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EmentaConceito de método científico. Relações entre pesquisa e

teoria. Pesquisa básica, clínica, epidemiológica e qualitativa. Crítica àprodução científica. Definição e prática de Medicina Baseada em Evi-dência (EBM). Leitura crítica de artigos científicos. Revisão sistemática.Metodologia e etapas de metanálise. Busca de informações em base dedados eletrônica. Bases bibliográficas mais importantes. Estratégias debusca. Uso de aplicativos para armazenamento e documentação dedados.

Conteúdo programático e docentesA pesquisa no campo da Gerontologia – Célia Pereira Caldas. En-

fermeira, professora adjunta da Faculdade de Enfermagem da UERJ,vice-diretora da UnATI, doutora pela UFRJ.

Medicina Baseada em Evidência (EBM) e leitura crítica de artigoscientíficos – Paulo Nadavovsky. Cirurgião-dentista, professor adjunto deEpidemiologia do Instituto de Medicina Social/ UERJ, doutor em SaúdePública pela Universidade de Londres.

Revisão sistemática e metanálise – Evandro da Silva Freire Coutinho.Médico, professor adjunto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro,pesquisador titular da Fiocruz, doutor em Saúde Coletiva pelo ISC/ UFBa.

Busca bibliográfica em bases eletrônicas de acesso local e remoto– José Ueleres Braga. Médico, professor adjunto da Universidade doEstado do Rio de Janeiro, doutor em Saúde Coletiva IMS/ UERJ.

MÓDULO

METODOLOGIA DE PESQUISA CIENTÍFICACoordenação – Professor Evandro da Silva Freire Coutinho

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Aplicativos usados em pesquisa quantitativa na área da Saúde –José Ueleres Braga.

Ementas A pesquisa no campo da Gerontologia – Célia Pereira Caldas

Conceituação de método científico, métodos quantitativo e quali-tativo, relação entre pesquisa e teoria, estratégia de investigação e coletade dados, os tipos de pesquisa mais freqüentes, a pesquisa gerontológicano Brasil.

Medicina Baseada em Evidência (EBM) e leitura crítica de arti-gos científicos – Paulo Nadavovsky

O objetivo é fornecer os elementos básicos para a leitura crítica deartigos científicos na área da Saúde, referenciados pelos princípios pro-postos pela Medicina Baseada em Evidência.

Revisão sistemática e metanálise – Evandro da Silva FreireCoutinho

A aula apresenta os fundamentos da revisão sistemática e dametanálise e enfatiza suas contribuições para a tomada de decisões clí-nicas, assim como suas restrições.

Busca bibliográfica em bases eletrônicas de acesso local e remoto– José Ueleres Braga

Com exemplos práticos, são destacadas estratégias para a execuçãoeficiente de buscas bibliográficas com uso de bases eletrônicas de dados.

Aplicativos usados em pesquisa quantitativa na área da Saúde –José Ueleres Braga.

Nesta aula, apresentamos um painel com os principais programaseletrônicos utilizados em pesquisa quantitativa, com ênfase naqueles dedomínio público.

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A Ciência pode ser definida como um conjunto de conhe-cimentos racionais, certos ou prováveis, sistematizadores, verificáveis,relativos a objetos de uma mesma natureza e obtidos metodicamente(Ander-Egg, 1978, apud Lakatus & Marconi, 2004). A forma de obten-ção deste tipo de conhecimento é determinante para que este possa serconsiderado científico. Portanto, o método é pré-requisito necessário aoconhecimento científico. Pesquisa vem a ser então o processo formal esistemático de desenvolvimento do método científico.

Ao conceituar método científico, deparamo-nos com a necessidadede estabelecer níveis de entendimento. Em um plano mais alto de abs-tração, o método adotado pode seguir a lógica indutiva, a dedutiva, ahipotética-dedutiva ou a dialética. Nas Ciências Sociais aplicáveis às Ciên-cias da Saúde, num nível mais concreto, ou seja, em termos de proce-dimento, o método pode ser histórico, comparativo, monográfico, esta-tístico, tipológico, funcionalista ou estruturalista.

Quanto à abordagem, os métodos podem ser quantitativos ouqualitativos. Os métodos quantitativos se caracterizam pelo emprego daquantificação, tanto nas modalidades de coleta de informação quanto notratamento delas por meio de técnicas estatísticas. São estudos que ex-pressam os fenômenos de forma concreta por meio de equações, demédias, de gráficos e de estatísticas. Na pesquisa quantitativa, as variáveissociais, econômicas, demográficas ou clínicas são operacionalizadas emindicadores numéricos que permitem a análise quantitativa.

As pesquisas que utilizam métodos qualitativos fazem emergir as-pectos subjetivos, atingem motivações não explícitas, ou mesmo nãoconscientes, de forma espontânea. Os dados obtidos são descritivos, eemergem mediante contato direto e interativo do pesquisador com a

AULA 1

A PESQUISA NO CAMPO DAGERONTOLOGIACélia Pereira Caldas

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situação de estudo. O ambiente natural é a fonte direta de dados e opesquisador é instrumento fundamental. O significado que as pessoas dãoàs coisas e à sua vida são preocupações do investigador (Minayo, 1992).

Existe uma relação direta entre pesquisa e teoria. Teoria é umconjunto de conceitos inter-relacionados que dão uma visão sistemati-zada de um fenômeno que é, por natureza, passível de ser explicado epredito. Teorias são formas sistemáticas de olhar o mundo, com o objetivode descrever, explicar, predizer ou controlar. São compostas por conceitos,definições, modelos e proposições e se baseiam em pressupostos.

A pesquisa é o processo formal e sistemático de reunir dados domundo real para encontrar soluções, descobrir respostas e interpretarnovas idéias, fatos ou suposições e relações. Portanto, quanto mais pes-quisa tiver sido feita em relação a uma teoria, mais útil será esta teoriapara a prática. Ou seja, a prática é baseada nas teorias de uma disciplina,que é validada por meio da pesquisa.

O trabalho do pesquisador segue um processo que pode ser apre-sentado em etapas básicas. A primeira fase deverá ser a conscientizaçãode um problema, a problemática racional e a hipótese – quando a lógicaé hipotético-dedutiva. A seguir, deverá ser feita uma abrangente revisãoda literatura. O próximo passo é a preparação da estratégia de investi-gação e da coleta de dados. Só então os dados são colhidos e analisados.A conclusão é a última etapa da pesquisa. A seguir, passamos à etapa dacomunicação científica – o relatório de pesquisa.

Nas Ciências da Saúde, os tipos de pesquisa mais freqüentes são aPesquisa Básica, a Pesquisa Clínica, a Pesquisa Epidemiológica e a Pesqui-sa Qualitativa, em suas diversas modalidades.

A Pesquisa Básica inclui estudos teóricos ou experimentais com oobjetivo de contribuir para a compreensão de fatos e fenômenosobserváveis, analisar propriedades, estruturas e conexões, comprovar ougerar hipóteses e teorias, ou ambas, sem preocupação com uso ou apli-cação específica imediata de seus resultados.

A Pesquisa Clínica envolve estudos sistemáticos de produtos outratamentos que serão utilizados em seres humanos. É o mesmo queestudo clínico ou ensaio clínico. São estudos sistemáticos e seguem todasas normas do método científico em seres humanos voluntários, sadios ouenfermos. São realizados com medicamentos ou tratamentos, ou ambos,com o objetivo de descobrir ou verificar os efeitos ou identificar reaçõesadversas do produto ou tratamento pesquisado, ou ambos. Também

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podem ter por fim estudar a absorção, distribuição, metabolismo –biotransformação – e excreção dos princípios ativos, com o objetivo deestabelecer sua eficácia e segurança.

A Pesquisa Epidemiológica inclui estudos sobre a distribuição dasdoenças e agravos à saúde nas comunidades, relaciona-os a múltiplosfatores concernentes a agentes etiológicos, hospedeiros e ambientes, eindica as medidas para a sua profilaxia. Também foca o desenvolvimen-to, adaptação e avaliação de técnicas, instrumentos e métodos voltadospara o diagnóstico de saúde de populações; a avaliação de intervençõesao diagnóstico epidemiológico – magnitude, distribuição e causalidade –de doenças e agravos à saúde das populações, bem como a análise deefetividade e impacto de programas.

A Pesquisa Qualitativa inclui diversos tipos de abordagens metodo-lógicas: estudos etnográficos; estudos de caso; estudos sobre histórias devida; estudos sobre a história oral; estudos fenomenológicos e estudossobre as representações sociais, dentre outros.

Embora a Gerontologia seja um campo que envolva muitas discipli-nas, a pesquisa repousa sobre um eixo formado pela Biologia, pelaPsicologia e pelas Ciências Sociais. Os gerontólogos se dedicam aestudos sobre os idosos, tais como a capacidade funcional e o envelhe-cimento como um processo de desenvolvimento, ou seja, como osindivíduos envelhecem em termos dos aspectos biológicos, psicológi-cos e sociais. Também produzem análises relativas às organizaçõessociais que são criadas ou modificadas em resposta a padrões relativosà faixa etária.

No entanto, Bengtson (1999) faz uma crítica à produção científicaem Gerontologia, e aponta que enquanto nós desenvolvemos tantasgeneralizações empíricas com descrições sobre o envelhecimento, rela-tivamente poucas destas formulações têm sido empregadas na mais fun-damental tarefa de compreender e explicar o envelhecimento. Esta“desconexão da teoria” na pesquisa gerontológica também desconecta osachados das pesquisas às explicações. E assim a edificação do conheci-mento sobre o fenômeno do envelhecimento se empobrece. Bengtson(1999) sugere que os futuros pesquisadores em Gerontologia se lem-brem que a teoria é crucial para o desenvolvimento cumulativo do co-nhecimento. Não se deve confundir generalizações empíricas ou mode-los com teorias. Teorias envolvem explicações, e explicações desenvol-vem o conhecimento.

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No Brasil, estamos dando os primeiros passos para a construção deum campo de pesquisa em envelhecimento. Em 2004, o Ministério daSaúde estabeleceu uma Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa emSaúde. Em relação ao envelhecimento, este documento recomenda acriação de redes de pesquisadores para otimizar os recursos; a interdis-ciplinaridade; a intersetorialidade e a manutenção da periodicidade dosinquéritos nacionais de Saúde. Os eixos temáticos desta agenda são oimpacto do envelhecimento na sociedade brasileira, a epidemiologia doenvelhecimento, a atenção à saúde do idoso e os mecanismos das doençasassociadas ao processo de envelhecimento.

Referências bibliográficas

BENGTSON, V. L.; RICE, C. J.; JOHNSON, M. L. Are theories of aging important?Models and explanations in Gerontology at the turn of the century. In:BENGTSON, V. L.; SCHAIE, K. W. (Eds.). Handbook of theories of aging. NewYork: Springer Publishing Company, 1999.

MARCONI, M. A.; LAKATOS, E. M. Metodologia científica. 4 ed. São Paulo: Atlas,2004.

MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento – Pesquisa qualitativa em saúde. SãoPaulo: HUCITEC/ ABRASCO, 1992.

PELLEGRINI FILHO, Alberto. Ciencia en pro de la salud. Washington: OPAS, 2000.Organización Panamericana de la Salud. Publicación Científica y Tecnica n.578.

PRADO, Shirley Donizete; SAYD, Jane Dutra. A pesquisa sobre envelhecimentohumano no Brasil: grupos e linhas de pesquisa. Ciênc. Saúde Coletiva, v. 9, n.1, p. 57-67, 2004.

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ApresentaçãoA gente sempre ouve falar de alguém que não fez seu

exame preventivo e teve um câncer que só foi detectado quando já eratarde demais. Ou lemos um determinado artigo em uma revista cientí-fica, depois relatado pela imprensa, sobre a importância do diagnósticoprecoce para detectar o câncer de mama antes que seja tarde demais.Regularmente ouvimos a opinião de um especialista na televisão, rádioou revista, sobre a importância vital do diagnóstico precoce. Então nãoresta dúvida, pelo bom senso, que vale a pena participar de um progra-ma de rastreamento para o diagnóstico precoce do câncer de mama.

No entanto, a Medicina Baseada em Evidência (EBM) procuradiminuir a ênfase na opinião de especialistas, na sabedoria convencional,e aumentar o destaque na evidência real. A sabedoria convencional aten-de aos interesses – o que inclui objetivo financeiro e afirmação de hie-rarquias sociais – de várias pessoas e grupos. Por isso, já está “contamina-da” por uma série de deturpações que nos afasta da verdade.

Nesse sentido, os profissionais da área da Saúde não são diferentesde outros setores da sociedade. A Medicina Baseada em Evidência é uminstrumental que auxilia o profissional e o leigo a encontrar a verdadesobre a efetividade de intervenções na área da Saúde.

DefiniçãoA EBM é a utilização criteriosa, explícita e conscienciosa da melhor

evidência disponível para tomar decisões sobre o atendimento clínico decada paciente individualmente (Sackett et al., 1996). A EBM procurasuperar a tomada de decisão clínica baseada em algum caso que vêm àcabeça – anecdote –, em algum artigo publicado – press cuting –, numa

AULA 2

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA(EBM) E LEITURA CRÍTICA DE ARTIGOSCIENTÍFICOSPaulo Nadanovsky

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opinião de especialistas – expert opinion –, ou como estratégia de minimizarcustos. A EBM diminui a ênfase na intuição, na experiência clínica nãosistematizada e na racionalidade patofisiológica como bases suficientespara a tomada de decisão clínica, e enfatiza o exame da evidência pro-veniente da pesquisa clínica (Evidence-Based Medicine Working Group,JAMA, 1992).

NecessidadeExistem muitas revistas médicas científicas no mundo, mas uma

quantidade grande de intervenções médicas não está apoiada em evi-dência científica sólida (Smith, 1991). Com tanta informação disponívelproduzida diariamente, cada vez com maior rapidez, é necessário utilizarum método válido e eficiente para procurar e identificar os dados dis-poníveis e realizar uma filtragem que selecione a informação relevante.

PráticaA prática de EBM consiste na soma da experiência, sensibilidade

e intuição clínica individual do profissional de Saúde com o uso sistemá-tico e explícito da melhor evidência clínica externa. Essa utilização deboa evidência clínica externa foi possível devido ao aumento no número daspesquisas clínicas que procuraram avaliar a efetividade das intervenções.

Talvez uma das principais mudanças na direção de uma melhorinformação científica na área médica tenha sido a hierarquização dovalor atribuído a cada tipo de evidência que tradicionalmente informaa prática médica. Cada vez menos se valoriza a opinião de um especialistae cada vez mais se destaca os resultados de estudos que aplicaram ométodo científico da forma menos tendenciosa possível. Por isso, a evi-dência experimental está no topo da hierarquia.

Diferentes tipos de estudos são adequados para variados tipos dequestões médicas. A opinião do especialista ainda é importante paraquestões que não foram cientificamente demonstradas. Praticar EBMnão quer dizer descartar o que não é perfeito metodologicamente. Sig-nifica saber hierarquizar e utilizar a melhor evidência disponível.

A Medicina Baseada em Evidência e a leitura crítica de artigoscientíficos

Tradicionalmente, a leitura crítica de artigos científicos tem seconcentrado em analisar se os métodos empregados no estudo, o que

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inclui os testes estatísticos, foram adequados. Portanto, a preocupaçãotem sido com a validade dos estudos. Analisa-se a validade – vieses – ea precisão – significância estatística – dos resultados. Todos os aspectosda metodologia são examinados para se detectar erros nesses dois indi-cadores, enquanto a interpretação dos resultados – implicação para aprática – recebe pouca atenção.

A meu ver, essa estratégia está superada. Os recursos disponíveisatualmente possibilitam ao leitor selecionar artigos que já foram anali-sados por outros profissionais para detectar esses erros. Ou seja, esseproblema é superado com sucesso pela própria literatura médicapublicada; é só uma questão de encontrar os artigos corretos.

Então, a leitura crítica deve atualmente se concentrar na seguintequestão: como esse resultado – válido e preciso – se aplica à minhaprática de uma forma geral ou a esse paciente meu especificamente, oua mim como paciente? Ou seja, devemos estar treinados para saber in-terpretar a significância dos resultados dos estudos para a clínica e paraa Saúde Pública.

Apesar das tentativas nesse sentido, parece-me que esse é o aspec-to mais deficiente da literatura médica atual; as tentativas de superaressa dificuldade não têm sido bem-sucedidas, pois a forma que os resul-tados são comunicados dificulta a interpretação. Por isso, a leitura críticatem que tentar superar esse problema.

Em resumo, atualmente se seleciona, com certa facilidade, estudosna literatura médica que são válidos e precisos. No entanto, costuma serdifícil interpretar qual é a relevância desses estudos para a prática. Essadificuldade ocorre, em parte, devido à forma inadequada utilizada paracomunicar os resultados – riscos.

Então, a leitura crítica eficiente atual, depende de dois passos:

o leitor deve saber selecionar os artigos com mais chance de serválidos e precisos – artigos de publicações secundárias ou revisões siste-máticas; e

o leitor deve saber representar os resultados desses estudos váli-dos e precisos de forma que haja um entendimento claro dos riscosestimados.

Isso é importante tanto para a clareza do próprio profissional deSaúde como para a comunicação com o paciente. Um recurso valioso

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nessa direção é dar preferência ao relato com a utilização de freqüênciasnaturais em cada grupo, em vez de diferenças relativas entre grupos(Gigerenzer, 2002).

Referências bibliográficas

CENTRE FOR EVIDENCE BASED MEDICINE. Disponível em <http://www.cebm.net/critical_appraisal.asp>.

GIGERENZER, G. Reckoning with risk: learning to live with uncertainty. New York:Penguin Books, 2002.

GREENHALGH, T. How to read a paper: the basics of evidence based medicine.London: BMJ Publishing Group, 1997.

SACKETT, D. L. et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BritishMedical Journal, v. 312, p. 71-72, 1996.

______. Evidence-based medicine – how to practice & teach EBM. London: ChurchillLivingstone, 1997.

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AULA 3

REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISEEvandro da Silva Freire Coutinho

Suponha uma situação em que você é um médico-residen-te e examina um paciente cujo ECG mostra uma onda Q compatívelcom infarto agudo do miocárdio, que resultou numa insuficiência cardí-aca congestiva moderada. Você está pensando em prescrever umbetabloqueador, mas o professor de Cardiologia não concorda, e alegaque essa conduta pode reduzir a função cardíaca do paciente e aumen-tar o risco de morte. O que você faria?

A Medicina Baseada em Evidência (EBM) propõe um processo deutilização da melhor evidência disponível para tomar decisões noatendimento clínico de cada paciente individualmente (Sackett et al.,1996). Porém, você é um residente bastante ocupado com seus pacien-tes, e a crescente produção bibliográfica no campo da Saúde tornaimpossível a leitura crítica de todo o material necessário para identificara melhor conduta a ser empregada. É importante ressaltar que esseproblema não é só seu, mas atinge a maioria dos médicos, não só no quese refere à escolha de tratamentos, mas também em outros aspectos daprática clínica, como na escolha do melhor método diagnóstico.

Estudos isolados muitas vezes não são capazes de identificar ouexcluir diferenças entre dois tratamentos. Em muitos casos, o tamanhodesses estudos é insuficiente para demonstrar a eficácia ou a maiorocorrência de efeitos adversos de uma das intervenções. Por outro lado,um achado falso-positivo pode ser observado por mero acaso, e levar aouso inadequado de uma das intervenções. Se não é recomendável tomardecisões clínicas baseadas no resultado de um único estudo, o uso derevisões da literatura conduzidas segundo o modelo conhecido como“Revisão Narrativa” também não representa uma solução para o proble-ma do uso de falsas evidências. Tais revisões são baseadas em poucos

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estudos, identificados e analisados de modo subjetivo, e que levam, comfreqüência, a resultados equivocados.

Como resposta a esses problemas, surgiu uma metodologia paraacúmulo de evidência, conhecida como revisão sistemática–metanálise.O número de artigos que utilizam essa metodologia tem crescido bastan-te. A publicação anual desses artigos aumentou em mais de 20 vezes,entre 1986 e 1999 (Egger et al., 2001).

Embora muitos artigos não façam uma distinção rigorosa no usodos termos revisão sistemática e metanálise, podemos definir o primeirocomo a revisão de estudos por meio de uma abordagem sistemática quevisa minimizar vieses. Já o termo metanálise configura a análise estatísticaque combina e integra os resultados de estudos independentes, conside-rados combináveis, com o propósito de extrair uma conclusão sobre oconjunto da pesquisa (Cook et al., 1995). Portanto, a metanálise é umarevisão sistemática que inclui um tratamento estatístico dos resultados devários estudos, com intuito de obter uma síntese quantitativa desses re-sultados.

Uma revisão sistemática–metanálise inclui algumas etapas.1. Formular a pergunta. No nosso exemplo inicial, o uso de

betabloqueador reduz a mortalidade após um infarto do miocárdio?2. Definir previamente os critérios de inclusão e de exclusão de

estudos. Qual o tipo de paciente a ser incluído? Qualquer grupo etário?Ambos os sexos? Somente aqueles com primeiro infarto? Somente en-saios clínicos randomizados? Qualquer tipo de betabloqueador?

3. Identificar os estudos. É necessário que se apresente uma estra-tégia para encontrar o maior número possível de estudos – de acordocom os critérios de inclusão e exclusão previamente definidos. Essa es-tratégia deve incluir desde as bases eletrônicas, das quais o Medline éapenas um exemplo, até a consulta a especialistas e a busca entre asreferências bibliográficas dos artigos já encontrados.

4. Selecionar os estudos pertinentes – que satisfazem os critériosde inclusão e exclusão – entre aqueles identificados na etapa anterior.

5. Avaliar a qualidade dos estudos.6. Extrair a informação.7. Analisar os dados.

A metanálise compreende um conjunto de técnicas que envolvema combinação numérica dos resultados dos estudos. Um dos recursos

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mais usados é a construção de gráficos conhecidos como forest plot. Essesgráficos incluem o resultado de cada estudo, o intervalo de confiança decada resultado, além da medida-sumário – pooled measure.

Apesar de propiciar uma metodologia importante para a avaliaçãode intervenções clínicas, a metanálise apresenta problemas. Entre eles,o mais difícil de se lidar diz respeito ao viés de publicação. Esse proble-ma acontece quando estudos inteiros, ou parte de seus dados, não sãopublicados em função do resultado obtido. Tal decisão tende a produzirum predomínio de publicações com resultados positivos – estatistica-mente significantes – o que aumenta a probabilidade que a medida-sumário superestime a eficácia de uma intervenção ou produza um re-sultado falso-positivo.

Em que pesem as críticas contundentes feitas por alguns autores(Eysenck, 1994; Feinstein, 1995), a metanálise tem sido consideradacomo uma das mais importantes inovações na metodologia da pesquisaclínica. Liberati (1995) lembra aos críticos dessa metodologia que a únicaalternativa às revisões sistemáticas–metanálise são as revisões não-sistemá-ticas, cuja subjetividade e falta de critérios bem definidos são um terrenofértil para conclusões de pouca aplicação prática ou mesmo erradas.

Referências bibliográficas

COOK, D. J.; SACKETT, D. L.; SPITZER, W. O. Methodologic guidelines forsystematic reviews of randomized control trials in health care from the PotsdamConsultation on meta-analysis. Journal of Clinical Epidemiology, v. 48, p. 167-171,1995.

COUTINHO, E. S. F. Metanálise. In: MEDRONHO, R. et al. Epidemiologia. Rio deJaneiro: Atheneu, 2002.

EGGER M.; SMITH, G. D. Bias in location and selection of studies. Meta-analysis.British Medical Journal, v. 316, n. 7.124, p. 61-66. 1998, part 4.

EGGER, M.; SMITH, G. D.; O´ROURKE, K. Rationale, potentials and promise ofsystematic reviews. In: EGGER, M.; SMITH, G. D.; ALTMAN, D. G. (Eds.).Systematic reviews in health care. Meta-analysis in context. London: BMJ Books,2001.

EGGER M.; SMITH, G. D.; PHILLIPS, A. N. Meta-analysis: principles andprocedures. British Medical Journal, v. 315, n. 7.121, p. 1.533-1.537, 1997.

EYSENCK, H. J. Problems with meta-analysis. In: CHALMERS, I.; ALTMAN, D. G.Systematic Reviews. London: BMJ Publishing Group, 1995.

FEINSTEIN, A. R. Meta-analysis: statistical alchemy for the 21st century. Journal ofClinical Epidemiology, v. 41, p. 71-79. 1995.

LIBERATI, A. Meta-analysis: statistical alchemy for the 21st century: discussion. A

142 MÓDULO 6

plea for a more balanced view of meta-analysis and systematic reviews of theeffect of health care interventions. Journal of Clinical Epidemiology, v. 41, p. 81-86. 1995.

SACKETT, D. L. et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BritishMedical Journal, v. 312, p. 71-72, 1996.

SMITH, G. D.; EGGER M. Meta-analysis. Unresolved issues and future developments.British Medical Journal, v. 316, p. 221-225, 1998.

SMITH, G. D.; EGGER M.; PHILLIPS, A. N. Beyond the grand mean? Meta-analysis.British Medical Journal, v. 315, n. 7.122, p. 1.610-1.614. 1997; part 3.

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Não raramente podemos nós, profissionais de Saúde, fa-zermos perguntas sobre a nossa prática: disponho de que terapias paratratar meu paciente? Existe algum teste diagnóstico novo disponível parafazer o diagnóstico desta doença? Qual é o prognóstico do meu pacienteuma vez que ele tem tal característica? As opções incluem desde a con-sulta a profissionais experientes, como os professores universitários, bus-ca em livros-texto, até à leitura de um grande número de revistas cien-tíficas especializadas.

No entanto, este procedimento pode representar uma dificul-dade porque não temos o tempo necessário para ler tudo o que sepublica na nossa área de interesse. E aí nos perguntamos: como loca-lizar “aqueles” artigos que respondem exatamente às minhas pergun-tas? No início deste século, informações sobre as publicações cientí-ficas estão armazenadas em formato eletrônico, e isto pode facilitarenormemente a localização da informação relevante para responderà nossa pergunta.

Bases de referências bibliográficasAs bases bibliográficas são bancos de registros bibliográficos

informatizados que podem ser manipulados – examinados – com opropósito de se localizar as referências que atendam a determinadascondições expressas nas estratégias de busca bibliográfica.

A bases bibliográficas eletrônicas mais importantes para pesquisa-dores brasileiros da área da Saúde são relacionadas a seguir.

Medline – da National Library of Medicine; reúne 11 milhões dereferências, desde 1966, com mais de 4.600 revistas biomédicas.

Embase – Excerpta Medica database – européia –, de responsabili-

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BUSCA BIBLIOGRÁFICA EM BASESELETRÔNICAS DE ACESSO LOCALE REMOTOJosé Ueleres Braga

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dade da editora Elservier Science; reúne oito milhões de referências,desde 1974, com 4.000 revistas.

CINAHL – Nursing & Allied Health Literature, da CINAHLInformation Systems; reúne mais de 700.000 registros, desde 1982, de1.592 revistas de língua inglesa.

Lilacs – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências daSaúde, do Sistema Latino-Americano e do Caribe de Informação emCiências da Saúde da OPAS; reúne mais de 287.000 registros, desde1982, com mais de 620 revistas.

O que é um registro bibliográfico?Os registros ou referências bibliográficas são formados de dados

armazenados em campos ou variáveis que caracterizam cada publicaçãocientífica, como autores, título do artigo, nome da revista científica, anode publicação, volume da revista, número da revista, páginas inicial efinal. Na base Medline, exemplos de abreviaturas destes campos são: AB– Abstract, AD – Address of Author, AU – Author(s), CP – Country of Publication,ISSN – International Standard Serial Number, LA – Language of Article eMESH – Medical Subject Headings.

Os campos dos registros são fundamentais para a construção dasestratégias de busca bibliográficas. Um destes campos é especial, osdenominados descritores, que são termos que identificam o assunto doartigo. No Medline, eles correspondem a um vocabulário controladoMeSH, ou Medical Subject Headings, produzido pela U.S. National Libraryof Medicine. Na base Lilacs, este vocabulário controlado denominadoDeCS, ou Descritores em Ciências da Saúde, é uma tradução e amplia-ção do vocabulário MeSH. Um artigo do Medline recebe geralmente de10 a 12 expressões de uma única palavra ou múltiplas palavras para osconceitos mais específicos abordados naquele artigo. Os termos MeSH seorganizam em estruturas hierárquicas, denominadas árvores, que incluemtermos mais específicos em posições inferiores aos termos mais genéricos.

Busca bibliográfica em base eletrônicaFazer uma busca bibliográfica eletrônica significa usar um filtro

para selecionar os registros que têm determinadas características descri-tas nas estratégias de seleção. Uma idéia interessante é selecionar osregistros com bases nos termos MeSH usados para classificar os artigos.Os aplicativos usados para execução das estratégias de busca podem

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manipular bases locais ou remotas, isto é, bases disponíveis em compu-tadores acessados pela rede mundial de computadores internet. Exem-plo deste tipo de aplicativo é o que funciona no site Pubmed, da Bibli-oteca Nacional de Medicina norte-americana (Figura 1).

Figura 1 Site do Pubmed, que permite a busca remota à base Medline

As estratégias costumam usar os operadores booleanos para combi-nar termos presentes em vários campos de um registro bibliográfico. Ooperador and relaciona termos de uma pesquisa que ocorrem simultane-amente. Por exemplo, usa-se .dyslexia[Ti] and child[Ab] para localizarartigo com estas palavras nos campos título e resumo (abstract), simulta-neamente e respectivamente. Outro operador muito usado é o termo or,que soma expressões de uma pesquisa, isto é, recupera as citações quetêm qualquer um dos termos da pesquisa. Por exemplo: dyslexia or learningdisabilities. Outros operadores importantes são not, que exclui citaçõesque possuem o termo em uma pesquisa, with, que recupera registrosque apresentam dois termos solicitados em um mesmo campo da refe-

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rência, e near, que recupera registros que apresentam dois termos soli-citados na mesma sentença.

As buscas bibliográficas têm duas características básicas: sensibili-dade, isto é, a possibilidade de recuperar referências relevantes, eespecificidade, a capacidade de excluir referências irrelevantes. Diz-seque se a busca bibliográfica recuperou um grande número de referências,você provavelmente necessitará aumentar a especificidade. Ao mesmo tem-po, se você obteve um pequeno número de referências, você deveria aumen-tar a sensibilidade.

É possível ampliar a especificidade: ao especificar mais sua pergunta; ao usar termos mais específicos na busca com texto livre; ao utilizar uma busca pelo termos MeSH em vez da busca em

qualquer campo; ao usar descritores mais específicos; ou ao adicionar termos, com o uso de AND, para representar outros

aspectos da pergunta.

Enquanto a sensibilidade pode ser aumentada: ao ampliar a abrangência de sua pergunta; ao encontrar outros termos de busca a partir de referências re-

levantes; como por exemplo, busca paralela; ao solicitar diferentes combinações de termos; ao usar truncagem (* or $) ou wildcard (?); ou até ao ampliar a busca para um maior período de tempo.

Referências bibliográficas

MEDLINE – National Library of Medicine. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi>.

EMBASE – Excerpta Medica database. Disponível em: <http://www.embase.com>.CINAHL – Nursing & Allied Health Literature. Disponível em: <http://

www.cinahl.com>.LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. Dispo-

nível em: <http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&base=LILACS&lang=p>.

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AULA 5

APLICATIVOS USADOS EM PESQUISAQUANTITATIVA NA ÁREA DA SAÚDEJosé Ueleres Braga

Uma das tarefas mais importantes no âmbito da pesquisaquantitativa na área da Saúde se refere ao armazenamento, manejo dedados e apresentação de resultados no formato de tabelas e gráficos. Váriosaplicativos – softwares – têm sido usados para esta tarefa. Um aplicativogratuito de grande utilidade para o armazenamento e manejo de banco dedados é o software EpiData, disponível no site <www.epidata.dk>. Ele deveser usado quando já se coletaram os dados no papel e se decide criar umbanco de dados para realizar a tabulação das informações e a análise esta-tística. O propósito deste aplicativo é permitir a validação da entrada edocumentação dos dados, isto é, durante a entrada de dados, pode-se rea-lizar cálculos ou controlar valores que devem ser introduzidos.

O EpiData é útil para manejar conjuntos de dados simples, comoquando se tem dados de uma fonte única, como um questionário ou umformulário de laboratório, por exemplo, ou conjuntos mais complexos,com vários formulários ou questionários relacionados. O princípio é ba-seado na simplicidade do Epi Info, versão 6, programa já consagradocom milhares de usuários em todo o mundo.

A idéia é que o usuário escreva linhas de texto simples e o progra-ma converta isso no formulário de entrada de dados. Uma vez que oformulário de entrada de dados esteja pronto, fica fácil definir que dadopode ser utilizado nos diferentes tipos de campos.

Uso do EpiData para armazenamento e documentação de dadosApós a instalação do aplicativo, o EpiData mostra, além dos menus

usuais, uma descrição dos seis passos básicos para a construção do bancode dados. A barra de “processos” guia o usuário de “1. Definir dados” até“6. Exportar dados” para análises.

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Figura 1 Menus do aplicativo EpiData

1. Definição de dadosDefine-se o dado ao escrever três tipos de informação para cada

variável: o nome do campo de entrada. Variável, exemplo: v1 ou exposi-

ção; o texto descreve a variável. Exemplo: sexo ou “dia do nascimen-

to”; e uma definição do campo de entrada. Exemplo: ## para número

com dois dígitos).

Figura 2 Exemplo de formulário de entrada de dados no EpiData

O nome de variáveis pode ser definido de duas formas: pelos oito primeiros caracteres da sentença, por exemplo “v1sexo”;

ou definida pela primeira palavra da sentença, por exemplo “v1”.

Obs.: Não se recomenda o uso de caracteres especiais (á, à, ã, ç, é, í,ó, õ, ú, ü) na confecção de formulários, pois podem trazer erros aos dados.

2. Criação de banco de dadosApós as definições do formulário, este pode ser visto ou ser criado,

bem como o arquivo de dados.

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3. Adicionar e revisar controles na entrada de dadosUm ponto forte do EpiData é a possibilidade de se especificar regras

e cálculos durante a entrada de dados. São procedimentos deste tipo: restringir a entrada de dados a certos valores e vincular descri-

ções a um código numérico digitado; especificar a seqüência da entrada de dados. Exemplo: preen-

cher certas questões a homens apenas, (JUMP); aplicar cálculos durante a entrada de dados. Exemplo: idade na

visita, baseado na data da visita e dia de nascimento. Soma de escalas eíndices;

mensagens de ajuda e outras definições do tipo IF ... THEN ...ENDIF.

4. Entrada de dadosAbra um arquivo e adicione, modifique ou procure um dado. As cores

do campo e do fundo podem ser configuradas. No computador, o fundoestá em branco e o campo em amarelo, e o texto explicativo em azul. Nafigura 3, o fundo está em branco e o campo em cinza. O texto explicativoem preto à direita do campo de entrada foi adicionado pelo EpiData apósa entrada do dado, conforme os rótulos do arquivo de controles. Os valoresdo índice de massa corporal e idade foram calculados automaticamente.

Figura 3 Exemplo de formulário de entrada de dados no EpiData

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Arquivos salvos.A. Arquivo de definição do formulário. Exemplo: first.qesB. Arquivo do tipo banco de dados. Exemplo: first.rec.C. Um arquivo com controles definidos. Exemplo: first.chkD. Arquivo suplementar. Exemplo: first.not com notas feitas

durante a entrada de dados ou first.log com documentação.

5. Documentação dos dados Após criar um arquivo de dados, pode-se documentá-lo. Um exem-

plo (parte do first.rec) é:

Figura 4 Documentação de dados no EpiData

6. Exportar para análises e proteger dadosUma rotina de cópias de segurança irá copiar todos arquivos asso-

ciados àquele arquivo de dados na pasta selecionada pelo usuário.

Referências bibliográficas

LAURITSEN, J. M.; BRUUS, M.; MYATT, M. A. An extended tool for validated dataentryand documentation of data. Odense, Denmark: The EpiData Association, 2002.(v 2.1). Portuguese version by João Paulo Amaral Haddad (Brazil dialect).