Embed Size (px)
Citation preview
MODELO PARA REQUISIÇÃO DE EXAMES
Eu, ________________________________________________________________________,
Osteopata e sócio N.º _______________________________da AIO (Associação Independente
de Osteopatia) venho, ao abrigo do protocolo estabelecido entre a AIO - Associação
Independente de Osteopatia e a clínica___________________________________________
______________________________________________requerer o(s) seguinte(s) exame(s):__________________________________________________________________________
Nome do Paciente: ____________________________________________ Idade: _______
Informação Clínica: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data: ___________________Osteopata requisitante:_________________________________________
— Associação Independente de OsteopatasRua Teófilo Braga, nº 156, 1º B,2775-122, S. Domingos de Rana, Cascais.Tel.: Fax: E-mail: [email protected]: http://www.aiosteopatia.pt
VINHETA AIO
