Monitorização da mecânicarespiratória

Bruno do Valle Pinheiro

UTI – HOSPITAL UNIVERSITÁRIO – UFJF

EQUAÇÃO DO MOVIMENTO

• Diretamente proporcional

• Fluxo• Resistência• Volume corrente• PEEP

• Inversamente proporcional

• Complacência

PEEPC

VCRVP

Mecânica respiratóriaMecânica respiratória

Ajustes para se monitorar mecânica pulmonar

• Modalidade volume-controlada

• Onda de fluxo quadrada

• Paciente não interagindo com a ventilação

• Manter sempre os mesmos ajustes da ventilação mecânica

(fluxo, volume corrente, frequência e PEEP)

30

5

Monitorização da mecânica

P via aérea

PEEP

Tempo (s)

30

5

Mensuração da P alveolar

Tempo (s)

P via aérea

PEEP

MECÂNICA RESPIRATÓRIAMECÂNICA RESPIRATÓRIA

V

P

VT

PICO DE PRESSÃO

P = R(V) + VT/C + PEEP

PRESSÃO DE PLATÔ

P = VT/C + PEEP

PICO DE PRESSÃO

P = R(V) + VT/C + PEEP

PRESSÃO DE PLATÔ

P = VT/C + PEEP

.

.PICO

PLATÔ

VT

MECÂNICA RESPIRATÓRIAMECÂNICA RESPIRATÓRIA

.

PICO

PLATÔ

PEEP

VT

COMPL. ESTÁTICACOMPL. ESTÁTICA

VT

PLATÔ - PEEPCrs,st =

NL = 60 - 100 mL/cmH2O

V

P

VT

MECÂNICA RESPIRATÓRIA

Diminuição da complacência estática (P. platô elevada)

• Redução do número de unidades alveolares ventiladas

(ressecção, intubação seletiva, pneumonia, atelectasia,

edema pulmonar)

• Restrição da parede torácica

• Derrame pleural, pneumotórax

• Restrição torácica pelo abdome (ascite, distensão

abdominal, diálise peritoneal)

30

5

VC:500mLFluxo:60L/min ou 1L/s

40

30

Raw = (40-30)/1Raw =10cmH2O/L.s

Monitorização mecânicaPausa inspiratória

Tempo (s)

P via aérea

PEEP

Resistência de vias aéreas

Rmax = no ventilador: P

V.

Rmax =

Pmax - P pausa (cmH2O)

Fluxo (L/s)

Valor normal, paciente intubado = 4 a 8 cmH2O/L.s

Broncoespasmo em UTI

Aumento da resistência

(Pressão de pico elevada com platô normal)

• Broncoespasmo

• Presença de secreção de vias aéreas

• Obstrução ou acotovelamento da cânula ou cânula pequena

• Altos fluxos inspiratórios

MECÂNICA RESPIRATÓRIA

Qual a complacência e qual a resistência na seguinte situação?

VC=600 ml FR=16 Fluxo=30 L/min PEEP=5 cmH2O

Platô=25 cmH2O Pico=50 cmH2O

C = VC / (PLATO – PEEP) = 600 / (25 – 5) = 30 ml/cmH2O

R = (PICO - PLATO) / FLUXO = (50 – 25)/0,5 = 50 cmH2O/L/s

MECÂNICA RESPIRATÓRIAMECÂNICA RESPIRATÓRIA

V

P

VT

.

4035

500

60

10

Qual o valor da complacência?

V

P

VT

.

4035

500

60

10

Qual o valor da complacência?

Não pode ser calculada comfluxo desacelerado

Mecânica respiratóriaExalação

O esvaziamento pulmonar apresenta distribuição exponencial

Conceito de constantes de tempo

• 1ª constante – 63,2%

• 2ª constante – 23,3%

• 3ª constante – 8,5%

• 4ª constante – 3,2%

• 5ª constante – 1,8%

• 1ª constante – 63,2%

• 2ª constante – 23,3%

• 3ª constante – 8,5%

• 4ª constante – 3,2%

• 5ª constante – 1,8%

Mecânica respiratóriaConstante de tempo expiratória

RvaCestTe

Condições obstrutivas

• Resistência alta

• Complacência alta

• Te alta – ar sai lentamente

Condições obstrutivas

• Resistência alta

• Complacência alta

• Te alta – ar sai lentamente

RvaE1

Te

Condições restritivas

• Resistência baixa

• Complacência baixa

• Te baixa – ar sai rapidamente

Condições restritivas

• Resistência baixa

• Complacência baixa

• Te baixa – ar sai rapidamente

Mecânica respiratóriaConstante de tempo expiratória

Normal

Obstrutivo

1.a T2.a T3.a T4.a T5.a T

1.a T 2.a T3.a T

4.a T 5.a T

Mecânica respiratória

Constante de tempo expiratória

Mecânica respiratória

Desenvolvimento de hiperinsuflação

Mecânica respiratória

Desenvolvimento de hiperinsuflação

zero fluxo

0

P=10

10

Fluxo exp

Aparecimento da auto-PEEP no manômetro

Pausa Expiratória

P=0

0

Mensuração da auto-PEEPA auto-PEEP deve ser mantida < 10cmH2O

Pressão

Tempo

P via aéreaP alveolar

0

12 = PEEPi

35

Pausa expiratória

III Consenso Brasileiro de VM, SBPT, 2006

Shapiro, KacmarekShapiro, Kacmarek.. Physiological basis of Ventilatory SupportPhysiological basis of Ventilatory Support 199 1998.8.

Identificação da auto-PEEP pela curva fluxo x tempo

Como suspeitar clinicamente da auto-PEEP?

• pacientes propensos à auto-PEEP

• pacientes com obstrução brônquica

• pacientes com freq. respiratória alta

• pacientes com volumes correntes altos

• presença de sibilos até o final da expiração

• presença de fluxo expiratório até o início da nova inspiração

Identificação da auto-PEEP pela curva de fluxo

auto-PEEP

Flu

xo

10 10 0 10 10 10

FINAL DA EXPIRAÇÃO OCLUSÃO AO FINAL DA EXPIRAÇÃO

MEDIDA DO AUTO-PEEP PELA TÉCNICA DE OCLUSÃO AO FINAL DA EXPIRAÇÃO

Implicações da auto-PEEP

• Sistema respiratório funcionará em volumes maiores, onde a

complacência é menor, aumentando o trabalho respiratório

• Dificuldade de disparo do ventilador pelo paciente

• Comprometimento da hemodinâmica

• Subestimação da complacência do sistema respiratório

ALARMES DO RESPIRADOR

PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA

• Nível de ajuste: 50 cmH2O (SDRA 40cmH2O)

• Significados• diminuição da complacência estática• diminuição da complacência dinâmica• tosse• “briga”com respirador

PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÍNIMA

• Nível de ajuste: entre a PEEP e pressão de platô• Significados

• desconexão do respirador da cânula• balonete vazio ou furado• vazamento de ar pelo circuito• fuga aérea por fístula broncopleural

ALARMES DO RESPIRADOR

VOLUME MINUTO MÁXIMO

• Nível de ajuste: 30 a 50% acima do vol minuto desejado• Significados:

• demanda ventilatória aumentada• acidose metabólica• demanda metabólica aumentada (febre, sepse, • SIRS, dor)

• “briga” com respirador

ALARMES DO RESPIRADOR

VOLUME MINUTO MÍNIMO

• Nível de ajuste: volume minuto desejado• Significado

• alarme com significado apenas em modalidaes com ciclos iniciados pelo paciente

• “drive”respiratório ineficaz (FR baixa)• ciclos espontâneos com baixos volumes correntes

ALARMES DO RESPIRADOR