Morbimortalidade neonatal em prematuros extremos pequenos para a idade gestacional: um

estudo de base populacionalNeonatal mortality and morbidity in extremely

preterm small for gestational age infants: apopulation based study

S H Westby Wold, K Sommerfelt, H Reigstad, A Rønnestad, S Medbø, T Farstad, P I Kaaresen, R Støen, K T Leversen, L M Irgens, T Markestad. (Noruega)

Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2009;94;F363-F367

Internos: Carolina de Melo, Diego César Vieira e Francine Deola PimentelOrientador: Dr. Paulo R. Margotto

22/9/2009

Ddos Francine, Carolina e Diego

Introdução

A influencia da redução do crescimento intra-uterino não tem sido estudada extensivamente no recém-nascido prematuro extremo

Há evidências que a redução do crescimento esteja associada com uma menor mortalidade

Objetivo

Avaliar se a redução do crescimento aumenta a morbimortalidade em recém-nascidos prematuros extremos.

Métodos

Estudo de coorteRN entre 22-27 semanasPeso 500-999gAvaliados entre 1 de janeiro do 1999 e 31 de

dezembro de 2000 Idade gestacional avaliada por ultrassonografia

(17-18 sem.) ou data da última menstruaçãoForam considerados pequenos para a idade

gestacional os RN abaixo do percentil 5 Padrão usado: Noruega

Métodos

Foram comparados RN com percentil >=5 X percentil <5

O percentil 5 foi escolhido par focar a restrição do crescimento por causas maternas (placentária) e não genéticas.

Análise estatística

Foram comparados os RN PIG X AIG utilizando o X2 e o teste de Fisher para variáveis categóricas e t-students para variáveis continuas.

Os RN foram estratificados em dois grupos: <25 sem. e 26-27 sem. de idade gestacional

Usado regressão logística para ajuste do efeito de confundimento

Aprovado pelo comitê de éticaUtilizado consentimento informado.

Resultados

119.611 nascimentos638 com idade gestacional < 28s ou peso <

que 1000g174 (27%) natimortos ou RNs mortos na

sala de parto3 RNs foram excluídos devido a

malformações letais2 pais não aceitaram participar

Resultados

459 (99%) RNs permaneceram no estudo94 tinham > 28s e < 1000g55 (59%) eram PIG com média de idade de

29s39 (41%) eram AIG com média de idade

de 28s365 tinham < 28s e foram incluídos na

análise principal31 (8%) eram PIG

Observamos nesta tabela-a pré-eclampsia, assim como a cesariana,

ocorreram significativamente mais nos RN PIG (em inglês:SGA)

-a corioamnionite ocorreu significativamente mais nos RN AIG

Resultados

CLD, chronic lung disease; NEC, necrotising entercolitis; NICU, neonatal intensive care unit; PDA, persistent ductus arteriosus; PVL,periventricular leucomalacia; ROP, retinopathy of prematurity; SCH, severe cerebral haemorrhage; SGA, small for gestational age.*Excluded those who died before 28 days after birth in the PVL analyses, and excluded those who died before 36 weeks after birth in the ROP and CLD analyses.{More than or two cysts limited to one side. Only included infants surviving at least 28 days.{Infants only included if surviving until at least 36 weeks’ post menstrual age.1Need for oxygen supplementation or assisted ventilation at 36 weeks’ post menstrual age.

Observamos nesta tabela- A displasia broncopulmonar (em inglês:

CLD) ocorreu significativamente mais nos RN PIG (significância bordeline: observe o limite inferior do intervalo de confiância:1,02-7,2)

Resultados

Resultados

Dos 365 RN com < 28s:1.75 (21%) morreram10 PIGCausas: cerebrais (04), respiratórias (05),

complicação aguda (03), sepse (01) e ECN (01)65 AIGCausas: cerebrais (20), respiratórias (29),

complicação aguda (07), sepse (12) e ECN (05)

Resultados

Incluindo os RNs com > 28s (94) e após análise multivariada, controlando o efeito da idade gestacional, PIG x AIG:

Mortalidade (OR 3.9, 95%, CI 1.8 to 8.4; p=0.00) Risco de ECN (OR 2.9, 95% CI 1.1 to 7.7; p=0.03) Risco de DBP (OR 3.3, 95% CI 1.7 to 6.5; p=0.00) Risco de Sepse (OR 1.9, 95% CI 1.0 to 3.6; p=0.04) Número de dias antes de tolerar nutrição enteral total

(B 9.1, 95% CI 0.05 to 18; p=0.04)

Resultados

Incluindo os RNs com > 28s (94), SEM controle do efeito da idade gestacional, PIG x AIG:

Mortalidade (OR 0.9, 95% CI 0.5 to 1.7; p=1.00)

ECN (OR 0.6, 95% CI 0.1 to 2.7; p=0.75)DBP (OR 1.0, 95% CI 0.6 to 1.6; p=1.00)PDA (OR 0.4, 95% CI 0.2 to 0.7; p=0.00)

Discussão

PIG e < 28 semanas apresentam maior mortalidade neonatal e maior risco para displasia broncopulmonar e enterocolite necrotizante.

Pré-eclâmpsia e cesariana estão associados com PIG. Provavelmente o maior índice de pré-eclâmpsia e o RCIU levaria ao maior número de cesarianas (conduta mais ativa).

Ruptura prolongada de membranas e corioamnionite estão mais associados a AIG.

Discussão

O excesso de mortalidade em PIG está de acordo com estudos anteriores.

No estudo de Regev RH demonstrou uma mortalidade duas vezes maior em PIG < 32 sem– 24–25 sem - OR: 2.3 (95% CI 1.1 to 4.7) – 26-27 sem - OR: 3.4 (2.1 to 5.3)– 28-29 sem - OR: 3.9 (2.5 to 6.0) – 30-31sem - OR: 1.7 (0.8 to 3.7)

A mortalidade em PIG em < 28 semanas é semelhante ao encontrado neste estudo.

Discussão

PIG não está associado com hemorragia cerebral severa e leucomalácia periventricular, o que está de acordo com a maioria dos estudos.

Enterocolite necrotizante é mais frequente em PIG com pré-eclâmpsia. Porém, neste estudo não houve diferença significativa de EC em PIG com ou sem pré-eclâmpsia.

Discussão

PIG está mais associado a displasia broncopulmonar. Neste estudo o resultado encontrado está no limite do intervalo de confiança.

Não houve maior risco de sepse em PIG neste estudo.

Conclusão

Pré-termo extremo e PIG apresentam excesso de mortalidade e morbidade em termos de enterocolite necrotizante e displasia broncopulmonar.

QUAL É A MENSAGEM?

A restrição do crescimento intra-uterino nos recém-nascidos extremamente prematurosassocia-se com maior mortalidade (26-27 semanas) e maior risco de enterocolite necrosante (22-25 semanas), além de maior tempo requeridopara atingir a nutrição enteral plena (26-27 semanas) Importância-aconselhamento dos pais-planejamento da intervenção: melhor tempo para o nascimento dos RN PIG pré-termos extremos

Referências

1. Ancel PY, Marret S, Larroque B, et al, The Epipage Study Group. Are maternal hypertension and small-for-gestational age risk factors for severe intraventricular hemorrhage and cystic periventricular leukomalacia? Results of the EPIPAGE cohort study. Am J Obstet Gynecol 2005;193:178–84.

2. Bartels DB, Kreienbrock L, Dammann O, et al. Population based study on the outcome of small for gestational age newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:53–9.

3. Korhonen P, Tammela O, Koivisto AM, et al. Frequency and risk factors in bronchopulmonary dysplasia in a cohort of very low birth weight infants. Early Hum Dev 1999;54:245–58.

4. Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, et al. Morbidity and mortality among very lowbirth- weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford Network. Am J Obstet Gynecol 2000;182:198–206.

5. Regev RH, Lusky A, Dolfin T, et al. Excess mortality and morbidity among small forgestational- age preterm infants: a population-based study. J Pediatr 2003;143:186–91.

6. Baschat AA. Doppler application in the delivery timing of the preterm growthrestricted fetus: another step in the right direction. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:111–18.

Referências

7. The GRIT Study Group. A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation. BJOG 2003;110:27–32.

8. Markestad T, Kaaresen PI, Rønnestad A, et al. Early morbidity, and need ofreatment among extremely premature infants. Pediatrics 2005;115:1289–98.

9. Irgens LM. The Medical Birth Registry of Norway: epidemiological research and surveillance throughout 30 years. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:435–9.

10. Skjaerven R, Gjessing HK, Bakketeig LS. Birthweight by gestational age in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:440–9.

11. Papile LA, Burstein J, Burstein AR, et al. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1500 gm. J Pediatr 1978;92:529–34.

12. Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Na international classification of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1984;102:1130–4.

Referências

13. Rønnestad A, Abrahamsen TG, Medbø S, et al. Septicemia in the first week of life in a Norwegian national cohort of extremely premature infants. Pediatrics 2005;115:262–8.

14. Beeby PJ. Risk of death for small for gestational age very preterm infants (letter). Pediatrics 1998;105:1497–8.

15. Veelken N, Stollhoff K, Claussen M. Development and perinatal risk factors of very low-birth-weight infants. Small versus appropriate for gestational age. Neuropediatrics 1992;23:102–7.

16. Sharma P, McKay K, Rosenkrantz TS, et al. Comparisons of mortality and predischarge respiratory outcomes in small-for-gestational-age and appropriate-forgestational- age premature infants. BMC Pediatr 2004;4:9.

17. Zaw W, Gagnon R, da Silva O. The risks of adverse neonatal outcome among preterm small for gestational age infants according to neonatal versus fetal growth standards. Pediatrics 2003;111:1273–7.

18. Leviton A, Paneth N. White matter damage in preterm newborns—an epidemiologic perspective. Early Hum Dev 1990;24:1–22.

19. Garite TJ, Reese C, Thorp JA. Intrauterine growth restriction increases morbidity and mortality among premature neonates. Am J Obstet Gynecol 2004;191:481–7.

Referências

20. Simchen MJ, Beiner ME, Strauss-Liviathan N, et al. Neonatal outcome in growthrestricted versus appropriately grown preterm infants. Am J Perinatol 2000;17:187–92.

21. Bahado-Singh RO, Kovanci E, Jeffres A, et al. The Doppler cerebroplacental ratio and perinatal outcome in intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1999;180:750–6.

22. Hartung J, Kalache KD, Hevna C, et al. Outcome of 60 neonates who had ARED flowprenatally compared with a matched control group of appropriate-for-gestational agepreterm neonates. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:566–72.

23. Kirsten GF, van Zyl N, Smith M, et al. Necrotizing enterocolitis in infants born to women with severe early preeclampsia and absent end-diastolic umbilical artery doppler flow velocity waveforms. Am J Perinatol 1999;16:309–14.

24. Bardin C, Zelkowitz P, Papageorgiou A. Outcome of small-for-gestational age and appropriate-for-gestational age infants born before 27 weeks of gestation. Pediatrics1997;100:4.

25. Lal MK, Bradley NM, Draper ES, et al. Chronic lung disease of prematurity and intrauterine growth retardation. A population-based study. Pediatrics 2003;111:483–7.

26. Thompson PJ, Greenough A, Gamsu HR, et al. Ventilatory requirements for respiratory distress syndrome in small-for-gestational-age infants. Eur J Pediatr 1992;151:528–31.

Obrigado!!

Ddos Francine, Carolina e Diego e Dr. Paulo R. Margotto