelos municípios que ainda não são responsáveis pelo SINASC, assessorado pela Coordenação de Processamento de Dados do Centro de Informações de Saúde (CPD/CISA).
Receber os documentos do SINASC em meio magnético enviados pelas SMS que processam o Sistema e, assessorado pela Coordenação de Processamento de Dados, consolidar e criticar o banco de dados sobre nascidos vivos no Estado.
Enviar ao Ministério da Saúde até o mês de julho de cada ano, a consolidação do banco de dados sobre nascidos vivos no Estado referente ao ano anterior.
Art. 2º - Compete a todas as SMS:
122
Indicar os responsáveis pela retirada e entrega dos formulários de DNs junto ao Departamento de Dados Vitais.
Responsabilizar-se pela guarda dos formulários de DNs entregues pelo Departamento de Dados Vitais e distribuí-los às Maternidades e Instituições onde ocorra parto no âmbito de seus municípios.
Art. 3º - Compete às SMS que ainda não processam o SINASC: Cumprir os itens i e 2 do Art. 2º. Atender ao seguinte fluxo referente à entrega dos formulários das DNs: - Recolher semanalmente a primeira via das DNs junto às Maternidades e
Instituições onde ocorra parto. - Encaminhar mensalmente todas as primeiras vias de residentes e as
segundas vias de não residentes ao Departamento de Dados Vitais. - A segunda via das DNs de residentes ficará sob a responsabilidade de cada
SMS, visando agilizar as informações sobre nascidos vivos a nível local e para providenciar 2ª via da Declaração aos responsáveis em caso de extravio.
Art. 4º - Compete às SMS que processam o SINASC: Cumprir os itens 1 e 2 do Art. 2º Proceder a digitação e processamento de todos os partos ocorridos no
âmbito de seus municípios. Cumprir o seguinte cronograma de entrega ao Departamento de Dados
Vitais dos documentos em meio magnético do SINASC: - A cada 2 (dois) meses - entregar o banco de dados do SIANSC em meio
magnético. Responder aos relatórios de crítica encaminhados pelo Departamento de
Dados Vitais. Enviar técnico a cada 2 (dois) meses para supervisão junto ao Departamento
de Dados Vitais. Nos municípios onde a descentralização do SINASC tenha sido efetiva, não
haverá necessidade do cumprimento do item 5. Art. 5º - Para que as Secretarias Municipais de Saúde se habilitem a
processar o SINASC, elas deverão cumprir os seguintes requisitos mínimos: Possuir em sua estrutura um setor responsável pelo processamento do
SINASC. Este setor deve contar com um profissional com vínculo com a SMS, que
tenha recebido treinamento no Departamento de Dados Vitais no processamento do SINASC.
Art. 6º - Baseados na Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde
(NOB-SUS 01/93) fica estabelecido que : Os municípios em condição de gestão parcial e semi-plena que ainda não
processam o SINASC terão um prazo de 3 (tres) meses, a partir da data de publicação desta RESOLUÇÃO, para cumprirem os requisitos do Art. 5º e iniciarem os procedimentos do Art. 4º.
Art. 7º - É da responsabilidade do Departamento de Dados Vitais assessorar
tecnicamente as SMS no tocante aos itens abordados nesta RESOLUÇÃO e acompanhar o processo de descentralização do SINASC, procedendo o processamento paralelo e avaliando quantitativa e qualitativamente a cobertura e os dados desses Sistemas.
Art. 8º - O Secretário de Estado de Saúde levará ao conhecimento da
Comissão Intergestora Bipartite o eventual descumprimento desta RESOLUÇÃO, em
123
particular do Art. 6º, quando solicitará a revisão do enquadramento na condição de gestão parcial ou semi-plena.
Art. 9º - Esta RESOLUÇÃO entrará em vigor na data de sua publicação,
revogadas as disposições em contrário. Rio de Janeiro, 29 de janeiro de 1996 ANTÔNIO LUIZ DE MEDINA Secretário de Estado de Saúde OBS: PUBLICADA NO DIARIO OFICIAL DE 31 DE JANEIRO DE 1996
124
ANEXO 6 RESOLUÇÃO Nº 1078/SES DE 29 DE JANEIRO DE 1996
Estabelece a Dinâmica
de Aprovisionamento e Dinâmica dos Formulários de Declaração de Óbito (DOs) e o Fluxo desses Formulários e seu Sistema de Informação - Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), no Estado do Rio de Janeiro
O Secretário de Estado de Saúde, no uso de suas atribuições e, CONSIDERANDO: - A necessidade de delimitar as áreas de competência do Departamento de
Dados Vitais (DDV/CINF/CISA/SPS/SES), no tocante à distribuição, recebimento e controle das DOs e processamento do SIM;
- A necessidade de delimitar as áreas de competência das Secretarias Municipais de Saúde (SMS) no tocante à distribuição, entrega e controle das DOs;
- A necessidade de normatizar o fluxo dos documentos em meio magnético; - A necessidade de implementar o processo de descentralização do SIM para
os municípios; - A necessidade de normatizar condições mínimas para efetivação dessa
descentralização; - A necessidade de atualizar a RESOLUÇÃO SES-RJ Nº 167, de 11 de junho
de 1980, face as mudanças ocorridas na estrutura organizacional da Secretaria de Estado de Saúde;
RESOLVE: Art. 1º Compete ao Departamento de Dados Vitais: I - Quanto às DOs: Solicitar ao Ministério da Saúde o quantitativo de DOs julgado necessário
para atender a demanda anual do Estado. Responsabilizar-se pela guarda dos formulários de DOs. Estimar o número de formulários de DOs a serem distribuídos aos municípios
do Estado, baseando-se na mortalidade do ano anterior e no crescimento vegetativo da população.
Distribuir mensalmente às SMS os formulários correspondentes a seus municípios.
II - Quanto ao SIM Investigar junto àqueles municípios que ainda não processam o SIM, os
óbitos suspeitos de morte materna, causas indeterminadas e causas externas não determinadas.
Codificar a causa básica do óbito em todas as primeiras vias das DOs enviadas pelos municípios que ainda não processam o SIM.
125
Proceder o processamento e crítica das primeiras vias das DOs encaminhadas pelos municípios que ainda não processam o SIM, assessorado pela Coordenação de Processamento de Dados do Centro de Informações de Saúde (CPD/CISA/SPD/SES).
Receber os documentos do SIM em meio magnético enviados pelas SMS que processam o Sistema e, assessorado pela Coordenação de Processamento de Dados, consolidar e criticar o banco de dados sobre mortalidade do Estado.
Enviar ao Ministério da Saúde até o mês de julho de cada ano, a consolidação do banco de dados sobre mortalidade do Estado referente ao ano anterior.
Art. 2º - Compete a todas as SMS: Indicar os responsáveis pela retirada e entrega dos formulários de DOs junto
ao Departamento de Dados Vitais. Responsabilizar-se pela guarda dos formulários e DOs entregues pelo
Departamento de Dados Vitais e distribuí-los no âmbito de seus municípios, às Instituições de Saúde, Instituto Médico Legal ou equivalente, médicos particulares e, nos municípios onde não exista médico particular ou Instituição de Saúde, aos Cartórios de Registro Civil.
Art. 3º - Compete às SMS que ainda não processam o SIM: Atender aos itens 1 e 2 do Art. 2º desta RESOLUÇÃO Atender o seguinte fluxo referente aos formulários de DOs: - A primeira e terceira vias das DOs deverão ser recolhidas semanalmente
junto aos Cartórios de registro Civil. - Mensalmente deverão ser encaminhados todas as primeiras vias das DOs
de residentes e as terceiras vias dos não residentes, ao Departamento de Dados Vitais. - A terceira via das DOs de residentes ficará sob a responsabilidade de cada
SMS, visando agilizar as informações sobre mortalidade a nível local. Art. 4º - Compete as SMS que processam o SIM Atender aos itens 1 e 2 do Art. 2º desta RESOLUÇÃO. Investigar todos os óbitos suspeitos de morte materna, causa indeterminada,
causas externas não determinadas e codificar a causa básica de todos os óbitos ocorridos no âmbito de seus municípios.
3. Enviar mensalmente um técnico para supervisão junto ao Departamento de Dados Vitais
Nos municípios onde a descentralização do SIM tenha sido efetiva não haverá necessidade do cumprimento do item 3.
Proceder o processamento e crítica de todas os óbitos ocorridos no âmbito de seus municípios.
Cumprir o seguinte cronograma de entrega ao Departamento de Dados Vitais dos documentos em meio magnético do SIM.
- Na 1ª quinzena do mês de agosto a cada ano, entregar o banco de dados do SIM, em meio magnético, referentes aos meses de janeiro a junho do ano em curso.
- Na 1ª quinzena do mês de fevereiro a cada ano, entregar o banco de dados do SIM, em meio magnético, referentes aos meses de julho a dezembro do ano anterior.
7. Responder às solicitações do Departamento de Dados Vitais quanto as correções do banco de dados.
Art. 5º - Para que as SMS se habilitem a processar o SIM, elas deverão
cumprir os seguintes requisitos mínimos: Possuir em sua estrutura um setor responsável pelo processamento do SIM Este setor deve ter pelo menos 1 (um) profissional que tenha feito
treinamento no Departamento de Dados Vitais, para codificação de causa básica de óbito. A escolaridade mínima exigida para esse profissional é o 2º Grau Completo.
126
Art. 6º - Baseados na Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde
(NOB-SUS 01/93) fica estabelecido que : Os municípios em condição de gestão semi-plena que ainda não processam
o SIM terão um prazo de 6 (seis) meses, a partir da data de publicação desta RESOLUÇÃO, para cumprirem os requisitos do Art. 5º e iniciarem os procedimentos do Art. 4º.
Art. 7º - Compete ao Departamento de Dados Vitais assessorar tecnicamente
as SMS no tocante aos itens abordados nesta RESOLUÇÃO e acompanhar o processo de descentralização do SIM, procedendo o processamento paralelo do banco de dados e avaliando quantitativa e qualitativamente a cobertura dos dados do Sistema.
Art. 8º - O Secretário de Estado de Saúde levará ao conhecimento da
Comissão Intergestora Bipartite o eventual descumprimento dos itens desta RESOLUÇÃO, em particular do Art. 6º, quando solicitará a revisão do enquadramento na condição de gestão semi-plena.
Art. 9º - Esta RESOLUÇÃO entrará em vigor na data de sua publicação,
revogadas as disposições em contrário. Rio de Janeiro, 29 de janeiro de 1996 ANTÔNIO LUIZ DE MEDINA Secretário de Estado de Saúde OBS: PUBLICADA NO DIARIO OFICIAL DE 31 DE JANEIRO DE 1996 REPUBLICADA NO DIARIO OFICIAL DE 15 DE FEVEREIRO DE 1996
127
ANEXO 7 – PORTARIA N O 474 , DE 31 DE AGOSTO DE 2000.
MINISTÉRIO DA SAÚDE
FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE Regulamenta a coleta de
dados, fluxo e periodicidade de envio das informações sobre óbitos para o Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.
O Presidente da Fundação Nacional de Saúde, no uso das atribuições que
lhe confere o art. 18, Inciso XII, do Decreto n o 3.450, de 09 de maio de 2000, e considerando
o disposto no inciso IV, do art. 1 o , da Portaria n o 130 GM, de 12 de fevereiro de 1999, do Ministério da
Saúde, e a necessidade de regulamentar as rotinas de coleta de dados e envio das informações sobre
óbitos ocorridos no País para o Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM, resolve: CAPÍTULO I Das Disposições Iniciais Art.1 o O conjunto de ações relativas a coleta e processamento de dados,
fluxo e divulgação de informações sobre os óbitos ocorridos no País compõem o Sistema de
Informações sobre Mortalidade– SIM. CAPÍTULO II Das Competências Art.2 o Compete à FUNASA, como gestora do SIM, a nível nacional: I– estabelecer diretrizes e normas técnicas; II– consolidar os dados provenientes dos estados; III– retroalimentar os dados para os integrantes do Sistema; e IV– divulgar informações e análises epidemiológicas. Art. 3 o Compete aos Estados: I – consolidar os dados provenientes de unidades notificantes e dos
municípios por meio de processamento eletrônico; II – estabelecer fluxos e prazos para o envio de dados pelo nível municipal; II – remeter os dados ao nível federal, regularmente, dentro dos prazos
estabelecidos nesta Portaria; IV – analisar os dados; V – retroalimentar os dados para os integrantes do Sistema; Portaria publicada no DO em 04 de setembro de 2000.
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ANEXO 8 – PORTARIA Nº 475, DE 31 DE AGOSTO DE 2000
MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE
Regulamenta a coleta de dados, fluxo e periodicidade de envio das informações sobre Nascidos Vivos para o Sistema de Infor-mações sobre Nascidos Vivos - SINASC.
O Presidente da Fundação Nacional de Saúde, no uso das atribuições que
lhe confere o art. 18, Inciso XII, do Decreto n o 3.450, de 09 de maio de 2000, e considerando
o disposto no inciso IV, do art. 1 o , da Portaria n o 130 GM, de 12 de fevereiro de 1999, do Ministério da Saúde, e a necessidade de regulamentar as rotinas de coleta de dados e envio informações para o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC, resolve:
CAPÍTULO I Das Disposições Iniciais Art.1o O conjunto de ações relativas a coleta e processamento de dados,
fluxo e divulgação de informações sobre os nascimentos ocorridos no País constituem o
Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC . CAPÍTULO II Das Competências Art.2o Compete à FUNASA, como gestora do SINASC, a nível nacional: I – estabelecer diretrizes e normas técnicas; II – prestar apoio técnico para utilização do Sistema; III – consolidar os dados provenientes dos estados; IV – retroalimentar os dados para os integrantes do Sistema; e V – divulgar informações e análises epidemiológicas. Art. 3o Compete aos Estados: I – consolidar os dados provenientes de unidades notificantes e dos
municípios por meio de processamento eletrônico; II – estabelecer fluxos e prazos para o envio de dados pelo nível municipal; III – remeter os dados ao nível federal, regularmente, observados os prazos
estabelecidos nesta Portaria; IV – analisar os dados; V – retroalimentar os dados para os integrantes do Sistema; VI – divulgar informações e análises epidemiológicos; e VII – normatizar aspectos técnicos em caráter complementar e atuação do
nível federal para o seu território. Art. 4 o Compete aos municípios: I – coletar e consolidar os dados provenientes das unidades notificantes; II – enviar os dados, observados os fluxos e prazos estabelecidos pelos
estados; III – analisar os dados; Portaria publicada no DO em 04 de setembro de 2000
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