ANEXO I
PEDIDO DE RESTITUIO OU RESSARCIMENTO
1. IDENTIFICAO DO SUJEITO PASSIVO
NOME/NOME EMPRESARIAL CNPJ/CPF
LOGRADOURO (rua, avenida, praa etc.)NMEROCOMPLEMENTO (apto,
sala, etc.)
BAIRRO - DISTRITOMUNICPIO UFCEP
BANCO (em que ser creditado)N AGNCIAN CONTA CORRENTE VALOR DA
RESTITUIO/RESSARCIMENTO (em reais)
DDD/TELEFONEE-MAIL
2. ORIGEM E VALOR DO CRDITO SOLICITADO
( ) PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (fl. 2)
( ) CONTRIBUIO PARA O PIS/PASEP E COFINS RETIDOS NA FONTE (fl.
3)
( ) PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR - SIMPLES NACIONAL (fl. 4)
( ) OUTROS CRDITOS (DETALHAR):
3. MOTIVO DO PEDIDO
4. DEMONSTRATIVO DO CLCULO DA RESTITUIO OU DO RESSARCIMENTO
5. INFORMAES ADICIONAIS
PEDIDO RETIFICADOR N DO PROCESSO DO PEDIDO RETIFICADO
SimNo
Solicito a restituio/ressarcimento da importncia acima
mencionada, declarando, sob as penas da Lei n 4.729, de 14 de julho
de 1965, e da Lei n 8.137, de 27 de dezembro de 1990, que as
informaes prestadas neste pedido so a expresso da verdade.
NOME CPF
QUALIFICAODATA
ASSINATURA
(Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de
2012.)
PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR
1. IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE
NOME/NOME EMPRESARIALCNPJ/CPF
2. DEMONSTRATIVO DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR
CODIGO DA RECEITA
CNPJ DO DARF (*)
PERODO DE APURAO
DATA DE VENCIMENTO
DATA DO PAGAMENTO
VALOR TOTAL DO DARF (em reais)
VALOR ORIGINAL DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (em reais)
(*) Nos casos de pagamento efetuado por estabelecimento filial,
incorporada, fusionada ou cindida.
3. OUTRAS INFORMAES
4. IDENTIFICAO DO RESPONSVEL
NOMECPF
QUALIFICAODATA
ASSINATURA
(Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de
2012.)
CONTRIBUIO PARA O PIS/PASEP E COFINS RETIDOS NA FONTE
1. IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE
NOME/NOME EMPRESARIALCNPJ/CPF
2. DEMONSTRATIVO DOS VALORES RETIDOS
CNPJ DA FONTE PAGADORADATA DA RETENOVALOR DA OPERAOVALOR
RETIDO
PIS/PASEPCOFINS
3. OUTRAS INFORMAES
4. IDENTIFICAO DO RESPONSVEL
NOMECPF
QUALIFICAODATA
ASSINATURA
((Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de
2012.)
PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR - SIMPLES NACIONAL
1. IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE
NOME/NOME EMPRESARIALCNPJ/CPF
2. DEMONSTRATIVO DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR
NMERO DO DOCUMENTO
COMPETNCIA
NMERO DO CNPJ DO DAS (*)
DATA DE VENCIMENTO
DATA DO PAGAMENTO
VALOR TOTAL DO DAS (em reais)
VALOR ORIGINAL DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (em reais)
(*) Nos casos de pagamento efetuado por estabelecimento filial,
incorporada, fusionada ou cindida.
3. DEMONSTRATIVO DOS VALORES PAGOS
IRPJCSLLCOFINSPISIPICPP/INSS
Valor do Pagamento
Valor do Pedido de Restituio
4. OUTRAS INFORMAES
5. IDENTIFICAO DO RESPONSVEL
NOMECPF
QUALIFICAODATA
ASSINATURA
(Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de
2012.)MINISTRIO DA FAZENDA
Secretaria da Receita Federal do Brasil
MINISTRIO DA FAZENDA
Secretaria da Receita Federal do Brasil
MINISTRIO DA FAZENDA
Secretaria da Receita Federal do Brasil
MINISTRIO DA FAZENDA
Secretaria da Receita Federal do Brasil
