MORENO MA. CAROLINA

BIBLIOGRÁFICO

28/10/14

Introducción

Dermatosis Ampollares AI, son un grupo heterogéneo de enfermedades, caracterizadas por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra moléculas de adhesión de la piel y membranas mucosas.

Se las clasifica de acuerdo al nivel histológico donde se produce la ampolla

Pueden afectar de forma primaria a la piel, anexos cutáneos y las mucosas o desencadenarse en el contexto de otras enfermedades sistémicas

Diagnóstico: Biopsia para estudio anatomopatológico y para IFD.

IFI (Pronóstico). Electroinmunotransferencia e inmunoprecipitación

Clasificación

Pénfigos Verdaderos: Ampollas Intraepidérmicas

• Pénfigo vulgar, pénfigo vegetante• Pénfigo foliáceo• Pénfigo IgA• Pénfigo paraneoplásico

Penfigoides: Ampollas Subepidérmicas• Penfigoide ampolloso• Penfigoide cicatrizal• Penfigoide gestacional o herpes gestationis• Dermatosis ampollar IgA lineal• Dermatits herpetiforme• Epidermolisis ampollar adquirida

GRUPO DE LOS PÉNFIGOS

Perdida de adhesión intraepidérmica.

PÉNFIGO VULGAR CRÓNICO

Es la forma más frecuenteIncidencia de 1-6 casos por millón de habitantes al añoAfecta fundamentalmente edades entre los 30-60 añosMortalidad 5-10%Puede asociarse a otras enfermedades autoinmune como

tiroiditis autoinmune, artritis.Puede comprometer sólo las mucosa (tipo mucoso dominante)

o causar lesiones cutáneas y mucosas (tipo mucocutánea). Las primeras manifestaciones clínicas, aparecen en la mucosa

bucal.

Etiopatogenia

• Tiene como antígeno principal a las desmogleínas 1 y 3.

• Los anticuerpos dirigidos contra estas proteínas inhibirían su función adhesiva, ocasionando acantólisis.

Factores desencadenantes

Fármacos: Captopril, Penicilamina, Propanolol, Penicilina, Ampicilina, Rifampicina.

Infeccioso (herpes simple, herpes zóster)

Dermatitis de contacto

Exposición a radiación ultravioleta o algunos alimentos.

Clínica

Ampollas flácidas que se rompen con facilidad, formando erosiones y costras

Localizan en cualquier parte de la superficie cutánea, sobre piel de aspecto normal

70-90% se presenta con erosiones dolorosas de larga evolución en las membranas mucosas, especialmente la mucosa oral

Clínica

Pueden presentar erosiones en otras mucosas: orofaríngea, esofágica, conjuntival, nasal, vagina, vulva, pene, ano

En la cavidad oral, las erosiones se localizan con mayor frecuencia en la superficie palatina y en el trígono retromolar

En la semimucosa labial suelen cubrirse por costras serohemorrágicas

Clínica

En la exploración física es frecuente encontrar ambos signos de Nikolsky:

Nikolsky directo: formación de ampollas al ejercer presión lateral o friccionar la piel aparentemente sana

Nikolsky indirecto o Asboe-Hansen: extensión periférica de las ampollas existentes al ejercer presión vertical sobre ellas.

Pénfigo vegetante

Tiene mejor pronóstico que el PV

Erosiones con gran cantidad de tejido de granulación y costras (lesiones Vegetantes)

Localizan frecuentemente en cara, cuero cabelludo y áreas de intertrigo

Existen dos variantes (tipo de Neumann y Hallopeau)

Diagnóstico

Biopsia cutánea

1- Del borde de una ampolla/erosión o preferentemente de una vesícula intacta para estudio histopatológico.

2- Piel sana perilesional para inmunofluorescencia directa(IFD).

Diagnóstico

Histopatología:

Presencia de acantólisis intraepidérmica y suprabasal con formación de vesículas o ampollas intraepidérmicas.

IFD: Depósitos intraepidérmicos de IgG y C3

IFI: Autoanticuerpos IgG en el suero del paciente que se unen a la superficie de queratinocitos normales.

Permite seguimiento de los pacientes a lo largo del tratamiento, ya que su producción es paralela al curso clínico de la enfermedad.

Tratamiento

Corticoides sistémicos: De elección al inicio de los brotes. Prednisona Ds 1-1,5mg/kg/día

Azatioprina: Inmunosupresor, ahorrador de CTC. Ds 1,5-2,5 mg/Kg/día

Mofetil micofenolato: Inmunosupresor al inhibir la síntesis de ribonucléotidos de guanina. Ds 1-3,5g/día

Ciclofosfamida: Inmunosupresor. Ds 1-3mg/kg/día

Tratamiento

Inmunoglobulinas IV: Neutralizan anticuerpos circulantes

Efecto terapéutico rápido.

Rituximab: anticuerpo monoclonal quimérico murino-humano, se une al Ag de membrana CD20 en los linfocitos B.

Ds 375mg/m2/semana en ciclos de 4 infusiones o ciclos de 2 infusiones de 1.000mg c/u separadas cada 15 días.

Dapsona, Tetraciclinas, Plasmaféresis

PÉNFIGO FOLIACEO

Forma superficial de pénfigo. Menos frecuente que el PV

El antígeno implicado es la Desmogleína 1

Forma más frecuente de presentación de pénfigo inducido por fármacos.

El despegamiento se produce en la capa granulosa (acantólisis subcórnea)

No afecta a las mucosas

Presenta mejor pronóstico que el PV.

Clínica

Ampollas, erosiones superficiales y costras

Afecta áreas seborreicas (cuero cabelludo, área facial y tercio superior del tronco)

Hay dos variantes clínicas: forma endémica, Fogo Selvagen y pénfigo eritematoso.

DIAGNÓSTICO

Anatomía Patológica: Acantólisis subcórneo.

IFD: Dépósitos subcórneos de IgG y C3

IFI: IgG en el suero del paciente

TRATAMIENTO

El PF presenta buena respuesta al tratamiento inicial con corticoides.

Si no existe control del brote, pueden asociarse los

mismos inmunosupresores que en el PV.

PENFIGO IgA

• Enfermedad ampollar intraepidérmica AI, poco frecuente

• Presenta depósitos de autoanticuerpos IgA contra la desmocolina presente en los desmosomas

• Existen 2 variantes dependiendo del lugar donde se produce la ampolla en epidermis: Subcórnea e intraepidérmica

• Se asocian a procesos hematólogicos(MM, Gammapatia monoclonal de significado incierto)

Clínica

• Vesiculopústulas frágiles confluentes, formando placas con centro costroso

• Afectación de las mucosas es rara

• Prurito

• Los sitios más frecuentes afectados son extremidades proximales, tronco, región axilar e inguinal

Diagnóstico

• Histopatología: Acantólisis e infiltrado de neutrófilos intraepidérmico o subcórneo

• IFD: Dépositos de IgA en epidermis

• IFI: IgA en suero del paciente

Tratamiento

Pilares del TTO

Otros: Mofetil Micofenolato, Adalimumab, Colchicina, Ciclofosfamida, Plasmaféresis.

Corticoides: oral (DS 0,5-1mg/kg/día) y tópico

Dapsona 100mg/día

PÉNFIGO PARANEOPLÁSICO

• Llamado actualmente como Síndrome multiorgánico autoinmune paraneoplásico

• Afecta frecuentemente a mucosa oral y semimucosa labial, en forma de erosiones y costras

• Puedo afectar otras mucosas: nasal, faríngea, laríngea, esofágica, estómago, cólon, conjuntiva y genitales.

• Resistente a TTO inmunosupresores.

Clínica

• Estomatitis erosiva dolorosa y lesiones cutáneas polimorfas (Vesículas, ampollas, pápulas y placas)

• Presentar lesiones similares a eritema multiforme, liquen plano, pénfigo, penfigoide ampollar

• Se asocia frecuentemente a linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica, enfermedad de Castleman.

• Otros tumores: Timoma, Macroglobulinemia Waldenström, sarcoma y carcinoma de páncreas, cólon y próstata.

• Su curso clínico puede ser independiente del tumor.

• Hay mejoría de las lesiones con la remisión de la neoplasia.

• Mortalidad del 75-90%. Bronquiolitis obliterante es una de la más importante causas de muerte.

DIAGNÓSTICO• Histopatología: acantólisis suprabasal y dermatitis de

interfase con degeneración vacuolar de queratinocitos basales y necrosis de queratinocitos.

• IFD: depósitos de IgG y complemento en UDE• IFI: IgG contra proteínas plaquinas y desmogleínas 1 y 3

TRATAMIENTO:• No hay ningún Tto eficaz

• Se obtuvo cierto éxito con la administración combinada de Rituximab, CTC sistémicos y otros inmunosupresores.

GRUPO DE LOS PENFIGOIDES:

Pérdida de adhesión subepidérmica

PENFIGOIDE AMPOLLAR

• Dermatosis ampollar autoinmune adquirida más común.

• Incidencia 40 casos /millón de habitantes/año.

• Afecta a pacientes ancianos, séptima u octava década de la vida

• Elevada mortalidad asociada a las comorbilidades presentes en estos grupos etarios.

• Los autoanticuerpos se dirigen contra los componentes de la membrana basal epidérmica (Proteína hemidesmosómicas BP 180 y Ag BP 230)

Clínica

• Placas eritematoedematosas de aspecto urticariforme

• Ampollas grandes y tensas con contenido seroso o hemorrágico

• Prurito intenso

• Las ampollas suelen estar precedidas por un período de semanas a meses por lesiones de tipo eccematosas, pápulas tipo prurigo y excoriaciones

• Se presentan en abdomen, sitios de flexión de las extremidades, cara interna y anterior de muslos.

• Las mucosas suelen estar respetadas.

• 10-30% Presentan erosiones o ampollas en mucosa oral

DIAGNOSTICO

• Histopatología: Ampollas Subepidérmicas, infiltrado inflamatorio dérmico con abundantes eosinófilos.

• IFD: Depósitos lineales de IgG y C3 en la MB

• IFI: 80-85% presentan autoanticuerpos IgG circulantes

TRATAMIENTO DEL PA

• Fármacos de 1° elección:

Corticoides tópicos : Clobetazol 0.5%. Ds 30gr/día por 3 meses Corticoides sistémicos Prednisona o Metilprednisolona.

Ds 0,5-0,75mg/Kg/día

• Pueden asociarse a Doxiciclina ( Ds 100mg/12hs), Nicotinamida (Ds 500mg/8hs) o Dapsona (50-150mg/día)

• Azatioprina (50mg/12hs)

• Ciclofosfamida (1 a 3 mg/Kg/día vo)

• Metrotexate (2,5-15mg/sem)

• Mofetil Micofenolato, Inmunoglobulinas IV o Rituximab

PENFIGOIDE GESTACIONAL

• Placas Eritematoedematosas, vesículas o ampollas tensas de contenido seroso

• Pruriginosas

• Afectan inicialmente área periumbilical

• Las lesiones comienzan en el tercer trimestre o en el postparto inmediato

• No afecta las mucosas

• 10% de los neonatos pueden presentar lesiones

• Anticuerpos dirigidos contra el BP 180 y expresión anómala de moléculas HLA

• IFD depósitos de C3 e IgG en la MB

PENFIGOIDE CICATRIZAL

• Enfermedad inflamatoria crónica subepitelial con formación de ampollas

• Predilección por población de edad avanzada• Incidencia de 1.6 por millón de habitante • Más frecuente en mujeres 1,5-2 veces mayor que en

hombres • La lesiones predominan en mucosas • Tienden a curar con cicatrices deformantes• Afecta sobre todo la mucosa oral y ocular• También puede afectar otras mucosas: nasofaringe

esófago, laringe y mucosa anogenital

• La afectación ocular suele ser bilateral

• En general comienza unilateralmente con conjuntivitis, entropión y triquiasis.

• Puede conducir a la ceguera, la obstrucción de las vías respiratorias, urinaria, disfagia y disfunción sexual.

• Lesiones cutáneas ocurren en el 20-30% de los casos clínicamente parecido al penfigoide ampollar.

TRATAMIENTO

Dapsona

Azatioprina

Ciclofosfamida

Corticoides

Rituximab

DERMATOSIS AMPOLLAR IgA LINEAL• Enfermedad poco frecuente con formación de ampollas

subepidérmicas y dépósitos lineales de IgA en la MB

• Acs dirigidos contra el BP 180

• Se presenta en la infancia y en la edad adulta

• Representa la enfermedad ampollar AI más común de la niñez entre 4-5 años de edad

• En la edad adulta por lo general se manifiesta entre el 40 y 60 años

• Los sitios preferidos son el tronco y las extremidades

• El compromiso mucoso (50%), especialmente la mucosa oral, con erosiones y úlceras

• Suele desencadenarse por Fármacos: Vancomicina o Betalactámicos

• Asociación con enfermedades linfoproliferativas y enfermedad inflamatoria intestinal

Clínica

• Vesículas, ampollas con disposición anular o multiforme

• En los niños es frecuente lesiones en área facial y genitales

• En los adultos la lesiones comienzan en los pliegues y raíz de miembros

• Las lesiones típicas son ampollas tensas dispuestas como collar de perlas en el borde, sobre una base eritematosa

• Prurito es frecuente

• Tratamiento: Dapsona. Corticoides

EPIDERMÓLISIS AMPOLLAR ADQUIRIDA

• Enfermedad ampollar subepidérmica autoinmune poco frecuente

• Autoanticuerpos dirigidos contra el colágeno VII presente en las fibras de anclaje dérmicas (UDE)

• Compromete la piel y las membranas mucosas

• Puede manifestarse a cualquier edad, con un pico de incidencia entre los 40 y 60 años

• Incidencia estimada de 0,2 y 0,5 nuevos casos por millón de habitantes por año

• Se asocia en un 30% de los casos a Enfermedad de Crohn

Clínica

• Presenta 4 formas clínicas

1. Clásica o mecanoampollar: con un leve traumatismo provoca la formación de ampollas y erosiones de la piel. Presenta en zonas distales ( manos , pies, codos y las rodillas) la lesiones curan con cicatrices, quistes de millium, atrofia cutánea.

2. La forma inflamatoria: Similar a PA

3. Forma cicatricial : se presenta generalmente en las mucosas y clínicamente similares al PC

4. Similar a la variante penfigoide de Brunsting-Perry: Lesiones ampollares en cabeza y cuello

DERMATITIS HERPETIFORME

• Enfermedad ampollar AI subepidérmica

• Los autoanticuerpos dirigidos contra la transglutaminasa epidérmica, enzima expresada en la epidermis y en las papilas dérmicas.

• Se asocia casi 100% de los casos a enfermedad celíaca

Clínica

• Pápulas, placas eritematoedematosas sobre las que asientan vesículas y/o excoriaciones

• Muy pruriginosas

• Localizan en superficies extensoras de extremidades, codos, rodillas y glúteos

• Distribución simétrica

Diagnóstico

Histopatología: Microabscesos de neutrófilos en las parte superior de las papilas dérmicas. Formación de vesículas subepidérmicas.

IFD: Depósitos granular de IgA y/o C3 en la UDE

Anticuerpos IgA antiendomisio, IgA Antitransglutaminasa tisular e IgA antitranglutaminasa epidérmica presentan alta especificidad (90%) y sirven para seguimiento del paciente.

Tratamiento

Dieta sin gluten

Dapsona (Ds inicial 25-50mg/día con aumento según tolerancia hasta 100-200mg/día)

MUCHAS GRACIAS!!!!