Modelos de intervenção em fisioterapia nos pacientes com ... de... · MAS- Escala de Ashworth Modificada SMT- Scale Modificated Tardieu EENM- Estimulação Elétrica Neuromuscular

Instituto Politécnico de Lisboa

Escola Superior de Tecnologia de Saúde de Lisboa

Mestrado em Fisioterapia

Modelos de intervenção em fisioterapia nos pacientes

com espasticidade pós AVC: Revisão da Literatura

Autor: Sebastião Ernesto Canga Francisco

Orientadora: Prof. Doutora Luísa Maria Reis Pedro

(esta versão incluiu as críticas e sugestões feitas pelo júri)

Lisboa,2016

IV

Instituto Politécnico de Lisboa

Escola Superior de Tecnologia de Saúde de Lisboa

Mestrado em Fisioterapia

Modelos de intervenção em fisioterapia nos pacientes

com espasticidade pós AVC: Revisão da Literatura

Autor: Sebastião Ernesto Canga Francisco

Orientadora: Prof. Doutora Luísa Maria Reis Pedro

(esta versão incluiu as críticas e sugestões feitas pelo júri)

Lisboa,2016

Agradecimentos

Em primeiro lugar gostaria de agradecer a Deus todo poderoso pelas bênção e saúde.

Agradecer a minha orientadora Professora Doutora Luísa Maria Reis Pedro, pelo

apoio, rigor no ensinamento e orientação, que foi de forma incansável.

Agradecer ao senhor promotor da Universidade de Belas Isac Rui Pedro e a Dona

Osvalda Pedro pelo apoio incondicional.

Agradecer a minha mãe Joana Ernesto Canga, aos meus irmãos e amigos pelo apoio e

motivação.

Agradecer a Doutora Maria da Luz Antunes e a equipa da biblioteca pelo apoio na

aquisição de alguns artigos.

Meu, Muito obrigado!

II

Listas de Abreviaturas

AVC- Acidente vascular Cerebral.

MAS- Escala de Ashworth Modificada

SMT- Scale Modificated Tardieu

EENM- Estimulação Elétrica Neuromuscular

FES- Eletroestimulação funcional

EMG-Eletromiografia

TENS- Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea

III

Resumo

Acidente vascular Cerebral(AVC) é uma doença de causa súbita que afeta qualquer

zona no cérebro provocando perda da função contra lateral relativamente à área

encefálica afetada. Um dos sintomas do AVC mais frequente e responsável pela

incapacidade funcional é a espasticidade.

A espasticidade caracteriza-se pelo aumento de excitabilidade dos reflexos de

estiramento e exacerbação dos reflexos tendinosos, sendo dependente da velocidade,

provocando resistência aos movimentos passivos nos músculos afetados em repouso.

Objectivo: analisar os modelos utilizados em fisioterapia na redução da

espasticidade com base na evidência científica.

Metodo: realizou-se uma revisão da bibliografia, nas bases de dados Pedro, Scielo,

B-on e Medline, artigos relacionados a intervenção da fisioterapia na redução da

espasticidade após AVC, no período decorrente de 2007 a 2015, ambos sexos, com

idade igual ou superior a 18 anos, escritos na língua portuguesa e inglesa, sendo

selecionados 331 artigos, após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão tais

como: estudos realizados em população não humana, em diferentes patologias que

não o AVC, artigos onde apenas o resumo estava disponível, bem como ensaios que

não contemplassem uma medida objetiva para avaliação da espasticidade, não

aplicassem nenhuma intervenção para a espasticidade e/ou submetidos a cirurgia.

Desta forma foram incluídos, no final, 71 artigos para análise criteriosa.

Resultado: A informação dos 71 artigos analizados foi organizada do seguinte modo:

nome do(s) autor (es), ano de publicação, tipo de estudo, tamanho da amostra,

instrumentos de avaliação utilizados, procedimento ou programa de intervenção

implementado, resultados e conclusões. Deste modo verificou-se varios modelos de

intervenção em fisioterapia que são eficazes na redução da espasticidade, alguns

destes resultados são a curto prazo ou seja 4 a 6 meses após a intervenção de

fisioterapia. Discussão: Os vários estudos demosntraram que as técnicas utilizadas

em fisioterapia de forma isolada apresentam diminuição da espasticidade, contudo

aqueles que utilizaram terapias combinadas tem melhores resultados do que as

terapias individuais. As técnicas mais utlizadas nos estudos foram: Estimulação

Elétrica Funcional, Estimulação Elétrica Neuromuscular, Estimulação Nervosa

Elétrica Transcutanea, Estimulação Elétrica Neuromuscular, Intervenção segundo o

modelo Bobath, Facilitação neuromuscular proprioceptiva, Terapia do movimento

IV

induzido por contenção (CIMT) ou técnica restritiva, Mirror Therapy, fisioterapia

convencional, terapia por vibração e Intervenção utilizando tarefas orientadas.

Conclusão: intervenção da fisioterapia reduz a espasticidade, melhora a

funcionalidade e as atividades de vida diária, devendo ser aplicada de forma prococe,

não apresentando efeitos secundários. É fundamental aconselhar os pacientes a fazer

fisioterapia por muito tempo e/ou ser orientados a realizar tarefas direcionadas para a

atividades de vida diária em casa.

Palavras-chave: acidente vascular cerebral; espasticidade; fisioterapia.

Key-words: Stroke; spasticity; physical therapy.

V

Abstract

Cerebral vascular acidente (CVA) is a sudden cause disease that affects any área in

the brain causing loss of function on the side corresponding to the affected área.

Spasticity is characterized by the increase of excitability of stretch reflexes and

exacerbation of tendon reflexes, dependent on speed and endurance of passive

movements in the affected muscles at rest.

Objective: reviews of intervention models in physical therapy are more effective in

reducing spasticity in post stroke patients.

Method: We performed a review of bibliography, on data bases such as, PeDro,

Scielo, Medline, and B-on, of articles related to physiotherapy intervention in patients

with stroke in which have spasticity, between 2007 to 2015 both sexes, less than 18

years of age, written in English and Portuguese languege, 331 articles were selected

after acquisition of items the selection process occurred in several steps since the

deletion after Reading the sumaries, the duplicate articles, animal studies and

abstracts of articles, surgical intervention and other pathologies, 71 articles were

included for careful analysis.

Result: the information of 71 articles analyzed was organized as follows: name of

author (s), year of publication, type of study, sample size, assessment instruments

used, procedure or intervention program implemented, results and conclusions. Thus

it was found several models of intervention in physical therapy that are effective in

reducing spasticity, some of these are short-term results that is 4 to 6 months after the

intervention of physiotherapy.

Discussion: several studies demonstrated that the techniques used in physical therapy

in isolation presente decreased spasticity, however those who used combined

therapies has better results than individual therapies. The most used techniques in the

studies were: functional Electrical Stimulation, Neuromuscular Electrical Stimulation,

Electrical neural stimulation Transcutanea, Neuromuscular Electrical Stimulation,

Bobath model Intervention, Proprioceptive neuromuscular facilitation, contention-

induced movement therapy (CIMT) or restrictive technique, Mirror Therapy, physical

therapy, and Speech therapy using targeted tasks.

Conclusion: physiotherapy intervention reduces the spasticity, improves the

functionality and the activities of daily life, and should be applied in such a way

prococe, not showing side effects. I tis essential to advise patients to do physical

VI

therapy for a long time and/or be instructed to perform tasks directed to the activities

of daily life at home.

Key-words: acidente vascular cerebral. Stroke; Spasticity; Physical therapy.

VII

Índice

1. Introdução………………………………………………………... 1

2. Capitulo I: Enquadramento teórico ……………………………... 4

2.1 Conceito de AVC……………………………………................. 4

2.2 Tipos de AVC………………………………………................... 5

2.3 Etiologia do AVC………………………………......................... 5

2.4 Epidemiologia……………………………………...................... 6

2.5 Factores de risco…………………………………….................. 7

2.6 Alterações resultantes da lesão…………………….................... 7

2.6.1 Afasia……………………………………………………… 7

2.62 Equilibrio………………………………………................... 8

2.6.3 Ataxia……………………………………………............... 8

3. capitulo II. Espasticidade………………………………………… 10

3.1 Mecanismo ou Componente neuronal (vias descendentes).......... 11

3.2 Evolução da hipertonia…………………………………………. 12

3.4 Alterações nas propriedades da fibra muscular………………… 12

3.5 Atrofia………………………………………………………...... 12

3.6 Mudanças no tipo de fibras em resultado de atividade muscular

alterada………………………………………………………… ........

13

3.7 Escalas de avaliação da espasticidade………………….............. 14

3.7.1 A eletroneuromiografia clínica………………………...... 15

3.7.2 Escala de Ashworth modificada. ………………………...... 16

3.7.3 Escada Tardieu. …………………………………………… 16

4. capitulo III. Importância da fisioterapia na espasticdade………… 19

4.1Intervenção da fisioterapia em espasticidade. ……….................. 19

4.1.1 Estimulação eléctrica neuromuscular.................................... 20

4.1.2 Estimulação eléctrica funcional............................................. 21

4.1.3 Estimulação Nervosa Elétrica Transcutanea......................... 21

4.1.4 Mirror Therapy...................................................................... 22

4.1.5 Terapia do movimento induzido por contenção ou técnica

restritiva...............................................................................

23

4.1.6 Bobath.................................................................................. 23

4.1.7 Facilitação neuromuscular proprioceptiva............................ 24

5.Capitulo IV. Metodologia………………………………………… 26

5.1Tipo de estudo…………………………………………………... 26

VIII

5.2 Estratégia de pesquisa. ………………………………………… 26

5.3 Conceito das palavras-chaves ou descritores de pesquisas…….. 26

5.4 Critérios de selecçao. …………………………………………... 27

5.5 Análise de estudos por bases de dados…………………………. 28

5.6 Apresentação dos resultados. ………………………………...... 32

5.7 Discussão………………………………………………………. 47

6. Capitulo V. Conclusão……………………………………………. 52

7. Referências bibliográficas………………………………………… 53

8. Anexos……………………………………………………………. 63

II

Índice de tabela

Tabela 1 Escada Tardieu Modificada.................................................................... 15

1

1. Introdução

O acidente vascular cerebral (AVC) é a causa principal de mortalidade em países

desenvolvidos e em desenvolvimento nos adultos. Para Ferro e Pimentel (2013), o

AVC é uma doença de causa súbita que afeta qualquer zona no cérebro provocando

perda da função contra lateral correspondente à área afetada, sendo mais frequente na

raça negra e no sexo masculino com fatores de risco vascular. São uma das alterações

neurológicas agudas mais comuns e causa mais frequente de internamento hospitalar.

Segundo O’sullivan (2010), o AVC hemorrágico é responsável por 37% - 38% de

mortes por mês, enquanto o isquémico, é responsável por 8% a 12%. A incidência nos

serviços hospitalar, por acidente vascular cerebral isquémico e hemorrágico, é de 10

para 2.

Os acidentes vasculares cerebrais constituem um grave problema de saúde

pública em Portugal, e apesar do índice de mortalidade ter diminuído

substancialmente ao longo dos últimos anos, este mantem-se acima dos países

ocidentais da União Europeia. Verifica-se a mesma situação na mortalidade por

acidente vascular cerebral abaixo dos 65 anos de idade. (Ferro& Pimentel, 2013).

Uma das consequências notórias nos pacientes com sequelas de acidente vascular

cerebral é a incapacidade funcional que afeta a qualidade de vida de forma muito

negativa.

Os principais sinais e sintoma de AVC são: cefaleia, alterações da consciência,

afasia, defeitos no campo visual, diplopia, vertigem, disartia, perturbações de

equilíbrio, hemi ou monoparesia e défices sensoriais(David, Michael & Roger, 2014).

Em cerca de 90% dos casos de acidente vascular cerebral a espasticidade

acontece contra lateralmente à lesão devido ao fenómeno de decussação das

pirâmides. No entanto, o início da espasticidade é altamente variável após o acidente

vascular cerebral, com uma prevalência que varia de 4% a 27% durante as primeiras 6

semanas após o AVC.

A espasticidade é uma disfunção motora caracterizada pelo aumento de

excitabilidade dos reflexos de estiramento e exacerbação dos reflexos tendinosos,

dependente de velocidade e resistência aos movimentos passivos nos músculos

afetados em repouso (Edwards, 2004; Spence & Barnett, 2013).

2

A fisioterapia é de extrema importância nas recuperação das alterações após

AVC, porque ela possui vários recursos que ajudam a “melhorar” ou recuperar as

capacidades motoras e funcionais dos doentes portadores deste tipo de disfunção. No

que respeita à espasticidade causada por AVC, a fisioterapia desempenha um papel

fundamental, embora o desconhecimento da fisiopatologia possa dificultar o processo

de reabilitação. Quanto mais precoce for a intervenção da fisioterapia, melhores são

os resultados obtidos, favorecendo assim uma maior qualidade de vida.

Além da importância dada à avaliação eficaz da deficiência pós-AVC, tais como

espasticidade, o processo de reabilitação depende em parte dos objetivos e

expectativas de cada paciente. Dadas as consequências importantes da espasticidade

na vida diária de cada paciente, é fundamental que os pacientes assumam papel ativo,

em conjunto com os familiares no processo de reabilitação e com os profissionais de

saúde (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas), devendo estar diretamente envolvidos

no processo de definição de metas. Tem sido demonstrado que a fixação de metas

realistas que inclui pacientes, bem como familiares ajuda a motivar e promove a

cooperação/adesão face ao tratamento em fisioterapia (Sunnerhagen, Olver &

Francisco, 2013).

Todavia, sentimos a necessidade de elaboração deste trabalho de revisão da

literatura com o tema, modelos de intervenção em fisioterapia nos pacientes com

espasticidade pós acidente vascular cerebral, no sentido de dar resposta a este

problema tendo sido traçado o seguinte objetivo: Verificar se os modelos utilizados

em fisioterapia têm efeito na redução da espasticidade com base na evidência

científica.

Este trabalho está organizado em 3 partes, a primeira parte conta com a

introdução, a segunda parte é o enquadramento teórico onde fez-se uma revisão da

literatura sobre o tema acima citado onde pretendeu-se abordar a problemática em

questão, a terceira parte conta com o método que se utilizou para elaboração deste

trabalho, no qual realizou-se uma revisão de literatura. A pesquisa foi realizada no

período de Janeiro a Fevereiro de 2015 nas bases de dados e resultou em 331 artigos

(Medline 249, B-on 61, PeDro 17 e Scielo 4).

3

A seleção dos artigos realizou se em varias etapas e por bases de dados, desde

a identificação dos artigos, exclusão por ano, por resumo, que incluíssem animais na

amostra, duplicados na mesma base de dados ou em outras e após a leitura na íntegra.

Findada a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram extraídos 70 artigos

para análise criteriosa. Dos 70 artigos analizados verificou-se varios modelos de

intervenção em fisioterapia que são eficazes na redução da espasticidade, alguns

destes resultados são a curto prazo ou seja 4 a 6 meses após a intervenção de

fisioterapia, é necessário desenvolver mais estudos científicos. As técnicas utilizadas

em fisioterapia de forma isolada apresentam diminuição da espasticidade, é

importante haver terapias combinadas porque tem marior resultados do que as

terapias individuais, existe varias técnicas tais como: Estimulação Elétrica Funcional,

Estimulação Elétrica Neuromuscular , Estimulação Nervosa Elétrica Transcutanea,

Estimulação Elétrica Neuromuscular, Bobath, Facilitação neuromuscular

proprioceptiva, Terapia do movimento induzido por contenção (CIMT) ou técnica

restritiva, Mirror Therapy, fisioterapia convencional, terapia por vibração , estas

técnicas quando combinadas apresentam melhores resultados.

Concluiu-se que existe efetivamente os benefícios da fisioterapia através dos artigos

de vários modelos de intervenção da fisioterapia na redução da espasticidade e

melhoria da qualidade de vida. A intervenção da fisioterapia tem sido de extrema

importancia porque não apresenta efeitos secundários e quando aplicada de forma

precoce apresenta diminuição da espasticidade decorrente de acidente vascular

cerebral, melhorias da funcionalidade e consequentemente nas atividade de vida

diária, tornando o paciente independente e funcional.

4

2. CapituloI. Enquadramento teórico

2.1 Conceito de Acidente vascular cerebral

Segundo Spence e Barnett (2013), o cérebro representa cerca de 2% do peso corporal

e utiliza, aproximadamente, 20% de oxigénio e glucose total do corpo, o que o torna

vulnerável ao fenómeno de isquemia. O cérebro recebe sangue arterial por dois

sistemas, o carotídeo e o vértebro-basilar. O sistema carotídeo é constituído por duas

artérias carótidas internas, suas colaterais e terminais, as artérias cerebrais média e

anterior e a coroideia anterior, na parte inicial da carótida interna, onde ocorrem

fenómenos arterioscleróticos com muita frequência. Sua função é irrigar as artérias do

globo ocular, grande parte da face lateral dos hemisférios cerebrais, a metade ântero-

superior da sua face medial e das estruturas anatómicas profundas (cápsula interna e

gânglios da base, com exceção do tálamo). A maior parte do fluxo da artéria carótida

interna segue para artéria cerebral média, onde ocorrem, com maior frequência, os

acidentes vasculares cerebrais.

O sistema vértebro-basilar é constituído pelas duas artérias vertebrais que

atravessam, na maioria do seu trajeto, os orifícios transversários das vértebras

cervicais. As artérias vertebrais, ao unirem-se, dão origem ao tronco basilar, que tem

inúmeros ramos colaterais para o tronco cerebral e três ramos para o cerebelo: a

artéria cerebelosa ântero-inferior, a artéria cerebelosa superior e a artéria cerebelosa

postero-inferior que é de grande importância (Ferro & Pimentel, 2013).

Segundo Carr e Shepherd (2003), o cérebro é altamente susceptível a

perturbações relacionadas com o fornecimento de sangue. Uma anoxia e isquemia

com duração de apenas alguns segundos podem causar sinais neurológicos, ou danos

irreversíveis, em poucos minutos. O cérebro possuí características anatómicas e

fisiológicas específicas, nomeadamente os dois sistemas de vascularização

mencionados, que ajudam a proteger contra o comprometimento circulatório, mas

quando esses mecanismos falham, o resultado é um acidente vascular cerebral (AVC).

Para Ferro e Pimentel (2013), o AVC é uma doença de causa súbita que afeta

qualquer zona no cérebro provocando perda da função contra lateral correspondente à

área afetada, sendo mais frequente na raça negra e no sexo masculino com fatores de

risco vascular. São uma das alterações neurológicas agudas mais comuns e causa mais

frequente de internamento hospitalar.

5

2.2 Tipos de AVC

O acidente vascular cerebral pode ocorrer de duas grandes formas, o hemorrágico e o

isquémico. Este último é o mais comum, afetando cerca de 80% dos casos. Ocorre na

presença de um impedimento do fluxo sanguíneo, seja um trombo ou um êmbolo,

bloqueando o mesmo, provocando um défice de oxigénio e de nutrientes essenciais no

território vascular afetado pelo défice sanguíneo. (O’sullivan, (2010).

De acordo com Ferro e Pimentel (2013), quando isto acontece a intervenção

deve ser realizada dentro das quatro horas e meia desde o início dos sintomas, ficando

comprometida a recuperação, se este período de tempo for excedido.

Se os sintomas neurológicos desaparecem espontânea e completamente, em

menos de 24 horas, designa-se por ataque isquémico transitório (AIT). O AVC

hemorrágico resulta de um rotura de um vaso intracerebral ou no espaço

subaracnoídeo (aneurismas, angiomas ou malformações arteriovenosas). O tipo de

acidente vascular é de extrema importância para a determinação da sobrevivência.

Segundo O’sullivan (2010), o tipo hemorrágico é responsável por 37% - 38%

de mortes por mês, enquanto o isquémico, é responsável por 8% a 12%. A incidência

nos serviços hospitalar, por acidente vascular cerebral isquémico e hemorrágico, é de

10 por 2.

O AVC isquémico instala-se seguindo a orientação das artérias, ao passo que o

hemorrágico é na zona de maior fragilidade vascular. (Ferro & Pimentel, 2013).

O diagnóstico diferencial é obtido através da tomografia axial computorizada, na

qual se observa, uma massa hiperdensa no AVC hemorrágico e hipodensa no

isquémico. Os sintomas diferenciais do hemorrágico são no inicio da atividade,

cefaleia, vómitos, hipertensão arterial acima de (200-120 mmhg) e perturbação

precoce da vigília (Ferro & Pimentel, 2013).

2.2 Etiologia do AVC

A arteriosclerose e a hipertensão arterial são os principais fatores que contribuem para

a doença cerebrovascular. Os efeitos da interação destes fatores, caracteriza-se pela

formação de uma placa de lípidos, fibrina, hidratos de carbono complexos e depósitos

de cálcio nas paredes arteriais, o que leva, por um lado à obstrução do lúmen arterial e

simultaneamente ao enfraquecimento das suas paredes. Este processo degenerativo

pode ocorrer durante pelo menos 30 anos sem ser sintomático, designando-se,

6

segundo O’sullivan (2010), por AVC em evolução. O acidente vascular cerebral

isquémico resulta da génese de trombos ao nível da parede das artérias ou de êmbolos

que reduzem a pressão do fluxo sanguíneo no cérebro, provocando diminuição ou

privação de oxigénio e glucose, perturbação no metabolismo celular causando lesão e

morte tecidual.

Designa-se por êmbolo cerebral ao coágulo de sangue, placa gordurosa ou de

ar, resultante de distúrbios sistémicos provenientes de qualquer parte do corpo,

incluíndo do coração, que são transportados para o cérebro O’sullivan (2010); Spence

e Barnett, (2013). O processo de formação do trombo cerebral, bem como, a

obstrução por êmbolos são comuns na artéria cerebral média. A artéria cerebral média

é a mais afetada por ser continuidade direta da carótida interna (Umphred, 2010).

Segundo Umphred (2010), a hemorragia cerebral é consequência de uma

doença cardíaca, renal, hipertensiva e traumática. A rotura de um vaso sanguíneo no

tecido cerebral pode ocorrer dentro do parênquima intracerebral, ou no espaço

subaracnoídeo, provocando um deslocamento das estruturas cerebrais da linha

mediana que vai diminuindo durante um período de 6 a 8 meses (O’sullivan, (2010).

2.4 Epidemiologia

Segundo, Ryerson (2010), (Umphred, 2010). Nos Estados Unidos o AVC é a terceira

causa de morte provocando 160.000 mortes em cada ano. É a causa mais comum de

deficiências entre adultos, afetando 500000 novos casos e 200000 casos recorrentes.

Segundo O’sullivan (2010) A Nacional Stroke Association estima que 750.000 casos,

novos ou recorrentes, ocorram a cada ano. A incidência aumenta com o aumento da

idade e é mais frequente entre os 55 e os 65 anos de idade. O risco de AVC é maior

nos homens do que nas mulheres e é mais frequente nos negros do que na raça branca.

(O’sullivan, 2010; Ferro & Pimentel, 2013). O infarto é a forma mais comum de

acidente vascular cerebral sendo responsável por 70% dos casos, hemorrágico ocorre

em 20% a 10% permanece desconhecido.

Os acidentes vasculares cerebrais constituem um grave problema de saúde

pública em Portugal, e apesar do índice de mortalidade ter diminuído

substancialmente ao longo dos últimos anos, este mantem-se acima dos países

ocidentais da União Europeia. Verifica-se a mesma situação na mortalidade por

acidente vascular cerebral abaixo dos 65 anos de idade. (Ferro& Pimentel, 2013).

7

2.5 Factores de risco

Ferro e Pimentel (2013), apontam a idade e a hipertensão arterial como os fatores de

risco mais importante na ocorrência de AVC. Quanto maiores forem os níveis de

tensão arterial, maior será o risco do aparecimento de acidente vascular cerebral. Os

factores de riscos são divididos em dois grandes grupos: fatores de risco modificáveis

por um estilo de vida saudável ou por intervenção por parte dos profissionais de varias

áreas, como a hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, alcoolismo, obesidade,

sedentarismo e hiperlipemia e os fatores de risco não modificáveis tais como a, a

idade, género, baixo peso ao nascer, hereditariedade e etnia (Spence e Barnett, 2013).

2.6 Alterações resultantes da lesão

Segundo O’sullivan (2010) as alterações decorrentes do AVC são variadas e

dependem da localização e da extensão da lesão cerebral. Podem ocorrer alterações

sensoriais, nomeadamente da sensibilidade, visão e audição, motoras (fraqueza

muscular/paresia, alteração do tónus, dos reflexos e da coordenação), do controlo

postural, da fala, deglutição e linguagem; alterações da perceção e cognição; alteração

do estado emocional e do comportamento; alteração da função da bexiga e do

intestino.

2.6.1 Afasia

Segundo Teasell, (2013) a afasia é uma das alterações mais comuns verificada nos

pacientes pós acidente vascular cerebral. É um comprometimento da linguagem como

resultado de lesão cerebral focal no hemisfério cerebral dominante para a linguagem

(esquerdo). Existem vários tipos de afasia sendo as de Broca e de Wernicke as mais

relevantes em termos de definição. A conversação é importante na participação social

e tem um papel determinante em muitas funções sociais, tais como, estabelecer e

manter relacionamentos, partilha de ideais, opiniões e fazer planos.

8

2.6.2 Alterações de equilíbrio

Segundo Allison & Fuller (2009) as alterações de equilíbrio ou do controlo postural

afetam de forma negativa a função, provocando assim limitação na funcionalidade e

consequentemente as atividade de vida diária. O utente pós AVC possui maior

desiquilíbrio tornando-o cada vez mais dependente de um cuidador ou dipositivo de

suporte. Nos casos mais grave o desiquilíbrio pode desencadear quedas.

Diante das alterações do controlo postural o paciente acaba por adotar de forma

automática algumas estratégias para se equilibrar-se, tais como: A estratégia do

tornozelo e pés em que a cabeça e a anca se movem na mesma direção ao mesmo

tempo levando o corpo a acompanhar os pés como se fosse um bloco. Os músculos

contraem em cadeia de distal para proximal (gastrocnémio, isquiotibiais e

paravertebais). Se a oscilação é pequena, lenta e próxima da linha média, a superfície

de contacto torna-se estável e suficiente para estabilizar o corpo.

Na estratégia da anca, a cabeça e o tronco movem-se em sentidos opostos, com os

movimentos dos vários segmentos corporais a contrabalançarem-se uns aos outros.

Face a grandes e rápidas oscilações ou quando a superfície é instável, a musculatura

contrai-se de proximal patra distal (abdominais, quadricípite, tibial anterior) numa

tentativa de controlo ântero-posterior e médio-lateral.

A estratégia de passo e de alcance é descrita como, os passos ou a extensão dos braços

do paciente, na tentativa de restabelecer a base de apoio nas atividades ou ocasiões em

que o centro de gravidade ultrapassa a base de apoio original.

2.6.3 Ataxia

Segundo Edwards (2004) citado por Holmes, 1939), Morgan (1980) ataxia é a

designação dada, de forma geral, à decomposição do movimento. Existem três tipos

principais de ataxia: sensorial, labiríntica (vestibular) e cerebelar.

A ataxia sensorial resulta de lesão dos nervos sensitivos periféricos

responsáveis pelo transporte da informação proprioceptiva e cutânea, de lesão ao nível

dos cordões posteriores da medula ou de lesão no córtex sensitivo primário. Os

sintomas decorrentes desta lesão variam segundo a zona afetada. Na posição de pé os

indivíduos afetados alargam a base de sustentação e fixam os olhos no chão para

terem o feedback visual necessário para realizarem a marcha. No membro superior,

9

são incapazes de planear ou de compensar as variações biomecânicas que ocorrem

durante os movimentos multi-articulares, para alcançar o objetivo.

A ataxia vestibular resulta de lesão vestibular a nível central ou periférico,

podendo afetar o núcleo vestibular, bem como as ligações aferentes ou eferentes. Os

sintomas podem podem ser bilaterais (o paciente na posição de pé inclina-se para trás)

ou unilaterais (o paciente inclina-se para o lado da lesão) sendo esta a mais comum.

Os pacientes com esta deficiência, revelam marcada alteração nas estratégias

posturais para se manter na posição de ortostática ou sentado, falta de confiança,

pouca percepção da linha média, visão turva, nistagmo e vertigens. No decorrer da

marcha, quando o paciente mexe a cabeça, o desequilíbrio aumenta. Durante a

reabilitação é importante avaliar os factores que precipitam os sintomas, pois eles

interferem negativamente no processo de recuperação funcional.

A ataxia cerebelar ocorre devido a lesão no cerebelo ou as suas conexões

aferentes ou eferentes. Quando lesionadas as estruturas da linha média, o vermis e o

lobo floculonodular, ocorrem sintomas bilaterais que se repercutem a nível axial do

corpo, manifestando-se uma ataxia do tronco, titubeação, anomalias da marcha e do

equilíbrio. Estes sintomas podem ser homolaterais.

Outros sintomas associados à ataxia cerebelar são a dismetria, o tremor, a

dissinergia, a incoordenação oculomotora, a diadococinésia e o nistagmo.

A dismetria refere-se à dificuldade que o paciente tem em atingir um alvo com

precisão. Se não o atinge diz-se que tem hipometria, se o ultrapassa, diz-se que tem

hipermetria.

O tremor pode se traduzir em oscilações que ocorrem durante o movimento.

Designa-se por tremor intencional o que ocorre nos membros superiores no final do

movimento, isto é, ao aproximar-se do alvo. O tremor postural afeta o tronco e os

membros inferior, ocorrendo por lesão do lobo anterior do cerebelo. Quando a lesão é

no lobo frontal do cerebelo provoca um aumento oscilatório na postura no sentido

antero-posterior e que exarceba com os olhos fechados devido ao nistagmo.

A dissinergia é marcada pela falta de coordenação dos movimentos que envolvem

várias articulações. Quando se verifica uma descoordenação entre os movimentos do

olho e o das mãos designa-se por incoordenação óculomotora. A diadococinesia

consiste na dificuldade de realizar movimentos rápidos, alternados e sucessivos.

10

3.Capitulo. II Espasticidade

3.1 Espasticidade

Logo após o AVC verifica-se uma diminuição do tónus muscular ou, a hipotonia, a

que se segue um aumento progressivo do mesmo que se designa por hipertonia. Esta

pode ter caraterísticas de espasticidade ou de rigidez. A primeira é mais frequente, e

resulta de uma lesão do neurónio motor superior, designadamente, das vias

corticoespinhais (tratos piramidais), pelo que se designa por síndrome do neurónio

motor superior. Provoca perda do controle inibitório sobre os neurónios motores

inferiores resultando na alteração dos reflexos medulares, incluindo o aumento da

excitabilidade dos motoneurónios alfa e das fibras Ia do fuso neuromuscular, bem

como, do reflexo flexor aferente (O’sullivan, 2010).

A espasticidade surge em consequência de múltiplas patologias que afetam as

vias corticoespinhais, tais como, AVC, paralisia cerebral, esclerose múltipla,

traumatismo crânio encefálico ou lesão vertebro medular.

Do ponto de vista funcional, a espasticidade é definida como um distúrbio

motor, caraterizado pelo aumento do reflexo de estiramento quando se imprime um

estiramento passivo sob a dependência da velocidade e resistência ao mesmo

(O’sullivan, 2010).

A espasticidade é uma disfunção motora caracterizada pelo aumento de


dependente da velocidade e resistência dos movimentos passivos nos músculos

afetados em repouso (Edwards, 2004; Spence & Barnett, 2013).

A espasticidade apresenta aspetos positivos e negativos, os primeiros,

normalmente acontecem nos membros inferior ajudando, de certa forma, a manter a

posição de pé, e a marcha. Os negativos são evidentes nos membros superiores,

impedindo ou dificultando a manipulação e a realização de atividades finas.

Para alguns autores, como Carr e Shepherd (2003), a resistência ao movimento

passivo não depende só dos mecanismos neurais mas sim das alterações das

propriedades mecânicas dos músculos e tendões (mecanismos ou componente não

neural).

11

3.2 Mecanismo ou Componente neuronal (vias descendentes)

Segundo Edwards (2004), têm um papel preponderante na tradução das informações

provenientes das fibras aferentes e descendentes e dos interneurónios, para o output

de modo a efectuar o controlo das contrações das fibras musculares para desenvolver

força ou realizar um movimento específico. Quando as informações aferentes estão

com problemas ou insuficiência no controlo neuronal a nível da medula provoca

diminuição da qualidade e do controlo do movimento e consequentemente alteração

das propriedades características do músculo.

Os neurónios motores superiores são oriundos de qualquer via longa

descendente e influenciam, através de sinapse direta ou via interneurónios, a

excitabilidade do segundo neurónio. Quando a lesão ocorre no tracto corticoespinal

provoca apenas diminuição de força e a perda de destreza que afecta os músculos

distais.

Pelo contrário, o controlo supraespinal do tónus muscular depende

principalmente da interação equilibrada entre tractos parapiramidais que emergem no

tronco cerebral, nomeadamente, o trato reticuloespinal dorsal, o trato reticuloespinal

médio e o trato vestíbuloespinal, que são os tratos chave, responsáveis pelas sinapses

nas redes interneuronais dentro da medula. O trato reticuloespinal dorsal exerce uma

influência inibitória, o trato reticuloespinal médio e o trato vestibuloespinal têm um

efeito de facilitação do tónus extensor. Acredita-se que os três inibem os reflexos

flexores aferentes, sendo responsáveis pelo tonus flexor (Edwards, 2004 citado por

Brown, 1994; Sheean, 1998). De acordo com os mesmos autores o tracto

reticuloespinal dorsal está sobre o controlo cortical direto a partir das áreas pré-

motora e suplementar, via neurónios corticoreticulares, que descem através da cápsula

interna. Quando ocorre alteração no controlo cortical ou na cápsula interna, verifica-

se uma redução da atividade do trato reticuloespinal dorsal, deixando os efeitos de

facilitação do tracto recticuloespinal médio e tracto vestibuloespinal sem oposição,

causando assim a hipertonia.

A hipertonia apresenta uma redução da inibição recíproca entre os músculos

agonistas e antagonistas e uma redução recorrente, mediada pela via do neurónio de

Renshaw (Edwards, (2004 citando Katz & Pierrot-Deseilligny, 1982).

12

3.3 Evolução da hipertonia

Dependendo da localização e da extensão da lesão no sistema nervoso central, os

pacientes podem apresentar flacidez ou hipotonia durante um período de tempo após a

lesão, antes do aparecimento da hipertonia e da atividade reflexa exacerbada. Julga-se

que o aparecimento tardio da hipertonia é resultado da tentativa do re-arranjo

funcional e estrutural do sistema nervoso central.

Alguns autores sugerem que a hipertonia espástica constitui um contributo

significativo para o aumento da rigidez mecânica intrínseca do músculo, e esta, por

sua vez, aumenta a hipertonia de origem neural. Trata-se de um ciclo controverso,

mas que aumenta consideravelmente a incapacidade gerada pela lesão do 1º neurónio.

3. 4 Alterações nas propriedades da fibra muscular

Diante de uma lesão neurológica, podem ocorrer alterações na distribuição do tipo de

fibras musculares (fibras rápidas e lentas). Um aumento na proporção das fibras

rápidas pode ser causado pela atrofia resultante da diminuição do controlo exercido

pelos neurónios motores. Neste caso, haverá um comando descendente anormal e uma

estratégia de compensação, que podem causar uma alteração das fibras de tipo rápida

para lento.

3. 5 Atrofia

Embora exista atividade muscular nos músculos com hipertonia, tem-se notado que há

atrofia dos grupos musculares afetados na lesão do primeiro neunonio, devido à

alteração dos mecanismos de condução sináptica central e segmentar o que resulta

numa atrofia por desuso (Edwards, 2004 citando Gordon & Mao, 1994; Rothwell,

1994).

Assim, é de extrema importância a atividade e o estiramento muscular, porque

são pré-requisitos para a manutenção das propriedades das fibras musculares de

contração lenta. Quando isto não acontece, estamos perante uma predominância de

fibras rápidas, em consequência disto os pacientes terão dificuldade em manter o

controlo postural contra a gravidade, manter o estiramento e a atividade muscular,

apresentando mudanças na proporção do tipo de fibras lento para rápidas. Neste caso,

as fibras de contração lenta serão atrofiadas deixando o controlo postural a cargo das

13

fibras de contração rápida que não são apropriadas para tal, uma vez que não

conseguem manter a força por um longo período de tempo.

3.6 Mudanças no tipo de fibras em resultado de atividade

muscular alterada.

O aumento do número de fibras muscular lentas resultantes da atividade hipertonica

contínua pode induzir à mudança gradual na composição do tipo de fibras. As

estratégias compensatórias nos pacientes com hipertonia após acidente vascular

cerebral, podem dar origem a mundaças no tipo de fibras dando maior predominância

nas fibras do tipo I e deficiência nas fibras do tipo II.

Estas mudanças no tipo de fibras podem ter consequências funcionais importantes. As

fibras de contração lenta desenvolvem forças maiores em limiares mais baixos e são

as primeiras a serem recrutadas, razão pela qual, um aumento na sua proporção pode

contribuir de forma significativa para o aumento da hipertonia. Assim uma atrofia

seletiva das fibras muscular de contração rápida poderá contribuir para a diminuição

de força voluntaria na hemiparesia.

Em cerca de 90% dos casos de acidente vascular cerebral a espasticidade

acontece contra lateralmente à lesão devido ao fenómeno de decussação das

pirâmides. No entanto, o início da espasticidade é altamente variável e pode ocorrer

num período curto, médio ou a longo prazo após acidente vascular cerebral. A

prevalência da espasticidade varia de 4% a 27% durante as primeiras 6 semanas após

o AVC. A taxa tem sido relatada como sendo 19% aos 3 meses, de 21,7% para 42,6%

aos 4 e 6 meses, e 17% a 38% aos 12 meses após AVC (Wissel, et al., 2015). Nos

membros superior a espasticidade é frequente nos retratores escapulares, adutores do

ombro, rotadores mediais, flexores do cotovelo, pronadores do antebraço, flexores do

punho e dedos (Borges, et al., 2009). No pescoço e no tronco tem tendência a

provocar flexão lateral para o lado hemiplégico. Nos membros inferiores (Borges, et

al., 2009), a espasticidade afeta, os retratores pélvicos, adutores e rotadores mediais

da anca, extensores da ancae do joelho, os flexores plantares e nos flexores dos dedos

do pé, tornando os músculos tensos/rígidos. A espasticidade pode ser de grau

moderado(a resistência ao movimento acontece em alguns estágios do movimento ou

pode mesmo realizar os movimentos sem restrições e em casos mais leves o paciente

realiza o movimento de maneira lenta e com muito mais esforço que o normal) a

14

grave (o paciente não consegue realizar movimentos ou reverter o movimento

inicialmente realizado de forma passiva), alterando o posicionamento do membro

quando pretende executar um movimento ativo ou mesmo passivo o que compromete

o equilíbrio do mesmo, tendo também dificuldade em realizar movimentos ativos

seletivos. Em vez disso, a resposta motora executa-se através de um padrão sinérgico

global de movimento, caraterizado por um escasso controlo motor voluntário, o que

dificulta a realização das atividades da vida diária ( O’sullivan, 2010).

A espasticidade pode induzir dor, anquilose, retração do tendinosa ou fraqueza

muscular nos pacientes, o que pode limitar o potencial de sucesso de reabilitação,

afetando significativamente a funcionalidade diária, em particular, e a qualidade de

vida, em geral (Thibaut, Chatelle, Ziegler, Bruno, Laureys & Gosseries, 2013).

Existe outros fatores que podem agravar a espasticidade tais como: Infecções do

trato urinário, obstipação , irritação cutânea/úlceras , unhas dos pés encravadas,

estímulos sensitivos exacerbados provenientes de roupas justas ou ortóteses e bem

como trombose venosa profunda.

3.7 Escalas de avaliação da espasticidade.

De acordo com Thibaut, et al. (2013); Graham (2013), são utilizadas várias escalas de

avaliação da espasticidade, tanto no âmbito clinico, como de investigação, sendo a

Escala de Ashworth Modificada (MAS) e a Escala de Tardieu Modificada (MTS), as

mais usadas. Estas avaliam o grau e a amplitude de contração muscular. A escala de

Tardieu tem sido mais eficaz no folow up. A utilização destes métodos tem sido de

extrema importância na tomada de decisão, por parte dos fisioterapeutas, para a

escolha da modalidade de intervenção a utilizar. Estas escalas têm sido

frequentemente criticados pela sua simplificação na avaliação da espasticidade, sendo

incapazes de distinguir as alterações neurais das não neurais da espasticidade. Além

disso, vários estudos têm destacado a natureza subjetiva dessas avaliações, o que leva

à má confiabilidade intra e inter-avaliadores, especialmente, quando se avalia os

músculos do membro inferior, ao contrário dos músculos do membro superior.

No entanto, quando a espasticidade é muito grave, os reflexos profundos

podem estar ausentes, mas eles normalmente reaparecem com redução bem sucedida

do tónus muscular.

15

Segundo Schless, Desloovere, Aertbelien, Molenaers, Huenaerts & Bar-on

(2015) no contexto clínico, estas medidas da espasticidade, apesar de subjetivas, são

fáceis de usar e eficientes, quer em termos clínicos, quer em tempo de aplicação. De

acordo com Numanoglu & Gunel (2010) a Escala Tardieu modificada apesar de não

ser utilizada como a MAS, foi recentemente recomendada como um método mais

eficaz na avaliação da espasticidade por avaliar a resistência ao movimento passiva

utilizando duas velocidades diferentes

Tabela 1 Escada Tardieu Modificada

Designação Descrição

R1; 2) R2; 3) R2-

R1; e 4)

A qualidade da reação muscular (Boyd e Graham, 1999). O R1

corresponde ao ângulo de captura que ocorre durante um

movimento passivo rápido ou alongamento (V3 ou tão rápido

quanto possível).

R2 Corresponde a uma amplitude de movimento passivo que é

determinada com um movimento lento e controlado (V1 ou tão

lento quanto possível).

R2-R1 É a medida da espasticidade. Um grande R2-R1 indica a

espasticidade muscular. Uma pequena R2-R1 indica

predominantemente contratura do músculo. A qualidade de

reacção é avaliada durante movimento de alongamento passivo

rápido sendo classificados 0-4

Com o uso da abordagem biomecânica instrumental, nomeadamente a

eletromiografia de superfície (EMG), o avaliador consegue ter dados mais precisos

para investigar a atividade elétrica do músculo em resposta aos movimentos passivos

ou activos. Essa abordagem considera tanto os métodos neurofisiológicos como os

biomecânicos e auxilia na diferenciação entre os componentes da espasticidade

(Schless, Desloovere, Aertbelien, Molenaers, Huenaerts & Bar-on, (2015).

3.7.1 A eletroneuromiografia clínica

É usada para registar e analisar a atividade muscular em repouso e durante a

ativação voluntária. É utilizada na identificação de patologias do neurónio motor

16

inferior e dos músculos. A eletromiografia (EMG) também pode identificar

anormalidades de recrutamento no neorônio motor que estão associados a certos

distúrbios do sistema nervoso central. A eletromiografia usado no exame para

espasticidade, reflete a atividade contrátil das unidades motoras. O tónus muscular

normal não pode ser medido devido às propriedades viscoelasticas do tónus em

repouso, mas a espasticidade pode ser gravada por eletromiografia porque reflete a

ativação muscular prolongada -> 0,1 segundo- (Wolfe & Adams, 2010).

3.7.1 Escala de Ashworth modificada

Bohannon e Smith, 1987 introduziram a Escala Modificada de Ashworth (MAS)

como uma tabela de classificação da espasticidade. Trata-se de uma medida clínica do

tónus do músculo e do nível de resistência ao movimento passivo. A fiabilidade da

escala parece ser melhor para a medição de tónus muscular dos membros

superiores. Embora um estudo constatou a confiabilidade da MAS para ser muito boa

(kappa foi de 0,84 e 0,83 para comparações inter e intra-examinador, respetivamente).

Kaya, Karatepe, Gunaydin, Koc & Ercan (2011), referem que a avaliação

clínica da espasticidade muscular é de grande importância para a correta avaliação

sobre a eficácia das intervenções da espasticidade muscular, para orientar as decisões

de tratamento, e para medir o progresso em pacientes com espasticidade, no entanto,

essas escalas têm algumas desvantagens, pois não há padronização sobre a posição de

teste, número de repetições, tempo de teste (manhã / tarde) ou ordem direita teste de

esquerda, no caso de envolvimento bilateral.

A Escala de Ashworth modificada .

0= Nenhum aumento da resistência;

1= Ligeiro aumento da resistência (seguido por relaxamento ou resistência mínima

no final da amplitude de movimento);

1+=ligeiro aumento da resistência (seguido por uma resistência mínima ao longo de

menos de metade da amplitude de movimento);

2= Resistência durante a maior parte da amplitude de movimento;

3=forte resistência; movimento passivo é difícil;

4=flexão ou extensão rígida.

17

3.7.3 Escada Tardieu

Waninge, Rook, Dijkhuizen &, Van der Schans (2010), A Escala Tardieu Modificada

é um método clínico de avaliação da espasticidade superior à MAS. Segundo Ansari,

Naghdi, Hasson, Rastgoo, Amini & Forogh (2013) a Escala Tardieu é uma medida de

espasticidade mais frequentemente usado na avaliação da espasticidade em crianças

com paralisia cerebral. Ele foi originalmente introduzida em 1954 por Tardieu et al.

tendo passado por duas revisões. A primeira modificação foi realizada por Held e

Pierrot-Deseilligny em 1969 e posteriormente, em 1999, por Boyd e Graham foi ainda

modificada e padronizada. Esta última versão foi chamada de Tardieu Escala

Modificada (MTS). A Escala Tardieu Modificada avalia a resistência ao movimento

passivo em velocidade lenta e rápida sendo, por isso, mais conformizada com a

definição da espasticidade de acordo com lance.

A escala Tardieu modificada é uma escala mais apropriada para avaliar as

alterações da espasticidade ao nível do músculo.

Ambos os parâmetros da Escala Tardieu Modificada têm excelente

confiabilidade inter e intra-examinador em crianças com paralesia cerebral. No

entanto, outros estudos referem que a escala apresenta confiabilidade insuficiente. Em

comparação com escala de Ashworth modificada, a Escala Modificada Tardieu leva

em conta a velocidade de movimento articular passivo, o ângulo de contração e o

potencial de retração do tendão. Nesta escala, espasticidade é avaliada com três

velocidades (baixo, normal e rápido) e o ângulo de pressão é comunicado como o

ângulo de retracção. A Escala Tardieu Modificada tende a ser mais sensível na

detecção de alterações pós-tratamento pois mede a resistência muscular, assim como a

velocidade do movimento que induz a contracção muscular. Embora esta escala

pareça mais precisa do que o MAS, a sua validade ainda precisa ser demonstrada.

A escala Tardieu foi indicada para ser superior à escala Ashworth e a medida

mais adequada para o desfecho da espasticidade porque adere à definição de

espasticidade de Lance e pode diferenciar espasticidade e contratura.

A escala avalia três componentes para testar a espasticidade, sendo elas: (1) a

velocidade de estiramento; (2) a qualidade da reação muscular; e (3) o ângulo de

reação muscular. Para aplicar a MTS são usadas duas velocidades para avaliar

espasticidade, uma 'lenta' e uma "rápida". A velocidade lenta é usada para medir a

amplitude de movimento passivo, representando o comprimento muscular em repouso

18

e é denominado por R2. A velocidade rápida é utilizado para observar a "pegar" a

partir do reflexo hiperativo. O ângulo particular em que o "pegar" ocorre é medido e

denominado por "R1 ', conhecido como o ângulo de reação muscular.

A componente principal da escala de Tardieu Modificada são as medidas de

R1 e R2 que correspondem à parte dinâmica da espasticidade e pode-se calcular a

diferença entre R1 e R2, ajudando a esclarecer as restrições mecânicas à resistência ao

movimento passivo.

Uma grande diferença entre R1 e R2 é indicativo da espasticidade. A pequena

diferença entre R1 e R2, é sugestivo da alteração do tecido mole e contratura

A literatura sobre a fiabilidade da MTS é inconsistente. Há cinco estudos que

avaliaram a fiabilidade da MTS em pacientes com paralisia cerebral (CP). Os

resultados têm sido inconsistente no que diz respeito à fiabilidade, variando de bom a

pobre inter e intra observador.

As publicações relativas à fiabilidade da MTS em pacientes adultos são

escassos.

Segundo Boyd e Graham (1999) é uma escala composta por duas medidas (R2

e R1. Macke)

A velocidade de estiramento: a velocidade uma vez escolhida para um músculo,

continua a ser a mesmo para todos os testes:

• V1-o mais lento possível (mais lento do que a queda natural do segmento

membro por gravidade)

• V2 velocidade do segmento membro caindo por gravidade

• V3-Tão depressa quanto possível (mais rapidamente do que a taxa de queda

natural do segmento do membro sob gravidade)

Qualidade de reacção muscular-Pontuação:

0 - Não há resistência durante todo o curso do movimento passivo

1- Ligeira resistência durante todo o curso de movimento passivo, sem "preensão"

clara num ângulo preciso

2-"Preensão" clara num ângulo preciso interrompendo o movimento passivo, seguido

de libertação

3- Clónus esgotável (contrações 10 s quando se mantem a pressão) que aparece em

um ângulo preciso

19

4- Clónus inesgotável (> 10 s quando se mantém a pressão) num ângulo preciso

5-Articulação imóvel

20

4. capitulo III. Importância da fisioterapia na espasticidade

A fisioterapia é de extrema importância nas disfunções neurologicas, porque ela

possui vários recursos que ajudam a “melhorar” ou recuperar as capacidades motoras

e funcionais dos doentes portadores deste tipo de disfunção. No que respeita à

espasticidade causada por AVC, a fisioterapia desempenha um papel fundamental,

embora o desconhecimento da fisiopatologia possa dificultar o processo de

reabilitação. Quanto mais precoce for a intervenção da fisioterapia, melhores são os

resultados obtidos, favorecendo assim uma maior qualidade de vida.

Além da importância dada à avaliação eficaz da deficiência pós-AVC, tais

como espasticidade, o processo de reabilitação depende em parte dos objetivos e

expectativas de cada paciente. Dadas as consequências importantes da espasticidade

na vida diária de cada paciente, é fundamental que os pacientes tenham um papel

ativo, em conjunto com os profissionais de saúde (médicos, enfermeiros e

fisioterapeutas), e devem estar diretamente envolvidos no processo de definição de

metas. Tem sido demonstrado que a fixação de metas realistas que incluem pacientes,

e familiares ajuda a motivar e promove a cooperação face ao tratamento em

fisioterapia (Sunnerhagen, Olver & Francisco, 2013).

Segundo Teasell (2013), estima-se que mais de um terço dos pacientes com

acidente vascular cerebral, na fase pós aguda, necessitou de fisioterapia.

A maior parte da recuperação neurológica em pacientes pós acidente vascular

cerebral ocorre nos primeiros três meses, sendo que após este período a evolução é

mais lenta. A reorganização cerebral após acidente vascular cerebral depende do local

e da extensão da lesão, do tecido cerebral adjacente e das zonas interconexas com a

área lesada. A reorganização em resposta à reabilitação ocorre ao longo do córtex com

aumento do recrutamento de áreas corticais secundárias, como a área motora

suplementar e o córtex pré-motor no hemisfério afetado. A intervenção da fisioterapia

depende da localização e do grau da espasticidade.

4.1 intervenção da fisioterapia em espasticidade.

Segundo Sahin et al., (2012) existem vários métodos de intervenção para tratar a

espasticidade, desde o tratamento conservador (utilização de medicamentos,

fisioterapia, terapia ocupacional e entre outras modalidades) ao cirúrgico. O

21

tratamento medicamentoso tem apresentado bons resultados mas, infelizmente, tem

alguns efeitos secundários para os pacientes e é relativamente dispendioso.

Segundo Sahin, et al., (2012); Bi-Huei Wang, et al., (2014); Miyara et al., (2014);

Dongli Lee, et al., (2014) os principais objectivos da fisioterapia são restaurar a

funcionalidade tornando o paciente o mais independente possível, proporcionando

maior qualidade de vida. Na fisioterapia existem vários recursos tais como: exercícios

ativos e assistidos, alongamentos, TENS, FES, estimulação eléctrica neuromuscular,

electroacupuntura, punção seca, terapia por vibração, terapia com base na restrição do

movimento, mirror therapy, método Bobath, facilitação neuromuscular proprioceptiva

(FNP), entre outros. Entre estes métodos de intervenção, exercício terapêutico e os

alongamentos, têm sido os mais utilizados para aumentar amplitude de movimento,

com bons resultados.

Dependendo da região afetada pela espasticidade, os principais objetivos do

tratamento, incluem aumento da amplitude de movimento (ADM), diminuição da dor

e aumento da mobilidade. O exercício físico quer passivo quer ativo é extremamente

importante. Os passivos aumentam o alongamento e a tensão intramuscular, o que

estimula os órgãos tendinosos de Golgi, um mecanismo de proteção que inibe a

contração muscular, permitindo o relaxamento muscular. O alongamento é a

abordagem de base para o tratamento da espasticidade. Enquanto o tipo mais

comumente recomendado para problemas neuromusculares é a facilitação

neuromuscular proprioceptiva (PNF).

4.1.1 Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM).

Na EENM, a contração muscular é produzida pela despolarização dos neurónios

motores. Aplicação dos eletrodos pode ser feita, tanto na musculatura como no nervo

motor responsável pela sua enervação. Com EENM, o recrutamento das unidades

motoras ocorre até que o estímulo termine, ao passo que numa contração máxima

apresenta um tempo de disparo seguida de repouso (não disparo). Outra vantagem que

esta modalidade de intervenção oferece é que o número de unidades motoras

recrutadas em esforço máximo é o mesmo que esta modalidade recruta em

intensidades mínimas. Em termos de beneficios, melhora a amplitude de movimento,

reduz o edema, trata a atrofia muscular por desuso e recruta unidades motoras do

músculo. Os parâmetros desta modalidade são a duração de pulso 200 a 300Us,

22

frequência de 30 a 50Hz, sendo importante regular o tempo ON/OFF para fazer as

contrações mais aproximada duma situação fisiológica evitando a fadiga muscular.

Durante a reeducação muscular em pacientes pós lesão do sistema nervoso

central, a EENM facilita o movimento nas regiões onde o controlo é pobre ou

inexistente. A evidência aponta que esta intervenção aumenta atividade do córtex

somatossensorial. Na presença de hipertonicidade, ela atua inibindo os musculos

espásticos e fortalecendo os antagonistas pela inibição recíproca (Wolfe & Adams,

2010). Esta intervenção pode ser usada para reduzir a dor própria de um quadro

espástico (Teasell, 2013). Para, AM Stowe, Hughes-Zahner, Barnes, Herbelin,

Schindler-Ivens & Quaney, et al.,(2012) a estimulação elétrica neuromuscular

(EENM) é uma intervenção terapêutica que fornece impulsos elétricos através da pele

para ativar músculos. EENM facilita a recuperação motora dos membros paréticos

durante a fase aguda e crônica em pacientes pós acidente vascular cerebral e reduz a

espasticidade e melhorar a função motora.

4.1.2 Estimulação Elétrica Funcional.

De acordo com Scott, (1986) em 1960 Wladimir liberson foi o primeiro a desenvolvê-

la, estando inicialmente destinado para os pacientes hemiplégicos com o pé pendente.

A estimulação elétrica funcional consiste em estimular um músculo ou cadeia

muscular que estejam privados de desempenhar sua função normal de produzir uma

contração.

É necessário monitorizar bem a estimulação porque a dor ou desconforto que o

paciente apresenta pode intorromper a aplicação da estimulação porque por vezes

intensidades baixas podem dar sensação de contração muscular forte, sendo fulcral

respeitar a sensibilidade de cada paciente.

O conforto experimentado pelo paciente é determinado pela forma de onda do

estimulo e a duração do pulso, contudo os níveis de dor e sensação desagradável são

minimizados pelo uso de larguras curtas de pulso 50𝜇𝑠 e altas frequências 40-50 Hz

ou mais. É fundamental o processo de avaliação e reavaliação da terapia para cada

músculo que esteja a ser estimulado para assegurar o efeito desejado pela intervenção.

É usado para melhorar ou facilitar o controlo funcional, em pacientes com lesão

medular, traumatismo cranioencefalico, acidente vascular cerebral e em outras

disfunções neurológicas (Wolfe & Adams, 2010). Há evidência crescente de que a

aplicação da mesma no nervo peroneal, tem sido usada para melhorar a dorsiflexão do

23

tornozelo, durante a fase de balanço da marcha em pacientes com espasticidade

(Teasell, 2013)

4.1.3 Estimulação Nervosa Elétrica Transcutanea (TENS).

Wolfe & Adams, 2010) definem a TENS como o uso da corrente elétrica para o

controlo da dor. O TENS estimula as fibras do tipo A alfa de grande diâmetro e baixo

limiar, que são responsáveis por transportar as informações de toque, ocasionando a

inibição pré-sinática nos cornos da raiz dorsal, seja de forma direta, pela teoria do

portão, ou pela vias descendentes inibitórias da dor. Também é usada em caso de

recuperação funcional nos pacientes após acidente vascular cerebral e em caso de

espasticidade focal (Teasell, 2013).

4.1.4 Mirror Therapy

É uma técnica que utiliza a retroalimentação visual sobre o desempenho motor para

melhorar o resultado da reabilitação. Inicialmente foi utilizado como tratamento de

dor do membro fantasma e como um método de “retreinamento cerebral” para

aumentar a função do membro em questão após um AVC e reduzir a dor. Com

aplicação do espelho no lado afetado, cria-se um bloqueio visual, de maneira a criar

um ilusão ao paciente de que os dois membros estão a funcionar normalmente,

atuando como estímulo proprioceptivo (Teasell, 2013). Ou seja esta técnica envolve

os dois membros realizando movimentos repetidos e simétricos, na qual o paciente

move o membro são (Khe-Chung Lin, et al., 2012). Os resultados desta intervenção

dão-se à a custa da ativação da neuroplasticidade ativando o córtex, as áreas pré-

motora e somatossensorial e o sistema de neurónios espelho que consiste na região

fronto-temporal e giro temporal superior. Para alguns autores (Selvaraj, Stephen, Paul,

Brilhante, Sanjeev Manassés & Juda Ann, 2014) áreas como córtex pré-frontal, córtex

pré-motor, área motora suplementar, córtex cingulado, córtex parietal e do cerebelo,

estas zonas do cérebro participam na execução e planificação dos movimentos,

quando o paciente é submetido a mirror therapy ou seja quando ele observa a

execução do movimento ou a imaginação faz com que estas áreas acima referenciadas

sejam ativadas.

A mirror therapy tem sido recomendada por investigadores e clínicos como uma

técnica coadjuvante para o tratamento de disfunção motora incluído espasticidade,

24

sendo uma técnica fácil de manusear e de baixo custo, embora a evidência seja ainda

escassa, carecendo de estudos com maior qualidade e rigor metodológico (Yavuzer, et

al, 2008; Michielsen, et al.,2011).

4.1.5 Terapia do movimento induzido por contenção (CIMT) ou técnica

restritiva.

Refere-se a um novo conjunto de técnicas de reabilitação projetadas para reduzir os

défices funcionais na extremidade superior mais afetada após AVC. Esta modalidade

apresenta duas características principais que são: contenção da mão/braço não

afetados e aumento do uso da mão/braço afetados. Promove a reorganização cortical,

embora seus mecanismos e benefícios não estejam completamente esclarecidos, têm

dado bons resultados nos casos crónicos existindo muitos estudos que comprovam a

evidência da sua eficácia (Teasell, 2013).

4.1.6 Bobath.

Segundo, Raine, Meados & Lynch-Ellerington, (2009) a técnica de Bobath foi

fundada por volta da década de 1950 pelos Alemães Karel Bobath e Berta Ottilie

busse, inicialmente foram estudadas em animais e deram muitos contributos em prol

do desenvolvimento da fisioterapia. A evidência aponta um modelo hierárquico com

ênfase no controle descendente a partir do córtex para a medula espinal primitiva.

O tratamento consistia em normalizar o tónus muscular e facilitar o

movimento automático e voliativo através de tecnicas específicas. Bobath salientou

que é importante ter uma abordagem mais holística e variedades de exercícios para

atender ou adaptar segundo à necessidade individuais e os seus níveis de progressão.

Esta técnica visa avaliar e tratar os pacientes com distúrbios neurológicos

resultante de lesão do sistema nervoso central, é aplicável a todas idades e a qualquer

grau de incapacidade funcional e a reintregação nas atividades de vida diária.

É fundamental compreender o impato que a lesão do neurónio motor superior

tem sobre o indivíduo e seu controle motor. Esta técnica baseia-se no modelo de

neuroplasticidade, fornece evidências de que o cérebro vai responder a lesão através

da reorganização e adaptação vocacionada para a função a restaurar. Ela visa explorar

o potencial da reorganização cortical através das vias aferentes para optimizar a

representação interna e influenciar o controlo do movimento. Na reabilitação

neurológica isto é possível através das tarefas e estratégias de movimento utilizadas

25

pelo fisioterapeuta para determinar e organizar os padrões de movimento. A

orientação deve ser seletiva, classificada e desafiar o paciente a resolver suas

dificuldades.

É fundamental que os fisioterapeutas tenham habilidade em analisar e

compreender os componentes do movimento, neurofisiologia e aprendizagem motora

que promove a especificidade e individualidade na avaliação e no tratamento de cada

paciente.

A intervenção precoce promove a redução da perda secundária de tecido cortical e

permite uma maior possibilidade de recuperação. Para o paciente poder aprender ou

reaprender é necessário que o fisioterapeuta dê oportunidade ao paciente de praticar

ou participar na intervenção de forma ativa ou passiva, é de extrema importância que

haja repetição sem repetição.

4.1.7 Facilitação neuromuscular proprioceptiva.

Segundo, Zhihao, et al., (2014) Kabat e Knott foram os primeiro a propor a técnica

de Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) para reabilitar os pacientes com

paralisia decorrente de Poliomielite. Para Ribeiro, Brito, Oliveira, Galvão &

Lindquist, (2013) PNF é uma abordagem baseada no modelo neurofisiológico que tem

sido amplamente utilizadas em contexto clínico. Funcionalmente tem como base,

utilizar a resistência máxima do movimento de forma espiral e diagonal, a fim de

promover resposta neuromuscular em proprioceptores, paralelamente a isto, promove

e explora a postura e privilegia as contrações musculares excêntricas de forma a

estimular os agonistas. De acordo com Zhihao, et al.,(2014) a técnica de PNF ajuda a

melhorar de forma significativa a flexibilidade, ROM, força muscular e alterar as

fibras, demonstrando ser mais eficaz que o alongamento passivo e com a participação

ativa por parte do paciente no processo de reabilitação as melhoria manifestam-se de

forma significativa.

Os órgãos tendinoso de Golgi são importantes recetpres sensoriais proprioceptivos no

organismo. Eles fornecem informações sobre o estado e as mudanças na tensão

muscular. Os órgão tendinoso de Golgi encontram-se nas extremidades do músculo e

está ligado ás fibras musculares e se fundindo-se nos feixes do tendão. O órgão

tendinoso de golgi é ativado pelo sistema nervoso central e provoca reflexo tendinoso,

26

de forma a relaxar ou alongar o músculo alvo. Contudo, em contexto de reabilitação

dos pacientes com espasticidade pós AVC a repetição deste processo é fundamental

porque faz com que o paciente continue a contrair e relaxar a articulação solicitada de

forma a melhorar ou restaurar a funcionalidade e redução da espasticidade.

Questão de investigação

Segundo Fortim, (2009) todo e qualquer estudo começa sempre por uma questão de

investigação, que é a melhor forma de dar início a um trabalho de investigação, a

questão de investigação para este estudo é:

Quais são os modelos de intervenção em fisioterapia nos pacientes com

espasticidade pós AVC?

Objectivos do estudo

▪ Revisão dos modelos de intervenção em fisioterapia mais eficazes na

diminuição da espastecidade em pacientes pós AVC.

Objectivo específicos

– Conhecer o modelo de avaliação mais usado para espasticidade por AVC.

– Conhecer as técnicas de fisioterapia mais utilizadas em pacientes com

espasticidade por AVC.

27

5. Capitulo IV. Metodologia

5.1 Tipo de estudo

Revisão da literatura.

De acordo com Fortin, (2009) a revisão de literatura visa investigar e agrupar

um conjunto de informações pertinentes a um determinado tema de investigação,

através de livros e artigos periódicos. Após a recolha das informações, são analisados

de forma criteriosa e profunda os conceitos, os resultados obtidos e as suas conclusões

para formular um problema ou dar resposta a um problema.

Um dos principais objetivos é que o investigador pode incluir uma ampla gama de

fenómenos ou determinar o que já foi escrito sobre o tema que pretende estudar e

esclarecer como foi abordado o mesmo, por outro lado pode basear-se em fatos aos

quais ele tem acesso direto ou não, de forma a aprofundar os conhecimentos para

obter uma experiência muito maior do objetivo em estudo.

5.2 Estratégia de pesquisa

Houve uma necessidade de investigar a melhor palavra-chave que vai de encontro

com o trabalho. A escolha destas palavras-chave bem como língua foram feitas com

base nas investigações anteriores. Quanto às palavras-chave utilizadas, estas foram:

acidente vascular cerebral; espasticidade; fisioterapia; Sendo que na língua inglesa

foram: stroke; spasticity; physical therapy.

5.2.1 Conceito das palavras-chaves ou descritores de pesquisa.

Acidente Vascular Cerebral é uma doença de causa súbita que afeta qualquer zona

do cérebro devido a uma interrupção sanguínea no mesmo, provocando perda

repentina da função neurológica (O´Sullivan, 2010; Ferro & Pimental, 2013)

Fisioterapia: é uma profissão autónoma e o seu exercício é caracterizado por um

comportamento reflexivo, e um raciocínio clínico sistemático que contribuem para

uma abordagem centrada no utente, apoiada por uma metodologia de resolução de

problemas (APF, sd).

28

Espasticidade: a espasticidade é uma disfunção motora caraterizada pelo aumento de


dependente da velocidade e resistência dos movimentos passivos nos músculos

afetados em repouso (Edwards 2004, Spence & Barnett, 2013).

A escolha destas palavras-chave permitiu fazer uma busca com qualidade nas

bases de dados.

A estratégia de pesquisa utilizada neste estudo consistiu numa busca nas bases

de dados, medline, B-on, PeDro e Scielo.

5.2.2 Critérios de selecção

Critérios de inclusão: estudos publicados de 2007 a 2015 sobre intervenção da

fisioterapia na espasticidade por acidente vascular cerebral, em ambos os sexos,

adultos, RCT, revisão sistemática, estudos de meta-análise.

Critérios de exclusão: intervenção com toxina butolínica ou outro medicamento

relaxante muscular, estimulação transcraniana, robótica e estudos feitos em animais,

outra patologias do foro neurológico, resumos de artigos, artigos de opinião,

intervenção cirúrgica, textos de rascunhos, teses e dissertação em língua não

intelegível por parte do autor.

A seleção dos estudos realizou se em várias etapas e por bases de dados,

desde a identificação dos estudos, exclusão por ano, por titulo, por resumo, feitos em

animais, duplicados na mesma base de dados ou em outras e após a leitura na íntegra.

A pesquisa foi realizada no período de Janeiro a Fevereiro de 2015, resultando

em 331 artigos (Medline 249, B-on 61, PeDro 17 e Scielo 4.)

Base de dados artigos encontrados

Medline 249

B-ON 61

PeDro 17

Scielo 4

29

5.3 Análise de estudos por bases de dados.

Base de dado Scielo as 15:17 do dia 05-2015.

Palavra chave: Stroke; Spasticity; Physical Therapy.

Fluxograma dos artigos.

Base de dado PeDro dia 05-02-2015 16: 54.


4 artigos

1-Excluído por utilizarem a toxina

butulínica como intervenção

17 artigos

2-excluido por língua madarim

1-excluido por não ter acesso ao

artigo na íntegra

14 artigos

10 artigos

Artigos incluído (n=4)

6-excluído por duplicado

Excluído após a leitura do

titulo e resumo:

2-toxina butulínica

1-Robótica

1-estimulação transcraniana

Artigos incluídos

(n=3)

30

Base de dado B-on Palavra chave: Stroke; Spasticity; Physical Therapy.

foram encontrados 92 artigos.


61 artigos

Excluído após a leitura dos títulos e resumo: 13-toxina butulínica

2-robótica, 2-esclerose múltipla,-1-epilepsia

43 artigos

8-excluído por duplicado

35 artigos

Excluído após a leitura do artigo: 5- porque não continha conteúdo de espasticidade; 23-excluído porque não aplicaram intervenção; 1-excluído por não ter acesso ao texto integral; 2-excluído por utilizarem a toxina butulínica como intervenção.

Artigos incluídos

(n=4)

)

31

Base de dados Medline

Palavras chave: stroke; spasticity; physical therapy.

foram encontrados 425 artigos, tendo-se delimitado os mesmos através de data de

publicação, 31 de janeiro de 2007 a 2015-03-12 foram excluídos 176 artigos devido à

sua data de publicação.


249 artigos

238

9-excluídos por abordarem animais 2-por língua - Mandarim

Excluído após a leitura do título e resumo: 47-toxina butulínica,

16-Robótica,

12-transcraniana,

1-esclerose múltipla,

1-paralesia cerebral,

1-espasticidade por Brucelose,

1-comparação de fenol e álcool neurólise em pós AVC,

2 Excluído por duplicado.

Excluído após a leitura do artigo na íntegra. 27- Excluídos porque não tive acesso ao artigo na íntegra. 31- Excluído por não utilizarem intervenção.

13- Excluído porque não continha conteúdo sobre espasticidade.

9- Excluído por ser estudo de caso.

5- Excluído por utilizarem a toxina butulínica como intervenção para

espasticidade.

4-Excluído por utilizarem estimulação transcraniana como intervenção.

3- Excluído por utilizarem robótica como intervenção.

2- Excluído porque utilizaram intervenção cirúrgica.

2- Excluído porque utilizaram relaxante muscular.

1- Excluído porque queriam verificar se o treino de força exacerbava a

espasticidade

60 Artigos incluídos para analise

157

32

33

5.6 Apresentação dos resultados

Face exposto aos resultados da pesquisa, foi realizada uma análise rigosa e criteriosa

dos 71 artigos selecionados do ano 2007 a 2015.

A organização dos artigos foi feita no quadro de maneira a ilustrar os pontos

chave de cada artigo selecionado para dar luz de forma resumida e clara o que o artigo

abordava e de forma a dar resposta aos objetivos do estudo, começando pela

identificação do autor, ano de publicação, tipo de estudo, amostra, escalas de

avaliação, procedimentos ou intervenção, resultados e intervenção.

Os artigos selecionados são de estudos experimentais e quase experimentais,

revisões sistemática, com objetivos bem definidos e os participantes foram avaliados

antes da aplicação da intervenção.

As intervenções utilizadas foram diversos métodos utilizados em fisioterapia

convencional, métodos inovadores e terapia ocupacional, todos com a finalidade de

reduzir a espasticidade em pacientes pós AVC.

A maioria dos estudos foram conclusivos, sugerindo que mais estudos são

necessários para consolidar os resultados adquiridos. A tabela 1 apresenta os dados

dos artigos selecionados.

34

Autor/ano Tipo

de

estud

o

amostra Avaliação /Intervenção Resultado Conclusão

Hsin-chag lo et

al., 2009

RCT 17 pacientes

Escala de Ashworth

Modificada ≥ 1+ Teste

de Pêndulo.

Espasticidade nos

membros inferior.

MW, FES-PV, ES Redução significativa da

espasticidade após o tratamento,

diferença significativa FES-LW

entre o grupo controlo (LW)

p<0,05

A propulsão de curto prazo da FES-

LW e LW é uma abordagem

terapêutica útil para reduzir a

espasticidade em pós AVC.

Sabut et al., 2011 RCT 51pacientes Escala de Ashworth

Modificada

Ambos receberam

fisioterapia

convencional (FES) e terapia ocupacional

Houve redução significativa em

ambos os grupos (p<0,05)

ROM tornozelo também melhorou significativamente de 35,1% no

grupo FES e 21,7% no grupo de

controlo.Força Dor- siflexor foi

aumentada

Estimulação elétrica neuromuscular

em conjunto com programa de

reabilitação convencional reduz a espasticidade, melhora a circulação,

a força.

Embrey, et

al.,(2010)

RCT 28 pacientes Escala de Ashowrth

modificada.

EMG

.

FES

Treino de marcha

Houve redução da espasticidade

mas não diferença significativa.

Houve melhorias na capacidade de

marcha e redução da espasticidade

Silva et al.,

(2012)

RCT 15 pacientes

Escala de Ashowrth

modificada, avaliado

com Dinamómetro

Isocinético

computorizado, EMG

Crioterapia

EENM

Redução da resistência ao

movimento dos flexores de

cotovelo, em ambos grupos

(EENM, Crioterapia)

Redução da espasticidade do

músculo bíceps braquial.

Acrioterapia: 10 minutos. EENM:

20 e 30 minutos após o término da

terapia.

35

Martins et al.,

2012

RCT 20 pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

EMG.

Crioterapia

TENS

Reduziu a espasticidade TENS: redução imediata da

excitabilidade reflexa, crioterapia:

aumenta a excitabilidade reflexa,

Nenhum foi capaz de alterar a

atividade elétrica do músculo

antagonista ao espástico.

Thiabaut, et al.,

2013

Rev. Sistem TENS Fisioterapia

Ibuki et al., 2009 RCT 15 pacientes

Escala de Tardieu, EMG Ortese Reduziu a espasticidade não

significativa

Não teve efeito significativo sobre o

reflexo excitabilidade do mosculo

gemeos com espasticidade. órtese

efeitos biomecânicos

Matsumoto et

al., 2010

14 pacientes

Escala de Ashowrth

modificada, EMG

Pedilúvio

Redução do score MAS do tríceps

sural antes, imediatamente após e 30 de tratamento pedilúvio (P

<0,01)

Melhoria da espasticidade no triceps

sural após o tratamento pedilúvio É necessario mais investigação a

longo prazo desta intervenção.

Sabut et

al.,(2011)


modificada.

Assessmemt score

(FMA).

Estimulação elétrica

exercícios de resistência,

equilíbrio, treino de

força, FES

Redução média da espasticidade

grau subaguda e crônicos e

melhora significativa na Fugl-

Meyer nas extremidades inferiores

após terapia FES,

Intervenção precoce e intensiva da

FES combinada com programa de

reabilitação convencional melhora

significativamente da espasticidade

na fase subaguda e crônica.

Sabut, et

al.,(2010)

RCT 30ptes,

Escala de Ashowrth

modificada.

Fugl-Meyer score

Ambos receberam

exercícios convencional

FES

Redução da espasticidade no

músculo pantorrilha, melhoria da

marcha.

Conclui-se que nos indivíduos que

têm um pé pendente como resultado

de AVC, a intervenção FES é

bastante eficaz.

36

Patten et al.,

2013

RCT 19 pacientes

Escala de Ashowrth

modificada. Fugl-Meyer.

the Wolf Motor Function

Test-Functional Abilities

Scale (WMFT-FAS)

EMG

Hibrid/fisioterapia

convencional

Redução da espasticidade O estudo não foi conclusivo.

Chan et al., 2012 RCT 30 pacientes Escala de Ashowrt

modificada. Escala de avaliaçãoo de

dor

Therapy vibration

(vibração de corpo)

Redução da espasticidade Estes resultados sugerem que uma

única sessão de terapia de vibratória pode reduzir espasticidade plantar

em pacientes com AVC crônico.

Lex. D De Jong

et al 2013

RCT 46 pacientes Escala de TARDIEU

Alongamentos estático


neuromuscular

Reduziu a espasticidade O alongamento estático combinado

com estimulação elétrica

neuromuscular tem efeitos

significantes na amplitude de

movimento, espasticidade e dor no

ombro, atividades de vida diária.

Lin et al., 2011 RCT 46 pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

Electro estimulação

neuromuscular(incluindo

fisioterapia e terapia

ocupacional)

Redução da espasticidade 3 semanas de estimulação elétrica

neuromuscular na extremidade

superior, melhora a espasticidade e

recuperação motora. O efeito

persiste durante pelo menos 6

meses.

Tomofuni yam aguchi etal.,2011

RCT 27 pacientes

Escala de Ashowrth modificada

Estimulação elétrica + treino de marcha

Reduziu a espasticidade Estes resultados sugerem estimulação elétrica combinada com

treino de marcha passiva poderia

melhorar espasticidade e a

velocidade da marcha em pacientes

com AVC.

37

Bi-Huei-wang et

al., 2014

RCT 25 pacientes Escala de

Ashowrth

modificada

Electroacupuntura,

exercícios passivo de

amplitude de

movimento,

alongamentos,

fortalecimento, treino de

equilíbrio, funcional).

Reduziu a espasticidade A combinação da electroacupuntura com

alongamentos durante 6 semana reduziu

a espasticidade.

Mukkherjee, et

al.,(2007)

RCT 7 pacientes Escala de

Ashowrth

modificada

Exercícios isométrico e

ativo assistido, electro-

acumpultura exercício

isométrico e

isocineticoelectro-

acumpultura

A pontuação MAS mostraram

uma redução significativa da

espasticidade

Houve uma redução significativa na

espasticidade após 6 semanas de

formação electro-acupunctura

são necessários mais estudos para

quantificar esse efeito cumulativo e

explorar os mecanismos.

Suh et al., 2014 RCT 42 pacientes Escala de

Ashowrth

modificada.

Teste do Alcance

Funcional e Escala

de Equilíbrio de

Berg.

Terapia de corrente

interferencial

padrão

programa de reabilitação

baseado na Bobath

technique..

Ambos os grupos mostraram

reduções significativas da

espasticidade após intervenção

terapêutica, (41%) grupo

placebo-TIC (11%). Melhora no

equilíbrio Teste de Alcance

Funcional

A terapia de corrente interferencial tem

efeito imediato na Melhora da

espasticidade, equilíbrio e habilidades da

marcha em pacientes com AVC

crônicas, mas não para efeitos de longo

prazo. É necessário um estudo mais

aprofundado sobre os efeitos.

38

Park, et

al.,(2014)


modificada

Treino de marcha 10

min, exercícios no tapete

funcional

Grupo TENS placebo.

Grupo TENS frequência

100Hz largura de pulso

200us, gastrocnémio

durante 30min

Houve maior redução no grupo do

TENS intervenção comparando

com placebo p<0,05

Exercícios combinados com TENS

melhora a espasticidade, equilíbrio

e marcha em pacientes com AVC

crônicas.

Tiebin &

Cristina,(2009)

RCT 62 pacientes

Escala de Ashowrth

modificada

Fisioterapia

convencional TENS frequência 100Hz

duração da largura do

pulso 0,2 ms, intervenção

do TENS e PS

Houve diferença significativa entre

TES e grupos de controle a partir da semana 1 em diante (p = 0,001-

0,013), e entre TES e PS grupos na

semana 3 (p = 0,016).

3 semanas de estimulação elétrica

transcutânea para pontos de acupuntura diminuiu

significativamente espasticidade

plantar, e aumentou dorsiflexor

força e diminuição na co-contração

antagonista.

Piceli, et

al.,(2014)

RCT 30 pacientes

4,1±9,3

Escala de Ashowrth

modificada

Alongamento, Bobath

Ultra Son frequência 1Hz

intensidade 1,5W/2

TENS frequência 100Hz

largura de pulso 0,3ms,

intensidade 50mA,

Toxina butulinica

100unid./2l de 0,9%.

Houve maior redução da

espasticidade no grupo de toxina

butulinica comparando com o grupo

de TENS e US.

BoNT-A é mais eficaz no

tratamento da espasticidade Novos

estudos com uma amostra maior

são necessários para comparar o

efeito anti-espástico de

modalidades físicas com

tratamentos .

Cwy Hui-Chan, et

al.,(2009)

RCT 109 pacientes

Composite Spasticity Scale.

EMG, teste de

caminha de 6

minutos.

Reabilitação em casa TENS placebo+TRT

Grupo TENS TRT

O grupo TENS apresentou redução da espasticidade de forma

significativa

TENS com TRT diminui espasticidade plantares, melhor

dorsiflexores plantares do tornozelo

e força, e aumentou a velocidade da

marcha 4 semanas após o

tratamento.

Shamay

&

Christina,

(2007)

RCT 80 pacientes,

Composite

spasticity Scale.

Espasticidade nos

flexores plantares

do tornozelo.

Reabilitação em casa

TENS placebo+TRT

Grupo TENS TRT.

A redução da espasticidade foi

mantida no follow-up

TENS com TRT diminui a

espasticidade plantar, melhorou a

força e aumento da velocidade da

marcha estes resultados são mantida

4 semanas após o tratamento.

39

Hwi-

Young, et

al.,(2013)


modificada

Bobath-concept 30min

antes do TENS.

Grupo TENS frequência

100Hz, duração de pulso

200us,

TENS placebo

Reduziu a espasticidade O grupo TENS apresentou redução

significativa da espasticidade 29%,

o grupo placebo 13%

Michielse

n, et

al.,(2011)

RCT 40

pacientes

Escala de Tardieu, Exercícios bimanuais, O grupo experimental apresentou

redução significativa da

espasticidade comparando com o grupo controlo.

Foi eficaz a terapia do espelho em

pacientes com AVC crônicas.

Lin,et

al.,(2014)

RCT 19

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada

Mirror therapy

alongamentos, exercícios

de amplitude de

movimento passivo.

Houve redução da espasticidade

mas não significativa entre os

grupos.

A combinação destas modalidades

mostrou ser eficaz na redução da

espasticidade e melhora da função.

Yavuzer,

et

al.,(2008)

RCT 40

pacientes.

Escala de Ashowrth

modificada

Mirror therapy Houve redução da espasticidade

mas não diferença significativa.

A Mirror Therapy não reduziu a

espasticidade.

Subeyaz, et

al.,(2007)

RCT 40 pacientes

Escala de Ashowrth modificada

.

Todos receberam reabilitação

convencional.

Grupo mirror therapy

Ambos os grupos houve redução da espasticidade embora não

registou-se diferença significativa.

Terapia do espelho combinado com um programa de reabilitação

convencional melhora recuperação

motora dos membros inferiores e

redução da espasticidade e pós AVC

subaguda.

Samuelka

maleshku

mar, et

al.,(2014)

RCT 20

pacientes,

Escala de Ashowrth

modificada

Fugl-Meyer,

Reabilitação

convencional,

mirror therapy

Ambos os grupos reduziram a

espasticidade embora não houve

diferença significativa.

Mirror Terrapy, quando combinado

com o treinamento braço bilateral e

atividades graduadas, foi eficaz em

melhorar o desempenho motor do

membro superior parético.

Cheng et

al., 2010

RCT 30

pacientes

Escala de ashowth

modificada. System balance

Master..

EMG.

Estimulação electrica

combinada c/exercícios ativos, treino de marcha.

O grupo experimental demonstrou

uma diminuição significativa no índice de espasticidade

ES em combinação com exercícios

ativos do tornozelo em uma placa de roqueiro pode diminuir a

espasticidade tornozelo e melhorar a

marcha .

40

Ratmansk

y et al.,

2012

RCT 24

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

VAS. teste de Fugl-Meyer

Fisioterapia, Terapia

ocupacional SNMT

freqüência de pulsos de 40 Hz, largura de pulso

de 200 microndas,

alongamento passivo

Escores Ashworth para rotação

externa, abdução e flexão do

ombro revelou um efeito insignificante.

Neuromyotherapy Segmental

adicionado à terapia padrão

proporciona uma vantagem no alívio da dor e função global braço em

pacientes com dor no ombro

hemiplégico.

Araujo &

Barbosa,

2013

RCT 12

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.,Fugl-

MeyerÍndece de

massa corpórea.

Fisioterapia convecional

EMG Biofeedback 10Hz

a 5KHz

Houve diminuição da

espasticidade, mas não diferença

significativa entre grupos (p ≥.12)

O treinamento de fisioterapia

associado ao feedback EMG

mostrou-se benéfico na espasticidade

embora tenha pouca evidência.

Silva,

silva,

Teixeira,

Anjos

Filho 2013

RCT 20

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

EMG

Tapping deslizamento

fisioterapia

convencional(contrações

isométrico).

Houve Diferença significativa no

grupo experimental Reduziu a

espasticidade. P<0,001

A espasticidade apresentou redução

significativa, porém mais estudos são

necessários.

Mota&

Silva201

4

7 pacientes Ashowrth modified

Scale

Ligadura funcional

Fisioterapia

convencional, exercicios

de alongamento e

fortalecimento crio-

estimulação dos

músculos extensores

Houve redução da espasticidade Ligadura funcional, cinesioterapia

convencional, aumentou amplitude

de movimento e força, redução da

espasticidade do membro superior

afetado e uma maior independência

na realização de atividades de vida

diária.

Thanita et

al., 2014

RCT 50

pacientes

Ecala de Ashowrth

modificada

Massagem Thailandesa,

alongamento.

Fisioterapia exercícios de

fortalecimento,

exercícios de equilíbrio treino de marcha.

Não houve diferença significativa

na reduziu a espasticidade

A massagem pode ser um método

alternativo para pacientes com AVC

para diminuir a espasticidade,

melhorar as condições psicológicas e

qualidade de vida. São necessários mais estudos.

41

Dogan-

Aslan et

al., 2012

RCT 80

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

Fugl-Meyer escala

Electromiografia com

feedback (EMG-BF)

Houve redução da espasticidade Houve melhorias estatisticamente

significativas no pós-tratamento na

AS, BS, UEFT, medições

goniométricas de extensão do punho,

e os potenciais de EMG de superfície

do grupo de estudo.

Daliri et

al 2015

RCT 15

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

ESWT (Um dispositivo

ESWT (ondas de choque.

estímulos 1.500 fotos

com energia de 0,030 mJ

/ mm2 (1,5 bar).)

Reduziu a espasticidade Uma única sessão de ESWT ativo

resultou em melhora significativa na

espasticidade pulso flexor e alfa

excitabilidade do neurônio motor.

Boyaci et al., 2013

RCT 60 pacientes

Escala de Ashowrth modificada.

EMG

Estimulação elétrica neuromuscular 50 Hz

(mA 20-47, largura de

pulso de 200 ms)

O programa

neurofisiológica

(Brunnstrom) exercício

Reduziu a espasticidade. A estimulação electrica neuromuscular tem benefícios na

redução da espasticidade e melhora a

funcionalidade dos pacientes.

A.M

Stowe et

al., 2013

RCT 18

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.


neuromuscular 300 uS

de largura de pulso; 40

Hz,

Reduziu a espasticidade A estimulação electrica

neuromuscular é eficaz na redução da

espasticidade

Bakhtiary

et al.,

2008

RCT 40

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

Infravermelhos, Bobath+

lectroestimulação

neuromuscular 100Hz

estimulação de pulso (duration1/40.1ms

Reduziu a espasticidade A técnica de Bobath combinado com

a estimulação electrica

neuromuscular, reduz a espasticidade

e necessita-se de mas estudo para montar o protocolo de intervençãoo

mais eficaz para espasticidade.

Fischer et

al., 2007

RCT 15

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

Reabilitação virtual com

luva assistida.

Reduziu a espasticidade Houve ligeiros benefícios de forma

geral, necessita-se de mais estudos

RCT.

42

Jaime et

al., 2014

RCT 34

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

DDN- punção seca

músculos: gastrocnémio

medial, tibial anterior

espastico.

Reduziu a espasticidade Uma única sessão de DDN diminui

espasticidade e pressão generalizada

sensibilidade à dor em indivíduos

com espasticidade pós-AVC.

Peurala et

al., 2009

RCT 22

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada., escala de Borg, índice de

motricidade, escala

modoica motor

assessment, hidromel

River-Motor

Assessment

Treino de marcha

precoce

Reduziu a espasticidade Concluiu-se que uma falha em

explorar a fase inicial não pode ser compensada por reabilitação mais

tarde. A reabilitação deve ser iniciado

o mais cedo possível.

Tankishe

va et al.,

2014

RCT 15

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

Terapia c/vibração

frequência (35 e 40 Hz)

agachamento.

Reduziu a espasticidade O treino VCI intensiva pode ser um

programa de treinamento seguro e

viável em pacientes com AVC.

Lee dong

jin et al.,

2014

RCT 24

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada., MFA

Realidade virtual

treino de marcha e

fortalecimento

neurodesenvolvimento

concept

FES

Reduziu a espasticidade Realidade reflexão virtual é um

método de intervenção eficaz para

melhorar a função do membro

superior em pacientes com AVC.

Pang my

et al.,

2013

RCT 82

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada

Terapia c/Vibração

(frequência 20-30Hz) 6

exercicios de

agachamento

Reduziu a espasticidade VCI intensiva pode ser um programa

de treinamento seguro e viável em

pacientes com AVC.

Tavernes

e et al 2013

RCT 57

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

Fisioterapia,

alongamentos, fortalecimento, Terapia

Vibracional (30´,

frequência 120Hz)

Reduziu a espasticidade Tratamento combinado de SMV e

exercício terapêutico determina uma melhoria significativa do

desempenho motor do membro

superior parético crônica.

43

Ca

Borges et

al,. 2013

Revi

são

siste

mati

ca

14 estudos Escala de Ashowrth

modificada.

Pêndulo

Treino resistido

(alongamento passivo,

relaxamento, bicicleta

ergonómica, exerc. De

amplitude de

movimento).

Reduziu a espasticidade Verificaram que exercício resistido

não promoveu aumento do tônus nos

indivíduos treinados, mas apresentou

efeitos benéficos em relação à

potência dos músculos espástica.

Logan et

al., 2011

Rev.

Siste

m

NMS Reduziu a espasticidade

Sirtori et

al., 2009

Rev.

Siste

m

Cimt Pós Avc Reduziu a espasticidade

Noma et al., 2009

14 pacientes

Escala de Ashowrth modificada.

Terapia por vibração (pulsava com uma

frequência de 91Hz, com

uma amplitude de 1,0

mm.

Reduziu a espasticidade Aplicação directa de estímulos vibratórios é um tratamento anti-

espástica Estes resultados fornecem

uma boa evidência de benefícios a

curto prazo da terapia vibratória em

pacientes pós-AVC espástica e

melhora da função motora.

Caliandro

et al.,

2012

RCT 49

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.,

functional Ability

scale, VAS, Wolf

Motor, Functional.

Terapia de vibração Reduziu a espasticidade Nossos resultados sugerem que o

tratamento RMV do membro superior

podem melhorar a capacidade

funcional em AVC é necessário ,

estudo.

Malhotra

et al ., 2012

RCT 90

pacientes

Não avaliaram a

espasticidade

Electroestimulação

neuromuscular/

Não houve melhorias na

espasticidade

Houve alguma evidência de que o

tratamento com estimulação elétrica foi benéfico em reduzir contracturas.

O tratamento não teve efeito na

espasticidade.

Ribeiro et

al., 2013

RCT 23

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada., FIM

PNF, alongamento treino

de marcha grupo

TPBWS (N. = 12) a

formação TPBWS.

Reduziu a espasticidade No entanto, o tamanho da amostra

deve ser cuidadosamente considerada

na generalização dos resultados para

outras populações

44

Mesci et

al., 2009

RCT 40

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

TENS de 50 Hz de

frequência, 400 largura

msn., EENM.

terapia convencional.

Reduziu a espasticidade Uso de EENM em hemiplegia

dorsiflexão do pé pode contribuir

para a melhoria clínica dos pacientes,

quando usado em combinação com

programas de reabilitação.

Kagawa

et al.,

2013

RCT 10

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

CIMT

Reduziu a espasticidade Terapia de movimento induzido por

restrição reduz eficazmente a

espasticidade, confirmado por

eletromiografia.

Othmar

Schuhfried et al.,

2012

Rev.

educacio

nal

Fes/Tens Reduziu a espasticidade Três semanas de TENS, até a

extremidade superior após AVC melhora a recuperação motora. O

efeito persiste durante pelo menos 6

meses.

Miyara et

al., 2013

RCT 25

Pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.,

vibração corpo inteiro(A VCI foi aplicado em 30 Hz, 4-8 mm amplitude, por 5 min nos isquiotibiais, gastrocnêmio e sóleo.

Reduziu a espasticidade A terapia de vibração é eficaz na

redução da espasticidade pós AVC tanto na fase aguda como Cronica.

45

Diserens, et

al.,(2007)

RCT 9

pacientes

Escala de Ashowth

modificas, EMG;

Rivermead Assessment

Motrik; índece de

motricidade

Treino c/ ciclismo

Houve redução da

espasticidade

Tratamento com ergômetro diminuiu

espasticidade, e aumentou a força e

amplitude de movimento ativo.

Hsin-chang Lo,

et al.,(2012)

RCT 20

pacientes

Escala de ashowrth

modificada

Ciclismo+ FES

Reduziu da espasticidade O estudo não foi conclusivo

Hong Jin, et

al.,(2012)

RCT 133

pacientes

Escala de Ashowth

modifica, Rivermead

Mobility Index, Escala

de Berg

Trino de ciclismo

aeróbico combinado

c/pesos

Houve melhorias na

espasticidade muscular e força

no joelho acometido

Melhorias na aptidão cardiovascular

induzidas pelo treino não estão

associadas com os aumentos da

capacidade de caminhar.

Cui Hua-feng,

et al.,(2014)

RCT 60

pacientes

t escala Ashworth

modificada;

clinical spasticity

índex(CSI)

IEMG,

Técnica de

Balanceamento de

manipulação Ying-

Yang

Clinical spasticity índex(CSI)

Indica uma maior rezução no

grupo experimental,

p<0,05),IEMG e RMS indica

maior redução no grupo de

observação

Manipulação convencional yin-yang

de (punção seca) inserção de agulha

melhora o espasmo no membro

superior e reduzir a CSI, bem como

valores IEMG e RMS em pacientes

com AVC.

46

Castilho et al.,

2012

RCT 6

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada,

electromiografia

Mobilização neural Reduziu a espasticidade A técnica de mobilização neural

demonstrou uma redução na actividade

mioelétrica em certos casos de

espasticidade. O número de amostra

pode ter contribuído para a falta de

resultados estatisticamente

significativos.

Fred smedes et

al., 2014

RCT 18

pacientes

Escala de Ashorwth

modificada

mobilização manual Diminuição de 2 pontos MAS,

no grupo de intervenção

Mobilização manual do punho tem uma

influência benéfica sobre a recuperação

da mobilidade do punho espastico

Sakamoto et al.,

2014

RCT 41

Pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

Exercícios

terapêutico, Cicloergometro.

Reduziu a espasticidade 10 minutos de exercícios reduz a

espasticidade, mas estudos são

necessário.

Suart Erel, et

al., 2011

RCT 28 Escala de Ashowrth

modificada.

Ortese Dinamica Reduziu a espasticidade A ortese no membro inferior auxilia o

treino da marcha e reduz a

espasticidade

47

Sahin et al., 2012 RCT 50

Pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

Alongamento pnf+ NMS

Reduziu a espasticidade NNMS combinada com Alongamento

é mais eficaz na redução de

espasticidade em comparação com

alongamento.

Sullivan et al.,

2007

RCT 10

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

Estimulação

Electrica Sensorial,

exercícios físico.

Reduziu a espasticidade A estimulação electrica Sensorial é

eficaz na redução da espasticidade e

pode ser realizado em casa.

Wen Liu et al.,

2008

RCT 10

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

Electroacumpultura,

exercícios de

fortalecimento.

Reduziu a espasticidade Tratamento de acupuntura combinado

com exercício de fortalecimento

muscular em pacientes com AVC

crônicos reduz a espasticidade

muscular moderada ou grave.

Jo HM et al.,

2013

RCT 11

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada.

Dispositivo de

alongamento

Reduziu a espasticidade o dispositivo de alongamento estático é eficaz na redução da espasticidade e

melhora da função motora nos

pacientes com espasticidade grave e

fraqueza incompleta após acidente

vascular cerebral.

Jung et al.,

2011

RCT 21

pacientes

Escala de Ashowrth

modificada

Dispositivo de

alongamento

Reduziu a espasticidade dispositivo de alongamento foi eficaz

no alívio da espasticidade na mão em

pacientes com AVC crônicas.

48

6. Discussão

Vários autores evidenciaram os benefícios da fisioterapia nos pacientes com

espasticidade por AVC. Contudo, existem poucos estudos com nível de evidência

adequado e que aplicaram a fisioterapia de forma isolada na espasticidade, tendo em

conta que os mesmos pacientes tinham vários problemas.

Dos estudos que utilizaram a terapia com base no cicloergómetro com uma

resistência relativamente baixa, por 30 minutos por dia durante 5 dias, fizeram-no

isoladamente e o outro grupo que o realizaram associado a estimulação

neuromuscular funcional e com carga. Os melhores resultados foram os que

combinaram as duas intervenções, tanto na redução de espasticidade como na

melhoria da função (Disereus, et al.,2007; Hsin-chang Lo, et al.,2012). Uma revisão

sistemática também reforça que a intervenção com base no cicloergometro

combinada, reduz a espasticidade e melhora a funcionalidade Ca Borges et al.,(2013).

A intervenção realizada com as técnicas de mobilização manual, visam

estimular os movimentos e tem sido destacadas por alguns estudos, apresentando bons

resultados na redução da espasticidade e melhoria na qualidade de vida (Castilho et

al., 2012; Fred smedes et al., 2014).

Malhotra et al.,2012 aplicaram estimulação electrica neuromuscular em 90

pacientes com espasticidade mas no entanto não avaliaram esta porque não houve

melhorias na mesma. Para Baygutalp, (2014); Boyaci et al.,(2013); A. M. Stowe et

al.,(2013) a estimulação electrica neuromuscular aplicada em pacientes com

espasticidade tem apresentado redução da espasticidade tanto na fase aguda como

crónica embora os estudos apontam que estes resultados não perduram por mais de 6

meses. Daí a importância do follow up. Aplicação combinada da eletroestimulação

neuromuscular em pacientes com espasticidade após acidente vascular cerebral tem

mostrado melhores e prolongados resultados, comparando com a aplicação da mesma

técnica de forma isolada, tendo em conta que as outras técnicas,estimulam o

movimento fornecendo maior contributo na recuperação funcional dos pacientes,

embora estes resultados tendem a ser mais eficaz no membro superior (Bakhtiary, et

al.,(2008; Lin,et al.,(2011; Silva, et al., (2012; Lex. D. De Jong. Et al.,(2013). Uma

revisão sistemática sobre a mesma intervenção corrobora os resultados acima

mencionados(Logan et al.,(2011).

49

A técnica manual de mobilização neural tem se mostrado eficaz na redução da

espasticidade em pacientes pós acidente vascular cerebral, embora a amostra do

estudo foi pequena, denotando a necessidade de mais estudos com amostra de maior

dimensão (Castilho et al., 2012; Fred smedes et al., 2014).

Hsin-chang lo, et al., (2009) Embrey, et al., (2010); Tomofuniyamaguchi, et

al., (2011). A técnica de eletroestimulação funcional (FES) tem sido estudada e

aplicada em pacientes na fase subaguda e crónica com espasticidade leve e moderada

nos músculos agonistas/antagonistas após acidente vascular cerebral, existindo

evidência sobre a efetividade na redução da espasticidade e verificando-se bons

resultados. Porém quando aplicado de forma combinada com o treino de marcha, os

pacientes apresentaram ainda melhores resultados na diminuição da espasticidade e

melhoria funcional(Sabut, et al., 2010, 2011). Quando combinada aplicação do FES

com exercícios de fisioterapia convencional em pacientes com pé pendente houve

melhoria da função e diminuição da espasticidade. Ainda para o mesmo autor, quando

a técnica de FES é aplicada de forma precoce em conjunto com as seguintes técnicas

tais como, exercícios de resistência, equilíbrio, treino de força em pacientes com

espasticidade por AVC apresentaram melhores resultados em termos funcionais e

diminuição da espasticidade. Quando combinada com a terapia ocupacional os

resultados foram significativos visto que esta modalidade de intervenção visa

restabelecer ou re-intregar o paciente na funcionalidade do dia-dia, redução da

espasticidade, melhora de força e circulação sanguínea.

Os autores Othmar Schuhfried et al., (2012), realizaram um estudo onde

verificaram que a técnica de FES associada com o TENS em pacientes com

espasticidade na extremidade superior ajuda na redução da espasticidade e na

recuperação motora, sendo que os benefícios perduram por 6 meses.

Mesci, et al.,(2009), realizaram um estudo onde combinaram o TENS,

estimulação elétrica neuromuscular, programa de terapia convencional, tendo

verificado melhoria da funcionalidade e redução da espasticidade. Contrastando com

estes resultados para Martins et al.,(2012), que realizaram um estudo com a técnica de

50

TENS combinada com crioterapia não houve melhorias funcionais nem redução da

espasticidade.

Os seguintes autores Shamay & Christina, (2007) Cwy Hui-Chan, et al.,

(2009) ;Tiebin & Cristina, (2009); Hwi-young, et al., (2013) Park, et al., (2014);

realizaram um estudo onde utilizaram várias abordagens terapêuticas de TENS e o

TENS placebo combinado com outras técnicas que variaram em função das

necessidade dos pacientes ou as deficiências que apresentavam. As técnicas utilizadas

foram as seguintes: treino de marcha, fisioterapia convencional e Bobath, tendo

verificado redução da espasticidade, melhoria da função e da qualidade de vida, sendo

os seus efeitos visíveis por mais de 6 meses de follow up. No entanto, para (Piceli, et

al., 2014) que realizaram um estudo onde compararam varias abordagens terapêuticas

com o objectivo de reduzir a espasticidade tais como: alongamento, Bobath, Ultra-

som de 1 Hz, TENS e a Toxina botulínica 100uni./21 de 0,9%, todas as modalidades

apresentaram diminuição da espasticidade, tendo sido os resultados mais

significativos e eficazes recorrendo à toxina butulinica do tipo A embora necessita-se

de mais estudos para dar sustentabilidade a estes resultados.

Para Yavuzer, et al.,(2008) a técnica de Mirror Therapy aplicado de forma

isolada em pacientes pós AVC com espasticidade não reduz a mesma, porém

contrariamente a este resultado quando aplicada em combinação com outras terapias

de reabilitação tais como: alongamento, exercícios de amplitude de movimento

passivo, exercícios bimanuais, fisioterapia convencional, apresentaram redução da

espasticidade e melhoria da função (; Subeyaz, et al., 2007; Michielsen, et al.,2011

Lin, et al., 2014; Samuelkamaleshkumar, et al.,2014; Lee dong Ji net al.,2014).

Noma et al., 2009; Caliandro et al., 2012; Chan et al.,2012 realizaram estudos

onde utilizaram a terapia de vibração isoladamente e associada a outras terapias tais

como: alongamento, exercícios de fortalecimento, agachamento e fisioterapia

convencional, a pacientes com espasticidade por AVC. Os melhores resultados foram

os que combinaram a intervenção (Pang my et al.,2013; Tavernese et al., 2013;

Tankisheva et al., 2014).

51

Alguns estudos relatam a utilização da técnica de punção seca como um

método alternativo e eficaz para redução da espasticidade, embora estes resultados

não são duradouros, contatando-se que estes resultados são de curto prazo, devendo

ser suportados com outras técnicas de fisioterapia(Cui Hua-feng, et al., 2014; Jaime,

et al., 2014).

A electroacupuntura associada a exercícios mobilidade passiva, alongamentos,

treino de equilíbrio funcional, exercícios isométricos ativo assistidos, tem

apresentado redução da espasticidade e melhoria da funcionalidade Mukkherjee, et

al., 2007; Bi-Huei-Wang et al., 2014).

A fisioterapia convencional baseada em alongamento, exercícios terapêuticos,

PNF, electromiografia, dispositivo de ondas de choque, ligadura funcional,

estimulação elétrica combinada com exercícios ativos e treino de marcha, pedilúvio

têm sido utilizados com o intuito de reduzir a espasticidade e de restaurar a

funcionalidade dos pacientes pós AVC tanto na fase subaguda e crónica (Fischer, et

al., 2007; Peurala et al., 2009; Cheng et al., 2010; Matsumoto, et al., 2010; Dogan-

Alsan et al., 2012; Ribeiro, et al., 2013; Araujo & Barbosa, 2013; Silva, Silva,

Teixeira, Anjos filho, 2013; Suh et al., 2014; Yuo et al., 2014; Mota & Silva, 2014;

Daliri et al., 2015).

Fisioterapia, terapia ocupacional e Neuromyotherapy segmental e

alongamento passivo não reduziu a espasticidade, no entanto houve melhoria em

termos gerais da funcionalidade (Ratmansky et al.,2012).

Kagawa, et al., (2013) A terapia induzida por restrição de movimento tem apresentado

bons resultados no que concerne a redução da espasticidade confirmada por

electromiografia. Uma revisão sistemática realizada por (Sirtori et al., 2009) sobre a

mesma terapia confirma os mesmos benefícios na redução da espasticidade.

Dos artigos analisados, as escalas de avaliação para espasticidade

utilizadas foram as escalas de Ashorwth Modificada, escala de Tardieu Modificada,

Clinical spasticity Index e composite spasticity scale.

52

A escala de ashorwth modificada foi a mais utilizada nos estudos, seguida

pela escala de Tardieu. Elas servem tanto no contexto de investigação como clínico,

embora a escala de Tardieu tem sido mais eficaz no folow up (Grahan, 2013; Thibaut,

et al.,2013).

Para Schless, et al.,(2010) estas escalas apesar da sua subjectividade, são

fáceis de usar e têm-se mostrado eficientes tanto em clínica como no tempo de

aplicação.

Numanoglu & Gunel, (2010) escala de Tardieu modificada apesar de não

ser mais utilizada que a escala de Ashworth modificada, foi recomendada como o

método mais eficaz na avaliação da espasticidade por avaliar a resistência ao

movimento passivo utilizando duas velocidade diferente. É ainda a mais apropriada

para avaliar as alterações da espasticidade a nível do músculo.

De acordo com alguns autores estas escalas tem sido criticadas devido a

sua simplicidade no ato da avaliação da espasticidade porque são incapazes de

distinguir as alterações neurais, das de origem não neural da espasticidade.

53

6. Conclusões O acidente vascular cerebral é uma das maiores causas de mortalidade a nível mundial

no adulto.

A espasticidade é uma das principais causa de incapacidade em paciente pós

acidente vascular cerebral, sendo que o facto da sua fisiopatologia ser desconhecida

tem implicância direta no processo de reabilitação.

Os estudos apontam várias escalas de avaliação de espasticidade, sendo as

mais utilizadas e validada: a escala de Ashorwth modificada e a escala de Tardieu

modificada que são utilizadas tanto em contexto de investigação e clínico, embora

alguns autores criticam-nas pelo facto de serem tão simples e não diferenciar as

características neurais e não neurais dos músculos espasticos.

Quanto aos modelos de intervenção a literatura consultada apresenta vários

estudos embora na maioria dos estudos não se deburçaram somente na espasticidade

mas sobre outras alterações funcionais não sendo claros no que concerne à avaliação

antes e após a intervenção da fisioterapia na espasticidade. Os modelos de intervenção

mais usados são: Estimulação Elétrica Funcional, Estimulação Elétrica

Neuromuscular , Estimulação Nervosa Elétrica Transcutanea, Estimulação Elétrica

Neuromuscular, Bobath, Facilitação neuromuscular proprioceptiva, Terapia do

movimento induzido por contenção (CIMT) ou técnica restritiva, Mirror Therapy,

fisioterapia convencional, terapia por vibração. A pesar de haver evidência

relactivamente a estas técnicas acima citada, muitos dos artigos mostraram que à

necessidade de desenvolver mais estudos científicos sobre esta temática

Verificou-se que, apesar dos benefícios dos modelos de intervenção, são

necessários mais estudos que abordam a intervenção da fisioterapia na espasticidade

de forma isolada.

Verificou-se também que, quanto mais precoce for a intervenção de fisioterapia

melhores são os resultados, sendo que mais importante que restabelecer as funções

normais é proporcionar ao paciente a independência funcional de maneira a melhorar

a qualidade de vida.

54

7.Referências bibliográfica

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64

Lista dos artigos excluídos

Os artigos abaixo foram excluídos, pós a leitura dos resumos, duplicados e após a

publicação dos critérios de inclusão e exclusão.

Does botulinum toxin improve the function of the patient with spasticity after stroke?

Os artigos abaixo foram excluídos, pós a leitura dos resumos, duplicados e após

aplicação dos critérios de inclusão e exclusão.

(Postural biofeedback and locomotion reeducation in stroke patients) [French] Hemiplejik hastalarda alt ekstremite rehabili tasyonunda emg biofeedback'in etkinligi (The

effectiveness of EMG biofeedback therapy in hemiplegic patients' lower extremity rehabilitation)

[Turkish] Biofeedback treatment of foot drop after stroke compared with standard rehabilitation technique

(part 2): effects on nerve conduction velocity and spasticity Controlled study of neuroprosthetic functional electrical stimulation in sub-acute post-stroke

rehabilitation EMG-triggered electrical muscle stimulation in the treatment of central hemiparesis after a

stroke Can we improve gait skills in chronic hemiplegics? A randomised control trial with gait trainer (The effect of body weight supported treadmill training on drop foot of hemiplegia) [Chinese -

simplified characters] (Efficacy of movement imagination on rehabilitation of hand function in patients with post-

stroke hemiplegia) [Chinese - simplified characters] (Postural biofeedback and locomotion reeducation in stroke patients) [French] Efficacy of Bobath versus orthopaedic approach on impairment and function at different motor

recovery stages after stroke: a randomized controlled study [with consumer summary] (Domesitical Botulinum toxin type A injection in the treatment of post-stroke patients with upper

extremity spasticity) [Chinese - simplified characters] Treadmill training with partial body weight support and an electromechanical gait trainer for

restoration of gait in subacute stroke patients: a randomized crossover study Effect of therapist-based versus robot-assisted bilateral arm training on motor control,

functional performance, and quality of life after chronic stroke: a clinical trial The effects of repetitive peripheral magnetic stimulation on upper-limb spasticity and

Base de dados PeDro

Base de dados Scielo

http://search.pedro.org.au/search-results/record-detail/11770

























65

impairment in patients with spastic hemiparesis: a randomized, double-blind, sham-controlled

study Rehabilitation therapies after Botulinum Toxin-A injection to manage limb spasticity: a

systematic review Comparing stroke rehabilitation outcomes between acute inpatient and nonintense home settings

Excluidos por duplicados

Asymmetric training using virtual reality reflection equipment and the enhancement

of upper limb function in stroke patients: a randomized controlled trial.

A single trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) improves

spasticity and balance in patients with chronic stroke.

Mirror Therapy Enhances Lower-Extremity Motor Recovery and Motor Functioning

After Stroke: A Randomized Controlled Trial Serap

Mirror Therapy Improves Hand Function in Subacute Stroke: A Randomized

Controlled Trial

The effects of whole-body vibration therapy on bone turnover, muscle strength, motor

function, and spasticity in chronic stroke: a randomized controlled trial.

Segmental muscle vibration improves reaching movement in patients with chronic

stroke. A randomized controlled trial.

Botulinum toxin type A in post-stroke lower limb spasticity: a multicenter, double-blind, placebo-

controlled trial

Successful treatment of long-term, poststroke, upper-limb spasticity with

onabotulinumtoxinA

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66

Compromised bone strength index in the hemiparetic distal tibia epiphysis among

chronic stroke patients: the association with cardiovascular function, muscle atrophy, mobility,

and spasticity.(Author abstract)

Pedaling alters the excitability and modulation of vastus medialis H-reflexes afterstroke.(Report)

Rehabilitation therapies after botulinum toxin-A injection to manage limb spasticity: a systematic

review

Effect of therapist-based versus robot-assisted bilateral arm training on motor control, functional

performance, and quality of life after chronic stroke: a clinical trial.(Research Report)(Report)

Rehabilitation therapies after botulinum toxin-A injection to manage limb spasticity: a systematic

review.(Research Report)

Distinguishing active from passive components of ankle plantar flexor stiffness instroke, spinal

cord injury and multiple sclerosis.(Report)

Quantitative measurement of poststroke spasticity and response to treatment with botulinum toxin:

a 2-patient case report.(Case study)

Efficacy and safety of higher doses of botulinum toxin type A NT 201 free from complexing

proteins in the upper and lower limb spasticity after stroke.(Clinical report)

Relationship between stretch reflex thresholds and voluntary arm muscle activation in patients

with spasticity.(Author abstract)

Quantification of reflex activity in stroke survivors during an imposed multi-joint leg extension

movement.(Author abstract)(Report)

Poststroke chronic disease management: towards improved identification and interventions for

poststroke spasticity-related complications

Does botulinum toxin improve the function of the patient with spasticity after stroke? Toxina

botulínica proporciona melhora funcional em pacientes com espasticidade secundária a

acidente vascular cerebral?

Fall-related self-efficacy, not balance and mobility performance, is related to accidental falls

in chronic stroke survivors with low bone mineral density.(Report)

Gait training with the newly developed 'LokoHelp'-system is feasible for non-ambulatory

patients after stroke, spinal cord and brain injury. A feasibility study

Clinical Usefulness of the Pendulum Test Using a NK Table to Measure the Spasticityof Patients

with Brain Lesions

Influence of chronic stroke impairments on bone strength index of the tibial distal epiphysis and

diaphysis.(Author abstract)

Painful hemiplegic shoulder in stroke patients: Causes and management

Botulinum toxin type A combined with cervical spine manual therapy for masseteric hypertrophy

in a patient with Alzheimer-type dementia: a case report

Inter-rater reliability of modified modified ashworth scale in the assessment of plantar flexor

muscle spasticity in patients with spinal cord injury

Spasticity treatment with botulinum toxins

Effects of age, gender, and cognitive, functional and motor status on functional outcomes

of stroke rehabilitation

A study of structural foot deformity in stroke patients

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67

Influência da hipoterapia no treino de marcha e na qualidade de vida em indivíduos hemiparéticos

pós-acidente vascular cerebral ; Influence of hippotherapy on gait training and quality of life in

hemiparetic post-stroke

Modeling the dynamics of the recovery process in robot therapy

Elastic, viscous, and mass load effects on poststroke muscle recruitment and co-contraction during

reaching: a pilot study.(Research Report)(Report)

The clinical effects of Kinesio® Tex taping: A systematic review

Validity and reliability of a simple ultrasound approach to measure medial gastrocnemius muscle

length.(Report)

Temporal motor coordination in the ankle joint following upper motor neuron lesions

Abstracts of the 5th Joint Meeting of the German, Austrian, and Swiss Sections of the International

League Against Epilepsy Basle, May 16-19, 2007.(Author abstract)

Dynamic splinting after treatment with botulinum toxin type-A: A randomized controlled pilot

study.(Clinical report)

Poster Sessions.(Author abstract)(Report)(Survey)

Desenvolvimento e avaliação de sistema de auxílio à reabilitação motora do membro superior após

acidente vascular encefálico

2010 ASN Abstracts

Goal setting, using goal attainment scaling, as a method to identify patient selected items for

measuring arm function

Effect of treatment with botulinum toxin type A (Dysport ®) on health-related quality of life in

patients with equinovarus deformity after stroke

2008 ASN Abstracts.(Medical condition overview)(Clinical report)

Preliminary assessment of the benefits of combining incobotulinumtoxinA (Xeomin®) with

conventional rehabilitation therapy on the function of people with chronic post-

stroke spasticity

Complex physical therapy in hemiplegic shoulder rehabilitation

No. 139 Full-Movement Neuromuscular Electrical Stimulation Can Reduce Plantar

Flexors Spasticity and Increase Ankle Joint Movement But Can’t Improve Gait Function

in Stroke Patients

MDD's Neurology Extra

Digital games for physical therapy: fulfilling the need for calibration and adaptation

Modification of altered ankle motor control after stroke using focal application of Botulinum toxin

type A

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68

Post-stroke Spasticity: Predictors of Early Development and Considerations for Therapeutic

Intervention

Symptomatic and Palliative Care for Stroke Survivors

Watsu approach for improving spasticity and ambulatory function in hemiparetic patients

with stroke


Intervention

Symptomatic and Palliative Care for Stroke Survivors

Excluidos por duplicados

The effect of repetitive arm cycling on post stroke spasticity and motor control: repetitive arm

cycling and spasticity

Cycling exercise with functional electrical stimulation improves postural control

instroke patients.(Report)

Effects of Constraint-induced Movement Therapy on Spasticity in Patients with Hemiparesis

after Stroke

Beneficial effects of footbaths in controlling spasticity after stroke.(Report)

The efficacy of traditional Thai massage in decreasing spasticity in elderly strokepatients

Segmental muscle vibration improves reaching movement in patients with chronicstroke. A

randomized controlled trial

Asymmetric training using virtual reality reflection equipment and the enhancement of upper limb

function in stroke patients: a randomized controlled trial

Spasticity after stroke: physiology, assessment and treatment

A study of structural foot deformity in stroke patients.

Constraint-Induced Movement Therapy After Injection of Botulinum Toxin Type A for a Patient

With Chronic Stroke: One-Year Follow-up Case Report.

Down-Regulation of KCC2 Expression and Phosphorylation in Motoneurons, and Increases the

Number of in Primary Afferent Projections to Motoneurons in Mice with Post-Stroke Spasticity.

Kinesthetic taping improves walking function in patients with stroke: a pilot cohort study.

Influence of chronic stroke impairments on bone strength index of the tibial distal epiphysis and

diaphysis.

Upper-limb spasticity during the first year after stroke: stroke arm longitudinal study at the

University of Gothenburg.


Intervention.

Rehabilitation therapies after botulinum toxin-A injection to manage limb spasticity: a

systematic review.

Goal setting, using goal attainment scaling, as a method to identify patient selected items for

measuring arm function.

Adhesive taping vs. daily manual muscle stretching and splinting after botulinum toxin type A

injection for wrist and fingers spastic overactivity in stroke patients: a randomized controlled

trial.

Stroke: posthospital management and recurrence prevention.

Botulinum toxin injection for post-stroke spasticity.

Disturbances of motor unit rate modulation are prevalent in muscles of spastic-

paretic strokesurvivors.

Base de dados Medline

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25642071





















69

Effects of the addition of transcranial direct current stimulation to virtual

reality therapy after stroke: a pilot randomized controlled trial.

The early use of botulinum toxin in post-stroke spasticity: study protocol for a randomised

controlled trial.

Efficacy and safety of botulinum toxin type A (Dysport) for the treatment of post-

stroke armspasticity: results of the German-Austrian open-label post-marketing surveillance

prospective study.

Usefulness of radial extracorporeal shock wave therapy for the spasticity of the subscapularis in

patients with stroke: a pilot study.

Electromyographic analysis of upper limb muscles during standardized isotonic and isokinetic

robotic exercise of spastic elbow in patients with stroke.

Clinical usefulness of the pendulum test using a NK table to measure the spasticity of patients

with brain lesions.

The effect of neural lesion type on botulinum toxin dosage: a retrospective chart review.

Pulsed assistance: a new paradigm of robot training.

Effects of repetitive peripheral magnetic stimulation on normal or impaired motor control. A

review.

Correlations between ankle-foot impairments and dropped foot gait deviations

among strokesurvivors.

Heterotopic ossification as rare complication of hemiplegia following stroke: two cases.

Neuromuscular electrical stimulation for stroke rehabilitation: is spinal plasticity a possible

mechanism associated with diminished spasticity?

Extracorporeal Shock Wave Therapy reduces upper limb spasticity and improves motricity in

patients with chronic hemiplegia: a case series.

Immediate effect of Walkbot robotic gait training on neuromechanical knee stiffness in spastic

hemiplegia: a case report.

Botulinum toxin type A combined with cervical spine manual therapy for masseteric

hypertrophy in a patient with Alzheimer-type dementia: a case report.

Effects of repetitive trascranial magnetic stimulation on repetitive facilitation exercises of the

hemiplegic hand in chronic stroke patients.

Management of spasticity revisited.

Delayed gait recovery in a stroke patient.

Long-term effects of injection of botulinum toxin type A combined with home-based functional

training for post-stroke patients with spastic upper limb hemiparesis.

Effects of robot-guided passive stretching and active movement training of ankle and mobility

impairments in stroke.

RE: botulinum toxin type A injection into the gastrocnemius muscle for spastic equinus in adults

with stroke.

Sarcopenia ou musculares modificações em doenças neurológicas: uma diferença lexical ou

fisiopatológico?

Postactivation depression changes after robotic-assisted gait training in

hemiplegic stroke patients.

Implanted neuroprosthesis for assisting arm and hand function after stroke: a case study.

Safety and efficacy of incobotulinum toxin type A (NT 201-Xeomin) for the treatment of post-

strokelower limb spasticity: a prospective open-label study.

Botulinum toxin type A combined with neurodynamic mobilization for upper

limb spasticity afterstroke: a case report.

Breathing-controlled Electrical Stimulation (BreEStim) for management of neuropathic pain

andspasticity.

Cost-effectiveness of treating upper limb spasticity due to stroke with botulinum toxin type A:

results from the botulinum toxin for the upper limb after stroke (BoTULS) trial.

Toward an epidemiology of poststroke spasticity.

Stroke.

Effects of anodal and cathodal transcranial direct current stimulation combined with

robotic therapyon severely affected arms in chronic stroke patients.

SBOTE study: extracorporeal shock wave therapy versus electrical stimulation after botulinum

toxin type a injection for post-stroke spasticity-a prospective randomized trial.


























































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Arm stiffness during assisted movement after stroke: the influence of visual feedback and

training.

Systematic review of the effectiveness of pharmacological interventions in the treatment

ofspasticity of the hemiparetic lower extremity more than six months post stroke.

Could dual-hemisphere transcranial direct current stimulation (tDCS)

reduce spasticity afterstroke?

Stretch reflex spatial threshold measure discriminates between spasticity and rigidity.

Developing a multi-joint upper limb exoskeleton robot for diagnosis, therapy, and outcome

evaluation in neurorehabilitation.

The clinical effects of Kinesio® Tex taping: A systematic review.

Spastic paraparesis and sensorineural hearing loss in a patient with neurobrucellosis.

Stroke survivors talk while doing: development of a therapeutic framework for continued

rehabilitation of hand function post stroke.

Assessment and management of pain, with particular emphasis on central neuropathic pain, in

moderate to severe dementia.

Comparative study on effects between electroacupuncture and acupuncture for spastic paralysis

after stroke].

Poststroke spasticity management.











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Anexo 2

Anexo 3

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http://www.scielo.br/img/revistas/fm/v24n4/15q01.jpg

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Modelos de intervenção em fisioterapia nos pacientes com ... de... · MAS- Escala de Ashworth Modificada SMT- Scale Modificated Tardieu EENM- Estimulação Elétrica Neuromuscular