Mitos e verdades no Mitos e verdades no tratamento da asma na tratamento da asma na

infânciainfânciaDr. Fabrício P.MonteiroDr. Fabrício P.Monteiro

fabriciopmonteiro@gmail.comHospital Regional da Asa Sul/SES/DFHospital Regional da Asa Sul/SES/DF

18/1/201018/1/2010

www.paulomargotto.com.br

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

2006 a.C2006 a.C – A asma foi descrita no livro medico “ A teoria do Interior do Corpo”, conhecido – A asma foi descrita no livro medico “ A teoria do Interior do Corpo”, conhecido

como como Nei ChingNei Ching, considerado o livro mais antigo da Medicina Interna, escrito por , considerado o livro mais antigo da Medicina Interna, escrito por Huang-TiHuang-Ti..

Henry Hyde Salter (1823 – 1871),Henry Hyde Salter (1823 – 1871), introduziu a Asma como uma entidade distinta, pois até essa introduziu a Asma como uma entidade distinta, pois até essa

época, o termo asma era utilizado por varias patologias em que a dispnéia era o componenteépoca, o termo asma era utilizado por varias patologias em que a dispnéia era o componente

principal. principal.

Descreveu a asma como Descreveu a asma como “ uma dispnéia paroxística, de característica peculiar, geralmente“ uma dispnéia paroxística, de característica peculiar, geralmenteperiódica, com intervalo de respirações normais entre os ataques”.periódica, com intervalo de respirações normais entre os ataques”.

On Asthma: Its Pathology and TreatmentOn Asthma: Its Pathology and Treatment

IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

Classes Terapêuticas Prescritas para o Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na CriançaTratamento da Asma na Criança

Unidades 2005

2 oral 50%2curta inal 23%

Anticolinérgico inal 7%

CI 6% Associação

LABA+CI 4%Antileucotrieno 3%

Antinflamatório não especificado 6%

IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

Classes Terapêuticas Prescritas para o Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na CriançaTratamento da Asma na Criança

Unidades 2005

2 oral 50%2curta inal 23%

Anticolinérgico inal 7%

CI 6% Associação

LABA+CI 4%Antileucotrieno 3%

Antinflamatório não especificado 6%

80% alívio

IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

Classes Terapêuticas Prescritas para o Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na CriançaTratamento da Asma na Criança

Unidades 2005

2 oral 50%2curta inal 23%

Anticolinérgico inal 7%

CI 6% Associação

LABA+CI 4%Antileucotrieno 3%

Antinflamatório não especificado 6%

13% Manutenção

Mitos e verdadesMitos e verdades

• Dificuldade do diagnóstico em lactentes

• Efeitos sobre o crescimento

• Escolha dos dispositivos inalatórios

• Doses de corticosteróides inalados

• Uso de beta agonistas de longa ação

Como definir asma em crianças menores de Como definir asma em crianças menores de 3 anos?3 anos?

Critérios maiores:1. História familiar asma (pais)2. Eczema

Critérios menores:1. Rinite alérgica2. Sibilância na ausência de IVAS3. Eosinofilia (4%)

Castro Rodriguez, AJRCCM, 2000; 162:1403-1406

Não fumantes

Não asmáticos

1.7

1.5

1.3

1.1

0.9

0.7

0.5

0.320 30 40 50 60 70 80

VEF1

aju

stad

o p

ara

alt

ura

Lange P. NEJM 1998;339:1194

Asmáticos

Perda de função pulmonar em indivíduos asmáticos

Agertoft L. Resp Med 1994;88:373-81

<2 2-3 3-5 >5

N=216 crianças N=216 crianças Asma leve moderadaAsma leve moderadaSeguimento por 7 anosSeguimento por 7 anosBudesonida inalatóriaBudesonida inalatória

Tempo de duração da asma no início do tratamento

Méd

ia a

nu

al d

a m

ud

an

ça d

o V

EF1

% p

revis

to

0

2

4

6

8

10

Efeito da intervenção precoce na função Efeito da intervenção precoce na função pulmonarpulmonar

The Childhood Asthma Management Program Research Group (CAMP study)NEJM 2000

Anos

Cen

tím

etr

os

/ an

o

Velocidade de crescimenton=302n=303n=406

Corticosteróides inalatórios: segurançaCorticosteróides inalatórios: segurançaEfeitos sobre o crescimentoEfeitos sobre o crescimento

Agertoft & Pedersen. NEJM 2000

Budesonida 412 mcg (110-877)t=9,2 anos (3-13)

Estatura final x Estatura estimada

Corticosteróides inalatórios: segurançaCorticosteróides inalatórios: segurançaEfeitos sobre o crescimentoEfeitos sobre o crescimento

Escolha dos dispositivos inalatórios Escolha dos dispositivos inalatórios segundo a faixa etáriasegundo a faixa etária

INALADOR

Nebulizador

Aerossol dosimetrado +espaçador

Pó seco

FAIXAS ETÁRIAS <2 ANOS 2-5 AN0S 5-8 ANOS >8ANOS

GRÁFICO 1 : ATENDIMENTOS EMERGÊNCIA HRAS

89%

11%

Outras causas (1037)

Diagnósticos de asma (130)

Monteiro FP, Guimarães FATM, Segundo GRS, Salazar MCM. Atendimento do paciente com sibilos. Rev. Bras.Alergia e Imunopatologia. Vol 29 – N 3 – Maio / Junho 2006.

GRÁFICO 2 : DIAGNÓSTICOS OBTIDOS PARA CRISE DE ASMA NA EMERGÊNCIA / HRAS 2003

43%

31%

21%

5%

BE (56)

Asma (40)

Bronquite (27)

Sibilância (7)

GRÁFICO 3 : IDADE

47%

29%

24%

PRÉ-ESCOLAR (61)

LACTENTE (37)

ESCOLAR (32)

GRÁFICO 7: AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA CRISE

94%

82%

81%

31%

5,40%

0%

0%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Itens

ava

liado

s

Percentual

PaO2/PaCO2 - 0/130

PFE - 0/130

SaO2 - 7/130

Freqüência respiratória - 39/130

Dispnéia - 105/130

Estado de consciência - 107/130

Ausculta pulmonar - 122/130

Monteiro FP, Guimarães FATM, Segundo GRS, Salazar MCM. Atendimento do paciente com sibilos. Rev. Bras.Alergia e Imunopatologia. Vol 29 – N 3 – Maio / Junho 2006.

GRÁFICO 8: USO DE CE NA EMERGÊNCIA - HRAS

24%

26%

50%

CE parenteral - 32/66

CE oral - 34/66

Não CE - 64/130

Monteiro FP, Guimarães FATM, Segundo GRS, Salazar MCM. Atendimento do paciente com sibilos. Rev. Bras.Alergia e Imunopatologia. Vol 29 – N 3 – Maio / Junho 2006.

GRÁFICO 9: NEBULIZAÇÃO NA EMERGÊNCIA - HRAS

51%

17%

19%

13%

Série de 1 Nbz - 66/130

Série de 2 Nbz - 23/130

Série de 3 Nbz - 24/130

Sem Nbz - 17/130

Monteiro FP, Guimarães FATM, Segundo GRS, Salazar MCM. Atendimento do paciente com sibilos. Rev. Bras.Alergia e Imunopatologia. Vol 29 – N 3 – Maio / Junho 2006.

1

5

13 1115

8

13

1

19

1

50

2

22

00

10

20

30

40

50

60

Cinco Seis Sete Oito Nove Dez -Treze

Treze -Dezessete

Certo Errado

De Boeck JACI 1999;103:763

Inaladores de pó seco x idadeInaladores de pó seco x idade

Verona E. Arch Dis Child 2003; 88:503-509

Bons resultados com doses baixas

Fluticasona 200 mcg/diaFluticasona 400mcg/dia

Sem2 Sem8 Sem16 Sem52

PFE

au

men

to m

éd

ia e

m

rela

ção a

o b

asa

l (

l/m

in)

70

60

50

40

30

20

10

*p=0,019

*p=0,015

*p=0,02

*p<0,01

• 528 crianças (4-11anos)• Resultados: 50% dos pacientes sem

exacerbação

Relação dose-resposta

• Revisão sistemática: 7 estudos 1733

crianças

• Efeitos benéficos : platô entre 100 e

200 mcg/dia

• Eficácia adicional com 400 mcg/dia

apenas em asmáticos gravesMasoli M. Arch Dis Child 2004;89:902-

907

Estudos de associação CI + beta de longa em crianças

177 pacientes Duplo cegoGrupos paralelos:

o Beclo 400+salm Beclo 800• Beclo 400

Verberne AJRCCM 1998;158:213-9Verberne AJRCCM 1998;158:213-9

Estudos de associação CI + beta de longa em crianças

267 pacientes, duplo cego, 12 semanas, grupos paralelos: formoterol 4,5mcg, formoterol 9mcg e placebo

Zimmerman Pediatr Pulmonol 2004;37:122-7Zimmerman Pediatr Pulmonol 2004;37:122-7

1515

1010

55

00

-5-500 4 4 6 6 12 12

VE

F1 %

basa

lV

EF1

%b

asa

l

Sintomas, medicação regaste, QOL: evolução semelhante nos 3 grupos

Revisão sistemática da literatura

Walters EH. Cochrane review 2005:

• Beta agonistas de longa ação são eficazes para controle da asma e as evidências suportam sua utilização em adição aos CE inalados. Pesquisas futuras são necessárias sobre o uso em menores de 12 anos e asmáticos leves que não usam CE inalados