Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro Secretaria Municipal de EducaçãoE/SUBE/5ª e 6ªCRE/CAP 3.3

ENCAMINHAMENTO

DA ESCOLA: _______________________________________________________

PARA UNIDADE DE SAÚDE: ______________________________________________________

EDUCAÇÃO

Encaminhamos o(a) aluno(a) ______________________________________________________, da turma ______ ,

morador da rua _________________________________ , CEP ___________ , nascido em ________________ , tendo por

responsável ____________________________ para avaliação clínica pelo motivo de

____________________________________________________ .

Rio de Janeiro, ____/____/______

Previsão de marcação de atendimento: ___ /___ /___ Turno: ___________

(Responsável da Escola: Confirmar por telefone junto à unidade de saúde)

Necessita de Afastamento?( ) SIM ( ) NÃO ___________ dias

Observação: ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Devolver a Unidade Escolar:

( ) Foi atendido

( ) Agendado para ___/___/_____

( ) Encaminhado para ________________________________________________________________

( ) Não foi atendido. Por quê? __________________________________________________________

Informação dada por:_____________________________________